22 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) Pregledni članek / Review article Izvleček Številni avtorji navajajo pomen interdisciplinarne obravnave kratkega jezičnega frenuluma ter vlogo zdravnika kot zad- njega, ki odloča o morebitni potrebi po kirurškem posegu. V prispevku želimo osvetliti trenutno znanje o jezičnem frenu - lumu po svetu. Vključeni so podatki iz prispevkov v sloven- skem, angleškem in italijanskem jeziku, ki so bili objavljeni do aprila 2021. Opisane so obstoječe klasifikacije in ocenje- valni protokoli jezičnega frenuluma pri novorojenčkih, otro- cih in mladostnikih ter pri odraslih. Vključeni so tudi podatki dveh histoloških raziskav, ki prinašata nov predlog poimeno- vanja omenjene ustne strukture. V strokovni literaturi glede kirurških posegov jezičnega frenuluma obstaja veliko raz- ličnih, tudi nasprotujočih si mnenj. Če se zdravnik odloči za operacijo, moramo opraviti predhodno in nadaljnjo obravna - vo – miofunkcionalno zdravljenje pri ustrezno izobraženem strokovnjaku. Če strokovnjaki ne poskušajo zdraviti jezične- ga frenuluma, obstaja možnost, da bolnik razvije kompenza - torne gibe artikulatorjev med govorom glede na anatomsko strukturo jezičnega frenuluma, vidimo pa tudi vpliv na celot- no telo. Ključne besede: kratek jezični frenulum, ankiloglosija, kirur- ško zdravljenje, miofunkcionalno zdravljenje, posledice. Abstract Many authors cite the importance of interdisciplinary treat - ment of the short lingual frenulum and the role of the phy - sician as who decides on the possible need for surgery. This article aims to collect current knowledge about the lingual frenulum. Papers written in Slovene, English and Italian published until April 2021 were included. Exist - ing classifications and assessment protocols of the lin- gual frenulum in neonates, children and adolescents, and adults are described. Data are also included from two his- tological studies that bring a new proposal for naming the above-mentioned oral structure. There are many different, even conflicting, opinions in the professional literature regarding surgical interventions for the lingual frenulum. When surgery is performed, pre-operative and ongoing myofunctional therapy with a properly trained specialist is required. If the lingual frenulum is not treated proper - ly, the patient may develop compensatory movements of the articulators during speech depending on the anatomi- cal structure of the lingual frenulum, and an impact on the whole organism is also observed. Key words: short lingual frenulum, ankyloglossia, surgical treatment, myofunctional therapy, consequences. Sodobno pojmovanje kratkega jezičnega frenuluma: od definicije do obravnave – pregledni članek A modern concept of short lingual frenulum: from definition to treatment – review article Nikol Krizmancic, Jasmin Podversic Slovenska pediatrija 1/2022.indd 22 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 23 Uvod V strokovni literaturi je malo objav, posvečenih jezičnemu frenulumu (JF). Navadno je v učbenikih in študijskih gradivih opredeljen zgolj v eni ali dveh povedih. Najbolj pogosti definiciji sta, da je JF sredinska sluznična guba v ustni votlini, ki povezuje jezik z alve- olnim grebenom oz. guba vezivnega tkiva, ki poteka med spodnjo površino jezika in ustnim dnom. Vsem definici- jam je skupno, da JF vpliva na gibanje jezika (1–3). Vsak posameznik ima svojo značilno stru ktu ro i n obl i k o JF . Če je kra tka, ustvari stanje, ki ga imenujemo anki- loglosija. Izraz „ankiloglosija“ izvi - ra iz grških besed άγκι λο ς (ankilos = ukrivljen) in γλ ώ σ σ α (glossa = jezik). Z izrazom opisujemo klinično stanje, ko je jezik pritrjen na ustno dno tako, da ovira gibljivost jezika (4). V angleškem jeziku je v uporabi poimenovanje ton- gue-tie. Ankiloglosija je torej prirojeno stanje, ki je posledica krajšega jezične- ga frenuluma. Ankiloglosija zahteva multidiscipli- narni pristop, saj lahko na posreden ali neposreden način vpliva na šte- vilna področja in funkcije človeškega telesa. Vpliva namreč lahko na razvoj disfunkcionalnega sesanja, požiranja in žvečenja, na moteno artikulacijo, glasovne motnje, motnje dihanja sko- zi nos, motnje spanja, motnje pozor- nosti in koncentracije, vse do napačne telesne drže (5–7). Zaradi kratkega JF se lahko razvijejo tudi kraniofacialne dismorfije (8). Klasifikacije in ocenjevalni protokoli Klasifikacije Strokovnjaki, ki se ukvarjajo s prekrat- kim JF, nimajo enotnega mnenja glede njegove definicije ter s tem do njegove ocene in obravnave. Tako so se obliko- vale številne klasifikacije, v katerih so avtorji želeli upoštevati vse pomembne vidike in stanje oceniti objektivno. Prva in najpogosteje uporabljena je klasifikacija po Kotlowu, ki temelji na izmeri dolžine “prostega jezika”, ki je razdalja od narastišča JF na spo- dnji ploskvi jezika do konice jezika pri maksimalno odprtih ustih s konico jezi- ka, prislonjeno spredaj na trdem nebu (na palatalni papili). Za klinično norma- len jezik velja, da je od sprednjega nara- stišča podjezične vezi do proste konice jezika več kot 16 mm prostora (9). Druga najpogostejša je anatomska kla- sifikacija JF po Coryllosovi, ki razlikuje štiri različne vrste ankiloglosije glede na narastišče frenuluma (10) (Slika 1). Tretja je klasifikacija po Hazelbakerje- vi (angl. Assessment Tool for Lingual Frenulum Function, ATLFF), ki v oceni upošteva več vidikov, tj. izgled in funk- cijo jezika ter JF. Edina pomanjkljivost tega inštrumenta je nizka zanesljivost (12). Hazelbakerjeva zaključuje, da je bolj pomembno prepoznati, kdaj je JF kratek, kot določiti, v kateri razred sodi. Če je očitno kratek, je jasno, da ga moramo obravnavati (13). Kale dodaja, da je obravnava potrebna čim prej, tj. SLIKA 1. A NATOMSKA KLASIFIKACIJA JF PO CORYLLOSOVI (11). T IP I – TANEK IN ELASTIČEN JF, KI PRITRDI KONICO JEZIKA NA ALVEOLARNI GREBEN, JEZIK PA IMA SRČASTO OBLIKO; TIP II – TANEK IN ELASTIČEN JF Z NARASTIŠČEM 2–4 MM ZA JEZIČNO KONICO IN SE KONČA V ALVEOLARNEM GREBENU; TIP III – DEBEL, VLA- KNAST IN NEELASTIČEN JF Z NARASTIŠČEM NA SREDNJEM DELU JEZIKA IN JEZIK PRITRDI NA USTNO DNO; TIP IV – JF NI VIDEN, GA PA JE MOGOČE OTIPATI, IN IMA ZNAČILNA SUBMUKOZNA DEBELA SIJOČA VLAKNA OD KORENA JEZIKA DO USTNE- GA DNA (11). FIGURE 1. C ORYLLOS ANATOMICAL CLASSIFICATION OF THE LINGUAL FRENULUM (11). TYPE I – THIN AND ELASTIC FRENULUM, ATTACHES THE TIP OF THE TONGUE TO THE ALVEOLAR RIDGE, AND THE TONGUE FORMS A HEART SHAPE; TYPE II – THIN AND ELASTIC FRENULUM, ATTACHES FROM 2–4 MM BEHIND THE TONGUE TIP TO NEAR THE ALVEOLAR RIDGE; TYPE III – THICK FIBROUS, AND NON-ELASTIC FRENULUM, ATTACHES THE MID-TONGUE TO THE FLOOR OF THE MOUTH; TYPE IV – THE FRENU- LUM IS NOT SEEN, BUT FELT, WITH FIBROUS OR SUBMUCOSAL THICK AND SHINY ATTACHMENT FROM THE BASE OF THE TONGUE TO THE FLOOR OF THE MOUTH. Tip I Tip II Tip III Tip IV Slovenska pediatrija 1/2022.indd 23 10/03/2022 20:47 24 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) preden oseba razvije napačne vzorce govora in požiranja (14). Ocenjevalni protokoli Kategorizacija in ocenjevanje JF sta zaradi pomanjkanja splošnih oce - njevalnih meril ter njegovih različnih vidnih in funkcionalnih značilnosti kompleksni nalogi (15). Za strokovno oceno JF so merila odločilnega pome- na in hkrati tudi razlog zahtevnega oblikovanja ocenjevalnega orodja (13). Zato so nekateri avtorji v ocenjevanje skušali vključiti tako anatomske značil- nosti kot tudi funkcionalno oceno, da bi pripomogli k boljšemu celostnemu razumevanju kratkega JF (13,16). Neka- teri so poleg klasifikacij po Kotlowu in Hazelbakerjevi v ocenjevalni protokol vključili tudi analizo govora in artiku- lacije (17). Dandanes so orodja Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT), Lingual Frenu- lum Protocol in protokol MBGR (čigar kratice so začetnice priimkov avtorjev Marchesan Iq , Berretin-Felix G, Gena- ro KF, Rehder MI) najbolj razširjeni in uporabljeni ocenjevalni protokoli. Z zadnjim lahko na osnovi različnih kva- litativnih in kvantitativnih opažanj določimo stanje JF. Poseben poudarek je na razmerju med izmerjeno odprti- no ust od zgornjih do spodnjih srednjih sekalcev, ko jezik sloni na retroincizi- valni papili na trdem nebu, in maksi- malno odprtino ust z jezikom na dnu ustne votline. BTAT je ocenjevalni pripomoček, ki je nastal kot skrajšana verzija A TLFF . Namenjen je ocenjevanju izgleda in funkcionalnosti ankilotičnega jezika predvsem pri novorojenih otrocih (18). Novejša različica ima priloženo še sli- kovno gradivo Tabby (19). Za najmlajše otroke je na voljo prese - jalni test Martinellijeve in sod. neonatal tongue screening test: Lingual Frenu- lum Protocol for Infants, ki je v Braziliji od leta 2014 zakonsko obvezen prese- jalni inštrument za vse novorojenčke v porodnišnicah (20). Pojavnost Zaradi pomanjkanja standardiziranih ocenjevalnih meril se rezultati o razšir - jenosti motnje pričakovano zelo raz- likujejo. Raziskovalci ocenjujejo, da je pojavnost ankiloglosije 0,02–0,7 % (8,21–25), celo do 12,1 % (26). Več virov poroča, da je motnja bolj razširjena pri dečkih kot pri deklicah, in sicer v raz- merju 2,6 : 1 (21,27,28). Znani so tudi nekateri podatki za Slovenijo. Iz letnih poročil Odseka za neonatalno pediatri- jo Ginekološko-porodniškega oddelka Splošne bolnišnice Celje je razvidno, da ima približno 2–3 % novorojenčkov kra - tek JF (29). Težava pri določanju pojavnosti je tudi dejstvo, da je ankiloglosija lah- ko brezsimptomna. Ko JF omejuje gibljivost jezika in preprečuje izpol- nitev njegovih funkcij, se moramo odločiti o ustreznem zdravljenju, ki se med zdravstvenimi delavci zelo razlikuje (30). Medtem ko se nekateri za kirurški poseg odločijo prej, drugi raje svetujejo vključitev v logoped- sko obravnavo ali odločitev za nekaj časa odložijo z utemeljitvijo, da se JF z rastjo tanjša in zato motnja pri dolo- čenem deležu bolnikov lahko izzveni brez zdravljenja. Histološke značilnosti, najnovejše ugotovitve in novi predlog poimenovanja Jezik ploda je najprej v celoti zasidran na ustno dno, nato pa se postopno z ustnega dna odcepi s procesom apop- toze. Apoptoza poteka od distalnega do medialnega dela spodnje ploskve jezika. V tem procesu lahko pride do motnje zaradi mutacije gena TBX22, ki je povezan tudi z nastankom razcepov v orofacialnem področju (31,32). Tako kot je razcep neba rezultat nedokon- čanega procesa rasti neba, je tudi kra- tek JF rezultat nedokončanega procesa apoptoze celic, zaradi katerih se jezik loči od ustnega dna. SLIKA 2. POVRŠINSKA ANATOMIJA JEZIČNEGA FRENU- LUMA (34). JEZIK JE DVIGNJEN, DA SE USTVARI NAPE- TOST V FASCIJI USTNEGA DNA IN SE TAKO PRIKAžE GUBA FRENULUMA. 1 – NAJVIŠJA TOČKA NARASTIŠČA SLUZNICE NA SPODNJO (VENTRALNO) PLOSKEV JEZI- KA V MEDIANI LINIJI; 2 – NAJVIŠJA TOČKA NARAS- TIŠČA USTNE FASCIJE NA SPODNJO PLOSKEV JEZIKA V MEDIANI LINIJI; 3 – M. GENIOGLOSSUS, POTEGNJEN V SPODNJI DEL PODJEZIČNE GUBE (PRIČVRŠČEN SPO- DAJ NA FASCIJO USTNEGA DNA); 4 – NAJVIŠJA TOČKA NARASTIŠČA FASCIJE V MEDIANI LINIJI NA NOTRANJO PLOSKEV SPODNJE ČELJUSTI; 5 – ODPRTINI IZVODIL PODČELJUSTNIH SLINAVK, PRIČVRŠČENI NA FASCIJO USTNEGA DNA (BELI PUŠČICI). FIGURE 2. SURFACE ANATOMY OF THE LINGUAL FRENU- LUM (34). T HE TONGUE IS ELEVATED TO CREATE TEN- SION IN THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH, RAISING THE FOLD OF THE FRENULUM. 1 – THE HIGH- EST POINT OF THE MIDLINE MUCOSAL ATTACHMENT TO THE VENTRAL TONGUE; 2 – THE HIGHEST POINT OF THE MIDLINE FLOOR OF THE MOUTH FASCIAL ATTACHMENT TO THE VENTRAL TONGUE; 3 – M. gEn - Iog LoSS uS , DRAWN INTO THE BASE OF THE LINGUAL FRENULUM (SUSPENDED FROM THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH); 4 – THE HIGHEST POINT OF THE MIDLINE FASCIAL ATTACHMENT ON THE INNER SURFACE OF THE MANDIBLE; 5 – SUBMANDIBULAR DUCT OPENINGS, SUSPENDED FROM THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH (WHITE ARROWS). Slovenska pediatrija 1/2022.indd 24 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 25 Nikki Mills in sod. so opozorili, da doslej ni bilo raziskav glede strukturnih raz- lik različnih oblik JF med posamezniki. Zato tudi nimamo modela, po katerem bi opredelili normalno stanje JF, katere spremenljivke vplivajo na funkcionalno gibanje jezika in kdaj je potreben kirur- ški poseg (34). To je bil povod za dve raziskavi, v kate- rih so izvajali mikrodisekcije podjezične vezi na truplih odraslih (34) in nedono- šenih otrok (35). Raziskovalci so ugoto- vili, da medialna guba fascije tvori JF, ki je pod sluznico ustne votline in ki se razteza po celotni površini ustnega dna. Skupaj s prekrivajočo se ustno sluznico tvori „streho“ podjezičnega prostora. Ta fascija povezuje notranji lok spodnje čeljusti s sprednjim in stranskim delom spodnje ploskve jezika. Tako hkrati sta- bilizira položaj jezika, mu omogoča svo - bodno gibanje ter poskrbi za ravnovesje med gibljivostjo in stabilnostjo spodnje čeljusti (35) (Slika 2). Avtorji so tako spoznali, da JF ne ses- tavljajo anteroposteriorno usmerje- na vlakna vezivnega tkiva in da ni vez. Nasprotno, JF sestavljajo vlakna fasci- je, ki se v sredini križajo in ustvarijo mrežast vzorec. Vedeti moramo tudi, da se vlakna fascije nadaljujejo pod slu - znico celotnega ustnega dna. Na podlagi anatomskih seciranj so avtorji torej zaključili, da jezični frenu- lum ni vez, ampak guba fascije. Nape- tost v sredinskem delu fascije ustvarijo gibi jezika. Ko se jezik dinamično dvig- ne, se ustvari sredinska guba, ki jo kli- nično poznamo pod imenom jezični frenulum (35) (Slika 3). Koronarni presek ustnega dna je na Sliki 4. Avtorji ene od raziskav (35) so opozorili, da se podjezična vez pri posameznikih po morfoloških značilnostih razlikuje glede na: • višino vraščanja fascije na spodnjo čeljust; • višino vraščanja fascije na spodnjo ploskev jezika; • višino vraščanja sluznice na spodnjo ploskev jezika; SLIKA 3. ANATOMSKO OSNOVANO RAZUMEVANJE STRUKTURE JF (34). 1 – RAZŠIRJENO POJMOVANJE JF V SMISLU SUBMUKOZNE VEZI: RDEČA ČRTA PONAZARJA SLUZNICO USTNEGA DNA, ZELENA ELIPSA PA PREREZ VEZIVNEGA TKIVA; 1A – JEZIK V MIROVANJU; 1B – DVIGNJEN JEZIK, KI POTEGNE ZA SEBOJ JF; 2 – PRIKAZ NOVEJŠEGA, ANA- TOMSKO OSNOVANEGA PREDLOGA ZA RAZUMEVANJE STRUKTURE JF: RDEČA ČRTA PRIKAZUJE USTNO SLUZNICO, ZELENA ČRTA PA FASCIJO, KI TVORI USTNO DNO, IN NA KATERO JE PRITRJENA MIŠICA GENIOGLOSSUS; 2A – JEZIK JE SPROŠČEN IN FASCIJA USTNEGA DNA LEžI NEPOSREDNO POD SLUZNICO; 2B – OB DVIGU JEZIKA SE DVIGNE SAMO SLUZNICA, FASCIJA OSTANE NIZKO NA USTNEM DNU; 2C – SLUZNICA IN FASCIJA SE SKUPAJ DVIGNETA OD USTNEGA DNA; 2D – POLEG SLUZNICE IN FASCIJE JE V GUBI POD JEZIKOM TUDI M. GENIOGLOSSUS. FIGURE 3. ANATOMICALLY BASED UNDERSTANDING OF THE STRUCTURE OF THE LINGUAL FRENULUM (34). 1 – CUR- RENT PRESUMED UNDERSTANDING OF THE STRUCTURE OF THE LINGUAL FRENULUM: RED LINE IS REPRESENTING ORAL MUCOSA, AND CORONAL SECTION OF CONNECTIVE TISSUE BAND IS ENCIRCLED WITH GREEN OVAL; 1A – TONGUE RELAxED; 1B – TONGUE ELEVATED, RAISING LINGUAL FRENULUM; 2 – THE NEWLY PROPOSED ANATOM- ICALLY BASED UNDERSTANDING OF THE STRUCTURE OF THE LINGUAL FRENULUM : RED LINE REPRESENTS ORAL MUCOSA, AND GREEN LINE SHOWS FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH, WITH THE GENIOGLOSSUS MUSCLE SUSPENDED FROM THE FASCIA; 2A – T ONGUE RELA xED, FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH IMMEDIATELY BENEATH THE MUCOSA; 2B – TRANSPARENT FRENULUM, MUCOSAL FOLD ELEVATES ABOVE THE FASCIA TO FORM A FOLD, WITH THE FASCIA REMAINING LOW/AT THE BASE OF THE FOLD; 2C – OPAq UE FRENULUM, MUCOSA AND FASCIA ELEVATE TOGETHER TO FORM A FOLD; 2D – THICK FRENULUM, MUCOSA AND FASCIA ELEVATE TOGETHER, WITH THE GENIOGLOSSUS MUSCLE ALSO DRAWN INTO THE FOLD. SLIKA 4. S KICI FASCIJE USTNEGA DNA (KORONARNI PRESEK) (34). A – ANTERIORNI POGLED NA USTNO DNO; B – POSTERIORNO-LATERALNI POGLED NA USTNO DNO; 1 – JEZIK , DORZALNA POVRŠINA; 2 – JEZIK , NOTRANJE MIŠICE (MEDIALNI SEPTUM IN VEZIVNO TKIVO – TEMNO ZELENA); 3 – ANTERIORNA VLAKNA M. GENIOGLOSSUSA (NA SKICI A: MIŠICA PRITRJENA NA FASCIJO USTNEGA DNA, NA SKICI B: MIŠICA SE NADALJUJE V TELO JEZIKA); 4 – PODJEZIČNI žLEZI (PRITRJENI NA FASCIJO USTNEGA DNA IN OVITI Z NJO); 5 – VOD SUBMANDIBULARNE žLEZE (NA SKICI A: VSTOP VODA V SUBLINGVALNO PAPILO NA POVRŠINI SLUZNICE, NA SKICI B: VOD VGRAJEN V FASCIJO), 6 – FASCIJA USTNEGA DNA, OZNAČENA S SVETLO ZELENO BARVO (PRITRJENA JE NA SPODNJO ČELJUST TIK POD USTNO SLUZNICO); 7 – SPODNJA ČELJUST; 8 – M. MILoHIoIDEuS; 9 – USTNA SLUZNICA (RDEČA ČRTA). FIGURE 4. D IAGRAM OF THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH (CORONAL SECTION) (34). A – ANTERIOR VIEW OF THE FLOOR OF MOUTH (UNDER BLADE OF THE TONGUE); B – POSTERO-LATERAL VIEW OF THE FLOOR OF THE MOUTH (UNDER LATERAL SIDES OF THE TONGUE); 1 – TONGUE, DORSAL SURFACE; 2 – TONGUE, INTRINSIC MUS- CLES (MEDIAN SEPTUM AND SUPERFICIAL CONNECTIVE TISSUE – DARK GREEN); 3 – ANTERIOR FIBRES OF GENIO- GLOSSUS (IN DIAGRAM A: SUSPENDED FROM THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH, IN DIAGRAM B: MERGING INTO THE BODY OF THE TONGUE); 4 – SUBLINGUAL GLANDS (ENVELOPED BY AND SUSPENDED FROM THE FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH); 5 – SUBMANDIBULAR DUCT (IN DIAGRAM A: ENTERING THE PAPILLA AT THE MUCOSAL SURFACE, IN DIAGRAM B: EMBEDDED IN THE FASCIA WITH THE SUBLINGUAL GLANDS); 6 – FASCIA OF THE FLOOR OF THE MOUTH, ILLUSTRATED IN BRIGHT GREEN (INSERTION INTO THE MANDIBLE IMMEDIATELY BENEATH THE ORAL MUCOSA); 7 – MANDIBLE; 8 – M. MyLo HIo IDEuS; 9 – ORAL MUCOSA (RED LINE). Slovenska pediatrija 1/2022.indd 25 10/03/2022 20:47 26 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) • dolžino gube ter prisotnost oz. odsotnost m. genioglossus v pregi- bu JF. Zaradi omenjenih ugotovitev raziskav avtorji predlagajo, da namesto izra- za “jezični” uporabljamo anatomsko ustreznejši termin “podjezična sredin- ska guba” (PSG), ki ga bomo uporabljali tudi v nadaljevanju prispevka (34). Malo vemo tudi o histoloških značilno- stih PSG. Martinellijeva in sod. so prvi skušali osvetliti to področje na podla- gi analize osmih PSG, ki so jih ocenili kot nenormalne. Rezultati raziskave so pokazali visoko koncentracijo kolagen- skih vlaken tipa I, ki so visokoodporna in slabo raztegljiva vlakna, običajno prisotna v kitah in vezeh. Ta vlakna so bila prisotna zlasti v globljih pla - steh PSG, medtem ko so ob sluznici, žilah in mišicah prevladovala kolagen - ska vlakna tipa III, ki jih navadno naj- demo v tkivih z večjo raztegljivostjo in gibljivostjo (npr. krvnih žilah). Avtorji so zaključili, da tako zgrajene PSG ne moremo podaljšati z vajami za razte- govanje in da je v tem primeru kirurški poseg edina primerna rešitev (36). Drugi avtorji so prav tako opozorili na veliko individualno variabilnost v raz- merju in porazdelitvi vlaken, ki določajo raztegljivost in gibljivost fascije ustnega dna, saj so na ustnem dnu opazili visok delež kolagena III in vlakna elastina. Kot kaže, je pri nekaterih posameznikih sto - pnja raztegljivosti PSG večja kot pri dru - gih, s čimer lahko pojasnimo, zakaj se nefunkcionalni gibi jezika pojavijo samo pri nekaterih posameznikih s podobno morfologijo PSG (35). Prav individualna variabilnost je ključ- nega pomena pri odločanju o postop- ku obravnave kratke PSG ob prisotnosti težav. Kdo naj bi ocenjeval podjezično sredinsko gubo? Strokovnjaki podpirajo prakso, da bi moral biti vsak zdravstveni delavec, ki dela z otroki, sposoben samostojno oceniti pritrditev in funkcionalnost jezi- ka. S tem bi se izognili vplivu ustalje- nih mnenj ali teorij, oziroma nujnosti, da se ti strokovnjaki morajo primerno izobraziti tudi na tem področju (13). Med omenjene zdravstvene delavce sodi udi logoped, ki je usposobljen za oceno bolnikovega stanja in določitev poteka rehabilitacije (37). Ker PSG posredno ali neposredno vpliva na številne značilnosti in funk- cije posameznika, moramo k obrav- navi pristopiti multidisciplinarno, tj. ob sodelovanju logopeda, ortodonta in fizioterapevta (38). V multidiscipli- narni tim nekateri po potrebi uvrščajo tudi babico, osteopata, otorinolarin- gologa, ortopeda, pediatra in fiziatra (37,39). Odločitev o kirurškem posegu PSG je v rokah zdravnikov, saj gre za medicin- ski postopek. Logoped poda mnenje in oceno o stanju in funkciji PSG ter prip- ravi in vodi obravnavo osebe z vidika dihanja, hranjenja, požiranja in artiku - lacije (40). Če zaradi pomanjkljivega znanja in zgolj na podlagi ustaljenih dogem, osebnih tolmačenj, literature in anek- dotičnih dokazov strokovnjaki obliku- jejo lastne predstave o kratki PSG, se lahko zgodi, da so postopki obravna- ve nepopolni, k neustrezni obravnavi pa prispeva tudi pomanjkanje splošno sprejete klinične poti obravnave anki- loglosije (41). Zdravljenje in nadaljnja obravnava V skladu s histološkimi ugotovitva - mi torej velja, da so raztezne vaje za podaljševanje PSG v večini zaman. Kirurški posegi so frenotomija (prerez podjezične gube), frenulektomija (izrez podjezične gube) in frenuloplastika (rekonstruktivni poseg za podaljšanje PSG). Pravilna indikacija je v strokovni literaturi pereča tema. Če je funkcionalnost jezika dobra in posameznik nima težav, nekateri avtor - ji menijo, da zdravljenje ne glede na izgled frenuluma ni potrebno (1,42) s spreminjanjem položaja in oblike jezi - ka, nastajajo soglasniki, samoglasniki. Ustna votlina skupaj z žrelom, nosom in obnosnimi votli-nami tvori suprag- lotisni del vokalnega trakta in sodeluje pri oblikovanju posameznih glasov. Če gre za lažjo obliko ankiloglosije, lahko že nekaj vaj miofunkcionalnega trenin - ga pomaga nekoliko raztegniti PSG, zato poseg ni potreben (1). Dejstvo, da se kratka PSG lahko nekoliko raztegne, je v skladu z najnovejšimi ugotovitva- mi o variabilnosti histološke strukture. Vsekakor je PSG, ki ima v sebi dovolj elastina, da se lahko nekoliko raztegne, prej redka izjema kot pravilo (35). Zaradi pomanjkanja raziskav o učinkih frenotomije na nadaljnji razvoj funk- cij ustne votline pri malčkih nekateri avtorji odsvetujejo, da poseg izvedemo pri novorojenčkih, če ni stroge indikaci- je (26, 43, 44). Tudi mnenja o trenutnih ocenjevalnih protokolih se med avtorji razlikujejo. Kaplar in Douglas v prispevku Baeze menita, da omenjenih ocenjevalnih protokolov ne moremo poistovetiti z objektivnimi kliničnimi merili, na kate- re bi se zanašali pri odločanju o zdra - vljenju, saj so ocenjevalni protokoli zelo subjektivni in odvisni od otrokovega sodelovanja na dan ocenjevanja (13). Za poenotenje meril o potrebnosti in vrsti obravnave podjezične gube so Briddel in sod. sestavili geometrični model oziroma enačbo z več anatom- skimi spremenljivkami. Model teme- lji na dolžini stranic, ki tvorijo trikotno obliko PSG, ter na deležih prostega dela jezika oz. na mestu, kjer je vraščena PSG vraščena. Z enačbo naj bi napove- dali, za koliko odstotkov se bo povečala gibljivost jezika po frenulektomiji (43). V novejši raziskavi podpirajo uporabo površinske elektromiografske analize suprahioidne mišice pri novorojenčkih pri določanju, kdaj je PSG spremenje- na in ali neugodno vpliva na dojenje, Slovenska pediatrija 1/2022.indd 26 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 27 s čimer se lahko izognemo subjektivni oceni (45). Drugi si pri opredelitvi, ali kratka PSG vpliva na kakovost doje- nja, pomagajo s posnetkom magnetne resonance (MRI) v živo. ž al strokovnjaki ugotavljajo, da funkcionalni posnetek MRI ni optimalen za ocenjevanje poži- ranja pri novorojenčkih (46) in da je pri določitvi primernih odraslih kandida- tov za poseg računalniška tomografija (CT) bolj ustrezna preiskava (47). V številnih raziskavah poročajo tudi o ugodnih učinkih kirurškega posega, predvsem hitrem izboljšanju simp- tomov, povezanih s težavami z doje - njem, po frenotomiji (48–51). Večina strokovnjakov se strinja, da je zgo- dnja intervencija priporočljiva tudi pri dojenčkih, mlajših od enega meseca. Še vedno pa ni soglasja glede idealne starosti za poseg, saj ni tovrstnih raz- iskav primanjkuje. Strokovnjaki kot relativne kontraindikacije za frenoto- mijo pri dojenčku navajajo retrognatijo, mikrognatijo, živčno-mišične motnje, hipotonijo in koagulopatije (28). Opravili so tudi raziskavo kratkoroč- nih in dolgoročnih posledic frenotomi- je pri novorojenčkih in otrocih. Kar 86 % sodelujočih je opazilo ugodne krat- koročne učinke, 82 % pa dolgoročno izboljšanje pri dojenju in govoru. Zato so raziskovalci zaključili, da je freno- tomija varen in učinkovit poseg (52). Enakega mnenja so tudi Dollberg in sod. (53), Olivi in sod. pa dodajajo, da je frenotomija koristna predvsem zato, ker zmanjša nastanek funkcionalnih in anatomskih sprememb, ki so sicer povezane z ankiloglosijo (38). Salt in sod. odsvetujejo kirurški poseg zgolj zaradi izboljšanja artikulacije, saj v raziskavi niso opazili bistvenih razlik med otroki, ki so bili operirani na PSG, in med otroki brez kratke PSG (54). V raziskavo so vključili otroke v starosti 2,1–4,11 leta. Nasprotno ugotavlja Ito, ki je v raziskavo vključil otroke v staros - ti 3–8 let (49). Meni, da govornih motenj navadno ne zaznamo do predšolske dobe, saj otroci do takrat še niso usvo- jili vseh glasov. V novejših študijah so raziskovali pred- vsem kvaliteto življenja pacientov gle - de na spanje in uživanje trše hrane pred in po frenulektomiji. Ugotovili so, da sta operacija PSG skupaj z miofunkcional- no terapijo pripomogli k funkcionalne- mu izboljšanju spanja in uživanja trše hrane (55) ter k odpravi dihanja na usta, smrčanja, bruksizma in miofascialne napetosti pri ustrezno izbranih kandi- datih za operacijo (47). V literaturi ne zasledimo poročil o več- jih zapletih zaradi frenotomije (56), fre- nuloplastike in frenulektomije (47). V primeru da je pacient tisti, ki naspro- tuje kirurškemu posegu in ga zavrne, so Seo in sod. poiskali drugačno reši- tev. Izdelali so odraslemu pacientu prilagojen ustni aparat. Ob tem so mu izročili vadbeni program in ga poučil o pomenu lege jezika v ustih v mirovanju. Pripomoček je pacient nosil v ustih 24 ur dnevno tri mesece, kasneje pa le še ponoči. Modificirani zadrževalniki stanja so držali dvignjen jezik v ustni votlini. T ak položaj so ugotovili še ob kontroli, tudi po štirih letih (57). Čeprav obstajajo razlike v kliničnih poteh pri obravnavi ankiloglosije, so v literaturi enotni dokazi o negativnih vplivih le-te na funkcionalno ravno- vesje stomatognatskega sistema. živč- no-mišično ravnovesje je podlaga za dosego stabilnih, estetskih in funkcio- nalnih oralnih ciljev (33). Funkcionalna ocena PSG je ključnega pomena pri izbiri nadaljnje obravna- ve. Pri določenih osebah, katerih PSG je še na meji normalnega, mogoče lah- ko zadostuje tudi usmerjena logoped- ska obravnava, da spodbudi pacienta pri gibanju jezika in vzpostavi zadostno gibljivost jezika (58). Kako pa lahko določimo zadostno gibljivost jezika, ne da bi pri pacientu posredno spodbudili kompenzatorne gibe? V procesu usvajanja glasov bodo otroci z dobro slušno samoregulacijo streme- li k čim boljšemu posnemanju vzornega glasu in da bi to dosegli, bodo nastavlja- li svoja govorila na najrazličnejše nači- ne. Zgodi se lahko, da usvojijo glas, ki je pravilen z zvočnega vidika ne pa z vidika položaja artikulacijskih organov. Odpira se razprava: kdaj je taka kompenzacija še sprejemljiva in po katerih kriterijih? Logoped mora opaziti in vzeti v poštev vsak pretiran gib, ki ga pacient naredi, da bi lahko slušno ustrezno artikuli- ral določen glas, naj si bo ta prekome- ren ali nezadosten (npr. nesimetrično gibanje ustnic ter lateralno gibanje čeljusti). Taki kompenzatorni načini artikulacije ne smejo biti sprejeti kot normalni in zadovoljivi, čeprav pri- pomorejo k slušno sprejemljivi izgo- vorjavi, ker je artikulacijska izvedba dejansko napačna (59). Martinellijeva je s sodelavci to trditev potrdila. Primerjali so artikulacijo bra- zilskega alveolarnega soglasnika /ɾ/ med osebami z in brez ankiloglosije. Ugotovili so, da so se osebe z ankiloglosijo, čeprav je bil glas slušno zadovoljiv, posluževa- le enega ali več kompenzatornih gibov (ustnic, jezika in spodnje čeljusti), ki niso normalno prisotni pri artikulaciji tega glasu (60). Ko otrok enkrat že oblikuje in avtomatizira kompenzacijske gibe arti- kulatorjev, jih bo logopedska obravnava s težavo odpravila (61). Kako po kirurškem posegu? Če je do kirurškega posega že prišlo, je po posegu kratke PSG ključnega pome - na ustrezna nadaljnja obravnava. Nava- dno jo prevzame logoped, ki je ustrezno izobražen na tem področju (1,62,63) s spreminjanjem položaja in oblike jezi - ka, nastajajo soglasniki, samoglasniki. Ustna votlina skupaj z žrelom, nosom in obnosnimi votli-nami tvori supraglo- tisni del vokalnega trakta in sodeluje pri oblikovanju posameznih glasov. Segal in sod. in Edmunds in sod. menijo, da frenotomija nudi številne koristi tako za mamo kot za otroka (64, 65). Beghetto v primerno obravnavo po operaciji uvr- šča peroralne in intraoralne stimulacije, raztezne vaje, masaže in svetovanja star - šem pri dojenju (39). Nezdravljenje oz. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 27 10/03/2022 20:47 28 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) odsotnost primerne obravnave danda- nes, ko poznamo njen doprinos k razvo- ju normalnih orofacialnih funkcij, bi bilo strokovno neetično (65). Po mnenju italijanske logopedinje Beghetto je začetek logopedske obrav- nave po kirurškem posegu PSG odvisen od individualnega fiziološkega poteka celjenja rane. Najugodnejši čas za pri- četek funkcionalne rehabilitacije jezika in podjezične gube je faza proliferacije, ki se prične 24–48 urah ur po nastanku rane ter doseže vrh tedne po operaci- ji, ko poteka obnova tkiva do popolne zacelitve rane (39). Če je bil poseg izveden s kirurškimi škar - jami, naj bi s funkcionalnim zdravlje- njem začeli 3–5 dni po operaciji, saj bi se po tem času lahko rana začela napačno brazgotiniti z razraščanjem fibroznega tkiva. Ob uporabi diodnega laserja pri operaciji PSG je izjemnega pomena, da z vajami začne že takoj naslednji dan po posegu (37). Pravočasno načrtovanje logopedskega zdravljenja po kirurškem posegu je torej izjemno pomembno, saj ustrezna logopedska obravnava vpliva na to, kako se bo zacelila pooperativna rana. Posameznika moramo spremljati še mesec ali dva oz. dokler se rana pov- sem ne zaceli. Strokovnjaki med drugim priporočajo uvedbo logopedske obrav- nave celo nekaj dni ali teden pred opera- cijo, da se bolniki seznanijo z vajami brez bolečin in morebitnih motečih šivov. To naj bi tudi pripomoglo k zavedanju ome - jitev, ki jih povzroča krajša PSG (37,66). V dveh prispevkih je tudi slikovno gra- divo, ki prikazuje zabrazgotinjene PSG pri bolnikih, ki po kirurškem posegu niso bili napoteni k logopedu, ampak odpuščeni samo z navodili, naj čim več gibljejo jezik (17,67). Miofunkcionalno zdravljenje Dolgoročno najbolj uspešna obravnava ne odpravlja samo simptomov bolezni ali motnje, ampak poskuša odpraviti vzrok bolezni oziroma motnje (68). Primer vzročne obravnave je obravna- va otroka z interdentalnim sigmatiz- mom, ko logoped opazi, da bolnik tudi disfunkcionalno požira in diha skozi usta. Zdravljenje je bolj zahtevno in dolgotrajno, če ga logoped usmeri le v artikulacijo. Najprej moramo zagoto- viti, da ni anatomskih preprek, čemur sledi delo za uravnovešenje funkcije, ki vzdržuje tàko artikulacijo, in se šele nato posvetiti njeni normalizaciji. Če sta moteni primarni funkciji orofacial- nega sistema, tj. dihanje in požiranje, niti ne moremo pričakovati ustrezne artikulacije, saj je biomehanska osnova nestabilna. Zato naj bi logoped izbolj- šal delovanje funkcionalne matrike ustne votline, tj. jezika, in tako pripo- mogel k ponovni vzpostavitvi oralne- ga ravnovesja biomehanskih sil (66,69). To lahko dosežemo z miofunkcionalnim zdravljenjem, tj. zdravljenjem, ki zahte- va pacientovo zavedanje, samonadzor in doslednost pri izvajanju vaj. Je ključ- na za vse paciente, ki se bodo odločili za poseg kratke PSG. Njen cilj je ree - dukacija primarnih orofacialnih funkcij, izvajajo jo lahko terapevti s specifični- mi znanji s tega področja (37,39). Številni avtorji pri obravnavi krat- k e p o d j e z i č n e g u b e p o d p i r a j o u p o - rabo miofunkcionalnega zdravljenja pred kirurškim posegom in po njem [14,55,70–80]. Kljub temu dandanes še vedno obstaja veliko skepticizma glede omenjenega zdravljenja, mne- nja pa so deljena. Razlog lahko najde- mo v njegovem zgodovinskem razvoju z začetki v letu 1918, ko je ortodont Rogers raziskoval vlogo mišic pri oro- facialnem razvoju, sledilo pa mu je vse več specialistov. Prvi terapevti so izšo- lali druge terapevte, ki so čez čas lahko naprej izobraževali tudi strokovnjake drugih ved. T ako se je zgodilo, da so osebe brez zadostnega znanja začele izvajati miofunkcionalno zdravljenje po “univerzalnem receptu”, names- to da bi vaje prilagodili individualnim potrebam vsakega bolnika. Zato so združenja zobozdravnikov in logope - dov v skupni izjavi miofunkcionalno zdravljenje javno odsvetovali. Sledila je takojšnja ustavitev tovrstnih izobra- ževanj in usposabljanj pa tudi razisko - vanje v tej smeri ni napredovalo (73). Korak v smeri ustreznega razvoja mio- funkcionalnega zdravljenja na znan- stveni osnovi in raziskovanja na tem področju je ustanovitev interdiscipli- narne organizacije “International Asso- ciation of Orofacial Myology”, ki izdaja revijo “International Journal of Orofa- cial Myology” (73). Zaključek V strokovni literaturi vidimo premike v smeri boljšega razumevanja narave in vloge podjezične gube. V vseh navede- nih objavah namreč navajajo pomanj- kanje usklajene definicije in metode obravnave. Nujno bi bilo poenotenje definicije na podlagi znanstvenih ugo- tovitev, ki bi jo sprejele vse stroke, ki se ukvarjajo z otroki oz. z omenjeno pro- blematiko. Mills s sodelavci je predlo- žila znanstvene ugotovitve, po katerih se lahko zgledujemo. Nadejamo se, da bodo ta spoznanja pomagala pri obli- kovanju skupnih parametrov za oceno in obravnavo kratke PSG. Dobro bi bilo, da se v raziskavah sode- lujejo različni strokovnjaki, da bi pro- blem ankiloglosije osvetlili iz čim več zornih kotov. Dejstvo, da se PSG nahaja v ustni votlini, še ne pomeni, da vpliva izključno na strukture, ki jo obkrožajo. Trenutno znanje naj bo osnova za nadaljnje raziskovanje v tej smeri. Zani - mivo bi bilo spremljati pojavnost krat- ke PSG in morebitnih težav pri dojenju tudi v Sloveniji, na primer pri novo- rojenčkih v porodnišnicah. Raziska- li bi lahko tudi morebitno prisotnost kompenzatornih gibov pri artikulaci- ji alveolnega vibrantnega glasu /r/ pri bolnikih s kratko PSG in pri bolnikih z običajno PSG. Sistemsko in analitično mišljenje sta nasprotna si pojma, a se lahko dopol- njujeta (81). Podjezična sredinska guba je majhna struktura v ustni votli - Slovenska pediatrija 1/2022.indd 28 10/03/2022 20:47 Slovenska pediatrija 2022 | 29 ni, ki jo v našem prispevku analiziramo na izoliran način, da bi njena pomen in delovanje vključili v celoten sistem človeškega telesa. Literatura 1. Hočevar-Boltežar I, Šereg Bahar M. Razcepi v orofacialnem področju in drugi razlogi za artiku- lacijske motnje: študijsko gradivo. Ljubljana: Univer- za v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, Logopedija in surdopedagogika; 2020. 2. Hall DMB, Renfrew MJ. Tongue tie. Arch Dis Child 2005; 90 (12): 1211–5. 3. Sinnatamby C. Last‘s Anatomy Regional and Applied. 12th ed. London, UK: Churchill Livingstone; 2011. 4. Chaubal TV, Dixit MB. Ankyloglossia and its management. J Indian Soc Periodontol 2011; 15 (3): 270–2. 5. Belmehdi A, Harti KE, Wady WE. Ankyloglossia as an oral functional problem and its surgical management. Dent Med Probl 2018; 55 (2): 213–6. 6. Villa MP, Evangelisti M, Barreto M, Cecili M, Kaditis A. Short lingual frenulum as a risk factor for sleep-disordered breathing in school-age children. Sleep Med 2020; 66: 119–22. 7. Vaz AC, Bai PM. Lingual frenulum and malocclu- sion: An overlooked tissue or a minor issue. Indian J Dent Res 2015; 26 (5): 488–92. 8. Francis DO, Chinnadurai S, Morad A, Epstein RA, Kohanim S, Krishnaswami S, et al. Treatments for ankyloglossia and ankyloglossia with concomi- tant lip-tie. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2015. 9. Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a dia- gnostic and treatment quandary. Quintessence Int Berl Ger 1985. 1999; 30 (4): 259–62. 10. Coryllos E, Genna C, Salloum AC. Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. Am Acad Pediatr Sect Breastfeed 2004; 1 (1): 1–6. 11. González Jiménez D, Costa Romero M, Riaño Galán I, González Martínez MT, Rodríguez Pando MC, Lobete Prieto C. [Prevalence of ankyloglossia in newborns in Asturias (Spain)]. An Pediatr (Barc) 2014; 81 (2): 115–9. 12. Amir LH, James JP, Donath SM. Reliability of the hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function. Int Breastfeed J 2006; 1 (1): 3. 13. Baeza C, Genna C, Hazelbaker A, Kaplan M, Martinelli R, Marchesan I, et al. Assessment and classification of tongue-tie. Clin Lact 2017; 8: 93–8. 14. Kale AM, Sethi KS, Karde PA, Mamajiwala AS. Management of ankyloglossia. J Oral Res Rev 2019; 11: 77–80. 15. Lisonek M, Liu S, Dzakpasu S, Moore AM, Joseph KS; Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada). Changes in the incidence and surgical treatment of ankyloglossia in Canada. Paediatr Child Health 2017; 22 (7): 382–86. 16. Gonzalez P, Martinez MB, Sierra V, Rueda ZV, Botero-Mariaca P. Tongue position assessment during oral phase deglutition in children with ante- rior open bite and normal vertical overbite. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2019; 37 (2): 167–71. 17. Bhattad MS, Baliga MS, Kriplani R. Clinical guidelines and management of ankyloglossia with 1-year followup: report of 3 cases. Case Rep Dent 2013; 2013: 185803. 18. Ingram J, Johnson D, Copeland M, Churchill C, Taylor H, Emond A. The development of a tongue assessment tool to assist with tongue-tie identifica- tion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100 (4): 344–8. 19. Ingram J, Copeland M, Johnson D, Emond A. The development and evaluation of a picture ton- gue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY). Int Breastfeed J 2019;14: 31. 20. Martinelli RL de C, Marchesan IQ, Lauris JR, Honório HM, Gusmão RJ, Berretin-Felix G. Validity and reliability of the neonatal tongue screening test. Rev CEFAC 2016; 18 (6): 1323–31. 21. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002; 110 (5): 63. 22. Power RF, Murphy JF. Tongue-tie and freno- tomy in infants with breastfeeding difficulties: achi - eving a balance. Arch Dis Child 2015; 100 (5): 489–94. 23. Webb AN, Hao W, Hong P. The effect of tongue -tie division on breastfeeding and speech articulati - on: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryn- gol 2013; 77 (5): 635–46. 24. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tongue-tie: prevalence and effect on bre- ast-feeding. J Am Board Fam Pract 2005;18 (1): 1–7. 25. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankylog- lossia: methodologic review. Can Fam Physician Med Fam Can 2007; 53 (6): 1027–33. 26. Walsh J, Tunkel D. Diagnosis and treatment of ankyloglossia in newborns and infants: a revi - ew. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143 (10):1032–9. 27. Ellehauge E, Jensen JS, Grønhøj C, Hjuler T. Trends of ankyloglossia and lingual frenotomy in hospital settings among children in Denmark. Dan Med J 2020; 67 (5): 01200051. 28. Messner AH, Walsh J, Rosenfeld RM, Schwartz SR, Ishman SL, Baldassari C, et al. Clinical Con - sensus Statement: Ankyloglossia in Children. Otola- ryngol Head Neck Surg 2020; 162 (5): 597–611. 29. Felc Z, Žerdoner D. Priraščen jeziček pri novo- rojenčku in dojenje. Zdr Vestn 2007; 76 (1): 9–12. 30. O’Shea JE, Foster JP, O’Donnell CP, Breathnach D, Jacobs SE, Todd DA, et al. Frenotomy for tongu - e-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3 (3): 11065. 31. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC. Cleft lip and palate: understanding genetic and environmental influences. Nat Rev Genet 2011; 12 (3): 167–78. 32. Marçano AC, Doudney K, Braybrook C, Squires R, Patton MA, Lees MM, et al. TBX22 mutations are a frequent cause of cleft palate. J Med Genet 2004;41 (1): 68–74. 33. Pompéia LE, Ilinsky RS, Ortolani CLF, Faltin K Júnior. Ankyloglossia and its influence on growth and development of the stomatognathic system. Rev Paul Pediatr 2017; 35 (2): 216–21. 34. Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat 2019; 32 (6): 749–61. 35. Mills N, Keough N, Geddes DT, Pransky SM, Mir - jalili SA. Defining the anatomy of the neonatal lingu- al frenulum. Clin Anat 2019; 32 (6): 824–35. 36. Martinelli R, Gusmão R, Berretin-Felix G, Rodri- gues A, Marchesan I. Histological characteristics of altered human lingual frenulum. Int J Pediatr Child Health 2013; 2: 5–9. 37. Messini L. Frenulo linguale alterato: Valutazio- ne e trattamento logopedico pre-post chirurgico, Metodo Messini. Roma: Associazione Ipertesto; 2019. 38. Olivi G, Signore A, Olivi M, Genovese M. Lingual frenectomy: functional evaluation and new the- rapeutical approach. Eur J Paediatr Dent Off J Eur Acad Paediatr Dent 2012; 13: 101–6. 39. Beghetto A. Il frenulo linguale alterato. Master: Deglutologia pediatrica. Consorzio universitario Humanitas; 2020. 40. Tongue-tie position statement [internet]. Roc- kville: American Speech-Language-Hearing Associ- ation; 2015. Dosegljivo na: https://leader.pubs.asha. org/doi/10.1044/leader.IN.20072015.4 41. Unger C, Chetwynd E, Costello R. Ankylog- lossia identification, diagnosis, and frenotomy : a qualitative study of community referral pathways. J Hum Lact Off J Int Lact Consult Assoc 2020; 36 (3): 519–27. 42. Brzęcka D, Garbacz M, Micał M, Zych B, Lewan - dowski B. Diagnosis, classification and manage- ment of ankyloglossia including its influence on breastfeeding. Dev Period Med 2019; 23 (1): 79–87. 43. Briddell JW, Vandjelovic ND, Fromen CA, Peter - man EL, Reilly JS. Geometric model to predict imp - rovement after lingual frenulectomy for ankylog - lossia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2020; 134: 110063. 44. Van Biervliet S, Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, D‘Hondt M. Primum non nocere: lingual frenotomy for breastfeeding problems, not as innocent as generally accepted. Eur J Pediatr 2020;179 (8):1191–5. 45. França ECL, Albuquerque LCA, Martinelli RLC, Gonçalves IMF, Souza CB, Barbosa MA. Surfa - ce electromyographic analysis of the suprahyo- id muscles in infants based on lingual frenulum attachment during breastfeeding. Int J Environ Res Public Health 2020; 17 (3): 859. 46. Mills N, Lydon AM, Davies-Payne D, Keesing M, Geddes DT, Mirjalili SA. Imaging the breastfeeding swallow: Pilot study utilizing real-time MRI. Laryn- goscope Investig Otolaryngol 2020; 5 (3): 572–9. 47. Zaghi S, Valcu-Pinkerton S, Jabara M, Norouz- Knutsen L, Govardhan C, Moeller J, et al. Lingual frenuloplasty with myofunctional therapy: Explo- ring safety and efficacy in 348 cases. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2019; 4 (5): 489–96. 48. Kumar M, Kalke E. Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy. Acta Paediatr Oslo Nor 2012; 101 (7): 687–9. 49. Ito Y. Does frenotomy improve breast-feeding difficulties in infants with ankyloglossia? Pediatr Int 2014; 56 (4): 497–505. 50. Rasteniene R, Puriene A, Aleksejuniene J. Ton- gue function characteristics in infants experiencing breastfeeding difficulties and changes in breastfee- ding after frenotomy procedures. Clin Oral Investig 2021; 25 (8): 4871–7. 51. Hill RR, Pados BF. Symptoms of problematic feeding in infants under 1 year of age undergoing Slovenska pediatrija 1/2022.indd 29 10/03/2022 20:47 30 | Slovenska pediatrija 2022; 29(1) frenotomy: A review article. Acta Paediatr 2020; 109 (12): 2502–14. 52. Ramoser G, Guóth-Gumberger M, Baumgar- tner-Sigl S, Zoeggeler T, Scholl-Bürgi S, Karall D. Frenotomy for tongue-tie (frenulum linguae breve) showed improved symptoms in the short- and long-term follow-up. Acta Paediatr 2019; 108 (10): 1861–6. 53. Dollberg S, Marom R, Botzer E. Lingual freno- tomy for breastfeeding difficulties: a prospective follow-up study. Breastfeed Med 2014;9 (6): 286–9. 54. Salt H, Claessen M, Johnston T, Smart S. Spe- ech production in young children with tongue-tie. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2020; 134: 110035. 55. Baxter R, Merkel-Walsh R, Baxter BS, Lashley A, Rendell NR. Functional improvements of speech, feeding, and sleep after lingual frenectomy tongue -tie release: a prospective cohort study. Clin Pediatr (Phila) 2020; 59 (9-10): 885–92. 56. Benoiton L, Morgan M, Baguley K. Management of posterior ankyloglossia and upper lip ties in a ter - tiary otolaryngology outpatient clinic. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 88: 13–6. 57. Seo YJ, Kim SJ, Munkhshur J, Chung KR, Ngan P, Kim SH. Treatment and retention of relapsed ante- rior open-bite with low tongue posture and tongu- e-tie: A 10-year follow-up. Korean J Orthod 2014; 44 (4): 203–16. 58. Dezio M, Piras A, Gallottini L, Denotti G. Ton - gue-tie, from embriology to treatment: a literature review. J Pediatr Neonatal Individ Med 2015; 4 (1): e040101. 59. Ostapiuk B. [Tongue mobility in ankyloglossia with regard to articulation]. Ann Acad Med Stetin 2006; 52 Suppl 3: 37–47. 60. Martinelli RL de C, Marchesan IQ, Berretin-Felix G. Compensatory strategies for the alveolar flap [ɾ] production in the presence of ankyloglossia. Rev CEFAC 2019; 21 (3): e10419. 61. Gaudiano N, Dralle A, Bergstrom B. Tongue-tie and speech articulation. Poster session. Illinois: Speech Langue Hearing Association; 2019. 62. Kupietzky A, Botzer E. Ankyloglossia in the infant and young child: clinical suggestions for diagnosis and management. Pediatr Dent 2005; 27 (1): 40–6. 63. Sane VD, Pawar S, Modi S, Saddiwal R, Khade M, Tendulkar H. Is use of laser really essential for release of tongue-tie? J Craniofac Surg 2014; 25 (3): 279–80. 64. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis and treatment of ankylog- lossia. Methodologic Review 2007; 53 (6): 1027–33. 65. Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Rev 2011; 19 (1): 19–26. 66. Ferrés-Amat E, Pastor-Vera T, Ferrés-Amat E, Mareque-Bueno J, Prats-Armengol J, Ferrés-Padró E. Multidisciplinary management of ankyloglossia in childhood. Treatment of 101 cases. A protocol. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016; 21 (1): 39–47. 67. Charfi N, Chaabouni D, Mabrouk R, Aguir S, Bibi R, Frih N. Lingual frenectomy to improve stability of mandibular denture: case report. EAS J Dent Oral Med 2020; 2 (6): 165–8. 68. Pagnini M. La tua salute passa anche da qui: Ciò che è orizzontale nei tuoi 32 denti è verticale nelle tue 32 vertebre. 2a edizione. Pistoia: Pagnini M; 2020. 69. Wojciechowska DP, Sambor B. About popular though disputable tongue exercises in the case of peripheral disorders of articulation. Logopedia 2018; 47 (1): 235–45. 70. Giuca MR, Pasini M, Pagano A, Mummolo S, Vanni A. Longitudinal study on a rehabilitative model for correction of atypical swallowing. Eur J Paediatr Dent 2008; 9 (4): 170–4. 71. Govardhan C, Murdock J, Norouz-Knutsen L, Valcu-Pinkerton S, Zaghi S. Lingual and maxillary labial frenuloplasty with myofunctional therapy as a treatment for mouth breathing and snoring. Case Rep Otolaryngol 2019; 2019: 3408053. 72. Guilleminault C, Huang YS. From oral facial dys- function to dysmorphism and the onset of pediatric OSA. Sleep Med Rev 2018; 40: 203–14. 73. Hanson ML. Orofacial myofunctional therapy: historical and philosophical considerations. Int J Orofacial Myology 1988; 14 (1): 3–10. 74. Sfasciotti GL, Zara F, Fioravanti M, Guaragna M, Palaia G, Polimeni A. Frenulectomy with diode laser technology in paeditric patients: quantitative and qualitative evaluations. randomized double - blind clinical trial. Appl Sci 2020; 10 (12): 4114. 75. Tecco S, Baldini A, Mummolo S, Marchetti E, Giuca MR, Marzo G, et al. Frenulectomy of the ton- gue and the influence of rehabilitation exercises on the sEMG activity of masticatory muscles. J Electromyogr Kinesiol 2015; 25 (4): 619–28. 76. Susanto A, Komara I, Arnov ST. Surgical tre- atment for Kotlow’s class III ankyloglossia: A case report. J Int Oral Health 2020; 12: 401–5. 77. Moeller JL, Peterson C, Paskay Coceani L, Wea- ver S, Zaghi S. Post-surgical myofunctional therapy and physical therapy. In: Kim KB, Movahed R, Mal - hotra RK, Stanley JJ, eds. Management of obstru- ctive sleep apnea: An evidence-based, multidisci- plinary textbook. Management of obstructive sleep apnea. Cham, Switzerland: Springer; 2021. p. 507–13. 78. Nevárez-Rascon A, Medina-Lopez JA, Nevárez -Rascón MM, Vargas-Esquivel J, Consdtance-Cortéz D, Guzmán-Gastélum DA, et al. Attention to rhota- cism language problem by oral surgery and vibro- stimulatory therapy: a case report. Int J Odontosto- mat 2013; 7 (1): 25–8. 79. Miller JR. Treatment of a twice-relapsed ante- rior open bite using temporary anchorage devices, myofunctional therapy, and fixed passive self-liga- ting appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020; 157 (6): 832–42. 80. Tripodi D, Cacciagrano G, Ercole S, Piccari F, Maiolo A, Tieri M. Short lingual frenulum: From dia- gnosis to laser and speech-language therapy. Eur J Paediatr Dent 2021; 22 (1): 71–4. 81. Capra F, Luisi PL. The systems view of life: A unifying vision. Cambridge: Cambridge University Press; 2014. Nikol Krizmancic, mag. prof. logopedije in surdopedagogike Oddelek za invalidno mladino in rehabilitacijo Stara Gora, Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, Šempeter pri Gorici, Slovenija Jasmin Podversic, mag. prof. logopedije in surdopedagogike (kontaktna oseba / contact person) Center za duševno zdravje otrok in mladostnikov, Zdravstveni dom Nova Gorica, Nova Gorica, Slovenija prispelo / received: 27. 9. 2021 sprejeto / accepted: 4. 12. 2021 Krizmancic N, Podversic J. Sodobno pojmova- nje kratkega jezičnega frenuluma: od definicije do obravnave – pregledni članek. Slov Pedia - tr 2022; 29(1): 22−30. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2022-1-04. Slovenska pediatrija 1/2022.indd 30 10/03/2022 20:47