80 The impact of kinesiological treatment on patient with knee osteoarthritis and associated chronic non-communicable diseases Abstract Knee osteoarthritis is a highly prevalent disease that significantly impacts the quality of life of patients due to its accompanying symptoms. It has a high incidence of associated chronic non-communicable diseases, with obesity and type 2 diabetes being among the most common. Lifestyle changes in terms of physical activity are crucial for achieving long-term treatment outcomes. The purpose of the study was to determine whether individual kinesiological treatment of a 60-year-old patient with knee osteo- arthritis, obesity, and type 2 diabetes would improve the results of selected tests. The results showed that the patient improved the muscle strength of knee flexors and extensors, knee flexibility, and the quantitative performance of tests such as chair stand test, timed up and go test, forty-meter fast-paced walk test, stair climb test, and six-minute walk test. The questionnaire results demonstrated an improvement in the quality of life, physical function in daily activities, sports and recreation, as well as a reduc- tion in disease symptoms and pain. Keywords: knee osteoarthritis, obesity, type 2 diabetes, kinesiotherapy Izvleček Artroza kolena je zelo razširjena bolezen, ki zaradi spremljajočih simptomov močno vpliva na kako- vost življenja pacientov. Zanjo je značilna visoka prevalenca pridruženih kroničnih nenalezljivih bolezni, med najpogostejšimi sta debelost in slad- korna bolezen tipa 2. Sprememba življenjskega sloga na področju telesne dejavnosti je ključne- ga pomena za doseganje dolgoročnih rezultatov zdravljenja. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali individualna kineziološka obravnava 60-letnega pacienta z artrozo kolena, debelostjo in sladkor- no boleznijo tipa 2 izboljša rezultate pri izbranih testih. Rezultati so pokazali, da je pacient izbolj- šal mišično jakost upogibalk in iztegovalk kolena, gibljivost kolena in kvantitativno izvedbo testov vstajanje s stola, vstani in pojdi, štiridesetmetrski test hitre hoje, vzpon po stopnicah in šestminu- tni test hoje. Rezultati vprašalnikov so pokazali izboljšanje kakovosti življenja, telesne funkcije pri vsakodnevnih aktivnostih, športu in rekreaciji ter zmanjšanje simptomov bolezni in bolečine. Ključne besede: artroza kolena, debelost, sladkorna bolezen tipa 2, kinezioterapija Aleša Pleško 1 , Klemen Stražar 2,3 , Vedran Hadžić 1 , Iztok Štotl 2 , Primož Pori 1 Vpliv kineziološke obravnave na pacienta z artrozo kolena in s pridruženimi kroničnimi nenalezljivimi boleznimi Iz »Understanding knee osteoarthritis«, Cardiovascular health clinic (https://cvhealthcli- nic.com/conditions-treated/knee-pain/). 1 Fakulteta za šport, 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, 3 Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani šport in zdravje 81 „ Uvod Artroza (AR) kolena je zelo razširjena dege- nerativna bolezen sklepov, ima jo približno tretjina oseb, starejših od 60 let. Povzroča bolečino, izgubo funkcije in invalidnost ter zniža kakovost življenja (Chen idr., 2019). Osebe z AR imajo več pridruženih kronič- nih nenalezljivih bolezni (PKNB) in so bolj sedeče od tistih, ki te bolezni nimajo. Dol- goročna pridružena zdravstvena stanja lahko privedejo do zmanjšanja telesne de- javnosti in slabše telesne funkcije, kar po- slabša vnetje in pripelje do vse več PKNB. S tem se ustvari začarani krog dolgoročnega vnetja. Nezadostna telesna dejavnost vodi v izgubo mišične jakosti, to pa poslabša simptome AR, zmanjša telesno zmogljivost in poveča tveganje za strukturne spre- membe v sklepu (Hinman idr., 2023; Katz idr., 2021; Muckelt idr., 2020). Drugače od drugih tkiv ima sklepni hrustanec omeje- no sposobnost celjenja zaradi edinstvenih lastnosti hrustančnih celic (hondrocitov) in pomanjkanja prekrvavitve. Patogeneza AR je zapleten proces, ki se začne na sklepnem hrustancu. Klinični znaki bolezni se poka- žejo zaradi neravnovesja med mehanskimi obremenitvami in sposobnostjo hrustanca, da se prilagodi na obremenitve. V zadnji fazi je zaradi izgube hrustančnega tkiva obremenitvam izpostavljena kost in nasta- nejo spremembe v sklepni kapsuli, sinoviji, ligamentih, živčnem sistemu, vezivnem tkivu in mišicah (Mijatović in Moličnik, 2021; Sun idr., 2021). Telesna dejavnost in telesna vadba sta z dokazi podprta sestavna dela obravnave pacientov z AR kolena. Telesna vadba povzroči, da se hrustanec v kolenu stiska, sklepna tekočina pa nenehno vsto- pa in izstopa iz matriksa. To spodbuja rast hrustanca in obnavlja sklep ter posledično zmanjša bolečino. Povečata se prekrvavitev in presnova vnetnih dejavnikov, s tem pa se zmanjšata vnetje in bolečina (Chen idr., 2019; Hinman idr., 2023). Četrtina oseb z AR ima tri ali več PKNB hkra- ti. Povezane so z večjo bolečino in mišično šibkostjo, večjimi funkcionalnimi težavami in omejitvami vsakodnevnih aktivnosti ter slabšo prognozo zaradi teh omejitev (Ben- nel idr., 2012; de Rooij idr., 2014; Hinman idr., 2023). Debelost in hiperglikemija pomeni- ta tveganje za nastanek AR in vplivata na njeno napredovanje (Sirše in Krajnc, 2018). Zaradi pridružene debelosti in sladkorne bolezni (SB) tipa 2 se potreba po zamenja- vi sklepa pojavi hitreje, pri čemer so izidi slabši (Bennell idr., 2020; Sun idr., 2021). Pri AR, povzročene zaradi debelosti, ima kro- nično vnetje nizke stopnje osrednjo vlogo. Nenehne spremembe v homeostazi za- radi vnetja potencialno zavrejo možnost razrešitve vnetja in vodijo do neuspešne regeneracije tkiva. Na začetek in napredo- vanje AR vpliva tudi povečana mehanska obremenitev nosilnih sklepov, ki prizadene hrustanec in subhondralno kost. Pospeši kroženje vnetnih citokinov, s čimer se po- speši cikel patoloških sprememb v sinovi- alnem sklepu (Sun idr., 2021). Bolečina je pri osebah z AR kolena in pridruženo SB tipa 2 delno nociceptivna, saj se poškodba tki- va razvije zaradi vnetja in zoženja sklepne kapsule, ter delno nevropatska, ker je lahko posledica neposredne poškodbe živca. SB tipa 2 ima patogeni učinek na AR po dveh glavnih poteh. Prva je kronična hiperglike- mija, ki povzroča oksidativni stres ter pre- komerno proizvodnjo provnetnih citokinov in napredovalnih končnih produktov glika- cije v sklepnih tkivih. Druga je inzulinska rezistenca, ki skupaj z vnetjem nizke sto- pnje sodeluje pri nastanku kroničnih lezij (Csonka idr., 2023; Raud idr., 2020; Veronese idr., 2019). Za zmanjšanje potrebe po operaciji je ki- nezioterapija nujno potrebna. Priporočena je tako za osebe z AR kolena kot osebe s kroničnimi nenalezljivimi boleznimi, te so pri osebah z AR kolena visoko prevalentne in lahko vplivajo na potek bolezni. Vadba je varna za večino pacientov s PKNB, ki so zdravstveno stabilni in si želijo sodelovati v programu z nizko do zmerno intenzivno- stjo. Priporočeno je sodelovanje z zdravniki specialisti, če imajo pacienti PKNB, ki ome- jujejo njihovo udeležbo na vadbi (Ameri- can College of Sports Medicine [ACSM], 2018; de Rooij idr., 2014; Sun idr., 2021). Trenutno z dokazi podprtega vadbenega protokola za paciente z AR kolena in PKNB ni. Pri sestavi vadbenega programa je tre- ba upoštevati pacientove želje in cilje ter začeti z najbolj konservativnimi vadbenimi priporočili. Nujno je redno spremljanje zna- kov in simptomov bolezni ter poznavanje obsega in časovnega poteka zdravstvenih odzivov na vadbo, ki so posledica predpi- sane obremenitve. Tako se lahko zagotovi- jo napredek, varnost in ustrezno stopnjeva- nje vadbenega programa (ACSM, 2018; de Rooij idr., 2014). Več raziskav potrjuje koristi vadbe za moč in vzdržljivost, zato imata pri osebah z AR kolena prednost pred vajami za gibljivost. Vadba za moč izboljša mišično jakost, telesno funkcijo, kakovost življenja in objektivne mere telesne pripravljenosti ter zmanjša bolečino. Izbira vaj obsega mišič- ne skupine spodnjih okončin, ki so vezane na prizadeti sklep, in vključuje tudi druge individualne okvare. Namen vadbe za vzdržljivost je izboljšanje srčno-žilne spo- sobnosti in telesne funkcije ter zmanjšanje bolečine. Vključitev vaj za ravnotežje je smiselna pri osebah z AR kolena in zgodo- vino padcev oziroma ugotovljenim tvega- njem za padce – to se pri starejših osebah s tovrstno vadbo lahko zmanjša za 23 % (Bennell idr., 2012; Hinman idr., 2023). Pred začetkom vadbenega programa z lahko do zmerno intenzivnostjo pri pacientih s pri- druženo debelostjo in SB tipa 2 večinoma ni treba izvesti kliničnega obremenitve- nega testiranja. Obremenitveno testiranje z elektrokardiogramom je treba izvesti pri načrtovanju visoko intenzivne vadbe ali vadbe za predhodno sedeče posamezni- ke. Previdnost je potrebna pri testiranju in izvedbi vadbenega programa za paciente s PKNB, povezanimi s tveganjem za srčno-žil- ne zaplete. Pri tem je treba upoštevati čas jemanja zdravil (predvsem beta zaviralcev in zdravil za zdravljenje SB). Z vidika varno- sti in kalibracije je za minimizacijo napačnih meritev treba izbrati primerno opremo za vadbo in testiranje, npr. uporaba primerne velikosti manšete pri meritvah krvnega tla- ka (KT). Pri pacientih, ki so odvisni od inzu- lina, je treba spremljati vrednost glukoze v krvi pred vadbeno enoto in po njej ter zve- čer. Pri vrednosti glukoze v krvi ≤ 5 mmol/L ali ≥ 15 mmol/L je treba vadbeno enoto prestaviti. Pri pacientih z avtonomno ne- vropatijo je za oceno intenzivnosti vadbe treba uporabiti oceno zaznanega napora (RPE), ker lahko pride do oslabljenega od- ziva frekvence srčnega utripa in KT zaradi oslabljene avtonomne funkcije. Pri hudi stopnji retinopatije se je treba izogibati intenzivni vadbi za moč in vzdržljivost, ska- kanju, Valsalvovemu manevru ter položaju telesa z glavo navzdol. Ob periferni nevro- patiji je paciente pred začetkom vadbene enote treba redno pregledovati za rane in prisotnost senzoričnih okvar, da se zmanjša tveganje za amputacijo. Za preprečevanje žuljev na stopalih je treba uporabiti ustre- zno zračno obutev. Ob morebitnih razje- dah na stopalih se je treba izogibati vaj s prenašanjem telesne mase in vadbe v vodi (ACSM, 2018; de Rooij idr., 2014). Namen raziskave je bil ugotoviti, ali indivi- dualna kineziološka obravnava 60-letnega pacienta z artrozo kolena, debelostjo in sladkorno boleznijo tipa 2 izboljša mišično jakost iztegovalk in upogibalk kolena, gi- bljivost kolenskega sklepa, telesno sestavo, kvantitavne rezultate pri testih vstajanje s stola, štiridesetmetrski test hitre hoje, vsta- 82 ni in pojdi, vzpon po stopnicah in šestmi- nutni test hitre hoje ter izid vprašalnikov WOMAC in KOOS. „ Metode Raziskavo smo izvedli kot študijo primera, v kateri je sodeloval pacient starosti 60 let z AR kolena, debelostjo in SB tipa 2. V času izvedbe meritev in vadbenega programa je imel zdravstvene omejitve, ki so vplivale na potek izvedbe programa. Prve klinične preglede in meritve smo opravili junija 2022. Vadbeni program je bil izveden med 27. 6. in 18. 9. 2022. Septembra 2022 smo po zaključenem programu opravili druge klinične preglede in meritve. Ortoped je in- diciral RTG-slikanje, izmeril mišično atrofijo (obseg golenice in stegnenice), pasivno gi- bljivost kolenskega sklepa in valgus ter pre- veril prisotnost ahilarnih in patelarnih refle- ksov. Specialist interne medicine je opravil pregled stopala in očesnega ozadja ter na podlagi krvne slike dal mnenje o varnosti in omejitvah pri telesni dejavnosti in vadbi. Zdravljenje z zdravili je prilagodil tako, da je pacientu zmanjšal odmerek zdravil. Za oceno bolečine, telesne funkcije in okorelosti sklepov smo izpolnili vprašalnik WOMAC (angl. Western Ontario and McMa- ster Universities Arthritis Index, 1988), za su- bjektivno mnenje o sposobnosti opravlja- nja vsakodnevnih aktivnosti pa vprašalnik KOOS (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, 2007, Slovenija). Za anali- zo telesne sestave smo uporabili tehtnico Tanita Pro (Body Composition Analyzer) v podjetju ZAP Fitcorp, Medicina dela, pro- meta in športa v Ljubljani mesec dni pred začetkom in teden dni po koncu vadbene- ga programa. Iz pridobljenih podatkov smo uporabili podatke o telesni, maščobni in mišični masi ter indeksu telesne mase (ITM). Za oceno pasivne gibljivosti smo uporabili program Kinovea (Joan Chartman, verzija 2021) in telefon za zajemanje videoposnet- kov. Opravili smo pasivni upogib kolena, izteg kolena in upogib kolka z iztegnjenim kolenom. Za merjenje mišične jakosti izte- govalk in upogibalk kolenskega sklepa smo uporabili izokinetični dinamometer (Bio- dex, ZDA), pri katerem smo nastavili hitrost 60°/s in obseg giba 90–30°. Preizkušanec je po 12 poskusnih submaksimalnih ponovi- tvah izvedel pet maksimalnih ponovitev. Za kvantitativno oceno testov vstajanje s stola, vzpon po stopnicah, štiridesetmetr- ski test hitre hoje, šestminutni test hoje ter test vstani in pojdi smo uporabili: stabilen stol brez naslonjala za roke (višina 43 cm), merilnik frekvence srčnega utripa Polar H10 (Polar, Finska), obrazec, pisalo, 4 stož- ce, štoparico, meter, lepilni trak in telefon za spremljanje frekvence srca. S testom vstajanje s stola smo ocenili moč spodnje- ga dela telesa. Pacient je na znak merilca v 30 sekundah poskusil čim večkrat vstati s stola. Začetni položaj je bil pokončni sed na sredini stola z rokami, prekrižanimi na ramenih, stopala so bila plosko na podlagi. Izmed dveh ponovitev je bila upoštevana boljša. Ponovitev je bila upoštevana, če je pacient prenesel telesno maso na stol in iztegnil kolena do individualno mogočega obsega giba, medtem ko se je pri zadnji ponovitvi moral dvigniti vsaj za polovico. S testom vstani in pojdi smo ocenili agilnost in dinamično ravnotežje. Pacient je na znak merilca vstal s stola, šel okoli stožca, ki je bil od sprednjega roba sedala oddaljen 244 cm, in se ponovno usedel. Začetni položaj je bil sed na sredini stola z rokami na ste- gnih, trup rahlo v predklonu, stopala so bila plosko na podlagi. Izmed dveh ponovitev je bila upoštevana boljša. S testom vzpon po stopnicah smo ocenili moč spodnjega dela telesa ter ravnotežje med izvedbo vzpenjanja in spuščanja po stopnicah. Sto- pnic je bilo deset z višino 17 centimetrov. Pacient se je poskusil na znak merilca v hoji čim hitreje vzpeti in spustiti po stopnicah. Merjenje časa se je zaključilo, ko se je vrnil na dno stopnic in z obema nogama stopil na podlago. Izmed dveh ponovitev je bila upoštevana boljša. S štiridesetmetrskim testom hitre hoje smo ocenili sposobnost hitre hoje na kratkih razdaljah. Pacient je na znak merilca poskusil čim hitreje hoditi vzdolž desetmetrske sprehajalne poti, se obrnil okoli stožca, se vrnil na začetek in ponovil za skupno razdaljo 40 metrov. Mer- jenje časa se je ustavilo, ko je prečkal mejo desetih metrov, in se je nadaljevalo ob po- novnem prečkanju oznake desetih metrov. Razdalja desetih metrov je bila označena z lepilnim trakom. Dva metra pred koncem te razdalje in dva metra po njenem začetku je bil postavljen stožec, okoli katerega se je pacient lahko varno obrnil. Začetni položaj je bil stoja z obema nogama na štartni črti. Po poskusni ponovitvi je izvedel eno pono- vitev in ta je bila upoštevana za nadaljnjo analizo. Rezultat je bila hitrost. S šestminu- tnim testom hoje smo ocenili aerobne spo- sobnosti. Pacient je na znak merilca šest minut hodil okoli pravokotnika s stranica- ma 18,27 m in 4,57 m, označenega s stožci. Po šestih minutah je pacient še eno minuto korakal na mestu, da se je postopno ohla- dil. Po prvih meritvah smo začeli 12-tedenski vadbeni program na domu pacienta, vklju- čeval je vsakodnevne jutranje vaje, vadbo za vzdržljivost ter vaje za moč, gibljivost, ravnotežje in koordinacijo. Tabela 1 prika- zuje vadbene enote za vsak dan v 12 te- dnih. Pacienta smo seznanjali? o pozitivnih učinkih telesne dejavnosti, pomenu izgube telesne mase in možni bolečini v kolenu med izvedbo vaj. Med vadbo za moč in vzdržljivost smo spremljali frekvenco srčne- ga utripa z merilnikom frekvence srčnega utripa Polar H10, RPE in stopnjo bolečine po lestvici VAS – to je vsak dan zjutraj in zvečer vpisoval v dnevnik za spremljanje bolečine. Ob vztrajanju bolečine 24 ur po vadbi smo njeno intenzivnost zmanjšali. Pred in med telesno vadbo ter po njej smo skrbeli za zadostno hidracijo. Pacient je po prvih meritvah telesne sestave začel pisa- ti dnevnik prehrane, ob tem je prejel tudi nasvete o zdravi alternativni izbiri vnosa hranilnih snovi. Pri pacientu smo za nadzo- rovanje hipoglikemije v začetnem tednu in ob povišanju intenzivnosti vadbe spremljali vrednosti glukoze v krvi. Tabela 1 Razporeditev vadbenih enot Teden Ponedeljek Torek Sreda Četrtek Petek Sobota Nedelja 1–4 JV JV G R M0 JV G V JV JV G R M0 JV V JV G V 5–12 JV S JV R M1 JV G V JV M2 JV R V JV M1 JV G V Opomba. JV = jutranje vaje; G = vaje za gibljivost; R = vaje za ravnotežje; M0 = vaje za moč od prvega do četrtega tedna; V = vadba za vzdržljivost; S = sprehod doma; M1 = vaje za moč od petega do dvanajstega tedna; M2 = vaje za moč od petega do dvanajstega tedna. šport in zdravje 83 Cilj jutranjih vaj je bilo zmanjšanje otekli- ne, bolečine in posledično jutranje oko- relosti. Po usvojitvi vaj jih je pacient prek videoposnetka izvajal samostojno na po- stelji primerne trdote. Po jutranjih vajah je izvedel vaje za ravnotežje, ko so bile te na razporedu. Nato je 10 minut kolesaril na sobnem kolesu pri intenzivnosti 45–50 % rezerve frekvence srčnega utripa (FS rez ). Namesto kolesarjenja je izvedel vadbo za vzdržljivost, ko je bila ta na razporedu. Vaje za gibljivost so bile usmerjene v izboljšanje mobilnosti kolenskega sklepa in telesne drže. V prvih štirih tednih smo jih v namen razvoja izvedli štiri dni v tednu, nato so bile v nadaljevanju vadbenega programa na razporedu dva dni v tednu. Zaradi višje starosti pacienta in PKNB smo v vadbeni program dodali vaje za ravnotežje, pri ka- terih smo stopnjevali zahtevnost izvedbe glede na pacientov odziv. Izbor je temeljil na tem, da je pacient med vajo ravnotež- je vzpostavljal, in ne le ohranjal. Vadbo za vzdržljivost smo izvedli na sobnem kolesu s stopnjevanjem zahtevnosti izvedbe s po- močjo povečanja intenzivnosti. V prvem tednu je bila intenzivnost vadbe 40 % FS rez , v zadnjem pa 60 % FS rez . V petem tednu smo v vadbeni program dodali sprehod v domačem okolju. Stopnjevanje zahtevnosti izvedbe sprehoda je temeljilo na podlagi trajanja. V petem tednu je sprehod trajal 60 minut, v zadnjem pa 90 minut. V prvih šti- rih tednih smo pred vadbo za moč izvedli miofascialno relaksacijo (1 serija, 8 pono- vitev) z uporabo masažne palice. Masirali smo m. triceps surae, m. tibialis anterior, m. quadriceps, iliotibialni trakt z m. tensior fascie latae, m. gluteus medius z m. pirifor- mis in zadnje stegenske mišice. Pacient si je z masažno žogo sam masiral stopalni lok. Zaradi pridružene debelosti in potencial- ne možnosti povečanja bolečine pri vajah s prenašanjem telesne mase smo v prvih štirih tednih vadbenih enot za moč (M0) izvedli vaje brez prenašanja telesne mase za stabilizatorje gležnja, kolena in kolka. V naslednjih tednih smo v vadbeni program dodali vaje za moč s prenašanjem telesne mase (M1). V Tabeli 2 je prikazan program dopoldanske (jutranje vaje, vaje za rav- notežje) in popoldanske vadbene enote, izvedene v petem tednu vadbenega pro- grama. Individualno stopnjevanje zahtev- nosti vaj za moč smo dosegli z elastičnimi trakovi različnih togosti ter številom serij in ponovitev, pri čemer smo upoštevali RPE pacienta – predvideni obseg te je bil 12–14. Bolečina med izvedbo vaj je bila dovolje- na do stopnje 5 po lestvici VAS. M2 so bile funkcionalne vaje, vključevale so dvige na prste z iztegnjenim kolenom, dvige na pr- ste s pokrčenim kolenom, dvigovanje bo- kov leže, vstajanje s stola, počepe, izpadne korake v stran in izpadne korake naprej. Izvedli smo 2–3 serije po 10–15 ponovitev. Njihov namen je bil posnemanje gibov, ki so pomembni v vsakdanjem življenju. V za- ključnih tednih vadbenega programa smo povečali zahtevnost vzdrževanja težišča telesa nad podporno površino, pri čemer se pacient ni držal opore in je imel v rokah utež. Podatke smo uredili in obdelali s program- sko opremo Microsoft Excel (Microsoft, ver- zija 2302, ZDA, Washington). Za spremen- ljivke smo izračunali odstotno spremembo. „ Rezultati Pacient je brez zdravstvenih zapletov opra- vil individualno prilagojen 12-tedenski vadbeni program. Rezultati so pokazali, da se je izboljšala telesna sestava (Tabela 3). Telesna masa se je zmanjšala za 9,3 kg in maščobna masa za 5,1 kg, ITM se je znižal za 4,3. Mišična masa je upadla za 4 kg. Iz Tabele 4 je razvidno, da se je število vsta- janj s stola povečalo za 5 ponovitev, čas pri testu vstani in pojdi se je skrajšal za 2,2 s in pri vzponu po stopnicah za 1,74 s. Pri štiri- desetmetrskem testu hitre hoje se je hitrost hoje povečala za 0,24 m/s, razdalja pri testu šestminutni test hoje pa za 110 m. Tabela 2 Dopoldanska in popoldanska vadbena enota za torek (5. teden) VAJE V VADBENI ENOTI DOPOLDAN (JUTRANJE VAJE IN VAJE ZA RAVNO- TEŽJE) JUTRANJE VAJE: aktiven upogib kolena leže (2 seriji, 10 ponovitev) pasiven izteg kolena sede (3 serije, 60 sekund) izometrična kontrakcija m. qua- driceps (2 seriji, 10 ponovitev) VAJE ZA RAVNOTEŽJE (4 serije, 30 sekund): stoja na eni nogi na trdi podlagi s seganjem z drugo po barvnih točkah na podlagi sonožna stoja na trdi pod- lagi z zaprtimi očmi tandemska stoja na mehki podlagi s potiski rok iz priročenja skrčeno v predročenje 10 minut kolesarjenja na sobnem kolesu (45–50 % FS rez ). POPOLDAN (VAJE ZA MOČ – M1) OGREVANJE (POLIGON Z RAZLIČNIMI OVIRAMI IN DI- MAMIČNE RAZTEZNE VAJE) poligon: hoja čez nizke ovire naprej, bočno in nazaj, mehko blazino, s počepi na vsak tretji korak ter tandemska hoja naprej in nazaj dinamične raztezne vaje (1 serija, 10 ponovitev): krani- ocervikalni upogib glave v polčepu ob steni, protrakcija/ retrakcija lopatic stoje z oporo spredaj ob steni, izteg trupa (komolci nazaj in izteg vratu) in upogib trupa (komolci naprej in upogib vratu) z dlanmi na ramah, odkloni trupa, kroženje v kolku navzven in navznoter (sede/stoje z oporo spredaj), zasuk medenice naprej in nazaj v izpadnem koraku naprej, dinamično raztezaje gastrocne- miusa in dinamično raztezanje soleusa, izmeničen dvig na prste in dvig na pete (stoje ob steni) ter predklon sede z iztegnjeno eno nogo KROŽNA VADBA PO OGREVANJU (2 seriji, 40 sekund) opora spredaj na stolu opora bočno na stolu bočno stopanje na stopni- co z dvigi medenice stopanje naprej na stopnico VADBA ZA MOČ PO PO- STAJAH (elastični trak) odmik kolka stoje (2 seriji, 12 ponovitev) odmik in zunanja rotacija kolka stoje (1 serija, 12 ponovitev) primik kolka stoje (2 seriji, 12 ponovitev) izteg kolka stoje z izte- gnjenim kolenom (2 seriji, 12 ponovitev) izteg kolka stoje s pokrče- nim kolenom (1 serija, 12 ponovitev) izteg kolena sede (3 serije, 12 ponovitev) upogib kolena sede (3 serije, 12 ponovitev) 84 Tabela 5 prikazuje rezultate meritev pasiv- ne gibljivosti. Pri pacientu se je obseg giba pasivnega upogiba kolka z iztegnjenim ko- lenom desne noge povečal za 17° in leve noge za 19°. Obseg giba pasivnega upogi- ba kolena desne noge se je povečal za 33° in leve noge za 25°. Obseg giba pasivnega iztega kolena desne noge se je povečal za 1° in leve noge za 3°. Rezultati izokinetike kolena so prikazani v Tabeli 6. Pri pacientu je prišlo do poveča- nja navora iztegovalk kolena desne noge za 28,0 Nm in leve noge za 42,5 Nm. Navor upogibalk kolena desne noge se je povečal za 7,3 Nm in leve noge za 25,1 Nm. Tabela 7 prikazuje izid vprašalnikov WOMAC in KOOS pred intervencijo s tele- sno vadbo in po njej. Po izvedbi vadbene intervencije se je število točk pri vprašal- niku WOMAC zmanjšalo za 41. Pri vprašal- niku KOOS pa se je izboljšala podlestvica, povezana s simptomi (za 35 točk), bolečino (za 52 točk), vsakdanjimi aktivnostmi (za 35 točk), športom in rekreacijo (za 45 točk) ter kakovostjo življenja (za 31 točk). „ Razprava Prevladujoč simptom AR kolena je bole- čina – z napredovanjem bolezni postane dolgotrajnejša in pacienta vse bolj ome- juje. To vodi do zmanjšane telesne funkci- je in kakovosti življenja (Bennell idr., 2019). Farmakološke terapije imajo pogosto ne- želene stranske učinke, kar omejuje njiho- vo uporabo pri pacientih s PKNB, zato so v zgodnejših fazah pomembne konserva- tivne metode zdravljenja. Kinezioterapija je pomembna in varna terapevtska mo- žnost, saj lahko podobno kot analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila zmanjša simptome. Priporočena je kot prva izbira zdravljenja (Krauss idr., 2016) ne glede na starost, PKNB ter stopnjo bolečine in in- validnosti, ker vpliva na simptomatsko in funkcionalno izboljšanje, ki traja do enega leta. Prav tako se zmanjša incidenca popol- ne zamenjave sklepa ter jemanje zdravil in intraartikularnih injekcij (Bennell idr., 2020; Deyle idr., 2016). Pri oblikovanju vadbenega programa je treba upoštevati morebiten negativen vpliv vadbe za AR kolena na zdravljenje sočasne bolezni, ker smernic za vadbo pacientov z AR kolena, prilagojeno PKNB, še ni. Z vadbeno intervencijo so se izboljšali re- zultati pri testih vstajanje s stola, vstani in pojdi, vzpon po stopnicah, štiridesetme- Tabela 3 Rezultati meritev telesne sestave Meritve TM [kg] MM [kg] MIM [kg] ITM Pred 87,9 25,4 59,4 32,3 Po 78,6 20,3 55,4 28,9 Sprememba –9,3 –5,1 –4 –4,3 Odstotna sprememba [%] –11 –20 –7 –11 Opomba. TM = telesna masa; MM = maščobna masa, masa; MIM = mišična masa; ITM = indeks telesne mase. Tabela 4 Rezultati meritev izbranih testov Meritve Vstajanje s stola (št. ponovitev) Vstani in pojdi [s] Vzpon po stopnicah [s] 40m test hitre hoje [m/s] Šestminutni test hoje [m] Pred 13 6,8 10,3 1,9 530 Po 18 4,6 8,6 2,1 640 Sprememba 5 –2,2 –1,74 0,24 110 Odstotna sprememba [%] 38 –32 –17 13 21 Tabela 5 Rezultati meritev pasivne gibljivosti Test pasivne gibljivosti UK_D [°] UK_L [°] IK_D [°] IK_L [°] UKO_D [°] UKO_L [°] Pred [°] 99 97 3 6 54 49 Po [°] 132 122 2 3 71 68 Sprememba [°] 33 25 1 3 17 19 Odstotna sprememba [%] 33 26 33 50 31 39 Opomba. UK_D = upogib kolena desne noge; UK_L = upogib kolena leve noge; IK_D = izteg kolena desne noge; IK_L = izteg kolena leve noge; UKO_D = upogib kolka z iztegnjenim kolenom desne noge; UKO_L = upogib kolka z iztegnjenim kolenom leve noge. Tabela 6 Rezultati meritev izokinetičnega testiranja kolena Meritve I_D [Nm] U_D [Nm] I_L [Nm] U_L [Nm] Pred 94,4 36,3 75,8 28,7 Po 122,4 73,6 118 53,8 Sprememba 28 37, 3 42,5 25,1 Odstotna sprememba [%] 30 103 56 87 Opomba. I_D = izteg desna noga; U_D = upogib desna noga; I_L = izteg leva noga; U_L = upogib leva noga. Tabela 7 Rezultati vprašalnikov WOMAC in KOOS Meritve KOOS – simptomi KOOS – bolečina KOOS – vsakdanje aktivnosti KOOS – šport in rekreacija KOOS – kakovost življenja WOMAC Pred [%] 29 36 49 30 50 57 Po [%] 64 78 84 75 81 16 Sprememba (točke) 35 52 35 45 31 –41 Odstotna sprememba [%] 125 115 73 150 62 –72 šport in zdravje 85 trski test hitre hoje, šestminutni test hoje ter jakost iztegovalk in upogibalk kolena. Poleg vaj za izboljšanje jakosti iztegovalk kolena smo v vadbeni program dodali vaje za moč stabilizatorjev trupa, gležnja in kolka. To je lahko pripomoglo k povečanju hitrosti hoje pri štiridesetmetrskem testu hitre hoje in prehojene razdalje pri šestmi- nutnem testu hoje po izvedeni intervenciji telesne vadbe. Hinman idr. (2023) so ugo- tovili, da se pri osebah z AR kolena z vajami za stabilizatorje kolka in iztegovalke kolena v večji meri izboljša hoja v primerjavi z izo- lacijskimi vajami za iztegovalke kolena. Go- mes-Neto idr. (2016) so pri pacientih z AR kolena in pridruženo debelostjo ugotovili slabše rezultate pri testu vstani in pojdi in šestminutnem testu hoje ter manjšo hi- trost hoje. Po vadbeni intervenciji se je pri pacientu znižal ITM, zmanjšali sta se tudi telesna in maščobna masa. Z zmanjšanjem telesne mase za več kot 5 % so klinične ko- risti večje (Kolasinski idr., 2020), saj se zaradi redukcije mediatorjev vnetja in mehanske obremenitve na nosilnih sklepih zmanjša kronično vnetje (Raud idr., 2020). Pomembno vlogo pri zdravem staranju ima mišična masa (Hawley idr., 2023). Ta se je pri pacientu v naši raziskavi po inter- venciji s telesno vadbo zmanjšala. Frimel idr. (2008) so ugotovili, da se pri starejših s pridruženo debelostjo z vadbo za moč in sočasnim namernim hujšanjem kljub po- večanju mišične jakosti zmanjša mišična masa. Hawley idr. (2023) navajajo, da ustre- zno strukturirana vadba za moč učinkovito poveča velikost in jakost mišic. Kolasinski idr. (2020) so ugotovili, da se učinkovitost intervencije telesne vadbe poveča s kom- binacijo prehranskih intervencij. V raziskavi je pacient dobil le napotke za prilagoditev prehrane na podlagi napisanega dnevnika. V nadaljevanju bi bilo treba vključiti tudi prehransko intervencijo ter poudariti po- men interdisciplinarnega pristopa in pove- zovanja s kliničnimi dietetiki. V skladu z rezultati meritev telesne sestave, izbranih testov in mišične jakosti iztego- valk kolena se je izboljšal izid vprašalnikov KOOS in WOMAC. Mišična šibkost je pove- zana z višjimi stopnjami zaznavanja boleči- ne in zmanjšano funkcijo pri pacientih z AR kolena (Bennell idr., 2012). Pri osebah s po- trjeno AR kolena je manjša mišična jakost iztegovalk kolena povezana z večjim tve- ganjem za poslabšanje bolečine in zmanj- šanje telesne funkcije, kot je sposobnost hoje (Hinman idr., 2023). Raud idr. (2020) so ugotovili, da je telesna funkcija, ocenjena z vprašalnikom WOMAC, pri pacientih z AR kolena povezana s stopnjo debelosti. Z naraščajočo stopnjo debelosti se telesna funkcija zmanjša. Pridružena debelost po- veča oksidativni stres, ki pomeni tveganje za srčno-žilne zaplete. Izidi vprašalnikov so pokazali, da se je po intervenciji s telesno vadbo izboljšala telesna funkcija. To bi bilo lahko povezano z izboljšanjem telesne se- stave pacientov, saj ima pridružena debe- lost velik vpliv na funkcionalno zmogljivost. Gomes-Neto idr. (2016) poročajo, da imajo osebe z AR kolena in pridruženo debelostjo višjo stopnjo bolečine pri opravljanju težkih hišnih opravil, hoji po stopnicah navzdol, sklanjanju do tal in vstajanju s postelje. Po- gosteje se srečujejo s težavami pri hoji po stopnicah navzdol, vstajanju s stola in stoji ter usedanju na straniščno školjko in vsta- janju z nje. Pri pacientu se je izboljšala pasivna giblji- vost upogiba kolena. Zeng idr. (2021) so ugotovili, da je togost sklepa zaradi ome- jene gibljivosti upogiba kolena povezana z večjo bolečino, togostjo in invalidnostjo. Zmanjšana gibljivost sklepa je posledica simptomov AR kolena. Pacienti z AR kolena imajo pogosto omejeno gibljivost upogiba in iztega kolena tudi zaradi mišične oslabe- losti. Povečanje mišične jakosti pri pacientu je lahko vplivalo na boljšo gibljivost kolen- skega sklepa. „ Zaključek Večina pacientov zaradi simptomov AR kolena ne doseže minimalne količine te- lesne dejavnosti, priporočene za ohranja- nje zdravja srca in ožilja. S tem se poveča tveganje za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni. Patogeneza AR, ki jo povzročata debelost in SB tipa 2, je bolj zapletena in destruktivna v primerjavi s patogenezo AR pri osebah z normalno telesno maso in brez SB tipa 2. Čeprav mehanizem AR, ki jo povzroča debelost, ni povsem znan, kom- binacija prekomerne mehanske obremeni- tve in vnetnega stanja prispeva k njenemu nastanku in pospešitvi bolezni. Pridružene kronične nenalezljive bolezni pri AR kolena vplivajo na slabše začetno stanje pacienta ter narekujejo potrebo po dodatnih testiranjih in zdravniških pregle- dih, nižji intenzivnosti telesne dejavnosti in drugačnih ciljih vadbe. Nizko do zmerno intenzivna telesna vadba je varna za večino pacientov s kroničnimi nenalezljivimi bole- znimi, ki so zdravstveno stabilni. Priporo- čeno je, da se kinezioterapevti o pacientih s PKNB, ki omejujejo njihovo udeležbo na vadbi, posvetujejo z zdravniki specialisti. Ustrezno strukturiran in individualno prila- gojen vadbeni program je pozitivno vplival na izboljšanje kakovosti življenja in telesno funkcijo pri pacientu z AR kolena, debelo- stjo in SB tipa 2. „ Literatura 1. American College of Sports Medicine. (2018). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Pre- scription (Tenth edition). LWW. 2. Bennell, K. L., Egerton, T., Bills, C., Gale, J., Kolt, G. S., Bunker, S. J., Hunter, D. J., Brand, C. A., Forbes, A., Harris, A. in Hinman, R. S. (2012). Addition of telephone coaching to a physi- otherapist-delivered physical activity pro- gram in people with knee osteoarthritis: A randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders, 13(1). https://doi. org/10.1186/1471-2474-13-246 3. Bennell, K. L., Nelligan, R. K., Kimp, A. J., Schwartz, S., Kasza, J., Wrigley, T. V., Metcalf, B., Hodges, P. W. in Hinman, R. S. (2020). What type of exercise is most effective for people with knee osteoarthritis and Co- -morbid obesity?: The TARGET randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage, 28(6), 755–765. https://doi.org/10.1016/j. joca.2020.02.838 4. Bennell, K. L., Nelligan, R. K., Kimp, A. J., Wri- gley, T. V., Metcalf, B., Kasza, J., Hodges, P. W. in Hinman, R. S. (2019). Comparison of weight bearing functional exercise and non-weight bearing quadriceps strengthening exercise on pain and function for people with knee osteoarthritis and obesity: Protocol for the TARGET randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 20(1). https://doi. org/10.1186/s12891-019-2662-5 5. Chen, H., Zheng, X., Huang, H., Liu, C., Wan, Q. in Shang, S. (2019). The effects of a home-ba- sed exercise intervention on elderly patients with knee osteoarthritis: A quasi-experimen- tal study. BMC Musculoskeletal Disorders, 20(1). https://doi.org/10.1186/s12891-019-2521-4 6. Csonka, V., Varjú, C. in Lendvay, M. (2023). Di- abetes mellitus-related musculoskeletal di- sorders: Unveiling the cluster of diseases. Pri- mary Care Diabetes. https://doi.org/10.1016/j. pcd.2023.08.003 7. De Rooij, M., Van der Leeden, M., Avezaat, E., Häkkinen, A., Klaver, R., Maas, T., Peter, W. F., Roorda, L. D., Lems, W. F. in Dekker, J. (2014). Development of comorbidity-adapted exer- cise protocols for patients with knee oste- oarthritis. Clinical Interventions in Aging, 9, 829–842. https://doi.org/10.2147/CIA.S55705 8. Deyle, G. D., Gill, N. W., Rhon, D. I., Allen, C. S., Allison, S. C., Hando, B. R., Petersen, E. J., Dusenberry, D. I. in Bellamy, N. (2016). A mul- 86 ticentre randomised, 1-year comparative ef- fectiveness, parallel-group trial protocol of a physical therapy approach compared to cor- ticosteroid injections. BMJ Open, 6(3). ht tps:// doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010528 9. Frimel, T. N., Sinacore, D. R. in Villareal, D. T. (2008). Exercise attenuates the weight-loss- -induced reduction in muscle mass in frail obese older adults. Medicine and science in sports and exercise, 40(7), 1213–1219. https:// doi.org/10.1249/MSS.0b013e31816a85ce 10. Gomes-Neto, M., Araujo, A. D., Junqueira, I. D. A., Oliveira, D., Brasileiro, A. in Arcanjo, F. L. (2016). Comparative study of functional ca- pacity and quality of life among obese and non-obese elderly people with knee oste- oarthritis. Revista Brasileira de Reumatologia (English Edition), 56(2), 126–130. https://doi. org/10.1016/j.rbre.2015.08.014 11. Hawley, S. E., Bell, Z. W., Huang, Y., Gibbs, J. C. in Churchward-Venne, T. A. (2023). Evalu- ation of sex-based differences in resistance exercise training-induced changes in muscle mass, strength, and physical performance in healthy older (≥60 Y) adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews, 102023. https://doi.org/10.1016/j. arr.2023.102023 12. Hinman, R. S., Hall, M., Comensoli, S. in Ben- nell, K. L. (2023). Exercise & Sports Science Australia (ESSA) updated Position Statement on exercise and physical activity for people with hip/knee osteoarthritis. Journal of Scien- ce and Medicine in Sport, 26(1), 37–45. https:// doi.org/10.1016/j.jsams.2022.11.003 13. Katz, J. N., Arant, K. R. in Loeser, R. F. (2021). Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. Journal of the Ame- rican Medical Association, 325(6), 568–578. https://doi.org/10.1001/jama.2020.22171 14. Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundati- on Guideline for the Management of Osteo- arthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care and Research, 72(2), 149–162. https://doi. org/10.1002/acr.24131 15. Krauss, I., Mueller, G., Haupt, G., Steinhilber, B., Janssen, P., Jentner, N. in Martus, P. (2016). Effectiveness and efficiency of an 11-week exercise intervention for patients with hip or knee osteoarthritis: A protocol for a control- led study in the context of health services research. BMC Public Health, 16(1). https://doi. org/10.1186/s12889-016-3030-0 16. Mijatović, M. in Moličnik, A. (2021). Artroza velikih sklepov: epidemiologija, etiologija in patofiziologija. Artroza in endoprotetika velikih sklepov (izbrana poglavja iz Ortope- dije) : XVII. Mariborsko Ortopedsko srečanje (str. 13-18). Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za ortopedijo 17. Muckelt, P. E., Roos, E., Stokes, M., McDo- nough, S., Grønne, D., Ewings, S. in Skou, S. (2020). Comorbidities and their link with individual health status: A cross-sectio- nal analysis of 23,892 people with knee and hip osteoarthritis from primary care. Journal of Comorbidity, 10. https://doi. org/10.1177/2235042x20920456 18. Raud, B., Gay, C., Guiguet-Auclair, C., Bonnin, A., Gerbaud, L., Pereira, B., Duclos, M., Boirie, Y. in Coudeyre, E. (2020). Level of obesity is directly associated with the clinical and functional consequences of knee osteo- arthritis. Scientific Reports, 10(1). https://doi. org/10.1038/s41598-020-60587-1 19. Sirše, M. in Kranjc, Z. (2018). Osteoartroza kolena: epidemiologija, etiologija, patofizio- logija. Koleno v ortopediji (zbornik predavanj): XIV. Mariborsko Ortopedsko srečanje (str. 95- 100). Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za ortopedijo 20. Solmaz, I., Deniz, S. in Cifci, O. T. (2014). Tre- atment of advanced stage gonarthrosis with prolotherapy: Case report. Anesthe- siology and Pain Medicine, 4(1). https://doi. org/10.5812/aapm.9171 21. Sun, A. R. J., Udduttula, A., Li, J., Liu, Y., Ren, P. G. in Zhang, P. (2021). Cartilage tissue en- gineering for obesity-induced osteoarthritis: Physiology, challenges, and future prospec- ts. Journal of Orthopaedic Translation, 26, 3–15. https://doi.org/10.1016/j.jot.2020.07 .004 22. Veronese, N., Cooper, C., Reginster, J. Y., Ho- chberg, M., Branco, J., Bruyère, O., Chapurlat, R., Al-Daghri, N., Dennison, E., Herrero-Be- aumont, G., Kaux, J. F., Maheu, E., Rizzoli, R., Roth, R., Rovati, L. C., Uebelhart, D., Vlasko- vska, M. in Scheen, A. (2019). Type 2 diabe- tes mellitus and osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 49(1), 9–19. https:// doi.org/10.1016/j.semarthrit.2019.01.005 23. Zeng, C. Y., Zhang, Z. R., Tang, Z. M. in Hua, F. Z. (2021). Benefits and Mechanisms of Exer- cise Training for Knee Osteoarthritis. Fronti- ers in Physiology, 12. https://doi.org/10.3389/ fphys.2021.794062 Aleša Pleško, mag. kin. alesa.plesko@gmail.com