Zdrav Var 2008; 47: 143-148
143
DEPRESIVNOST PRI BOLNIKIH PO DO@IVETEM MIOKARDNEM
INFARKTU
DEPRESSION IN POST-MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS
Ma{a Serec1
Prispelo: 12. 3. 2008 – Sprejeto: 2. 6. 2008
Pregledni ~lanek UDK 616.89:616.1
Izvle~ek
Ishemi~na bolezen srca, ena od oblik je tudi miokardni infarkt, je v Sloveniji velik javnozdravstveni problem in je med prebivalci najpogostej{i vzrok obolevnosti in umrljivosti. Poleg biolo{kih dejavnikov tveganja, kot so motnje v presnovi ma{~ob, povi{an krvni tlak in kajenje, so v zadnjih desetletjih avtorji v tujini odkrili tudi psihosocialne dejavnike tveganja z depresijo na ~elu. Cilj pri~ujo~e {tudije je ugotoviti, ali obstajajo med skupino bolnikov po infarktu in kontrolno skupino razlike v stopnji depresivnost. Vzorca 52 bolnikov in 52 po starosti in spolu primerljivih kontrolnih posameznikov smo primerjali na podlagi dose`kov na samoocenjevalni lestvici depresivnosti CES-D. Rezultati so pokazali, da je stopnja depresivne simptomatike v skupini bolnikov po infarktu statisti~no pomembno vi{ja v primerjavi s kontrolno skupino. V skupini teh bolnikov je bila skoraj polovica bolnikov obremenjena z depresivnimi simptomi, v kontrolni skupini pa le desetina udele`encev. Najve~ bolnikov s povi{ano stopnjo depresivne simptomatike je bilo v obdobju pet let ali manj od infarkta. V lu~i tujih raziskav, v katerih so ugotovili, da je depresija najpomembnej{i napovedni dejavnik smrtnosti bolnikov 6 mesecev po do`ivetem sr~nem infarktu, so rezultati na{e {tudije pomemben kazalec potrebe po odkrivanju in zdravljenju depresije med slovenskimi bolniki po miokardnem infarktu.
Klju~ne besede: ishemi~na bolezen srca, miokardni infarkt, psihosocialni dejavniki tveganja, depresivnost
Review article UDC 616.89:616.1
Abstract
Ischemic heart disease, with myocardial infarction as one of its forms, is a major public health issue and the leading cause of morbidity and mortality in Slovenia. In addition to biological risk factors, such as lipid metabolism abnormalities, hypertension and cigarette smoking, research conducted in the last few decades has stressed the role of some psychosocial risk factors for ischemic heart disease, depression being the most important one among them. The aim of the study is to establish differences in the rate of depressive symptoms between the group of postinfarction patients and the corresponding control group. We analyzed self-reported scores of 52 postinfarc-tion patients and 52 corresponding controls on the depression scale CES-D. The results indicate a signifcantly higher rate of depression symptoms among postinfarction patients. While nearly one half of postinfaction patients suffered from depression symptoms, the depression prevalence in the control group was only ten percent. The vast majority of patients exhibiting major depressive symptoms belonged to the group of individuals who had sustained myocardial infarction fve or less than fve years previously. In the light of other studies, which implicate that depression is an important independent predictor of mortality within six months of myocardial infarction, the results of the present study stress the need for early identifcation and treatment of depression among Slovene postinfarction patients.
Key words: ischemic heart disease, myocardial infarction, psychosocial risk factors, depression
1Peri~eva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: masa.serec@gmail.com
144
Zdrav Var 2008; 47
1 Uvod
Ishemi~na bolezen srca je vodilni vzrok umrljivosti v Sloveniji. Leta 2002 je povzro~ila 15 % vseh smrti (1). Framinghamska {tudija in druge sodobnej{e {tudije kot najpomembnej{e dejavnike tveganja za ishemi~no bolezen srca navajajo motnje v presnovi ma{~ob, povi{an krvni tlak v arterijah in kajenje (2). Z ukrepi za zmanj{anje tveganega vedenja na teh treh podro~jih (z bolj zdravim prehranjevanjem, uravnavanjem krvnega tlaka in s prenehanjem kajenja) raziskovalci niso pri{li do zadovoljivega zni`anja tveganja za koronarno bolezen (3). Tako se zdi, da imajo pomembno vlogo pri njenem razvoju tudi drugi biolo{ki in psihosocialni dejavniki tveganja (4).
Med slednjimi raziskovalci najve~ pozornosti posve~ajo depresiji. Po epidemiolo{kih {tudijah se pogostost vsaj blage depresije med hospitaliziranimi koronarnimi bolniki ocenjuje na 30 % (5), med bolniki po infarktu je depresiven vsak peti (6). Tako visoka prevalenca {e posebej zaskrbljuje, ~e upo{tevamo, da imajo bolniki s te`jo obliko depresije kar petkrat ve~jo verjetnost, da umrejo v 6 mesecih po miokardnem infarktu (6). Tudi bla`je oblike depresije, ki ne zadostujejo merilom klini~ne diagnoze, prispevajo k ve~jemu tveganju smrtnega izida 18 mesecev po do`ivetem sr~nem infarktu. Zgodnje odkrivanje depresije in takoj{en pri~etek njenega zdravljenja pri teh bolnikih sta torej bistvenega pomena za zmanj{evanje tveganja umrljivosti in ponovnih sr~nih zapletov.
Strokovnjaki si o vzro~nem odnosu depresije in sr~nih bolezni {e vedno niso edini. Avtorji ugotavljajo, da so depresivni ljudje v primerjavi z nedepresivnimi zaradi kvarnih vplivov depresije na funkcije srca v `ivljenju veliko bolj podvr`eni obolevnosti ali celo umrljivosti za ishemi~no boleznijo srca (7). Po drugi strani je lahko ve~ja izra`enost depresivnih simptomov zgolj posledica do`ivetega sr~nega infarkta. Bolniki so ob spoznanju, da so do`iveli infarkt, prizadeti, saj se bojijo, da jim bo njihovo stanje prepre~ilo socialno in delovno udejstvovanje, poleg tega so pove~ini tudi izrazito ~rnogledi glede prihodnosti (8). Postavljeni so pred nove `ivljenjske zahteve, ki terjajo obse`ne prilagoditve – od spremembe prehranjevalnih navad, uvajanja telesne dejavnosti v svoje `ivljenje, pa tudi do zmanj{evanja stresa v svojem okolju. Depresija je torej zelo verjeten odziv na tak{ne spremembe in omejitve. Poleg tega lahko depresijo spro`ijo tudi postopki zdravljenja koronarne bolezni z nekaterimi zdravili in ve~je operacije srca, ki lahko povzro~ijo funkcionalne po{kodbe v mo`ganih (9). Tretja mo`nost
je, da obstaja nek tretji dejavnik, ki botruje sopojavnosti ishemi~ne bolezni srca in depresije (npr. ~ezmerno pitje alkohola) (4). Raziskovanje vzro~nih povezav vpliva na na~rtovanje preventivne dejavnosti. [e prej pa je potrebno ugotoviti, ali depresivnost bremeni tudi slovenske sr~ne bolnike.
Da bi opozorili na soudele`enost psihosocialnih dejavnikov pri ishemi~ni bolezni srca in prispevali k u~inkovitej{emu ukrepanju zoper smrtnost postin-farktnih bolnikov, smo v na{i raziskavi iskali razlike v stopnji depresivne simptomatike med bolniki po infarktu in posamezniki brez koronarne bolezni. Na podlagi omenjene tuje literature smo predvidevali, da je med temi bolniki stopnja depresivne simptomatike bistveno vi{ja kot med posamezniki iz kontrolne skupine.
2 Metode
2.1 Udele`enci
V raziskavi je sodelovalo 52 bolnikov po infarktu (od tega 46 mo{kih in 6 `ensk) s povpre~no starostjo 59,69 let (SD=8,57). Glede na spol vzorec ustrezno predstavlja populacijo bolnikov po infarktu, saj `enske pred menopavzo (zaradi varovalnega u~inka estrog-enov) redkeje obolevajo za ishemi~no boleznijo srca kot mo{ki, za name~ek pa je umrljivost `ensk zaradi miokardnega infarkta ve~ja kot pri mo{kih (10). V povpre~ju je od zadnjega sr~nega infarkta pri bolnikih minilo 5,33 let (SD=4,79). Kontrolno skupino je sestavljalo 52 posameznikov (46 mo{kih in 6 `ensk), ki niso imeli sr~ne bolezni in so bili brez tveganja za koronarno bolezen ali pa je bilo to tveganje zelo majhno. Njihova povpre~na starost je bila 59,71 let (SD=8,58).
Tveganje za koronarno bolezen pri kontrolni skupini smo ocenjevali na podlagi kratkega vpra{alnika o najpomembnej{ih dejavnikih tveganja. Posamezniki, za katere se je izkazalo, da imajo povi{ano tveganje za razvoj koronarne bolezni, v raziskavo niso bili vklju~eni (tak{ni so bili le {tirje). Pri njih namre~ obstaja ve~ja verjetnost, da so oboleli za ishemi~no boleznijo srca in tega ne vedo (bolezen napreduje po~asi, lahko tudi desetletja, preden bolniki ob~utijo simptome), ali da so `e do`iveli miokardni infarkt, ki pa je bil nem, torej ga niso zaznali.
Bolnike smo izbrali v Dru{tvu koronarnih bolnikov Gornja Radgona, od koder se jih je odzvalo 14 (pribli`no ~etrtina), ostale bolnike (38) smo v vzorec vklju~ili preko poznanstev. Statisti~na analiza je
Serec M. Depresivnost pri bolnikih po doživetem miokardnem infarktu
145
pokazala, da med bolniki, v~lanjenimi v dru{tvo, in bolniki, ki smo jih v raziskavo vklju~ili preko poznanstev, ni pomembnih razlik glede starosti, spola, izobrazbe in ~asa, ki je pretekel od infarkta. Preko poznanstev smo nato izbirali tudi po starosti in spolu primerljivo kontrolno skupino. Zavedamo se, da tak na~in vzor~enja ni najbolj ustrezen in da je vzorec nagnjen k pristranosti.
Udele`encem smo po po{ti ali osebno dostavili anonimni vpra{alnik s prilo`eno pisemsko kuverto in znamko ter jih prosili, da re{ene vrnejo po po{ti. V skladu z eti~nimi na~eli smo udele`ence ustrezno seznanili z namenom in potekom raziskave. K vpra{alniku je bilo prilo`eno spremno pismo z jasno opredeljenimi cilji raziskave in zagotovilom glede anonimnosti podatkov. Kot obve{~eni pristanek na sodelovanje v raziskavi je {tel vrnjen izpolnjen vpra{alnik.
2.2 Pripomo~ki
Lestvica depresivnosti CES-D (Center for Epidemio-logic Studies Depression Scale) je kratka, samoocen-jevalna lestvica, namenjena ocenjevanju trenutne stopnje depresivne simptomatike v splo{ni populaciji (11). Izpeljana je bila iz seznama validiranih lestvic depresivnosti, in sicer Beckove lestvice depresivnosti (12), Zungove lestvice depresije (13), Minnesotskega multifazi~nega vpra{alnika osebnosti (14), Raski-nove lestvice (15) in Gardnerjeve ~ekliste simptomov (16). Glavne razse`nosti depresivne simptomatike, ki jih lestvica vklju~uje, so bile identifcirane na osnovi klini~ne literature in faktorske analize. Eden od primarnih namenov uporabe CES-D je ocenjevanje prevalence depresije v velikih epidemiolo{kih vzorcih. Uporabljajo pa jo tudi kot presejalni test za depresivne bolezni v medicinskem okolju.
Sestavljena je iz 20 postavk, ki merijo poglavitne komponente depresivne simptomatike, kot so depresivno razpolo`enje, ob~utki krivde in brezvrednosti, ob~utki nemo~i in brezupa, psihomotori~na upo~asnjenost, izguba teka in motnje spanja. Posameznik s pomo~jo {tiristopenjske ocenjevalne lestvice dolo~i, kako pogosto so se posamezni simptomi pri njem pojavljali v preteklem tednu. Rezultat je se{tevek posameznih ocen in se lahko giblje med 0 in 60 to~kami. ^e posameznik dose`e 16 to~k ali ve~, lahko zaklju~imo, da se je pri njem pomembno pogosto pojavljala depresivna simptomatika (11).
Vpra{alnik tveganja za razvoj koronarne bolezni
(17) vsebuje vpra{anja o dru`inski preteklosti sr~nih bolezni, krvnem tlaku, holesterolu, kajenju, indeksu telesne mase, sladkorni bolezni in telesni vadbi. Vsako vpra{anje se vrednoti s to~kami po razli~nih merilih. Se{tevek to~k poka`e stopnjo ogro`enosti za razvoj koronarne bolezni.
2.3 Statisti~na analiza
Da bi izra~unali razlike med neodvisnima vzorcema (skupino postinfarktnih bolnikov in skupino posameznikov brez sr~nega obolenja), smo najprej preverili, ali je porazdelitev rezultatov depresivnosti normalna. Kolmogorov-Smirnov test je pokazal, da distribucija ni normalna (p=,032), zato smo pri ra~unanju razlik uporabili neparametri~ni Mann-Whitneyev U-test. Ker sta vzorca {tudije majhna, smo izra~unali {e Co-henovo velikost u~inka (d), ki ni odvisna od velikosti vzorca. Za ugotavljanje vpliva ~asa, ki je pretekel od infarkta, na stopnjo depresivne simptomatike, smo uporabili korelacijski izra~un.
Tabela 1. Razlike v stopnji depresivne simptomatike med bolniki po infarktu in kontrolno skupino. Table 1.  Differences in the rate of depressive symptoms between postinfarction patients and controls.
		M	SD	N	Z	p
	Po infarktni					
	Post-	18,27	11,25	52		
Depresivnost Depression	infarction pts				-3,67	,000
Kontrola Controls
10,50               6,97                  52
146
Zdrav Var 2008; 47
60
50 40
o
C
.ž u
0
¦S Ł
.S|  30
>  o.
8. .i  20 </>  «>
.=       10
Po infarktu
Kontrola
Slika 1.   Odstotek posameznikov s povi{ano stopnjo depresivne simptomatike v obeh skupinah. Figure 1. Proportion of individuals with increased rate of depressive symptoms in both groups.
Slika 2.   Razsevni graf razporeditve rezultatov depresivnosti glede na obdobje, ki je preteklo od infarkta. Figure 2. Scatterplot of depression scores in relation to the amount of time elapsed since infarction.
Serec M. Depresivnost pri bolnikih po doživetem miokardnem infarktu
147
3 Rezultati
Razlike v depresivnosti med skupinama so statisti~no pomembne. V skupini bolnikov po infarktu se pojavlja vi{ja stopnja depresivne simptomatike.
Cohenova velikost u~inka za merjenje razlik zna{a d=0,77, kar imamo za visok u~inek. Odnos med depresivnostjo in obdobjem, ki je preteklo od infarkta, je nelinearen. Najve~ja razpr{enost rezultatov depresivnosti se pojavlja v obdobju prvih petih let po do`ivetem sr~nem infarktu. V tem intervalu se pojavlja ve~ina depresivnih posameznikov. Bolniki, pri katerih je od sr~nega infarkta minilo ve~ kot pet let, imajo manj izra`eno depresivno simptomatiko.
Korelacija med depresivnostjo in obdobjem, preteklim od infarkta, je negativna in statisti~no pomembna, t = -0,21 (p<,05).
4 Razpravljanje
Stopnja depresivne simptomatike je po pri~akovanjih izrazito vi{ja v vzorcu bolnikov po infarktu v primerjavi z vzorcem kontrolnih posameznikov; najdene razlike so statisti~no zna~ilne (Tabela 1). Cohenova velikost u~inka (d=0,77) je prav tako zelo visoka, kar je dodaten kazalec povezanosti depresivnosti in miokardnega infarkta. Odstotek postinfarktnih bolnikov s povi{ano stopnjo depresivne simptomatike je v na{i raziskavi {e vi{ji (40 %), kot ga navajajo v tuji {tudiji, kjer se giblje okoli 20 % (6). Nastale razlike gre po vsej verjetnosti pripisati uporabi razli~nih instrumentov za ocenjevanje depresivnosti – v pri~ujo~i {tudiji je bil uporabljen samoocenjevalni vpra{alnik, v tuji pa bolj zanesljiv diagnosti~ni intervju. Vi{ji odstotek depresivnih v na{i {tudiji je lahko prav tako posledica razli~ne opredelitve depresije v obeh {tudijah – v tuji gre za diagnozo klini~ne depresije, v pri~ujo~i pa za stopnjo depresivne simptomatike v preteklem tednu. Okoli 20 % ljudi, ki dose`ejo visoke rezultate na CES-D, namre~ ni upravi~enih do diagnoze »klini~na depresija« (11), tako so torej merila za diagnozo klini~ne depresije stro`ja, temu primerno pa je manj{e tudi {tevilo ljudi, ki jih izpolnijo. Kljub majhnemu vzorcu smo pa ugotovili, da je depresivnost med obravnavanimi bolniki mo~no raz{irjena. Medtem ko je imel povi{ano stopnjo depresivne simptomatike skoraj vsak drugi sr~ni bolnik, je bilo tak{nih v kontrolni skupini zgolj 10 %. Gre za pomembno informacijo za na~rtovanje obravnave bolnikov po infarktu, v katero bi bilo smiselno poleg
obi~ajnega zdravljenja vklju~iti tudi ocenjevanje in zdravljenje depresije za zmanj{evanje tveganja za prezgodnjo smrt.
V {tudiji smo raziskovali tudi vpliv ~asa, ki prete~e od do`ivetega infarkta, na stopnjo depresivne simptomatike bolnikov. Na razsevnem grafu (Slika 2) vidimo, da so v veliki ve~ini depresivni tisti sr~ni bolniki, pri katerih je od infarkta minilo pet let ali manj. Korelacija med depresivnostjo in obdobjem, preteklim od infarkta, je zatorej negativna (t = -0,21; p<,05). Sklepamo, da se bolniki na bolezen odzovejo z depresivnimi simptomi le neposredno po infarktu, kasneje pa se uspe{no prilagodijo novim `ivljenjskim okoli{~inam in simptomi depresije pri njih izzvenijo. Po drugi strani pa je mo`no, da depresivni bolniki pove~ini ne pre`ivijo ve~ kot pet let po sr~nem infarktu, kar se sklada z `e obstoje~o ugotovitvijo o pove~ani smrtnosti postinfarktnih bolnikov, ki so depresivni (6). Za bolj jasno razjasnitev tega problema predlagamo nadaljnje raziskave v obliki analize pre`ivetja postinfarktnih bolnikov (spremljanje umrljivosti depresivnih in nedepresivnih sr~nih bolnikov).
Zaradi morebitne pristranosti pri vzor~enju in zaradi majhnosti vzorca moramo biti previdni pri posplo{evanju omenjenih izsledkov na celotno populacijo postinfarkt-nih bolnikov. V ta namen bo potrebno opraviti podobno {tudijo na ve~jem in bolj reprezentativnem vzorcu, ki ne bo obremenjen s pristranostmi, ki se jim v na{i {tudiji nismo izognili (izbira bolnikov iz dru{tva koronarnih bolnikov in preko poznanstev). Ker v Sloveniji {e nimamo registra sr~nih bolezni, s pomo~jo katerega bi najla`je vzor~ili bolnike po infarktu, bi bila najbolj{a mo`nost, da jih izberemo s kardiolo{kih oddelkov splo{nih bolni{nic po Sloveniji. Naslednja omejitev {tudije je korelacijska narava rezultatov, ki ne dopu{~a zaklju~kov o vzro~ni povezavi med depresivnostjo in ishemi~no boleznijo srca. V ta namen bi bile potrebne natan~ne prospektivne {tudije v izhodi{~no zdravi populaciji, s katerimi bi lahko dolo~ili sosledje obeh bolezni. Vrednost {tudije je, da gre za prvo oceno depresivne simptomatike med bolniki po infarktu v slovenskem prostoru in je dobro izhodi{~e za nadaljnje raziskave na podro~ju psihokardiologije.
5 Zaklju~ek
Bolniki po infarktu imajo ({e posebej v zgodnjem obdobju) pomembno povi{ano stopnjo depresivne simptomatike, ki lahko glede na izsledke tujih {tudij pove~a njihovo tveganje za ponovne sr~ne zaplete in umrljivost v obdobju pol leta po do`ivetem sr~nem
148
Zdrav Var 2008; 47
infarktu. V {tudiji smo ugotovili, da je depresivnost pri sr~nih bolnikih najpogostej{a v prvih petih letih po do`ivetem miokardnem infarktu. Pri njihovi obravnavi se je tako potrebno poleg obi~ajnega zdravljenja osredoto~iti tudi na zgodnje odkrivanje depresije in takoj{en pri~etek zdravljenja, in sicer ~im prej po sprejemu bolnika v oskrbo.
Zahvale
Za sodelovanje pri izvedbi {tudije se zahvaljujem Dru{tvu koronarnih bolnikov Gornja Radgona in vsem ostalim udele`encem, ki so privolili v sodelovanje. Prav posebej hvale`na sem dr. Marku Kol{ku, dr. med., dr. Poloni Seli~, univ. dipl. psih., dr. Igorju [vabu, dr. med. in dr. Valentinu Buciku, univ. dipl. psih., ki so me spodbujali pri nastajanju pri~ujo~ega dela.
Literatura
1.   World Health Organization. Death and Daly estimates by cause, 2002.
Pridobljeno 5.3.2008 s spletne strani:
http://www.who.int/whosis/mort/profles/mort_euro_svn_slov-enia.pdf
2.   Farmer, JA, Gotto, AM. Dyslipidemia and other risk factors for coronary artery disease. In: Braunwald E, editor. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 1126-60.
3.   MRFIT Research Group. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982: 1465-77.
4.   Maru{i~ D, Maru{i~ A. Psihokardiologija: so~asna preventiva in obravnava koronarne bolezni ter du{evnih motenj. Zdrav Var 2001; 40 (1/2): 55-60.
5.   Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: A practical review. J Psychosom Res 2000; 48: 379-91.
6.   Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270 (15): 1819-25.
7.   Anda R, Williamson D, James D, Macera C, Eaker E, Glassman A, Marks J. Depressed affect, hopelessness, and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S. adults. Epidemiology 1992; 4: 285-94.
8.   Horvat M. Miokardni infarkt: In: Kocijan~i~ A, Mrevlje F, editors. Interna medicina, Ljubljana: DZS, 1998: 172-86.
9.   McClelland RJ, Wilson AB. Psychiatric manifestation of organic illness. In: Murray R, Hill P, McGuffn P, editors. The essentials of postgraduate psychiatry. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1997: 362-97.
10. Poredo{ P. Ateroskleroza: In: Kocijan~i~ A, Mrevlje F, editors. Interna medicina, Ljubljana: DZS, 1998: 153-55.
11. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1: 385-401.
12. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 45: 561-71.
13. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63-70.
14. Hathaway SR, McKinley JC. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory Manual. New York: Psychological corporation, 1983.
15. Raskin A, Schulterbrandt J, Reatig N, McKeon JJ. Replication of factors of psychopathology in interview, ward behavior and self-report ratings of hospitalized depressives. J Nerv Ment Dis 1969; 148(1): 87-98.
16. Gardner EA. The depression checklist. Neobjavljen rokopis: 1968.
17. Acceto R, Bulc M. Nevarnosti za srce in o`ilje. Novo Mesto: Krka, 2005.