Strokovni prispevek/Professional article
TRIAMCINOLON INTRAVITREALNO V ZDRAVLJENJU CISTOIDNEGA EDEMA MAKULE
INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE FOR THE TREATMENT OF CYSTOID MACULAR
OEDEMA
Aleksandra Kraut
Očesna klinika, Klinični center, Zaloška 29a, 1525 Ljubljana
Prispelo 2005-05-09, sprejeto 2005-10-04; ZDRAV VESTN 2005; 74: 579-82
Ključne besede: intravitrealne injekcije; kortikosteroidi; ma-kularni edem; zapleti; očesna hipertenzija
Izvleček - Izhodišča. Dolgotrajni cistoidni makularni edem (CME) lahko vodi v izgubo centralnega vida, možnosti zdravljenja pa so omejene. V članku želimo prikazati klinični izid zdravljenja naših bolnikov s CME po intravitrealnem dajanju triamcinolon acetonida.
Metode. Prospektivna klinična intervencijska neprimerjalna študija o bolnikih, ki smo jih v letu 2004 zdravili na Očesni kliniki Ljubljana zaradi CME. Zajema 15 bolnikov (16 oči), opazovano obdobje je od 1 do l6 mesecev. Bolniki so prejeli intravitrealno injekcijo 4 mg (0,1 ml) triamcinolon acetonida transkonjunktivalno v lokalni anesteziji. Opazovali smo vizualne in anatomske odzive in možne zaplete zdravljenja.
Rezultati. Vzroki CME so bili: pri 6 bolnikih operacija katarakte, pri 5 bolnikih delna zapora veje retinalne vene, pri 2 bolnikih uveitis in pri 1 bolniku sladkorna bolezen oziroma starostna degeneracija makule. Starost bolnikov se je gibala med 27 in 85 leti, povprečna je bila 69 let. Vidna ostrina pred zdravljenjem je bila od 0,017do 0,6, povprečna 0,2. Po zdravljenju je bila vidna ostrina od0,017do 1,0, povprečna 0,32. V seriji bolnikov po operaciji katarakte je bila povprečna vidna ostrina pred zdravljenjem 0,12 in končna 0,36, uveitisov 0,32 in končna 0,45. Pri drugih oblikah CME je bilo izboljšanje vida zanemarljivo. Povišan očesni tlak sta imela 2 bolnika (13%), zadoščalo je lokalno zdravljenje z antihipertenzivi. Ena bolnica je imela napredujočo katarakto in ena bolnica fibrozo mrežnice v makuli in ob trombozirani veni.
Zaključki. Intravitrealna raba triamcinolona je verjetno dobra in varna terapevtska možnost za CME, tveganje za hude stranske učinke je ob upoštevanju dobro izdelane tehnike dajanja injekcij sorazmerno majhno. V naši seriji bolnikov smo bili najbolj uspešni pri CME po operaciji katarakte in pri uve-itisu, vendar je proučevana skupina premajhna za dokončne zaključke.
Key words: intravitreal injections; corticosteroids; macular edema; complications; ocular hypertension
Abstract - Background. Longstanding cystoid macular oedema (CME) can result in loss of central vision, and there are only limited therapeutic possibilities. The aim of this article is to report clinical outcome of our patients with CME treated with intravitreal application of triamcinolone acetonide.
Methods. Prospective clinical interventional non-comparative case study of patients, treated for CME in 2004 in Eye Clinic of Ljubljana. There were 15patients (16 eyes) in the 1-16 months follow-up study. Patients received an intravitreal injection of 4 mg (0,1 ml) triamcinolone acetonide transconjunc-tivally with topical anesthesia. The visual and anatomic responses were observed as well as relatedpotentional complications.
Results. Causes of CME were: cataract surgery in 6patients, branch retinal vein occlusion in 5 patients, uveitis in 2 patients, and diabetes and age related macular degeneration respectively in one patient. Age of patients was between 27 to 85 years, mean 69 years. Visual acuity before the treatment was from 0.017 to 0.6, mean 0.2. After the treatment visual acuity was from 0.017 to 1.0, mean 0.32. In patient series after cataract operation mean visual acuity before therapy was 0.12 and final 0.36, and in uveitis group 0.32 and final 0.42. In other CME forms there was insignificant visual improvement. In 2 patients (13%) increased intraocular preasure was found and treatment with topical ocular hypertensive agents was sufficient. In one patient progressive cataract was established, and in one patient retinalfibrosis in the macula and around thrombotic vein was found.
Conclusions. Intravitreal triamcinolone application is probably a good and safe therapeutic possibility for CME, the risk of serious adverse events considering good technique of injections is low. In our series of patients best results were found in patients after cataract surgery and uveitis. However, the observed series is too small to bring final conclusions.
Uvod
Cistoidni edem makule (CME) je pogost zaplet operacije katarakte, tromboze vene v mrežnici, uveitisa, diabetične reti-nopatije, obsevanja ali starostne degeneracije makule. V zdravljenju smo običajno uporabljali kortikosteroide v kapljicah, peribulbarnih injekcijah ali sistemsko oziroma nesteroidne antirevmatike in inhibitorje karboanhidraze. V zadnjih letih je v strokovni literaturi veliko člankov, ki kažejo na učinkovito in varno rabo kortikosteroidov z neposrednim injiciranjem v oko.
Uporabo kortikosteroidov intravitrealno je prvi predlagal Machemer 1979 (1). Od takrat je bilo napravljenih veliko raziskav na živalskih modelih in na človeku, ki potrjujejo njihovo učinkovitost in varnost uporabe pri različnih boleznih zadajšnje-ga pola očesa (2-4). Pri zdravljenju edema makule je uporaba močnega steroida intravitrealno smiselna, ker stabilizira stičišča endotelijskih celic in s tem zmanjša propustnost žil in in-traretinalni edem; to je z raziskavami dokazano za triamcino-lon (2, 4). V literaturi so navedene najpogostejše študije za uporabo triamcinolona v zdravljenju CME pri uveitisu, diabetični makulopatiji, starostni degeneraciji makule, po operaciji katarakte, obsevanju ali delni zapori retinalne vene (3-8). Veliko objavljenih člankov je tudi glede tehnike injiciranja in zapletov pri zdravljenju (9-11).
Namen te pilotske študije je preveriti način dajanja, terapevtski učinek in varnost intravitrealne uporabe triamcinolona pri zdravljenju naših bolnikov s CME.
Metode dela in bolniki
To je prospektivna deskriptivna intervencijska neprimerjal-na študija kliničnih primerov brez kontrolne skupine. Zajema 15 bolnikov oziroma 16 oči, ki so bili zdravljeni na Očesni kliniki z intravitrealnim dajanjem triamcinolona zaradi CME od 1. januarja do 31. decembra 2004. Bolnike sledimo tudi po končani študiji; v študiji je prikazano sledenje do 30. aprila 2005. Merili za vključitev bolnikov v študijo sta bili: prisotnost CME in bolnikova izbira injekcije triamcinolona v oko kot načina zdravljenja CME. Diagnozo CME smo postavili na podlagi kliničnih meril na biomikroskopu in s fluoresceinsko an-giografijo z značilnim propuščanjem kontrasta. Bolnike smo vključevali v študijo iz ambulante za angiografije očesnega ozadja, po obravnavi z laserjem ali s kontrolnega pregleda po operaciji katarakte, če so bili obravnavani zaradi CME. Vzroki za nastanek CME pri bolnikih so bili različni: delna tromboza centralne retinalne vene, diabetična makulopatija po izvršenem laserskem posegu, uveitis, stanje po operaciji katarakte z vstavitvijo intraokularne leče in starostna degeneracija ma-kule.
Z vsakim bolnikom smo se pred posegom izčrpno pogovorili. Razložili smo jim možnosti zdravljenja CME in jim poleg standardnega zdravljenja, ki je opisano v uvodu, ponudili tudi injekcijo steroida v oko. Obvestili smo jih, kako izgleda inji-ciranje zdravila v oko in kakšni zapleti so možni. Bolniki so se po premisleku sami odločili za tako zdravljenje. Pred posegom smo pri bolniku izmerili vidno ostrino, očesni tlak in pregledali oči na biomikroskopu, vključno ozadji v midriazi. Pri bolnikih z delno zaporo centralne vene smo testirali tudi vidno polje po Goldmanu.
Predoperativna priprava je bila standardna kot za vse intra-okularne posege. Eno uro pred posegom so prejemali kapljice ciprofloksacina na 15 minut, nato mydriacyl kapljice in lokalni anestetik tetracain. Bolniki so prejeli intravitrealno injekcijo triamcinolon acetonida (Kenalog 40, Krka d. d., Novo mesto, v sodelovanju z Bristol-Myers Squibb, New York, ZDA) po običajnem protokolu v operacijski dvorani (4-6, 9). Operativno polje smo sterilno prekrili, veznico smo tuširali 5 minut s 5-odstotno raztopino povidon-jodida. Z iglo številka 30
in tuberkulinsko brizgo smo vbrizgali 4 mg (0,1 ml) triamcinolona skozi inferotemporalni pars plana 3,5 mm za limbu-som psevdofakih oči oziroma 4 mm za limbusom pri fakih očeh. Zdravilo smo dali globoko v zrklo proti zadajšnjem polu pod kontrolo očesa. Po dajanju smo izstopno mesto tesnili za 1 minuto s sterilno vatirano palčko, dali Chloramphenicol ali Bivacyn mazilo in oko pokrili s tamponom za en dan. Bolniku smo naročili, naj se takoj javi v primeru kakršnih koli neprijetnosti ali težav z očesom. Po enem tednu smo kontrolirali očesni tlak.
Kontrolne preglede smo izvajali po protokolu: 1 teden po posegu smo izmerili očesni tlak, po 1 mesecu in po 3 mesecih po dajanju zdravila smo opravili celotni očesni pregled: izmerili smo vidno ostrino s korekcijo, očesni tlak in pregledali oko v midriazi na biomikroskopu. Kontrolne preglede smo ponavljali kasneje na 3 mesece. V primeru ponovitve CME ali nezadostne resorpcije edema smo injekcijo triamcinolona ponovili.
Rezultati
Med 15 bolniki je bilo 8 žensk in 7 moških. Starost bolnikov se je gibala od 27 in 85 let, povprečna je bila 69 let (razpr. 1). Vzroki za CME so bili: pri 5 bolnikih delna tromboza centralne retinalne vene, pri 6 bolnikih (7 oči) operacija katarakte s fakoemulzifikacijo brez zapletov in z vstavitvijo intraokular-ne leče, pri 2 bolnikih uveitis in pri enem bolniku diabetična makulopatija s stanjem po operaciji katarakte oziroma starostna degeneracija makule. Pri 11 bolnikih smo dali triamcino-lon v oko po enkrat, pri 4 bolnikih (5 oči) pa po 2-krat, skupaj 21 injekcij.
Razpr. 1. Podatki o bolnikih, vzrok CME, število zdravljenj s triamcinolonom in sledenje.
Table 1. Patient data, CME causes, number of therapies with triamcinolone and follow-up.
Št.	Spol	Starost	CME	Vzrok CME	Štev. aplikacij T	Sledenje (m)
No.	Sex	Age	CME	Cause of CME	No. of applications T	Follow-up (m)
1	Ž/F	67	Sin	Thromb p VCR	2	16
2	Ž/F	70	Dex	Pseudophakia	1	13
3	Ž/F	67	Dex	Thromb p VCR	1	10
4	Ž/F	85	Dex	Pseudophakia	1	1
5	M/M	71	Dex	Thromb p VCR	1	9
6	Ž/F	80	Dex	Pseudophakia	2	9
7	M/M	76	Ou	Pseudophakia ou	2+2	10
8	M/M	73	Sin	Degeneratio maculae	1	6
9	M/M	27	Sin	Panuveitis ou	1	6
10	Ž/F	63	Sin	Thromb p VCR	1	6
11	M/M	75	Dex	St UA dex, St PPV sin	1	5
12	Ž/F	64	Dex	Thromb p VCR	2	5
13	M/M	64	Ou	RD, Pseudophakia ou	1	5
14	Ž/F	82	Sin	Pseudophakia ou	1	4
15	M/M	80	Dex	Pseudophakia	1	4
Ž - ženski spol, M - moški, Sin - oculi sinistri, Dex - oculi dextri, OU - oculi utrisque, Thromb p VCR - Thrombosis partialis venae centralis retinae, PPV -pars plana vitrectomia, RD - retinopathia diabetica, m - meseci, F - female, M -male, m - months.
Čas opazovanja bolnikov je bil od 1 do 16 mesecev, povprečje je 8 mesecev. Bolniki so se vključevali v študijo postopno v letu 2004, prikazano je sledenje še 4 mesece v letu 2005. Opazovano obdobje je v celoti zaključilo 14 od 15 bolnikov. Ena bolnica (št. 4) se je želela zaradi visoke starosti in oddaljenosti spremljati pri področnem oftalmologu. Po telefonskem sporočilu lečečega oftalmologa je bilo očesno stanje en mesec po dajanju zdravila enako kot izhodno, zapletov ni imela, kasneje pa bolnica ni več prihajala na kontrole.
Vidna ostrina pred zdravljenjem se je gibala od 0,017 do 0,6, povprečna je bila 0,2. Po zdravljenju ob prvi kontroli je bila vidna ostrina od 0,017 do 1,0, povprečna 0,32 in končna povprečna 0,27 (razpr. 2). Glede na vzrok CME je bila vidna ostrina pred zdravljenjem in na koncu opazovanja zelo različna. V skupini tromboz je bila izhodna od 0,05 do 0,5 (povprečna 0,21), končna pa od 0,017 do 0,15 (povprečna 0,08). V skupini po operaciji katarakte od 0,017 do 0,3 (povprečje 0,12) in končna od 0,03 do 1,0 (povprečna 0,36). V skupini z uveiti-som sta imela bolnika začetno vidno ostrino 0,05 oziroma 0,6 (povprečje 0,32) in končno 0,1 oziroma 0,8 (povprečje 0,45). Bolnik z diabetično retinopatijo in psevdofakijo je imel začetno vidno ostrino 0,5 in končno 0,6. Bolnica s starostno dege-neracijo makule je imela začetno vidno ostrino 0,08 in končno 0,1.
Razpr. 2. Podatki o vidni ostrini pred in po zdravljenju in zapleti zdravljenja.
Table 2. Data of visual acuity before and after treatment and complications of treatment.
Št. VO do/lo Ko 1 Ko končna	Zapleti
No.	VA re/le	Co 1	Co final	Complications
1	0,8/0,15	0,3	0,1	Katarakta /Cataract
2	0,017/0,5	0,3	0,03	Fibroza mrežnice /Retinal fibrosis
3	0,05/1,0	0,04	0,04	Očesna hipertenzija/Ocular hypertension
4	0,1/1,0	0,1	-	-
5	0,3/1,0	0,1	0,1	-
6	0,3/0,05	0,4	0,1	Subfoveoalna CNV /Subfoveal CNV
7	0,3/0,3	0,4/0,6	1,0 /0,9	Psevdo-hipopion /Pseudo-hypopion
8	0,5/0,08	0,1	0,1	-
9	1,0/0,05	0,1	0,1	-
10	1,0/0,5	0,017	0,017	-
11	0,6/d+	0,8	0,8	Očesna hipertenzija/Ocular hypertension
12	0,05/0,7	0,15	0,15	-
13	0,5/0,1	0,6	0,6	-
14	0,8/0,03	0,1	0,1	-
15	0,1/0,9	0,3	0,3	-
VO do/lo - vidna ostrina desno oko / levo oko pred terapijo, Ko 1 - vidna ostrina po 1 mesecu, Ko - končna, vidna ostrina na zadnji ali končni kontroli, CNV - choroidalna neovaskularizacija.
VA rele - visual acuity right eye / left eye, Co 1 - visual acuity after one month, Co final - visual acuity on last or final control, CNV - chorioidal neovascularisa-tion.
Zapleti, ki smo jih opazovali, so bili blagi in obvladljivi (razpr. 2). Povišan očesni tlak sta imela 2 bolnika. Uravnali smo ga z lokalnim antiglavkomskim zdravljenjem. Pri eni bolnici smo opazovali napredujočo katarakto, ki se je začela 6 mesecev po prvi oziroma 3 mesece po drugi injekciji triamcinolona. En bolnik je imel 1 dan po injekciji psevdohipopion (triamci-nolon v sprednjem prekatu). Pri eni bolnici se je pojavila po 6 mesecih fibrozacija mrežnice v makuli in ob prizadeti trom-bozirani veni in pri eni bolnici tudi po 6 mesecih subfoveo-larna horoidalna neovaskularizacija.
Razpravljanje
Kortikosteroide uporabljamo pri CME kot simptomatsko zdravljenje predvsem, ker zmanjšujejo propustnost kapilar, in z namenom, da preprečimo trajne okvare občutljivega tkiva, dokler je to še možno. Triamcinolon acetonid intravi-trealno je bil uveden za zdravljenje CME izkustveno, v zasnovi pripravek ni izdelan za tovrstno rabo (10). Zdravilo, ki je narejeno za drugačne namene, morda za oko ni optimalno, nima pravilno uravnanega pH, lahko vsebuje škodljive snovi ali kontaminante, npr. endotoksin. Endotoksin je sestavni del bakterijske stene in je pogosto prisoten med farmacevtskim postopkom izdelave zdravil; injiciran v oko izzove hudo vnetno reakcijo v očesu (10). Vsekakor pričakujemo, da bo farmacevtska industrija izdelala kortikosteroidni pripra-
vek za intraokularno rabo. Glede intravitrealne rabe triamcinolona acetonida je veliko odprtih vprašanj in razprav o odmerku zdravila (4 mg ali več) (13, 14) ali odstranjevanju nosilca zdravila v pripravku (15). Objavljenih primerjalnih študij ni in tudi ni doseženega nekega sporazumnega dogovora. Razširila pa se je raba te vrste zdravljenja npr. za CME pri retinitisu pigmentoza (16) in predvsem v kombinaciji s fotodinamičnim zdravljenjem z verteporfinom pri starostni degeneraciji makule, kjer je dodatno zdravljenje s triamcino-lonom znatno izboljšalo prognozo te bolezni in zmanjšala število ponovnih zdravljenj (17).
Zapleti po dajanju triamcinolona v oko so redki, v literaturi so navedeni endoftalmitis, očesna hipertenzija, katarakta, odstop mrežnice, uveitis, intraokularna krvavitev in hipotonija (9-11). Najhujši zaplet je seveda endoftalmitis. Jager s sodelavci je zbral podatke o 14.866 različnih intravitrealnih injekcijah v 4382 oči in našel 38 primerov endoftalmitisa oziroma psev-do-endoftalmitisa, kar daje prevalenco 0,3% na injekcijo (10). Nelson s sodelavci poroča, da so med 440 dajanji triamcinolona v oko v 2 primerih ugotovili bakterijski endoftalmitis in v 7 primerih neinfektivni endoftalmitis (11). Pri 2 bolnikih - diabetikih so dokazali bakterijski endoftalmitis, povzročen s Staphylococcus epidermidis. V literaturi opisujejo, da poteka endoftalmitis zaradi narave triamcinolona nenavadno, z upadom vida, hipopionom ali vitritisom, a brez bolečine in rdečine (10, 11). Infektivni endoftalmitis nastopi značilno šele po 2 tednih po injekciji, neinfektivni ali sterilni ali psevdoendof-talmitis pa v 1 do 2 dneh po injekciji in se umiri brez zdravljenja. V naši skupini bolnikov endoftalmitisa nismo opazovali, le eden od bolnikov se je javil dan po injekciji s psevdo-hipo-pionom, ker je prišlo pri psevdofakem očesu nekaj triamci-nolona v sprednji prekat.
Drug nevaren zaplet pri triamcinolonu je, kot pri vseh stero-idih, povišan očesni tlak. Po intravitrealni injekciji nastopi vsaj pri tretjini bolnikov, po analizi iz več študij v 38,3% in se navadno uravna po lokalni antihipertenzivni terapiji (10, 11, 18). V naši študiji sta imela 2 bolnika (13%) povišan očesni tlak, ki smo ga uravnali z antiglavkomskimi kapljicami. Pojav katarakte po uporabi kortikosteroida je pričakovana posledica. Prevalenca katarakte po intravitrealnem dajanju tri-amcinolona narašča, če bolnike opazujemo dalj časa oziroma dovolj dolgo (10). V naši skupini smo ugotovili pojav in napredovanje katarakte pri eni bolnici, ki jo opazujemo že 16 mesecev in je prejela 2 injekciji triamcinolona. Začetne mot-njave v leči smo opazili po 6 mesecih po prvi injekciji oziroma 3 mesece po drugi injekciji triamcinolona. Pri eni bolnici, ki je prejela triamcinolon zaradi CME po delni zapori vene, je po 3 mesecih prišlo do izboljšanja vida s štetja prstov na 2 metra na 0,3. CME se je znatno resorbiral, a se je po 6 mesecih po injekciji triamcinolona pojavila napredujoča fibrozacija v mrežnici makule in ob prizadeti trombozirani veni in postopno slabšanje vida. Končna vidna ostrina po 13 mesecih je bila 0,03. Takega zapleta zdravljenja s triamcinolonom intavi-trealno v literaturi nismo našli, vendar je tak razvoj možen po vsaki delni zapori žile v mrežnici in ni zaplet zdravljenja. Pri eni bolnici s CME po operaciji katarakte je prišlo po 6 mesecih zdravljenja do pojava subfoveolarne neovaskularizacije, kar je oblika starostne degeneracije makule in ni zaplet zdravljenja.
Zaključki
Intravitrealna raba zdravila pri boleznih zadajšnjega pola očesa je nedvomno ugodnejša v primerjavi z drugimi možnostmi, saj nudi maksimalno koncentracijo zdravila na mestu, kjer je potrebno, po drugi strani pa ne daje sistemskih stranskih učinkov. S to pilotsko študijo na majhnem številu bolnikov, ki so bili zdravljeni zaradi različnih vzrokov CME, ne moremo po-
dati jasnih zaključkov o uspešnosti zdravljenja CME z intravi-trealnim dajanjem triamcinolona acetonida. Za to so potrebne večje randomizirane primerjalne študije. Zdravljenje ima sicer merljivi kratkotrajni učinek, ker vidno zmanjša edem in v večini primerov izboljša vidno ostrino, dolgotrajnejši pa morda, ker prepreči propad občutljivega tkiva zaradi edema ali pojav fibroznega tkiva kot odgovor na edem. Tveganost inji-ciranja triamcinolona je sorazmerno majhna, večina zapletov je prehodnih in so obvladljivi. Pomembna je skrbno izdelana tehnika injiciranja, saj postinjekcijski endoftalmitis, odstop mrežnice ali intraokularna krvavitev lahko uničijo vid.
Literatura
1.	Machemer R, Sugita G, Tano Y. Treatment of intraocular prolipherations with intravitreal steroids. Trans Am Ophthalmol Soc 1979; 77: 171-80.
2.	Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arc Ophthalmol 1992; 110: 1155-9.
3.	Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid macular edema in uveitis. Clin Exp Ophthalmol 2001; 29: 2-6.
4.	Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Pulfiato C, Reichel E, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002; 109: 920-7.
5.	Jonas JB, Kreissig I, Hugger P, Sauder G, Panda-Jonas S, Degenring R. Intra-vitreal triamcinolone acetonide for exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2003; 87: 462-8.
6.	Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2003; 136: 384-6.
7.	Sutter FKP, Gillies MC. Intravitreal triamcinolone for radiation-induced macular edema. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1491-3.
8.	Chen SDM, Lochhead J, Patel CK, Frith P. Intravitreal triamcinolone acetonide for ischaemic macular oedema caused by branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 2004; 88: 154-5.
9.	Aiello, LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina 2004; 24 Suppl N5: S1-19.
10.	Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET. Risks of intravitreous injections: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-98.
11.	Nelson ML, Tennant MTS, Sivalingam A, Regillo CD, Belmont B, Martidis A. Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina 2003; 23: 686-91.
12.	Peyman GA, Moshfeghi DM. Intravitreal triamcinolone acetonide. Retina 2004; 24: 488-90.
13.	Jonas JB, Akkoyun I, Budde WM, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal reinjection of triamcinolone for exudative Age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2004; 122: 218-22.
14.	Bhatt U. Are we overlooking the side effects of the drugs in our zeal to conquer ARMD? Br J Ophthalmol 2004; 88: 812-3.
15.	Garcia-Arumi J, Boixadera A, Giralt J, Martinez-Castillo V, Gomez-Ulla F, Cor-costegui B, et al. Comparison of different techniques for purification of triamcinolone acetonide suspension for intravitreal use. Br J Ophthalmol 2005; 89: 1112-4.
16.	Ozdemir H, Karacorlu M, Karacorlu S. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of cystoid macular oedema in patients with retinitis pigmentosa. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 248-51.
17.	Kaiser PK. Verteporfin therapy in combination with triamcinolone: published studies investigating a potential synergistic effect. Curr Med Res Opin 2005; 21: 705-13.
18.	Bakri SJ, Beer PM. The effect of intravitreal triamcinolone acetonide on intraocular pressure. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003; 34: 386-90.