Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S30-S6. Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij Urban Zdeäar1, Sebastijan Korat2, Zvonko Krajnc2 1Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija, 2Onkoloäki inätitut, Ljubljana, Slovenija Preverjanje kakovosti v mamografiji, kot ga poznajo razvite driave, je v Sloveniji äele na za.etku. Gre za preproste meritve, s katerimi dolo.amo vrednosti parametrov, ki vplivajo na kakovost mamografskih slik in dozo. Prispevek opisuje zasnovo programa preverjanja kakovosti, ki ga izvajajo na radioloäkem oddelku Onkolo äkega inätituta v Ljubljani. Prvi rezultati programa bodo pomagali predvsem razumeti razliko med normalnim spreminjanjem delovanja opreme in ve.jimi neujemanji in trendi. Prav pravo.asno zaznavanje takänih sprememb je glavni namen preverjanja kakovosti. Klju.ne besede: mamografija; kvaliteta, kontrola Uvod Kakovost v zdravstvu je povezana predvsem s skrbjo za bolnike oziroma njihovo oskrbo. V medicinski radioloäki diagnostiki se pojem kakovosti zoii na kakovost diagnoze, ta pa je, poleg usposobljenosti in izkuäenosti zdravnika radiologa, odvisna zlasti od kakovosti rentgenskih slik. Poleg tega je rentgensko slikanje, zaradi doze, ki jo pri slikanju prejme preiskovanec, povezano z dolo.enim tveganjem. Zato o kakovostni rentgenski diagnostiki govorimo le v povezavi obeh zahtev oziroma ciljev: — .e je kakovost vseh slik takäna, da zdravniku omogo.ajo zanesljivo diagnozo, in — .e je doza na pacienta in osebje, ki sodeluje pri posegu, tako nizka, kot je to ob zahtevani kakovosti slik mogo.e. Naslov avtorja: Urban Zdeäar, univ.dipl.ini.fiz., Zavod za varstvo pri delu, Bohori.eva 2, 1000 Ljubljana, Tel: 43 20 253; Fax: 312 562; E-mail: urban.zdesar@zvd.si Zagotavljanje kakovosti v rentgenski diagnostiki je vse, kar delamo,da bi zagotovili ta dva cilja. Zagotavljanje kakovosti vklju.uje stalno usposabljanje osebja, izbiro primerne opreme in primerno organiziranost celotne diagnostike. Del zagotavljanja kakovosti je tudi preverjanje kakovosti. Gre za preverjanje vseh tistih delov diagnosti.nega procesa, za katere pri.akujemo, da se med vsakdanjim delom spreminjajo, in ki jih je mogo.e meriti ali objektivno oceniti. Samo merjenje pa seveda ni dovolj. Potrebna je tudi pravilna interpretacija izmerjenih vrednosti in ukrepanje ob morebitnih razlikovanjih od pri.akovanih/zadovoljivih vrednosti. Za to pa je potrebno znanje in izkuänje. Kako pripraviti program preverjanja kakovosti v mamografiji? Prvi in morda najpomembnejäi korak je odlo. itev za izvajanje takänega programa. Odlo.i Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij S31 tev naj ne bo zgolj posledica zahtev, ki jih postavlja zakonodaja (ali jih äe bo), ampak zavedanja o potrebnosti in pomembnosti kakovosti. Predvsem zdravnik radiolog bi se moral zavedati omejitev mamografske rentgenske diagnostike. Prepri.anost, da .e dolo.enih sprememb na sliki ni videti, da jih potem tudi v slikani dojki ni, je lahko zelo zgreäena in celo äkodljiva. Zaradi tehni.no-tehnoloäke zahtevnosti mamografij lahko ie najmanjäe spremembe v delovanju opreme, tehniki slikanja ali obdelavi filmov bistveno vplivajo na kakovost mamogramov in tudi na prejeto dozo ionizirajo .ega sevanja. Zato je visoka in stalna kakovost predvsem v interesu zdravnika radiologa, ki je odgovoren za poseg in diagnozo, ki jo postavi. S programom preverjanja kakovosti ne prepre.imo spreminjanja diagnosti.nega sistema, poskuäamo pa spremembe odkriti dovolj zgodaj, vsekakor pa prej, preden znatno vplivajo na kakovost klini.nih slik. Naslednji korak je izbira parametrov, ki jih bomo preverjali, in pogostost preverjanj. Izbira temelji na oceni vpliva posameznih parametrov na kakovost in pri.akovane pogostosti sprememb tega parametra. Zato razli.ne parametre preverjamo razli.no pogosto. V tem prispevku se bomo posvetili predvsem pogostejäim, vsakodnevnim preskusom, manj pogosta preverjanja so natan.neje opisana drugod.1,2 Izvajanje programa preverjanja kakovosti je povezano tudi z dolo.enimi dodatnimi stroäki. Ti vklju.ujejo nakup potrebne opreme, za preverjanje porabimo nekaj dodatnih filmov in seveda .asa. Vendar je skupni stroäek v primerjavi s ceno diagnosti.nega sistema zanemarljiv. Predvsem pa ceno odtehtajo zanesljive diagnoze. Kaj preverjati Mamografska rentgenska diagnostika je trenutno naju.inkovitejäa metoda zgodnjega odkrivanja raka dojke. Tehni.no gledano gre za zelo zahteven radiografski poseg, saj od mamografskih slik zahtevamo dobro preglednost sprememb v mehkem tkivu in vidnost morebitnih mikrokalcinacij. Zato mora diagnosti .ni proces zagotoviti visoko kontrastno lo.ljivost, nizek radiografski äum in visoko prostorsko lo.ljivost. Dobra kontrastna lo.ljivost in nizek äum zagotavljata, da so lezije, pomembne za odkritje morebitne bolezni, na sliki dovolj razli.ne (razli.no po.rnjene) od okoliäkega tkiva. Dobra prostorska lo.ljivost pa zagotavlja dobro dolo.ene robove takänih objektov in vidnost drobnih kalciniranih objektov. Kot je omenjeno v uvodu, je poleg kakovosti slik pomembna tudi sevalna obremenjenost pacientk. Zato mora program preverjanja kakovosti vsebovati tudi parameter, s pomo.jo katerega lahko sklepamo doze. Kontrast Kontrast na sliki je razlika v po.rnitvi med objektom in njegovo okolico. Odvisen je od lastnosti objekta in tehnike slikanja (to zdruiimo v lastni kontrast objekta) ter od lastnosti slikovnega detektorja . sistema radiografskega filma in oja.evalne folije. Razlike v sestavi (atomskih ätevilih) in gostoti razli.nih mehkih tkiv v dojki so zelo majhne in zadosten lastni kontrast doseiemo le z uporabo rentgenskega sevanja z razmeroma nizkimi energijami (25 kV . 35 kV). Vendar tudi tu ne gre brez kompromisa. Niianje energije sicer pove.uje lastni kontrast vendar se zaradi manjäe prodornosti sevanja pove.uje absorpcija v tkivu in s tem doza. Lastnosti filma, ki vplivajo na kontrast na slikah, dobro opisuje po.rnitvena krivulja. Ta pa je odvisna tudi od procesa razvijanja filma. Zaradi oblike po.rnitvene krivulje oziroma odvisnosti po.rnitve filma od koli.ine sevanja, ki pride do radiografske kasete s filmom, je poleg izbire primerne tehnike slikanja zelo pomembna pravilna izbira ekspozicije. Pri mamografskih rentgenskih napravah primer- no ekspozicijo zagotavljajo sistemi samodej- Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S30-S6. S32 Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij ne izbire ekspozicije (AEC Automatic Exposure Control). Pri modernejäih napravah pa je lahko samodejna tudi izbira tehnike (anodne napetosti in filtra) slikanja. Po naäih izku änjah so ti sistemi zelo zanesljivi, vendar le, .e so primerno nastavljeni in prilagojeni radiografskim kasetam oziroma sistemu film . oja.evalna folija, ki je v uporabi. Ocenjevanje kontrasta, ki ga je sposoben zagotovoti diagnosti.ni sistem, je bistven parameter pri preverjanju kakovosti. Ker pa je ta v veliki meri odvisen od pravilne po.rnitve filma in je hkrati preprosto definiran, je prav povpre.na po.rnitev slik tisti parameter s katerim merimo stabilnost sistema. Prostorska lo.ljivost Prostorska lo.ljivost sistema je odvisna predvsem od geometrijskih lastnosti sistema, velikosti goriä. in lastnosti sistema film . oja.evalna folija. Gre za parametre, ki so precej manj spremenljivi od parametrov, ki vplivajo na kontrast. Zato ocenjevanju prostorske lo.ljivosti posve.amo manj pozornosti oziroma zadoä.ajo manj pogoste meritve. Navzo.nost artefaktov Artefakti so objekti na slikah, ki jih v slikani dojki ni. Gre lahko za posledice teiav na katerem koli delu diagnosti.nega sistema. Zelo pogosto so predvsem manjäi artefakti posledica slabega vzdrievanja (.iä.enja) opreme, zlasti razvijalne naprave. Kadar gre za manjäe teiave je takäne artefakte na klini.nih mamogramih teiko opaziti, saj jih skrijejo anatomske zna.ilnosti slikanega tkiva. Zelo dobro pa artefakte prikaiejo slike homogenih objektov. Preprost homogen objekt je lahko ie nekaj cm debela ploä.a iz pleksi stekla. Zapisovanje rezultatov Pomemben del preverjanja kakovosti je sistemati .no zapisovanje rezultatov meritev, a ga pogosto zanemarjamo. Teiava pri nas je, da smo z uvajanjem preverjanja kakovosti äele za.eli in äe nimamo dovolj izkuäenj. Zato je u.inkovit sistem vodenja evidenc äe toliko pomembnejäi. Le tako lahko dobimo äiräi vpogled v dolgoro.no vedenje opreme oziroma merjenih parametrov. Manjäe spreminjanje posameznih parametrov je povsem normalno, vendar se razlikuje od opreme do opreme. Namen sistema preverjanja kakovosti je zaznati ve.ja neujemanja in morebitne trende. Lo.evanje takänih sprememb od normalnega delovanja opreme pa bomo dosegli le, .e dobro poznamo normalno delovanje in pri.akovana manjäa nihanja. Pri zapisovanju rezultatov so zelo uporabni preprosti obrazci (tabele na papirju ali v obliki ra.unalniäke datoteke), kamor se vpisujejo rezultati preskusov. Obrazci morajo vsebovati vse potrebne informacije o preskusu, kljub temu pa naj bodo .im bolj preprosti za uporabo. Ne pozabimo na razli.ne opombe, ki pozneje pogosto pojasnijo razli.ne nenavadne rezultate oziroma neujemanja s pri.akovanimi vrednostmi. Prednost obrazcev na papirju je preprosto vpisovanje podatkov, vnaäanje podatkov v ra.unalnik pa daje moinost hitrega analiziranja. Analiza neuporabnih in slabih slik Shranjevanje in analiza neuporabnih klini.nih slik sta zelo u.inkovit na.in nadzora nad kakovostjo, s katerim je mogo.e uspeäno zmanjäati ätevilo napak. Neuporabne slike zbiramo in glede na vrsto napake razdelimo v razli.ne kategorije (npr. film je pod ali preeksponiran, teiave s pozicioniranjem, nezadostna kompresija, premikanje pacientke). Po dolo.enem .asu oziroma ätevilu opravljenih preiskav rezultate analiziramo. Tako zlahka poiä.emo pogostejäe vrste napak, od tod sklepamo kaj je njihov vzrok, in ga posku äamo odpraviti. Hkrati so takäne slike nenadomestljiv u.ni pripomo.ek pri uvajanju novega osebja v delo diagnostike. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S30-S6. Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij S33 Pri tem naj poudarim, da je glavni namen analize neuporabnih slik izboljäanje kakovosti in ne iskanje krivcev za napake. Tega se morajo zavedati tako odgovorni zdravniki kot tudi radioloäki inienirji, saj samo z medsebojnim zaupanjem lahko doseiemo izboljäanje kakovosti. Izvajanje programa preverjanja kakovosti Zagotavljanje kakovosti se za.ne z naro.anjem nove opreme. Tu je smiselno sodelovanje vseh, ki bodo sodelovali pri mamografiji (zdravnik radiolog, radioloäki inienir in medicinski fizik). Ob montaii opreme moramo narediti prve preskuse opreme in ugotoviti, ali oprema ustreza naro.ilu oziroma specifikaciji proizvajalca. Ko smo zadovoljni z delovanjem opreme dolo.imo za.etne referen.ne vrednosti in toleran.ne meje za parametre, ki jih nameravamo pozneje redno spremljati. Pri rednih preskusih potem izmerjene vrednosti primerjamo z referen.nimi vrednostmi. .e ugotovimo, da so izmerjene vrednosti zunaj toleranc, moramo ukrepati . ugotoviti vzrok razlikovanja in ga odstraniti. Najpogosteje to lahko storimo sami, .e pa je teiava ve.ja, pokli .emo pooblaä.enega serviserja opreme. Shema poteka preverjanja kakovosti je na Sliki 1. Prvi del preverjanja, ki vklju.uje zahtevnej äe meritve (od prevzemnega preskusa po namestitvi opreme do dolo.itve referen.nih vrednosti), opravi pooblaä.eni medicinski fizik v sodelovanju z osebjem diagnostike. Pogostej äa redna preverjanja pa opravlja osebje diagnostike, navadno radioloäki inienirji. Negotovost pri preskusih (natan.nost in to.nost) Vsaka meritev je obremenjena z dolo.eno merilno negotovostjo. Pri preskusih naletimo na dve vrsti negotovosti oziroma napak. Prva vrsta napak so sistematske napake. Te so posledica razli.nih dejavnikov, ki vplivajo na Slika 1. Shema poteka preverjanja kakovosti od naro- .anja opreme do redne uporabe in preverjanj. meritev. Posledica sistemati.nih napak je neto .nost meritve oziroma odmik merjene vrednosti od prave. Teiava pri sistemati.nih napakah je, da se jih pogosto sploh ne zavedamo. Druga vrsta . naklju.ne napake . pa vplivajo na natan.nost meritve. Analiziramo jih lahko s ponavljanjem meritev. Z meritvami parametrov preverjanja kakovosti moramo zaznati trende in ve.je odmike od referen.nih vrednosti. V tem primeru ima natan.nost prednost pred to.nostjo, saj ni zelo pomembna prava vrednost nekega parametra, ampak predvsem njegova stalnost oziroma spreminjanje. Merilna oprema mora imeti zato predvsem dobro ponovljivost. Pomembno je tudi, da merjene parametre izberemo tako, da je skupna negotovost pri posameznem merjenem parametru precej manjäa od toleran.nega obmo.ja meritev. .e ni tako, Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S30-S6. S34 Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij lahko zgolj zaradi napake pri meritvi ozna.imo vrednost merjenega parametra kot nesprejemljivo. Vsakodnevno preverjanje kakovosti na radioloäkem oddelku Onkoloäkega inätituta v Ljubljani Vsakodnevna preverjanja, ki jih izvaja osebje radioloäkega oddelka Onkoloäkega inätituta v Ljubljani, lahko razdelimo v dva ve.ja sklopa. Prvi sklop predstavlja redni nadzor razvijalnih naprav oziroma obdelave filmov in je opisan v drugem prispevku. V drugi sklop pa sodi preverjanje lastnosti celotnega diagnosti. nega sistema, ki temelji na slikanju in analizi slik mamografskega fantoma. Mamografski fantom (ACR mammography accreditati on phantom) slikajo na dveh mamografskih napravah: starejäi Philips Mamodiagnost in novejäi Lorad M-IV. Pri tem radioloäki inienerji vsakodnevno dolo.ijo: N uporabljeno ekspozicijo (mAs), N povpre.no po.rnitev slik in N kontrast. Zaradi strukture fantoma pa je hkrati na teh slikah mogo.e opaziti ie morebitne manjäe artefakte. Redno preverjanje poteka od konca leta 2000, prve ugotovitve pa so strnjene v nadaljevanju. Ekspozicija Moderne mamografske rentgenske naprave pri slikanju uporabljajo sisteme samodejne kontrole ekspozicije. Ekspozicija je odvisna od debeline in sestave slikane dojke in od Slika 2. Grafi.ni prikaz rednega spremljanja ekspozicije (mAs) pri slikanju mamografskega fantoma (ACR mammography accreditation phantom) na dveh mamografskih napravah na Onkoloäkem inätitutu v Ljubljani: Lorad M-IV in Philips Mamodiagnost. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S30-S6. Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij S35 uporabljene tehnike (anodne napetosti in filtra). Po slikanju se na prikazovalniku naprave izpiäe tokovni sunek (mAs), ki je merilo za ekspozicijo oziroma koli.ino sevanja, ki ga je naprava izsevala. Ta je tudi osnova za izra.un prejete doze. Pri preverjanju ekspozicije nas je nekoliko presenetilo njeno razmeroma veliko spreminjanje od enega do drugega dneva. .eprav, vedno slikajo isti objekt, razlikovanja vsakodnevnih ekspozicij od povpre.ja (2 standardni neujemanjiji) doseiejo skoraj 10 % na novej äi napravi in ve. kot 15 % na starejäi. Povpre.na po.rnitev slik Primerna povpre.na po.rnitev mamografskih slik je pomembna zaradi zahtevane kontra stnosti slik. Povpre.no po.rnitev izmerimo vedno na istem mestu na sliki fantoma in se tako izognemo morebitnim manjäim razlikam v strukturi fantoma. Pri povpre.ni po.rnitvi slik mamografskega fantoma je opaziti rahel dvig na obeh napravah. Ta je ve.ji pri strejäi napravi, pri kateri je bila povpre.na po.rnitev na za.etku nekoliko niija (Lorad: 1,3 OD in Philips 1,2 OD). Ob koncu januarja pa se vrednosti pribli iajo (Slika 3). Vsakodnevno spreminjanje povpre.ne po.rnitve na vsaki od naprav je razmeroma veliko. Po priporo.ilih naj razlikovanja glede na srednjo vrednost ne bi presegala 0,15 OD. Deloma bi variacije lahko zniiali z uporabo ene same radiografske kasete. Tudi tu lahko opazimo nekoliko ve.jo variabilnost pri starejäi napravi: standardno ra- Slika 3. Grafi.ni prikaz rednega spremljanja povpre.ne po.rnitve slike mamografskega fantoma (ACR mammography accreditation phantom) na dveh mamografskih napravah na Onkoloäkem inätitutu v Ljubljani: Lorad MIV in Philips Mamodiagnost. Pri obeh napravah je opaziti rahel trend dviganja povpre.ne po.rnitve, predvsem pa se vrednosti na obeh napravah pribliiujejo. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S30-S6. S36 Zdeäar U in sod. / Vsakodnevna kontrola kakovosti mamografij zlikovanje od povpre.ja znaäa 0,16 OD na Loradovi in 0,19 OD na Philipsovi napravi. Kontrast Kot merilo za kontrast je mogo.e uporabiti razliko v po.rnitvi dveh delov na sliki. .e za to uporabljamo sliko mamografskega fantoma, poiä.emo takäni dve podro.ji, da bo razlika .im ve.ja. Vendar je pri slikah fantoma, ki ga uporabljajo na Onkoloäkem inätitutu, najve.ja razlika mad po.rnitvama dveh podro.ij (homogen del in simulacija tumorja) znaäala le pribliino 0,10 OD. To pa je zaradi merilne negotovosti premalo, da bi bilo mogo.e ta parameter uporabiti kot dobro merilo za kontrast. Zaklju.ek S preverjanjem kakovosti v mamografiji, kot ga poznajo razvite zahodne driave, v Sloveniji äele za.enjamo. Za u.inkovit sistem nadzora nad kakovostjo potrebujemo znanje in tudi dolo.ene izkuänje. Program preverjanja kakovosti mora imeti zelo jasne cilje oziroma namen, poleg tega pa mora biti program vsaj na za.etku zasnovan preprosto, tako da ne zahteva preve. dodatnega dela za osebje, ki ga bo izvajalo. Zelo pomembno je dobro dokumentiranje podatkov, saj pripomore k razumevanju delovanja opreme oziroma pri.akovanih in nepri.akovanih neujemanj glede na spremljane parametre. Pogosto namre. nimamo na voljo univerzalnih standardov, po katerih bi izvajali meritve, in tudi ne vrednosti, ki naj bi jih imeli merjeni parametri. Vse to si moramo izdelati sami. Pomembna je tu- di dobra povezava med zdravnikom inienirjem radiologije in medicinskim fizikom, saj se vsak spozna na del sistema kakovosti in je zanj odgovoren. S programom preverjanja kakovosti je radiolo äki oddelek Onkoloäkega inätituta nare dil prvi ve.ji korak v smeri rednega nadzora kakovosti v mamografiji. Prvi rezultati bodo pomagali predvsem razumeti razliko med normalnim spreminjanjem delovanja opreme in ve.jimi razlikovanji in trendi. áola mamografske diagnostike je odli.na priloinost za izmenjavo prvih izkuäenj na tem podro.ju. Literatura 1. European Commission. European guidlines for quality assurance in mammography screening. Luxembourg, 1996. 2. Law J, Dance DR, Faulkner K, Fitzgerald MC, Ramsdale ML, and Robinson A. The commissioning and routine testing of mammographic X-ray systems. The Institute of Physical Sciences in Medicine (York). Report No. 59, 2nd edition, 1994. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S30-S6.