Miran Koželj1, David [uran2
Rak širokega črevesa in danke
Colorectal Cancer
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: kolorektalne novotvorbe - diagnostika - kirurgija, laporoskopijo
Pojavnost raka širokega črevesa in danke (RSCD) v Sloveniji narašča, še posebej izrazito po 50. letu starosti. Prekanceroza RSCD je adenomatozni polip, nastanek raka je posledica nakopičenih prirojenih in pridobljenih genetskih sprememb. Zaradi vse večje izgube krvi z blatom se rak najpogosteje klinično izrazi z normocitno normohromno anemijo, pogoste so tudi spremembe ritma odvajanja blata in spremembe debeline izločenega blata. Posebno ogrožene skupine prebivalstva je treba redno spremljati. Najučinkovitejša oblika zdravljenja bolnikov s RSCD je radikalni operativni kirurški poseg. Pri kirurškem zdravljenju RSCD so že dolgo uveljavljene klasične odprte operacije, v zadnjem desetletju pa postajajo vse pomembnejši laparoskopski kirurški posegi. Dosedanji rezultati večine prospektivnih in retrospektivnih primerjalnih raziskav kažejo, da laparoskopska operacija v primerjavi s konvencionalno kirurgijo debelega črevesa in danke ne kaže razlik glede pojava ponovitve in dolgoročnega preživetja. Med druge oblike zdravljenja spadata še pred- oziroma pooperacijsko onkološko zdravljenje: kemoterapija in radioterapija.
_ 131
ABSTRACT
KEY WORDS: colorectal neoplasms - diagnosis - surgery, laporoscopy
The incidence of colorectal cancer (CRC) in Slovenia is increasing, the steepest rise occurring over the age of 50. Adenoma is regarded as a precancerous lesion, which develops because of accumulated (congenital and acquired) genetic mutations. As a result of increasing fecal blood loss, the most usual manifestation of CRC is iron deficiency anemia, followed by changes in bowel habits and stool diameter. It is necessary to follow up people who are at greatest risk of developing CRC. The most effective way of treating CRC is by radical surgery. For a long time, conventional open resection has been the standard procedure in CRC treatment. However, the role of laparoscopic colorectal procedures has been rising in the last decade. The results of prospective and retrospective randomised trials show identical long-term outcomes and the rate of tumor recurrence comparing laparoscopic with traditional open surgery procedures. Other therapeutic procedures include oncological treatment, i. e. chemo and radiotherapy.
1	Prim. asist. Miran Koželj, dr. med., Oddelek za splošno in abdominalno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
2	David Suran, študent medicine, Oddelek za splošno in abdominalno kirurgijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
UVOD
Histolo{ka slika
132
Po pogostosti je rak širokega črevesa in danke na drugem mestu najpogostejših malignih bolezni v Sloveniji. Po zadnjih epidemioloških podatkih je pojavnost pri moških v Sloveniji 45/100.000, pri ženskah pa 40/100.000 prebivalcev. Ta oblika raka je zlasti bolezen starejših, zbolevnost dosega vrh v 60. letih.
Klinično izražanje raka {irokega črevesa in danke (RŠČD)
Klinični znaki pri bolniku s RSCD so odvisni od mesta tumorja, njegove velikosti, razširjenosti ter zapletov, ki jih neoplastični proces povzroča. Pri raku desne polovice širokega črevesa se pogosteje pojavljajo bolečine, huj-šanje in anemije, medtem ko so pri raku v levi polovici širokega črevesa in danke pogostejše spremembe ritma izločanja blata in sveža kri v blatu (1). Za rak danke je značilno izločanje vse tanjšega blata. Pri nekaterih bolnikih s RSCD se bolezen prvič klinično izrazi z ileu-som (1).
Posledica izgube krvi z blatom, ki je lahko vidna ali prikrita, je nastanek sideropenične anemije. Na količino dnevno izgubljene količine krvi vpliva predvsem mesto tumorja: pri raku slepega črevesa in vzpenjajočega se širokega črevesa je povprečna dnevna izguba krvi do 4-krat večja kot pri raku na drugih delih širokega črevesa (4). Krvavitev je prisotna pri približno 60 % RSCD in manj kot 20 % adeno-mov širokega črevesa, pogosto se pojavlja samo občasno (1).
Z rastjo tumorja se simptomi stopnjujejo, nastopi lahko zapora ali predrtje črevesa, kar je slab napovedni znak, ne glede na razvojno stopnjo bolezni (2, 3).
Tabela 1. Zaietni simptomi, sumljivi za RŠCDD, glede na pogostost pojavljanja po statističnih izsledkih dveh raziskav (2,3).
SIMPTOM	POGOSTOST
	POJAVLJANJA (%)
Bolečina v trebuhu	44
Spremembe ritma izločanja blata	43
Hematohezija, melena	40
Oslabelost	20
Sideropenična anemija brez	
drugih gastrointestinalnih simptomov	11
Hujsanje	6
V večini primerov gre za različno diferenciran adenokarcinom, ki vznikne iz črevesne sluznice večinoma na adenomatoznih polipih. Makroskopsko so lahko cvetačaste oblike z rastjo v svetlino črevesa, na njih lahko nastanejo razjede, lahko pa rastejo krožno in ožijo svetlino črevesa.
Adenom širokega črevesa je prekancero-za, ki vznikne iz neoplastično spremenjenega črevesnega epitela po določenem številu nakopičenih genetskih mutacij. Večina RSCD nastane postopoma iz adenomatoznih polipov v daljšem časovnem obdobju, povprečno v 10 letih. V tem času se postopoma kopičijo nadaljnje mutacije genetskega materiala. Po določenem številu ključnih mutacij se ade-nom maligno spremeni v invazivni karcinom. Posebej ogrožene so osebe, ki mutacije določenih ključnih genov podedujejo, saj je pri njih čas do nastanka raka bistveno skrajšan (npr. družinska adenomatozna polipoza).
Širjenje
Siri se lahko z lokalnim vraščanjem v sosednje organe, limfogeno predvsem občrevesne, mezenterične in obaortne bezgavke. Hemato-geno zaseva najpogosteje v jetra, pljuča, kosti in možgane (5).
Mesto
RSCD se pri 70 % bolnikov nahaja v levi polovici širokega črevesa, pri 3-5% ugotavljajo pojavljanje raka na dveh različnih mestih, bodisi istočasno (sinhrono) ali v različnem časovnem obdobju (metahrono) (1).
Novejše raziskave kažejo povečano težnjo pojavljanja raka v proksimalnem delu širokega črevesa (6, 7), tako da raki proksimalno od lienalne fleksure po navedbah nekaterih avtorjev predstavljajo tudi do 55 % vseh RSCD (6) z najvišjo pojavnostjo raka v slepem črevesu (8).
Diagnostični postopki
Sum na RSCD postavimo na podlagi anamneze, digitalnega rektalnega pregleda in pozitivnega testa blata na prisotnost krvi. Najbolj ogrožene skupine je treba redno spremljati.
Med diagnostičnimi postopki pri sumu na rak širokega črevesa in danke so najučinkovitejše
endoskopske preiskave z biopsijo in histološko potrditvijo diagnoze:
•	koloskopija z biopsijami sluznice, ki obenem omogoča odstranitev morebitnih polipov,
•	rektoskopija, sigmoidoskopija.
V primeru neuspešne koloskopije sta in-dicirani dvojna kontrastna irigografija in vir-tualna koloskopija z uporabo računalniške tomografije.
Med tumorskimi označevalci sta v praksi najpomembnejša karcinoembrionalni antigen (CEA) in karbohidratni antigen (CA) 19-9.
Ugotavljanje razširjenosti bolezni:
•	Za določanje debeline raka danke, stopnje lokalnega vraščanja v sosednje strukture in zasevkov v območnih bezgavkah je pomemben endoluminalni ultrazvok. Ta ima ključno vlogo tudi pri diagnostiki submukoz-nih in drugih ekstraluminalnih črevesnih tumorjev (limfomi, sarkomi, karcinoidi), saj omogoča njihovo vizualizacijo in biopsijo.
•	Za določanje lokalnega vraščanja RSCD kot tudi zasevkov v trebušnih organih je treba narediti ultrazvok trebuha in računalniško tomografijo ali magnetnoresonančno preiskavo trebuha.
•	Na prisotnost večjih zasevkov v jetrnem parenhimu kaže povišanje serumske koncentracije alkalne fosfataze in y-glutamil-transferaze.
•	Rentgensko slikanje pljuč (RTG p/c) za ugotovitev morebitnih zasevkov v pljučih.
Pri vsakem bolniku z RSCD je nujno narediti koloskopski pregled celega črevesa, ker pri 10 % bolnikov v preostalih delih črevesa odkrijemo adenomatozne polipe ali istočasno rastoče druge rakaste tvorbe.
Za določanje razvojne stopnje bolezni sta najpomembnejša medoperacijsko in pato-histološko TNM-razvrščanje in enostavnejše razvrščanje po Dukesu: pri stadiju A je RSCD omejen na sluznico in submukozo, pri stadiju B zajema celotno steno črevesa, pri stadiju C se širi v območne bezgavke, pri stadiju D so prisotni zasevki v drugih organih.
Diferencialna diagnoza
S podobno simptomatiko se lahko kažejo tudi druge bolezni širokega črevesa in danke (hemoroidi, vnetne črevesne bolezni). Red-
keje so vzrok lahko druge maligne bolezni črevesa, kot so Nehodgkinov limfom, sarkomi in karcinoidi.
Napoved poteka bolezni
Za napoved je najpomembnejša razširjenost tumorja (stadij).
Prognostično slabši so slabo diferencirani adenokarcinomi z mutacijo ras proteina (50% RSCD), inaktivacijo p53-gena in dele-cijo q-kraka kromosoma 18.
Rak danke ima slabšo napoved kot rak bolj proksimalnih delov širokega črevesa istega stadija (9). Rak danke ima slabšo napoved, če raste v distalnem delu (9).
Petletno preživetje je po prilagojeni Duke-sovi razvrstitvi v stadiju A (rak, omejen na sluznico) okrog 90%, v stadiju B2 (tumor zajema serozo) 60 %, v stadiju C (zasevki v občre-vesnih bezgavkah) 30 %, v stadiju D (zasevki v oddaljenih organih) je petletno preživetje redko (5).
Priprava bolnika na načrtovano operacijo širokega črevesa
•	Opravljene osnovne preiskave (hemo-gram, elektroliti, retenti, elektrokardio-gram, RTGp/c).
•	Ultrazvočna preiskava trebuha, določitev CEA in CA 19-9 v serumu.
•	Čiščenje širokega črevesa (dan pred operacijo bolnik pije le tekočino).
•	Predoperacijska in medoperacijska antibiotična zaščita (10).
Kirurško zdravljenje RŠČD
Zdravljenje primarnega tumorja je vedno operacijsko, če ni splošnih kontraindikacij.
Lokalna razširjenost tumorja določa obsežnost kirurškega posega:
•	Neinvazivni rak
Adenome z začetno rastjo neinvazivnega raka, omejenega na sluznico do muskula-ris mukoze, odstranjujemo z endoskopsko ekscizijo - polipektomijo.
•	Invazivni rak
Zgodnji invazivni rak lahko odstranimo z endoskopsko polipektomijo ali kirurško z lokalno ekscizijo, običajno s standardnim
133
pristopom skozi zadnjik. Nadaljnja obravnava bolnika je odvisna od patohistološ-ke preiskave vzorca odstranjenega tkiva. Endoskopska polipektomija je ustrezno dokončno zdravljenje le v primeru, če je invazivni rak zajel le glavo pecljatega polipa, ne pa tudi pecelj ter polipektomijske robove in histološko ne gre za slabo diferenciran karcinom ali limfovaskularno invazijo tumorja (11-13). Pri vseh ostalih RSCD je treba odstraniti del debelega črevesa s segmentno, standardno ali razširjeno standardno resekcijo, kar je odvisno predvsem od mesta tumorja.
Cilj ozdravitvene operacije je radikalna resekcija tumorja (RO-resekcija), pri kateri odstranimo vse tumorsko tkivo. Radikalna operacija predstavlja odstranitev prizadete-
ga dela črevesa z zadostnim varnostnim robom proksimalno in distalno od tumorja in pripadajočega drenažnega področja z vsemi bezgavkami. Standardna radikalna resekcija predstavlja monoblok resekcijo ustreznega dela črevesa (npr. desna, leva hemikolekto-mija) z zadostnim varnostnim robom z vsem pripadajočim mezenterijem in bezgavkami ter prekinitvijo pripadajočih arterij na odcepiš-čih in drenažnih ven v isti višini. Razširjena radikalna resekcija zajema praviloma še obe sosednji drenažni področji in se uporablja pri RSCD na mejnih drenažnih področjih (npr. hepatalna fleksura) (14).
Po resekciji dela črevesa je treba vzpostaviti kontinuiteto črevesa ali narediti kolostomo, ki je lahko trajna ali začasna. Kontinuiteto črevesa omogočajo anastomoze med obema
134
Slika 1: Standardne operacije pri različnih mestih raka na širokem črevesu in danki.
prostima koncema črevesa. Anastomoze lahko naredimo ročno ali s staplerjem in so lahko latero-lateralne, termino-lateralne ali termi-no-terminalne.
Rak slepega črevesa in vzpenjajočega se širokega črevesa (abscendentni kolon)
Narediti je treba desno hemikolektomijo, ki vključuje podvezovanje arterije ileokolike, desne arterije kolike in desnih vej srednje arterije kolike na odcepišču, sledi prekinitev terminalnega ileuma 10-15 cm pred val-vulo Bauchini in sredine prečnega širokega črevesa, odstranitev pripadajočega mezente-rija in bezgavk ter ileotransverzostomija (slika 1,A1) (15).
Rak hepatalne fleksure in proksimalnega dela prečnega širokega črevesa (transverzalni kolon)
Narediti je treba razširjeno desno hemiko-lektomijo, ki vključuje podvezovanje arterij: ileokolike, desne in srednje arterije kolike; prekiniti je treba terminalni ileum in spuščajoče se široko črevo, odstraniti pripadajoč mezen-terij in bezgavke ter narediti ileodescendo anastomozo. Odstraniti je treba vso veliko pečico, vključno z gastrokoličnim ligamentom in desno arterijo gastroepiploiko (15).
Rak srednjega dela prečnega širokega črevesa (transverzalni kolon)
Ce rak leži na sredini prečnega širokega črevesa, naredimo standardno resekcijo, ki vključuje podvezovanje arterije kolike medije in desne arterije kolike na odcepišču in odstranitev celotnega prečnega širokega črevesa in vzpostavitev povezave med vzpenjajočim in spuščajočim se delom širokega črevesa (slika 1, B1) (15).
Rak spuščajočega se širokega črevesa, lienalne fleksure (descendentni kolon)
Narediti je treba levo hemikolektomijo. Ta vključuje podvezovanje spodnje arterije mezenterike in srednje atrerije kolike na odcepišču ter spojitev prečnega širokega črevesa s spodnjim delom S-sastega širokega črevesa ali danke (slika 1, C1) (15).
Rak S-sastega širokega črevesa (sigmoidni kolon)
Pri RSCD v zgornjem delu S-sastega širokega črevesa se je treba odločiti za levo razširjeno hemikolektomijo, pri raku v drugih delih S-sastega širokega črevesa pa zadostuje seg-mentna kolektomija z odstranitvijo celotnega S-sastega širokega črevesa, podvezovanjem spodnje arterije mezenterike ter postavitvijo anastomoze med spuščajočim se delom širokega črevesa in danko (slika 1, D1) (15).
Rak danke
Pri raku danke z nizko sprednjo resekcijo odstranimo oboleli del danke z varnostnim robom vsaj 2 cm distalno pod makroskopsko mejo tumorja in proksimalnim resekcijskim robom v zgornji tretjini S-sastega širokega črevesa ali na sigmo-descendentnem prehodu. Treba je resecirati pripadajoče žilje na odce-pišču (spodnjo arterijo mezenteriko, srednji hemoroidalni arteriji), narediti radikalno abdominoiliakalno limfadenektomijo in odstranitev mehkega tkiva (paraproktija in mezorek-tuma) v mali medenici. S-sasto široko črevo oziroma spuščajoče se široko črevo spojimo s spodnjim delom danke, za kar se večinoma uporabljajo avtomatski spenjalniki.
Posebno preparacijo danke - popolno mezorektalno ekscizijo (PME) (slika 1, E1), kjer odstranimo vso podporno tkivo ob danki od promontorija do medeničnega dna, rutinsko izvajamo pri večini tumorjev spodnje (< 5 cm nad zobato črto) in srednje tretjine danke (5,1-10 cm nad zobato črto). Temelji na dejstvu, da se rak danke širi večinoma late-ralno v mezorektum in v proksimalni smeri, bistveno manj pa v distalni smeri. Williams je ugotovil odsotnost distalnega širjenja tumorja v 76 % primerov, le 10 % je bila distalna razširitev večja od 1 cm (16). Priporočljiv varni distalni resekcijski rob je 1-2 cm za tumorje T1-2 in 2 cm za T3-4 (17, 18). PME torej omogoča odstranitev tumorja in ohranitev normalnega izločanja preko zadnjika tudi pri zelo nizkih procesih na danki, vendar le, če tumor ne vrašča v medenično dno. PME zmanjša pojavnost lokalnih ponovitev na manj kot 10% (20), ta pa se še dodatno zniža ob ustreznem adjuvantnem onkološkem zdravljenju.
135
Pri tumorjih zgornje tretjine danke (> 10 cm nad zobato črto) običajno zadostuje delna me-zorektalna ekscizija, ki vključuje mobilizacijo in odstranitev mezorektuma 5 cm distalno od makroskopske meje tumorja.
Pri zelo nizkih resekcijah, kjer smo uspeli ohraniti možnost odvajanja po naravni poti, pa grozi velika navarnost popuščanja šivne linije oziroma linije, ki jo je ob spoju delov črevesa napravil avtomatski spenjalnik. Zato je treba za 3-6 mesecev narediti začasno varovalno ileostomo ali transverzostomo. Ko se z rentgensko kontrastno preiskavo prepričamo, da je spoj na danki dobro zaceljen, lahko začasne stome zapremo.
Ce odstranitve tumorja z varnostnim robom vsaj 2 cm ni mogoče izvesti, je treba narediti abdominoperinealno ekscizijo danke - Milesovo operacijo. Uporablja se predvsem pri raku srednje in spodnje tretjine danke. Gre za resekcijo prehoda S-sastega širokega črevesa in danke v celoti do zadnjika in izpeljavo S-sastega širokega črevesa skozi trebušno steno kot definitivne kolostome -anus praeter sigmoideus (slika 1, E2). Operacijsko se odstrani danka zadnjikom, tkivo ob danki z delom levatorjev, aboralni del S-sa-stega širokega črevesa z mezosigmo in žilami ter vsemi tremi področji limfne drenaže: bezgavkami ob danki, ob srednji in zgornji hemoroidalni arteriji.
Sodobno onkološko zdravljenje vključuje še predoperacijsko radio- in kemoterapijo. Predoperacijsko obsevanje zmanjša verjetnost lokalnih ponovitev, upoštevajoč vse razvojne stopnje raka (11 % vs. 27 %) in zveča 5-letno preživetje po radikalni operaciji (58% vs. 48%) (18). Bozzeti in sodelavci so ugotovili, da 5-tedenski ciklus radioterapije (45-55 Gy) v 40% zmanjša stadij tumorja in v 80% omogoči resekcijo danke z ohranitvijo sfink-tra (19).
Pooperacijski zapleti
Kirurški zapleti so zgodnji in pozni. Zgodnji so krvavitev, razprtje anastomoze s kolokuta-no fistulo ali difuznim peritonitisom, ognojki v trebuhu, razprtje laparotomijske rane, zgodnji ileus. Pozni zapleti so ileus, zožitev črevesne anastomoze, ponovitev rakaste bolezni in pooperacijska kila. Zdravljenje teh zapletov je večinoma operacijsko (10).
Pooperacijsko sledenje bolnikov
Vse bolnike moramo pooperacijsko natančno ambulantno spremljati vrednih časovnih presledkih s kliničnimi pregledi, laboratorijskimi meritvami CEA v serumu, koloskopijami, ultrazvočnim pregledom jeter, računalniško tomografijo ali magnetnoresonančno preiskavo trebuha in rentgenskim slikanjem pljuč. Bombski in sodelavci so ugotovili statistično pomembno pooperacijsko znižanje CEA in CA-19-9, ki se ponovno zvečata pri napredovanju bolezni (26). Ugotovili so pomembno povezavo med razširjenostjo bolezni (stadij po Dukesu) in serumskimi koncentracijami CEA in CA 19-9 (26).
Prvi dve leti bolnika spremljamo na 3 mesece, nato na 6 mesecev in po petih letih enkrat letno. Tako lahko preprečimo nove rakaste rašče v črevesu, elektroreseciramo polipe in predvsem odkrivamo zgodnje ponovitve bolezni, ki so včasih še ozdravljive. Koristnost intenzivnega pooperacijskega sledenja bolnikov po radikalni resekciji RŠCD so potrdile številne raziskave (21-23). Bruins-vels in sodelavci (22) so z meta-analizo potrdili 9% povečanje 5-letnega preživetja zgolj na račun rednega spremljanja koncentracij CEA v serumu. Renehan in sodelavci so z meta-analizo ugotovili, da največji delež k uspešnemu sledenju bolnikov prispeva diagnostika z računalniško tomografijo in redno spremljanje serumskega CEA, kar poveča 5-letno preživetje za 9-13% (23).
Nujni kirurški posegi pri napredovalem RSCD
Kirurško nujno stanje predstavljajo obstruk-cijski ileus, huda krvavitev iz tumorja in predrtje tumorja v trebušno votlino.
Ce ostane Bauchinijeva zaklopka kompe-tentna, je pri zapori razširjeno le široko črevo in nastane zapora zaprte zanke z nevarnostjo ishemične gangrene slepega črevesa in predrtja le-tega. Operacijski načrt je odvisen od ravni zapore, splošnega stanja bolnika in usposobljenosti kirurškega tima. Cilj operacije je reševanje zapore, odstranitev tumorja in vzpostavitev kontinuitete širokega črevesa. V 50-ih in 60-ih letih so prevladovale tristopenjske operacije:
• kolostomija proksimalno od mesta zapore,
•	resekcija raka,
•	zaprtje kolostome in vzpostavitev kontinuitete.
Ta pristop je bil postopoma nadomeščen z dvostopenjsko operacijo: primarno resekci-jo tumorja s končno bipolarno kolostomijo (Hartmannova operacija) in v drugi stopnji s kontinuitetno operacijo.
V zadnjih dveh desetletjih se daje prednost enostopenjskemu postopku. Tukaj obstajata dve možnosti. Prva je subtotalna ali totalna kolektomija z ileosigmo ali ileoprok-toanastomozo. Veliki razširitvi proksimalnega širokega črevesa z večkrat vprašljivo kvaliteto stene širokega črevesa se izognemo s tem, da razširimo resekcijo do ileuma. Tako odstranimo morebitne sinhrone in tveganje meta-hronih RSCD. Druga možnost je segmentna resekcija kolona po predhodni anterograd-ni irigaciji širokega črevesa na operacijski mizi (28).
Kirurški posegi pri jetrnih zasevkih
V okviru paliativne, v povprečno 5-20 % pa tudi ozdravitvene oskrbe bolnika, so se poleg kirurške resekcije zasevkov in adjuvantne sistemske kemoterapije uveljavili še per-kutani ablativni postopki uničenja jetrnih zasevkov, uporabni pri neresektabilnih zasev-kih ali pri splošnih kontraindikacijah za operacijo:
•	intersticijska laserska termoterapija,
•	radiofrekvenčna ablacija,
•	krioterapija,
•	ablacija s perkutano aplikacijo alkohola v zasevke.
Novejši, še razvijajoči se metodi zdravljenja, sta intersticijska visokodozna brahitera-pija z Ir-192 in kemoterapija z aplikacijo kemoterapevtikov v jetrno arterijo, s čimer se dosežejo bistveno večje lokalne koncentracije citostatikov ob zmanjšani sistemski toksičnosti.
Napovedno ugodnejši so maloštevilni (< 5), majhni (< 4 cm), unilobarni jetrni zasev-ki, preoperativna serumska koncentracija CEA<20ng/ml, medtem ko imajo multipli zasevki, večji od 4 cm, slabo napoved glede 5-letnega preživetja (24). Vogl in sodelavci poročajo o povprečno 4,4-letnem preživetju bolnikov z jetrnimi zasevki (<5 zasevkov,
< 5 cm), zdravljenimi z lasersko intersticijsko termoterapijo (25), ki je pri nas največkrat uporabljena ablativna tehnika.
Paliativni posegi
Paliativni kirurški posegi so indicirani pri napredovalem raku in slabem splošnem stanju bolnika.
Paliacija zapore svetline črevesa:
•	Pri neresektabilnih tumorjih S-sastega širokega črevesa in danke, ki ožijo svetlino črevesa, najpogosteje naredimo zankasto kolostomijo proksimalno od zapore in sluznično fistulo, po kateri odtekajo izločki iz distalnega zoženega dela črevesa.
•	Pri neresektablilnih tumorjih bolj proksi-malnih delov debelega črevesa je treba narediti premostitveno anastomozo med tumorju proksimalnim in distalnim delom črevesa. Druga možnost je endoskopska vstavitev kovinske opornice (stent) (27, 28).
Laparoskopija v kolorektalni kirurgiji
Laparoskopija se v kirurgiji širokega črevesa in danke prvič omenja leta 1991 (29, 30). Uveljavila se je pri zdravljenju benignih obolenj in pri paliativnih resekcijah, premostitvenih operacijah in kolostomijah (31) ter ugotavljanju zamejitve RSCD (32).
Glede učinkovitosti laparoskopije pri radikalnem zdravljenju RSCD se mnenja avtorjev razhajajo. Prve raziskave so pokazale številne prednosti laparoskopske kirurgije: manjša medoperacijska izguba krvi, manj oboperacij-skih zapletov, zmanjšana pooperacijska bolečina in manjša potreba po pooperacij-ski analgeziji, manjši vpliv na pooperacijsko funkcijo pljuč, hitrejša vrnitev normalne črevesne funkcije, krajši čas bolnišničnega zdravljenja (33-36).
Stevilne prospektivne in retrospektivne raziskave nakazujejo, da laparoskopska kirurgija ustreza zahtevam onkološke radikalne kirurgije, pri čemer kot merilo onkološke radikalnosti navajajo velikost reseciranega dela črevesa glede na oddaljenost resekcijskih robov od roba tumorja in število odstranjenih bezgavk, ki sta identična pri laparoskopskih in konvencionalnih operacijah (35, 37-39). Dokončnega odgovora o enaki vrednosti lapa-
137
138
roskopske in konvencionalne kirurgije glede na onkološke kriterije še ni (40).
Leta 1993 je bil v literaturi prvič opisan pojav zasevkov na mestu vstavitve troakarjev (41). Le-ti se po mnenju številnih avtorjev pojavljajo pri laparoskopskih resekcijah ne samo napredovalih RSCD, ampak tudi RSCD stadija A po Dukesu (42, 43). Nastanek zasevkov na mestih vstavitve troakarjev naj bi bil posledica neposredne razširitve tumorskih celic v trebušno steno s kontaminiranimi instrumenti, večje verjetnosti hematogenega razsoja in aerosolizacije karcinomskih celic kot posledica pnevmoperitoneja (44, 45). Rezultati raziskav so pokazali, da se verjetnost pojava zasevkov bistveno zmanjša pri doslednem upoštevanju preventivnih ukrepov, ki vključujejo »no touch« tehniko, odstranitev resektata v zaščitni vrečki in redno spiranje instrumentov s citotoksičnimi raztopinami (46). Dobre rezultate so dobili z laparoskopijo brez uporabe plina, s čimer se zmanjša možnost aerosolnega širjenja rakastih celic, vendar tudi koristnost takšne modifikacije laparoskopije še ni dokončno potrjena (44). Tako so ugotovitve novejših prospektivnih in retrospektivnih raziskav, ki temeljijo na rezultatih velikih ustanov, nedvoumno pokazale, da pojavnost zasevkov na mestih vstavljenih troakarjev pri laparoskopskih resekcijah ni višja kot pri odprtih resekcijah in znaša 0,6-1,6% (36, 47-50).
V strokovnih krogih se še vedno pojavljaja dilema, ali je laparoskopska resekcija RSCD povezana z večjim tveganjem iatrogenega hematogenega in intraperitonealnega razsoja tumorskih celic, kar naj bi bilo posledica večje manipulacije tumorja in možnosti aero-solizacije tumorskih celic zaradi uporabe plina (51, 52). Vse bolj pa se uveljavlja prepričanje, da je z doslednim upoštevanjem »no touch« tehnike možno bistveno zmanjšati verjetnost razsoja karcinomskih celic (53).
Stevilne raziskave so potrdile manj intenziven in krajši hormonski stresni odgovor organizma na operacijo, večji pooperacijski vnetni odgovor in manjšo imunosupresijo po laparoskopskih posegih v primerjavi z lapa-rotomijo (54-57). Dober imunski odziv ima kritično vlogo v zaustavitvi napredovanja
tumorja in v zmanjšanju verjetnosti zaseva-nja (58-60). Tako so nekateri avtorji poročali celo o dolgoročno pomembno večjem deležu preživetja laparoskopsko operiranih bolnikov (61) in pomembno manjši stopnji ponovitev pri bolnikih, operiranih v III. stadiju bolezni. Lacy in sodelavci so ugotovili, da je izbor kirurške tehnike v prid laparoskopije -skupaj s številom prisotnih limfogenih zasevkov in predoperativno koncentracijo CEA -neodvisen napovedni dejavnik pojava ponovitev RSCD (61); kirurška tehnika in število limfogenih zasevkov sta neodvisna napoved-na dejavnika dolgoročnega preživetja, povezanega z RSCD pri bolnikih s III. stadijem bolezni (61).
Dosedanji rezultati večine prospektiv-nih in retrospektivnih primerjalnih raziskav kažejo, da laparoskopska kirurgija v primerjavi s konvencionalno kirurgijo debelega črevesa in danke ne kaže razlik glede na pojav ponovitev in dolgoročnega preživetja (62-64).
Omejitve in zapleti laparoskopske kirurgije {irokega ~revesa in davke
Laparoskopija ni primerna za resekcijo T4-raka, v primeru širjenja raka na serozo je treba narediti preobrat (konverzijo) - nadaljevati z odprto resekcijo, saj se bistveno poveča verjetnost razsoja tumorskih celic (65). Lapa-roskopska resekcija prav tako ni primerna metoda pri hudi trebušni debelosti in prisotnih zarastlinah po prejšnjih kirurških posegih (66). Odstotek preobratov se po poročanju različnih avtorjev giblje med 1,45 % in 48 % (64, 67). Povezani so z večjo stopnjo poopera-cijske obolevnosti in umrljivosti (66).
Trajanje laparoskopskih operacij je za 60-120 minut daljše od primerljivih klasičnih postopkov.
Medoperacijski zapleti se pri laparo-skopski kirurgiji pojavljajo v 0-12% (64, 69). Večinoma gre za krvavitve, poškodbe črevesa, poškodbe sečevodov in poškodbe medeničnih žil. Pooperacijski zapleti so podobni kot pri klasičnih kirurških postopkih, verjetnost puščanja na anastomozi je < 10%, trombembolije se pojavljajo v < 2 % (70).
LITERATURA
1.	Kocjancic A, Mrevlje F. Interna medicina. 2nd ed. Ljubljana: DZS; 1998. p. 409-13.
2.	Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH et al. Colorectal cancer: Current trends in initial clinical manifestations. South Med J1991; 84: 575.
3.	Steinberg SM, Barkin JS, Kaplan RS et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Cancer 1986; 57: 1866.
4.	Macrae FA, St. John DJ. Relationship between patterns of bleeding and hemoccult sensitivity in patiens withn colorectal cancers and adenomas. Gastroenterology 1982; 82: 891.
5.	Miksic K, Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor; 2003.
6.	Jessup JM, McGinnis LS, Winchester DP et al. Clinical highlights from the National Cancer Data Base: 1996. CA Cancer J Clin 1996; 46: 185.
7.	Kee F, Wilson RH, Gilliland R et al. Changing site distribution of colorectal cancer. BMJ 1992; 305: 158.
8.	Vukasin AP, Ballantyne GH, Flannery JT et al. Increasing incidence of cecal and sigmoid carcinoma. Cancer 1990; 66: 2442.
9.	Halvorsen TB, Johannesen E. DNA ploidy, tumor site and prognosis in colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 141.
10.	Repše S. Abdominalna kirurgija. Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: DZS; 1995. p. 376-385.
11.	Conte CC, Welch JP, Tennant R, et al. Mnagement of endoscopically removed malignant colon polyps. J Surg Oncol 1987; 36: 116.
12.	Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: Implications for lesions removed by endoscopic polypecomy. Gastroenterology 1985; 89: 328.
13.	Wilcox GM, Anderson PB, Colacchio TA. Early invasive carcinoma in colonic polyps: A review of the literature with emphasis on the assesment of the risk of metastasis. Cancer 1986; 57: 160.
14.	Gadžijev EM, Markovic S, Orel J, Pegan V, Repše S, Stabuc B, Vovk M. Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje R Slovenije; 1997. p. 23-33.
15.	Repše S. Kirurgija širokega črevesa in danke. Simpozij. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje R Slovenije; 1996. p. 79-267.
16.	Williams NS. The rationale for the preservation of the anal sphincter in patiens with low rectal cancer. Br J Surg 1984; 71: 575-81.
17.	Nelson H, Peternelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96.
18.	Improved survival with preoperative radiotherpy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Eng J Med 1997; 336: 980-7.
19.	Bozzetti F, Andreola S, Baratti D, et al. Preoperative chemoradiation in patiens with resectable rectal cnacer: resultson tumor response. Ann Surg Oncol 2002; 9: 444-9.
20.	Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, et al. Effect of a surgical training programme on outcame of rectal cancer in the Country of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000; 356: 93-6.
21.	Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G. Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998; 41 (9): 1116-26.
22.	Bruinsvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwellingen HC, Habbema JD, van de Velde CJ. Follow-up of patiens with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994; 219 (2): 174-82.
23.	Renehan AG, Egger M, Saunders MP, OžDwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ2002; 324 (7341): 813.
24.	Seifert JK, Junginger T. Prognostic factors for cryotherapy of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 2004; 30(1): 34-40.
25.	Vogl TJ, Straub R, Eichler K, Sollner O, Mack MG. Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy-local tumor control rate and survival data. Radiology 2004; 230(2): 450-8. (Epub 2003 Dec 19.)
26.	Bombski G, Gasiorowska A, Orszulak-Michalak D, Neneman B, Kotynia J, Strzelczyk J, Janiak A, Malecka-Pa-nas E. Differences in plasma gastrin, KEA, and CA 19-9 concentration in patients with proximal and distal colon cancer. Int J Gastrointest Cancer 2002; 31 (1-3): 155-63.
27.	Camunez F, Echenagusia A, Simo G et al. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: Effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000; 216: 492.
28.	Repici A, Reggio D, De Angelis C et al. Covered metal stents for management of inoperable malignant colorectal strictures. Gastrointest Endosc 2000; 52: 735.
29.	Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, et al. Laparoscopic colon resection: a case report. JLaparoendosc Surg 1991; 1: 221-4.
30.	Saclarides TJ, Ko ST, Airan M, et al. Laparoscopic removal of a large colonic lipoma. Report of a case. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1027-9.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Milsom JW, Kim SH, Hammerhofer KA, et al. Laparoscopic colorectal cancer surgery for palliation. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1512-6.
Lefor AT. The role of laparoskopy in the treatment of intra-abdominal malignancies. Cancer J Sci Am 2000; 6 Suppl 2:159. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Deldago S, et al. Postoperative complications of laparoscopic-assisted colectomy. Surg Endosc 1997; 11: 119-22.
Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomised trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187: 46-54.
Franklin ME, Rosenthal D, Norem RF (1995). Prospective evaluation of laparoscopic colon resection versus open colon resection for adenocarcinoma: a multicenter study. Surg Endosc 1995:811-6.
Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, Dorman JP, Glass JL, Norem R, Diaz A (1996). Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma: five-year results. Dis Colon Rectum 39: 35-46. Schwandner O, Schiedeck THK, Bruch HP. Advanced age-indications or contraindication for laparoscopic colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1999; 42: 356-62.
Goh YC, Eu KW, Seow-Chen F. Early postoperative results of a prospective series of laparoscopic vs. open anterior resections for rectosigmoid cancer. Dis Colon Rectum 1997; 40: 776-80.
Seow-Choen F, Eu KW, Ho YH, Leong AF. A preliminary comparison of a consecutive series of open versus laparoscopic abdomino-perineal resection for rectal adenocarcinoma. Int J Colorect Dis 1997; 12: 88-90. Gastinger I, Marusch F. Evidence-based surgery in colon carcinoma. Zentralbl Chir 2001; 126 (4): 283-8. Alexander RJ, Jacques BC, Mitchell KG. Laparoscopically assisted colectomy and wound recurence (letter). Lancet 1993; 341: 249-50.
Jager R, Wexner SD, eds.: Laparoscopic colorectal surgery. In: Fingerhut A. Laparoscopic colectomy: The French experience. New York: Churcill Livingstone; 1995. p. 253-7.
Lauroy J, Champault G, Risk N, Boutelier P. Metastatic recurrence at the cannula site: Should digestive carcinomas still be managed by laparoscopy? (abstract) Br J Surg 1994; 81 (suppl): 31.
Watson DI, Mathew G, Ellis T, Baigrie CF, Rofe AM, Jamieson GG. Gasless laparoscopy may reduce the risk of port-site metastases following laparoscopic tumor surgery. Arch Surg 1997; 132: 166-8. Whelan RL, Sellers GJ, Allendorf JD, Laird D, Bessler MD, Nowygrod R, Treat MR. Troacar site recurrence is unlikely to result from aerosolization of tumor cells. Dis Colon Rectum 1996; 39 (suppl): 7-13. Knockerling F, Reymond MA, Schneider C, Hohenberger W. Fehler und Gefahren in der onkologischen laparoskopischen Chirurgie. Chirurg 1997; 68: 215-24.
Gellman L, Salky B, Edye M. Laparoscopic assisted colectomy. Surg Endosc 1996; 10: 1041-4.
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Deldago S, Grande L, Fuster J, Tabet J, Ramos C, Pique JM, Cifuentes A, Visa J.
Postoperative complications of laparoscopic-assisted colectomy. Surg Endosc 1997; 11: 119-22.
Kwok SP, Lau WY, Carey PD, Kelly SB, Leung KL, Li AK. Prospective evaluation of laparoscopic assisted large
bowel excision of cancer. Ann Surg 1996; 223: 170-76.
Fielding GA, Lumley J, Nathanson L, Hewitt P, Rhodes M, Stitz R. Laparoscopic colectomy. Surg Endosc 1997; 11: 745-9.
Bruch HP, Schwandner O. Current status of laparoscopic surgery in colorectal cancer. Onkologie2000; 23: 29-32. Bruch HP, Schwandner O, Roblick UJ, Schimmlpenning H, Schiedeck THK. Laparoskopische Chirurgie des kolorektalen Karzinoms: Modeerscheinung oder Zukunft? Chir Gastroenterol 2000; 16: 245-50. Bruch HP, Schwandner O. Laparoskopische Chirurgie beim kolorektalen Karzinom: Sind die onkologischen Standards einzuhalten? Chir Gastroenterol2001; 17 (suppl 2): 4-10.
Cioffi WG, Burleson DG, Pruitt Jr: Leukocyte responses to injury. Arch Surg 1993; 128: 1260-7.
Colacchio TA, Yager MP, Hildenbrandt LW. Perioperative immunomodulation in cancer surgery. Am J Surg 1994;
167: 174-9.
Harmon GD, Senagore AJ, Kilbride MJ, Warzynski MJ. Interleukin-6 respoonse to laparoscopic and open colectomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 754-9.
Boosterman T, Von Blomberg ME, Borgstein P, et al. Unimpaired immune functions after laparoscopic cholecystectomy. 115: 424-8.
Cole WH. The increase in immunosuppression and its role in the development of malignant lesions. J Surg Oncol 1985; 30: 139-44.
DaCosta ML, Redmond HP, Finnegan N, Flynn M, Bouchier-Hayes D. Laparotomy and laparoscopy differentially accelerate experimental flank tumor growth. 85: 1439-42.
Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel J, Bonjer HJ. Laparoscopic surgery is associated with less tumor growth stimulation than conventional surgery: an experimental study. 84: 358-61.
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Deldago S, Castells A, Taura P, Pique JM, Vista J. Laparoscopy-assisted colec-tomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2224-9.
62.	Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Deldago S, Castells A, Grande L, Pique JM, Fuster J, Targarona EM, Pera M, Vista J-Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy. Arandomised trial. Surg Endosc 1998; 12: 1039-42.
63.	Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P-A prospective, randomised trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery. Apreliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187: 46-57.
64.	Stage JG, Schulze S, Moller P, Overgaard H, Andersen M, Rebsdorf-Pedersen VB, Nielsen HJ. Prospective randomised study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. 84: 391-6.
65.	Bruch HP, Schwandner O. Laparoskopische Chirurgie beim kolorektalen Karzinom: Sind die onkologischen Standards einzuhalten? Chir Gastroenterol 2001; 17 (1 suppl 2): 4-10.
66.	Hartley JE, Monson JR. The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin North Am 2002; 82 (5): 1019-33.
67.	Monson JRT, Darzi A, Carey PD, et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted colectomy in an unselec-ted series of patiens. Lancet 1992; 340: 831-3.
68.	Gastinger I, Marusch F, Scneider C, Scheidbach H, Konradt J, Bruch HP, Köhler L, Bärlehner E, Köckerling F. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (LCSSG). The importance of conversion for the results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2000; 44: 207-16.
69.	Hewitt PM, Ip SM, Kwok SP, et al. Laparoscopic-assisted vs open surgery for colorectal cancer: comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998; 41: 901-9.
70.	Chapman AE, Levitt MD, Hewett P, et al. Laparoscopic assisted resection of colorectal malignancies: a systematic review. Ann Surg 2001; 234: 590-606.
Prispelo 13.4.2004
141