Strokovni prispevek/Professional article
CHLAMYDIA PNEUMONIAE -PREVALENCA PROTITELES PRI ZDRAVI POPULACIJI IN BOLNIKIH Z DOMA PRIDOBLJENO PLJUČNICO
CHLAMYDIA PNEUMONIAE - THE PREVALENCE OF ANTIBODIES IN HEALTHY POPULATION AND IN PATIENTS WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
Darja Keše1, Milan Čižman2, Jožica Marin1
1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 2 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2001-01-24, sprejeto 2001-04-25; ZDRAV VESTN 2001; 70: 329-33
Ključne besede: klamidije; mikro-IF; serum; epidemiologija; akutna okužba
Izvleček - Izhodišča. Da bi ugotovili razširjenost okužb z bakterijo Chlamydia pneumoniae v Sloveniji in ovrednotili njen pomen pri bolnikih z doma pridobljeno pljučnico.
Materiali in metode. V serumih 1038asimptomatskih oseb smo ugotavljali protitelesni imunski odziv proti C. pneumoniae z metodo mikroimunofluorescence, in sicer v obdobju 199193 in v letih 1997-98. Prav tako smo preiskali parne serume 2118 bolnikov z doma pridobljeno pljučnico, zbrane v obdobju 1993-1999.
Rezultati. Ugotovili smo, da so tudi pri nas okužbe s C. pneumoniae razmeroma pogoste, saj smo protitelesa IgG dokazali pri 43,1% pregledane populacije. Prekuženost prebivalcev v dveh ločenih obdobjih seje statistično značilno povečala. Akutno okužbo s C. pneumoniae smo dokazali pri 15,9% bolnikov z doma pridobljeno pljučnico.
Zaključki. C. pneumoniae je pomemben povzročitelj bolezni dihal tudi v našem prostoru. Okužbe so pogostejše pri odraslih bolnikih. Glede na to, da C. pneumoniae izraža tendenco po povzročanju kroničnih okužb, je smiselno iskanje tega povzročitelja pri bolnikih. Prav tako moramo ob uporabi serološkega testa mikro-IF vedno pregledati tudi serum, odvzet v konva-lescentni stopnji bolezni.
Uvod
Bakterijo Chlamydia pneumoniae so prvič opisali kot novo vrsto rodu Chlamydia pred dobrimi desetimi leti (1). Kakor za druge vrste klamidij je tudi zanjo značilno, da je obvezni zno-trajcelični parazit, ki ima edinstven razvojni krog (2). C. pneumoniae je humana patogena bakterija, ki povzroča akutne bolezni dihal in je povzročiteljica 6 do 34% doma pridobljenih pljučnic (3). Razpon v odstotku klamidijskih pljučnic je zaradi geografske lege pregledanih skupin bolnikov, starosti bolnikov in uporabljenih različnih laboratorijskih metod (3-5). Način prenosa okužbe še ni povsem pojasnjen, verjetno poteka prek izločkov iz dihal (6). Številne študije prikazujejo njeno vlogo v patogenezi bronhialne astme in kardio-vaskularnih bolezni (7-9).
Key words: chlamydia; micro-IF; serum; epidemiology; acute infections
Abstract - Background. To determinate the prevalence rates of Chlamydia pneumoniae infections in Slovenia and to evaluate the importance of C. pneumoniae infections at patients with community acquired pneumonia (CAP).
Materials and methods. With the microimmunofluorescence test (micro-IF) we evaluated the presence of C. pneumoniae specific antibodies in 1036healthy subjects, in two periods of time, in 1991-93 and 1997-1998. We also tested thepairsera collected from 2118patients with CAP between 1993-1999.
Results. We demonstrated that C. pneumoniae infections are common in our population, as we detected IgG antibodies in 43.1% of healthy population. The prevalence rate of C. pneumoniae infections statistically significant increased in two periods of time. Acute C. pneumoniae infections were proved in 15.9% of all patients with CAP.
Conclusions. C. pneumoniae is important respiratory pathogen also in our community. The infections are more common in older patients. Because C. pneumoniae like other Chlamydia species has tendency to cause chronic disease, it is reasonable to diagnose this bacterium in respiratory patients. It is also recommended to test convalescent sera at serologic laboratory diagnosis.
Namen naše naloge je bil, da določimo pogostnost okužb s C. pneumoniae v Sloveniji in ovrednotimo njeno vlogo pri doma pridobljeni pljučnici.
Material in metode
Serume zdravih oseb smo zbirali v dveh ločenih obdobjih. V letih 1991-1993 smo zbrali serume 829 zdravih oseb, ki so bili iz različnih starostnih skupin, od manj kot eno leto do 89 let in iz različnih geografskih območjih Slovenije. V študijo smo vključili serume 254 žensk, 412 moških in 163 otrok. Serume, ki so bili zamrznjeni pri -20 °C, smo dobili iz regionalnih Zavodov za zdravstveno varstvo in iz transfuzijskih enot. V vseh serumih smo določali protitelesa IgM in IgG s testom mikro-
imunofluorescence (mikro-IF). Za pozitivni rezultat smo upoštevali titer protiteles IgG > 1:16 in IgM > 1:20. V letih 1997 in 1998 pa smo zbrali serume 207 zdravih odraslih oseb (63 žensk in 144 moških), ki so bili stari od 18 do 62 let. V teh serumih smo določali protitelesa IgM, IgG in tudi IgA. Slednje smo določali zato, ker nas je zanimalo, kolikšen odstotek zdravih oseb ima protitelesa IgA, za katera vemo, da njihova navzočnost v serumu lahko pomeni akutno okužbo oziroma jih raziskovalci povezujejo tudi s kronično okužbo. Za pozitivni rezultat smo upoštevali titer protiteles IgG > 1:16, IgM > 1:20 in IgA > 1:32.
Od januarja 1993 do decembra 1999 smo zbrali parne serume 2118 hospitaliziranih bolnikov z doma pridobljeno pljučnico. V študijo smo vključili 943 žensk, 990 moških in 185 otrok, ki so imeli klinično potrjeno pljučnico (na rentgenogramu prsnih organov vidno infiltrativno spremembo, ki poprej ni bila znana, ter ostale simptome in znake, značilne za pljučnico). Izključili smo bolnike, katerih pljučnica je bila posledica aspi-racije ali zapore dihalnih poti in huje imunsko oslabljene bolnike. Bolniki so bili različnih starosti, od 1 do 83 let. Od vsakega bolnika smo dobili najmanj dva seruma: prvega so odvzeli v akutnem času bolezni, drugega pa tri do štiri tedne pozneje. Za kriterij akutne okužbe s C. pneumoniae smo upoštevali 4-kratni porast titra protiteles IgG ali IgA, ali navzočnost IgM, oziroma titer protiteles IgG > 1:512 (10). Za dokaz protiteles proti C. pneumoniae smo uporabljali test mikro-IF, s katerim lahko diferencialno določamo protitelesa proti različnim vrstam klamidij. Uporabljali smo stekelca z antigeni, ki jih pripravlja Institut of Ophthalmology, London, Velika Britanija, in MRL Diagnostics, Cypres, Ca, ZDA. Za statistično primerjavo kvantitativnih podatkov smo uporabili test c2 (11). Kot statistično značilne vrednosti smo upoštevali razlike pri vrednosti p < 0,05.
Rezultati
C. pneumoniae je tudi v naši populaciji zelo razširjena; pri 43,1% zdravih preiskovancih, starih od enega leta do 89 let, smo dokazali protitelesa IgG. Protiteles IgM nismo dokazali. Opazili smo, da s starostjo narašča število oseb, ki so bile okužene s klamidijo (sl. 1). Protitelesa IgG proti C. pneumoniae smo dokazali pri 14,4% pregledanih otrok, starih od enega leta do 15 let, in pri 50,2% preiskovancev, starejših od 16 let. Statistično značilni porast (p < 0,05) prekuženosti s C. pneumoniae je viden v starosti od 5 do 10 let (26%) in v obdobju od 16 do 20 let, ko prevalenca protiteles IgG znaša 30%. Pri odraslih zdravih preiskovancih je število okuženih oseb s C. pneumoniae stalno naraščalo, tako da smo dokazali protitelesa proti C. pneumoniae že pri 64% oseb, starejših od 51 let.
<1 1-4 5-10 11-15 16-20 21-30 31-40 41-50 >50
Starost (leta) / Age (years)
Sl. 1. Odstotek zdravih preiskovancev (iz l. 1991-93), ločenih po starosti in spolu, s pozitivnim titrom protiteles IgG proti C. pneumoniae.
Fig. 1. The percentage of healthy subjects (from 1991-93) by age and gender who had Chlamydia pneumoniae IgG antibodies.
Prav tako smo opazili, da je odstotek pregledanih moških, pre-kuženih s C. pneumoniae, statistično značilno večji od odstotka prekuženih žensk (sl. 1) (p < 0,0005).
V različnih regijah Slovenije smo dokazali prevalenco protiteles IgG proti C. pneumoniae med 19 in 65% pri zdravih preiskovancih v starosti nad 16 let. Največ okužb s C. pneu-moniae smo ugotovili v murskosoboški in celjski regiji (65 in 61%), sledi mariborsko, novomeško in koprsko območje (56, 55 in 48%). Statistično značilno manjšo prevalenco protiteles IgG proti C. pneumoniae smo dokazali pri preiskovancih iz območja Nove Gorice (42%). Manjšo prevalenco okužb (19%) smo zasledili tudi za območje Kranja, vendar moramo poudariti, da je bilo število serumov zdravih oseb (le 36) iz tega območja majhno, za razliko od drugih regij, kjer so bile primerljive velikosti preiskovanih skupin. Zanimivo je, da smo za ljubljansko območje dokazali statistično značilno manjšo prekuženost prebivalcev (30%) kot za vzhodno Slovenijo (sl. 2).
Sl. 2. Odstotek zdravih preiskovancev (iz l. 1991-93), ki so imeli protitelesa IgG > 1:16 v različnih območjih Slovenije.
Fig. 2. The percentage of healthy subjects (from 1991-93) who had detected IgG antibodies in titer > 1:16 in different regions of Slovenia.
V letih 1997 in 1998 smo zbrali serume 207 zdravih odraslih oseb, katerim smo poleg protiteles IgG določali tudi IgA proti C. pneumoniae (sl. 3). Pri 134 (64,7%) osebah smo dokazali IgG v titru > 1:16 in < 1:512, in sicer pri 104 moških (72,2%) in 30 ženskah (47,6%) (p < 0,005). Protitelesa IgA smo dokazali pri 16 (7,7%) osebah, in sicer pri 12 moških (8,3%) in štirih
18-20	21-30 31-40	41-50	51-62
Starost (leta) / Age (years) □ IgG □ IgA
Sl. 3. Odstotek zdravih oseb glede na starost v obdobju 199798, ki so imeli protitelesa IgG in IgA proti C. pneumoniae.
Fig. 3. The percentage of healthy subjects in different age groups who had C. pneumoniae IgG and IgA antibodies in the period from 1997-98.
ženskah (6,3%) (p > 0,05). Protiteles IgM nismo uspeli dokazati pri nobenem preiskovancu. Ugotovili smo, da s starostjo oseb statistično značilno narašča odstotek tistih, ki imajo v serumu tako IgG kot tudi IgA; 50% preiskovancev je imelo protitelesa IgG in 2,4% protitelesa IgA v starostni skupini 21 do 30 let, pri osebah, starejših od 51 let, pa smo dokazali IgG pri 79,5% preiskovancev in IgA pri 15,9% (p < 0,05). Opazili smo tudi statistično značilno povečanje prevalence protiteles IgG iz obdobja 1991-93 (50,2%) na obdobje 1997-1998 (64,7%) pri odraslih zdravih preiskovancih obeh spolov (p < 0,0005).
Ko smo preiskovali serume bolnikov z doma pridobljeno pljučnico v sedemletnem obdobju od 1993 do 1999, smo ugotovili največ akutnih okužb, povzročenih s C. pneumoniae, v letih 1995 in 1996 (20,3% in 20,8%). V letu 1993 smo jih dokazali pri 10%, nato jih je bilo 9,1% v letu 1994, v letih 1995 in 1996 pa se je ta odstotek statistično značilno dvignil na več kot 20% (p < 0,0005) (tab. 1). V obdobju od leta 1997 do 1999 smo dokazali akutno okužbo s C. pneumoniae okvirno v 16% (15,9, 15,7 in 16,7%). Izrazitejšega sezonskega pojavljanja okužb s C. pneu-moniae nismo dokazali, temveč so bile okužbe bolj ali manj razporejene vse leto.
Tab. 1. Rezultati testiranja 2118 bolnikov z doma pridobljeno pljučnico na akutno okužbo s C. pneumoniae s testom mikro-IF v obdobju 1993-1999.
Tab. 1. Results of serological testing of 2118 patients with community acquired pneumonia, as regards on acute infection with Chlamydia pneumoniae in the period from 1993-1999.
_Odrasli / Adults_ Otroci Skupno / All
ženske / female moški / male	Children	^ poz /%
	S n	poz. % poz.		S n	poz.	% poz.	S n	poz. % poz.		n pos./%
1993	123	12	9,7	137	14	10,2	29	3	10,3	29/10,0%
1994	121	9	7,4	112	14	12,5	41	2	4,9	25/ 9,1%
1995	146	26	17,8	126	32	25,3	23	2	8,7	60/20,3%
1996	186	28	15,1	206	57	27,6	30	3	10,0	88/20,8%
1997	153	22	14,3	165	30	18,2	26	3	11,5	55/15,9%
1998	101	13	12,8	122	23	18,8	19	2	10,5	38/15,7%
1999	113	14	12,4	122	26	21,3	17	2	11,7	42/16,7%
S št.	943	124	13,1	990	196	19,8	185	17	9,2 337/15,9%	
poz. = pozitiven (IgM > 1:20; IgG > 1:512, ali 4-kratno povečanje titra IgG in/ali IgA v parnih serumih), S n = skupno število
poz. = positive (IgM > 1:20; IgG > 1:512, or 4-fould rise in IgG and/or IgA titre in paired sera), S n = total number
Akutno okužbo s C. pneumoniae smo dokazali pri 124 (13,1%) ženskah in 196 (19,8%) moških (p < 0,0005). Največji odstotek od vseh klamidijskih pljučnic, ki je statistično tudi značilen (p < 0,0005), smo dokazali pri osebah obeh spolov, starejših od 51 let (53,7% pri ženskah in 55,3% pri moških). Pri otrocih smo s testom mikro-IF dokazali klamidijsko pljučnico pri 17 (9,2%) bolnikih od 185 pregledanih (tab. 1). Akutno okužbo s C. pneumoniae smo dokazali pri 7 (9,8%) od 71 pregledanih otrok, starih od 6 do 10 let, in 10 (13,5%) od 74 osnovnošolcev, starih od 11 do 15 let (p > 0,05). Pri 40 pregledanih malčkih, starih od enega do pet let, nismo dokazali pljučnice, povzročene s C. pneumoniae. Pljučnico, ki je bila povzročena s C. pneumoniae, smo dokazali tudi pri 10 (15,2%) mladostnikih od 66 pregledanih, starih od 16-18 let (p > 0,05).
Razprava
S to študijo smo pokazali, da izpostavitev C. pneumoniae narašča s starostjo prebivalcev. Ker protitelesa IgG po okužbi navadno izginejo v enem do treh letih, predvidevamo, da so
pri odraslih osebah pogostne ponovne okužbe. Podobno pre-valenco okužb s C. pneumoniae so opisali tudi drugi avtorji v Evropi in ZDA, kjer je prevalenca protiteles IgG proti C. pneumoniae 30 do 50% pri starosti 20 do 30 let in narašča s starostjo, tako da pri pregledanih prebivalcih, starih nad 60 let, doseže 48 do 67% (12-16). V Tajvanu, Japonski, Koreji in Izraelu je prevalenca okužb s C. pneumoniae večja in znaša nad 70% (17-20). Razlike v prekuženosti različnih populacij s C. pneu-moniae so lahko posledica različne gostote prebivalstva, ki je velika v Aziji, urbanih predelih Japonske in Izraela. Enako pomembni dejavniki pri prenosu okužbe s C. pneumoniae so še socialne razmere in velike družinske skupnosti, kjer je povečana možnost za prenos okužbe (20).
V	raziskavi smo dokazali, da so okužbe s C. pneumoniae statistično značilno pogostejše pri moških (57,3%) kot pri ženskah (30,7%). Podobne rezultate so opisali tudi v ZDA, na Finskem, v Nemčiji in Belgiji (4, 20-23). Za sedaj ni znano, zakaj so okužbe s C. pneumoniae pogostejše pri moških. Zanimivo je, da smo tudi pri otrocih zasledili večji odstotek protiteles IgG pri dečkih kot pri deklicah. Objavljeni pa so tudi rezultati japonske, islandske in irske študije, kjer avtorji niso dokazali statistično pomembne razlike v prekuženosti s C. pneumo-niae med moškimi in ženskami (13, 24, 25).
V	različnih regijah Slovenije smo pri pregledanih zdravih preiskovancih, starih nad 16 let, dokazali prevalenco protiteles IgG proti C. pneumoniae med 19 in 65%. Največ okužb smo ugotovili v murskosoboški in celjski regiji (65 in 61%). Večjo prevalenco protiteles v murskosoboški regiji morda lahko razložimo z bližino Madžarske, kjer so opisali večjo (83,3%) pre-kuženost populacije s C. pneumoniae (26). Zanimivo je, da smo za ljubljansko območje dokazali statistično značilno manjšo prekuženost prebivalcev (30%) kot za vzhodno Slovenijo. Podatek je v nasprotju s Saikkujevim mnenjem, ki pravi, da je večja prevalenca okužb s C. pneumoniae povezana z večjo gostoto prebivalcev, kjer je večja koncentracija šol, industrije, trgovin itd. (27). Švedski raziskovalci so opisali različno stopnjo prekuženosti s C. pneumoniae v posameznih regijah, kar razlagajo s tem, da okužbe s C. pneumoniae potekajo v epidemijah in endemijah in se zato incidenca okužb v različnih regijah razlikuje (28). Iz teh spoznanj lahko predpostavljamo, da so bile tudi pri nas na območja vezane epidemije v obdobju 1991-1993.
V	letih 1997-1998 smo pregledali 207 serumov zdravih oseb, starih od 18 do 62 let, glede na prevalenco protiteles IgG, IgM in IgA proti C. pneumoniae. Ugotovili smo, da je bila tokrat prekuženost odraslih preiskovancev s protitelesi IgG proti C. pneumoniae 64,7% za razliko od obdobja 1991-1993, ko je bila 50,2% za enako starostno skupino. Tudi Gnarpe s sod. je ugotovil, da na Švedskem število okužb s C. pneumoniae z leti narašča, saj so leta 1990 dokazali prevalenco protiteles IgG pri moških 57,2% in 74,1% v letu 1992; pri ženskah pa je prevalenca IgG porasla s 44,6 na 58% (29). Povečana prekuženost populacije je lahko posledica epidemije okužb s C. pneumoniae v vmesnem obdobju, ko nismo testirali zdravih oseb. Finski raziskovalci so namreč opisali epidemije okužb s C. pneumo-niae, ki potekajo vsakih 5 do 8 let (30). Gnarpe s sod. je dokazal še dve epidemiji s C. pneumoniae na Švedskem v letih 1990-1992 in 1995-1996 (31).
Protitelesa IgA smo dokazali pri 7,7% zdravih oseb, pri čemer nismo ugotovili statistično značilne razlike med moškimi in ženskami. Ugotovili smo, da s starostjo statistično značilno narašča tudi prevalenca protiteles IgA proti C. pneumoniae. Dobljeni rezultati kažejo, da so kronične okužbe s C. pneumoniae v naši populaciji navzoče, vendar v manjšem obsegu kot na Finskem, kjer so dokazali IgA pri zdravih starejših osebah nad 64 let kar pri 57% moških in 28% žensk. Koivistova pravi, da so med starejšimi osebami na Finskem, posebno pri moških, pogoste kronične okužbe s C. pneumo-niae (32).
S serološkim testom mikro-IF smo ugotovili, da je pri 2118 pregledanih bolnikih z doma pridobljeno pljučnico, starih od enega leta do 83 let, C. pneumoniae povzročila 337 (15,9%) akutnih okužb. Akutno okužbo s C. pneumoniae smo dokazali pogosteje pri moških (19,8%) kot pri ženskah (13,1%). Največ akutnih okužb, povzročenih s C. pneumoniae, smo dokazali pri bolnikih s pljučnico, starejših od 51 let, kar je v skladu z objavljenimi rezultati drugih študij (5, 33, 34). Lieberman s sod. je v prospektivni študiji v Izraelu, ki je zajela 346 bolnišničnih bolnikov z doma pridobljeno pljučnico, starih od 17 do 94 let, ugotovil, da je C. pneumoniae povzročila pljučnico pri 17,9% bolnikov (35). Za laboratorijsko diagnostiko so uporabljali serološki test mikro-IF in enake kriterije za dokaz akutne okužbe s C. pneumoniae, kot smo jih uporabljali v naši raziskavi. Podobno kot mi so dokazali, da so bili bolniki s kla-midijsko pljučnico večinoma starejše osebe. Blasi je dokazal C. pneumoniae kot povzročiteljico doma pridobljene pljučnice pri 13% bolnikov v Italiji (33), medtem ko so španski raziskovalci dokazali, da je C. pneumoniae povzročila doma pridobljeno pljučnico pri 21% bolnikih, starih od 14 do 90 let (36).
Znano je, da C. pneumoniae ni vedno edina povzročiteljica pljučnice, temveč lahko sočasno poteka okužba še z drugimi mikroorganizmi. Torres s sod. meni, da je C. pneumoniae začetni patogen, ki »pripravi pot« drugim mikroorganizmom (37). Shemer-Avni je dokazal, da C. pneumoniae povzroči upočasnitev gibanja migetalk na epitelijskih celicah bronhijev (38). Zaradi tega je olajšan vdor drugega patogena v spodnja dihala. Sočanova s sod. je ugotavljala etiologijo pljučnice, pridobljene v domačem okolju, pri 211 odraslih bolnikih v enoletnem obdobju 1996 do 1997. S sodelovanjem z Inštitutom za mikrobiologijo in imunologijo v Ljubljani je ugotovila hkratne okužbe C. pneumoniae z drugimi patogeni pri 13 (6%) bolnikih (39).
Pri 185 pregledanih otrocih z doma pridobljeno pljučnico, starih od enega do 15 let, smo dokazali akutno okužbo, povzročeno s C. pneumoniae, le pri 17 (9,2%) bolnikih. Največ akutnih okužb (13,5%) smo ugotovili pri šolarjih, starih od 11 do 15 let. Pri 40 malčkih, starih do 5 let, pa s testom mikro-IF nismo dokazali pljučnice, povzročene s C. pneumoniae. Podobne rezultate je opisala Heiskanen-Kosma s sod. v prospektivni serološki študiji (40). Ugotovila je, da je C. pneumoniae pogosta povzročiteljica pljučnic pri šoloobvezni mladini, in sicer v 10% pljučnic pri otrocih, mlajših od 15 let; od teh je bilo 9% otrok starih od 5 do 9 let in 31% starejših od 10 let. Tudi Lund-Olsenova poudarja, da je na Švedskem pri otrocih, starih od 13 do 15 let, več okužb s C. pneumoniae kot pri mlajših (41). Kot smo ugotovili s pregledom zdravih preiskovancev, protitelesa proti C. pneumoniae redkeje dokažemo pri predšolskih otrocih, medtem ko se pri šolarjih protitelesa že pogosteje pojavljajo. Še vedno ne vemo, ali je vzrok za manjšo prevalenco protiteles IgG proti C. pneumoniae pri otrocih posledica nizke incidence okužb s C. pneumoniae ali pa je vzrok v slabšem protitele-snem odzivu. Možno je, da se majhni otroci po prvem stiku s C. pneumoniae zelo počasi in slabo odzivajo s protitelesi proti površinskim beljakovinam klamidij, ki jih laboratorijsko dokazujemo z mikro-IF. Prav tako lahko ustrezna antibiotična terapija zavre tvorbo protiteles (42). Prospektivne študije tujih raziskovalcev kažejo, da več kot 50% otrok, okuženih s C. pneumoniae, ne razvije protiteles proti manj imunogeni beljakovini MOMP C. pneumoniae in da je večina teh otrok stara od enega do petih let (43). C. pneumoniae je tako lahko pogostna spremljevalka bolezni dihal tudi pri otrocih. Za C. pneumoniae je značilno, da okužbe potekajo v časovnih presledkih s povečano incidenco (epidemijo) in nato ende-mijo. Epidemije trajajo navadno 2 do 3 leta, lahko pa samo nekaj mesecev (44). V naši raziskavi smo ugotovili statistično značilno povečano število okužb s C. pneumoniae v letih 1995 in 1996, kar nakazuje epidemijo v tem obdobju.
Literatura
1.	Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, Wang SP. Chlamydia pneumoniae sp. nov. for Chlamydia sp. strain TWAR. Int J Syst Bacteriol 1989; 39: 88-90.
2.	Peeling RW, Brunham RC. Chlamydia as pathogens: new species and new issues. Emerg Infect Dis 1996; 2: 307-19.
3.	Orr PH, Peeling RW, Fast M, Brunka J, Duckworth H, Harding GKM, Nicolle LE. Serological study of responses to selected pathogens causing respiratory tract infection in the institutionalized elderly. Clin Infect Dis 1996; 23: 1240-5.
4.	Grayston JT. Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR. Clin Infect Dis 1992; 15: 757-61.
5.	Allmirall J, Morato I, Riera F, Verdaquer A, Priu R, Coll P, Vidal J, Murgui L, Valls F, Catalan F, Balanzo X. Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study. Eur Respir J 1993; 6: 14-8.
6.	Theunissen HJH, Lemmens-den Toom NA, Burggraaf A, Stolz E, Michel MF. Influence of temperature and relative humidity on the survival of Chlamydia pneumoniae in aerosols. Appl Environ Microbiol 1993; 59: 2589-93.
7.	Allegra L, Blasi F, Centanni S, Cosentini R, Denti F, Raccanelli R. Acute exacerbation of asthma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection. Eur Respir J 1994; 7: 2165-8.
8.	Grayston JT. Does Chlamydia pneumoniae cause atherosclerosis? Arch Surg 1999; 134: 930-42.
9.	Gupta S, Camm AJ. Chronic infection in the etiology of atherosclerosis - the case for Chlamydia pneumoniae. Clin Cardiol 1997; 20: 829-36.
10.	Grayston JT, Campbell LA, Kuo CC, Mordhort CH, Saikku P, Thom DH, Wang SS. A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infect Dis 1990; 161: 618-25.
11.	Adamič Š. Temelji biostatike. Ljubljana: Partizanska knjiga, 1980: 77-89.
12.	Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. A new Chlamydiapsittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections. N Engl J Med 1986; 315: 161-8.
13.	Einarsson S, Sigurdsson HK, Magnusdottir SD, Erlendsdottir H, Briem H, Gudmundsson S. Age specific prevalence of antibodies against Chlamydia pneumoniae in Iceland. Scand J Infect Dis 1994; 26: 393-7.
14.	Blasi F, Cosentini R, Schoeller MC, Lupo A, Allegra L. Chlamydia pneumo-niae seroprevalence in immunocompetent and immunocompromised populations in Milan. Thorax 1993; 48: 1261-3.
15.	Puolakkoinen M, Ukkonen P, Saikku P. The seroepidemiology of Chlamy-diae in Finland over the period 1971-1987. Epidemiol Infect 1989; 1102: 287-95.
16.	Forsey T, Darougar S, Treharne JT. Prevalence in human beings of antibodies to Chlamydia IOL-207, an atypical strain of Chlamydia. J Infect 1986; 12: 145-52.
17.	Choi TY, Kim AD, Kim SK, Kang JO, Park SS, Jung SR. Prevalence of specific antibodies to Chlamydia pneumoniae in Korea. J Clin Microbiol 1998; 36: 3426-8.
18.	Kanamoto Y, Ouchi K, Mizui M, Ushio M, Usui T. Prevalence of antibody to Chlamydia pneumoniae TWAR in Japan. J Clin Microbiol 1991; 29: 816-8.
19.	Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yeng MY, Chen YS, Chen BC. Seroprevalence of Chlamydia pneumoniae in Taiwan. Scand J Infect Dis 1993; 25: 565-8.
20.	Paltiel O, Kark JD, Leinonen M, Saikku P. High prevalence of antibodies to Chlamydia pneumoniae: determinants of IgG seropositivity among Jerusalem residents. Epidemiol Infect 1995; 114: 465-73.
21.	Freidank HM, Brauer D. Prevalence of antibodies to Chlamydia pneumo-niae TWAR in a group of German medical students. J Infect 1993; 27: 89-93.
22.	Koivisto AL, Isoaho R, von Hertzen L, Töyryla M, Laippala P, Kivelä SL, Saikku P. Chlamydial antibodies in an elderly Finnish population. Scand J Infect Dis 1999; 31: 135-9.
23.	Van den Abeele AM, van Renterghem L, Willems K, Plum J. Prevalence of antibodies to Chlamydia pneumoniae in a Belgian population. J Infect 1992; 25: 87-90.
24.	O'Neill C, Murray LJ, Ong GML, O'Reilly DPJ, Evans AE, Bamford KB. Epidemiology of Chlamydia pneumoniae infection in a randomly selected population in a developed country. Epidemiol Infect 1999; 122: 111-6.
25.	Kobayashi S, Morishita T, Miyake T, Fukushi H, Hirai K, Ishihara Y, Isomura S. Prevalence of Chlamydia pneumoniae in Japan. J Infect Dis 1991; 163: 417-8.
26.	Marton A, Karolyi A, Szalka A. Prevalence of Chlamydia pneumoniae antibodies in Hungary. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 139-42.
27.	Saikku P, Wang SP, Kleemola M, Brander E, Rusanen E, Grayston JT. An epidemic of mild pneumoniae due to unusual Chlamydia psittaci strain. J Infect Dis 1985; 151: 832-9.
28.	Kragsbjerg P, Persson K, Holmberg H. Regional differences of Chlamydia pneumoniae as causative agent of pneumonia in Sweden. Scand J Infect Dis 1992; 24: 113-4.
29.	Gnarpe H, Gnarpe J. Increasing prevalence of specific antibodies toChlamy-dia pneumoniae in Sweden. Lancet 1993; 341: 381-1.
30.	Karvonen M, Tuomilehto J, Pitkaniemi J, Saikku P. The epidemic cycle of Chlamydia pneumoniae infection in eastern Finland, 1972-1987. Epidemiol Infect 1993; 110: 349-60.
31.	Gnarpe H, Gnarpe J, Lundbäck A. Evidence of 2 Waves of Chlamydia pneumoniae infection in Gävle, Sweden, 1990-96. Scand J Infect Dis 1999; 31: 83-6.
32.	Koivisto AL, Isoaho R, von Hertzen L, Tôyryla M, Laippala P, Kivelä SL, Saikku P. Chlamydial antibodies in an elderly Finnish population. Scand J Infect Dis 1999; 31: 135-9.
33.	Blasi F, Cosentini R, Legnani D, Denti F, Allegra L. Incidence of community-acquired pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae in Italian patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 696-9.
34.	Steinhoff D, Lode H, Ruckdeschel G, Heidrich B, Rolfs A, Fehrenbach FJ, Mauch H, Höffken G, Wagner J. Chlamydia pneumoniae as a cause of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Berlin. Clin Infect Dis 1996; 22: 958-64.
35.	Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, Lieberman D, Horowitz S, Friedman MG, Leiononen M, Horowitz O, Manor E, Porath A. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-84.
36.	Gómez J, Naños V, Gómez JR, Soto MC, Muñoz L, Nuñez ML, Canteras M, Valdés M. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in community - acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 556-60.
37.	Torres A, El-Ebiary M. Relevance of Chlamydia pneumoniae in community-acquired respiratory infections. Eur Respir J 1993; 6: 7-8.
38.	Shemer-Avni Y, Lieberman D. Chlamydia pneumoniae induced ciliostasis in ciliated bronchial epithelial cells. J Infect Dis 1995; 171: 1274-8.
39- Sočan M, Marinič-Fišer N, Kraigher A, Vidmar L. Etiologija pljučnice odraslih bolnikov, pridobljene v domačem okolju. In: Strle F, Čižman M ed. Ljubljana: Infektološki simpozij 1998. Zbornik predavanj. Medicinski razgledi, 1998. Ljubljana.
40.	Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Laurila A, Jokinen C, Kleemola M, Saikku P. Chlamydia pneumoniae is an important cause of community-acquired pneumonia in school-aged children: serological results of a prospective, population-based study. Scand J Infect Dis 1999; 31: 255-9.
41.	Lund-Olsen I, Lundbäck A, Gnarpe J, Gnarpe H. Prevalence of specific antibodies to Chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory infections. Acta Pediatr 1994; 83: 1143-5.
42.	Kauppinen M, Saikku P. Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae: prevalence, clinical features, diagnosis and treatment. J Infect Dis 1995; 21: S244-52.
43.	Kutlin A, Roblin PM, Hammerschlag MR. Antibody response to Chlamydia pneumoniae infection in children with respiratory illness. J Infect Dis 1998; 177: 720-4.
44.	Lieberman D, Ben-Yaakov M, Lazarowich Z, Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D, Leinonen M, Saikku P, Horowitz O, Boldur I. Chlamydia pneumoniae community-acquired pneumonia: a review of 62 hospitalized adult patients. Infection 1996; 24: 109-14.