3 farm vestn 2024; 75 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI MEDICATION ADhERENCE MANAGEMENT IN PhySICIANS’ AND PhARMACIST’S PRACTICES IN SLOVENIA AVTORICA / AUThOR: asist. dr. Ana Kodri č, mag farm. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za socialno farmacijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: ana.kodric@ffa.uni-lj.si POVZETEK Zagotavljanje ustreznega sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili je v veliki meri odvisno od aktiv- nosti zdravstvenih delavcev. V članku predstavljamo slovenske rezultate mednarodne presečne razi- skave, katere namen je bil raziskati trenutno prakso in nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, med zdravstvenimi delavci. Raziskava je potekala v obliki spletne ankete, na- slovljene na lekarniške in klinične farmacevte ter zdravnike družinske medicine. Med 178 anketiranci je bilo 21 % zdravnikov in 79 % farmacevtov. Zdrav- niki v praksi redno spremljajo sodelovanje pri zdra- vljenju kroničnih bolezni z zdravili, medtem ko to redno počne dobra četrtina farmacevtov. Glavni ra- zlogi za to so pomanjkanje časa ter metod za vred- notenje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili in pa mnenje, da to ni del običajne prakse. Nesodelova- nje pacientov pri zdravljenju tako zdravniki kot far- macevti najpogosteje naslavljajo s svetovanjem in motiviranjem, kot ključen izziv pa navajajo slabo ozaveščenost med pacienti glede pomena sodelo- vanja. Pri tem se zavedajo pomembnosti ustrez- nega pristopa k pacientu in potrebe po izobraževanju na področju sodelovanja pri zdravlje- nju z zdravili. KLJUČNE BESEDE: farmacevti, sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, spletna anketa, zdravniki ABSTRACT Ensuring medication adherence depends largely on healthcare professionals’ roles. This article presents the Slovenian findings from an international cross- sectional survey examining current practices and unmet needs in medication adherence among healthcare practitioners. We administered an online survey to community pharmacists, clinical pharma- cists and family physicians. Of 178 respondents, 21% were physicians and 79% were pharmacists. Physicians routinely monitor medication adherence in their practice, while only a quarter of pharmacists do so regularly. This is mainly due to time con- straints, a lack of adherence assessment methods and the perception that it falls outside routine prac- tice. Nonadherence is primarily addressed through IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI upošteva, ali gre za namerno ali nenamerno vrsto nesode- lovanja oz. vzroke zanj (3). Učinkovitost intervencij za optimizacijo sodelovanja pri zdravljenju z zdravili pa je treba proučiti v širšem kontekstu, ki vključuje tudi vlogo zdravstvenih delavcev. V klinični praksi izvajalci zdravstvenega varstva pogosto ne vedo, kako spremljati sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in ukre- pati ob slabem sodelovanju pri posameznih pacientih. Iz- boljšanje sposobnosti zdravstvenih delavcev za ustrezno oceno tveganja za nesodelovanje pri zdravljenju z zdravili ter izvajanje intervencij za zmanjšanje le-tega lahko vodi v bolj učinkovito podporo pacientom pri jemanju predpisanih zdravil. Da bi bolje razumeli in v prihodnosti učinkoviteje re- ševali te izzive, je pomembno raziskati poglede in vsako- dnevno prakso zdravstvenih delavcev v zvezi z nesodelovanjem pri zdravljenju z zdravili. Podatki o tem, v kolikšni meri se zdravstveni delavci posvečajo obravnavi sodelovanja pri zdravljenju in kakšne aktivnosti z namenom podpore sodelovanju pri zdravljenju izvajajo, bi pomembno prispevali k oblikovanju bodočih zdravstvenih storitev, iz- obraževanja zdravstvenih delavcev, zdravstvene politike in raziskav (4). V okviru programa COST (The European Cooperation in Science and Technology), podprtega s strani EU Obzorje 2020, so oblikovali projekt European Network to Advance Best Practices & TechnoLogy on medication adherencE (ENABLE), katerega cilj je razširjanje multidisciplinarnega znanja o sodelovanju pri zdravljenju z zdravili ter ozaveš- čanju o tehnoloških rešitvah za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju (5). Namen te raziskave je pridobiti vpogled v trenutno prakso z vidika aktivnosti slovenskih zdravnikov in farmacevtov, vezanih na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili in na iden- tifikacijo spodbujevalcev in ovir na ravni pacientov, zdrav- stvenih delavcev in sistema pri sodelovanju pri zdravljenju z zdravili. 2 Metode Raziskava je bila zasnovana kot presečna študija, name- njena zdravstvenim delavcem na različnih ravneh zdrav- stvene dejavnosti. V raziskavi smo se osredotočali na to, kako zdravstveni delavci obravnavajo sodelovanje pri zdra- vljenju z zdravili pri pacientih s kronično terapijo v svoji vsa- kodnevni praksi. Anketa je vsebovala 13 vprašanj zaprtega 1 Uvod Sodelovanje pri zdravljenju kroničnih bolezni z zdravili je v razvitih državah v povprečju 50-odstotno, v manj razvitih državah pa še nižje. Mnogo pacientov ima torej težave pri izvajanju terapije v skladu z dogovorjenimi priporočili zdrav- stvenih delavcev (1). Pomanjkanje sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili bistveno zmanjšuje učinkovitost in varnost zdravstvene obravnave pacientov, s čimer ključno vpliva na zdravje prebivalstva, ne le z vidika pacientov oz. kakovosti njihovega življenja, temveč tudi zdravstvenega sistema oz. stroškov za zdravstvo. Intervencije, namenjene izboljšanju sodelovanja pri zdra- vljenju z zdravili, prinašajo korist tako z vidika delovanja na dejavnike tveganja za slabo sodelovanje pri zdravljenju kot tudi preprečevanja neugodnih zdravstvenih izidov. Sla- bemu sodelovanju pri zdravljenju lahko botrujejo mnogi ra- zlogi, vezani na pacienta, zdravljenje, zdravstveno stanje, družbeno-ekonomske dejavnike ali zdravstveni sistem (1). Poznavanje le-teh lahko ključno vpliva na uspešnost inter- vencij, katerih namen je optimizacija sodelovanja pri zdra- vljenju. V raziskavah so preizkušali več intervencijskih strategij z ra- zlično učinkovitostjo v smislu izboljšanja sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Čeprav so bili rezultati pogosto ne- konsistentni, raziskave kažejo, da najbolje delujejo inter- vencije, ki združujejo tehnološke in vedenjske strategije. Te vključujejo intervencije za poenostavitev režima odmerjanja zdravil ali opominjanja pacientov, svetovanje škatlic za zdravila ali pripravo pretisnih omotov z dnevnimi odmerki zdravil v lekarni, izobraževanje ter motiviranje in spremljanje pacientov (2). Uspešnost reševanja problematike neza- dostnega sodelovanja pri zdravljenju povečuje tudi indivi- dualna, pacientu prilagojena obravnava, zlasti če le-ta counselling and motivation by both physicians and pharmacists, with a central challenge being patient awareness of medication adherence’s importance. healthcare practitioners acknowledge the critical need for a patient-centric approach and increased education on medication adherence. KEy WORDS: medication adherence, online survey, pharmacists, physicians 4 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI farm vestn 2024; 75 5 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI tipa, vezanih na pet tematskih sklopov: demografski po- datki, spremljanje sodelovanja pri zdravljenju, dokumenti- ranje pacientovega (ne)sodelovanja, izvajanje aktivnosti za izboljšanje sodelovanja in nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pacientov pri zdravljenju. Možni odgovori na vprašanja so bili oblikovani na podlagi rezultatov predhodne ankete s ključnimi mnenjskimi vodi- telji iz 35 držav (1 do 8 na državo, skupno 140 oseb), ki je vsebovala odprta vprašanja o strategijah obravnavanja so- delovanja pri zdravljenju in razpoložljivih intervencijah za iz- boljšanje le-tega. Pilotna raziskava je bila izvedena med najmanj petimi zdravstvenimi delavci iz osmih držav (Bol- garija, hrvaška, Finska, Italija, Srbija, Španija, Švedska, Turčija). Anketa je bila zasnovana v spletni platformi We- bropol v angleškem jeziku in prevedena v slovenščino. V Sloveniji je anketa potekala v novembru 2022. Uporabili smo namensko vzorčenje; vabilo v spletno anketo smo po- slali na elektronske poštne sezname lekarniških in kliničnih farmacevtov ter zdravnikov družinske medicine. V analizo podatkov smo vključili vse anketirance, z izjemo dveh, katerih poklic je bil fizioterapevt/ka oz. nejasen (ozna- čen z »drugo«). Podatke smo analizirali z metodami opisne statistike, primerjavo med skupinama zdravnikov in farma- cevtov smo opravili s testom hi kvadrat oz. Fisherjevim na- tančnim testom (stopnja tveganja 5 %). Za analize smo uporabili program IBM SPSS Statistics V28. 3 RezUltati Med 178 sodelujočimi je bilo 37 (21 %) zdravnikov in 141 (79 %) farmacevtov. Večina sodelujočih zdravnikov (97 %) deluje v primarnem zdravstvu, vključno z medicino dela, ve- čina sodelujočih farmacevtov pa v zunanjih lekarnah (87 %). Značilnosti anketirancev so prikazane v preglednici 1. Preglednica 1: Značilnosti anketirancev. Table 1: Respondents’ characteristics. *Delovno mesto se nanaša na delovno mesto, kjer ima anketiranec stik s pacienti. V primeru, da ima anketiranec več delovnih mest, se nanaša na tisto, kjer se anketiranec najpogosteje srečuje s težavami, povezanimi s sodelovanjem pri zdravljenju. Značilnosti anketirancev Zdravniki (N = 37) Farmacevti (N = 141) Delovno mesto* (%) Primarno zdravstvo (brez zunanjih lekarn) 97,3 0,7 Bolnišnica 0 10,6 Zunanja lekarna 0 87,2 Dom starejših občanov 2,7 0 Drugo 0 1,4 Delovne izkušnje (%) Manj kot 5 let 2,7 14,9 5–9 let 24,3 17,7 10–20 let 35,1 39,0 Več kot 20 let 37,8 28,4 Območje (%) Mestno 48,6 63,1 Podeželsko 35,1 13,5 Oboje 16,2 23,4 Vrsta izvajalca zdravstvene dejavnosti (%) Javni 86,5 85,8 Zasebni 13,5 14,2 3.1 SPREMLJANJE SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI Sodelovanje pri zdravljenju z zdravili pri pacientih s kronično terapijo spremlja statistično značilno več zdravnikov kot far- macevtov (p < 0,001). Vsi zdravniki so odgovorili, da sprem- ljajo sodelovanje pri zdravljenju, 89 % jih to počne pri vseh ali večini pacientov, 11 % pa pri nekaterih pacientih. Med farmacevti pri vseh ali večini pacientov pozornost sodelova- nju pri zdravljenju posveča le dobra četrtina (28 %) farma- cevtov, 60 % pa jih sodelovanje pri zdravljenju preveri pri nekaterih pacientih. Najpogosteje tako zdravniki kot farma- cevti pacientovo sodelovanje pri zdravljenju ocenijo na pod- lagi podatkov o zgodovini izdaj, preverijo predpisane recepte ali pa vprašajo pacienta oz. njegovega svojca (slika 1). Za razliko od zdravnikov 12 % farmacevtov sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih ne spremlja. Polovica farmacevtov kot razlog za to navaja pomanjkanje časa (53 %) ali metod za oceno sodelovanja pri zdravljenju (47 %) in pa, da tega ne počnejo, ker to ni običajna praksa (47 %). Ostali razlogi so prikazani na sliki 2 (odgovarjali so le anketiranci, ki so izjavili, da sodelovanja pri zdravljenju ne spremljajo). V pri- meru, da pacient ne dosega ciljev zdravljenja, nekoliko več farmacevtov preveri njegovo sodelovanje pri zdravljenju, in sicer 42 % v vseh ali večini primerov ter 54 % v nekaterih primerih. Peščica farmacevtov (4 %) tudi v takih primerih pacientovega sodelovanja pri zdravljenju ne preveri, polo- vica teh meni, da to ni njihova naloga. Vsi sodelujoči zdravniki so poročali, da pri pacientu odkrito slabo sodelovanje tudi dokumentirajo, najpogosteje v pa- cientovi zdravstveni dokumentaciji (97 %) ali obvestijo svojce (51 %). Za razliko od zdravnikov farmacevti v manj kot po- lovici primerov (44 %) dokumentirajo pacientovo nesodelo- vanje, 5 % pa jih je izjavilo, da nesodelovanja pri zdravljenju pri pacientu še niso odkrili. Najpogosteje ob odkritem neu- streznem sodelovanju pri zdravljenju pacienta obvestijo nje- govega osebnega zdravnika (62 %), nekateri pa informacijo vnesejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo (29 %) ali obvestijo pacientovega svojca (31 %). Kot najpogostejša ra- zloga za odsotnost poročanja oz. dokumentiranja, navajajo to, da ne vedo, kako bi to lahko storili, ali pa nimajo te mož- nosti. Drugi razlogi za odsotnost dokumentiranja oz. poro- čanja nesodelovanja pri zdravljenju so prikazani na sliki 3 (odgovarjali so le anketiranci, ki so izjavili, da nesodelovanja pri zdravljenju ne dokumentirajo oz. poročajo). 3.2 INTERVENCIJE ZA IZBOLJŠANJE SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU V primeru odkritega nesodelovanja pri zdravljenju so tako zdravniki kot farmacevti proaktivni pri reševanju težave. Pri- bližno tri četrtine (73 % zdravnikov in 72 % farmacevtov) 6 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI farm vestn 2024; 75 0% 20% 40% 60% 80% 100% Na drugačen način Uporabim validiran vprašalnik za pacienta Na podlagi laboratorijskih rezultatov Ocenim pacientovo zdravstveno stanje Se pogovorim s pacientovim svojcem Preverim predpisane recepte Vprašam pacienta Preverim zgodovino izdaj zdravil Farmacevti Zdravniki Slika 1: Načini spremljanja sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih med zdravniki (N = 37) in farmacevti (N = 124). Figure 1: Ways of monitoring patients’ medication adherence among doctors (N=37) and pharmacists (N=124). 7 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI jih s ciljem izboljšanja sodelovanja pri zdravljenju ukrepa v vseh ali večini primerov, četrtina (27 % zdravnikov in 25 % farmacevtov) pa v določenih primerih. Najpogosteje tako zdravniki kot farmacevti skušajo pacien- tom s slabim sodelovanjem pri zdravljenju svetovati oz. jih motivirati za rednejše jemanje zdravil, npr. s pogovorom o pomenu jemanja zdravil (97 % zdravnikov in 99 % farma- cevtov). Za pregled zdravil, tj. strukturiran pregled pacien- tovih zdravil z namenom ovrednotenja terapije (npr. odkrivanja težav, povezanih z zdravili), se odloči 78 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% Drug razlog Za to so odgovorni drugi zdravstveni delavci Na to nikoli nisem pomislil/a Spremljanje sodelovanja ni moja naloga Na voljo ni podatkov za spremljanje Za spremljanje sodelovanja nisem plačan/a Ne vem kako bi spremljal/a sodelovanje Nimam dostopa do podatkov za spremljanje Na voljo ni smernic za spremljanje Na voljo ni metod za spremljanje To ni običajna praksa Nimam časa za spremljanje sodelovanja Slika 2: Razlogi za odsotnost spremljanja sodelovanja pri zdravljenju med farmacevti (N = 17). Figure 2: Reasons for the lack of medication adherence monitoring among pharmacists (n=17). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Menim, da to ni potrebno Ne prepoznavam koristi za pacienta Drug razlog To ni moja naloga Za to nisem plačan/a Za to nimam časa To ni običajna praksa Nimam možnosti kjerkoli dokumentirati Na voljo ni smernic o dokumentiranju Ne vem kje dokumentirati nesodelovanje Slika 3. Razlogi za odsotnost dokumentiranja oz. poročanja nesodelovanja pri zdravljenju med farmacevti (N = 90). Figure 3. Reasons for the absence of documentation or reporting of medication nonadherence among pharmacists (n=90). zdravnikov in 61 % farmacevtov, pogosto pa pacientom svetujejo tudi uporabo razdelilnikov za zdravila, npr. teden- skih škatlic (57 % zdravnikov in 61 % farmacevtov). Stati- stično značilno več zdravnikov (89 %) ukrepa v obliki sprememb terapije, kot je poenostavitev režima odmerja- nja ali izbira druge farmacevtske oblike zdravila, v primer- javi s farmacevti (37 %; p < 0,001). Zdravniki značilno pogosteje kot farmacevti v reševanje slabega sodelovanja pri zdravljenju vključujejo pacientove svojce ali skrbnike (87 % proti 37 %; p < 0,001) in organizirajo natančnejše spremljanje pacienta (60 % proti 12 %; p < 0,001). Zdrav- niki za razliko od farmacevtov slabo reševanje večkrat re- šujejo tudi s pomočjo medicinskih sester (43 % proti 2 %; p < 0,001), medtem ko se na farmacevte obrnejo le redko (16 %). Po drugi strani skoraj polovica farmacevtov izvaja samostojne intervencije z namenom izboljšanja sodelova- nja pri zdravljenju (43 %; p < 0,001). Značilno več zdrav- nikov kot farmacevtov pacientom svetuje aktivnosti v društvih bolnikov (p = 0,012) ali podporo drugih pacientov z enakimi težavami ali zdravili (p = 0,031). Ostale načine ukrepanja za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju prika- zuje slika 4. 3.3 NEZADOVOLJENE POTREBE, VEZANE NA SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU, MED ZDRAVNIKI IN FARMACEVTI Tako zdravniki kot tudi farmacevti so kot glavna izziva iz- postavili pomanjkanje časa (76 % zdravnikov in 72 % far- macevtov) in slabo ozaveščenost pacientov glede pomena sodelovanja pri zdravljenju (73 % zdravnikov in 51 % far- macevtov). Farmacevti so v večji meri poročali tudi o po- manjkanju komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci (62 %), tretjina med njimi pa ima težave tudi z do- stopnostjo zdravnika ob ugotovljenem pacientovem neso- delovanju. Farmacevti (50 %) so v primerjavi z zdravniki (27 %) v večji meri izpostavili težavo pomanjkanja podatkov o pacientovem sodelovanju pri zdravljenju, ob tem pa je polovica zdravnikov in farmacevtov izrazila potrebo po bolj- ših tehnoloških rešitvah v smislu dostopa do zdravstvene dokumentacije pacientov in povezav med različnimi infor- macijskimi sistemi. Farmacevti si, za razliko od zdravnikov, želijo več podpore sistema, saj v večji meri pogrešajo smer- 8 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI farm vestn 2024; 75 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100% Na drugačen način Podpora drugih bolnikov z enakimi… Priprava zdravil v posameznih odmerkih Sodelovanje z društvi bolnikov Tehnološke rešitve (npr. mobilne aplikacije) Napotitev k drugemu strokovnjaku Intervencije s strani medicinske sestre Pacienta napotim v izobraževalne programe Organiziranje natančnejšega spremljanja pacienta Intervencije s strani farmacevta Vključim pacientove svojce ali skrbnike Spremembe terapije Razdelilnik zdravil (npr. tedenske škatlice) Pregled zdravil Svetovanje in motiviranje pacienta Farmacevti Zdravniki Slika 4: Načini ukrepanja za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju s strani zdravnikov (N = 37) in farmacevtov (N = 137). Figure 4: Strategies for improving medication adherence in patients, used amog physicians (N=37) and pharmacists (N=137). 9 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI nice in nacionalne standarde na temo sodelovanja pri zdra- vljenju. Izzivi oz. nezadovoljene potrebe, vezane na sode- lovanje pri zdravljenju, so prikazane na sliki 5. 3.4 ŽELJA PO USPOSABLJANJU NA TEMO SODELOVANJA PRI ZDRAVLJENJU MED ZDRAVNIKI IN FARMACEVTI Statistično značilno več farmacevtov kot zdravnikov je v an- keti izrazilo željo po izobraževanju na temo sodelovanja pri zdravljenju (82 % proti 51 %; p < 0,001). Tako zdravniki (65 %) kot farmacevti (46 %) si v največji meri želijo uspo- sabljanja glede tega, kako spodbuditi paciente, da prevza- mejo aktivno vlogo pri sodelovanja pri zdravljenju. Večina zdravnikov namreč verjame, da leži odgovornost za ustre- zno sodelovanje pri zdravljenju na pacientih (6). Obe skupini zdravstvenh delavcev sta izrazili tudi željo po usposabljanju glede pristopa k pacientu v smislu tega, kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju (22 % zdravnikov in 40 % farmacevtov) in kako se o tej temi pogovarjati s pa- cienti (30 % zdravnikov in 31 % farmacevtov). Glavna razlika v prepoznanih potrebah glede usposabljanja je bila v temi sodelovanja med zdravstvenimi delavci, ki jo je izpostavila tretjina farmacevtov (34 %), a le en zdravnik (3 %). 4 RazpRava Večjo pozornost sodelovanju pri zdravljenju v praksi pos- večajo zdravniki, saj večina med njimi sodelovanje spremlja pri vseh ali večini pacientov, medtem ko to redno počne le dobra četrtina farmacevtov. Enak vzorec kažejo rezultati mednarodne raziskave, v kateri so sodelovali zdravniki, far- macevti in medicinske sestre iz Avstrije, Belgije, Anglije, Francije, Nemčije, Madžarske, Nizozemske, Poljske, Por- tugalske in Švice. Za farmacevte v tuji raziskavi je bilo v pri- merjavi z zdravniki skoraj petkrat manj verjetno (OR = 4,6), da pogosto ali vedno vprašajo paciente, ali so izpustili kak- šen odmerek svojega zdravila (4). Tudi raziskava iz Belgije in Nizozemske je pokazala, da imajo farmacevti v obeh državah omejeno vlogo pri podpori sodelovanja pri zdra- vljenju v primerjavi z drugimi zdravstvenimi delavci (7). Farmacevti so zdravstveni delavci s posebno usposoblje- nostjo na področju zdravil, vendar v praksi ne prevzemajo ključne vloge v smislu podpore pacientov pri uporabi zdra- vil. Pri tem jih lahko omejuje fizično okolje lekarne, ki ne za- gotavlja ustrezne mere zasebnosti, ter, kot je poročala polovica anketirancev, pomanjkanje časa. Slednje so, kljub temu da sodelovanje pri zdravljenju pri pacientih redno spremljajo, kot glavno nezadovoljeno potrebo navedli tudi zdravniki. Po drugi strani je polovica farmacevtov kot razlog za to, da sodelovanja pri zdravljenju pri pacientih ne sprem- ljajo, navedla mnenje, da to ni del običajne prakse. Iz tega sledi, da bi vsaj nekateri farmacevti sodelovanje lahko spremljali, a tega ne dojemajo kot del osnovne obravnave pacienta in zato ne izvajajo. Glede na to, da so farmacevti tisti zdravstveni delavci, ki paciente s kronično terapijo za razliko od zdravnika srečujejo v rednih časovnih intervalih, bi bile njihove aktivnosti na temo sodelovanja pri zdravljenju izjemno dobrodošle. hkrati je spremljanje sodelovanja pri zdravljenju izredno pomembno, saj zdravstveni delavci so- delovanje praviloma precenijo, če le-tega dejansko pri pa- cientu ne preverijo (6, 8). Tako zdravniki kot farmacevti si pri vrednotenju sodelovanja najpogosteje pomagajo s pregledom zgodovine izdanih zdravil oz. skušajo informacijo pridobiti v pogovoru s pa- cientom. V primerjavi z zdravniki se farmacevti manj pogo- sto odločijo za pogovor s svojci pacientov. Zdravniki pogosto pacientovo sodelovanje pri zdravljenju vrednotijo na podlagi ocene zdravstvenega stanja ali laboratorijskih izvidov, kar pa ne velja za farmacevte, ki imajo omejen do- stop do pacientove zdravstvene dokumentacije. Morda je prav pristop zdravnikov k obravnavi pacientov, ki zajema oceno zdravstvenega stanja in laboratorijskih rezultatov, ključen dejavnik za dosledno vrednotenje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili, tudi kot enega od možnih vzrokov v situacijah, ko bolezen pacienta ni ustrezno obvladana. Dru- gih načinov vrednotenja sodelovanja pri zdravljenju, kot je uporaba validiranih vprašalnikov, se poslužujejo redki, če- prav lahko nekateri ponudijo enostaven, standardiziran način za prepoznavanje in vpogled v vrsto nesodelovanja pri zdravljenju (9). Tako zdravnikom kot tudi farmacevtom vrednotenje sode- lovanja pri zdravljenju predstavlja izziv, pomanjkanje metod za njegovo vrednotenje pa je kot nezadovoljeno potrebo izpostavila tretjina zdravnikov in polovica farmacevtov. Medtem ko prepoznano pacientovo nesodelovanje pri zdravljenju zdravniki konsistentno dokumentirajo oz. o tem poročajo, to počne le tretjina farmacevtov. Ti se soočajo predvsem s težavo, kje oz. na kakšen način to narediti, saj pogosto nimajo možnosti te informacije kjer koli zabeležiti, tretjina pa ima težave tudi s kontaktiranjem pacientovega osebnega zdravnika ob ugotovljenem nesodelovanju. V 10 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI farm vestn 2024; 75 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Ni nezadovoljenih potreb Drugo Potreba po več raziskavah na temo sodelovanja pri zdravljenju Na voljo ni intervencij in/ali metod za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Pomanjkanje nacionalnih standardov Ni možno kontaktirati zdravnika ob ugotovljenem pacientovem nesodelovanju Pomanjkanje smernic Sodelovanja pri zdravljenju se pri pacientih ne spremlja Potreba po izobraževanju o sodelovanju pri zdravljenju med pacienti Slaba ozaveščenost med zdravstvenimi delavci Potreba po izobraževanju o sodelovanju pri zdravljenju med zdravstvenimi delavci Pomanjkanje nacionalnih politik na temo sodelovanja pri zdravljenju Pomanjkanje ustrezne komunikacije in odnosa med pacientom in zdravstvenimi delavci Pomanjkanje podatkov o pacientovem sodelovanju pri zdravljenju Pomanjkanje metod za vrednotenje sodelovanja pri zdravljenju Sodelovanje pri zdravljenju ni prepoznano kot pomembno Potreba po boljših tehnoloških rešitvah (npr. dostop do skupnih baz podatkov za vse zdravstvene delavce) Pomanjkanje sredstev v zdravstvu (npr. pomanjkanje osebja, finančnih spodbud) Slaba ozaveščenost med pacienti Pomanjkanje komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci Pomanjkanje časa Farmacevti Zdravniki Slika 5: Nezadovoljene potrebe, vezane na sodelovanje pri zdravljenju z zdravili, med zdravniki in farmacevti (N = 178). Figure 5: Unmet needs among physicians and pharmacists regarding medication adherence (N=178). 11 farm vestn 2024; 75 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANKI tem pogledu bi jih torej podprla sistemska ureditev mož- nosti dokumentiranja in pa oblikovanje smernic na to temo, saj jih je polovica za odsotnost poročanja nesodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili navedla razlog, da ni na voljo smernic o dokumentiranju. Raziskava Clynove in sod. je sicer pokazala, da smernice za upravljanje sodelovanja pri zdravljenju, če so dostopne, ne prinašajo pomembnega izboljšanja spremljanja sodelovanja pri zdravljenju (10). Poleg farmacevtov tudi zdravniki vidijo potrebo po boljših tehnoloških rešitvah, kot je dostop do podatkov o pacientih za vse zdravstvene delavce. Večina anketirancev ob prepoznanem nesodelovanju ukrepa s svetovanjem in motiviranjem pacientov. Razlog je morda v tem, da tri četrtine zdravnikov in polovica farma- cevtov kot glavni izziv pri nesodelovanju prepoznava slabo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Drugo Nimam potrebe po usposabljanju Kaj je sodelovanje pri zdravljenju in kaj nanj vpliva Kako vključiti svojce in skrbnike pacientov v obvladovanje sodelovanja pri zdravljenju Kakšna je stopnja sodelovanja pri zdravljenju v naši državi Kako oceniti učinkovitost intervencij za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Izkušnje glede obvladovanja sodelovanja pri zdravljenju iz drugih držav in prenosljivost v naše okolje Kaj lahko sam/a storim za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Motivacijski intervju Vloge in odgovornosti zdravstvenih delavcev pri sodelovanju pri zdravljenju z zdravil Pacientov pogled na bolezen in sodelovanje pri zdravljenju Tehnološke rešitve za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Sodelovanje med zdravstvenimi delavci glede pacientovega sodelovanja pri zdravljenju Intervencije in metode za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju Kako se s pacienti pogovarjati o sodelovanju pri zdravljenju Kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju Kako spodbuditi paciente, da prevzamejo aktivno vlogo pri sodelovanja pri zdravljenju Farmacevti Zdravniki Slika 6: Prepoznane glavne potrebne teme za usposabljanje med zdravniki in farmacevti (N = 178). Figure 6: Identified major training needs among physicians and pharmacists (N=178). ozaveščenost med pacienti. Zdravniki zelo pogosto z na- menom reševanja nesodelovanja pri zdravljenju uvedejo spremembe terapije, npr. poenostavitev režima odmerjanja ali spremembo farmacevtske oblike, kar redkeje storijo far- macevti, verjetno predvsem zaradi svojih omejenih pristoj- nosti. Zdravniki v primerjavi s farmacevti v reševanje pacientovega nesodelovanja pri zdravljenju pogosteje vklju- čujejo tudi druge, bodisi zdravstvene delavce (medicinske sestre ali redkeje farmacevte) ali pa društva bolnikov in pa- cientove svojce. Skoraj dvakrat več farmacevtov kot zdrav- nikov je prepoznalo izziv v pomanjkanju komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci, desetkrat več pa jih je ta izziv opredelilo kot eno izmed glavnih potrebnih tem za usposabljanje. Tako zdravniki kot tudi farmacevti zelo redko uporabljajo tehnološke rešitve, kot so mobilne apli- kacije ali SMS-sporočila, čeprav raziskave kažejo na njihovo učinkovitost (11). Podobno kaže mednarodna raziskava, v kateri so zdravstveni delavci nesodelovanje najpogosteje naslavljali s pogovorom s pacienti, redko pa so se odločali za uporabo intervencij, ki vključujejo tehnološke pristope (10). Tako iz rezultatov iz drugih držav kot slovenske razi- skave ni moč razbrati, ali zdravstveni delavci tovrstnih inter- vencij nimajo možnosti izvajati ali jim zgolj niso naklonjeni. Farmacevti v večji meri prepoznavajo potrebo po usposablja- nju na področju sodelovanja pri zdravljenju. Na podlagi re- zultatov mednarodnih raziskav se zdi, da bi usposabljanje farmacevtov o sodelovanju pri zdravljenju lahko privedlo do sprememb v njihovi praksi obravnave pacientov, saj kaže, da zdravstveni delavci, ki so prejeli takšno izobraževanje, pogo- steje preverjajo sodelovanje pri pacientih in izvajajo ukrepe za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili (6, 10). Tako farmacevti kot zdravniki si v sklopu usposabljanj naj- bolj želijo nadgraditi sposobnost spodbujanja pacientov, da bi le-ti prevzeli aktivnejšo vlogo v procesu zdravljenja. Zdravniki, v primerjavi s farmacevti, v večji meri prepozna- vajo potrebo po okrepitvi komunikacijskih veščin za učin- kovit dialog s pacientom o sodelovanju pri zdravljenju. To predstavlja pomemben vidik obravnave pacientov, saj ra- ziskave kažejo, da so dobre komunikacijske spretnosti pri izvajanju zdravstvene oskrbe tesno povezane z izboljšanim sodelovanjem pacientov. Poleg tega usposabljanje zdravnikov za izboljšanje komu- nikacije izkazuje pozitiven vpliv na stopnjo sodelovanja nji- hovih pacientov pri zdravljenju z zdravili (12). Zdravniki si želijo tudi dodatnih veščin za učinkovitejše raziskovanje pa- cientovega pogleda na bolezen in sodelovanje pri zdravlje- nju ter motiviranje (motivacijski intervju). Farmacevti po drugi strani bi v sklopu usposabljanj bolj kot dodatne ko- munikološke spretnosti želeli pridobiti več znanja o tem, kako spremljati in ocenjevati sodelovanje pri zdravljenju. 5 Sklep V praksi obstaja še mnogo priložnosti za nadgradnjo obravnave pacientov z vidika sodelovanja pri zdravljenju z zdravili, tako pri zdravnikih, še zlasti pa pri farmacevtih. Slednji pogrešajo predvsem večjo podporo sistema ter več komunikacije in sodelovanja med zdravstvenimi delavci. Pacientovo nesodelovanje pri zdravljenju tako zdravniki kot farmacevti najpogosteje naslavljajo s svetovanjem in moti- viranjem, kot ključen izziv pa navajajo slabo ozaveščenost med pacienti glede sodelovanja pri zdravljenju. V tem kon- tekstu zdravstveni delavci prepoznavajo pomembnost ustreznega pristopa k pacientu in potrebo po izobraževa- nju, še posebej za krepitev komunikacijskih veščin, ki bi omogočile učinkovit dialog s pacienti. S tem bi lahko pa- cientom pomagali, da prevzamejo aktivnejšo vlogo v pro- cesu zdravljenja, kar bi pripomoglo k izboljšanju sodelovanja pri zdravljenju in zdravstvenih izidov. 6 liteRatURa 1. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. 196 p. 2. Janežič A, Locatelli I, Kos M. Z dokazi podprte intervencije za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Farmacevtski Vestnik. 2015;66. 3. ABC project. Ascertaining barriers for compliance: policies for safe, effective and cost-effective use of medicines in Europe. Final report of the ABC project. 2012. 4. Clyne W, Mshelia C, Hall S, McLachlan S, Jones P , Dobbels F, et al. Management of patient adherence to medications: protocol for an online survey of doctors, pharmacists and nurses in Europe. BMJ Open. 2011;1(1):e000355. 5. van Boven JF, Tsiligianni I, Potocnjak I, Mihajlovic J, Dima AL, Nabergoj Makovec U, et al. European Network to Advance Best Practices and Technology on Medication Adherence: Mission Statement. Front Pharmacol. 2021;12:748702. 6. Patel UD, Davis MM. Physicians’ attitudes and practices regarding adherence to medical regimens by patients with chronic illness. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(5):439-45. 7. Timmers L, Boons CC, Verbrugghe M, van den Bemt BJ, Van Hecke A, Hugtenburg JG. Supporting adherence to oral anticancer agents: clinical practice and clues to improve care provided by physicians, nurse practitioners, nurses and pharmacists. BMC Cancer. 2017;17(1):122. 8. Clyne W, McLachlan S, Mshelia C, Jones P , De Geest S, Ruppar T, et al. “My patients are better than yours”: optimistic bias about patients’ medication adherence by European health care professionals. Patient Prefer Adherence. 2016;10:1937-44. 9. Anghel LA, Farcas AM, Oprean RN. An overview of the common methods used to measure treatment adherence. Med Pharm Rep. 2019;92(2):117-22. 10. Clyne W, Mshelia C, McLachlan S, Jones P , de Geest S, Ruppar T, et al. A multinational cross-sectional survey of the management of patient medication adherence by European healthcare professionals. BMJ Open. 2016;6(2):e009610. 11. Chan A, De Simoni A, Wileman V, Holliday L, Newby CJ, Chisari C, et al. Digital interventions to improve adherence to maintenance medication in asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD013030. 12. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-34. 12 OBRAVNAVA SODELOVANJA PACIENTOV PRI ZDRAVLJENJU Z ZDRAVILI S STRANI ZDRAVNIKOV IN FARMACEVTOV V SLOVENIJI farm vestn 2024; 75