Aljosa Danieli1, Aleš Kogoj2, Zvezdan Pirtošek3
Duševne in spoznavne motnje pri Parkinsonovi bolezni
Mental and Cognitive Disorders in Parkinson's Disease
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: Parkinsonova bolezen, du{evne motnje, spoznavne motnje
Prispevek obravnava spoznavne in duševne motnje pri Parkinsonovi bolezni, ki poleg upada motoričnih funkcij lahko hudo prizadenejo bolnike. Opisane so posebnosti klinične slike in farmakološko zdravljenje depresije, anksioznih motenj, demence, psihoze in delirija bolnikov s Parkinsonovo boleznijo.
ABSTRACT_
KEY WORDS: Parkinson disease, mental disorders, cognition disorders
The article reviews cognitive impairment and mental disorders in Parkinson's disease, which often accompany movement disorders and contribute to patients disability. Specific clinical picture as well as pharmacological treatment of depression, anxiety, dementia, psychosis, and delirium in parkinsonism is described.
1	Aljoša Danieli, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje.
2	Asist. mag. Aleš Kogoj, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje.
3	Doc. dr. Zvezdan Pirtošek, dr. med., Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.
UVOD
DEPRESIJA
Parkinsonova bolezen je degenerativna bolezen centralnega živčnega sistema, z najvišjo pojavnostjo med 40. in 70. letom starosti (1). Začne se počasi in prikrito. Pogosto je prvi znak enostransko tresenje (tremor) rok v mirovanju, ki se sčasoma razširi na ostale okončine. Z napredovanjem bolezni se poglablja splošna motorična upočasnjenost (bradiki-neza), utrujenost in slabo spremljanje hoje z rokami (hipokineza). Tonus skeletnega mišičja je zvišan (rigidnost). Bolnik gib težko začne in amplitude gibov postajajo vse manjše. Obraz dobi izraz maske. Drža telesa postane sključena, hoja drsajoča s kratkimi koraki (2).
Parkinsonova bolezen nastane zaradi degeneracije dopaminergičnih nevronov, ki se projicirajo iz substance nigre (pars compacta) v putamen in nucleus caudatus (skupaj ju imenujemo corpus striatum). Točen vzrok nastanka degeneracije nevronov še ni znan. Novejše anatomske študije podpirajo hipotezo, da je pri Parkinsonovi bolezni motnja v usklajenem delovanju prefrontalnega ] 62 režnja in bazalnih ganglijev, ki ju povezuje pet samostojnih nevronskih zank (motorična, okulomotorična in tri zanke, udeležene pri kompleksnih spoznavnih procesih in vedenju -dorzolateralna, orbitofrontalna in cingularna zanka). Naloga zank je načrtovanje, vzdrževanje in usklajevanje motoričnih, spoznavnih in čustvenih programov. Okvare na različnih nivojih zank imajo za posledico kompleksne motorične, spoznavne in čustvene motnje (3).
Duševne motnje pri Parkinsonovi bolezni so lahko del bolezni, posledica zdravljenja (iatrogene), reaktivne in posledica premorbid-ne osebnosti. V tem članku bomo obravnavali le tiste duševne motnje, ki so posledica bolezni same in zdravljenja le-te. Delimo jih na:
•	depresijo,
•	anksioznost, panične napade in obsesivno kompulzivno motnjo (4),
•	demenco,
•	psihozo,
•	delirij.
Bolniki imajo lahko posamezno motnjo ali pa motnje nastopajo skupaj.
Natančne definicije depresije danes še ne poznamo. Domneva se, da je depresija posledica porušenega ravnovesja medsebojnega delovanja možganske skorje, subkortikalnih struktur (predvsem jedrnega kompleksa amygdale in hipokampusa), možganskega debla (jeder, iz katerih izhajajo seretonergič-ni, adrenergični in holinergični nevroni) ter »stresne osi« (hipotalamus, hipofiza in nadled-vična žleza). Zlasti v zadnjem času pripisujejo pomembno vlogo dolgotrajnega stresa pri nastanku depresije. Dejavniki, ki povzročajo stres (stresorji), so številni in mednje uvrščamo tudi kronične bolezni (5).
Glede na število in izrazitost simptomov lahko depresivno epizodo opredelimo kot blago, zmerno in hudo (6). Pri depresivnih epizodah trpi bolnik zaradi poslabšanega razpoloženja, zmanjšane energije in manjše aktivnosti. Zmanjšana je sposobnost za uživanje in zanimanje. Motena je pozornost. Utrujenost je izrazita že po najmanjšem naporu. Apetit je oslabljen. Skoraj vedno upadeta samospoštovanje in samozaupanje. Celo pri blagi obliki so pogosto prisotne krivdne ideje in razmišljanja o svoji ničvrednosti, ki se lahko stopnjuje do nihilistične blodnjavosti. Slabo razpoloženje se le malo spreminja iz dneva v dan in je najizrazitejše zjutraj. Pogosto je pridružena izguba interesov in prijetnih občutij. Jutranje prebujanje je nekaj ur pred običajnim časom.
Depresija se razvije pri 40% bolnikov s Parkinsonovo boleznijo (4). Pogostejša je pri bolnikih z upadom spoznavnih funkcij (7). Pri približno petini bolnikov se razvije depresivna epizoda pred nastopom nevroloških simptomov (8,9). Pri Parkinsonovi bolezni je depresija lahko posledica številnih dejavnikov. Posebej pomembna je primarna degeneracija meso--kortiko-limbičnih dopaminskih nevronov, ki privede do hipometabolizma orbitofrontal-ne skorje (10). Posledično nastane apoptoza serotonergičnih nevronov, ki se iz jedra raphe (možgansko deblo) projicirajo v orbitofron-talno skorjo (3).
Diagnosticiranje depresije pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je zahtevno, ker se znaki bolezni prekrivajo (npr. slaba čustvena odzivnost pri depresiji in revna mimika
(hipomimija) pri Parkinsonovi bolezni). V sklopu klinične slike depresije pri Parkinsonovi bolezni opisujejo, da so v primerjavi z ostalimi depresivnimi starejšimi bolniki redkejše tesnoba, razdražljivost, samomorilne misli, blodnje in motnje cirkadianega ritma (11). Manj izrazite so tudi samoobtoževalne misli (2). Pri mnogih bolnikih so poudarjene motnje vegetativnega živčevja (npr. ortostatska hipo-tenzija, impotenca) in motnje spanja (12).
Za oceno depresije poleg kliničnega vtisa uporabljamo različne lestvice. Zaradi posebnosti depresije v starosti je priporočljiva uporaba posebej prilagojene Lestvice za oceno depresivnosti v starosti (angl. Geriatric Depression Scale) (13, 14).
ANKSIOZNOST, PANIČNI NAPADI IN OBSESIVNO KOMPULZIVNA MOTNJA
Anksioznost je motnja čustvovanja. Označuje jo nejasen strah (pogosto opisovan kot smrtni strah) pred neznanim, ki v bolniku vzbudi neugodje in tesnobo. Anksioznost je lahko primarna motnja ali pa spremlja telesne (endokrine, avtoimune, metabolične, toksične ali stranske učinke zdravil) in duševne bolezni (npr. psihoza, depresija). Posebna oblika ank-sioznosti je panični napad. Anksioznost pri paničnem napadu nastane nenadoma, se stopnjuje in traja od nekaj minut do nekaj ur. Pogosti so vegetativni znaki (tahikardija, plitvo hitro dihanje, znojenje in tiščanje v prsih) (15).
Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je pojavnost anksiozne motnje 40 % večja kot pri ostali populaciji. Najpogosteje poteka v obliki paničnih napadov (16) in se pojavlja v fazi
izklopa. Zmanjša se, če dodamo levodopo ali dopaminski agonist (16). Domnevajo, da anksioznost ni zgolj reakcija na stres, ampak je verjetno posledica nevrokemičnih sprememb pri Parkinsonovi bolezni, zlasti prizadetosti noradrenergičnega sistema (16).
Za obsesivno-kompulzivno motnjo so značilne ponavljajoče prisilne (obsesivne) misli in/ali prisilna (kompulzivna) dejanja (6).Vto skupino uvrščamo tudi tiste duševne motnje, ki so posledica slabe kontrole impulzov (npr. kleptomanija, preobremenjenost s telesnim izgledom, hazardiranje, ipd) (17). Vsak poskus prekiniti tako misel ali dejanje povzroči hudo anksioznost. V novejših raziskavah so ugotovili, da se nekateri bolniki, ki se zdravijo z levodopo in dopaminskim agonistom, osebnostno spremenijo in kažejo klinično sliko obsesivno kompulzivne motnje (18-20). Večina takih bolnikov prične hazardirati in razvije simptome odvisnosti od levodope. Bolniki pred pričetkom zdravljenja z levodopo in dopa-minskimi agonisti niso kazali znakov obsesivno kompulzivne motnje in se niso udeleževali iger na srečo.
MOTNJE SPOZNAVNIH (KOGNITIVNIH) SPOSOBNOSTI IN DEMENCA
Demenca je sindrom, ki ga povzroča možganska bolezen, navadno kronična, katere posledica je kompleksen upad spoznavnih (kognitivnih) sposobnosti (zaznavanje, učenje, spomin, govor, oblikovanje zamisli (predstave in mišljenje) ob sicer ohranjeni zavesti. Glede na vzrok lahko demenco delimo na subkortikal-no (npr. Parkinsonova bolezen) in kortikalno (npr. Alzheimerjeva bolezen) (tabela 1).
Tabela 1. Primerjava simptomov in znakov kortikalne in subkortikalne demence.
FUNKCIJA	SUBKORTIKALNA DEMENCA	KORTIKALNA DEMENCA
Govor	Dizartrija	Afazija
Spomin	Moten priklic, manj prepoznavanja	Oboje enako prizadeto
Pozornost	Motena	Motena
Računanje	Pozno prizadeto	Zgodaj prizadeto
Osebnost in razpoloženje	Apatičnost, depresija	Eutimična
Drža	Sklonjena	Pokončna
Koordinacija	Motena	Normalna
Zgibki	Horeja, tremor, tiki, distonija	Odsotni
Motorika	Upočasnjena	Normalna
163
Pešanje spoznavnih sposobnosti navadno spremlja ali pa včasih napoveduje zmanjšanje sposobnosti za obvladovanje čustev, socialnega vedenja in motivacije.
Ocenjujejo, da se demenca razvije pri 27 % bolnikov s Parkinsonovo boleznijo. Pri dodatnih 19 % pa je opazen upad spoznavnih sposobnosti, ki še ne dosega stopnje demence (4). Upad spoznavnih sposobnosti pri Parkinso-novi bolezni nastane zaradi motnje v delovanju sprednjega možganskega režnja, posebej dorzolateralnega področja, ki ima za posledico slabšanje izvršilnih funkcij (iniciacija, selekcija, planiranje, programiranje, pozornost) in delovnega spomina (21, 22). Mišljenje je upočasnjeno, prisoten je upad usmerjene aktivne pozornosti (aproseksija). Slabše je učenje novih spretnosti (15). Pogosto so motnje tudi pri vidnoprostorski koordinaciji (23). Ostale spoznavne sposobnosti so pri nedementnem bolniku večinoma ohranjene.
Pri Parkinsonovi bolezni je demenca sub-kortikalna in se razvije v poznem stadiju bolezni. Pogosto imajo taki bolniki hujše motorične motnje, odporne na dopaminer-
_ gično zdravljenje (24). Pri polovici dementnih
1 64 bolnikov s Parkinsonovo boleznijo so ugotovili nevrofibrilarne pentlje in lehe, značilne za Alzheimerjevo bolezen (25). Nekateri bolniki imajo degeneracijo Meynertovega jedra in prizadetost holinergičnih nevronov (26). Diferencialno diagnostično je vedno treba izključiti psevdodemenco, ki je posledica depresije in izzveni skupaj s simptomi depresije. Opešanje spoznavnih sposobnosti pogosto zajema apatičnost, abulijo, anergijo in pasivnost. Bolniki z demenco ne navajajo simptomov depresije in ne reagirajo na zdravljenje z anti-depresivi (2).
PSIHOZA
Psihoza je duševna motnja, pri kateri ima bolnik zaradi spremenjenega zaznavanja (halucinacije, depersonalizacije, derealizacije) in mišljenja (blodnje) hudo moteno kontrolo realnosti. Posledica je dezorganizirano vedenje, ki lahko posameznika vodi v socialni propad. Psihoza se lahko pojavi v sklopu duševnih motenj, zastrupitev (npr. s psihotropnimi drogami) in kot stranski učinek zdravil (27).
Psihoza se pri Parkinsonovi bolezni pojavi v 25 %, praviloma kot stranski učinek zdravljenja
z levodopo in dopaminskimi agonisti (28). Pri tistih bolnikih, kjer se pojavi kot del bolezni, je treba pomisliti na demenco z Lewyjevimi telesci. Vzrok halucinacij je previsoka koncentracija dopamina v mezolimbičnem sistemu, povzročena s previsokim odmerkom zdravila, ki zvišuje koncentracijo dopamina (29). Halucinacije zaradi toksičnega učinka levodo-pe oziroma halucinacije v okviru demence z Lewyjevimi telesci se razlikujejo od halucinacij pri shizofreniji in psihotropnih drogah (30). Običajno prevladujejo vidne halucinacije, ki se kažejo kot sanjam podobno stanje (31), do katerih so bolniki pogosto kritični. Halucinacije so pogostejše pri starejših bolnikih, depresivnih bolnikih, pri bolnikih z napredovalim parkinsonizmom in pri bolnikih z motnjami spanja (32). Halucinacije in blodnje se lahko pojavljajo tudi v sklopu delirija, kjer pa so istočasno prisotne motnje zavesti in pozornosti ter izrazito nihanje klinične slike.
Psihoza kot zaplet parkinsonizma predstavlja večje breme za svojce bolnikov kot motorične motnje in je zato pogost vzrok za namestitev bolnika v zavod (28).
DELIRIJ
V10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni je delirij opredeljen kot etiološko nespecifičen organski cerebralni sindrom, za katerega so značilne hkratne (6):
•	motnje zavesti in pozornosti,
•	globalne kognitivne motnje (iluzije, halucinacije, motnje mišljenja, spominske motnje in težave pri takojšnjem priklicu, dezorientiranost),
•	psihomotorne motnje,
•	motnje ritma spanja in budnosti ter
•	motnje čustvovanja.
Zlasti starejši bolniki se pogosto ob bolezni ali izčrpanosti ne odzovejo s simptomi in znaki, kot sta npr. bolečina in visoka vročina, temveč s klinično sliko delirija. Degenerativne bolezni možganov, med katere uvrščamo tudi Parkinsonovo bolezen, 2-3-krat znižajo prag nastanka delirija. Domnevajo, da je vzrok zmanjšanje števila nevronov in zmanjšana sinteza nevrotransmiterjev. Posebej pomembna za nastanek delirija je okvara holinergičnih nevronov (33).
Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo delirij pogosto spremlja zdravljenje z antiholi-nergiki, dopaminskimi agonisti in amantadi-nom (30, 34). Pojavlja se praviloma pri starejših bolnikih in pri tistih z demenco (30). Delirij se včasih prične s prodromalnimi znaki, kot so nemir, anksioznost, prestrašenost, preobčutljivost na svetlobo ali zvok (35). Ob kliničnem pregledu delirantnega bolnika opažamo, da je prizadeta orientacija v času. Krajevna orientacija in orientacija do oseb sta moteni le v hujših primerih (36, 37). Od zaznavnih motenj so najpogosteje prisotne optične ali pa optične in slušne zaznavne motnje. Mogoče so tako iluzije kot tudi halucinacije z elementarnimi ali kompleksnimi scenskimi doživetji. Čustvovanje in vedenje ustrezata vsebini doživetij, ki so pogosto neprijetna. Značilne so pogoste in hitre spremembe razpoloženja. Blodnje so pogosto, ne pa tudi nujno, prisotne. Vsebina blodenj je slabo organizirana in se glede na spremembe v bolnikovem okolju lahko hitro spremeni (38). Pozornost je vedno motena (39). Oslabljena je sposobnost hotenega usmerjanja in vzdrževanja pozornosti (37). Spominske luknje izpolnjujejo s konfabulacijami (35, 37). Pogosto je prizadet ritem spanja in budnosti (37). Disfunkcija avtonomnega živčevja (bledica ali rdečica kože, izrazitejše znojenje, tahikardija in nepravilnosti delovanja srca, zvišan krvni tlak, midriaza, navzeja, bruhanje in hiperter-mija) so pogostejše pri alkoholnih delirijih kot pri delirijih zaradi drugih telesnih bolezni.
ZDRAVLJENJE DUŠEVNIH MOTENJ PRI PARKINSONOVI BOLEZNI
Depresija in anksiozne motnje
Za zdravljenje depresije in anksioznih motenj pri Parkinsonovi bolezni uporabljamo načeloma enaka zdravila kot pri zdravljenju ostalih bolnikov z depresijo ali anksioznimi motnjami. Pri izbiri zdravila upoštevamo njegove farmakodinamične in farmakokinetične lastnosti, ki so za posameznega bolnika najprimernejše. Polni učinek zdravila se pri zdravljenju z vsemi antidepresivi pojavi šele po približno dvajsetih dneh zdravljenja.
Za zdravljenje depresije in anksioznih motenj v starosti imajo prednost SSRI (SSRI -
selektivni zaviralec prevzema serotonina), ker imajo v primerjavi z ostalimi antidepresivi manj stranskih učinkov. SSRI izbora je ser-tralin (Zoloft®, Asentra®), ki po nekaterih raziskavah preprečuje prevzem dopamina v sinapse in s tem zviša koncentracijo dopami-na ter tako ne slabša motoričnih funkcij (40). Sertralin je posebej učinkovit tudi pri apatičnih bolnikih (41). Učinkovitost pri zdravljenju depresije in anksioznih motenj kažejo tudi ostali antidepresivi iz skupine SSRI, kot so cita-lopram (Cipramil®), fluvoksamin (Avoxin®), fluoxetin (Prozac®, Portal®, Fluval®) in parok-setin (Seroxat®). Kadar želimo dodatni sedativni ali hipnotični učinek, zlasti ko je bolnik hudo anksiozen in nespečen, pričnemo zdraviti s trazodonom ali mianserinom (De-vidon®, Tolvon®). Zdravljenju s tricikličnimi antidepresivi se pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo izogibamo zaradi antiholinergičnih stranskih učinkov (antidepresiv z izrazitimi antiholinergičnimi stranskimi učinki je npr. amitriptilin (Amyzol®) in možnosti pojava delirija. Kljub temu da bi glede na mehanizem delovanja selektivnega zaviralca MAO-A (zviša koncentracijo dopamina, serotonina in noradrenalina) moklobamida (Aurorix®) pričakovali učinkovito zdravljenje depresije brez poslabšanja motoričnih funkcij bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, je v dostopni literaturi malo podatkov o zdravljenju s tem antidepre-sivom. Ugotovili so, da elektrokonvulzivno zdravljenje popravi tako depresivne simptome kot tudi vegetativne simptome in znake, ki so odporni/neodzivni na zdravljenje z zdravili (30) pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo.
Zdravljenje je zlasti pri starejših bolnikih priporočljivo pričeti z minimalnimi še učinkovitimi odmerki posameznih antidepresivov (trazodon 25-50mg/dan, sertralin 50 mg/dan) in jih prilagajati klinični sliki. Pri bolnikih, ki prejemajo selegilin, ki je zaviralec MAO-B, je ob uporabi SSRI in tricikličnih antidepresi-vov mogoč tudi nastanek serotonergičnega sindroma (42).
Panični napad
V literaturi je o specifičnem zdravljenju paničnih napadov pri Parkinsonovi bolezni malo podatkov. Zmanjšanje števila epizod pri bolnikih opisujejo ob zvišanju odmerka levodope ali dopaminskega agonista (16). Nekaj bolnikov
166
s Parkinsonovo boleznijo in paničnimi napadi smo na naši kliniki uspešno zdravili z benzo-diazepinom alprazolamom (Xanax®, Helex®).
Demenca
Specifičnega zdravila za zdravljenje demence pri Parkinsonovi bolezni ni. Vpliv levodo-pe na spoznavne sposobnosti je kontroverzen. Pri blagi in zmerni Parkinsonovi bolezni levodopa izboljša spoznavne sposobnosti (zlasti izvršilne funkcije in bradifrenijo); pri napredovali bolezni pa spoznavne sposobnosti poslabša. Poslabšanje spoznavnih sposobnosti pri napredovali bolezni povzročajo tudi antiholinergična zdravila in amantadin (4). Rezultati novejših raziskav kažejo, da zdravljenje z inhibitorji acetilholinesteraze done-pezilom (Aricept®, Yasnal®), rivastigminom (Exelon®) in galantaminom (Remynil®) izboljša kognitivne funkcije in vidne halucinacije tako pri demenci z Lewyjevimi telesci kot tudi pri demenci zaradi Parkinsonove bolezni. Pri uvajanju zdravila je potrebna postopna titracija zaradi možnosti poslabšanja parkin-sonizma (43-45).
Psihoza
Pri pojavu halucinacij je treba najprej znižati odmerek antiparkinsonikov, v kolikor to dopušča stanje bolnika. Možnosti zdravljenja so tri. Pri prvem načinu najprej ukinemo antiholiner-gike, nato selegilin, agoniste dopaminskih receptorjev, amantadin, COMT inhibitorje in, v kolikor to ne zadošča, še preparate le-vodope (46). Pri drugem načinu ukinemo zdravljenje s tistim zdravilom, ki smo ga uvedli zadnjega. V primeru hudega poslabšanja motoričnih funkcij ali vztrajanja halucinacij je treba uvesti atipični antipsihotik, ki nima ekstrapiramidnih stranskih učinkov. Najučinkovitejši je klozapin (Leponex®), ki ugodno deluje tudi na motorične simptome. Uvajati ga pričnemo v zelo nizkih odmerkih (6,25mg/dan = 1/4 tablete). Pri zdravljenju s klozapinom je potrebna stalna kontrola krvne slike zaradi nevarnosti agranulocitoze (1-2%) (30). Bolniki, ki prejemajo klozapin, imajo občasno epizode ortostatske hipotenzi-je. Ker je pri Parkinsonovi bolezni prizadeto delovanje avtonomnega živčevja, je pri takih bolnikih potrebna posebna pozornost. Obeta-
joč je novejši antipsihotik kvetiapin (Sero-quel®), ki ima manj antiholinergičnih in adre-nergičnih stranskih učinkov kot klozapin. Začetni odmerek je 25-50 mg/dan in ga ustrezno prilagajamo bolniku glede na klinično sliko. Atipični antipsihotik risperidon (Risperdal®) ima pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo pogosto ekstrapiramidne stranske učinke in ga zato bolniki slabše prenašajo (29). Mnenja o učinkovitosti olanzapina so deljena. Friede-man in Factor (46) menita, da olanzapin (Zyprexa®) poslabša motorične funkcije pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. V nekaterih raziskavah so nasprotno ugotovili, da se pri jemanju olanzapina psihotični simptomi (vidne halucinacije in blodnje) bistveno popravijo, motorične funkcije pa se ne poslabšajo (29). Raziskava je na žalost obsegala le petnajst preiskovancev. V nekaterih študijah so se izkazali kot učinkovito sredstvo za lajšanje halucinacij tudi inhibitorji acetilholinesteraze (47).
Delirij
Pri deliriju je zdravljenje vzročno in simptomat-sko. Prednost ima vedno vzročno zdravljenje. Prvi in pogosto zadosten ukrep je zmanjšanje odmerka antiparkinsonika. Delirij je lahko tudi posledica spremljajoče telesne bolezni ali stanj, ki jih moramo zdraviti (npr. pljučnice, izsušenosti in drugih).
Simptomatsko skušamo zmanjšati hudo napetost in strah ter psihomotorni nemir, ko ne zadoščajo zgoraj omenjeni ukrepi. Zaradi širokega terapevtskega intervala, in ker ne vpliva pomembno na spoznavne sposobnosti, je primeren klometiazol (Distraneurin®) 200-400 mg z možnostjo ponovitve po dveh urah. Tudi benzodiazepini lahko učinkovito umirijo vznemirjenega bolnika. Zal pa povzročajo motnje pomnenja. Pri starejših bolnikih je priporočljiva uporaba benzodiazepinov s kratkim razpolovnim časom, kot so loraze-pam (Loram®), oksazepam (Oksazepam®, Adumbran®), alprazolam (Xanax®, Helex®). Ce je bolnik zaradi halucinacij grozav in je nevarnost hetero- ali avtoagresivnega vedenja, lahko uporabimo tudi antipsihotik. Visokopo-tentni (incizivni) antipsihotiki, ki jih običajno uporabljamo pri delirijih nealkoholne etiologije, povzročajo pogosto ekstrapiramidne stranske učinke in so zato manj primerni kot sodobnejši, atipični antipsihotiki.
LITERATURA
1.	Adams RD, Victor M, Ropper AN. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill; 1997.
2.	Barbosa ER, Limongi JCP, Cummings JL. Parkinson's disease Psych Clin North Amer; 1997; 20(4): 769-90.
3.	Pirtosek Z. Psychopathology and cognitive neuropsychology of basal ganglia disorders. Symposium on cognitive neuroscience with 13th dr. Janez Faganel memorial lecture; 1997. Oct 17-18; Ljubljana, Slovenia. Institute of Clinical neurophysiology, Hospital of Neurology, University medical Centre Ljubljana.
4.	Lieberman A. Managing the neuropsychiatry symptoms of Parkinson's disease. Neurology 1998; 50 (6 Suppl 6): S33-8.
5.	Harbuz MS. Stress, hormones and your brain. J Neuroendocrinol 2000; 12 (5): 381-2.
6.	World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. Geneva: World Health Organization, 1992: 316-20.
7.	Starkstein SE, Bulduc PL, Mayberg HS, Preziosi TJ, Robinson RG: Cognitive impairment and depression in Parkinson's disease: A follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 597-602.
8.	Williams GO. Management of depression in the elderly. Prim Care 1989; 16: 451-74.
9.	Brodaty H, Anstey K. Treatment of depression in the elderly. In: Chin E, Ames D, eds. Functional psychiatric disorders of the eldery. Cambridge: Cambridge University Press; 1994. pp. 177-211.
10.	Cantello R, Aguggia M, Gilli M, Delsedime M, Chiardo Cutin I, Riccio A, et al: Major depression in Parkinson's disease and the mood response to intravenous methylphenidate: Possible role of the »hedonic« dopamine synapse. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 724-31.
11.	Miyoshi K, Ueki A, Nagano O. Management of psychiatric symptoms of Parkinson's disease. Eur Neurol 1996; 36 Suppl 1: 49-8.
12.	Lieberman A. depresion in Parkinson's disease. BNI quarterly 1997; 13: 27-33.
13.	Sheikh JA, Yesavage JA. Geriatric depression scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL, ed. Clinical Gerontology: A guide to assessment and intervention. New York: Haworth Press, 1986:165-73.
14.	D'Ath P, Katona P, Mullan E, Evans S, Katona C. Screening, detection and management of depression in elderly primary care attenders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriatric Depression Scale (GDS15) and the development of short versions. Fam Pract 1994; 11 (3): 260-6.
15.	Gorman JM. Anxiety Disorders. In: Kaplan&Sadock's Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. p. 1441-50.	_
16.	Richard IH, Schiffer RB, Kurlan R. Anxiety and Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996 Fall; 167 8(4): 383-92.
17.	Burt VK, Katzman JW. Impulse-control disorders not elsewere classified. In: Sadock BJ, Sadock VA Kaplan&Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 1701-13.
18.	Driver-Dunckley E, Samanta J, Stacy M. Pathological gambling associated with dopamine agonist therapy in Parkinson's disease. Neurology 200312; 61 (3): 422-3.
19.	Serrano-Duenas M. Chronic patologic drug addition and pathologic gambling in patients with Parkinson's disease - presentation of four cases. German J Psychiatry 2002; 5: 62-6.
20.	Molina JA, Sainz-Artiga MJ, Fraile A, et al. Pathologic gambling in Parkinson's disease: a behavioral manifestation of pharmacologic treatment? Mov Disord 2000; 15 (5): 869-72.
21.	Cools AR, van der Bercken JH, Horstink MW, van Spaendonck KP, Berger HJ. Cognitive and motor shifting aptitude disorder in Parkinson's disease. J Neurol Neurosur Psychiatry 1984; 47: 443-53.
22.	Flowers KA, Pearce I, Pearce JMS. Recognition memory in Parkinson's disease. J Neurol Neurosur Psychiatry 1985; 48: 517-29.
23.	Pillon B, Ertle S, Deweer B, Bonnet AM, Vidailhet M, Dubois B. Memory for spatial location in 'de novo' parkinsonian patients. Neuropsychologia 1997; 35: 221-8.
24.	Aarsland D, Tandberg E, Larsen JP, Cummings JL. Frequency of dementia in Parkinson's disease. Arch Neurol 1996; 53: 538-42.
25.	Jellinger KA. Structural basis of dementia in neurodegenerative disorders. J Neural Transm Suppl 1996; 47: 1-29.
26.	Whitehouse PJ, Hedreen JC, White CL 3rd, Price DL. Basal forebrain in the dementia of Parkinson's disease. Ann Neurol 1983; 13 (3): 243-8.
27.	Bogenschutz MP, Nurnberrg GH. Classification of mental Disorders. In: Kaplan&Sadock's. Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. p. 824-53.
28.	Wolters EC, Berendse HW. Management of psychosis in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2001; 14(4): 499-504.
29.	Wolters EC, Jansen ENH, Tuynman-Qua HG, Bergmans PL. Olanzapine in the tretment of dopaminomimetic psychosis in patients with Parkinsons disease. Neurology 1996; 47 (4): 1085-7.
30.	Glosser G. Neurobehavioral aspects of movement disorders. Neurol Clin 2001; 19 (3): 535-51.
31.	Colcher A, Simuni T. Parkinson's disease and parkinsonian syndromes. Med Clin North Am 1999; 83(2): 327-47.
32.	Sanchez-Ramos JR, Ortoll R, Paulson GW. Visual hallicinations associated with Parkinson's disease. Arch Neurol 1996; 53 (12): 1265-8.
33.	Tune LE, Bylsma W. Bezodiazepine-induced and anticholinergic-induced delirium in the elderly. Int Psycho-geriatr 1991; 3 (2): 397-408.
34.	Moskovitz C, Moses H, Klawans HL. Levodopa-induced psychosis: a kindling phenomen. Am J Psychiatry 1978; 135(6): 669-75.
35.	Roth M. Clinical perspectives. Int Psychogeriatr 1991; 3 (2): 309-17.
36.	Levin M. Thinking disturbances in delirium. AMA Arch Neurol Psychiatry 1956; 75(1): 62-6.
37.	Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA 1987; 258 (13): 1789-92.
38.	Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psyshiatry 1993; 56(4): 742-51.
39.	Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
40.	Hauser RA, Zesiewicz A. Sartraline for the treatment of depression in Parkinson's disease. Mov Disord 1997; 12(5): 756-9.
41.	Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson disease. Mov Disord 2000; 15(2): 201-11.
42.	Tom T, Cummings JL. Depression in Parkinson's disease. Pharmacological characteristics and treatment. Drugs Aging 1998; 12 (1): 55-74.
43.	Leroi I, Brandt J, Reich SG, Lyketsos CG, Grill S, Thompson R, et al. Randomized placebo-controlled trial of donepezil in cognitive impairment in Parkinson's disease. Int JGeriatr Psychiatry. 2004 Jan; 19(1): 1-8.
44.	Bullock R, Cameron A. Rivastigmine for the treatment of dementia and visual hallucinations associated with Parkinson's disease: a case series. Curr Med Res Opin 2002; 18 (5): 258-64.
45.	Kurita A, Ochiai Y, Kono Y, Suzuki M, Inoue K. The beneficial effect of donepezil on visual hallucinations in three patients with Parkinson's disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16(3): 184-8.
46.	Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the tratment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15 (2): 201-11.
47.	Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP. Treating visual hallucinations with donepezil. Am J Psychiatry 1999; 156 (7): 1117-8.
Prispelo 22.4.2004.
168