KRONIČNA MIELOIČNA LEVKEMIJA CHRONIC MYELOID LEUKEMIA AVTORJI / AUTHORS: asist. dr. Tadej Pajič, spec. med. biokem.1 prof. dr. Janja Marc, mag. farm.2, dr. Irena Preložnik Zupan, mag. farm.1 1 Univerzitetni Klinični center, Interna klinika, Klinični oddelek za hematologijo, Zaloška cesta 7, Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aškerčeva 7, Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-pošta: tadej.pajic@kclj.si POVZETEK Kronična mieloična levkemija (KML) je maligna bolezen krvotvorne matične celice, ki jo uvrščamo med mieloproliferativne novotvorbe. Označuje jo (za mali-gnost odgovoren) zliti gen BCR-ABL1. KML je bila prva maligna bolezen, pri kateri so prepoznali spremembo, odgovorno za razvoj bolezni na molekulskem nivoju. Pri tej kromosomski spremembi gre za dvojno izmenjavo (recipročno translokacijo) med kromosomoma 9 in 22 (t(9;22)(q34.1;q11.2)), pri čemer nastane kromosom Philadelphia (Ph), na katerem se nahaja zliti gen BCR-ABL1. Ta gen nosi zapis za ti- S rozin-kinazo BCR-ABL1, ki je vpletena v maligni ra- <5 zrast mutiranih celic pri KML. Ker tirozin-kinaze ^ BCR-ABL1 v zdravih levkocitih ni, je predstavljala w dobro terapevtsko tarčo. KML je postala model v ra- F^ ziskovanju in zdravljenju malignih bolezni. Z razvojem z tarčnih zdravil, zaviralcev tirozin-kinaze BCR-ABL1, ^ se je strategija zdravljenja KML povsem spremenila, SE s tem pa tudi kakovost življenja in preživetje bolnikov. h^ Prikazujemo opis in ugotavljanje bolezni, načine zdra- 2 vljenja in spremljanje uspešnosti zdravljenja ter vlogo t farmacevta pri zdravljenju KML. o LU KLJUČNE BESEDE: lu cc kronična mieloična levkemija, BCR-ABL1, Q_ zdravljenje, zaviralec tirozin-kinaze 1 DEFINICIJA, EPIDEMIOLOGIJA IN ETIOLOGIJA BOLEZNI Kronična mieloična levkemija (KML) je maligna bolezen krvotvorne matične celice, ki jo uvrščamo med mieloproli-ferativne novotvorbe [1, 2]. Opredeljuje jo motena regulacija nastajanja in nekontrolirana razrast (proliferacija) granulo-citov, medtem ko ostaja razvoj (diferenciacija) teh celic dokaj normalen. Pospešenemu razmnoževanju teh celic v kostnem mozgu sledi tudi zvečanje števila levkocitov v periferni krvi, kar je prvi laboratorijski znak bolezni. Vsi granu-lociti nastanejo z dozorevanjem matičnih celic v kostnem mozgu. V proliferacijski oddelek celic prištevamo mielobla-ste, promielocite in mielocite, medtem ko druge celice v razvoju granulocitov, metamielocite, paličaste granulocite in segmentirane granulocite (nevtrofilce, eozinofilce, bazo- ABSTRACT Chronic myeloid leukemia (CML) is a malignant myeloproliferative disorder originating from the he-mopoetic stem cell. It is caused by the formation of BCR-ABL1 fusion gene, which is also a specific molecular marker for the disease. CML was the first malignancy to be linked with an alteration on molecular level. The chromosomal abnormality is a result of reciprocal translocation between chromosomes 9 and 22 (t(9;22)(q34.1;q11.2)), resulting in formation of Philadelphia chromosome (Ph), which contains BCR-ABL1 fusion gene. This gene encodes the BCR-ABL1 tyrosine kinase, involved in malignant transformation and uncontrolled growth of the mutated cells. Because BCR-ABL1 tyrosine kinase is only present in cancer cells and not in healthy cells, it represented a good therapeutic target for treatment of CML. CML has become a model for targeted cancer research and therapy. Development of target drugs, BCR-ABL1 tyrosine kinase inhibitors, has O < z z O cc changed the strategy for treatment of CML and improved the quality of life and survival rates of the patients. Here, we describe the disease and review its diagnostics, methods of treatment and monitoring of the therapy, as well as the role of a pharmacist in the treatment of CML. KEY WORDS: chronic myeloid leukemia, BCR-ABL1, treatment, inhibitor of tyrosine kinase filce), prištevamo v oddelek dozorevanja. Pri odraslem zdravem človeku najdemo v krvi izključno segmentirane in redke paličaste granulocite [3]. Za KML je značilna kromosomska sprememba, pri kateri z dvojno zamenjavo (recipročna translokacija) kromosomskih delov med kromosomoma 9 (9q34.1) in 22 (22q11.2) nastaneta dolg kromosom 9 (9+) in skrajšan kromosom 22, imenovan kromosom Philadelphia (Ph) [4]. Ime je dobil po mestu, kjer so ga v šestdesetih letih prejšnjega stoletja odkrili [5]. Kromosomsko spremembo označimo kot t(9;22)(q34.1 ;q11.2). Posledica te kromosomske spremembe je zlitje dveh genov: gena BCR (s kromosoma 22) in gena ABL1 (s kromosoma 9) na Philadelphia kromosomu (slika 1) [6-8]. Nastali zliti gen BCR-ABL1 nosi zapis za tirozin-kinazo (beljakovino BCR-ABL1), ki je odgovorna za razvoj KML. Tirozin-kinaza vzdržuje stalno aktivacijo signalnih poti v celici, kar pospeši proliferacijo matičnih celic, moti dozorevanje in preprečuje apoptozo (celična smrt). Zaradi tega je KML klonska bolezen in genetsko spremenjene celice preplavijo kostni mozeg. Genetska nestabilnost klona celic lahko vodi do neodzivnosti (rezistenco) na zdravljenje in do napredovanja bolezni, nastanka sekundarne akutne levkemije [9]. ALI STE VEDELI? • Najpomembnejša zgodovinska koraka za poznavanje patogeneze KML in razvoj uspešnega zdravljenja bolezni sta bila odkritje Philadelphia kromosoma leta 1960 in opredelitev kromosomske spremembe kot translokacije med kromosomoma 9 in 22 leta 1973. • Imatinib, zaviralec tirozin-kinaze BCR-ABL1, je prvo tarčno zdravilo, ki so ga razvili na osnovi poznavanja vzroka bolezni na molekulski ravni. • Pri bolnikih s KML je ob pojavu bolezni v telesu lahko prisotnih tisoč milijard levkemičnih celic. Zdravljenje z zaviralcem tirozin-kinaze zmanjša število levkemičnih celic na milijon ali manj celic. To je meja, kjer z najobčutljivejšo metodo t.j. z verižno reakcijo s poli-merazo (PCR) še zaznamo bolezen. KML predstavlja 15-20 % vseh levkemij pri odraslih bolnikih. Letna incidenca pa je 1-2 nova bolnika / 100.000 prebivalcev, po naših podatkih v Sloveniji znaša incidenca 0.75 bolnika na sto tisoč prebivalcev [10, 11]. Povprečna starost ob ugotovitvi bolezni znaša 50 do 60 let, v Sloveniji 57 let, čeprav se lahko pojavi v vseh življenjskih obdobjih, tudi v otroštvu [10, 11]. Prevalenca KML v zahodnem svetu v zadnjih Slika 1: Shematski prikaz kromosomske spremembe recipročne translokacije (dvojna zamenjava) med daljšo roko kromosomoma 9 in 22 (t(9;22)(q34.1;q11.2)). Nastane dolg kromosom 9 (9+) in skrajšan kromosom 22, imenovan kromosom Philadelphia (Ph), na katerem se nahaja zliti gen BCR-ABL1. Figure 1: Shematic diagram of a reciprocal translocation between the long arms of chromosomes 9 and 22 (t(9;22)(q34.1;q11.2)), with the resultant formation of the long chromosome 9 (9+) and shortened chromosome 22, named Philadelphia chromosome (Ph chromosome). ^s a result of the reciprocal translocation, BCR-ABL1 gene is formed on the Ph chromosome. letih konstantno narašča, verjetno zaradi izjemnega učinka novih zdravil, zaviralcev tirozin-kinaze (TKI), na preživetje. Izpostavitev ionizirajočemu sevanju je edini poznan dejavnik tveganja za nastanek bolezni [8]. 3 DIAGNOSTIKA 2 OPIS BOLEZNI Klinična slika KML je posledica pretirane razrasti zrelih in dozorevajočih granulocitov, predvsem nevtrofilnih granulo-citov, pa tudi eozinofilnih in bazofilnih. Ta razrast malignih celic v kostnem mozgu ovira normalno nastajanje in dozorevanje ostalih krvnih celic, npr. eritrocitov, monocitov, me-gakariocitov, iz katerih nastanejo trombociti, ter limfocitov. Zaradi motenega razvoja eritrocitov se pojavi anemija in zaradi motenega nastajanja megakariocitov se pojavijo krvavitve. Poleg tega je okrnjena tudi obramba proti tujkom, saj so maligni granulociti slabše oziroma ne-funkcionalni. Brez zdravljenja KML zavzame svoj naravni potek, ki traja 3-5 let in gre skozi tri različna klinična obdobja: kronično obdobje, pospešeno obdobje in blastno preobrazbo. Za kronično obdobje, v katerem odkrijemo 85 % bolnikov, je značilno, da običajno poteka brez kliničnih znakov in bolnike večinoma odkrijemo slučajno. To obdobje lahko traja 3-5 let, če se ne zdravi, preide v pospešeno obdobje (včasih to obdobje manjka), oziroma v blastno preobrazbo -stanje enako akutni levkemiji. Pospešeno obdobje in bla-stno krizo lahko opredelimo tudi skupaj kot napredovalo fazo bolezni. V tem obdobju zasledimo spremembe v laboratorijskih izvidih torej v krvni sliki z močno povečanim številom levkocitov in prisotnimi malignimi celicami v periferni krvi. Pri bolniku je pogosto prisotna anemija in trom-bocitopenija ter povečana vranica in posledično bolečina pod levim rebrnim lokom. Možne so okužbe. Pri bolniku v napredovali fazi bolezni je potrebno ukrepati takoj in uvesti ustrezno terapijo. Simptomi ob napredovanju KML so običajno sistemski (splošna utrujenost, izguba teka, hujšanje, znojenje), občutek tiščanja v trebuhu zaradi povečanih organov, redkeje krvavitve zaradi motene funkcije trombocitov. Kar 40-50 % bolnikov je ob odkritju bolezni brez težav, bolezen pa ugotovimo ob slučajnem pregledu krvne slike. Pri več kot polovici bolnikov s kliničnim pregledom ugotovimo močno povečano vranico, redkeje jetra [6-8]. Za potrditev diagnoze KML napravimo pregled celotne krvne slike ter izvedemo punkcijo (citološki pregled) in biopsijo (histološki pregled) kostnega mozga. Celice in tkiva pregledamo z mikroskopom. Za citogenetske in moleku-larno-genetske preiskave za dokaz prisotnosti kromosoma Ph in/ali zlitega gena BCR-ABL1 pa uporabimo metode molekularne biologije. S pregledom krvne slike ugotovimo, da se močno razraščajo celice bele vrste (levkociti) vseh razvojnih stopenj, občasno je lahko povečano tudi število trombocitov. V začetku je anemija blaga ali je ni, stopnjuje se, ko KML napreduje. Število levkocitov je večinoma 50 - 200 x 109/L lahko tudi več (pri zdravih ljudeh 4 - 10 x 109/L) [1, 2, 12]. Histološki in citološki pregled kostnega mozga pokaže veliko gostoto celic, povečan je delež nezrelih celic v granu-locitni vrsti (predvsem mielocitov in metamielocitov), več je tudi eozinofilcev in bazofilcev. Eritroblasti (nezreli eritrociti) so maloštevilni. Pri nevtrofilnih granulocitih so opazni znaki motenega dozorevanja jedra, citoplazme in tudi granulacij. V pospešenem obdobju ali blastni preobrazbi pri mikroskopskem pregledu opazimo povečano število levkemičnih blastov v kostnem mozgu, velikokrat tudi v periferni krvi. Pogosteje gre za mieloblastno kot za limfoblastno preobrazbo KML, način zdravljenja je za vsako različen [1, 2]. Prisotnost kromosoma Ph dokažemo s standardno cito-genetsko preiskavo (kariotipizacija) na vzorcu kostnega mozga. Rezultat izrazimo kot delež (%) pozitivnih celic (v metafazi) s kromosomom Ph. Zliti gen BCR-ABL1 doka-žemo na osnovi prisotnosti genskega prepisa, torej specifične mRNA za ta zliti gen. Uporabimo metode za analizo mRNA, in sicer verižno reakcijo s polimerazo in obratnim prepisovanjem (RT-PCR), ali pa za analizo DNA, in sicer fluorescenčno hibridizacijo in situ (FISH) v vzorcu periferne krvi ali kostnega mozga [2, 13]. 3 o i! LU č OT Z < Z N SE OT tč LU O LU _I a LU cc Q_ O < z z O cc 4 ZDRAVLJENJE KML IN NOVOSTI V ZDRAVLJENJU Zgodovinski mejniki v zdravljenju KML so potekali skozi zadnjih 100 let. Pravi preskok je povzročilo odkritje kromosoma Ph leta 1960 [5]. S tem odkritjem je postalo proučevanje KML za znanstvenike zelo zanimivo. Če je bilo pred letom 1960 zdravljenje KML predvsem simptomatsko z obsevanjem vranice in še prej z arzenikom, pa je po letu 1960 zdravljenje z busulfanom prvič učinkoviteje kontroliralo število levkocitov. Okoli leta 1970 se je pojavilo zdravljenje s hidroksiureo, ki so jo bolniki boljše prenašali, prvič pa se je tudi preživetje blago podaljšalo. V letih 1975 in kasneje sledijo podatki o alogenični presaditvi kostnega mozga kot možnosti ozdravitve bolnikov s KML. V osemdesetih letih so z interferonom alfa pri nekaterih bolnikih dosegli popolni citogenetski odgovor in dolgo preživetje. V devetdesetih letih so znanstveniki prvič predlagali uporabo zaviralcev tirozin-kinaze (angl. Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI) in substanco (GCP57148B) tudi razvili pri Ciba-Geigy. Danes to substanco imenujemo imatinib. Klinične raziskave je pričel Brian Druker. Temu sledi hitra zgodba o uspehu zdravljenja KML s TKI [14]. Tako so danes na voljo že TKI tretje generacije, pri katerih je rezistenca ob mutacijah v genu BCR-ABL1 manjša in zato terapija učinkovita pri širšem krogu bolnikov z BCR-ABL1-pozitivno KML (preglednica 1) [15, 16]. ALI STE VEDELI? • Nekatere genske spremembe, ki jih odkrijemo pri bolnikih z levkemijo ob pojavu bolezni, nam lahko služijo kot specifičen označevalec malignega klona. S kvantitativnim PCR spremljamo raven tega označevalca med in po zdravljenju in tako ocenimo učinkovitost zdravljenja. Pravimo, da določimo minimalno preostalo bolezen. • V Sloveniji imamo Združenje levkemičnih bolnikov in bolnikov z limfomi »L&L«, (limfom.levkemija@gmail.com), ki je bilo ustanovljeno 2007. Združenje je neprofitna organizacija, ki združuje bolnike, njihove sorodnike in prijatelje ter strokovnjake na področju levkemij in limfomov. Slovensko združenje je vključeno v Lymphoma Coalition and Myeloma Euronet in v CML Advocates Network, ki pomaga bolnikom s KML in njihovim svojcem. 4.1 ZDRAVLJENJE BOLNIKOV, KI JIH ODKRIJEMO V KRONIČNEM IN NAPREDOVALEM OBDOBJU BOLEZNI Imatinib 400 mg/dan je bila standardna oblika zdravljenja bolnikov v kroničnem obdobju KML po evropskih priporočilih iz leta 2009 [13]. V letošnjem letu so izšla nova evropska priporočila (2013)[16]. Za bolnike v kroničnem obdobju KML priporočajo enega od treh TKI, ki so dobili dovoljenje evropske (EMA) in ameriške (FDA) agencije za zdravila za to indikacijo. Uporabimo lahko imatinib 400 mg/dan, nilo-tinib 300 mg/12 ur ali dasatinib 100 mg/dan. Ta tri zdravila lahko uporabimo tudi kot prvo, drugo ali naslednje linije zdravljenja KML. Uporabimo lahko standardne, zgoraj opisane odmerke, ali višje, tudi že ustaljene odmerke. Bosu-tjnib 500 mg/dan sta odobrili FDA in EMA za KML-bolnike, ki ne prenašajo predhodnega zdravljenja (intoleranca), ali le-to ni bilo učinkovito (rezistenca). Ponatinib 45 mg/dan je odobrila FDA za intolerantne ali rezistentne bolnike na predhodno zdravljenje. Radotinib ima enako indikacijo in ga imajo le v Koreji. Na ameriškem tržišču je še omacetak-sin, ki ni TKI, temveč spada v skupino homoharingtoninov. Priporočila zdravljenja kroničnega obdobja KML so v preglednici 2. Busulfana ne priporočajo več. Hidroksiureo lahko predpišemo kratek čas pred uvedbo TKI, dokler ne potrdimo diagnoze KML. Skupna uporaba TKI in interferona alfa je možna, vendar poteka le v študijah. Zdravljenje s citostatiki v kroničnem obdobju KML ni priporočljivo, koristno pa je v pospešenem obdobju bolezni in v blastni preobrazbi kot priprava na presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC). Alogenična PKMC (aloPKMC) še vedno ostaja edini način zdravljenja, s katerim lahko pozdravimo bolezen, in je pomembna za bolnike, ki se slabo odzivajo na zdravljenje s TKI. V zadnjih 14 letih odkar zdravimo s TKI (v Sloveniji 11 let), sodi aloPKMC v tretjo ali četrto linijo zdravljenja, ko odpove tudi druga generacija TKI. Priporočila so pripravljena na osnovi učinkovitosti zdravil v dosedanjih kliničnih raziskavah. Izbira zdravila (TKI) pa je odvisna še od prenašanja in varnosti zdravila, značilnosti bolnika, njegove starosti in pridruženih bolezni, ki najpomembneje vplivajo na našo odločitev. CD O C ÇD (D H— CD ÛC O w Œ O C > 2 < CO S 3 cc w 2 00 LO LO (N lu lu O LO (N O LO co (N en LO (N co (N N- (N lo (N (N 00 (N LO (N C § S cc 00 LO co N- (N co (N c § cc cc C .œ ? CE ft C £ CC ž cl .çB "Ö CO (D C © CT) _Q 'ç te _Q te w CC Q .ce ce "ö ct ce ¡2 cd Q S ) _Q "c _Q D W O m -S -■¡j ce SP 10% in/ali Ph+ 36-95% Ni PHO in/ali Ph+ >95% Po 6 mesecih BCR-ABL1 < 1% in/ali Ph+ 0 BCR-ABL1 1-10% in/ali Ph+ 1-35% BCR-ABL1 >10% In/ali Ph+ >35% Po 12 mesecih BCR-ABL1 < 0,1% BCR-ABL1 > 0,1-1% BCR-ABL1 >1% In/ali Ph+ > 0% Potem in kadarkoli BCR-ABL1 < 0,1% Dodatne kromosomske nepravilnosti v Ph- celicah (-7, or 7q-) Izguba PHO Izguba PCitO Potrjena izguba glavnega MolO Mutacije (npr: T315I) Klonske kromosomske nepravilnosti v Ph+ celicah PHO-popolni hematološki odgovor, PCitO- popolni citogenetski odgovor, Glavni MolO-glavni molekularni odgovor odziv bolezni na zdravljenje ni povsem optimalen, zahteva pogostejše kontrole in menjavo zdravila v primeru prehoda v skupino neuspešnega zdravljenja [16]. 4.4 SPREMLJANJE USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA Uspešnost zdravljenja spremljamo s celotno krvno sliko, standardizirano kvantitativno verižno reakcijo s polimerazo v realnem času (kvantitativni PCR) in/ali s citogenetsko preiskavo ter preiskavo FISH. Odgovor na zdravljenje ocenimo ob treh, šestih in dvanajstih mesecih od začetka zdravljenja s TKI (preglednica 3). Odgovor na zdravljenje ocenjujemo na treh ravneh: na nivoju še prisotnih kliničnih znakov bolezni (t.i. hematološki odgovor), na nivoju še prisotnih malignih celic s kromosomom Ph (celic Ph+) (t.i. citogenetski odgovor) ter na nivoju (še) prisotnega izražanja zlitega gena BCR-ABL1 (t.i. molekularni odgovor). Zdravljenje je uspešno, kadar ni več kliničnih znakov in sprememb v krvni sliki, kar se opredeli kot popolni hematološki odgovor, PHO), ko s citogenetsko preiskavo ne ugotovimo več celic Ph+ v kostnem mozgu (popolni citogenetski odgovor) in ko se število kopij gena BCR-ABL1 zmanjša za več kot 1000-krat od začetne standardne vrednosti, kar opredelimo kot glavni molekularni odgovor (glavni MolO). Nato učinek zdravljenja s TKI spremljamo s standardiziranim kvantitativnim PCR na tri mesece iz vzorca periferne krvi vse do doseženega stabilnega glavnega MolO, nato na tri do šest mesecev. Ob kontrolah rutinsko opravimo tudi pregled krvne slike in drugih biokemičnih parametrov za oceno delovanja ledvic, jeter in statusa železa v telesu. V primeru re-zistence na zdravljenje s TKI, poslabšanja (nepojasnena anemija, levkopenija in trombocitopenija) oz. napredovanja bolezni opravimo še dodatne preiskave, ki pripomorejo k razjasnitvi vzrokov takšnega stanja bolezni. Te preiskave so citogenetska preiskava vzorca kostnega mozga, kjer ugotavljamo, ali so v celicah s kromosomom Ph (Ph+) ali v celicah brez kromosoma Ph (Ph-) prisotne še druge kromosomske spremembe, ugotavljanje pridobljenih mutacij v genu BCR-ABL1, ki lahko vplivajo na učinek zdravljenja s TKI, in citološki in histološki pregled kostnega mozga [16]. O < z z O cc Najpomembnejša in najobčutljivejša preiskava za spremljanje uspešnosti zdravljenja KML je standardizirani kvantitativni PCR, s katerim določimo raven izražanja gena BCR-ABL1 v levkocitih periferne krvi. Raven izražanja gena BCR-ABL1 predstavlja razmerje med številom kopij prepisa BCR-ABL1 in številom kopij prepisa ABL1, določenih s kvantitativnim PCR. Razmerje izrazimo kot delež, odstotek (%) na mednarodnem desetiškem logaritemskem merilu (International Scale, IS), kjer 10 %, 1 %, 0,1 %, 0,01 %, 0,0032 % in 0,001 % ustreza zmanjšanju za 1, 2, 3, 4, 4.5 in 5 logaritmov pod začetno standardno vrednostjo, ki so jo določili v raziskavi IRIS [30, 31]. V tej raziskavi je bila začetna standardna vrednost (100 %) določena kot mediana vrednosti razmerja BCR-ABL1 in referenčnega gena BCR 30 nezdravljenih bolnikov v kroničnem obdobju bolezni. Pomembna ugotovitev te raziskave je, da velika večina bolnikov s KML, zdravljenih z imatinibom, doseže popolni ci-togenetski odgovor in da imajo bolniki, ki dosežejo glavni MolO po 18 mesecih zdravljenja z imatinibom, zelo veliko verjetnost, da bolezen v 5 letih ne bo napredovala [32, 33]. Glavni MolO (0,1 %, angl. Major Molecular Response, MMR) je v raziskavi ustrezal zmanjšanju za 3 desetiške logaritme od začetne standardne vrednosti (100 %). Ti vrednosti sta tudi osnova za mednarodno desetiško logaritemsko merilo [31]. Pravimo, da ima laboratorij standardiziran kvantitativni PCR v realnem času za določanje izražanja ravni gena BCR-ABL1, če lahko predstavi rezultate na mednarodnem merilu. Pri novejših zdravilih, kot sta nilotinib in dasatinib, je delež bolnikov, ki doseže glavni MolO v krajšem času večji. Tudi delež bolnikov z globljim MolO odgovorom kot je glavni MolO, npr. zmanjšanje števila levkemičnih celic za 4 (MolO 4.0) ali 4.5 logaritma (MolO 4.5), je večji. Molekularni odgovor 4.5 je že tista stopnja, pri kateri je v laboratoriju težko izmeriti prepis BCR-ABL1 s kvantitativnim PCR oziroma izračunati, kakšna je občutljivost kvantitativnega PCR, s katero bi lahko zanesljivo določili to stopnjo odgovora [16]. Preiskavo kvantitativni PCR opravimo čimprej, takrat ko zaznamo pomemben porast ravni izražanja BCR-ABL1 (npr. porast ravni za 0,5 do 1,0 logaritem; > 5 X). Porast ne pomeni nujno neuspeha zdravljenja, ampak je razlog potrebno raziskati. Možni vzroki so prekinitev ali opustitev jemanja zdravila ali odpornost proti zdravljenju. Čeprav je vzrokov za pojav odpornosti proti zdravljenju s TKI več, sta klonska evolucija in pojav točkovnih mutacij v kinazni domeni beljakovine BCR-ABL1 najpomembnejša dejavnika, ki sta medsebojno povezana [16, 34]. Drugi vzroki so vpliv na farmakokinetiko zdravila in aktivacija alternativnih signalnih poti, ki vodijo do rasti celic neodvisno od BCR-ABL1 [34]. 4.4.1 Pojav drugih kromosomskih sprememb pri kronični mieloični levkemiji Druge kromosomske spremembe v celicah Ph+ ali Ph-lahko ugotovimo ob pojavu bolezni, praviloma pa ko bolezen napreduje. Pri 80 % bolnikov v blastni krizi ugotovimo dodatne kromosomske spremembe. Fenomen je poznan in opisan kot klonska evolucija. Dodatne kromosomske spremembe, kot so trisomija kromosoma 8, trisomija kromosoma Ph [+der(22)t(9;22)(q34;q11)], izokromosom 17 (i(17)(q10)), trisomija 19 in ider(22)(q10)t(9;22)(q34;q11) znotraj klona celic Ph+ vplivajo na potek bolezni, potek bolezni je manj ugoden. Klonalne kromosomske spremembe v celicah Ph- kostnega mozga se lahko pojavijo v 5 do 10 % bolnikov. Najpomembnejše so spremembe kromosoma 7 (monosomija 7 ali delecija dela kromosoma 7 (del(7q)), ker nakazujejo na tveganje za mielodisplazijo in akutno levkemijo, kar je lahko razlog za odločitev za dolgoročno spremljanje zdravljenja bolnika z biopsijo kostnega mozga. Preiskavo FISH večinoma uporabljamo za potrditev popolnega citogenetskega odgovora, kjer je rezultat negativen, ali za opredelitev ali potrditev dodatne kromosomske spremembe v Ph+ ali v Ph-negativnih celicah [16]. 4.4.2 Pojav mutacij v genu BCR-ABL1 pri kronični mieloični levkemiji Eden izmed vzrokov za pojav odpornosti proti zdravljenju s TKI je pojav točkovnih mutacij v genu BCR-ABL1. Klinično pomembne mutacije določimo s klasičnim sekvenci-ranjem, določitvijo nukleotidnega zaporedja odseka DNA v BCR-ABL1, ki kodira kinazno domeno beljakovine BCR-ABL1 [15, 16]. Med njimi so nekatere, ki močno vplivajo na odzivnost na zdravljenje s TKI. Takšna mutacija je tudi zamenjava treonina za izolevcin na mestu 315 (T315I) ami-nokislinskega zaporedja beljakovine BCR-ABL1, ki povzroči pojav klona, ki je odporen proti imatinibu, niloti-nibu in dasatinibu. Za nilotinib in dasatinib je manj odpornih mutacij kot za imatinib in se med seboj ne pokrivajo, razen mutacije T315I [15, 16, 35]. 4.5 PRENEHANJE ZDRAVLJENJA IN NOSEČNOST Velja priporočilo, da bolniki s KML, ki imajo optimalen odgovor na zdravljenje s TKI, neomejeno dolgo nadaljujejo zdravljenje v standardnem odmerku zdravila. Že nekaj let potekajo kontrolirani poskusi prenehanja zdravljenja pri bolnikih, ki so vzdrževali dlje časa globok molekularni odgovor MolO 4.5 in več. V Evropi je najbolj znana študija STIM (stop imatinib). 40 % bolnikov je kljub prenehanju jemanja zdravila obdržalo globok molekularni odgovor 1-4 leta. Pri drugih pa so s ponovnim zdravljenjem hitro zopet dosegli želeni odgovor. Vendar pa so podatki še preskopi za priporočila o prenehanju jemanja TKI. Druga možnost je in-termitentno zdravljenje z imatinibom. V redkih primerih pri posameznih bolnikih lahko izven študije prenehamo zdravljenje s TKI, če imamo kvalitetno, mesečno laboratorijsko spremljanje bolnika. To je še posebej pomembno za obdobje nosečnosti, saj je zdravljenje s TKI kontraindicirano ob spočetju zarodka in v nosečnosti [13, 16]. 5 NEŽELENI UČINKI PRI ZDRAVLJENJU KRONIČNE MIELOIČNE LEVKEMIJE Z ZAVIRALCI TIROZIN-KINAZE TER UKREPANJE IN VLOGA FARMACEVTA Pri zdravljenju s TKI se lahko pojavijo hematološki in nehe-matološki neželeni učinki (NŽU) (preglednica 4). Slednji so pogostejši in so običajno posledica zavore kostnega mozga. Najbolj izražen hematološki NŽU je nevtropenija, torej stanje z znižanim številom nevtrofilnih granulocitov v krvi. Redkeje se pojavita tudi trombocitopenija (zmanjšanje trombocitov) in anemija (zmanjšanje eritrocitov) v krvi. Ker so nevtrofilni granulociti odgovorni predvsem za fagocitozo tujkov in/ali bakterij, je pri tem NŽU povečana nevarnost okužb. Zato je prvi ukrep usmerjen v preprečevanje oziroma izogibanje okužbam oziroma temu, da povečamo odpornost (vitaminski pripravki, ustrezna prehrana z dovolj sadja in zelenjave, gibanje). Nevtropenijo skušamo odpraviti z dodajanjem rastnih dejavnikov, ki pospešijo razvoj novih nevtrofilcev v kostnem mozgu in omogočijo, da se 3 o i! LU č OT Z < Z N SE OT tč LU O LU _I a LU cc Q_ Preglednica 4: Neželeni učinki zdravljenja z zaviralci tirotin-kinaze (TKI) [36]. Table 4: Adverse events associated with inhibitor of tyrosine kinase (TKI) [36]. Imatinib Nilotinib Dasatinib 400 mg 2 x 400mg 2x70mg Hematološki • Nevtropenija (stopnje 3 ali 4); NG <1 x 109/L 14-35% 28-37% 46-80% • Trombocitopenija (stopnje 3 ali 4); Tr <50 x1 09/L 8-20% 28-37% 41-81% • Anemija (stopnje 3 ali 4) 3-7% 8-23% 18-75% Nehematološki • Slabost • Zvečana lipaza • Zastoj tekočine • Driske • Zvišan krvni sladkor (plevralni, perikardialni • Zastoj tekočine • Zvečan bilirubin izliv, edemi, ascites) (plevralni, • Zvečane transaminaze • Dušenje perikardialni izliv, • Izpuščaj • Driske edemi, ascites) • Srbenje kože • Glavobol • Prebavne težave • Slabost • Utrujenost • Mišični krči • Glavobol • Izpuščaj • Izpuščaji • Bruhanje NG-nevtrofilni granulociti, Tr-trombociti. O < z z O cc njihovo število v krvi spet normalizira. Dodajamo granulo- citne rastne dejavnike, za zdravljenje anemij pa epoetine vkombinacijis pripravki železa [36]. Nehematološki NŽU pri zdravljenju s TKI so redkejši in zelo različni. Slabost je pogost nehematološki NŽU in se lahko pojavi pri 50 % bolnikov, zdravljenih z imatinibom. Slabosti lahko močno zmanjšajo sodelovanje bolnikov pri zdravljenju, nekateri celo prenehajo s terapijo, zato je smiselno učinkovito ukrepanje proti slabosti. Slabost je manjša, če bolniki ima-tinib jemljejo s hrano in tekočino, kar pa ni priporočljivo pri terapiji z nilotinibom, saj ga je potrebno jemati na prazen želodec. Za preprečevanje slabosti običajno dodatno predpišemo antiemetike. Zadrževanje vode je NŽU, ki je bolj izražen pri zdravljenju z imatinibom kot nilotinibom. Pojavijo se relativno blagi simptomi, kot npr. otekline vek in gležnjev, vendar so ascites, peritonealni in perikardialni izlivi lahko resni NŽU pri terapiji z dasatinibom in ju zdravimo z diuretiki, včasih pa je potrebno prekiniti terapijo z dasatinibom. Srčno popuščanje pri zdravljenju z imatinibom ni nič pogostejše kot v ostali populaciji, vendar je na to potrebno bolnika opozoriti. Previdnost pa je potrebna pri terapiji z dasatinibom, ker je lahko povezan s podaljšanjem vala QT pri preiskavi EKG. Priporočljivo je, da pred uvedbo terapije preverimo EKG, nivo kalija in magnezija ter se izogibamo zdravilom, ki prav tako podaljšujejo val QT. Okužba z varicelo zoster je redka in se uspešno pozdravi z virustatiki (npr. aciklovir), potrebno pa je spremljanje zaradi nevarnosti ponovitve. Drugi NŽU, ki se lahko pojavijjo pri terapiji s TKI, so driske, prebavne motnje, izpuščaji, glavoboli in mišični krči (pri imatinibu). Farmacevt lahko pomaga pri lajšanju teh NŽU z zdravili ali zdravilnimi učinkovinami oziroma prehranskimi dopolnili. 6 SKLEP neodzivnih na zdravljenje s TKI ali pa bolezen napreduje kljub zdravljenju s TKI. Na razpolaga so še presaditev krvotvornih matičnih celic, če je bolnik v kondiciji oziroma primerne starosti, in druge oblike raziskovalnega zdravljenja v študijah [11]. Resni NŽU zdravljenja s TKI so redki, vendar je pomembno, da jih prepoznamo in ustrezno ukrepamo. Drugi NŽU, ki se lahko pojavijo pri terapiji s TKI, so driske, prebavne motnje, izpuščaji, glavoboli in mišični krči (pri imatinibu). Farmacevt lahko pomaga pri lajšanju teh NŽU z zdravili ali zdravilnimi učinkovinami oziroma prehranskimi dopolnili. 7 3 Z razvojem tarčnih zdravil, zaviralcev tirozin-kinaze, se je strategija zdravljenja KML povsem spremenila, s tem pa tudi kakovost življenja in preživetje bolnikov. Odgovor na zdravljenje nastopi hitro in v večini primerov tudi traja. Bolniki s KML z leti razvijejo stabilne molekularne odgovore, ki jih spremljamo z visoko občutljivim načinom, standardiziranim kvantitativnim PCR. Manjši del bolnikov s KML je 13. LITERATURA Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M and Thiele J. Chronic myelogenous leukemia BCR-ABL1 positive. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. IARC, 2008: 32-37. Modic M. Mieloproliferativne novotvorbe. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Littera Picta, d.o.o., Slovensko medicinsko društvo, 2011: 1312-15. Pretnar J, Mlakar U, Černelč P, Andoljšek, D. Krvne celice. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Littera Picta, d.o.o., Slovensko medicinsko društvo, 2011: 1243-50. 4. Rowley J. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature 1973; 243: 290-293. 5. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960; 142: 1497. 6. Hehlmann R, Hochhaus A, Baccarani M, European LeukemiaNet. Chronic myeloid leukemia. Lancet 2007; 370: 342-50. 7. Sawyers C. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 340: 1330-40. 8. Van Etten RA. Clinical manifestations and diagnosis of chronic myelogenous leukemia. In: UpToDate, version 24.7.2013, 2013. 9. Radich J. Chronic Myeloid Leukemia 2010: Where Are We Now and Where Can We Go? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010:122-8. doi: 10.1182/asheducation-2010.1.122. 10. Preložnik Zupan I, Pajic T, Glaser M, Grmek-Zemljic T, Grat M, Fikfak N. Epidemiološki podatki bolnikov s kronično mieloično levkemijo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2008;. 77: 51-5. 11. Preložnik Zupan I, Pajič T, Glaser M, et al. Uspešnost zdravljenja KML v Sloveniji v obdobju inhibitorjev tirozinske kinaze. Zdrav Vestn 2012; 81: 56-64. 12. Pretnar J, Žontar D, Podgornik H, Pajič T. Laboratorijske preiskave v klinični hematologiji. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M. Interna medicina. Littera Picta, d.o.o., Slovensko medicinsko društvo, 2011: 1251-61. B Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-51. 14. Deininger MW. Chronic Myeloid Leukemia: an historical perspective. Hematology Am Soc Hematol Educ Progra, 2008; 2008:418. doi: 10.1182/asheducation-2008.1.418. 15. Soverini S, Hochhaus A, Nicolini FE, Gruber F, Lange T, Saglio G, et al. BCR-ABL kinase domain mutation analysis in chronic myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors: recommendations from an expert panel on behalf of European LeukemiaNet. Blood 2011; 118: 1208-15. 16. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood, 2013; 122: 872-84. 17. Hochhaus A, Kreil S, Corbin AS, et al., Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002; 16: 2190-6. 18. Shah NP, Nicoll JM, Nagar B. et al., Multiple BCR-ABL kinase domain mutations confer polyclonal resistance to the tyrosine kinase inhibitor imatinib (STI571) in chronic phase and blast crisis chronic myeloid leukemia. Cancer Cell 2002; 2: 117-25. 19. Soverini S, Colarossi S, Gnani A, et al. Resistance to dasatinib in Philadelphia-positive leukemia patients and the presence or the selection of mutations at residues 315 and 317 in the BCR-ABL kinase domain. Haematologica 2007; 92: 401-4. 20. Talpaz M, Shah N P, Kantarjian H, et al. Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med 2006; 354: 2531-41. 21. Gruber FX, Ernst T, Porkka K, et al. Dynamics of the emergence of dasatinib and nilotinib resistance in imatinib-resistant CML patients. Leukemia 2011; 26: 172-7. 22. McCormack PL and Keam SJ. Dasatinib: a review of its use in the treatment of chronic myeloid leukaemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia. Drugs 2011; 71: 1771-95. 23. Hughes T, Saglio G, Branford S, et al. Impact of baseline BCR-ABL mutations on response to nilotinib in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase. J Clin Oncol 2009; 27: 4204-10. 24. Martens UM. Small Molecules in Oncology. In: Schlag PM, Senn, H-J. Recent Results in Cancer Research, SpringerVerlag, 2010. 25. Redaelli S, Mologni L, Rostagno R, et al. Three novel patient-derived BCR/ABL mutants show different sensitivity to second and third generation tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol 2012; 87: E125-8. doi: 10.1002/ajh.23338. Epub 2012 Oct 9. 26. Amsberg GK, Schafhausen P. Bosutinib in the management of chronic myelogenous leukemia. Biologics 2013; 7: 115-22. 27. Cortes JE, Kantarjian H, Brummendorf TH, et al. Safety and efficacy of bosutinib (SKI-606) in chronic phase Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia patients with resistance or intolerance to imatinib. Blood 2011; 118: 456776. 28. Cassuto O, Dufies M, Jacquel A, et al. All tyrosine kinase inhibitor-resistant chronic myelogenous cells are highly sensitive to ponatinib. Oncotarget 2012; 3: 1557-65. 29. Cortes JE, Kantarjian H, Shah NP, et al. Ponatinib in refractory Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med 2012; 367: 2075-88. 30. Drucker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al. Five-year follow-up of imatinib therapy for newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic-phase shows sustained responses and high overall survival. N Eng J Med 2006; 355: 2404-17. 31. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors -recommendations for 'harmonizing' current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood 2006; 108: 28-37. 32. lacobucci I, Saglio G, Rosti G, et al. Achieving a major molecular response at the time of a complete cytogenetic response (CCgR) predicts a better duration of CCgR in imatinib-treated chronic myeloid leukemia patients. Clin Cancer Res 2006; 12: 3037-42. 33. Press RD, Love Z, Tronnes AA, et al. BCR-ABL mRNA levels at and after the time of a complete cytogenetic response (CCR) predict the duration of CCR in imatinib mesylate-treated patients with CML. Blood 2006; 107: 4250-6. 34. Apperley JF. Part I: Mechanisms of resistance to imatinib in chronic myeloid leukaemia. Lancet Oncol 2007; 8: 1018-29. Pajič T, Lamovšek N, Fink M, Zupan Preložnik I, Černelč P. Analiza mutacij v kinazni domeni proteina BCR-ABL1 pri bolnikih s kronično mieloično levkemijo in z nezadostnim odgovorom na zdravljenje z zaviralcem tirozinske kinaze. Zdrav Vestn 2012; 81 supl 2: II-174-9. Krstanoska F, Bricman Umek I, Fikfak N, Čeh M, Preložnik Zupan, I. Resni neželeni učinki zdravljenja kronične mieloične levkemije z zaviralci tirozinske kinaze - prikaz primerov in pregled literature. Zdrav Vestn 2011; 80: 413-21. 35 3S 3 O Ž LU č œ z < z N SE OT tč LU O LU _l O LU cc Q_