Metodološki in klinični vidiki prognoze shizofrenije
Methodologic and clinical aspects of the prognosis of schizophrenia
Rok Tavčar*
Deskriptorji shizofrenija prognoza
Izvleček. Poznavanje napovednih dejavnikov izida shizofrenije je zelo pomembno, saj je shizofrenija ena od najtežjih duševnih bolezni. Starejši opisi so poudarjali zlasti skoraj neizogiben neugoden potek bolezni s težkim duševnim propadom. V članku avtor razpravlja o metodoloških problemih pri proučevanju izida bolezni in podaja najnovejše podatke o sedanjih pogledih na prognozo shizofrenije. Dejavniki, ki napovedujejo ugoden izid, so zlasti dobro celotno delovanje bolnika in skladna osebnostna struktura pred boleznijo ter akuten začetek. Na slabo prognozo pa kaže plazeč začetek bolezni in prevladujoči negativni simptomi. Prognoza je na splošno nekoliko ugodnejša pri ženskah.
Descriptors
schizophrenia
prognosis
Abstract. Since schizophrenia is perhaps the most debilitating mental illness, it is important to know the prognosis factors. It has long been believed that outcome of schizophrenia is almost inevitably poor. In this article the author discusses the methodologic problems of prognostic studies and presents an up-to-date list of prognostic factors. An acute onset and good premorbid functioning predict a favourable outcome while an insidious onset and negative symptoms predict a poor outcome. The prognosis is slightly more favourable in women.
Uvod
Shizofrenijo pogosto smatramo za najbolj uničujočo od vseh duševnih bolezni, zato je pomembno spoznati dejavnike, ki kažejo na bolj ali manj ugoden potek in izid bolezni.
Starejši avtorji (Morel, Kraepelin) so poudarjali kroničen potek bolezni s težkim duševnim propadom, saj je le 4% bolnikov popolnoma ozdravelo, nadaljnjih 13% pa je doseglo dokaj dobro remisijo. Novejša Bleulerjeva definicija shizofrenije pa ne predpostavlja več neizogibno neugodnega poteka.
Epidemiologija in potek bolezni - nekaj za prognozo pomembnih dejstev
Letna pojavnost znaša pri obeh spolih okoli 30-60 na 100000 prebivalcev (1, 2), razširjenost pa okoli 1 %. V zadnjem času se pojavljajo mnenja, da se pojavnost shizofrenije zmanjšuje, kar pa ni splošno sprejeto (3). Pri moških se bolezen v povprečju začne prej, vrh zbolevanja je med 15. in 25. letom, pri ženskah pa med 25. in 35. letom. Klasičen potek bolezni vključuje obdobja poslabšanj in relativnih izboljšanj. Bolezen po navadi napreduje prvih pet do deset let (4), nato pa bolniki dosežejo plato - končno sta-
*mag. Rok Tavčar, dr. med., Psihiatrična klinika, Studenec 48, 61260 Ljubljana-Polje
nje. Izboljšanje lahko nastopi tudi še po zelo dolgem času. V starosti simptomi izgubijo ostrino (4).
Navadno se bolezen začne z nespecifičnimi prodromalnimi simptomi, specifični simptomi pa se lahko pojavijo nenadno ali postopno.
Specifične simptome delimo v pozitivne (blodnje, halucinacije, nenavadno vedenje, zrah-ljanje asociacij, povečanje govornih produkcij) in negativne (neustreznost čustvovanja, revnost govora, miselne zadrge, slaba osebna higiena in skrb zase, izguba motivacije, anhedonija, socialni umik, kognitivni primanjkljaji, motnje pozornosti). Nekateri podatki (5, 6) kažejo, da naj bi v začetku bolezni prevladovali pozitivni, kasneje pa negativni simptomi. Novejše študije tega niso potrdile (7, 8). Crow opisuje pozitivno (tip 1) ter negativno (tip 2) shizofrenijo. Za prvo je značilen nagel začetek, prevladujoči pozitivni simptomi ter potek bolezni s poslabšanji in izboljšanji. Negativna shizofrenija pa se začne plazeče, prevladujejo negativni simptomi, potek je kroničen in vodi v propadanje.
Bolezen se pojavlja v vseh kulturah in socialno-ekonomskih skupinah. V industrializiranih državah je shizofrenije več med nižjimi sloji prebivalstva. Zlasti negativni simptomi naj bi v mestnem okolju povzročali med bolniki s shizofrenijo revščino in brezdomstvo.
Polovica bolnikov v toku bolezni poskuša narediti samomor, desetini od teh poskus uspe. Nevarnost samomora je pri bolnikih s shizofrenijo 11,8-krat večja kot sicer (9). Zlasti ogroženi so mladi moški z zgodnjim začetkom bolezni v prvih 5-10 letih trajanja bolezni (10, 11).
Pri bolnikih s shizofrenijo je 3,5-krat večja specifična umrljivost in to za vse vzroke smrti skupaj, pa tudi zaradi nesreč in naravnih vzrokov (12, 13). Omenjenih fenomenov še niso ustrezno pojasnili.
Prognoza - metodološki vidik
Človek je s stališča naravoslovne, še zlasti pa humanistične znanosti opredeljen kot bio-psiho-socialna enota, zato morajo biti pri oceni izida bolezni upoštevani naslednji vidiki:
-	odziv na zdravljenje (zmanjšanje ali odprava simptomov, ob kolikšnem odmerku ne-vroleptika);
-	potek bolezni (število in trajanje ponovnih poslabšanj in izboljšanj ter sprejemov v bolnišnico, izraženost simptomov...);
-	zaposlitveno stanje (zmožnost z lastnim delom zaslužiti za preživljanje, invalidska upokojitev...);
-	sposobnost za samostojno življenje/stanovanjsko stanje (živi sam, s partnerjem, z lastno ali tujo družino, v instituciji...);
-	socialna prilagojenost;
-	breme, ki ga predstavlja družini;
-	sodelovanje pri zdravljenju (redno jemanje zdravil, iskanje pomoči);
-	stranski učinki zdravljenja, zlasti tardivne diskinezije (iatrogeno povzročene pozne ek-strapiramidne motnje);
-	specifična umrljivost (predvsem zaradi samomora).
Vprašljivo je, za katero skupino bolnikov s shizofrenijo in za kolikšno časovno obdobje je sploh možno določiti napovedne dejavnike. Večina študij proučuje le kratkotrajno prog-nozo, do približno 5 let. Poleg tega imajo v različnih stadijih bolezni posamezni napo-vedni dejavniki različno napovedno moč (14). Zdi se, da imajo psihosocialni dejavniki večjo napovedno moč kot do sedaj znani biološki dejavniki (15).
Raznolikost možnih kombinacij naštetih dejavnikov lepo ponazori znan primer štirih sester - enojajčnih četvorčic, ki so imele vsaka drugačno kombinacijo zgornjih dejavnikov. Ena je imela, npr. najkrajše skupno trajanje bivanja v bolnišnici, a hkrati najslabši rezultat na psiholoških testiranjih in najslabši odziv na zdravljenje, druga je bila najdlje v bolnišnici, a je imela najboljši odziv na zdravljenje, itd. (16).
Dodatno je raziskovanje o prognozi oteženo zaradi tega, ker je v psihiatriji, tako kot v medicini nasploh, mnogo tako imenovanih »mehkih« podatkov, ki jih ni moč izmeriti z instrumenti, ampak so odvisni od subjektivne presoje preiskovalca. Zato se uporabljajo številni ocenjevalni kriteriji, zlasti v obliki različnih lestvic. Shizofrenija je lahko diagno-sticirana širše ali ožje, tako v nekaterih študijah vključijo tudi bolnike s paranoidnimi motnjami, shizoafektivno psihozo itd. Raziskav iz drugih držav ni možno neposredno uporabiti zaradi socialnih, ekonomskih in zdravstveno organizacijskih razlik. Razvoj vseh oblik zdravstvenega varstva izboljšuje prognozo, v nasprotni smeri pa delujejo neugodni materialno-ekonomski in socialni razlogi. Obstajajo celo mnenja, da je ravno odnos družine in družbe glavni in odločilni dejavnik za prognozo shizofrenije (17).
Prognoza - klinični vidik
Po literaturi je razpon odstotka ozdravitve kar od 10-60 %, vendar so bolj verjetne ocene, da 20-30% bolnikov lahko živi dokaj normalno življenje, enak odstotek jih ima bolj ali manj izražene simptome, od 40-60% bolnikov pa bolezen hudo ovira (18). Slika 1 pri-
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1913 1937 1956 1966 1972 1976 1979 1979 1983 1985 1986 1991 1993
Leto študije □ Dober	□ Srednji	«Slab
Slika 1. Izid shizofrenije skozi čas.
kazuje izid bolezni skozi čas (19-21). Z dobrim izidom bolezni je mišljen potek brez ponovnih bivanj v bolnišnici pri socialno aktivnih bolnikih, ki so bili večji del spremljanega obdobja brez simptomov. Slab izid označuje bolnike, ki so bili dolgo časa v bolnišnici, socialno izolirani in z večinoma stalno prisotnimi simptomi.
Zdi se, da je lažje napovedati zelo dobre in zelo slabe izide, težko pa vmesne stopnje. Nekateri avtorji menijo (22), da je moč bolj zanesljivo napovedati slab kot pa dober izid. Delovna sposobnost ni nujno odvisna od klinične slike (23). Tako je bila v neki raziskavi polovica bolnikov ekonomsko samostojna, vendar jih le tretjina ni imela psihopatološ-kih simptomov (24). Negativni simptomi shizofrenije najbolj prizadanejo socialno udejs-tvovanje bolnika, le-ta se umika iz družbe, opušča prejšnje stike s sodelavci, prijatelji in celo lastno družino. Zato je zelo pomembno, da med zdravljenjem aktivno pospešujemo čim prejšnjo ponovno vključitev v socialno okolje. Med temi tako imenovanimi socialnimi spodbudami ima pomembno vlogo tudi bolnikova zaposlitev. V zadnjih letih je opazen premik v pojmovanju delazmožnosti bolnikov s shizofrenijo. Nekdaj so jih smatrali za povsem delanezmožne, danes pa jih skušamo čim dlje obdržati v delovnem procesu. Za nekatere bolnike je ravno zaposlitev edini redni stik s socialnim okoljem. Ker pa je pogosto bolnikova delovna zmožnost zmanjšana, ne smemo vztrajati le pri zaposlitvi na prejšnjem delovnem mestu za poln delovni čas, ampak je treba zaposlitev prilagoditi bolnikovim zmožnostim. Nesporno je, da sodobno zdravljenje prekine in skrajša akutno fazo, kar skrajša bivanje v bolnišnici, menijo pa, da ne vpliva bistveno na sam potek bolezni (25). Obstajajo sicer podatki o izboljšanju prognoze v obdobju po začetku uporabe nevroleptikov (26), vendar je zaenkrat še težko dati dokončno oceno dometa psihofarmakoterapije (14).
V literaturi je najti množico napovednih dejavnikov za izid shizofrenije (tabela 1). Med naštetimi dejavniki so s poudarjenim tiskom označeni tisti, ki se v novejših preglednih člankih navajajo kot »zanesljivo dokazani« (15). Celotno delovanje pred boleznijo vključuje delovno sposobnost, zaposlenost, socialne odnose in psihosocialni razvoj. Nevrološke znake dokaj pogosto najdemo pri bolnikih s shizofrenijo, čeprav morfoloških sprememb v možganih ni moč dokazati (27).
Celotno delovanje bolnika pred začetkom bolezni ima verjetno večjo napovedno vrednost za kratkoročno prognozo (28, 29), dolgoročno pa naj bi vplivale zlasti individualne bolezenske značilnosti in genetska obremenjenost, vendar obstajajo tudi nasprotna mnenja (30). Kombinacija več napovednih dejavnikov ima večjo napovedno moč od posameznih dejavnikov, zato so razvili več prognostičnih lestvic (27, 31).
Novejše raziskave kažejo, da ni bistvenih razlik v simptomatiki med shizofrenijo z zgodnjim in poznim začetkom (32). Povezave višje inteligence in višje dokončane stopnje šolanja z ugodnejšo prognozo gredo verjetno na račun kasnejšega začetka bolezni. Enako velja najbrž tudi za zakonski stan. Nekatere študije (33) so pri določenih populacijah (npr. v zahodni Evropi) pokazale razliko v izraženosti simptomov med spoloma. Pogosto opažajo, da je prognoza nekoliko ugodnejša pri ženskah (29). Le malo pa je podatkov, ali spol zares vpliva na celoten (dolgoročen) potek bolezni. Pri ženskah so ugodnejši naslednji pokazatelji: manjše število ponovnih sprejemov v bolnišnico, manj izra-
Tabela 1. Napovedni dejavniki za izid shizofrenije (1, 19).
Prognostično ugodni:
pozni začetek
izrazit sprožilni dejavnik (»življenjski dogodek«) akutni začetek
dobro celotno delovanje in skladna osebnostna struktura pred boleznijo
začetek s čustvenimi simptomi (zlasti depresijo)
katatonski znaki
preganjalna simptomatika
pikničen telesni habitus
poročeni/e
čustvene motnje v družinski anamnezi dobra (celovita) oskrba in podpora s strani družine pozitivni simptomi potek bolezni v fazah
Prognostično neugodni:
zgodnji začetek ni sprožilnega dejavnika plazeč začetek
slabo celotno delovanje pred začetkom bolezni
asteničen telesni habitus
samski/e, ločeni/e, ovdoveli/e
shizofrenija v družinski anamnezi
slaba (celovita) oskrba, ni podpore s strani družine
negativni simptomi
nevrološki znaki
porodne poškodbe v anamnezi
ni remisije v prvih treh letih
številni ponovni zagoni bolezni
nasilnost, napadalnost
avtistično, vase umaknjeno vedenje
ženi psihopatološki simptomi, boljša socialna prilagojenost (34), boljši odziv na zdravljenje z nevroleptiki (35). Razlaga je morda v tem, da ženske zaradi prej nastale pubertete vstopijo v adolescenco z bolj razvitim osrednjim živčevjem (36). Neugodni pokazatelji izida za ženske pa so: višja umrljivost, ženske po menopavzi potrebujejo v povprečju višje odmerke nevroleptikov in imajo zato večjo možnost razvoja tardivnih diskinezij. Del razlik gre verjetno na račun antidopaminergičnega učinka estrogenov (16).
Posebej je treba omeniti vlogo družbe in še zlasti družine na prognozo. Ugotovili so (37), da je visok »indeks izraženih čustev«, ki vključuje število kritičnih opazk družine na račun bolnika, sovražno razpoloženje in močno čustveno angažiranje družine okoli bolnika (anksioznost, pretirana skrb in zaščita) v zvezi s trikrat pogostejšim poslabšanjem
oziroma ponovitvijo. Prognoza je na splošno boljša v deželah v razvoju, verjetno zaradi večje socialne povezanosti v družbi. Enako velja tudi za kmečko okolje. Nasprotno so prebivalci velikih mest pogosteje med dolgotrajno bolnišnično zdravljenimi bolniki (38).
Glede prognoze posameznih oblik shizofrenije sedaj velja, da med njimi ni razlik. Obstajajo pa tudi nasprotna mnenja, da naj bi paranoidna shizofrenija imela boljšo, hebe-frenija pa bistveno slabšo prognozo (39). Shizoafektivna psihoza ima nekoliko boljšo celotno prognozo od shizofrenije, vendar je ob zelo izrazitih psihotičnih simptomih tudi prognoza podobna kot pri shizofreniji (40).
Več študij skuša napovedati odgovor na nevroleptično zdravljenje, pri čemer iščejo najmanjše spremembe raznih fizioloških funkcij. Tako na primer proučujejo elektrodermal-no reakcijo (41), hitrost reakcije zenic na osvetlitev (42), endokrinološke (43) in imunološke značilnosti (44). Ugotavljajo celo povezanost izida shizofrenije s podnebnimi dejavniki, zlasti s povprečno dnevno temperaturo zraka (45).
Zaključek
Čeprav velja med zdravniki prepričanje, da lahko že iz klinične slike dokaj zanesljivo napovedo potek in izid bolezni, pa natančno proučevanje ni pokazalo razlik v natančnosti njihovih in povsem naključnih napovedi (46). Danes lahko napovemo od 8-40% variabilnosti poteka bolezni (47). Idealen izid, torej celovito psihično, socialno in delovno rehabilitacijo oziroma reintegracijo dosežejo le redki bolniki. Nova spoznanja o etiologiji, patologiji, diagnostiki in zdravljenju pa se vseeno kažejo v izboljšanju celotne progno-ze, vsaj kar se tiče zmanjšanja števila najslabših (»katastrofalnih«) izidov.
Literature
1.	Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 320-42.
2.	Sartorius N, Jablonsky A, Korten A et al. Early manifestations and first contact incidence of schizophrenia in different cultures. Psychol Med 1986; 16: 909-18.
3.	Harrison G, Mason P. Schizophrenia - falling incidence and better outcome? Br J Psychiatry 1993; 163: 535-41.
4.	Mundt C. Die Psychopathologie des Langzeitverlaufs schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt 1981; 52: 493-505.
5.	Wing JK. Impairments in schizophrenia: A rational basis for treatment. In: Wirt RD, Winokur G, Roff M eds. Life history research in psychopathology. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1976: 238-68.
6.	Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: More than one process? BMJ 1980; 280: 66-8.
7.	Montague LR, Tantam D, Neway D et al. The incidence of negative symptoms in early schizophrenia, mania and other psychoses. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 613-8.
8.	Ring N, Tantam D, Montague SG, Morris J. Negative symptoms in chronic schizophrenia. Relationship to duration of illness. Br J Psychiatry 1991; 159: 495-9.
9.	Axelsson R, Lagerkvist-Briggs M. Factors predicting suicide in psychotic patients. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1992; 241: 259-66.
10.	Hawton K, Fagg J. Suicide, and other causes of death, following attempted suicide. Br J Psychiatry 1988; 152: 359-66.
11.	Cheng KK, Leung CM, Lo WH, Lam TH. Risk factors of suicide among schizophrenics. Acta Psychia-tr Scand 1990; 81: 220-4.
12.	Allebeck P, Wistedt B. Mortality in schizophrenia: A ten-year follow-up based on the Stockholm county inpatient register. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 650-3.
13.	Tsuang MT, Woolson RF. Excess mortality in schizophrenia and affective disorders: Do suicides and accidental deaths solely account for this excess? Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 1181-5.
14.	Kay SR, Lindenmayer JP. Outcome predictors in acute schizophrenia. Prospective significance of background and clinical dimensions. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 152-60.
15.	Hubschmid T, Ciompi L. Pradiktoren des Schizophrenieverlaufs - eine Literaturubersicht. FortschrNeurol Psychiat 1990; 58: 359-66.
16.	Seeman MV. Current outcome in schizophrenia: women vs men. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 609-17.
17.	Uglesic B, Uric I. Prognoza, razvoj i konacni ishod shizofrenih psihoza. Engrami 1982; 3: 53-64.
18.	Helgason L. Twenty years' follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what could have been prevented? Acta Psychiatr Scand 1990; 81: 231-5.
19.	Kecmanovic D. Shizofrenija. In: Kecmanovic D. Psihijatrija. Beograd, Zagreb: Medicinska knjiga, Svjet-lost, 1989: 813-916.
20.	Carone BJ, Harrow M, Westermeyer JF. Posthospital course and outcome in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 247-53.
21.	Ohaeri JU. Long-term outcome of treated schizophrenia in a Nigerian cohort. Retrospective analysis of 7-year follow-ups. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 514-6.
22.	Fenton WS, McGlashan T. Prognostic scale for chronic schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 277-86.
23.	Žvan V. Specifična problematika delazmožnosti in upokojevanja bolnikov s shizofrenijo. Doktorska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze Edvarda Kardelja, 1985.
24.	Nyman AK, Jonsson H. Differential evaluation of outcome in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand; 1983: 66: 458-75.
25.	Wyatt RJ. Early Intervention with neuroleptics may decrease the long-term morbidity of schizophrenia. Schizophr Res 1991; 5: 201-2.
26.	Beckmann H, Fritze J, Franzek E. The influence of neuroleptics on specific syndromes and symptoms in schizophrenics with unfavorable long-term course. A 5-year follow-up study of 50 chronic schizophrenics. Neuropsychobiology 1992; 26: 50-8.
27.	Woods BT, Kinney DK, Yurgelun-Todd D. Neurologic abnormalities in schizophrenic patients and their families. I. Comparison of schizophrenia, bipolar, and substance abuse patients and normal controls. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 657-63.
28.	Klorman R, Strauss JS, Kokes RF. Premorbid adjustment in schizophrenia, part III: the relationship of demographic and diagnostic factors to measures of premorbid adjustment in schizophrenia. Schizophr Bull 1977; 3: 213-25.
29.	Goldstein JM. Gender Differences in the Course of schizophrenia. Am J Psychiatry 1988; 145: 684-9.
30.	Ciompi L. Zum einfluss sozialer Faktoren auf den Langzeitverlauf der Schizophrenie. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1984; 135: 101-13.
31.	Vaillant GE. Prospective prediction of schizophrenic remission. Arch Gen Psychiatry 1964; 11: 509-18.
32.	Mayer C, Kelterborn, Naber D. Age of onset in schizophrenia: relations to psychopathology and gender. Br J Psychiatry 1993; 162: 665-71.
33.	Hambrecht M, Maurer K, Hafner H. Gender differences in schizophrenia in three cultures. Results of the WHO collaborative study on psychiatric disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992; 27:117-21.
34.	Hafner H. Epidemiology of schizophrenia. In: Hafner H, Gattaz WF, Janjarik W, eds. Search for the Causes of Schizophrenia. New York: Springer-Verlag, 1988: 71-8.
35.	Kane JM. Clinical Studies of Antipsychotic Agents. In: Helmchen F, Henn FA, eds. Biological perspectives of schizophrenia. New York: Wiley, 1987: 96-132.
36.	Saugstad LF. Social class, marriage and fertility in schizophrenia. Schizophr Bull 1989; 15: 9-43.
37.	Hogarty GE et al. Dose of fluphenazine, familial expressed emotion, and outcome in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 797-805.
38.	Lin KM, Kleinman AM. Psychopathology and clinical course of schizophrenia: a cross-cultural perspective. Schizophr Bull 1988; 14: 555-67.
39.	Fenton WS, McGlashan TH. Natural history of schizophrenia subtypes. I. Longitudinal study of paranoid, hebephrenic, and undifferentiated schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 969-77.
40.	Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF, Fichtner CG. Outcome of schizoaffective disorder at two long-term follow-ups: comparisons with outcome of schizophrenia and affective disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 1359-65.
41.	Lindstrom EM, Ohlund LS, Lindstrom LH, Ohman A. Symptomatology and electrodermal activity as predictors of neuroleptic response in young male- schizophrenic inpatients. Psychiatry Res 1992; 42: 145-58.
42.	Steinhauser SR, Vankammen DP, Colbert K, Peters JL, Zubin J. Pupillary constriction during halope-ridol treatment as a predictor of relapse following drug-withdrawal in schizophrenic patients. Psychiatry Res 1992; 43: 287-98.
43.	Kirkpatrick B, Carpenter WT, Maeda K, Buchanan RW, Breier A. Plasma prolactin as a predictor of relapse in drug free schizophrenic outpatients. Biol Psychiatry 1992; 32: 1049-54.
44.	Muller N, Hofschuster E, Ackenheil M, Eckstein R. T-cells and psychopathology in schizophrenia: relationship to the outcome of neuroleptic therapy. Acta Psychiatr Scand 1993; 87: 66-71.
45.	Gupta S, Murray RM. The relationship of environmental temperature to the incidence and outcome of schizophrenia. Br J Psychiatry 1992; 160: 788-92.
46.	Atakan Z, Cliff G, Cooper JE. Can psychiatrists predict the one-year outcome of schizophrenia? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990; 25: 117-24.
47.	Marneros A. The long-term course and outcome of schizophrenia. Triangle 1992; 31: 155-61.
Prispelo: 21.12.1994