Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru Katedra za pediatrijo OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II ZBORNIK PREDAVANJ • Maribor, 10. november 2022 • UKC Maribor, 16. etaža stolpnice • UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER MARIBOR KLINIKA ZA PEDIATRIJO MEDICINSKA FAKULTETA UNIVERZE V MARIBORU KATEDRA ZA PEDIATRIJO OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II ZBORNIK PREDAVANJ • Maribor, 10. november 2022 • UKC Maribor, 16. etaža • OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Urednik: dr. Andreja Štelcar, dr. med. Recenzentke: Doc. dr. Silva Burja, dr. med. Dr. Mojca Dobnik, univ. dipl. org., dipl. m. s. Lektorja za slovenščino: Prof. Jože Faganel Katarina Faganel Izdal in založil: Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, Maribor Oblikovanje in tisk: Dravski tisk d. o. o., Linhartova ulica 6, Maribor Spletna objava: https://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-053.2-083.98(082) OTROK v intenzivni negi in terapiji [Elektronski vir] : zbornik predavanj. 2 / [urednik Andreja Štelcar] ; [organizatorja] Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo [in] Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Katedra za pediatrijo. - E-zbornik. - Maribor : Univerzitetni klinični center, 2022 Način dostopa (URL): http://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki ISBN 978-961-7039-76-4 1. Štelcar, Andreja COBISS.SI-ID 128262915 2 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ORGANIZACIJSKI ODBOR: Jernej Dolinšek Maja Fajfar Rebeka Gerlič Katja Leskovar Monika Pevec Andreja Štelcar Renata Šturm STROKOVNI ODBOR: Tanja Bele Mladen Crnobrnja Tanja Dukić-Vuković Maja Fajfar Zlatka Kanič Matej Pal Robert Pogorevc Mihael Rus Andreja Štelcar Renata Šturm 3 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II KAZALO KAZALO SEZNAM AVTORJEV OBNOVA ENOTE ZA INTENZIVNO NEGO IN TERAPIJO KLINIKE ZA PEDIATRIJO Matej Pal, Vanja Urlaub 9 TRANSPORT KRITIČNO BOLNIH OTROK V ENOTO ZA INTENZIVNO NEGO IN TERAPIJO KLINIKE ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR Andreja Štelcar 13 TRANSPORT KRITIČNO BOLNIH IN BOLNIH NOVOROJENČKOV Mojca Gorgiev Borovnik, Maja Fajfar 17 VZPOSTAVITEV ŽILNEGA DOSTOPA PRI KRITIČNO BOLNIH OTROCIH Tanja Dukić Vuković, Maja Fajfar 21 UMETNO PREDIHAVANJE PRI NOVOROJENČKIH IN NAČELA ZDRAVSTVENE NEGE Mihael Rus 27 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA UMETNEM PREDIHAVANJU Renata Šturm 33 INVAZIVNO PREDIHAVANJE OTROK Mladen Crnobrnja 37 ZDRAVSTVENA NEGA UMETNO PREDIHAVANEGA OTROKA Tanja Bele 43 4 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 MANJ INVAZIVNE METODE DAJANJA SURFAKTANTA IN PREDIHAVANJA PRI NEDONOŠENČKIH Robert Pogorevc, Andreja Štelcar, Tanja Dukić-Vuković, Matej Pal, Tadej Jalšovec, Zlatka Kanič, Mladen Crnobrnja, Mihael Rus, Mirjana Miksić 49 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA NEINVAZIVNEM PREDIHAVANJU Urška Gojič 55 RESPIRATORNA FIZIOTERAPIJA V PEDIATRIČNI ENOTI INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE Alen Dević, Andreja Petek 59 PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA – PRIPOROČILA TER ZGODE IN NEZGODE Zlatka Kanič, Robert Pogorevc, Tanja Dukić Vuković, Mladen Crnobrnja, Matej Pal, Tadej Jalšovec, Andreja Štelcar 63 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA PARENTERALNI PREHRANI – ZGODE IN NEZGODE Kristina Samardžija 79 PRAKTIČNI PRISTOP K ENTERALNI PREHRANI V PEDIATRIČNI INTENZIVNI ENOTI Martina Klemenak, Tamara Ekart Stojanović 85 SPONZORJI SREČANJA 5 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 6 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 SEZNAM AVTORJEV Tanja Bele, dipl. m. s. Mladen Crnobrnja, dr. med. Alen Dević, dipl. fiziot. Tanja Dukić Vuković, dr. med. Tamara Ekart Stojanović, dipl. m. s. Maja Fajfar, dipl. m. s. Urška Gojič, dipl. m. s. Mojca Gorgiev Borovnik, dipl. m. s. dr. Zlatka Kanič, dr. med. dr. Martina Klemenak, dr. med. Matej Pal, dr. med. Andreja Petek, dipl. fiziot. mag. Robert Pogorevc, dr. med. Mihael Rus, dr. med. Kristina Samardžija, dr. med. dr. Andreja Štrelcar, dr. med. Renata Šturm, dipl. m. s. Vanja Urlaub, dipl. m. s. 7 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 8 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 OBNOVA ENOTE ZA INTENZIVNO NEGO IN TERAPIJO KLINIKE ZA PEDIATRIJO Matej Pal, Vanja Urlaub Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK V prispevku na kratko predstavljamo nedavno obnovo Enote za intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Ključne besede: enota za intenzivno nego in terapijo, obnova. UVOD polivalentne enote za intenzivno nego in terapijo, ki omogoča zdravljenje najhuje bolnih novorojenčkov Ker pred 35 leti vzpostavljena »stara« Enota za in otrok do dopolnjenega 18. leta starosti.1 Z leti intenzivno nego in terapijo na Kliniki za pediatrijo v smo strokovno zelo napredovali in v delo vpeljali vse Mariboru ni več ustrezala zahtevnim diagnostičnim več novih diagnostičnih in terapevtskih tehnik. Tudi in terapevtskim tehnikam sodobnega zdravljenja bolnikov je bilo vedno več, zato so prostori postali najtežje bolnih otrok, je bila obnova nujno potrebna. premajhni. Prostorska neustreznost, dotrajanost opreme in odsotnost primerne izolacijske sobe so bili razlogi, ki so onemogočali nemoteno delo in predvsem PRIČETEK GRADBENIH DEL varno zdravljenje. JULIJA 2020 Oprema je dotrajala in v obstoječih prostorih so ZAČETKI RAZVOJA PEDIATRIČNE se pojavile številne pomanjkljivosti, ki niso več INTENZIVNE TERAPIJE V omogočale nemotenega in predvsem varnega dela MARIBORU z najtežjimi bolniki. Želja po prenovi in nadgradnji obstoječih prostorov je tako v nas rastla že vrsto Enota za intenzivno nego in terapijo (EINT) Klinike za let in se predlani kljub turbulentnim »epidemičnim« pediatrijo je letos praznovala že 35 let. V trenutnih časom tudi uresničila. Pred pričetkom gradbenih prostorih smo od leta 1987, ko se je v novozgrajeno del julija 2020 smo morali bolnike skupaj z vsemi stavbo Klinike za pediatrijo preselil takratni Oddelek napravami in materialom preseliti v 4. nadstropje za otroške bolezni Splošne bolnišnice Maribor. Naša Klinike za pediatrijo. V prvih tednih po pričetku enota je dobila svoje mesto v prvem nadstropju, del je bilo prvo nadstropje veliko gradbišče, a je kjer se nahajamo še danes. S takratno selitvijo smo enota postopno in vztrajno pričela dobivati končno postali moderno opremljena enota za intenzivno podobo. nego in terapijo ter ob tem pridobili tudi status 9 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II NOVA PODOBA ENOTE ZA INTENZIVNO NEGO IN TERAPIJO OTROK NA KLINIKI ZA PEDIATRIJO V MARIBORU Z nadgradnjo in obnovo smo na naši intenzivni enoti pridobili tri dodatne sodobno opremljene bolniške sobe. Dve sta namenjeni bolnim novorojenčkom, tretja soba pa bolnikom, ki potrebujejo posebno izolacijo. Te pridobitve smo bili vsi najbolj veseli, Slika 1: Prostori in oprema EINT Klinike za pediatrijo saj do tedaj v naši enoti nismo imeli primerne pred prenovo (lasten vir). izolacijske sobe, ki bi ustrezala strokovnim zahtevam. V njej lahko uporabljamo podtlak in nadtlak. Z nadgradnjo smo razširili naše prostorske zmogljivosti ter zagotovili možnost obravnave in zdravljenje večjemu številu bolnikov. Z obnovo smo razširili predvsem neonatalno dejavnost, saj smo pridobili pet dodatnih postelj za neonatalno intenzivno terapijo. Odslej razpolagamo z devetimi posteljami za neonatalno intenzivno terapijo in s petimi posteljami za neonatalno nego, na pediatričnem odseku pa še z dvema posteljama za pediatrično intenzivno terapijo in s petimi posteljami za pediatrično nego. Skupaj imamo prostora za 21 bolnikov. Slika 2: Začetek obnove EINT Klinike za pediatrijo (lasten vir). Slika 3: Novi prostori EINT Klinike za pediatrijo tik pred zaključkom obnovitvenih del (lasten vir). 10 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Slika 6: Nov prostor za pripravo terapije (lasten vir). V okviru obnove smo prenovili tudi prostore za pripravo terapije, osrednjo sestrsko bazo, laktarij Slika 5: Sodobno opremljena bolniška soba na za doječe matere in druge spremljevalne prostore. neonatalnem odseku EINT Klinike za pediatrijo V vseh sobah smo posodobili in zamenjali dotrajane (lasten vir). električne napeljave in sisteme za medicinske pline. Projekt obnove EINT je bil ocenjen na približno 1.137.695 EUR; večinski del je financiralo Ministrstvo za zdravje, preostanek pa Univerzitetni Slika 4: Prenovljena soba EINT Klinike za pediatrijo (lasten vir). 11 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II klinični center Maribor. Po približno letu dni smo zaključili obnovitvena dela in se aprila 2021 preselili v nove prostore. Novi, sodobno opremljeni prostori, v katerih se zaposleni dobro počutimo, nam nudijo veliko možnosti za nadaljnji strokovni razvoj pri oskrbi najhuje bolnih otrok. ZAKLJUČEK Z zaključkom obnove in nadgradnje EINT naših želja še ni konec. V prihodnje si želimo, da bi se oddelek tudi kadrovsko okrepil, s čimer bi se nekoliko razbremenili naši zaposleni. Čeprav je delo, ki ga opravljamo, včasih zelo težko in zahtevno, v nas vztrajata optimizem in pozitivna energija. LITERATURA 1. Marčun Varda Nataša. Intenzivna terapija bolnih novorojencev in otrok. V: 80 let pediatrične bolnišnične dejavnosti v Mariboru; 2016, 45–52. Avtor za dopisovanje: Matej Pal, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: matej.pal@ukc-mb.si 12 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 TRANSPORT KRITIČNO BOLNIH OTROK V ENOTO ZA INTENZIVNO NEGO IN TERAPIJO KLINIKE ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR Andreja Štelcar Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK končno vključila tudi ekipa Enote za intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo UKC Maribor. V prispevku najprej predstavljamo zgodovinski pregled zdravstvene dejavnosti – transport kritično V nadaljevanju natančno prikazujemo aktivacijo bolnih otrok v Sloveniji, zlasti v Mariboru, od in realizacijo medbolnišničnega transporta hudo njegovih začetkov leta 1957 vse do danes. bolnega otroka, kot v Sloveniji poteka danes. Z razvojem intenzivnega zdravljenja hudo bolnih Tudi v prihodnosti si mariborska ekipa pediatričnih otrok so se v Mariboru pojavili tudi poskusi, kako intenzivistov želi nadaljevati transportno dejavnost organizirati varen transport kritično bolnih otrok v okviru nacionalnih transportov z vključitvijo v Enoto za intenzivno nego in terapijo Klinike celotnega zdravniškega tima in tima zdravstvene za pediatrijo UKC Maribor. Sledili so številni in nege EIT Klinike za pediatrijo UKC Maribor. raznovrstni zapleti, ki smo jim bili priča vse do leta Ključne besede: transport, kritično bolan otrok, 2018, ko se je v nacionalno transportno dejavnost nacionalna transportna dejavnost UVOD NEKAJ ZGODOVINSKIH Transport kritično bolnih otrok je pomembna OPOMNIKOV zdravstvena dejavnost, s katero zagotavljamo varno V Sloveniji smo sekundarni medbolnišnični premestitev otrok iz regionalnih bolnišnic v ustrezen transport kritično bolnih novorojenčkov, dojenčkov terciarni center (UKC Ljubljana in UKC Maribor) ter in otrok do šestega meseca starosti začeli izvajati s tem najhitrejšo in najboljšo oskrbo najhuje bolnih leta 1976 pod okriljem takratnega Pediatričnega otrok iz vse Slovenije. Nacionalna transportna oddelka kirurških strok (kasnejšega Kliničnega dejavnost trenutno poteka pod okriljem Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, oddelka za intenzivno terapijo otrok Pediatrične KOOKIT) (1,2). klinike UKC Ljubljana, preko katerega se aktivira Ob potrebi po premestitvi kritično bolnega otroka transportna ekipa in v katero je vključena tudi na KOOKIT je po otroka v regionalno bolnišnico ekipa Enote za intenzivno nego in terapijo Klinike za odšla ekipa KOOKIT s svojo opremo. Zaradi potrebe pediatrijo UKC Maribor. V prihodnosti bo potrebno po zagotovitvi takšnega transporta ob vsaki uri in urediti ustrezno delitev transportne službe med vsakem dnevu smo morali poskrbeti za stalno obema enotama ob upoštevanju prostorskih in pripravljenost zdravnika in medicinske sestre ter kadrovskih zmožnosti. reševalca za prevoz z reševalnim vozilom, ki je lahko prevažalo tudi transportni inkubator (1,2). 13 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Sprva je takšen transport kritično bolnih otrok do 6. ki sta jo sestavljala zdravnik in medicinska sestra, meseca starosti potekal le z reševalnim vozilom, od začela s pripravljenostjo na transport k sebi (4,5). leta 1978 pa tudi s helikopterjem (1,2). Razlogov za časovni zamik v organizaciji transportov Transport je bil vezan na specializirano opremo k sebi je veliko. (transportni inkubator) in tako je bila omejena tudi Kljub težavam s plačilom stalne pripravljenosti, ki velikost otrok (do 70 cm), ki so jih lahko ustrezno ga je uprava takratne bolnišnice večkrat zavrnila, namestili v transportni inkubator. Še zmeraj je je ekipa vztrajala vse do leta 2000, ko je bila to ostalo nerešeno vprašanje transporta otrok, starih dejavnost zaradi odhoda intenzivistov ter zaradi od 6 mesecev do 18 let. Transport takšnega otroka vedno večje obremenjenosti in osiromašene ekipe je bil prepuščen presoji zdravnika, ki je premeščal primorana prekiniti (4). otroka. Ta je lahko aktiviral ekipo za medbolnišnične Transport k sebi smo tako organizirali le, če sta transporte odraslih, transport pa je lahko opravila dežurni zdravnik in odgovorna medicinska sestra tudi ekipa napotne bolnišnice v spremstvu njihovega s telefonskimi klici na dom uspela sestaviti ekipo anesteziologa ali urgentna ekipa (1,2). naključno poklicanih, ki so bili pripravljeni žrtvovati Leta 2018 je bil ustanovljen Center za prosti čas (4,5). medbolnišnični transport kritično bolnih Z organizacijo transportov k sebi smo ponovno novorojenčkov, dojenčkov in otrok do 14. leta pričeli leta 2012 in vztrajali do leta 2014 (tokrat so starosti (1). pripravljenost plačali le zdravniškemu delu ekipe, ki Z novo opremo je bilo poskrbljeno tudi za tiste se je nato odrekel polovici plačila v prid medicinske otroke, ki prej niso bili zajeti v otroške transporte sestre), ko smo zaradi občutnega številčnega (1,3). zmanjšanja zdravniške ekipe dejavnost morali Za otroke, stare 14 let in več, je še vedno potrebno ponovno ustaviti (4). aktivirati službo za medbolnišnični transport Od ustanovitve naprej naj bi organizacija EPINT odraslih (1,3), lahko pa jih transportiramo v Enoto na Kliniki za pediatrijo UKC Maribor zagotavljala za intenzivno nego in terapijo (EPINT) Klinike za sprejem in zdravljenje najtežje bolnih otrok iz pediatrijo UKC Maribor, kjer za razliko od Kliničnega severovzhodne Slovenije. Po širitvi in obnovitvi oddelka za intenzivno terapijo otrok (KOITO) enote EPINT v letu 2020/2021 tako prostorsko kot Pediatrične klinike Ljubljana, sprejemamo otroke tudi z nabavo najnovejših naprav smo sposobni z do 18. leta starosti. majhno in predano ekipo zdravnikov in medicinskih sester ustrezno oskrbeti večino kritično bolnih TRANSPORT KRITIČNO otrok. Za optimalno delovanje EPINT na Kliniki za BOLNIH OTROK K SEBI ZA pediatrijo UKC Maribor z zagotovljenimi pogoji tudi SEVEROVZHODNO SLOVENIJO za organizacijo transportov k sebi bomo morali zagotoviti še ustrezno usposobljeno dodatno S transportom novorojenčkov k sebi, tj. v Center medicinsko osebje. za nedonošenčke Otroškega oddelka v Vinarski Pri tem ne smemo pozabiti, da je s strani Ministrstva ulici 6, ki je bil 2 km oddaljen od takratne Splošne za zdravje, ki je zaradi vseslovenskih potreb po bolnišnice Maribor, so pričeli že leta 1957, ko dodatnih neonatalnih posteljah v večinskem delu so vsakega bolnega novorojenčka v spremstvu financiralo obnovo in širitev naše enote, nujno medicinske sestre s transportnim inkubatorjem potrebna določitev delitve dela (transport v enega pripeljali iz porodnišnic v Mariboru, Ptuju, Murski izmed obeh terciarnih centrov glede na zemljepisno Soboti ali od doma na Otroški oddelek v Vinarski lego) med obema kliničnima centroma, da bi lahko ulici 6 v Mariboru (4,5). zagotovili najhitrejšo namestitev v eni izmed enot S preselitvijo Otroškega oddelka na Ljubljansko ulico in s tem čim boljšo oskrbo najhuje bolnih otrok od 5 leta 1987 in z uvedbo intenzivnega zdravljenja rojstva do 14. (UKC Ljubljana) oziroma 18. leta (UKC najtežje bolnih otrok tudi v Mariboru so bili Maribor). vzpostavljeni pogoji za sprejem kritično bolnih otrok vseh starosti za področje severovzhodne Slovenije. V ta namen je leta 1997, torej 10 let kasneje, ekipa, 14 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ORGANIZACIJA NACIONALNIH AKTIVACIJA TRANSPORTA MEDBOLNIŠNIČNIH Transportno ekipo obvestimo čim prej, tj. ko vemo, TRANSPORTOV SEDAJ da bo otrok potreboval nujno oskrbo v terciarnem centru. Vsekakor pa ima oskrba otroka v regionalni Nacionalni medbolnišnični transporti otrok trenutno bolnišnici prednost pred aktivacijo transporta potekajo kot dejavnost pod okriljem KOITO (kakovost oskrbe ne sme biti oškodovana na račun Pediatrične klinike Ljubljana, preko katere potekata koordiniranja premestitve) (1,2,6). organizacija in izvedba vseh transportov kritično bolnih otrok v Sloveniji (1,6). Za transport kritično bolnih otrok do 14. leta starosti pokličemo dežurnega zdravnika KOITO Od pričetka dejavnosti leta 1976 do konca leta Pediatrične klinike Ljubljana (01 5228818), ki 2021 smo opravili že več kot 7000 transportov nato koordinira transport. Transportna ekipa v kritično bolnih otrok. V letu 2021 smo opravili pripravljenosti pride na transport od doma, odzivni skupaj 235 transportov, od tega 22 helikopterskih. čas pa je 45 minut (1). Največ transportov smo v preteklem letu izvedli zaradi dihalne stiske novorojenčka, akutne dihalne Če se odločimo za transport s helikopterjem, je čas odpovedi ob prebolevanju bronhiolitisa in zaradi do odhoda iz UKC Ljubljana in UKC Maribor odvisen motnje zavesti (1). od prihoda helikopterja z letališča Brnik, ko gre za ljubljansko ekipo, in z letališča Maribor, ko gre Kritično bolne otroke premeščamo iz regionalnih za ekipo EPINT Klinike za pediatrijo UKC Maribor. bolnišnic v oba terciarna centra (UKC Ljubljana in Ker uporabljamo helikopter helikopterske nujne UKC Maribor). medicinske pomoči (HNMP), ki je lahko zaseden, in SODELOVANJE V NACIONALNIH je predvideni čas prihoda predolg, se odpravimo na pot z reševalnim vozilom (1). Enako storimo, ko TRANSPORTIH KRITIČNO se delo HNMP zaključi (na letališču Maribor ob 17. BOLNIH OTROK uri, na letališču Ljubljana ob 19. uri), ponoči in ob V nacionalni transport kritično bolnih otrok je bila neustreznih vremenskih razmerah, ki onemogočajo leta 2018 na prošnjo takratnega vodstva Kirurške vzlet helikopterja. klinike UKC Ljubljana in predstojnika KOITO Ob dogovoru za transport sporočimo ime in priimek vključena tudi ekipa EPINT Klinike za pediatrijo UKC otroka, datum in uro rojstva (pri novorojenčku), od Maribor. kod ga premeščamo (bolnišnica, oddelek, kjer otrok V ekipi sodelujemo dve zdravnici in dve medicinski leži) in kam ga premeščamo (kje smo se dogovorili sestri. Mesečno je naša ekipa 4- do 5-krat v za sprejem) (1,2,6). pripravljenosti za transport kritično bolnih otrok. Sporočiti moramo še osnovne anamnestične Od marca 2018 do decembra 2021 je ekipa podatke in otrokovo klinično stanje ter nujno naše enote opravila 118 transportov (od tega 22 tudi kontaktno telefonsko številko oddelka zaradi helikopterskih) kritično bolnih otrok in v prvih 6 morebitne potrebe po dodatnih informacijah mescih letošnjega leta še dodatnih 13 (od tega 5 (glede otrokovega kliničnega stanja, premestitve, helikopterskih) (Tabela 1). dodatnega koordiniranja v zvezi s pristajališčem za helikopter itd.) (1,2,6). Tabela 1: Število opravljenih transportov ekipe Enote Če se transportna ekipa odloči za helikopterski za intenzivno nego in terapijo, Klinike za pediatrijo v transport, mora biti pristajališče pripravljeno na obdobju 2018–2022 (v prvih 6 mesecih). prihod helikopterja. Pripeljati moramo tudi nosila za Leto Število transportov transportni inkubator, kar zahteva prisotnost štirih močnejših oseb, ki lahko pomagajo pri prestavljanju 2018 14 inkubatorja. Če je pristajališče odmaknjeno od 2019 23 bolnišnice, moramo poskrbeti tudi za prevoz z 2020 54 reševalnim vozilom od pristajališča do bolnišnice in 2021 27 nazaj (1). 2022 (v prvih 6 mesecih) 13 Ob prihodu transportne ekipe transportni zdravnik oceni otrokovo stanje in natančno 15 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II prevzame njegove anamnestične podatke, ki bi ustreznim prevozom kar najhitreje prepeljemo lahko vplivali na odločanje o zdravljenju. Odloči do najbližjega terciarnega centra, kjer lahko se za dodatne ukrepe (npr. intubacijo, umetno nadaljujemo z zdravljenjem. Le na tak način bomo predihavanje, neinvazivno predihavanje, uvajanje najhuje bolnim otrokom omogočili najboljšo oskrbo. centralnih venskih pristopov, vključitev vazoaktivne podpore, po potrebi prostaglandina E1, drenažo LITERATURA pnevmotoraksa itd.) (1,2). 1. Herga P, Vidmar I. Transport kritično bolnega otroka. V: Pokorn M et al. Pri nestabilnih bolnikih pred odhodom na transport Kritično bolan otrok: reanimacija in transport otroka, sepsa in bolnišnične okužbe pri otroku, akutna ledvična okvara pri otroku: XXI I. izobraževalni preverimo izvedene ukrepe (rentgensko slikanje seminar s specializiranimi učnimi delavnicami. Klinični oddelek za intenzivno (RTG), plinska analiza krvi, okvirno ultrazvočno terapijo otrok, Pediatrična klinika Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v preiskavo srca itd.) (1). Ljubljani, Katedra za pediatrijo 2022; 33–8. 2. Kalan G. Transport kritično bolnih novorojenčkov, dojenčkov in otrok. V: Ko transportni zdravnik oceni, da je otrokovo stanje Pavčnik M et al. Kritično bolan in poškodovan otrok-razpoznava, zdravljenje stabilno ali je otrok vsaj čim bolje oskrbljen, se ekipa in prevoz: XVII. izobraževalni seminar. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana; odpravi na pot (1,2). Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Katedra za pediatrijo 2013; 54–6. Na poti transportna ekipa nadaljuje z že začetimi 3. Vidmar I, Čemažar L. Novosti pri organizaciji sekundarnega pediatričnega ukrepi in po potrebi izvaja dodatne ukrepe (1,2). prevoza v Sloveniji. V: Grosek Š et al. Kritično bolan in poškodovan otrok-razpoznava, zdravljenje in prevoz: XX. izobraževalni seminar. Klinični oddelek Ob prihodu na ciljni oddelek otroka in njegovo za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni zdravstveno dokumentacijo preda ekipi, ki bo klinični center Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Katedra za pediatrijo 2017; 21–4. nadaljevala z zdravljenjem (1,2). 4. Kanič Z, Miksić M, Pogorevc R, Burja S. Zgodovina intenzivnega zdravljenja otrok v Mariboru- od zametkov v Vinarski ulici 6 do Enote za intenzivno nego VIZIJA TRANSPORTNE in terapijo (1987- 2017). V: Marčun Varda N et al. Strokovno srečanje ob 30-letnici Enote za intenzivno nego in terapijo v Mariboru. Enota za intenzivno DEJAVNOSTI NAŠE ENOTE nego in terapijo Klinike za pediatrijo, UKC Maribor 2017; 8–22. Glede na velikost Slovenije in število otrok, ki 5. Šturm R. Transport kritično bolnih otrok na odseku za intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo. V: Kanič et al. Strokovno srečanje ob 20-potrebujejo transport kritično bolnih, bi bili dve letnici intenzivnega zdravljenja otrok v Mariboru in ob ustanovitvi Odseka transportni ekipi (KOITO Pediatrične Klinike za intenzivno nego in terapijo na Kliniki za pediatrijo Maribor. Enota za intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo, UKC Maribor 2007; 40–5. Ljubljana in EPINT Klinike za pediatrijo UKC Maribor) 6. Mencigar D. Organizacija transportne službe. V: Pavčnik M et al. Kritično nesmiselni. Zato si v prihodnosti želimo nadaljevati bolan in poškodovan otrok- razpoznava, zdravljenje in prevoz: XXI. transportno dejavnost v okviru nacionalnih izobraževalni seminar. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno transportov, v katerega bi bili vključeni pediatri in terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Katedra za pediatrijo 2018; 211–6. medicinske sestre obeh enot za intenzivno terapijo otrok. V naši enoti si želimo v transportno dejavnost vključiti celoten zdravniški tim in tim zdravstvene nege. Avtor za dopisovanje: dr. Andreja Štelcar, dr. med. S strani Ministrstva za zdravje moramo poskrbeti Univerzitetni klinični center Maribor za ustrezno delitev transportne službe med obema Klinika za pediatrijo enotama ob upoštevanju prostorskih in kadrovskih Enota za intenzivno nego in terapijo zmožnosti obeh enot, kar v optimalnih razmerah Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: stelcarandreja@yahoo.com pomeni, da dve tretjini opravi Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok Pediatrične klinike Ljubljana in eno tretjino Enota za intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo Maribor. ZAKLJUČEK Transport kritično bolnih otrok je pomemben del njihove celovite oskrbe. Premestitev kritično bolnega otroka mora biti varna, zato je otroka pred transportom potrebno ustrezno stabilizirati. Pomembno je tudi, da stabiliziranega otroka z 16 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 TRANSPORT KRITIČNO BOLNIH IN BOLNIH NOVOROJENČKOV Mojca Gorgiev Borovnik, Maja Fajfar Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK Ekipo sestavljata zdravnik specialist pediater in medicinska sestra. Transporte opravljamo z Transport kritično bolnih novorojenčkov v Sloveniji reševalnim vozilom in s helikopterjem. opravljajo dve transportni ekipi Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo V prispevku predstavljamo organiziranost Univerzitetnega Kliničnega Centra Ljubljana in transportne službe, transportno opremo in potek Enota za pediatrično intenzivno nego in terapijo transporta. Univerzitetnega Centra Maribor. Transporti Ključne besede: nedonošenček, transportna ekipa, potekajo iz regijskih bolnišnic v največja centra v transport. Ljubljani in Mariboru. UVOD Transportno ekipo sestavljata zdravnik specialist intenzivist in medicinska sestra. Pri tem je zelo Vsakdo ima pravico oz. možnosti enako pomembno sodelovanje vseh članov transportnega kakovostnega zdravljenja. tima, saj pomembno vpliva na uspešnost Področje transporta novorojenčkov je zahtevno transporta. področje zdravstvenega dela in že dolga desetletja Osnovni razlogi za utemeljenost medbolnišničnega pomemben izziv. Pogoji oskrbe kritično bolnih transporta kritično bolnih novorojenčkov in novorojenčkov in prezgodaj rojenih novorojenčkov dojenčkov so: namreč niso povsod in za vse enaki. • nedonošenost in ali porodna teža < 1500 g; Beseda transport je latinskega izvora ( lat. portare – • nosečnostna starost < 32 tednov; prenašati; trans – čez). Transport bolnikov je potekal • dihalna stiska novorojenčka s potrebo po dihalni že precej pred ustanovitvijo enot za intenzivno podpori (CPAP, umetno predihavanje); terapijo. • aspiracija mekonija; • huda obporodna hipoksija; TRANSPORT IN TRANSPORTNA • akutna dihalna odpoved ob prebolevanju SLUŽBA bronhiolitisa; • različne prirojene nepravilnosti, zlasti prirojene V Sloveniji je organizirana transportna služba, nepravilnosti prebavil, ki zahtevajo kirurško ki svoje delo opravlja 24 ur na dan 7 dni v tednu zdravljenje; skozi vse leto. Transporte iz regijskih bolnišnic • prirojene srčne anomalije (1). v največja zdravstvena centra v Ljubljani in Mariboru izvajata transportni ekipi KOOKIT UKC Ob tveganju prezgodnjega poroda ali anomalij Ljubljana in EPINT UKC Maribor. Potekajo s posebej pri plodu je najboljša rešitev transport in utero, tj. opremljenim in prilagojenim reševalnim vozilom in/ transport nosečnice v porodnišnico, ki je čim bliže ali helikopterjem. Helikopter je namenjen prevozom enemu večjih centrov. na razdalje, daljše od 60–100 km. V Ljubljani so z Transport poteka v naslednjih fazah: izvajanjem transportne dejavnosti začeli že leta • klic dežurnega pediatra nadzornemu 1976, v Mariboru pa nekaj let kasneje (1). transportnemu zdravniku; 17 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II • aktivacija transportne ekipe in ustreznega pomena. V telefonskem klicu naj otrokovo stanje transportnega vozila; opiše čim bolj natančno (2). • stabilizacija novorojenčka; Pomembna je tudi komunikacija s starši. Z njimi • komunikacija med transportom; se najprej pogovori lečeči pediater, pred odhodom • varnostni vidik transporta; pa tudi transportna ekipa. Tako se s transportnim • komunikacija. vozilom in otrokom najprej odpeljemo do staršev Vsaka regijska bolnišnica ima za transport in jim izročimo List o premestitvi s potrebnimi opredeljene postopke, hišni protokol in osnove informacijami (telefonske številke, čas obiskov, hišni ukrepanja. red). Dežurni pediater regijske bolnišnice stopi v stik z Dobra komunikacija med vsemi udeleženci nadzornim transportnim intenzivnim pediatrom, ki transporta in med člani transportne ekipe je za aktivira transportno ekipo in jo natančno seznani uspešno zaključen transport bistvenega pomena. z otrokovim stanjem. Transportna ekipa se na klic odzove v 20 minutah. Varnost Če je regijska bolnišnica oddaljena več kot 60 km in Izjemno pomembno je tudi zagotavljanje varnosti so vremenski pogoji ugodni, lahko transport poteka osebja in otroka med transportom in z njim s helikopterjem. povezanimi dejavnostmi (nalaganje, raztovarjanje). Pomembna ovira je tudi teža transportnega O aktivaciji helikopterja zdravnik najprej obvesti sistema (2). centralo UKC, ki ga preveže na številko 112 klicnega centra, tam pa ga povežejo s pilotom, ki pove, ali je Transportni sistem z ustrezno opremo omogoča, helikopter trenutno na voljo. Po potrditvi s strani da med transportom neprekinjeno izvajamo pilota se zdravnik ponovno poveže z dispečerskim zdravstveno nego, ki obsega: centrom 112, ki let odobri. Nato zdravnik o • nadzor življenjskih funkcij preko monitorja; transportu obvesti tudi ciljno bolnišnico, kjer o • zagotavljanje proste dihalne poti z ventilatorjem; pristanku helikopterja obvestijo varnostno službo. • zagotavljanje tekočinske podpore z dvema perfuzorjema; Protokol ukrepanja pred premestitvijo obsega: • spremljanje telesne temperature. • temeljne postopke oživljanja po korakih ABCDE; • stabilizacijo otroka; Oprema je izdelana tako, da učinkovito deluje tudi v • komunikacija. posebnih pogojih, kot so zvišan tlak, visoka oz. nizka temperatura itd. (2). Stabilizacija otroka Ko je otrok stabilen in ga ustrezno namestimo v Izjemno pomembno je, da natančno ocenimo transportno vozilo, dežurni pediater in zdravnik otrokovo stanje in dejavnike tveganja, ki bi med transportnega tima (še pred odhodom) stopita v stik transportom lahko poslabšali otrokovo stanje. z otrokovimi starši ter jih seznanita s premestitvijo. Stabilizacija vključuje osnovne fiziološke postopke, Če dopušča čas, jih pred premestitvijo z otrokom s katerimi preprečimo dejavnike tveganja za obiščemo na domu. transport oz. se jim izognemo in tako preprečimo Med transportom je za opremo odgovorna poslabšanje otrokovega stanja med samim medicinska sestra. Po opravljenem transportu transportom. Med transportom neprekinjeno mora nadomestiti vso porabljeno opremo, preveriti spremljamo osnovne življenjske funkcije, skrbimo polnjenost jeklenk in urediti transportni inkubator. za prosto dihalno pot in zagotavljamo zadostno Transportna oprema obsega transportni sistem in tekočinsko podporo. Neustrezni transportni pogoji, reanimacijski kovček. Transportni sistem vsebuje kot so prostorska omejenost, vibracije in glasnost, ventilator za invazivno ali neinvazivno umetno pomembno vplivajo na potek zdravstvene nege (2). predihavanje, monitor za neprekinjeno spremljanje osnovnih življenjskih funkcij, dva perfuzorja, Komunikacija aspirator, balon ustrezne velikosti z masko za Pediater v regionalni bolnišnici mora prepoznati in predihavanje ter jeklenko za zrak in jeklenko za kisik. oceniti otrokovo stanje ter dovolj zgodaj obvestiti V reanimacijskem kovčku so vsa potrebna transportno ekipo. Čas je namreč bistvenega reanimacijska zdravila, tekočine za nadomeščanje, 18 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 tubusi ustreznih velikosti, komplet za intubacijo, LITERATURA maske s kapicami za neinvazivno predihavanje, 1. https:// www.kclj.si> dokumenti> spm_40_let_ medbolnisnicnih _prevozov. katetri za aspiracijo, katetri za aspiracijo mekonijske 2. Prenat Neonat Med 1999;4 (Suppl 1): 20–34; 4.Organization of neonatal plodovne vode, katetri za dajanje surfaktanta po transport in Europa, R. Agostino, A.C.Fenton, L.A.A. Kollee, J.-L.Chabernud, metodi LISA, periferni intravenski kanali, katetri M.R.G. Carrapato, B.Peitersen, G.Sedin and M. Derganc, Prenatal and Neonatal Medicine za umbilikalni kanal, fiksacijski trakovi, aplike, 3. Strokovno srečanje ob 30-letnici Enote za Intenzivno nego in terapijo fonendoskop, Xylocain gel, želodčne sonde in v Mariboru: Nekatera urgentna stanja v pediatriji, Anka Onič, Renata sterilne rokavice. Med transportom spremljamo in Šturm, Vanja Urlaub; Delo medicinske sestre na otroškem oddelku pri beležimo življenjske funkcije, dana zdravila in vse nedonošenčkih in v Enoti za intenzivno nego in terapijo v obdobju 1957– 2017, 25–30; Univerzitetni Klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo, izvedene ukrepe. Maribor; 2017 Transport ne poteka le med našo enoto in regijskimi bolnišnicami, ampak tudi med našima intenzivno enoto in oddelkom za perinatologijo. Avtor za dopisovanje: Interni transport opravljata zdravnik in medicinska Mojca Gorgiev Borovnik, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Maribor sestra. Oddelčnega zdravnika o načrtovanem Klinika za pediatrijo sprejemu obvesti zdravnik pediater. Oddelčni Enota za intenzivno nego in terapijo zdravnik posreduje obvestilo o sprejemu s podatki Ljubljanska 5, 2000 Maribor o otrokovi nosečnostni starosti in telesni teži. E-naslov: mojca.gorgievborovnik@ukc-mb.si Velja nenapisano pravilo, da nas o morebitnem sprejemu obvestijo vnaprej, da se lahko nanj na oddelku pravočasno pripravimo. ZAKLJUČEK Že leta 1957 je Unicef Otroškemu oddelku v Vinarski ulici v Mariboru podaril avtomobil s posebnim transportnim inkubatorjem, kar je omogočilo uvedbo transporta »k sebi« iz mariborske porodnišnice, ptujske porodnišnice ali od doma. Transport so opravljale medicinske sestre. Prvi inkubator je bil opremljen s kisikovo jeklenko in podvozjem za pričvrstitev (3). V Evropi je danes transport prezgodaj rojenih nedonošenčkov in kritično bolnih otrok je v evropskih v razcvetu. Usmerjen je v zagotavljanje varnosti in nudi možnost prevoza in utero. Žal na vsestransko uporabo najboljših načinov transporta pomembno vplivajo omejene finančne možnosti. 19 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 20 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 VZPOSTAVITEV ŽILNEGA DOSTOPA PRI KRITIČNO BOLNIH OTROCIH Tanja Dukić Vuković, Maja Fajfar Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK vzpostavitev žilnega dostopa. V prispevku obravnavamo izbiro mesta za žilni dostop, tehnike Vzpostavitev zanesljivega žilnega dostopa je ključni za periferno in centralno perkutano vstavitev žilne korak pri oživljanju in nadaljnjem zdravljenju kanile ter zaplete, povezane z žilnimi katetri. poškodovanih in kritično bolnih otrok. Akutne in kronične bolezni, operacije, večkratne hospitalizacije Ključne besede: žilni dostop, periferni venski in dolgotrajno zdravljenje lahko močno otežijo kateter, osrednji venski kateter, otrok. UVOD IZBIRA ŽILNEGA KATETRA Uspešno oživljanje pri otrocih je bolj verjetno, če Žilni kateter izberemo glede na indikacijo za žilni dostop dosežemo v nekaj minutah. Prednostno njegovo uvajanje. Pomembno je, ali otrok potrebuje mesto za venski dostop med oživljanjem otrok je oživljanje, ali gre za zapleten potek zdravljenja, največja in najbolj dostopna vena, ki ne zahteva morda za uvedbo in dajanje parenteralne prehrane. prekinitve oživljanja (1). Presodimo tudi, ali je predvideno dolgotrajno Navadno je to periferna venska pot z vstavitvijo zdravljenje in upoštevamo, ali je otrok novorojenček. periferne venske kanile. Vzpostavitev zahteva veliko Pri izbiri dolžine in velikosti katetra upoštevamo natančnost in izkušenost, saj so periferne vene pri dejstvo, da je pretok skozi kateter premo otrocih zelo tanke, postopek pa zahteva sodelovanje sorazmeren z notranjim premerom katetra in otrok, ki je največkrat pomanjkljivo oziroma celo obratno sorazmeren z njegovo dolžino. Zato neizvedljivo (1,2). krajši in večji katetri omogočajo hitrejšo dovajanje Če periferne venske poti ni mogoče vzpostaviti v tekočine in so bolj zaželeni kot daljši katetri, eni minuti, se moramo po vzpostavitvi intraosalne čeprav imajo specializirani katetri, zasnovani za poti za akutno intervencijo z zdravili in tekočino namestitev z ultrazvokom (UZ), enakovredne pripraviti na vzpostavitev centralnega venskega pretoke. V nekaterih primerih lahko dostop z dostopa (CVD). To storimo tako, da z ultrazvokom večjim katetrom vzpostavimo le centralno. Osrednji identificiramo mesto in izberemo ustrezen komplet venski dostop je lahko bolj varen od perifernega in za vstavljanje osrednjega žilnega katetra ali omogoča zanesljivo infuzijo dražilnih zdravil, kot so umbilikalnega venskega katetra pri kritično bolnih vazoaktivna zdravila ter kalcijev ali kalijev klorid. novorojenčkih (2,3). Zato moramo osrednji venski dostop obravnavati takoj, ko je mogoče (1). Zaradi potrebe po dovajanju zdravil, nadomeščanju tekočin in parenteralni prehrani ter po ponavljajočih se odvzemih krvi za laboratorijske preiskave skušamo pri otrocih zagotoviti dolgoročno varen venski dostop. 21 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II IZBIRA MESTA UVAJANJA voljo pripomočki, kot so Esmarchova žilna preveza, ŽILNEGA KATETRA transluminatorji z močnim svetlobnim virom ter statični in dinamični ultrazvok (1,2,3). Periferni venski dostop (PVD) Zapleti po vstavitvi (PVK) Periferni venski dostop je navadno prvi in najhitrejši dostop. Za hitro dostavo izotoničnih raztopin pri Pogostost zapletov v povezavi s perifernimi otrocih v šoku v večini primerov dajemo prednost venskimi katetri je relativno nizka. Občasno se velikim in krajšim perifernim katetrom, ki jih pojavijo lokalni zapleti v obliki hematoma, lokalne uvedemo najhitreje. Če pri kritično bolnem otroku infiltracije in celulitisa (3). Resne zaplete, kot so v eni minuti ne uspemo vzpostaviti žilnega dostopa, osteomielitis, tromboza, tromboflebitis in pljučna moramo vstaviti intraosalno iglo v kostni mozeg (1,2). tromboembolija, srečamo redko. PVD uporabljamo za infundiranje tekočin in zdravil, Osrednji venski dostop (OVD) z več previdnosti tudi parenteralne prehrane, za Pri dojenčkih in otrocih so osrednji venski katetri transfuzijo krvi in krvnih pripravkov ter pri nekaterih (OVK) zanesljiva pot za dajanje večje količine tekočin radioloških preiskavah. ali potencialno dražilnih raztopin. Uporabljamo PVD je običajno najlažji. Najpogostejši tip jih tudi pri ponavljajočem se zbiranju vzorcev perifernega venskega katetra, ki ga uporabljamo krvi ali spremljanju hemodinamskih parametrov, pri otrocih, je kateter velikosti 22–26G (gauge) pri kot sta centralni venski tlak in mešana venska nedonošenčkih in novorojenčkih ter 18–20G pri nasičenost s hemoglobinom (kisikom). Velikost starejših otrocih (3). OVK določimo glede na starost in telesno maso otroka, da omogočimo varno postavitev znotraj žile in zagotovimo visoko stopnjo pretoka. Pri dojenčkih in otrocih so tri glavna dostopna mesta za OVD femoralna vena, notranja jugularna vena in subklavijska vena. V nujnih primerih največkrat uporabljamo femoralno veno, saj je relativno lahko dostopna in oddaljena od področja aktivnosti med oživljanjem, njena kanulacija pa je povezana z nižjo pojavnostjo zapletov. Femoralna vena ni primerna za dolgoročni dostop pri pomičnih bolnikih in pri otrocih s poškodbo trebuha ali z drugimi bolezenskimi stanji v trebuhu (4). Zaradi precejšnje verjetnosti zapletov naj OVK v notranjo jugularno in subklavijsko veno vstavljajo posebej usposobljeni posamezniki (4,5). Položaj OVK v femoralni veni preverimo z aspiriranjem krvi skozi kateter, položaj ostalih katetrov pa identificiramo z rentgenskim slikanjem Slika 1: Periferni venski dostop. prsnega koša ali trebuha. Varno mesto za konico OVK je v mestu nad srcem, na stičišču zgornje votle vene in desnega atrija (6). Mesta vstavitve so: komolčni kotanji (bazilična, cefalna in srednja kubitalna vena), venski pletež Posebna skupina OVK so katetri dolgotrajno na hrbtišču roke, zunanja jugularna vena, vene uporabo. Kronično bolne otroke, ki imajo izčrpane na hrbtišču stopala in velika safenska vena. Pri ali zelo težko dostopne žilne pristope, vse pogosteje novorojenčkih in dojenčkih PVK vstavimo v sprednje odpustimo v domačo oskrbo z OVK. V ta namen vene glave ter povrhnjo temporalno, okcipitalno uporabljamo več vrst OVK, kot so »tunelirani« in zadnjo ušesno veno. Pri dojenčkih in majhnih kateter tipa Broviac ali tipa Hickman, pod kožo otrocih je mesto vstavitve PVK peta interdigitalna vstavljen port, periferno vstavljen centralni venski vena na hrbtišču roke. Za lažje vstavljanje PVK so na kateter (PICC) in dializni katetri (6,7,8). 22 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 uporabljamo za dajanje vazoaktivnih zdravil in celo za parenteralno prehrano. Zaradi majhne svetline niso primerni za vzorčenje krvi ali spremljanje hemodinamike. Majhna svetlina in dolžina PICC prav tako nista ustrezni za bolusno dajanje tekočin. Zaradi tveganja okužbe PICC uporabljamo v vmesnem obdobju zdravljenja, ki traja od 4 tednov do 6 mesecev. Slika 2: Kateter Broviac. Zapleti po vstavitvi OVK Slika 3: Osrednji venski kateter v femoralni veni. Zapleti OVK so pri otrocih nekoliko bolj pogosti kot pri odraslih. Na njihovo pojavnost vplivajo mesto OVK, izkušenost izvajalcev in otrokovo klinično stanje. Mednje uvrščamo okužbe (katetrska sepsa), krvavitev, trombozo, flebitis, pljučno trombembolijo, srčno tamponado, aritmije in pnevmotoraks, ki se pojavijo pri več kot 5 % poskusov kanulacije subklavijske ali notranje jugularne vene (7). Najpogostejši zapleti pri uporabi dolgotrajnih OVK so okužbe (lokalne in sistemske), mehanski zapleti (npr. poškodbe zunanjega dela katetra in zapora svetline katetra) tromboza ali embolija (8). Periferno uvedeni osrednji venski katetri (PICC) Slika 4: PICC kateter. Če so pri otroku prizadete periferne vene, iztrošene globoke vene ali ob indikaciji za dolgotrajno Umbilikalni venski dostop parenteralno prehrano, dovajanje tekočin in zdravil, v enotah intenzivne terapije otrok vedno pogosteje Osrednji venski katetri so nepogrešljiv pripomoček uporabljamo periferno uvedene venske katetre tudi pri zdravljenju kritično bolnih novorojenčkov. ( angl. periferally inserted central catheter). Katetre Kar 25–70 % vseh novorojenčkov, ki se zdravijo v PICC namestimo v površinske vene na udih ali v enoti intenzivne terapije, potrebuje vstavitev OVK. venah lasišča, ki potekajo proksimalno v osrednjo Umbilikalni venski kateter, vstavljen v popkovno veno. Ustrezen položaj konice katetra je na stičišču veno pri novorojenčkih, mlajših od 10 dni, je votle vene in desnega atrija, njeno lego pa potrdimo zanesljiva pot za dovajanje zdravil in tekočin do z rentgenskim slikanjem. Katetre PICC lahko 14 dni po rojstvu. Standardni seti za kateterizacijo 23 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II umbilikalne vene vsebujejo umbilikalne venske kaže kot lokalno vnetje kože ob izstopišču katetra z katetre velikosti 2,5–5 Fr za novorojenčke s telesno rdečino, bolečino, zatrdlino ali gnojnim izcedkom na maso < 3,5 kg in 5–8 Fr pri telesni masi > 3,5 kg. mestu uvajanja, lahko brez okužbe krvi. Sistemska Po ustrezni pripravi in identifikaciji umbilikalne okužba pri otroku se odraža s povišano telesno vene vstavimo venski kateter na 3–5 cm globine, temperaturo, mrzlico, tahikardijo in hipotenzijo. pri novorojenčkih rojenih ob roku, in 2–4 cm pri Če pride do sistemske okužbe, moramo kateter nedonošenčkih (9). nemudoma odstraniti in pričeti z zdravljenjem. Pri ravnanju z venskimi katetri mora medicinsko osebje upoštevati sterilne pogoje. Najpomembnejšo vlogo pri preprečevanju okužb ima dosledno upoštevanje aseptičnega načina dela pri negi izstopišča katetra in med ravnanjem s katetrom (8. Ukrepi, s katerimi lahko preprečimo okužbe žilnih katetrov (9,10): 1. Ustrezna izbira katetra. Če je mogoče, uporabljamo katetre s čim manjšo svetlino. 2. Izbira mesta uvajanja. Z vidika preprečevanja okužb osrednji venski kateter raje kot v femoralno ali jugularno veno uvedemo v Slika 5: Umbilikalni venski kateter. subklavijsko veno, saj sta lažja tako oskrba kot rokovanje z žilnim katetrom. Pri otrocih lahko uvedemo kanilo v vsako vidno periferno veno. Zapleti umbilikalnih OVK so okužbe, trombembolija 3. Aseptični postopki uvajanja. Pred uvajanjem in poškodba jeter pri neustrezni legi OVK v jetrni žilnega katetra zagotovimo aseptične pogoje krvni žili. dela kot pri vseh posegih z večjim tveganjem Kateterizacija popkovne vene je kontraindicirana pri okužbe. novorojenčkih s prirojeno anatomsko posebnostjo 4. Preveze perifernih kanalov in centralnega trebušne stene (omfalokela, gastroshiza) ter pri venskega katetra izvajamo na 48 ur oziroma omfalitisu in/ali peritonitisu. po potrebi prej, če gre za vidno kontaminacijo, krvavitve ali otekanje ob vbodnem mestu. V Okužbe žilnih katetrov praksi danes uporabljamo sodobne zaščitne Žilni katetri so nepogrešljivi pri sodobnem blazinice za prevezo centralnih venskih katetrov, intenzivnem zdravljenju otrok. V enotah za zato je obdobje za prevezovanje daljše. intenzivnoterapijo otrok se zdravijo najtežje bolni 5. Rokovanje s katetri in infuzijskimi sistemi. Pri otroci od rojstva do osemnajstega leta starosti (v delu s žilnimi katetri se vstopnih mest ali katetra Mariboru). Pri večini sprejetih otrok vstavimo OVK, ne dotikamo z golimi rokami, saj lahko pride pri novorojenčkih pa uporabljamo pristop preko do kolonizacije priključka in notranje površine popkovnih katetrov za dovajanje zdravil in drugih katetra. Pred vsakim rokovanjem s katetrom tekočin. Ko ta pristop ni več mogoč, se zdravniki, (priključitvijo sistema, namestitvi zamaškov, tako kot pri večjih otrocih, odločijo za vstavitev petelinčkov) v obeh smereh od spoja razkužimo OVK v globoko veno. Vedno pogosteje otrokom, in počakamo, da se razkužilo posuši. Zlasti pri ki so sicer vitalno stabilni, a še vedno potrebujejo femoralno vstavljenem katetru je pomembno, žilni dostop za dovajanje zdravil in parenteralne da stičišča katetrov in sistemov zaščitimo prehrane, vstavimo OVK. Pogostost okužb, s sterilno kompreso, s čimer preprečimo povezanih z žilnimi pristopi, je odvisna od številnih kontaminacijo. Pomembno je tudi, da sisteme, dejavnikov. Predvsem v prvem tednu se lahko pojavi priključke in infuzijske pripravke menjamo po okužba ob katetru zaradi vnosa bolnikove kožne standardu, ki velja v ustanovi. Za prekrivanje flore, kožne flore rok zaposlenih, ter napačnega vstopnih mest uporabljamo prozorne, bolniku rokovanja s katetrom in sistemom, ter redko prijazne materiale, ki omogočajo preglednost hematogeno iz drugega žarišča. Lokalna okužba se vstopnega mesta. 24 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 6. Menjava katetra. Menjave osrednjega venskega LITERATURA katetra ne smemo izvajati rutinsko zaradi 1. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Part 14: Pediatric odsotnosti dokazov, da bi se s tem zmanjšali advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for število okužb. Drugače je s perifernimi Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S 876 intravenskimi kanilami, ki jih menjamo na 2. Matjana Koren Golja. Periferni venski dostop pri otroku-kako ga najti. 72– 96 ur, saj se po tem času poveča število Kritično bolan in poškodovan otrok. XXI. Izobraževalni seminar. Ljubljana, lokalnih vnetij. Infuzijskih sistemov ne menjamo 2018; 217-23. pogosteje kot na 72 ur. Ob sumu na okužbo 3. Unbeck M, Forberg U, Ygge BM, et al. Peripheral venous catether related pošljemo konico katetra na mikrobiološko complications are common among paediatric and neonatal patients. Acta Paediatr 2015; 104-566. preiskavo. Če na odstranjenem katetru 4. Polderman KH, Girbes ARJ. Central venous catheter use. Intensive Care Med dokažemo mikroorganizme, na drugem mestu 2002; 28: 18-28. uvedemo nov kateter. 5. McGee CD, Gould KM. Preventing Complications of Central Venous 7. Odstranitev katetra. Kateter odstranimo takoj, Catheterization. New England journal of medicine 2003; 1123-133. ko ni več indikacije za uporabo in ob okužbi. 6. Vesely MT. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. 8. Dokumentiranje. Po vsaki vstavitvi žilnega Journal of vascular and interventional radiology 2003; 527-34. katetra zdravnik in medicinska sestra zabeležita 7. Kusminsky RE. Complications of central venous catheterization. Journal of the American College of Surgeons 2007; 681-96. mesto in dan vstavitve, pri vstavitvi osrednjega 8. Pavčnik M. Okužbe krvi, povezane z osrednjimi žilnimi katetri pri venskega katetra tudi globino. Dosledno novorojenčku kirurškem bolniku. Otroška kirurgija. Ljubljana 2013;105-9. dokumentiranje zagotavlja pregled nad rednim 9. Špoljarič N, Kalač A, Visočnik D. Preventiva okužb, povezanih z žilnimi katetri. prevezovanjem in časom vstavitve posameznih Doberšek D, Kočevar R, Nunar Perko A, Peternelj K. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - zveza strokovnih društev medicinskih sester, katetrov. Ob prevezovanju opazujemo vbodno babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije: Sekcija medicinskih sester in mesto in njegovo okolico ter zabeležimo zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji. morebitne posebnosti in ukrepe, ki smo jih Ljubljana, 2017. izvedli. 10. Pervanje M. Zdravstvena nega novorojenčka z vstavljenim umbilikalnim venskim in arterijskim katetrom. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in ZAKLJUČEK zdravstvenih tehnikov Slovenije: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji. Ljubljana, Pravilno izbran in izveden žilni dostop je zlati 2017. standard urgentne oskrbe in zdravljenja najtežje bolnih otrok in pomembno vpliva na kakovost njihovega preživetja. Pravočasna vzpostavitev Avtor za dopisovanje: perifernega ali osrednjega venskega dostopa je Tanja Dukić Vuković, dr. med. ključnega pomena pri kritično bolnih novorojenčkih Univerzitetni klinični center Maribor in večjih otrocih, saj omogoča odvzem krvi, Klinika za pediatrijo dovajanje zdravil in tekočin že med postopkom Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor vzpostavljanja osnovnih življenjskih funkcij, E-naslov: tanja.dukicvukovic@ukc-mb.si stabilizacijo zdravstvenega stanja in kasnejše zdravljenje. Da bi bilo zapletov po vstavitvah žilnih katetrov čim manj, moramo poskrbeti za številčno zadostno in ustrezno osebje ter za usposobljenost vseh članov delujočih timov v pediatričnih intenzivnih enotah, ki morajo dosledno upoštevati protokolarna pravila o uvajanju in negi žilnih katetrov. 25 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 26 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 UMETNO PREDIHAVANJE PRI NOVOROJENČKIH IN NAČELA ZDRAVSTVENE NEGE Mihael Rus Enota za pediatrično intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK večjih novorojenčkih pa so razlogi drugačni, npr. mekonijski aspiracijski sindrom (MAS), vztrajajoča Invazivno umetno predihavanje (UP) je temelj pljučna hipertenzija (PPHN), sepsa ali druga intenzivnega zdravljenja v neonatalnih intenzivnih primarna bolezen pljuč. V prispevku predstavljamo enotah, ki omogoča preživetje novorojenčkov razloge in indikacije za UP, osnovna načela UP ter z dihalno odpovedjo. Glede na vrsto motnje najpogosteje uporabljane načine konvencionalnega v delovanju dihalnega sistema izbiramo med UP. Izpostavljamo mehanizme VILI in opisujemo različnimi, posamezniku prilagojenimi načini temelje varovalnega oziroma protektivnega in nastavitvami UP, s katerimi želimo doseči UP. UP novorojenčka prikazujemo tudi z vidika maksimalni učinek zdravljenja. Takšna uporaba je obravnave medicinske sestre-predstavljamo tudi z vidika preprečevanja nastanka sekundarnih principe zdravstvene nege umetno predihavanega poškodb pljuč ( angl. ventilation induced lung injury novorojenčka. - VILI) najbolj smiselna in varna. Pri najbolj nezrelih novorojenčkih je dihalna odpoved v največji meri Ključne besede: novorojenček, dihalna odpoved, povezana s sindromom dihalne stiske (DSN), pri umetno predihavanje, poškodba pljuč UVOD RAZLOGI, POGOSTOST IN Velika večina novorojenčkov po rojstvu spontano INDIKACIJE ZA UMETNO zadiha in tudi kasneje z dihanjem nima nobenih PREDIHAVANJE težav. Proces prehoda iz fetalnega v neonatalno Pri najbolj nezrelih novorojenčkih je akutna dihalna obdobje kljub velikim spremembam v delovanju odpoved v največji meri povezana s sindromom srčno-dihalnega sistema tako ostaja v fizioloških dihalne stiske novorojenčka (DSN), kjer so pljuča okvirih, podporni ukrepi dihanju pa niso potrebni. Pri zaradi pomanjkanja surfaktanta slabo podajna tveganih skupinah novorojenčkov, kot so nedonošeni in zato nagnjena k nastanku atelektaz, ob tem novorojenčki, je zaradi različnih bolezenskih dogajanj pa je otežena tudi normalna mehanika dihanja drugače. V najhujših primerih sta potrebni celo zaradi nezrelega dihalnega centra, bolj podajnega intubacija in uvedba umetnega predihavanja (UP). prsnega koša in šibkosti dihalnih mišic. Pri bolj Glede na vrsto motnje v delovanju dihalnega sistema zrelih in donošenih novorojenčkih so razlogi UP izbiramo med različnimi, posamezniku prilagojenimi načini in nastavitvami UP, s katerimi želimo doseči predvsem druge bolezni pljuč ali srca, kot je maksimalni učinek zdravljenja. Takšna uporaba je mekonijski aspiracijski sindrom (MAS), vztrajajoča tudi z vidika preprečevanja nastanka sekundarnih pljučna hipertenzija ( angl. persistent pulmonary poškodb pljuč ( angl. ventilation induced lung injury hypertension in neonates - PPHN), pljučnica - VILI) in drugih organov, ki bi zaradi nepravilnega ali sistemska okužba, prirojena srčna napaka, predihavanja utegnili nastati, najbolj smiselna diafragmalna kila ali druga primarna bolezen pljuč. in varna. Pljuča nedonošenih novorojenčkov so Kljub vse bolj pogosti uporabi neinvazivne dihalne zaradi nerazvitosti in hkratne uporabe UP posebej podpore, predvsem kontinuiranega pozitivnega podvržena razvoju bronhopulmonalne displazije tlaka ( angl. continuous positive airway pressure - (BPD), ki je eden ključnih dejavnikov umrljivosti in CPAP) tudi pri najbolj nezrelih novorojenčkih, so v dolgoročne obolevnosti (1). obsežni retrospektivni raziskavi pokazali, da je skoraj 27 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II polovica novorojenčkov, z nosečnostno starostjo z bradikardijo, ki se dogodijo večkrat v eni uri in ki (GS) 28 tednov ali manj po primarni dihalni podpori s za izboljšanje oksigenacije zahtevajo predihavanje CPAP, po 72 urah potrebovala intubacijo in UP (2). V s pozitivnim tlakom. V veliki randomizirani raziskavi omenjeni raziskavi so tudi jasno pokazali na obratno (COIN), v kateri so primerjali vpliv nazalnega CPAP sorazmerno povezavo med nosečnostno starostjo z intubacijo in UP na zmanjševanje umrljivosti (GS) zdravljenih otrok in potrebo po UP. Pri skupini in pojavnosti BPD ekstremno nedonošenih novorojenčkov GS 25–28 tednov je bila potreba novorojenčkov (GS 25–28 tednov), so bila merila za po UP za več kot enkrat višja (43 %) kot pri skupini neuspeh CPAP (angl. CPAP failure) in s tem indikacija novorojenčkov GS 29–32 tednov (21 %). Kljub za uvedbo UP pH < 7,25, paCO₂ > 8,0 kPa, FiO₂ > močnem priporočilu evropskih smernic obravnave 60 % ter pogosti premori dihanja (vsaj 6 epizod, ki DSN o primarni uporabi CPAP pri spontano dihajočih so zahtevale stimulacijo ali vsaj ena epizoda, ki je novorojenčkih (3) UP tako kljub invazivnosti ostaja zahtevala predihavanje s pozitivnim tlakom, oboje neobhoden način zdravljenja v neonatalnih znotraj 6 ur) (5). intenzivnih enotah. Delež intubiranih novorojenčkov glede na celotno populacijo novorojenčkov takoj po OSNOVNA NAČELA UMETNEGA rojstvu v porodni sobi sicer ostaja bistveno nižji in PREDIHAVANJA znaša manj kot 1 % (4). Za zagotavljanje ustrezne izmenjave plinov v Enotnih kliničnih in laboratorijskih meril, kdaj pljučnih alveolih, ki je temelj aerobne presnove na novorojenček potrebuje pomoč ventilatorja, ni oz. celični ravni, sta ključni ustreznost in usklajenost pri oceni potrebe za uvedbo UP dopuščajo strožje dveh procesov–ventilacije in oksigenacije. Izmenjavo ali blažje tolmačenje. Jasno je, da bosta ob očitnih plinov v pljučih določajo sestava in volumen plinov znakih dihalne stiske in nedoseganju ustrezne v alveolih, sestava in volumen plinov v mešani izmenjave plinov (pH < 7,20–7,25, paCO₂ > 8,0- venski krvi, razmerje med ventilacijo in perfuzijo v 8,5 kPa, FiO₂ do 40–50% za zagotavljanje tarčne pljučih ter mehanizmi izmenjave plinov (6). Motnji, SpO₂ 90–95 %) intubacija in uvedba UP zelo ki nastopita ob dihalni stiski ali celo dihalni odpovedi verjetno potrebni. UP je vsekakor indicirano ob in ju želimo z UP popraviti, sta hiperkapnija in pogostih epizodah premorov dihanja v kombinaciji hipoksemija. Slika 1: Pet različnih načinov za povečanje MAP: 1 – povečanje FI, 2 – povečanje PIP, 3 – podaljšanje TI, 4 – povečanje PEEP, 5-povečanje FD (6) 28 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Na izboljšanje ventilacije, ki omogoča odstranjevanje vdihi. Takšni, sinhronizirani načini UP zahtevajo presežnega CO₂, vplivamo predvsem s povečanjem zaznavanje novorojenčkovega dihanja preko števila nastavljenih vpihov, to je frekvence dihanja posebnega senzorja pretoka ( angl. flow sensor) in so (FD), in povečanjem dihalnih volumnov ( angl. z vidika vpliva na zmanjšanje dihalnega dela posebej tidal volume–TV). Pri tlačno nadzorovanih načinih ugodni, saj pospešijo odvajanje od ventilatorja. predihavanja slednje dosežemo s spremembo Prednost sinhroniziranih načinov MP je tudi manjša maksimalnega inspiratornega tlaka ( angl. peak potreba po sedaciji otrok. V opravljeni metanalizi inspiratory pressure–PIP) ali časa vpiha ( angl. petih raziskav, v katerih so primerjali uporabo inspiration time–TI), medtem ko lahko pri volumsko sinhroniziranih in nesinhroniziranih načinov UP, je nadzorovanih načinih dihalni volumen spreminjamo bilo trajanje predihavanja pri sinhroniziranih načinih neposredno. Pretok zraka med vdihom in izdihom za povprečno dan in pol (38 ur) krajše (7). je odvisen od tlačne razlike, ki se ustvari med Ob spontanem dihanju začetek in konec vdiha zunanjostjo in alveoli, in jo določata predvsem določa otrok sam in neodvisno od nastavitev podajnost in upor pljuč ter dihalnih poti. Zavedati ventilatorja. Spontano dihanje je lahko podprto se moramo, da preveliko odstranjevanje CO₂ (npr. tlačno podprto) ali nepodprto. Vpih se začne, vodi v hipokapnijo, ki povzroča vazokonstrikcijo in ko ena izmed nastavljenih spremenljivk doseže zmanjšanje pretoka krvi skozi možgane ter s tem vnaprej določen prag, pri čemer sta najpogostejša možgansko ishemijo. sprožilnika tlak in čas. Na oksigenacijo na drugi strani najenostavneje vplivamo s spremembo deleža vdihanega kisika Tlačno kontrolirano UP (FiO₂) in s spremembo srednjega tlaka v dihalih Pri tlačno kontroliranem UP ventilator v ( angl. mean airway pressure–MAP). Na slednjega nastavljenem času (TI) dovede vpih s pretokom, zaradi fiziološkega razmerja med dolžino vdiha ki doseže nastavljeno vrednost PIP. TV, ki se in izdiha najbolj vpliva sprememba končnega izmenja v enem dihalnem ciklu, se spreminja pozitivnega tlaka v dihalih ( angl. positive end v skladu s podajnostjo pljuč in prsnega koša. expiratory pressure–PEEP). Na MAP vplivajo tudi Pri nedonošenih otrocih z DSN se po prejetem ostali parametri (TV, PIP, TI, inspiratorni pretok zdravljenju s surfaktantom podajnost pljuč lahko ( angl. inspiratory flow–FI), vendar v manjši meri. Za izrazito poveča, kar vodi v dovajanje čedalje večjih zagotavljanje ustrezne izmenjave plinov moramo TV, ki lahko povzročijo prenapihnjenost pljuč. V tem nastavitve na ventilatorju spreminjati celostno, primeru je nujno skrbno spremljanje izmerjenih saj lahko prevelike spremembe samo enega vrednosti VT in zmanjšanje PIP. Nastavljena PEEP parametra stanje poslabšajo (npr. visok PEEP vodi v je ves čas izdiha konstantna in pomaga vzdrževati prenapihnjenost pljuč). optimalno pljučno funkcionalno rezidualno kapaciteto. Tlačno kontrolirano UP je še vedno NAČINI UMETNEGA najpogosteje uporabljana oblika UP, čeprav v PREDIHAVANJA številnih neonatalnih intenzivnih enotah vse več uporabljajo tudi volumsko kontrolirano UP, zlasti pri Glede na glavno spremenljivko, ki jo določamo na najmanjših. V obsežni anketi o uporabi načinov UP, ventilatorju (tlak ali volumen), poznamo tri osnovne v kateri je sodelovalo več kot 320 centrov po vsem skupine načinov UP: svetu, so volumsko kontrolirano predihavanje kot - tlačno kontrolirano UP; primarni način predihavanja pri ekstremno nezrelih - volumsko kontrolirano UP; novorojenčkih ( angl. extremely low birth weight– - mešani oz. hibridni načini UP. ELBW) uporabljali v približno tretjini neonatalnih Znotraj posamezne skupine obstaja glede na intenzivnih enot (8). nekatere lastnosti v poteku dihalnega cikla (proženje vdihov, vzdrževanje in končanje vpiha, usklajenost Volumsko kontrolirano UP ventilatorja in bolnika) množica dodatnih oblik UP. Volumsko kontrolirano MP temelji na zmožnosti Večina modernih ventilatorjev poskuša uskladiti dovajanja zelo majhnih dihalnih volumnov sodobnih obvezno (mandatorno) nastavljene vpihe, ki ventilatorjev. Slednje je bistvenega pomena pri UP jih prejme novorojenček z njegovimi lastnimi najmanjših novorojenčkov, kjer se je kot ustrezen 29 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II TV, ki ne poškoduje krhkih in slabo podajnih pljuč, Sinhronizirano intermitentno izkazal TV 4–6 ml/kg telesne teže. UP z večjimi predihavanje s pozitivnih tlakom (SIPPV) vrednostmi TV zaradi povzročanja prenapihnjenosti Pri tej obliki UP, enako kot pri načinu SIMV, ventilator oziroma t. i. volutravme povzroča poškodbo pljuč, zagotavlja določeno število vpihov na minuto, ki medtem ko UP z manjšimi vrednostmi TV vodi v so usklajeni z začetkom spontanih vdihov, vendar poškodbo pljuč zaradi nastanka atelektaz oziroma so vsi spontani otrokovi vdihi podprti. Ta način t. i. atelektotravme. Pri volumsko kontroliranem zato v primerjavi s SIMV zagotavlja dovajanje bolj UP ventilator prilagodi PIP tako, za zagotovi konstantnih dihalnih volumnov. Imenujemo ga določeno vrednost TV. Tak način predihavanja tudi asistirano kontrolirano predihavanje (A/C), je posebej priporočljiv v situacijah, v katerih se ker vdihe proži bodisi bolnik (asistirano) bodisi podajnost pljuč zelo spreminja, npr. po zdravljenju ventilator (kontrolirano). Ob obvezni frekvenci DSN s surfaktantom. Pomanjkljivost volumsko dihanja nastavimo še PIP, PEEP in TI. Podobno kot kontroliranih načinov je, da se natančnost SIMV je lahko tudi način SIPPV tlačno ali volumsko meritev TV s strani senzorja ob puščanju zraka kontroliran (9–10). v dihalnem sistemu ( angl. leak), npr. ob delni zapori endotrahealnega tubusa z izločki, lahko bistveno zmanjša. Tako se zmanjša tudi natančnost UMETNO PREDIHVANJE predihavanja. Obstajajo različne oblike volumsko IN POŠKODBA PLJUČ kontroliranega UP, npr. predihavanje s tarčnim PRI NEDONOŠENIH volumnom ali predihavanje z zagotovljenim NOVOROJENČKIH volumnom ( angl. volume guarantee–VG). N e u s t re z n o i n n e p r i l a g o j e n o U P l a h k o Sinhronizirano intermitentno obvezno povzroči različne oblike poškodb pljuč ( angl. predihavanje (SIMV) ventilator induced lung injury–VILI): volutravmo (izpostavljenost visokim TV s posledično Sinhronizirano intermitentno obvezno predihavanje prenapihnjenostjo alveolov), barotravmo je UP z določenim številom obveznih oz. (izpostavljenost visokemu transpulmonalnemu tlaku mandatornih vpihov na minuto, ki so usklajeni z s posledično okvaro alveolov brez prenapihnjenosti) začetkom otrokovih spontanih vdihov. Nastavljeno in atelektotravmo (okvara pljuč zaradi strižnih sil prožilno okno v fazi izdiha je čas, ko ventilator ne ob ponavljajočem sesedanju in odpiranju alveolov). dovede novega vpiha oz. »čaka«, da otrok spontano Dodatno pljuča okvarja kisik v visokih koncentracijah, vdihne. Če do slednjega ne pride ali je pretok nekateri avtorji pa govorijo tudi o biotravmi zraka, ki ga ustvari spontan otrokov vdih, manjši (izpostavljenost vnetnim mediatorjem) kot od nastavljene pražne vrednosti, dovede vpih posledici prej omenjenih okvar pljuč ali sistemske ventilator. Pri tej obliki predihavanja so spontani okužbe. Že dolgo nazaj so v eksperimentalnih vdihi, če njihovo število preseže nastavljeno študijah dokazali, da pljuča relativno bolj okvarja število obveznih vpihov, podprti samo s PEEP. V predihavanje z visokonastavljenimi volumni kot načinu z dodano tlačno podporo ( angl. pressure z visokonastavljenimi tlaki (11–12). Zato so začeli support - PS) je drugače, saj so v tem primeru z večji poudarek namenjati uporabi volumsko nastavljenim tlakom podprti vsi otrokovi vdihi. kontroliranega UP. V metaanalizi 20 randomiziranih Način SIMV je primeren za novorojenčke, ki jih raziskav, zbranih v letu 2017, se je izkazalo, da odvajamo od ventilatorja, v kombinaciji s PS pa so imeli novorojenčki, zdravljeni z volumsko ob natančnem spremljanju ustvarjenih dihalnih kontroliranim UP, nižjo pojavnost nekaterih volumnov, tudi ob uvedbi UP. V načinu brez PS (in zapletov nedonošenosti (npr. pnevmotoraksov, ob npr. nastavljeni nizki frekvenci vpihov) moramo BPD, periventrikularne levkomalacije ali paziti, da se novorojenček ne utrudi oziroma da ne intraventrikularne krvavitve tretje ali četrte pride do hiperkapnije. SIMV je lahko bodisi tlačno stopnje), in da so bili umetno predihavani krajši čas kontrolirano (nastavljen PIP) bodisi volumsko (13). kontrolirano (nastavljen TV. 30 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 UP v kombinaciji s strukturno in funkcijsko nezrelimi spremembami tlaka in zelo veliko frekvenco pljuči nedonošenega novorojenčka povzroča BPD, dosežemo učinkovito menjavo O in CO . 2 2 kronično pljučno bolezen, ki prizadene do dve Ne glede na način moramo umetno predihavanje tretjini novorojenčkov GS < 28 tednov (14). Temelji vedno prilagoditi posamezniku, saj le tako varovalnega oz. protektivnega UP novorojenčkov, ki dosežemo ustrezen klinični učinek. V mislih jih moramo zasledovati, da preprečimo VILI so: moramo imeti možnost sekundarne poškodbe pljuč, • izogibanje visokim koncentracijam kisika oz. prav tako pa je potrebno težiti k čim krajšem času skrb za natančno titriranje kisika glede na uporabe umetnega predihavanja in zgodnjemu tarčne vrednosti SpO₂ 90–95 % GS < 29 tednov odvajanju novorojenčka od ventilatorja. (15); • preprečevanje volutravme z uporabo volumsko LITERATURA kontroliranih načinov UP, ko je mogoče, ali skrb 1. Martin Keszler, Guilherme Sant’Anna. Mechanical Ventilation and za natančno spremljanje merjenih VT pri tlačno Bronchopulmonary Dysplasia, Clinics in Perinatology, Volume 42, Issue 4, kontroliranih načinih UP; 2015, 781–796. • uporaba PEEP za doseganje optimalne 2. Peter A Dargaville, Angela Gerber, Stefan Johansson, Antonio G De Paoli, C funkcionalne pljučne kapacitete oz. skrb za Omar F Kamlin, Francesca Orsini , Peter G Davis. Incidence and outcome of CPAP failure in preterm infants. Pediatrics July 2016; 138 (1): e20153985. preprečevanje atelektaz; 10.1542/peds.2015. • uporaba visokofrekvenčnega predihavanja 3. Sweet D, G, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, te Pas A, Plavka R, ( angl. high-frequency ventilation–HFO), ko Roehr C, C, Saugstad O, D, Simeoni U, Speer C, P, Vento M, Visser G, H, ustrezne izmenjave plinov ne moremo doseči s A, Halliday H, L: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology konvencionalnim UP (16). 2019;115:432–450. doi: 10.1159/000499361. 4. Madar J, Roehr CC, Ainsworth S, Ersdal H, Morley C, Rüdiger M, Skåre C, Szczapa T, Te Pas A, Trevisanuto D, Urlesberger B, Wilkinson D, Wyllie JP. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth. Resuscitation. 2021 Apr;161:291-326. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.014. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33773829. 5. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8. doi: 10.1056/NEJMoa072788. Erratum in: N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1529. PMID: 18272893. 6. Perme Tina. Načini umetnega predihavanja in akutni zapleti. Oskrba ploda med porodom in novorojenčka v porodnišnici : učbenik.2022. (Str. 703–715). 7. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. AU Greenough A, Rossor TE, Sundaresan A, Murthy V, Milner AD SO Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep;9:CD000456. 8. Beltempo M, Isayama T, Vento M, Lui K, Kusuda S, Lehtonen L, Sjörs G, Håkansson S, Adams M, Noguchi A, Reichman B, Darlow BA, Morisaki Slika 2: Normalna pljuča (levo) in bolna pljuči z N, Bassler D, Pratesi S, Lee SK, Lodha A, Modi N, Helenius K, Shah PS. Respiratory Management of Extremely Preterm Infants: An International atelektazami (desno) (16). Survey on behalf of the International Network for Evaluating Outcomes of Neonates. Neonatology. 2018;114(1):28. Epub 2018 Apr 13 9. Chakkarapani AA, Adappa R, Mohammad Ali SK, Gupta S, Soni NB, Chicoine L, Hummler HD. „Current concepts of mechanical ventilation in neonates“ ZAKLJUČEK - Part 1: Basics. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020 Mar;7(1):13-18. doi: 10.1016/j.ijpam.2020.03.003. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32373697; PMCID: Konvencionalno umetno predihavanje ima v PMC7193068. neonatologiji še vedno pomembno mesto, a se 10. Aravanan AnbuChakkarapaniabRoshanAdappaaSanoj KarayilMohammad moramo zavedati, da tudi na ta način ne moremo AliaSamirGuptaacNaharmal B.SoniaLouisChicoineaHelmut D.Hummlerad. vedno zagotoviti ustrezne izmenjave plinov. Ob Current concepts in assisted mechanical ventilation in the neonate” - Part 2: Understanding various modes of mechanical ventilation and visokih nastavitvah (PIP > 25 cm H O; PEEP > 8 cm recommendations for individualized disease-based approach in neonates 2 H O ali FiO > 0,50) konvencionalnega umetnega 11. Dreyfuss, D.; Soler, P.; Basset, G.; Saumon, G. High inflation pressure 2 2 predihavanja moramo razmišljati o poskusu pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am. Rev. Respir. Dis. 1988, prevedbe na visokofrekvenčno predihavanje, pri 137, 1159–1164. katerem se novorojenčkov prsni koš ne dviguje 12. Carlton, D.P.; Cummings, J.J.; Scheerer, R.G.; Poulain, F.R.; Bland, R.D. Lung in spušča kot pri fiziološkem dihanju, ampak se overexpansion increases pulmonary microvascular protein permeability in le trese. Pri stalno odprtih alveolih z majhnimi young lambs. J. Appl. Physiol. 1985 1990, 69, 577–583. 31 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 13. Klingenberg, C.; Wheeler, K.I.; McCallion, N.; Morley, C.J.; Davis, P.G. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst. Rev. 2017, 10, CD003666 14. Kalikkot Thekkeveedu, R.; Guaman, M.C.; Shivanna, B. Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir. Med. 2017, 132, 170–177. 15. Noninvasive Respiratory Support. Cummings JJ, Polin RA, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2016;137(1) 16. Renjithkumar Kalikkot Thekkeveedu,1 Ahmed El-Saie,2,3 Varsha Prakash,4 Lakshmi Katakam,5 and Binoy Shivanna. Ventilation-Induced Lung Injury (VILI) in Neonates: Evidence-Based Concepts and Lung-Protective Strategies. J Clin Med. 2022 Feb; 11(3): 557. Published online 2022 Jan 22. doi: 10.3390/jcm11030557. Avtor za dopisovanje: Mihael Rus, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: miha.rus9@gmail.com 32 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA UMETNEM PREDIHAVANJU Renata Šturm Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK sorazmerno hitro. Zaradi neprestanega nadzora in možnih zapletov potrebujejo novorojenčki na Obdobje novorojenčka traja od rojstva do četrtega umetnem predihavanju natančen pristop in skrb tedna starosti. Novorojenčki pogosto že takoj po na vseh ravneh zdravstvene nege. V prispevku rojstvu zaradi nezrelosti ali slabotnega uravnavanja opisujemo naloge zdravstvenonegovalnega osebja, dihanja in dihalnih mišic potrebujejo podporo posebnosti in probleme novorojenčka na umetnem dihanju, t. i. predihavanje s pozitivnim tlakom. Ti predihavanju ter ukrepe, s katerimi preprečujemo zapleti se izrazito povečajo pri prezgodaj rojenih možne zaplete. novorojenčkih z nizko oz. izjemno nizko porodno težo. Pri otrocih in seveda tudi pri novorojenčkih se Ključne besede: novorojenček, dihalna odpoved, akutna dihalna odpoved s potrebo po nadzorovanem negovalni problemi, zdravstvena nega. predihavanju v primerjavi z odraslimi razvije UVOD Pri otrocih se akutna dihalna odpoved s potrebo po mehanskem predihavanju zaradi fizioloških Vzroki dihalne odpovedi so lahko različne bolezni, ki posebnosti otroškega dihalnega sistema razvije vplivajo na pljuča, zmogljivost dihalnih mišic, prsno hitreje kot pri odraslih (2). Posebnosti, zaradi katerih steno in dihalni center ali povzročajo nevrološke pri otrocih hitreje pride do dihalne stiske in s tem spremembe. Glede na vzrok in vrednosti plinov do mehanskega predihavanja, so ožje dihalne poti v arterijski in venski krvi akutno dihalno odpoved (večji upor dihalnih poti), mehkejša, bolj podajna delimo na hipoksemično dihalno odpoved (premalo stena prsnega koša, vodoravno položena rebra, O v krvi) ali hiperkapnično dihalno odpoved 2 nižja funkcionalna rezidualna kapaciteta pljuč, manj (preveč CO v krvi). Klinični znaki in simptomi se 2 podajna pljuča, manjša in slabša funkcija posameznih lahko izrazijo na treh organskih sistemih, in sicer alveolov in manj mišičnih vlaken v dihalnih mišicah na dihalih, obtočilih in osrednjem živčnem sistemu. ter s tem hitrejša utrujenost dihalnih mišic (3). Zgodnja znaka hipoksemične dihalne odpovedi sta tahikardija in tahipneja, ki izboljšata minutno Novorojenček na umetnem/mehanskem predi- ventilacijo in pretok krvi skozi srce ter s tem havanju je popolnoma odvisen od naprav in ima ohranjata dovajanje oksigenirane krvi do tkiv. Pri številne potrebe po zdravstveni negi, ki se hitro napredovanju dihalne odpovedi opazimo dispnejo, spreminjajo. Njegovo zdravstveno stanje zahteva hipertenzijo, slabšo periferno prekrvitev, nižjo neprekinjen nadzor ter pravilno in hitro odzivanje zasičenost krvi s kisikom na pulznem oksimetru, oz. ukrepanje zdravstvenega tima. Potrebna sta plapolanje nosnic, stokanje, ugrezanje medrebrnih prilagajanje otrokovim potrebam in vrednotenje. prostorov, uporabo pomožnih dihalnih mišic oz. Mehansko predihavanje bolnemu novorojenčku povečano dihalno delo. Na izčrpanost in grozeč rešuje življenje, a lahko povzroči tudi resne zaplete. zastoj dihanja opozarjajo tudi dihalni premori Osnovni nalogi pri dihalni odpovedi sta zagotoviti ter neredno in neenakomerno dihanje. Pozna zadostno oksigenacijo vseh tkiv s čim manj znaka nezadostne oksigenacije krvi sta cianoza toksično koncentracijo kisika ter zadostno minutno in spremenjeno duševno stanje (zmedenost, predihavanje, da bodo vrednosti delnega tlaka razdražljivost) (1). ogljikovega dioksida in vrednost pH arterijske krvi normalne (4). 33 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II NOVOROJENČEK ZDRAVSTVENA NEGA Vzroki nenadnega zastoja dihanja in krvnega obtoka NOVOROJENČKA NA UMETNEM pri novorojenčkih so bolezni porodnic, bolezni PREDIHAVANJU novorojenčka ter bolezenske spremembe posteljice Opazovanje novorojenčka je ena osnovnih nalog in popkovnice. Med bolezni porodnic uvrščamo medicinske sestre v enoti intenzivne nege in hipotenzijo, hemoragični šok in eklampsijo. Bolezni terapije. Novorojenčka opazuje celostno in stalno novorojenčka so nedonošenost, zapora dihalne poti ugotavlja potrebe po zdravstveni negi. Medicinska in prirojene anomalije. Med spremembe posteljice sestra mora poznati fiziologijo dihanja, delovanje in popkovnice sodijo ovita popkovnica, odluščenje ventilatorja, načine mehanskega predihavanja, posteljice in placenta praevia (1). neželene učinke in možne zaplete ter spremljati Opredelitev novorojenčka (5) osnovne življenjske funkcije. Spremembe osnovnih življenjskih funkcij so lahko hitre in usodne, zato sta S pojmom novorojenček označujemo obdobje potrebni pravočasno prepoznavanje in ukrepanje. otrokovega življenja od rojstva do zaključenega Prav zaradi hitrih vitalnih sprememb imajo četrtega tedna starosti (28 dni). Nosečnost traja novorojenčki pri vzglavju vedno nameščen dihalni 280 dni ali 40 tednov ali 10 lunarnih mesecev in se balon z masko primerne velikosti, ob postelji vir konča z rojstvom ploda. kisika in v bližini bolniške sobe voziček za oživljanje. Novorojenček ali neonatus je: Posteljna enota je inkubator ali ogrevalna posteljica. • donošen otrok ali maturus – zrel novorojenček, Novorojenčki na mehanskem predihavanju so rojen od dopolnjenega 37. do dopolnjenega 42. vedno odvisni od medicinske sestre, zato je naloga tedna nosečnosti oziroma nosečnostne starosti; medicinske sestre nudenje popolne oskrbe in • nedonošen (nedonošenček) ali praematurus podpore ter tudi duševne podpore njegovim – novorojenček, rojen pred dopolnjenim staršem (6). 37. tednom nosečnostne starosti. Zaradi prezgodnjega poroda je pri njem ustavljen Naloge medicinske sestre pri novorojenčku na fiziološki razvoj organov, zato potrebuje umetnem predihavanju: veliko več pomoči kot donošen novorojenček. • vzdrževanje pravilne lege tubusa (trikrat dnevno Nedonošen novorojenček je lahko: preverjanje dolžine tubusa); • zmerno nedonošen, tj. rojen med 34. in pred 37. • skrb za kožo (pod trakovi, s katerimi pritrdimo tednom nosečnostne starosti; tubus na nosek/ustni kot, mesta namestitve • zelo nedonošen, tj. rojen med 29. in 33. tednom EKG-elektrod in senzorja za merjenje pulzne nosečnostne starosti; oksimetrije); • izjemno nedonošen, tj. rojen pred 29. tednom • skrb za dihalne poti (aspiracije skozi tubus nosečnostne starosti. – odprti/zaprti sistem aspiracij (nežne, kratkotrajne, primerni vakuum, katetri ustrezne Glede na porodno težo nedonošenčke delimo v velikosti, z vlaženjem ali brez vlaženja), pri naslednje skupine: zdravljenju s HFOV čim manj odprtih aspiracij • nedonošenčki z nizko porodno težo, ki ob rojstvu in vedno ob prisotnosti zdravnika); tehtajo manj kot 2500 g; • nadzor nad delovanjem ventilatorja (medicinska • nedonošenčki z zelo nizko porodno težo, ki ob sestra mora poznati delovanje ventilatorja, rojstvu tehtajo 1500 g ali manj; vzdrževanje naprave, oblike in načine • nedonošenčki z izjemno nizko porodno težo, ki predihavanja, osnovne nastavitve dihalnega ob rojstvu tehtajo manj kot 1000 g. cikla in vzroke sprožitve alarmov); Prenošen (prenošenček) ali postmaturus je • izvaja nadzor nad delovanjem sistema za novorojenček, rojen po dopolnjenem 42. tednu vlaženje (vlažilec je samostojni del ventilatorja, nosečnostne starosti. Po 40. tednu nosečnosti ki vlaži in ogreva zrak); se delovanje posteljice zmanjša, zato ni zadostne • opazuje osnovne življenjske funkcije, gibanje oskrbe ploda s hranili in kisikom. Ker plod začne prsnega koša, spremembe v ritmu in kakovosti črpati lastne rezerve, je njegova porodna teža dihanja, barvo kože, nemir); pogosto nižja od pričakovane. • skrbi za nadzor in oskrbo žilnih pristopov; 34 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 • izvaja odvzeme krvi po pisnem naročilu ZAKLJUČEK zdravnika za spremljanje kislinsko-bazičnega Otrok ni pomanjšan odrasli. Predvsem pri ravnovesja, vrednosti pH in pCO za ustrezno 2 novorojenčku se dihalna odpoved lahko razvije prilagoditev predihavanja ter uporabo NO za zelo hitro. Z umetnim predihavanjem novorojenčku spremljanje koncentracije methemoglobina; olajšamo dihanje. Oskrba dihalnih poti ter zadostna • spremlja in nadzoruje tekočinsko in elektrolitsko oksigenacija in ventilacija so osnovni pojmi pri ravnovesje (vodi bilanco tekočin oz. tehta mehanskem predihavanju. novorojenčka); • izvaja posteljno kopel in menja posteljno Zdravstvena nega otroka na mehanskem perilo (nežni gibi, masaža, zaščita kože, mehka predihavanju temelji na dobrem opazovanju in posteljnina); hitrem ukrepanju. Uspešno zdravljenje zahteva • skrbi za pravilno lego novorojenčka (bombažne strokovni tim, dobro komunikacijo sodelujočih in podloge/svitki, obračanje na 2–3 ure, dvignjeno vključevanje staršev v proces dela. vzglavje); • vzdržuje primerno telesno temperaturo (trikrat LITERATURA dnevno ali pogosteje meri telesno temperaturo 1. Dolenc R. Akutna dihalna odpoved pri otrocih in vloga medicinske sestre pri z digitalnim termometrom ali neprekinjeno s izvajanju aspiracije – pregled literature [Diplomsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana; 2021. p. 3–15. sondo za stalno merjenje kožne temperature 2. Grosek Š. Dihalna odpoved otroka. V: Grosek Š, Kornhauser Cerar L, Koren ( angl. incubator servo-control, ISC), prilagaja Golja M, Kordič R, ur. Kritično bolan in poškodovan novorojenček in otrok: odstotek vlage in temperaturo v inkubatorju; razpoznava, zdravljenje in prevoz: učbenik. Ljubljana, Klinični oddelek za • skrbi za prehranjevanje in pitje (preko otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center; 2019. p.167−72. nasogastrične ali orogastrične sonde po 3. Mlakar G, Kopriva S. Konvencionalne in nekonvencionalne oblike mehanske zdravnikovem pisnem naročilu); ventilacije pri otrocih. In: Mežnar M, Gradišek P, Mlakar G, ur. Šola intenzivne • pri izločanju in odvajanju skrbi za nego trajnega medicine 2017: 1. letnik: mehanska ventilacija in hemodinamska urinskega katetra, beleži diureze ali tehta nestabilnost: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino; Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo; Medicinska fakulteta Univerze pleničke, po naročilu zdravnika daje odvajala; v Ljubljani; 2017. p. 52−6. • zagotavlja varnost novorojenčka (zapira vratca 4. Ferk Z, Šturm R. Nedonošenček na mehanski ventilaciji. In: Peternelj K, inkubatorja/stranice ogrevalne posteljice, ur. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji: zbornik prispevkov. Ljubljana: Zbornica preprečuje okužbe z upoštevanjem higienskih zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev standardov in aseptičnih postopkov dela ter medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2011. p. 92–9. minimalnega rokovanja ( angl. minimal handling) 4 Filipič I. Novorojenček. 2010. Učno gradivo; Munus 2. pri nedonošenčkih); 5 Gojič U. Mehansko ventiliran novorojenček, okužen z respiratornim • zagotavlja zasebnost novorojenčka s primernim sincicijskim virusom [Diplomsko delo]. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor; 2015. p. 14–6. pokrivanjem inkubatorja; • skrbi za podporo staršem, tj. spodbuja povezanost med starši in novorojenčkom ter zmanjšuje njihov strah (kengurujčkanje, uporaba Avtor za dopisovanje: tolažilne dude); Renata Šturm, dipl. m. s Univerzitetni klinični center Maribor • daje predpisano analgezijo in sedacijo – pred Klinika za pediatrijo različnimi negovalnimi intervencijami, med Enota za intenzivno nego in terapijo posegi, ob nemiru, bolečini (lestvica NIPS); Ljubljanska 5, 2000 Maribor • skrbi za higieno in urejenost novorojenčkove E- naslov: renata.sturm@ukc-mb.si okolice; • skrbi za dosledno in natančno dokumentiranje. 35 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 36 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 INVAZIVNO PREDIHAVANJE OTROK Mladen Crnobrnja Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK Na ta način se izognemo poglobljeni sedaciji in mišični relaksaciji, ki imata dodatne neugodne Predihavanje s pomočjo naprav je predihavanje s učinke, na primer zmanjšanje moči dihalnih mišic. pozitivnim tlakom, ki ne posnema naravne oblike Odstavljanje od invazivnega predihavanja je pri dihanja in je povezano z različnimi neugodnimi otrocih v večini primerov kratkotrajen proces. učinki, kot so poškodbe pljuč in hemodinamska nestabilnost. Večinoma uporabljamo asistirane Ključne besede: ARDS, oblike mehanskega oz. tlačno nadzorovane oblike predihavanja, pri predihavanja otrok, protektivno predihavanje, katerih lahko bolnik delno ali v celoti nadzoruje zapleti. frekvenco dihanja ter trajanje in globino vdiha. UVOD Fiziološke osnove v povezavi z otrokovo V prispevku najprej predstavimo različne oblike starostjo invazivnega mehanskega predihavanja otrok, Zorenje pljuč poteka približno do starosti 2–8 let. opišemo posebnosti vsake posebej in podamo Upor v dihalnih poteh se z leti zmanjšuje – pri priporočene indikacije uporabe. Podrobno novorojenčkih predstavlja kar 50 % celotnega orišemo kontrolirano mehansko predihavanje upora, pri odraslih pa le še 20 %. Podajnost pljuč (CMV), sinhronizirano intermitentno mandatorno se zaradi večjega števila alveolov s 6–8 ml cm H O 2 predihavanje (SIMV), asistirano/kontrolirano pri novorojenčku poveča na 100–200 ml cm H O 2 mehansko predihavanje (A/C), predihavanje s tlačno pri odraslem.3 Z rastjo pljuč se med alveoli pojavijo podporo (PSV), predihavanje, sproženo z električno kolateralne dihalne poti, t. i. Kohnove pore, med aktivnostjo diafragme (NAVA), in visokofrekvenčno bronhioli in alveoli pa t. i. Lambertovi vodi.3 predihavanje z oscilacijami (HFOV). Nato opišemo Te pomembne anatomske razlike pomenijo večje začetne nastavitve na ventilatorju pri različnih tveganje nastanka atelektaz in s tem hitrejši razvoj oblikah pljučnih bolezni pri otrocih. Posebej dihalne stiske pri majhnih otrocih. poudarimo načela t. i. protektivnega predihavanja z uporabo pozitivnega tlaka ob koncu izdiha, Pojmi, povezani z mehanskim optimalne vrednosti pozitivnih tlakov, sinhronizacijo predihavanjem naprave z bolnikom in razmišljanja o prihajajoči Mehanski dih je podprt ( angl. assisted), če ventilator ekstubaciji že zgodaj v postopku invazivnega podpre celotno mehansko delo ali samo nekaj predihavanja. Nato razpravljamo o problematiki dihalnega dela. Glede na dejavnike, ki prožijo in zapletov mehanskega predihavanja otrok in končujejo vdih, delimo mehanske vdihe na spontane ponudimo priporočila, kako se zapletom izognemo. in na mandatorne. Ventilator omogoča tri temeljne Predstavimo tudi različne strategije odvajanja od načine predihavanja: i) kontinuirano mandatorno naprave za mehansko predihavanje. predihavanje (CMV), ii) intermitentno mandatorno 37 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II predihavanje (IMV) in iii) kontinuirano spontano diha nad prednastavljeno frekvenco, zniževanje predihavanje (CSV).4 Mehansko predihavanje, pri mandatorne frekvence ne vpliva na frekvenco katerem bolniku dovolimo, da sam sproži in konča predihavanja. Primarna strategija odvajanja vdih, uvrščamo med spontane oblike predihavanja. od naprave je zniževanje tlaka ali volumna.4 Nekateri bolnike z A/C ekstubirajo neposredno, Oblike mehanskega predihavanja drugi pa jih prevedejo na SIMV/PS. A/C ima v a) Kontrolirano mehansko predihavanje ( angl. primerjavi s SIMV številne kratkoročne fiziološke controlled mechanical ventilation, CMV) prednosti. Oblika A/C, ki jo pogosto uporabljamo v Pri tej obliki predihavanja ventilator sproži neonatalnih intenzivnih enotah, je sinhronizirano mehanske vdihe v določenem časovnem intervalu intermitentno predihavanje s pozitivnim tlakom ne glede na bolnikovo spontano dihanje. Če se ( angl. synchronised intermittent positive pressure spontani vdihi bolnika prepletajo z mandatornimi, ventilation, SIPPV). lahko pride asinhronizacije, t. i. bojevanja z d) Predihavanje s tlačno podporo ( angl. pressure ventilatorjem, kar lahko povzroči številne zaplete.2 support ventilation, PSV) Da bi jo preprečili, moramo spontano dihanje Predihavanje s tlačno podporo uporabljamo pri inhibirati s sedacijo. To obliko predihavanja smo pri bolnikih, ki dihajo spontano. PSV ojača vdih, ki otrocih praktično opustili. ga začne bolnik, kar izboljša ujemanje bolnika z b) Sinhronizirano intermitentno mandatorno napravo, zmanjša potrebo po sedaciji, zmanjša predihavanje ( angl. synchronized, intermittent atrofijo dihalnih mišic zaradi neuporabe in pospeši mandatory ventilation, SIMV) odvajanje od naprave.4 Pri SIMV nastavimo frekvenco mandatornih vdihov, PSV uporabljamo pri invazivnih in neinvazivnih bolnik pa lahko med mandatornimi vdihi spontano oblikah predihavanja. diha. Naprava poskuša sinhronizirati pričetek inspiratorne faze mehanskega vdiha s pričetkom Bolnik mora biti aktiven, saj sam proži vsak vdih. spontanega vdiha, če do njega pride v določenem Vsak vdih je podprt z ustrezno nastavljeno tlačno časovnem oknu. Če v časovnem oknu ni spontanega podporo na ventilatorju. To obliko dihanja skoraj vdiha, nastopi mehanski vdih s prednastavljeno vedno spremlja konstantni PEEP; govorimo torej o frekvenco. Medtem, ko je vdih sinhroniziran, lahko konstantnem tlaku v dihalnih poteh, sestavljenem pride do asinhronije pri izdihu, če je nastavljeni čas iz CPAP in PSV. vdiha daljši od bolnikovega lastnega inspiratornega Ker s PSV bolniku pomagamo premagati upor v časa.4 Pri SIMV je podobno kot pri CMV spontano dihalnih poteh, ki ga pri endotrahealno intubiranih dihanje zunaj mandatorne faze podprto le z bolnikih predstavlja večinoma tubus, je smiselno, da bazalnim tlakom (PEEP). Zato SIMV pogosto nastavimo PSV 3–8 cm H O tudi pri tistih bolnikih, 2 kombiniramo s PSV, ki podpre dodatne spontane pri katerih želimo da dihajo povsem spontano brez vdihe. To je predvsem pomembno pri novorojenčkih, podpore. Tlačno podprto predihavanje uporabljamo ki dihajo z visoko frekvenco in je zato prisotno tudi v okviru različic SIMV. povečano dihalno delo, če ga ne podpira naprava. PSV je podlaga številnim drugim in novejšim Glavna prednost SIMV pred CMV je vzdrževanje oblikam podpornega predihavanja, vključno z spontane dihalne aktivnosti, kar omogoča NAVA, PAV ( angl. proportional asist ventilation), ASV, kontinuirano uporabo dihalnih mišic ter izboljša InteliVent, SmartCare in drugimi.5 Prednost novejših ujemanje bolnika in naprave. To omogoča omejitev metod je predvsem boljše ujemanje ventilatorja z čezmerne sedacije in mišične relaksacije. bolnikom, a je vsaka oblika predihavanja vedno le c) Asistirano/kontrolirano mehansko predihavanje tako dobra, kot je dober tisti, ki jo upravlja. (angl. assisted/controlled mechanical e) NAVA ( angl. neurally adjusted ventilatory assist) ventilation, A/C) NAVA je oblika predihavanja, pri katerem je Med A/C je vsak spontan vdih podprt z ventilatorjem. dihalna podpora sprožena z električno aktivnostjo Če bolnik ne diha ali če je vdih nezadosten diafragme ( angl. electrical activity of the diaphragm, za sproženje naprave, bo vdih kontroliran s EAdi). Z razliko od ostalih konvencionalnih metod, prednastavljeno frekvenco. Odstavljanje od A/C je pri katerih je asistenca povezana s pritiskom drugačno kot odstavljanje od SIMV. Dokler bolnik v dihalih ali pretokom, je NAVA prilagojena na 38 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 aktivnost diafragme. Ključni parameter je EAdi, ki Začetne nastavitve na ventilatorju naj bi odražal zahteve dihalnega centra bolnika. Cilj mehanskega predihavanja je zadovoljiva Signal EAdi nenehno spremljamo z miniaturnimi izmenjava plinov s čim manjšo poškodbo pljuč. elektrodami, ki so nameščene na hranilno sondo v Tako so npr. sprejemljive višje vrednosti pCO pri spodnjem delu požiralnika. Obseg dihalne podpore 2 zdravljenju nedonošenčkov z dihalno odpovedjo ter je sorazmeren z EAdi z nastavljivim faktorjem (nivo otrok in odraslih z astmo ali akutnim sindromom NAVA). Prednost je, da na ujemanje z bolnikom dihalne stiske ( angl. acute respiratory distress ne vpliva prisotnost uhajanja zraka (t. i. leak) ali syndrome, ARDS).5 T. i. permisivna hiperkapnija ni neugodna mehanika, kot je čezmerna razpetost z primerna takrat, ko so višje vrednosti pCO škodljive, intrinzičnim PEEP.6 Prilagajanje podpore ventilatorja 2 na primer pri znotrajlobanjski hipertenziji ali pljučni glede na bolnikove zahteve pomeni, da je podpora hipertenziji.1 Višje vrednosti pCO naj bi bile v vedno ustrezna. Izvedba NAVA je ovirana med 2 nekaterih primerih celo koristne (bronhodilatatorni poglobljeno sedacijo. Za določitev minimalne učinek, povečanje minutnega volumna srca, sedacije, ki še omogoča predihavanje z NAVA, je protivnetno delovanje in pomik disociacijske krivulje potrebno individualno monitoriranje EAdi med hemoglobina v desno).9 Kot varna se je permisivna konvencionalnim predihavanjem. hiperkapnija izkazala pri vrednostih CO do 9,2 kPa f) Visokofrekvenčno predihavanje z oscilacijami 2 in pri vrednosti pH nad 7,2.9 ( angl. high frequency oscillatory ventilation, HFOV) Bolezen pljučnega parenhima je navadno Naštete oblike invazivnega mehanskega heterogena in različno prizadene predele pljuč. predihavanja uvrščamo med t. i. konvencionalne Plini gredo načeloma v področja z nižjo rezistenco oblike invazivnega predihavanja. Te pri vsakem in višjo podajnostjo pljuč. Namen nastavitve vdihu vpihnejo dihalni volumen zraka, ki je večji od ventilatorja je homogenizacija sicer nehomogene anatomskega mrtvega prostora pljuč. Ta princip bolezni (t. i. rekrutment), ki omogoča odprtost predihavanja sledi načelom fiziologije spontanega pljuč med dihalnim ciklom (z uporabo PEEP), ter dihanja, pri katerem je mešanje plinov v alveolih izogibanje čezmerni raztegnjenosti (omejitev Vt in/ zadostno le, ko je enkratni dihalni volumen večji ali tlaka platoja) relativno zdravih predelov pljuč. od anatomskega mrtvega prostora. Pri HFOV uporabljamo nefiziološko majhne dihalne volumne Dihalni volumen ( angl. tidal volume, Vt) in visoke frekvence Razumno je zagotoviti najnižji dihalni volumen, predihavanja, zato jo imenujemo nekonvencionalna ki zagotavlja sprejemljivo izmenjavo plinov brez metoda umetnega predihavanja. pojava atelektaz. V večini primerov je ciljni dihalni N e k o n v e n c i o n a l n e m e t o d e m e h a n s k e g a volumen 5–8 ml/kg predvidene telesne mase.1 predihavanja običajno uporabimo, ko nam s Inspiratorni tlak konvencionalnimi metodami ne uspe doseči Inspiratorni tlak ( angl. peak inspiratory pressure, zadovoljive oksigenacije in/ali ventilacije ( angl. PIP) je tlak, ki ga meri naprava v glavnih dihalnih rescue ventilation).7 Mednje uvrščamo HFOV in poteh, in odraža odpor v dihalnih poteh.2 Navadno zunajtelesno membransko oksigenacijo ( angl. ga nastavimo med 15 cm H O in 25 cm H O, v extracorporeal membrane oxygenation, ECMO). 2 2 izogib barotravmi pa je priporočena zgornja meja Pri HFOV nihajoče vibracije majhnih volumnov v inspiratornega tlaka približno 30 cm H O. Varen 2 povezavi s stalnim distenzijskim tlakom omogočajo transpulmonalni tlak, ki ga naprave navadno ne učinkovito izplavljanje CO ob stalnem rekrutmentu merijo, naj bi bil manj kot 20 cm H O.2 2 2 (razprtju) alveolov.8 Je edinstvena oblika Pozitivni tlak ob koncu izdiha ( angl. positive end-predihavanja s t. i. strategijo odprtih pljuč. HFOV je expiratory pressure, PEEP) bila zasnovana z namenom čim večje zaščite pljuč pri predihavanju močno prizadetega pljučnega PEEP ima ključno vlogo pri ohranjanju odprtosti parenhima. V novejših raziskavah pri otrocih tega nestabilnih pljučnih enot in povečuje funkcionalno žal ne potrjujejo. rezidualno kapaciteto (FRC).9 Pravilna nastavitev 7 V klinični praksi se je izkazala kot učinkovita predvsem pri novorojenčkih s PEEP je sestavni del zaščitnega (t. i. protektivnega) sindromom dihalne stiske ( angl. respiratory distress predihavanja. PEEP omogoča odpiranje sesedenih syndrome, RDS) . alveolov, kar zmanjša znotrajpljučni šant in 4 39 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II izboljša oksigenacijo. Zmanjša tudi izpostavljenost v enoti intenzivne terapije (EIT).2 Klinični znaki alveolov cikličnemu odpiranju in zapiranju ter s neujemanja so tahipneja, tahikardija, znojenje in tem atelektotravmo. Po drugi strani lahko povzroči ugrezanje medrebrnih mišic. Z novejšimi oblikami prenapihnjenost manj prizadetih predelov in s konvencionalnega predihavanja je mogoče tem še bolj škodljivo volutravmo. Pri bolnikih s sinhronizirati tako začetek kot konec vdiha.10 hipotenzijo in hipovolemijo PEEP zaradi zmanjšanja Asinhronija se lahko pojavi zaradi neujemanja prediztisa desnega srca povzroči hipotenzijo. Med proženja vdiha, ki je lahko neučinkovito ali zakasnelo, predihavanjem vedno nastavimo PEEP na vrednost lahko pa pride do t. i. samodejnega proženja ( angl. > 3 cm H O.1 Pri huje prizadetih, t. i. trdih pljučih 2 autotriggering) ali dvojnega sproženja.11 Samodejno moramo za doseganje primerne FRC uporabiti sproženje je lahko posledica prenizko nastavljenega visoke vrednosti PEEP – tudi do 15 cm H O.7 Pri 2 praga sprožilnika, uhajanja zraka okrog tubusa ali bolezenskih stanjih, ki zahtevajo uporabo visokih prisotnosti kondenzata v dihalnih ceveh.10 vrednosti PEEP in za katera je vedno značilna Do asinhronije lahko pride med vdihom zaradi neenakomerna prizadetost pljuč, moramo biti prenizko ali previsoko nastavljenega pretoka zraka pozorni na nastanek pnevmotoraksa in razvoj na ventilatorju. cirkulatorne nestabilnosti.7 Frekvenca Vzrok asinhronije je lahko časovno neujemanje, ko ventilator npr. konča vdih še med bolnikovo fazo Frekvenco nastavimo glede na bolnikovo starost vdiha ( angl. early cycling) ali podaljša vdih preko in naravo bolezni ter jo nato prilagajamo glede bolnikove faze izdiha ( angl. delayed cycling). Zadnje na vrednost pCO in bolnikovo udobje. Začetna 2 lahko vodi v hiperinflacijo in pojav intrinzičnega PEEP. frekvenca pri novorojenčkih je 40/minuto in Pri bolnikih z asinhronijo lahko izboljšamo pri dojenčkih 20–25/minuto ter je nižja pri višji oksigenacijo in predihavanje s poglobljeno sedacijo starosti.2 Inspiratorni čas določimo tako, da in mišično relaksacijo, čemur se lahko izognemo zagotovimo določeno razmerje med vdihom tako, da spremenimo nastavitve ventilatorja.10 in izdihom (navadno 1:2) ali da zagotovimo prednastavljen inspiratorni čas. Pri novorojenčkih V veliko pomoč pri odkrivanju neujemanja med bolnikom je inspiratorni čas največkrat 0,3–0,4 sekund in in ventilatorjem sta sonda za merjenje ezofagealnega se s starostjo podaljšuje. Pri heterogeni bolezni tlaka in tehnologija NAVA, če je na voljo.10 pljuč z nizko komplianco in različnimi časovnimi Odpiralni manevri ( angl. recruitment konstantami mora biti inspiratorni čas navadno daljši, da zagotovimo zadosten vdih. Pri obstruktivni maneuvers) ali manevri ojačanja tlaka v pljučni bolezni (astma, bronhiolitis) nastavimo dihalnih poteh daljši ekspiratorni čas, da zagotovimo ustrezno Z odpiralnimi manevri (OM) prehodno dvignemo izpraznitev pljuč ter se izognemo ujetju zraka in tlak v dihalnih poteh, da bi razprli kolabirane predele čezmerni raztegnjenosti (t. i. avto PEEP).2 pljuč in zagotovili več alveolov, v katerih lahko poteka Neujemanje bolnika z ventilatorjem izmenjava plinov. Učinki OM so podobni učinkom PEEP, le da so tlaki za razpiranje atelektatičnih Najpogosteje uporabljamo asistirane oz. tlačno predelov bistveno višji (do 40 cm H O in več), zato 2 nadzorovane oblike predihavanja, pri katerih se poveča tveganje poškodbe pljuč (barotravma).9 lahko bolnik delno ali v celoti nadzoruje frekvenco Zaradi nenadnega povišanja intratorakalnega tlaka dihanja ter trajanje in globino vdiha. Ti načini se zmanjša polnitev desnega srčnega prekata, kar predihavanja zahtevajo takšne nastavitve lahko močno poveča hemodinamsko nestabilnost, ventilatorja, da se ujema z bolnikovimi potrebami predvsem pri bolnikih s hipovolemijo. Rutinsko po dihanju. Če tega ni, govorimo o neujemanju oz. izvajanje OM odsvetujemo, saj lahko ob neustreznih disinhroniji ali asinhroniji.10 Neujemanje bolnika indikacijah poslabša izid zdravljenja. OM so smiselni in ventilatorja lahko škodljivo vpliva na bolnikovo le, če so pljuča rekrutibilna oziroma če je prišlo do udobje in na dihalno delo ter na izmenjavo jasne derekrutacije (kolapsa pljuč oz. atelektaze). plinov, v hujših primerih pa lahko povzroči celo Kontraindicirani so pri bolnikih s pnevmotoraksom, poškodbo pljuč. Pojavlja se pri približno 25 % emfizemom pljuč, pri hemodinamski nestabilnosti, bolnikov na asistiranem invazivnem predihavanju odpovedovanju oziroma obremenitvi desnega 40 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 prekata in pri povišanem znotrajlobanjskem neujemanja z ventilatorjem.7 Tej nevarnosti se tlaku. OM lahko izvajamo na različne načine, a pri otrocih ne moremo izogniti niti z uporabo z optimalnega ni. Če bolnik diha spontano, za 20– bolnikom sproženih oblik predihavanja niti z večino 40 sekund dvignemo PEEP na 25–40 cm H O.9 V najsodobnejših ventilatorjev. Izognemo se mu lahko 2 nasprotnem primeru lahko dvignemo inspiratorni le z uporabo nevralno uravnavane dihalne podpore tlak na 40 cm H O in za 8–10 sekund uvedemo ( angl. neurally adjusted ventilatory assist, NAVA).7 2 inspiratorni premor.9 Pogosteje pri maksimalnem Med pljučne zaplete uvrščamo še okužbe dihal, tlaku nastavimo 8- do 10-sekundni premor in povezane z ventilatorjem, in atelektaze. tudi stopenjsko povišanje PEEP ob konstantnem delovnem tlaku. OM mora vedno slediti ustrezna Atelektaze prilagoditev PEEP. Rekrutiranje je uspešno, če se Poškodovana pljuča imajo nizko podajnost in so PaO in podajnost pljuč povečata.9 nagnjenja h kolapsu. Ker imajo dojenčki nižjo 2 funkcionalno kapaciteto ter manj kolateralne Predihavanje na trebuhu ventilacije, so še bolj podvrženi razvoju atelektaz.2 Pokazalo se je, da predihavanje na trebuhu ( angl. Atelektaze v večini nastanejo v levem spodnjem proning) izboljša oksigenacijo pri kritično bolnih režnju in v desnem zgornjem režnju2 ter neugodno otrocih in odraslih.2 Dokazano izboljša preživetje vplivajo na oksigenacijo, povečajo tlak v pljučni bolnikov z zmernim in hudim ARDS ter zahteva arteriji in s čezmernim raztezanjem ventiliranih izvajanje vsaj 16 ur na dan.1 S t. i. proniranjem delov pljuč pripomorejo k VILI. Odpravimo jih lahko poskušamo gravitacijsko vplivati na prerazporeditev s spreminjanjem lege, fizioterapijo, zvišanjem PEEP konsolidacij, rekrutacijo zaprtih alveolov in ter uporabo kratkotrajnih odpiralnih manevrov. izboljšanje ventilacijsko-perfuzijskega razmerja. Priporočamo tudi vzdrževanje spontanega dihanja.2 Izboljšamo tudi izločanje izmečka in vplivamo na S predihavanjem povzročene poškodbe pljuč delovanje desnega prekata.1 ( angl. ventilator-induced lung injury, VILI) Med predihavanjem na trebuhu lahko izvajamo Predihavanje s pozitivnim tlakom ne posnema nego ter diagnostične in terapevtske ukrepe naravne oblike dihanja in lahko povzroči poškodbo (transport, CT, bronhoskopijo ipd.).1 Absolutne pljuč, ki se praktično ne razlikuje od ALI/ARDS.1 kontraindikacije za predihavanje na trebuhu so Poznamo več oblik VILI. Volutravmo (poškodbo pljuč nestabilni zlomi medenice ter poškodbe glave in ob previsokih dihalnih volumnih s poškodbami ob hrbtenice. raztezanju) lahko zmanjšamo z izogibanjem velikim Zapleti mehanskega predihavanja dihalnim volumnom (≥ 10 ml/kg).2 Barotravmo (poškodba pljuč ob uporabi visokih tlakov s Mehansko predihavanje sicer rešuje življenja. Ker pa ni čezmernim raztezanjem alveolov in uhajanjem naraven način dihanja, je povezano s številnimi zapleti. zraka) minimiziramo z izogibanjem visokim tlakom Respiratorni zapleti platoja, navadno < 30 cm H O. V raziskavah na 2 Do poškodbe dihalnih poti lahko pride ob živalih so pokazali, da z omejitvijo raztezanja laringoskopiji, vstavitvi tubusa ali ob dlje časa alveolov tudi ob zelo visokih transpulmonalnih prisotnem tubusu v dihalih. Kontinuirano tlakih ne povročimo poškodbe.2 Bolniki s slabo pozitiven tlak v dihalih in spremembe volumnov podajnostjo pljuč (debelost, izrazito raztezanje ob predihavanju s pozitivnim tlakom povzročajo trebuha) imajo visoke transpulmonarne tlake, kar mehansko raztezanje pljuč in poškodbe. Poškodbe je relativno varno, dokler ni previsokih dihalnih so lahko makroskopske (zunajalveolno uhajanje volumnov. Atelektotravmo (poškodbo pljuč zaradi zraka) ali mikroskopske. cikličnega odpiranja alveolov med fazo vdiha in 2 Zadnje so funkcionalno in histološko podobne poškodbam ob ARDS in jih zaprtja/kolapsa med fazo izdiha) zmanjšamo s t. i. imenujemo s predihavanjem povzročene poškodbe pristopom odprtih pljuč‘, pri katerem kombiniramo pljuč ( angl. ventilator-induced lung injury, VILI). zaščitne strategije z nizkimi dihalnimi volumni in 1 optimalnim rekrutmentom pljuč (z uporabo PEEP). Pri vseh oblikah umetnega predihavanja pri otrocih Biotravma (poškodba pljuč z lokalno ali sistemsko je velika nevarnost nastanka pnevmotoraksa, nastalimi proinflamatornimi citokini) lahko vodi do zlasti pri visokih frekvencah predihavanja pri sistemskega vnetnega odgovora in večorganske otroku, ki diha spontano, saj pogosto pride do 41 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II odpovedi.2 FiO blizu 1,0 lahko povzroči oksidativno 2 LITERATURA poškodbo pljuč (toksičnost kisika). Varna meja FiO 2 1. Knafelj R. Načela protektivnega predihavanja in osnovna nastavitev ni natančno znana, a jo večina opredeljuje pri ≤ 0,6.2 ventilatorja. VIn: Markota A, Gradišek P, Milivijevič N, Pirtovšek KK. ur. Šola intenzivne medicine 2021. 1.letnik. Fiziologija dihanja in osnovni principi Srčno-žilni zapleti mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski Prehod s spontanega dihanja z negativnim ventilaciji, hemodinamika: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, intratorakalnim tlakom na umetno predihavanje Medicinska fakulteta; 2021. p.21–34. je povezan s povečanjem intratorakalnega tlaka 2. A. Kornecki, DS Wheeler. Mechanical Ventilation. In: Wheeler DS, Wong HR, in tlaka v desnem atriju ter z zmanjšanjem Shanley TP. Pediatric critical care medicine: Respiratory, cardiovascular and central nervous systems. 2nd ed. Vol.2, London: Springer; 2014. p. 127–61. venskega priliva.12 Hemodinamski učinki 3. Camlek L. Osnove neinvazivnega in invazivnega predihavanja pri otrocih. povišanega intratorakalnega tlaka v normalnih Slovenska pediatrija. 2022; p. 30–2. pogojih niso klinično pomembni.2 Pri otroku v šoku 4. PC Rimensberger. Pediatric and neonatal mechanical ventilation: From zmanjšanje venskega priliva ob pričetku umetnega basics to clinical practice. Berlin:Springer; 2015. p. 149–274. predihavanja privede do dodatne hemodinamske 5. Cheifetz IM, Turner DA, Reheder KJ. Setting the ventilator in the PICU. In: nestabilnosti ali celo do srčnega zastoja.12 Posebna Rimensberger PC. Pediatric and neonatal mechanical ventilation: From basics to clinical practice. Berlin: Springer; 2015. p. 1127–42. pozornost je potrebna pri otrocih z disfunkcijo 6. Godec S. Spontane/podporne oblike ventilacije. In: Markota A, Gradišek P, desnega prekata (pljučna hipertenzija), pri katerih N. Milivijevič N, Pirtovšek KK. ur. Šola intenzivne medicine 2021. 1.letnik. lahko povišan intratorakalni tlak stanje izrazito Fiziologija dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska poslabša. Predihavanje s pozitivnim tlakom sicer ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za tudi zmanjša obremenitev levega prekata in s tem anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 48–53. izboljša njegovo delovanje.12 7. Mlakar G, Kopriva S. Konvencionalne in nekonvencionalne oblike mehanske ventilacije pri otrocih. In: Mežnar M, Gradišek P, Mlakar G. Šola intenzivne Odstavljanje od invazivnega predihavanja medicine 2017. Mehanska ventilacija in hemodinamska nestabilnost : učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino : Katedra za Pri otrocih je odstavljanje v večini kratkotrajen anesteziologijo in reanimatologijo. Medicinska fakulteta; 2017. p. 52–6. proces.2 Postopen prehod od skoraj polne 8. Ventre KM, Arnold JH. High frequency oscillatory ventilation. In: Wheeler mehanske podpore do spontanega dihanja DS, Wong HR, Shanley TP. Pediatric critical care medicine: Respiratory, cardiovascular and central nervous systems. 2nd ed. Vol.2, London: dosežemo z zniževanjem frekvence mandatornih Springer; 2014. p.175–93. vdihov pri SIMV ter z znižanjem ravni PEEP in/ 9. Berden J. Kako ventiliram bolnika z ARDS. In: Markota A, Gradišek P, ali ravni tlačne ali volumske podpore. Poskus s Milivijevič N, Pirtovšek KK. ur. Šola intenzivne medicine 20221. 1.letnik. spontanim dihanjem kot preverjanje pripravljenosti Fiziologija dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: za ekstubacijo (predihavanje s tlačno podporo PS učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za 10 cm H O in PEEP 5 cm H O za 2 uri) omogoča anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 65–70. 2 2 skrajšanje mehanskega predihavanja za 24 ur, za 10. Kmet M. Sinhronizacija bolnika in ventilatorja. In: Markota A, Gradišek P, splošno priporočilo pa bo potrebnih več raziskav.2 N. Milivijevič N, Pirtovšek KK. ur. Šola intenzivne medicine 2021. 1.letnik. Fiziologija dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska Pred zaključkom mehanskega predihavanja in ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: ekstubacijo preverimo okrevanje glede na vzrok učbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 103–9. dihalne odpovedi, potrebo po kisiku ali PEEP (FiO 2 < 0,4, PEEP < 6 cm H O), odsotnost izrazite acidoze 11. Rehder KJ, Cheifetz IM. Mechanical ventilation and respiratory care. In: 2 Zimmerman JJ, Rotta AT. Fuhrman and Zimmerman’s pediatric critical (pH > 7,25), hemodinamsko stabilnost, dober dihalni care. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2021, p. 625–43. pogon in sposobnost zaščite dihalne poti. 12. Pavčnik M. Fiziološka težka intubacija kritično bolnega otroka. Slovenska pediatrija. 2022; p. 22–5. ZAKLJUČEK Umetno predihavanje pomembno vpliva na preživetje kritično bolnih otrok. Zaradi pomanjkanja Avtor za dopisovanje: Mladen Crnobrnja, dr. med. dokončnih podatkov, ki bi ob najrazličnejših Univerzitetni klinični center Maribor vrstah indikacij za mehansko predihavanje pri Klinika za pediatrijo otrocih priporočali le eno, z dokazi podprto obliko Enota za intenzivno nego in terapijo predihavanja, je izbira še vedno prepuščena Ljubljanska 5, 2000 Maribor preferencam ustanove ali posameznika. Zavedati E-naslov: mladen.crnobrnja@ukc-mb.si se moramo, da je vsaka oblika predihavanja vedno le tako dobra, kot je dober tisti, ki jo upravlja. 42 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ZDRAVSTVENA NEGA UMETNO PREDIHAVANEGA OTROKA Tanja Bele Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK Zdravstvene nega umetno predihavanega otroka je vselej specifična, individualna in poteka po procesni Umetno predihavanje je eden od postopkov metodi dela. Delo medicinskih sester s kritično intenzivnega zdravljenja, ki omogoča preživetje bolnimi otroki je izredno zahtevno, kompleksno kritično bolnih otrok. Z umetnim predihavanjem in odgovorno. Ključnega pomena so hitro in želimo zagotoviti zadostno oksigenacijo vseh tkiv s ustrezno prepoznavanje morebitnih sprememb v čim manj toksično koncentracijo kisika in zadostno zdravstvenem stanju otroka ter življenje ogrožajočih minutno ventilacijo, da bodo vrednosti delnega tlaka stanj, spremljanje osnovnih življenjskih funkcij ter ogljikovega dioksida in vrednost ph arterijske krvi hitro in pravilno ukrepanje. normalne. Otroci, ki zaradi anatomskih in fizioloških posebnosti ter najrazličnejših vzrokov potrebujejo Ključne besede: otrok, zdravstvena nega, umetno umetno predihavanje, so povsem odvisni od predihavanje. medicinskih sester in imajo številne, pogosto hitro spreminjajoče se potrebe po zdravstveni negi. Umetno predihavanje namreč kritično bolnemu otroku rešuje življenje, a lahko povzroči težke, včasih smrtno nevarne zaplete. UVOD 1. hipoventilacija – sindrom prirojene centralne hipoventilacije, vpliv splošne anestezije in Dihanje je osnovni življenjski proces, ki poteka zdravil, poškodbe, tumorji osrednjega živčnega nezavedno in spontano (1). Spontano dihanje sistema, krvavitve, vnetja, bolezni perifernega zagotavlja neprekinjeno izmenjavo plinov med živčnega sistema, mišične bolezni; pljuči in okolico človeškega organizma, s čimer 2. bolezni pljuč in dihalnih poti – okužbe (pljučnica, zagotavlja preskrbo s kisikom in oddajanje bronhiolitis), pljučni edem, pljučna embolija, ogljikovega dioksida. Poteka kot ponavljajoče se astma, sindrom akutne dihalne stiske (angl. izmenjavanje vdiha in izdiha (2). Če je proces zaradi acute respiratory distress syndrome, ARDS) bolezni ali stanja moten v tolikšni meri, da človek zaradi okužbe, inhalacijska poškodba, utopitev; ne zmore samostojno dihati, potrebuje umetno 3. poškodbe – politravma, nestabilen prsni koš, dovajanje zraka v pljuča s posebno napravo - hematotoraks/pnevmotoraks, masivni plevralni mehanskim ventilatorjem (3). Zaradi anatomskih izliv, opekline; in fizioloških razlik med dihali otroka in odraslega, 4. okvare možganov in hrbtenjače: motnje se pri otrocih akutna dihalna odpoved in potreba zavesti, poškodbe, tumorji, krvavitev, tromboza po umetnem predihavanju razvijeta sorazmerno možganskih ven in sinusov, epileptični status, hitro v primerjavi z odraslimi (4). Indikacije za vnetje (encefalitis, meningitis); umetno predihavanje so številne, akutna dihalna 5. huda metabolna acidoza; odpoved in potreba po umetnem predihavanju pa 6. hude elektrolitske motnje; je najpogostejša indikacija za sprejem v pediatrično 7. srčni zastoj in srčno popuščanje; enoto intenzivne terapije. Bolezenska stanja, ki 8. zastrupitve; največkrat zahtevajo umetno predihavanje pri 9. sepsa in septični šok (4). otrocih, so: 43 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Umetno predihavanje je eden od postopkov 3. delna dihalna podpora ( angl. partial ventilatory intenzivnega zdravljenja, ki omogoča preživetje support, PVS) je kombinacija kontroliranega kritično bolnih (2). Umetno predihavanje je ob pravilni predihavanja in spontanega dihanja bolnika: indikaciji življenjsko pomemben premostitveni • intermitentno mandatorno predihavanje postopek s številnimi potencialnimi škodljivimi ( angl. intermitent mandatory ventilation, učinki (5). Z umetnim predihavanjem želimo IMV) oziroma sinhronizirano intermitentno izboljšati oziroma zagotoviti ustrezno oksigenacijo m a n d a t o r n o p r e d i h a v a n j e ( a n g l . in ventilacijo ter zmanjšati dihalno delo. Pri tem synchronized intetmittent mandatory sledimo načelom protektivnega predihavanja, s ventilation, SIMV), pri katerem so mandatorni čimer preprečimo dodatno poškodbo pljuč (6). vdihi, določeni s prednastavljeno frekvenco, Obliko umetnega predihavanja pri otrocih izbere sinhronizirani z bolnikovimi spontanimi zdravnik glede na tip dihalne odpovedi oziroma vdihi, spontanim vdihom bolnika pa lahko glede na naravo bolezni. Oblika umetnega prednastavimo tlačno podporo (IMV+PSV); predihavanja je odvisna od načina predihavanja • tlačno podporno predihavanje ( angl. (mandatorno, spontano, asistirano) in spremenljivke, Pressure Support Ventilation, PSV): bolnik ki jo želimo nadzorovati (tlak ali volumen) (4). ohrani lastno frekvenco dihanja, inspiratorni pretok in čas, ventilator mu zgolj pomaga s Glede na vrsto povezave bolnega otroka z tlačno podporo; ventilatorjem razlikujemo invazivne oblike • podpora spontanemu dihanju s pozitivnim umetnega predihavanja (otrok je z ventilatorjem tlakom v dihalnih poteh ( angl. continuous povezan preko endotrahealnega tubusa ali positive airway pressure, CPAP) otroku, ki traheostome) in neinvazivne oblike umetnega diha sam, ter izboljšuje in ohranja rezidualno predihavanja (otrok je z ventilatorjem povezan kapaciteto, povečuje podajnost pljuč, preko nosne ali obrazne maske oziroma skafandra, preprečuje nastajanje atelektaz, zmanjšuje kar zahteva otrokovo sodelovanje). dihalno delo itd. (4). Glede na velikost enkratnega dihalnega volumna umetno dihalno podporo delimo na konvencionalno ZDRAVSTVENA NEGA UMETNO in nekonvencionalno (4). Pri zdravljenju stanj, ko PREDIHAVANEGA OTROKA sta pri kritično bolnih otrocih potrebni razširitev pljučnih žil in izboljšanje oksigenacije, za zdravljenje Z umetnim predihavanjem posegamo v osnovno uporabljamo vdihani dušikov oksid (iNO). življenjsko funkcijo, tj. dihanje, in ga bodisi podpiramo (asistirano predihavanje) ali v celoti Konvencionalne oblike umetnega predihavanja so: nadomestimo (kontrolirano predihavanje). 1. kontrolirano mehansko predihavanje ( angl. controlled mehanical ventilation, CMV; Zdravstvena nega otroka na mehanskem intermittent positive pressure ventilation, IPPV) predihavanju poteka po procesu zdravstvene nege. je popolna dihalna podpora, pri kateri ventilator Je specifična in individualna ter od medicinske nadzoruje dihalni volumen in frekvenco ter s sestre zahteva veliko znanja, strokovnosti in tem minutno ventilacijo, ter je dveh oblik: nenehnega izobraževanja (3). • volumsko kontrolirano predihavanje ( angl. Medicinska sestra od sprejema neprekinjeno volume-controlled ventilation, VCV) s in celostno opazuje otroka ter s profesionalno prednastavljenim dihalnim volumnom in presojo ugotavlja aktualne in potencialne frekvenco kontroliranih vdihov; negovalne diagnoze ter načrtuje, izvaja, vrednoti in • tlačno kontrolirano predihavanje ( angl. dokumentira izvedene negovalne intervencije, ki jih pressure-controlled ventilation, PCV), ki je opravi v okviru svojih kompetenc. tlačno omejeno in časovno določeno; Otrok, ki potrebuje umetno predihavanje, je 2. asistirano kontrolirano predihavanje ( angl. življenjsko ogrožen. V večini ima odpoved enega ali ASSIST/Control, A/C), pri katerem je vsak vdih več življenjsko pomembnih organskih sistemov ali podprt z ventilatorjem, prednastavljena sta obstaja velika verjetnost odpovedi (3). dihalni volumen in inspiratorni pretok/tlak, medtem ko bolnik določa frekvenco vdihov (če Življenjsko ogrožen otrok na umetnem predihavanju je višja od nastavljene); v enoti intenzivne terapije je povsem odvisen 44 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 od medicinske sestre, ki s stalnim nadzorom in baktericidnih filtrov, aktivno vlaženje in menjava prisotnostjo skrbi za njegove potrebe in spremljanje dihalnega sistema); zdravstvenega stanja (8). • toaleta dihalnih poti (uporaba zaprtih ali odprtih Za izvajanje visokotehnoloških zahtev invazivnega sistemov, ustrezna pogostost aspiracij, ki je monitoriranja in intervencij pri kritično bolnem odvisna od količine in gostote izločkov, dajanja otroku na umetnem predihavanju medicinska analgetikov in sedativov pred aspiracijo po sestra potrebuje specifična znanja in izkušnje naročilu zdravnika); (8). Poznati mora fiziologijo dihanja, delovanje in • skrb za ustrezno prehranjenost in hidriranost zgradbo ventilatorja, oblike in vrste dihalne podpore (preko nazogastrične/orogastrične sonde in načine umetnega predihavanja ter osnovne v enakomernih časovnih presledkih ali nastavitve dihalnega cikla in vzroke sprožitve kontinuirano preko enteralne črpalke, takoj ko alarmov. Seznanjena mora biti tudi z vplivom je hranjenje mogoče, uporaba visokoenergijske umetnega predihavanja na fiziologijo otroka, hrane); neželenimi učinki in možnimi zapleti ter spremljati • nastavitev/skrb za nadzor nad perifernimi otrokove osnovne življenjske funkcije. Otroka z in osrednjimi venskimi katetri (asistenca umetno dihalno potjo mora nenehno opazovati in pri uvajanju osrednjega venskega katetra, nadzorovati ter pravočasno obveščati zdravnika opazovanje morebitnih sprememb vbodnega o morebitnih spremembah oziroma odstopanjih mesta, prevezovanje, menjava infuzijskih otrokovega zdravstvenega stanja. Učinkovitega sistemov po priporočilu proizvajalca); umetnega predihavanja namreč ni brez dobrega • nadomeščanje tekočin in elektrolitov, dajanje nadzora, s katerim preprečujemo hude zaplete, ki zdravil in krvnih pripravkov po naročilu zdravnika si jih pri umetno predihavanem bolniku ne želimo. (medicinska sestra mora upoštevati strokovne Nadzor poteka v več smereh, in sicer kot klinični standarde, zdravnikova pisna navodila, pravilo nadzor otroka in njegove umetne dihalne poti, 10 P, higienska in aseptična pravila itd.); nadzor nad delovanjem ventilatorja, nadzor nad • skrb za vzdrževanje optimalne telesne oksigenacijo in nadzor nad ventilacijo. Prav tako temperature (po dolgotrajnih kirurških posegih ni dobrega računalniškega monitoriranja brez in podhladitvah ogrevanje z grelnimi blazinami ustrezne klinične ocene. Zdravstvenega delavca ob in ogrevanimi infuzijskimi tekočinami, pri umetno predihavanem otroku še vedno ne more poškodbi glave in po oživljanju na spodnji meji nadomestiti sodobna tehnika (7). normalnih vrednosti ter ob povišani telesni temperaturi hlajenje z ledom oziroma mrzlimi Zdravstvena nega umetno predihavanega otroka obkladki (3), namestitev otroka na napravo za temelji na: hlajenje (CritiCool) za vzdrževanje normotermije, • opazovanju otroka in monitoriranju osnovnih dajanje antipiretikov po zdravnikovem naročilu); življenjskih funkcij (opazujemo barvo otrokove • skrb za čistočo in zdravstvena nega telesa kože in vidnih sluznic, frekvenco dihanja, srčni (izvajanje posteljne kopeli in menjava utrip, krvni tlak, SpO ; izrednega pomena je 2 posteljnega perila, ustna nega, zaščita kože, poznavanje normalnih vrednosti vitalnih funkcij masaža, umivanje las, zaščita oči itd.); glede na otrokovo starost); • skrb za izločanje in odvajanje (sodelovanje pri • opazovanju dihanja in umetne dihalne vstavitvi trajnega urinskega katetra, skrb za poti: vzdrževanje zadovoljive ventilacije in anogenitalno nego, merjenje urne diureze, dobre oksigenacije (frekvenca in tip dihanja, nadzor nad odvajanjem, klizma po naročilu razmerja med vdihom, izdihom in globino zdravnika); dihanja, dvigovanje in spuščanje prsnega koša, • beleženje vnosa in izločanja tekočine (merjenje simetričnost prsnega koša, prisotnost spontanih urne diureze, drugih izgub tekočin in krvi ter dihalnih gibov, ujemanje otroka z ventilatorjem, iztekanja po drenažah, sondah, izračunavanje morebitni dihalni napor, preverjanje deleža tekočinske bilance); dodanega kisika, toaleta dihalnih poti, • preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska preverjanje globine endotrahealnega tubusa ter nastanka deformacij sklepov in razvoja ter tlaka v tesnilnem mešičku, fleksibilna kontraktur (namestitev antidekubitusnih pritrditev dihalnih cevi, skrb za redno menjavo blazin, skrb za tvegane predele, zdravstvena 45 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II nega in masaža, obračanje po protokolu ob ZAKLJUČEK upoštevanju zdravstvenega stanja, pasivno Zdravstvena nega umetno predihavanega otroka razgibavanje, dvignjeno vzglavje, nameščanje je izredno zahtevna in kompleksna, saj lahko udov v anatomski položaj in podlaganje s svitki, umetno predihavanje vodi do nenadnih in hitrih blazinami, igračami – odvisno od poškodbe sprememb ter življenje ogrožajočega stanja. oziroma bolezenskega stanja) (3); Vselej vključuje zahteven in neprekinjen nadzor, • skrb za spanje in počitek (hkratno ali vsaj sprotno vrednotenje, pravilno in hitro odzivanje zaporedno izvajanje intervencij, primerna oziroma ukrepanje ter prilagajanje otrokovim svetloba, mirno okolje, ustrezno pokrivanje in potrebam. Ključnega pomena pri obravnavi umetno nameščanje paravanov) (3); predihavanega otroka sta multidisciplinarni pristop • obravnava bolečine (prepoznavanje bolečine in timsko delo, ki temelji na jasni komunikaciji in na osnovi fizioloških in vedenjskih sprememb, skupnih vrednotah glede odgovornosti, ki jo nosi opazovanje in beleženje izraza obraza, vsak član tima. Le z vzajemnim spoštovanjem in pomikanja telesa, napetosti mišic – lestvica zaupanjem ter jasno opredelitvijo vlog vsakega Critical Care Observation Tool, dajanje posameznika v zdravstvenem in negovalnem timu predpisanih protibolečinskih zdravil, izvajanje se v stresnih situacijah lažje spopadamo z izzivi. nefarmakoloških načinov lajšanja bolečine s Izjemno pomembna je ustrezna usposobljenost spremembo položaja, masažo (3) ter dosledno vseh članov tima glede na njihove kompetence in dokumentiranje bolečine); veljavne smernice. • odvzem bioloških vzorcev za laboratorijske preiskave, odvzem kužnin po zdravnikovem Zdravstvena nega umetno predihavanega otroka naročilu; je vselej individualna, holistična in odvisna od • o b v e š č a n j e z d r a v n i k a o m o re b i t n i h različnih dejavnikov. Obsega celostno obravnavo odstopanjih oziroma spremembah otrokovega otroka ter njegove družine. Zaupanje, spoštovanje, zdravstvenega stanja; dostojanstvo in empatija so najpomembnejši pogoji • zagotavljanje varnosti (preprečevanje poškodb za dobro komunikacijo ter vzpostavitev vzajemnega in samopoškodovanje, nameščanje varnostnih medsebojnega odnosa med medicinsko sestro, ograjic, povečan nadzor nad nemirnim otrokom, otrokom in otrokovimi starši. preprečevanje prenosa bolnišničnih okužb z upoštevanjem higienskih standardov in pravil LITERATURA asepse); 1. Pečovnik B. Anatomija dihalne poti. Elektronski zbornik Dihalna pot 2019. • duševna podpora otroku ter njegovi družini Maribor: Univerzitetni klinični center; 2019 [2019 Okt 25]. Dosegljivo na: https://www.ukc-mb.si/strokovna-sre%C4%8Danja/zborniki. (komunikacija z otrokom s preprostimi 2. Gradišek J M. Osnove umetnega predihavanja. In: Markota A et al, ur. Šola besedami, počasnim in razločnim govorom, intenzivne medicine 2021: 1. letnik: fiziologija dihanja in osnovni principi dotik ter vodenje, usmerjanje in pomoč družini mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski pri razumevanju stanja otroka, omogočanje ventilaciji, hemodinamika: učbenik; 2021 Nov; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anestezijo obiskov/ stika z otrokom in zdravnikom); in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p.15–20. • skrb za otrokovo okolico; 3. Šturm R. Zdravstvena nega mladostnika na umetnem – mehanskem • dosledno in natančno dokumentiranje (24- predihavanju. In: Marčun Varda N, ur. Zbornik predavanj: Otrok v intenzivni negi urni terapevtsko-temperaturni list in načrt in terapiji 1; 2019 Nov 14; Maribor, Slovenija. V Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Medicinska fakultera univerze v Mariboru; 2019. p. 51–5. zdravstvene nege) ter kontinuirana pisna in 4. Dukić Vukovič T, Kopriva S. Posebnosti mehanske ventilacije pri otrocih. ustna predaja otroka (vselej poteka ob otroku, In: Markota A et al, ur. Šola intenzivne medicine 2021: 1. letnik: fiziologija a z upoštevanjem otrokovega dostojanstva, dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: učbenik; 2021 Nov; varnosti in dobrega počutja). Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anestezijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 136–42. 5. Moller Petrun A. Nadzor oksigenacije in odstranjevanja CO2 med mehanskim predihavanjem. In: Markota A et al, ur. Šola intenzivne medicine 2021: 1. letnik: fiziologija dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: učbenik; 2021 Nov; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anestezijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 42–7. 46 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 6. Knafelj R. Načela protektivnega predihavanja in osnovna nastavitev ventilatorja. In: Markota A et al, ur. Šola intenzivne medicine 2021: 1. letnik: fiziologija dihanja in osnovni principi mehanske ventilacije, mehanska ventilacija in specifične teme pri mehanski ventilaciji, hemodinamika: učbenik; 2021 Nov; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Slovensko združenje za intenzivno medicino: Katedra za anestezijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta; 2021. p. 21–34. 7. Mažič M. Nadzor umetno ventiliranega pacienta. Oskrba dihalne poti in umetna ventilacija v predbolnišničnem okolju (elektronski vir): strokovno srečanje z delavnicami in preverjanjem znanja: zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu; 2013 [2013 Feb]. Dosegljivo na : https://www. zbornica-zveza.si/wp-content/uploads/2021/03/Oskrba-dihalne-poti-in-umetna-ventilacija-v-PBO-2013.pdf. 8. Urlaub V, Ekart Stojanović T. Zdravstvena nega novorojenčka na različnih oblikah umetnega predihavanja. In:Marčun Varda N, ur. Zbornik predavanj: Otrok v intenzivni negi in terapiji 1; 2019 Nov 14; Maribor, Slovenija. V Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Medicinska fakultera univerze v Mariboru; 2019. p.41–5. Avtor za dopisovanje: Tanja Bele, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: tanja.bele@ukc-mb.si 47 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 48 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 MANJ INVAZIVNE METODE DAJANJA SURFAKTANTA IN PREDIHAVANJA PRI NEDONOŠENČKIH Robert Pogorevca, Andreja Štelcara, Tanja Dukić-Vukovića, Matej Pala, Tadej Jalšovec a, Zlatka Kaniča, Mladen Crnobrnjaa, Mihael Rusa, Mirjana Miksićb aEnota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor bEnota za neonatologijo, Klinika za ginekologijo in porodništvo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK raziskano in uporabljano metodo LISA ( angl. less invasive surfactant administration). Predstavljamo V prispevku na podlagi obsežnega pregleda tuje tudi najpogostejše oblike neinvazivnega literature in lastnih izkušenj predstavljamo manj predihavanja nedonošenčkov in njihove prednosti invazivne metode zdravljenja sindroma dihalne pred bolj invazivnimi načini obravnave dihalne stiske pri nedonošenčkih in jih primerjamo z stiske nedonošenčka. intenzivnimi metodami zdravljenja. Med manj invazivnimi tehnikami dajanja surfaktanta Ključne besede: nedonošenčki, surfaktant, (aerosolizirani surfaktant, dajanje surfaktanta preko neivazivno predihavanje, sindrom dihalne stiske. laringealne maske) natančneje opisujemo najbolj UVOD UPORABA KORTIKOSTEROIDOV Sindrom dihalne stiske ( angl. respiratory distress ZA HITREJŠE DOZOREVANJE syndrome, RDS) ali hialinomembranska bolezen PLODOVIH PLJUČ je osnovni in najpogostejši vzrok dihalne odpovedi Nosečnicam s tveganjem prezgodnjega rojstva pri nedonošenčkih, ki v pljučih nimajo dovolj med 23. in 34. tednom nosečnosti pravočasno surfaktanta. Pomanjkanje surfaktanta se odrazi v damo predpisani odmerek kortikosteroidov. Na ta povečani površinski napetosti na meji med zrakom način pospešimo dozorevanje plodovih pljuč ter in tekočino v terminalnih bronhiolih ali alveolih povečamo sintezo in sproščanje surfaktanta ter s dihalnih poti, kjer se nato pojavijo atelektaze, tem vplivamo na izboljšanje pljučne funkcije. Končni ventilacijsko-perfuzijsko neujemanje, mehanske učinek zdravljenja s kortikosteroidi so bolj dozorela poškodbe pljučnega tkiva in morebitne okvare pljuč pljuča, saj razvoj pljuč pospešimo za približno en zaradi sprožanja vnetnega odgovora v pljučnem teden.3 tkivu. Pomanjkanje surfaktanta najpogosteje srečamo pri prezgodaj rojenih novorojenčkih, saj ZAGOTAVLJANJE nezrela pljuča ne proizvajajo dovolj surfaktanta ali ga sploh ne. Bolj nezrela pljuča in nižja POZITIVNEGA TLAKA V novorojenčkova nosečnostna starost pomenita DIHALIH NOVOROJENČKA večjo pojavnost RDS. Najboljši način preprečevanja Z NEINVAZIVNIM RDS je preprečevanje prezgodnjih rojstev. Ker PREDIHAVANJEM zgodnjih rojstev žal ni mogoče povsem preprečiti, se za zmanjšanje pogostosti RDS poslužujemo Neinvazivno predihavanje je smiselno pri vseh naslednjih metod:1,3 nedonošenčkih z večjim tveganjem RDS.4, 5 V naši • dajanje kortikosteroidov nosečnicam z večjim enoti uporabljamo pozitiven tlak v dihalih preko nosu tveganjem prezgodnjega poroda; ( angl. nasal continuous positive airway pressure, • po rojstvu zagotavljanje pozitivnega tlaka v NCPAP) in neinvazivno intermitentno predihavanje s dihalih, s čimer preprečimo nastanek atelektaz; pozitivnim tlakom ( angl. nasal intermittent positive • nalitje surfaktanta v pljuča. pressure ventilation, NIPPV), ki sta neinvazivni 49 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II obliki predihavanja nedonošenčkov, med katere dihalne podpore brez kakršnih koli kratkotrajnih uvrščamo tudi predihavanje preko visoko pretočne neugodnosti. Podatkov o pravilni uporabi CPAP pri nosne kanile. donošenih otrocih ob rojstvu je za zdaj malo, kar Z neinvazivnim predihavanjem zmanjšamo nakazuje potrebo po nadaljnjem raziskovanju. dihalno delo, vzdržujemo odprte dihalne poti do Pri običajnem, tj. spontanem dihanju so tlaki v pljučih najtanjših predelov in rekrutiramo alveole, s čimer bistveno nižji kot pri nadzorovanem predihavanju, vplivamo na povečanje rezidualne funkcionalne tj. invazivnem nefiziološkem predihavanju, pri kapacitete pljuč in znižanje ventilacijsko- katerem morajo biti tlaki v pljučih bistveno višji, ker perfuzijskega neujemanja. Prednosti neinvazivnega se pljuča zaradi dovajanja zraka preko respiratorja predihavanja so manjši volumska in tlačna poškodba napihnejo in jih ne razpenja prsni koš. Indikacije pljuč, načeloma manjša poraba surfaktanta, boljše za invazivno predihavanje pljuč nedonošenčkov so in ohranjeno delovanje glasilk, učinkovito delovanje dajanje surfaktanta na način INSURE (INtubacija, mukociliarnega očistka dihal z manjšim tveganjem aplikacija SURfaktanta, Ekstubacija) pri respiratorni okužb, lažje vključevanje staršev v nego otroka ter insuficienci (npr. pri ponavljajočih se apnejah, najverjetneje tudi nižji stroški. hudi obliki RDS, sepsi, asfiksiji, aspiraciji mekonija, prirojeni diafragmalni herniji, vedno ob potrebi NCPAP po dodatnem kisiku > 60 %, hudi respiratorni acidozi ali perioperativno). S predihavanjem želimo S tehniko pozitivnega tlaka v dihalih preko nosu zagotoviti zadostni ventilacijo in oksigenacijo. ( angl. nasal continuous positive airway pressure, Poskušamo s čim blažjimi in čim manj agresivnimi NCPAP) omogočimo, da je v otrokovih dihalih ves nastavitvami na respiratorju zaradi nevarnosti čas pozitiven zračni tlak, tudi med izdihom. Pozitiven pojava barotravme in volutravme ter atelektaz s tlak lahko dovajamo preko nosnih kanil (nostril), puščanjem zraka in bronhopulmonalno displazijo. preko maske, ki pokriva le nos oz. nos in usta oz. Težavi, povezani z umetnim predihavanjem, sta obraz, ter preko čelade, ki pokriva celo glavo in tudi pojav pljučnic in pojav hipotonije krvno-žilnega tesni. Pri invazivnih načinih ob NCPAP otroka tudi sistema. Pri predihavanju moramo vedno poskrbeti, intubiramo, s čimer olajšamo dihanje. Izberemo da zdravljenje poteka na bolniku čim bolj prijazen takšno velikost maske in nostril, ki čim bolj ustreza način. V ta namen uporabljamo sinhronizirano posameznemu otroku. predihavanje ter sedacijo in analgezijo, občasno tudi NIPPV relaksacijo. Koža nedonošenčka je pod robom maske ali S tehniko neinvazivnega intermitentnega nosnih kanil zelo obremenjena (stisnjena) in lahko predihavanja s pozitivnim tlakom ( angl. nasal poči ali se vname. Zato dosledno uporabljamo intermittent positive pressure ventilation, NIPPV) hidrokoloidne kreme in obloge. Da bi preprečili naprava otroku sinhronizirano dovede dodaten pojav točkovnih preobremenitev in preležanin, mora vpih ob njegovem vdihu ali v določenih časovnih maska enakomerno pritiskati na obraz. Maske in razmikih. S tem zmanjšamo potrebo po (ponovni) kanile tudi menjavamo, da obremenjujemo različne intubaciji in učinkovito zdravimo apnejo. BiPAP ( angl. predele kože. bilevel positive airway pressure) ali dvojnotlačni NCPAP med otrokovim spontanim vdihom, ki ga zazna ventilator, dovaja zrak pod večjim tlakom kot med izdihom. V nemški literaturi uporabljajo tudi poimenovanje DuoPAP. Tudi najnovejša Navodila za oživljanje otrok omenjajo CPAP kot prvo podporo dihanja pri vseh nedonošenih otrocih z RDS, ki spontano dihajo. V treh raziskavah na vzorcu 2358 otrok, rojenih pred 30. tednom nosečnosti, so ob takojšnji uporabi CPAP pred intenzivnim predihavanjem ugotovili manjše število intubacij in manjše število dni mehanske Silka 1: Oblazinjene maske za NCPAP in NIPPV. 50 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 arterijske krvi < 7,25 ali potreba po kisiku > 40 %), potrebujejo intubacijo in dajanje surfaktanta. Verjetnost nezadostnega odgovora na zdravljenje samo s CPAP je ob nižji nosečnostni starosti nedvomno večja in povezana z večjima obolevnostjo in smrtnostjo pri otrocih. V raziskavi, ki so jo opravili Darqavill in sodelavci, tako poročajo, da je intubacijo potrebovalo kar 43 % otrok, rojenih med 25. in 28. tednom nosečnosti, in »le« 21 % otrok, rojenih med 28. in 32. tednom nosečnosti. Po izključitvi vpliva vseh morebitnih dejavnikov je bila pogostost smrti in bronhopulmonalne displazije (BPD) pri otrocih, ki se niso odzvali na zdravljenje s NCPAP, večja kot pri otrocih, ki so se na zdravljenje z NCPAP ustrezno odzvali, in sicer ne glede na nosečnostno starost.7 V Cohranovem sistematskem pregledu navajajo, da je pri nedonošenčkih z RDS ob zgodnjem pričetku neinvazivnega predihavanja (NIPPV) verjetnost dihalne odpovedi in intubacije pomembno manjša kot pri NCPAP, medtem ko v pojavnosti BPD ni bilo pomembnih razlik. Ocenjujejo, da je dokazna moč v pregled vključenih raziskav manjša, saj raziskave brez vpliva preiskovalcev in njihovih pričakovanj ne moremo izvesti kot slepi poizkus.7 Namesto tradicionalne tehnike NCPAP za zagotavljanje zadostnega tlaka, ki razpre dihala z dodajanjem kisika ali brez dodajanja kisika, vse več uporabljamo visokopretočne nosne kanile, po katerih gre ogret in navlažen zrak z visokim pretokom skozi nosnice. Izsledki kliničnih raziskav kažejo, da so visokopretočne kanile kot primarno zdravljenje RDS pri nedonošenčkih precej manj uspešne kot klasična tehnika NCPAP.18 Upoštevati moramo tudi, da vrednost tlaka v dihalih z Sika 2: Pritrditev maske za NCPAP ali NIPPV. A: Z visokopretočnimi nosnimi kanilami močno niha. rokami pridržimo masko na otrokovem obrazu. B: Med Na našem oddelku visokopretočnih nosnih kanil pričvrstitvijo s trakovi še vedno držimo masko. C: Dobro nimamo. tesnjenje in naleganje maske imamo pod nadzorom. ZDRAVLJENJE S Bolnike, ki se na neinvazivni način predihavanja SURFAKTANTOM ne odzovejo v zadostni meri, intubiramo in Revolucijo v zdravljenju RDS pomenita dva načina uvedemo nadzorovano predihavanje s pozitivnim zdravljenja, ki sta omogočila pomembno zmanjšanje ekspiratornim tlakom (PEEP). Vsekakor pa NCPAP obolevnosti in smrtnosti nedonošenčkov. Prvi način uporabljamo tudi pri bolnikih po ekstubaciji, saj na je zdravljenje s kortikosteroidi pred rojstvom, ki ta način zmanjšamo pogostost neželenih dogodkov, sproži dozorevanje pnevmocitov in s tem poveča kot so apneja, respiratorna acidoza, povečana proizvodnjo lastnega surfaktanta. Drugi način potreba po kisiku in tudi potreba po ponovni zdravljenja je dajanje surfaktanta živalskega ali intubaciji. Otroci z RDS, ki se nezadovoljivo odzovejo sintetičnega izvora, ki ga otroku nalijemo v dihala na zdravljenje s pozitivnim tlakom (vrednost pH po rojstvu. Izsledki številnih raziskav kažejo, da 51 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II zdravljenje s surfaktantom v primerjavi s placebom sam diha s pomočjo NCPAP, počasi, v nekaj minutah, bistveno zmanjša pojavnost in resnost RDS ter vnesemo surfaktant v sapnik s tankim katetrom. smrtnost in pojavnost zapletov, kot so BPD, Razlike med metodami so v načinu uvajanja intersticijski emfizem in pnevmotoraks. Na voljo katetra v sapnik (z Magillovimi prijemalkami ali imamo surfaktant sintentičnega izvora in surfaktant brez Magillovih prijemalk) in vrsti katetra (želodčna naravnega izvora. Surfaktant naravnega izvora je sonda, umbilikalni kateter, žilni kateter ali poseben boljši, saj vsebuje tudi proteine B in proteine C. kateter, namenjen dajanju surfaktanta). Pri uporabi naravnih pripravkov je manjša tudi potreba po dodatku kisika. Prav tako lahko na dolžina 13 cm zunanji premer 1,7 mm respiratorju nastavimo nižje vrednosti tlaka, s čimer notranji premer 1,1 mm oznake od ustnic do konice katetra 5–9 cm vplivamo na zmanjšanje smrtnosti in manjše število zapletov RDS pri nedonošenčkih.11,12 Po ameriških oznake 1 cm, 2 cm in 3 cm nad konico katetra za določanje globine vnosa pod glasilkami in evropskih priporočilih prejmejo surfaktant vsi nedonošenčki z RDS, ki potrebujejo več kot 40 % Slika 3: Kateter za vnos surfaktanta v sapnik, vedno kisika v vdihanem zraku ali imajo apnejo.4 Dodatne redkeje uporabljan (Ceglar D. Chiesi 2017). odmerke surfaktanta prejme nedonošenček glede na potrebo po dodatku kisika.13 Surfaktant deluje najbolje, če ga damo v prvih 30–60 minutah po rojstvu in na varen način ter ob zagotovitvi ostale podpore.14 Standardni način dajanja surfaktanta je preko tubusa. Endotrahealna intubacija se lahko zaplete, če tubus zaide v desni glavni bronh ali če ga potisnemo pregloboko v dihala.15 Ker lahko med dajanjem pripravka Curosurf pride do zmanjšanja oksigenacije, moramo potek skrbno nadzorovati. Nevarnost zapletov je narekovala razvoj minimalno invazivnih ali manj invazivnih tehnik dajanja surfaktanta, ki vključujejo dajanje aerosoliziranega Slika 4: Katetri za dajanje surfaktanta v sapnik, ki jih surfaktanta, dajanje surfaktanta preko laringealne uporabljamo na našem oddelku. Od leve proti desni: maske, faringealno nalitje surfaktanta in uporabo umbilikalni venski kateter, tubus št. 2, kateter za tankih intratrahealnih katetrov, skozi katere aplikacijo surfaktanta z mehko konico. nalijemo surfaktant v pljuča.16,17,18 DAJANJE SURFAKTANTA PREKO LISA je metoda dajanja surfaktanta, ki jo v zadnjem TANKEGA ENDOTRAHEALNEGA desetletju zelo pogosto uporabljajo v Nemčiji. Prvič so jo opisali leta 1992,19,20 leta 2007 pa je Angela KATETRA Kribs potrdila njeni varnost in izvedljivost 21. V Najbolj raziskana in uporabljana metoda multicentrični raziskavi, ki so jo opravili v Nemčiji dajanja surfaktanta, ki ne zahteva intubacije in na vzorcu nedonošenčkov med 26. in 28. tednom predihavanja, je LISA (angl. less invasive surfactant nosečnostne starosti, so ugotovili, da je ob uporabi administration), ki jo v literaturi srečamo pod metode LISA potreba po umetnem predihavanju različnimi imeni, npr. LIST (angl. less invasive bistveno manjša kot pri standardnem zdravljenju surfactant therapy), MIST (angl. minimally invasive (NCPAP in selektivna intubacija, vnos surfaktanta in surfactant therapy), SWI (angl. surfactant without nato mehansko predihavanje).22 Izsledki raziskave intubation) in NINSAPP (angl. non-intubated na vzorcu mlajših nedonošenčkov, rojenih med 23. surfactant application). Pri vseh metodah otroku, ki in 26. tednom nosečnostne starosti, so pokazali, 1 Verder H, Agertrof J,Albertsen P, Cursted NC, Ebbesen F, in sod. Surfactant treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome primarly treated with nasal continuous positive airway pressure . A pilot study. Ugerskr Laeger. 1992; 154:2136–9. 2 Göpel W, Kribs A, Ziegler A, in sod. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2011; 378:1627–34. 52 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 da uporaba metode LISA sicer ne vpliva na manjšo Tabela 2: Ocenjena uspešnost. pojavnost BPD, a pomeni manjšo verjetnost Stopnja uspešnosti Število (delež) drugih pomembnih zapletov, kot sta sepsa in zelo velika 11 (13 %) pnevmotoraks. V dveh metaanalizah objavljenih raziskav so pri otrocih, ki se zdravijo z metodo velika 42 (52 %) LISA, ugotovili manjše število primerov BPD in srednja 27 (33 %) manj ur nadzorovanega predihavanja.23 O manjši majhna 0 (0 %) obolevnosti in poškodovanosti pljuč nedonošenčkov, zelo majhna 2 (2 %) ki se zdravijo z metodo LISA, poročajo tudi v kohortni raziskavi na vzorcu 2200 nedonošenčkov nemške neonatalne mreže.24 V raziskavi so ugotovili, da na večini neonatalnih Vzroki manjše poškodovanosti pljuč ob uporabi oddelkov nedonošenčki pred uporabo metode LISA metode LISA so:25 ne prejmejo nobene premedikacije. Po potrebi • neprekinjena podpora dihanja z NCPAP, ki uporabijo opioide in atropin, redkeje ketamin, preprečuje nastanek atelektaz; propofol, kofein citrat in benzodiazepine.26 LISA ni • ni mehanskega napihovanja pljuč, ki bi lahko povsem neinvazivna metoda, zato lahko s primerno povzročilo tlačno ali volumsko poškodbo pljuč; analgezijo zmanjšamo nelagodje in bolečino, a • razporeditev surfaktanta je ob spontanem s tem povečamo tveganje, da bo otrok v prvem otrokovem dihanju hitrejša in bolj enakomerna. dnevu zdravljenja potreboval intubacijo. Kratkotrajne desaturacije ob dajanju surfaktanta in zatekanje surfaktanta iz sapnika v požiralnik lahko DAJANJE SURFAKTANTA Z zmanjšamo z bolj počasnim dovajanjem surfaktanta LARINGEALNO MASKO v manjših obrokih. Z uporabo laringealne maske se sicer povsem V vseevropski raziskavi o metodi LISA v 165 izognemo za otroka boleči trehealni intubaciji centrih za zdravljenje nedonošenčkov (v Sloveniji z laringoskopom, a moramo otroka ob dajanju izvajajo metodo LISA v dveh centrih) v letu 2016, v surfaktanta kratkotrajno mehansko napihovati. kateri so uspeli k sodelovanju pridobiti le polovico Laringealno masko lahko uporabimo samo pri neonatologov, ugotavljajo zelo velike razlike med nedonošenčkih, težjih od 1000 gramov, saj manjših praksami posameznih centrov. Metodo LISA so tedaj laringealnih mask ni.27 Smernice za zdravljenje izvajali v 86 centrih. Na osnovi odgovorov so sestavili RDS pri nedonošenčkih sicer ne omenjajo metode več tabel. V nadaljevanju predstavljamo dve. dajanja surfaktanta z laringealno masko, a je v veliko Tabela 1: Neželeni dogodki med izvajanjem metode LISA. pomoč v neonatalnih enotah, kjer laringoskopije in intubacije niso vešči. 28 Parameter Število (delež) brez težav 19 (22 %) DAJANJE SURFAKTANTA V refluks surfaktanta iz sapnika 59 (69 %) OBLIKI AEROSOLA bradikardija 35 (41 %) Neinvazivne metode dajanja surfaktanta se nam hipoksija 29 (34 %) izmikajo že desetletja, saj njihove uspešnosti na potrebna intubacija 26 (30 %) živalskih modelih še niso potrdili v klinični praksi. enostransko nalitje surfaktanta 20 (23 %) Osnovni težavi ostajata učinkovita aerosolizacija in dajanje surfaktanta.29 krvavitev iz sluznic 2 (2 %) ostalo (krvavitev iz pljuč, zapora dihalnih 6 (7 %) poti, nalitje v želodec) 3 Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE,in sod. Surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics 2013; 131:e502. 4 Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017; 102:F17. 53 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II ZAKLJUČEK 18. Klotz D, Porcaro U, Fleck T, Fuchs H. European perspective on less invasive surfactant administration – a survey. Eur J Pediatr 2017; 176:147–53. Neinvazivne metode zdravljenja pljučnih boleznih 19. Verder H, Agertrof J,Albertsen P, Cursted NC, Ebbesen F, in sod. Surfactant nedonošenčkov so zelo uspešne in jih danes s treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome primarly pridom uporabljamo v klinični praksi. Ob tem ne treated with nasal continuous positive airway pressure . A pilot study. Ugerskr Laeger. 1992; 154:2136–9. smemo pozabiti na njihove omejitve, zato moramo 20. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F,in sod. Nasal continuous positive airway po potrebi pravočasno uporabiti surfaktant in pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in invazivne metode predihavanja. newborns of less than 30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999; 103:E24. 21. Kriebs A, Vierzig A, Hunsler C in sod. Early surfactant in spontaneously LITERATURA breathing with NCPAP in ELBW infants-a single centre four year experience. Acta Paediatr 2008; 97:293–8. 1. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics 2014; 133:171–9. 22. Göpel W, Kribs A, Ziegler A, in sod. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an 2. Sakonidou S, Dhaliwal J. The management of neonatal respiratory distress open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2011; 378:1627–34. syndrome in preterm infants (European Consensus Guidelines--2013 update). Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100:257–66. 23. Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE,in sod. Surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. 3. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for Pediatrics 2013; 131:e502. accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD004454. 24. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in 4. Polin RA, Carlo WA, Committee on Fetus and Newborn, American Academy preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for preterm and term and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017; 102:F17. neonates with respiratory distress. Pediatrics 2014; 133:156–62. 25. Dargaville PA, Aiyappan A, Cornelius A, et al. Preliminary evaluation of a 5. Ho JJ, Subramaniam P, Davis PG. Continuous distending pressure for new technique of minimally invasive surfactant therapy. Arch Dis Child Fetal respiratory distress in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2015; Neonatal Ed 2011; 96:F243–9. :CD002271. 26. Klotz D, Porcaro U, Fleck T, Fuchs H. European perspective on less invasive 6. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, in sod. Incidence and Outcome of surfactant administration-a survey. Eur J Pediatr 2017; 176:147. CPAP Failure in Preterm Infants. Pediatrics 2016; 138–45. 27. Pinheiro JM, Santana-Rivas Q, Pezzano C. Randomized trial of laryngeal 7. Lemyre B, Laughon M, Bose C, Davis PG. Early nasal intermittent positive mask airway versus endotracheal intubation for surfactant delivery. J pressure ventilation (NIPPV) versus early nasal continuous positive airway Perinatol 2016; 36:196–201. pressure (NCPAP) for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12:CD005384. 28. Abdel-Latif ME, Osborn DA. Laryngeal mask airway surfactant administration for prevention of morbidity and mortality in preterm infants 8. Roberts CT, Owen LS, Manley BJ, in sod. Nasal High-Flow Therapy for with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Primary Respiratory Support in Preterm Infants. N Engl J Med 2016; Rev 2011; :CD008309. 375:1142–54. 29. Abdel-Latif ME, Osborn DA. Nebullised surfactant in preterm infants with 9. Liechty EA, Donovan E, Purohit D, et al. Reduction of neonatal mortality or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev after multiple doses of bovine surfactant in low birth weight neonates with 2012;10 :CD008310. respiratory distress syndrome. Pediatrics 1991; 88:19–32. 10. Ardell S, Pfister RH, Soll R. Animal derived surfactant extract versus protein free synthetic surfactant for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD000144. Avtor za dopisovanje: 11. Suresh GK, Sol RF. Overview of surfactant replacement trials. J Perinatol mag. Robert Pogorevc, dr. med. 2005; 25 Suppl 2:S4–9. Univerzitetni klinični center Maribor 12. Hintz SR, Poole WK, Wright LL, in sod. Changes in mortality and morbidities Klinika za pediatrijo among infants born at less than 25 weeks during the post-surfactant era. Enota za intenzivno nego in terapijo Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90:F128–36. Ljubljanska 5, 2000 Maribor 13. Corbet A, Gerdes J, Long W, et al. Double-blind, randomized trial of one E-naslov: robert.pogorevc@ukc-mb.si versus three prophylactic doses of synthetic surfactant in 826 neonates weighing 700 to 1100 grams: effects on mortality rate. American Exosurf Neonatal Study Groups I and IIa. J Pediatr 1995; 126:969–78. 14. Bahadue FL, Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD001456. 15. Tarawneh A, Kaczmarek J, Bottino MN, Sant’anna GM. Severe airway obstruction during surfactant administration using a standardized protocol: a prospective, observational study. J Perinatol 2012; 32:270–82. 16. Dargaville PA, Aiyappan A, Cornelius A, in sod. Preliminary evaluation of a new technique of minimally invasive surfactant therapy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96:F243–50. 17. Abdel-Latif ME, Osborn DA. Laryngeal mask airway surfactant administration for prevention of morbidity and mortality in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008309. 54 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA NEINVAZIVNEM PREDIHAVANJU Urška Gojič Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK pravilnega rokovanja in nege novorojenčka na neinvazivnem predihavanju. Njihova naloga je tudi Novorojenčki z blago dihalno stisko potrebujejo skrb za pravilno izbiro in namestitev kape ter nosne pomoč pri dihanju. Pri predihavanju je metoda maske ali nosne kanile. V prispevku poglabljamo prve izbire neinvazivno predihavanje, s katerim obstoječe znanje o zdravstveni negi novorojenčka novorojenčku z ohranjenim spontanim dihanjem na neinvazivnem predihavanju, ki je teoretična nudimo dihalno podporo. Zgodnje zdravljenje s podlaga za praktično delo na tokratni delavnici. stalnim nadtlakom zmanjšuje tveganje poškodb pljuč. Zaposleni v zdravstveni negi morajo razumeti Ključne besede: neinvazivno predihavanje, stalni način predihavanja ter dobro poznati postopek pozitivni nadtlak, novorojenček. UVOD PREDIHAVANJE S STALNIM Pri novorojenčkih z dihalno stisko za predihavanje POZITIVNIM TLAKOM PREKO uporabljamo najrazličnejše sodobne naprave. NOSNIH NASTAVKOV (NCPAP) Najnovejši respiratorji za umetno predihavanje NCPAP je v neonatalni intenzivni negi pogosta oblika omogočajo invazivno in neinvazivno predihavanje, neinvazivne dihalne podpore. Stalen pozitivni tlak uporabljamo pa tudi naprave, ki omogočajo v dihalnih poteh (CPAP) je dovajanje pozitivnega samo neinvazivno podporo dihanja. Tako se vse tlaka v dihalne poti dojenčka, ki skozi celotni dihalni bolj uveljavljajo neinvazivne oblike mehanskega cikel spontano diha. S CPAP preprečujemo kolaps predihavanja (1). Neinvazivno predihavanje ali alveolov ob koncu izdiha (2). Stalen pozitivni tlak v neinvazivna ventilacija (NIV) vključuje neinvazivno dihalnih poteh širi periferne dihalne poti in omogoča podporo dihanju s stalnim pozitivnim tlakom lažje izstopanje zraka iz hiperinfliranih pljuč (8). ( angl. continuous positive airway pressure, CPAP), neinvazivno predihavanje z občasno pozitivnim UPORABA NCPAP tlakom ( angl. non-invasive intermittent positive pressure ventilation, nIPPV) in neinvazivno Sistem NCPAP moramo skrbno vzdrževati in ga po predihavanje na dveh tlačnih ravneh ( angl. non-vsaki uporabi natančno očistiti. Pretok nastavimo invasive bilevel positive airwaypressure, BiPAP) (2). na 8 l/min, kisik pa glede na potrebe posameznega Najnovejša metoda je predihavanje preko nosnih otroka. Začetno vrednost pozitivnega končnega kanil z visokim pretokom mešanice zraka s kisikom ekspiratornega tlaka (PEEP) nastavimo na 5–8 ( angl. high-flow nasal cannula) (1). V prispevku se cmH O, kar določi zdravnik glede na dojenčkove 2 osredotočamo na najpogosteje uporabljano metodo potrebe. Alarme na napravi za NCPAP nastavimo v predihavanja pri novorojenčkih z lažjo dihalno stisko, skladu z navodili proizvajalca (4). tj. metodo predihavanja s stalnim pozitivnim tlakom (CPAP) v dihalnem sistemu naprave in otroka. 55 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Vlaženje cevi pri NCPAP krvi s kisikom, vidni izločki, hropenje). Koža ob nosni maski ali kanili naj bo čista in suha (brez izločkov) Cevi so priklopljene na vlažilec, s čimer zagotavljamo (1). Med negovanjem natančno očistimo tudi predel njihovo stalno vlažnost in ogretost na 37 °C. za ušesi, saj so novorojenčki pogosto na sistem Redno preverjamo, ali je v vlažilcu dovolj vode. Za NCPAP priključeni daljši čas (4). vlaženje uporabljamo sterilno vodo in poskrbimo, da je ni preveč in da je ne zmanjka. V inspiratorni Hranjenje cevi kondenzacija povzroča nabiranje vode, ki jo Novorojenčka na sistemu NCPAP prehranjujemo moramo odstraniti, preden doseže otroka (4). preko želodčne cevke, ki jo skozi usta vstavimo Kape pri NCPAP v želodec (t. i. orogastrična sonda, OGS). Pred hranjenjem aspiriramo želodčno vsebino, s čimer Preden novorojenčka priklopimo na sistem za potrdimo, da je OGS resnično v želodcu. Na cevko predihavanje z NCPAP, otroku izmerimo obseg glave namestimo brizgalko, v katero po metodi prostega in namestimo kapo ustrezne velikosti. Poskrbimo, pada vlivamo hrano. OGS vedno obrnemo in da so ušesa v pravilni legi in da so oči vidne. Kapa dvignemo nad raven novorojenčkove glave. V tem naj ne sega čez obrvi in nikoli ne pokriva več kot dve položaju ostane tudi, ko novorojenčka ne hranimo, tretjini ušes. Namestitev kape redno preverjamo, nameščena in odprta pa ostane tudi brizgalka. Če saj se trakovi postopno obrabijo ali se kapa umaže se v želodcu prekomerno nabere zrak, se preko (1). Stanje kože preverjamo na začetku vsako uro, želodčne cevke vrne v brizgalko, nato brizgalko kasneje pa na tri ure. (6). zapusti in s tem razbremeni želodec. Ker zmanjša Nosne maske in kanile napetost v trebuščku, nadaljnje črpanje zraka iz želodca ni potrebno (1). Velikost nosne kanile oz. maske določimo v skladu z navodili proizvajalca. Masko najprej priključimo Ustna nega na cevi NCPAP in šele nato na novorojenčka. Zaradi visokega pretoka plinov ima otrok zelo suha Namestimo jo ravno prav tesno, tj. da ne stiska usta in potrebuje ustrezno nego (4). V naši enoti za kože nosu oziroma da pod njo ne uhaja zrak (4). Pri intenzivno nego novorojenčku negujemo ustnice z nameščanju nosne kanile moramo biti pozorni, da mazilom za ustnice, ki ga pripravljajo v lekarni UKC ne stiska nosnega pretina, saj ga zaradi daljšega Maribor. pritiskanja, trenja in vlage lahko celo poškoduje (1). Trakovi kape naj bodo elastični in ne premočno Pravilna lega novorojenčka pritrjeni na kapo. Kožo pod trakovi moramo zaščititi Novorojenčka na sistemu NCPAP negujemo v vseh s hidrokoloidom (t. i. umetno kožo) (4). položajih. Ker lahko prekomerno gibanje poveča SPLOŠNA NEGA tveganje poškodbe nosnega pretina, ga moramo redno in pogosto opazovati (7). Z rednim in NOVOROJENČKA NA NCPAP periodičnim menjavanjem lege (na tri ure, ob znakih Aspiracija neugodja tudi bolj pogosto) uravnavamo razmerje med ventilacijo in perfuzijo (3). Novorojenčka vedno Glede na potrebe bo novorojenček za zagotavljanje dvigujemo in polagamo na ležišče z boka, pri čemer proste dihalne poti morda potreboval aspiriranje. pazimo, da ga ob polaganju vsakokrat namestimo Aspiriranje vključuje čiščenje dihalnih poti z uporabo na drug bok. Novorojenčku v bočnem položaju pod negativnega tlaka in poteka preko aspiracijskega zgornjo pokrčeno nogo v višini medenice podložimo katetra, ki je priključen na aspirator. Uporabljamo zloženo pleničko. Da bi preprečili t. i. pol hrbtno aspiracijske cevke velikosti ch6 in ch8. Velikost lego, za medenico podložimo svitek plenice. Pazimo, izberemo glede na novorojenčkovo telesno težo da medenice ne podložimo previsoko, saj dojenček in pazimo, da ne zapira več kot polovico premera lahko začne zvijati glavo nazaj (1). Lahko ga dihalne poti nosnic. S tem izboljšamo oksigenacijo obrnemo na trebuh, saj v tem položaju stabiliziramo ter zagotovimo prehodnost dihalne poti in dobro prsni koš, trebušna lega pa ga tudi umiri – tako delovanje sistema NCPAP. Aspiracije žrela, usta umirjeno diha, srce pa mu redno utripa (3). in nosu izvajamo glede na potrebe posameznega novorojenčka (npr. nemir, zmanjšanje nasičenosti 56 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Nega nosu in obraza BOLEČINA Najbolj pogost zaplet pri novorojenčku na sistemu V enoti za intenzivno nego ocenjujemo bolečino NCPAP so poškodbe nosu. Nosna kanila lahko po bolečinski lestvici za novorojenčke ( angl. zaradi stalnega pritiska povzroča drgnjenje in neonatal infant pain scale, NIPS). Bolečino poškoduje nosni pretin, nosne maske pa kožo nosu. skušamo najprej ublažiti z nefarmakološkimi Če opazimo rdečino, nosno masko zamenjamo za metodami, tj. z nameščanjem v ustrezen položaj, nosno kanilo in obratno (1). Uporabimo lahko tudi dotikanjem, peroralnim dajanjem glukoze itd. Če hidrokoloide (t. i. umetno kožo), ki jih pred uporabo z nefarmakološkimi metodami nismo uspešni, se nosnega nastavka izrežemo v obliki črke T, pred poslužujemo zdravil (tj. analgetikov), ki jih predpiše uporabo maske pa v obliki črke U (3). zdravnik. Zaposleni v zdravstveni negi morajo imeti Vsako uro preverjamo lego maske oz. nosne kanile za dajanje zdravil dovolj znanja in predvsem veliko (maska ne sme preveč tesniti, kanila ne sme nosu spretnosti (5). pritiskati navzgor) in pazimo na vidnost oči. Trakovi kape ne smejo biti pretesni in na koži puščati ZAKLJUČEK odtisov. V vlažilcu cevi spremljamo raven vode in Izvajanje zdravstvene nege otroka na neinvazivnem redno preverjamo, da je ni preveč oz. da se sistem mehanskem predihavanju zahteva celostno ne izsuši (4). zdravstveno obravnavo, ki je osredotočena na Kožo nosu preverjamo na 2–4 ure. Pri tem dobro počutje novorojenčka. Predihavanje s stalnim smo pozorni na rdečino, odtise, razpokanost in pozitivnim tlakom je z vidika zdravstvene nege zelo krvavitve. Pregledamo položaj ušes, ki ne smejo zahtevno. Otroka moramo stalno nadzorovati, biti prepognjena, in poskrbimo, da predel za ušesi saj je učinkovitost neinvazivnega mehanskega natančno očistimo (4). predihavanja odvisna od tesnjenja nosnega nastavka, zaprtosti ust in nemira. Za kakovostno Monitoriranje novorojenčka, izvajanje zdravstvene nege in zmanjšanje potrebe priključenega na sistem CPAP po intubaciji moramo nenehno spremljati razvoj Novorojenčke negujemo v varnem okolju. Posteljna stroke in slediti najnovejšim smernicam. Zato enota mora imeti aspirator, kisik in balon za zdravstveni ekipi zagotavljamo stalno izobraževanje, predihavanje ustrezne velikosti. Novorojenčkovo s katerim širimo teoretično in praktično znanje ter zdravstveno stanje skrbno monitoriramo. Vsako skrbimo za omogočamo pridobivanje izkušenj na uro beležimo srčni utrip, dihanje, nasičenost krvi s učnih delavnicah. kisikom, delež kisika in temperaturo vlage v sistemu. Na redne intervale, ki jih določi zdravnik, merimo LITERATURA krvni tlak (4).Opazujemo način, ritem in globino 1. Petrovič M, Koren Golja M, Grosek Š. Zdravstvena oskrba novorojenčka z dihanja ter ocenjujemo dihalno delo. Pozorni smo blago dihalno stisko na neinvazivnem predihavanju z uporabo stalnega pozitivnega tlaka preko nosnih nastavkov. V: Ljubič A, Oštir M, ur. Zbornik na morebitne otekline udov, barvo novorojenčka, predavanj zdravstvena nega zdravega in bolanega dojenčka, Otočec, 23. in njegovo aktivnost in odzivanje na stimulacijo. 24. oktober 2015; Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije; 2015; Spremljamo raztezanje trebuha in poslušamo 92–101. črevesne zvoke. Telesno temperaturo merimo pod 2. Knafelj R, Neivnazivna mehanska ventilacija. V: Mežnar M, Gradišek P, Mlakar G, ur. Zbornik prispevkov: Šola intenzivne medicine; 2017 nov; Ljubljana, pazduho (aksilarno) in prilagajamo temperaturo Slovenija. V Ljubljani: Medicinska fakulteta; 2017. str. 57–62. okolja (1). 3. Kozamurnik O, Novak N. Zdravstvena nega prezgodaj rojenega novorojenčka s porodno težo manj kot 1000g. Slov. pediatr. 2011;18: 89–110. Vključevanje staršev 4. Lavelle J, McCoy R. CPAP Nursing Care. UHL NeonatalGuideline , 2013.[cited Starše nenehno seznanjamo, kako novorojenček 2019 sep 11]. Dosegljivo na: napreduje. Če je otrokovo zdravstveno stanje dovolj https://secure.library.leicestershospitals.nhs.uk/PAGL/Shared%20Documents/ Continuous%20Positive%20Airway%20Pressure%20(NCPAP)%20UHL%20 stabilno, ga lahko kengurujčkajo (4). Neonatal%20Guideline.pdf. 5. Ačko D, Bolečina pri otrocih. [Diplomsko delo]. Maribor: Drago Ačko; 2012. str. 9 6. Squires AJ, Hyndman M. Prevention of nasal injuries secondary to NCPAP application ELBW infants. Neonatal Netw. 2009; 28 (1): 13–27. 57 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 7. Fraser Askin D. Non-invasive ventilation in the neonate. J Perinat Neonat Nurs 2007; 21 (4): 349–58. 8. Essouri S, Durand P, Chevret L, Balu L, De-victor D, Fauroux B et al. Optimal level of nasal continuous positive airway pressure in severe viral bronchiolitis. Intensive Care Med 2011; 37: 2002–07. Avtor za dopisovanje: Urška Gojič, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: urska.gojic@ukc-mb.si 58 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 RESPIRATORNA FIZIOTERAPIJA V PEDIATRIČNI ENOTI INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE Alen Dević, Andreja Petek Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK nameščanje bolnika v terapevtske položaje ter za zgodnjo mobilizacijo, ki so prav tako nepogrešljiv Enota intenzivne nege in terapije Klinike za del fizioterapevtske obravnave otrok s primarno pediatrijo Univerzitetnega kliničnega centra ali sekundarno patologijo dihalnega sistema. Maribor je dinamično okolje, kjer je fizioterapevt V prispevku primerjamo izvajanje postopkov del multidisciplinarnega tima. Fizioterapevt respiratorne fizioterapije v pediatrični enoti sodeluje pri nadziranju in dovajanju terapevtskih intenzivne nege in terapije Univerzitetnega plinov, pri invazivnem in neinvazivnem mehanskem kliničnega centra Maribor z izsledki v strokovni predihavanju, pri odvajanju od mehanskega literaturi. predihavanja in odstranitvi umetne dihalne poti intubiranega bolnika ter pri drugih respiratornih Ključne besede: fizioterapija, respiratorna postopkih. Ob navedenem samostojno izvaja fizioterapija, intenzivna nega in terapija, pediatrija. postopke respiratorne fizioterapije in skrbi za UVOD Vse to je razlog, da je fizioterapevt v intenzivnih enotah pomemben člen multidisciplinarnega V Enoti za intenzivno nego in terapijo (EINT) Klinike tima. Fizioterapevtske metode in tehnike za pediatrijo Univerzitetnega kliničnega centra predpiše zdravnik glede na otrokovo klinično (UKC) Maribor ob nedonošenčkih diagnostično stanje in opravljene preiskave. Fizioterapevt po obravnavamo in zdravimo kritično bolne ali fizioterapevtski oceni, ki se osredotoča na fiziološko poškodovane novorojenčke in dojenčke ter otroke in funkcionalno izgubo, določi cilje in parametre in mladostnike do 18. leta starosti. Veliko otrok obravnave (pogostost, intenzivnost, trajanje in potrebuje mehansko predihavanje več kot 24 vrsto) ter oceni napredek. Pomembno je, da ob ur, kar pogosto vodi v sekundarne zaplete, kot spremljanju osnovnih življenjskih funkcij zagotovi sta povečana količina izločkov v dihalnih poteh in varnost in učinkovitost fizioterapevtske obravnave nastanek atelektaz (1). (2,3). Z napredkom neonatalne medicine se v zadnjih desetletjih povečuje delež ekstremno nedonošenih POSTOPKI RESPIRATORNE preživelih otrok. Nedonošenost se ob ostalih FIZIOTERAPIJE sistemskih zapletih kaže tudi s slabšim pljučnim delovanjem in razvojno nevrološkimi zapleti, ki se Dihanje je celovit proces, ki vključuje delovanje lahko razvijejo v kronično prizadetost. Pomembno respiratornega, cirkulatornega, živčnega in je, da s fizioterapevtsko obravnavo in zgodnjo lokomotornega sistema (tj. kostnih in mehkotkivnih rehabilitacijo pričnemo že v tem občutljivem struktur). Če želimo učinkovito obravnavati dihanje, obdobju, saj s tem preprečimo nadaljnje zaplete, moramo upoštevati vse navedene sisteme (2,3,4). izboljšamo kakovost otrokovega življenja in Respiratorna fizioterapija temelji na natančni oceni zmanjšamo stroške zdravljenja (1). bolnikovega respiratornega stanja, ki jo dobimo z 59 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II avskultacijo in inspekcijo dihanja in respiratornih Gre za metodo, ki jo uporabljamo, ko so okvarjeni izločkov. Spremljamo tudi nasičenost krvi s kisikom, naravni mehanizmi čiščenja dihalnih poti. V ta frekvenco dihanja in frekvenco srčnega utripa, namen izkoriščamo silo teže in otrokov položaj plinsko analizo krvi in rentgenogram pljuč (2,3,4). (vsak segment pljuč ima drugačen položaj), v S postopki respiratorne fizioterapije: katerem se bronhialna sluz iz manjših, distalnih • preprečujemo zastajanje pljučnih izločkov; delov pljuč mobilizira v večje, proksimalne dele. • izboljšamo izločanje pljučnih izločkov; Učinek drenažnega položaja izboljšamo s hkratnim • zmanjšamo dihalno delo in spodbujamo masiranjem prsnega koša (6,7). učinkovitost dihanja; • Perkusija in vibracija • preprečujemo zoževanje in zapiranje dihalnih S perkusijo in vibracijo mobiliziramo bronhialno sluz poti; iz malih dihalnih poti v velike dihalne poti. • izboljšamo predihavanje in perfuzijo pljuč; Perkusijo pri otroku izvajamo tako, da z zračno • zmanjšamo potrebo po povečanju koncentracije blazinico, ki jo ustvarimo s tremi prekrižanimi dodanega kisika (3). prsti ali z usločeno dlanjo, ritmično udarjamo po Pred izvajanjem predpisane fizioterapevtske steni prsnega koša. Energijsko valovanje, ki se pri obravnave si vedno zastavimo cilje, ki jim sledimo tem ustvari, se prenaša na pljuča in zrahlja čepe z izbranimi postopki respiratorne fizioterapije. Ti so: v malih dihalnih poteh. Postopek mora biti za • prosta dihalna pot; otroka neboleč, a dovolj intenziven, da je učinkovit. • povečanje dihalnih volumnov; Posebno previdni moramo biti pri izvajanju • izboljšanje mehanike dihanja; perkusije pri nedonošenčkih takoj po ekstubaciji, saj • zmanjšanje dihalnega dela; lahko postopek povzroči sesedanje malih dihalnih • izboljšanje rezultatov plinske analize arterijske poti (7). krvi (2). Vibracijo izvajamo z vertikalno oscilacijo dlani ali Tehnike vzdrževanja prostih dihalnih poti prstov in s pritiskom na prsni koš v času izdiha. Smer vibracije je distalno-proksimalno oziroma od Tehnike vzdrževanja prostih dihalnih poti so malih proti večjim dihalnim potem (7). indicirane ob povečani količini izločkov v dihalnih • Izkašljevanje poteh in kot preventiva sekundarnih zapletov dolgotrajnega mehanskega predihavanja. Zaradi Izkašljevanje je naravni mehanizem čiščenja velikih bolnikove varnosti in ocene učinkovitosti izbranega dihalnih poti. Kašelj je lahko refleksen ali hoten in postopka je nujno, da sproti spremljamo vitalne je pomemben obrambni mehanizem. Ko pri otroku znake (frekvenco dihanja, srčni utrip, nasičenost krvi kašelj ni učinkovit ali ko otrok pri odstranjevanju s kisikom) (5). pljučnih izločkov ne more sodelovati, mu lahko pri • Aerosolno zdravljenje izkašljevanju pomagamo z različnimi pripomočki (7). Fizioterapevt daje zdravila v različnih oblikah Flutter je pripomoček, ki ustvari oscilacijski pozitivni inhalacij, ki na pljuča delujejo hitro in z manjšimi tlak v izdihu in pomaga odlepljati gosto sluz od sten neželenimi učinki. Zadostuje že majhna količina dihalnih poti. Potrebno je sodelovanje bolnika (3). zdravila, ki je hkrati priprava na učinkovito Acapella združuje visoko frekvenco nihanja in respiratorno fizioterapevtsko obravnavo (4,6). pozitivni tlak na koncu izdiha, ki se lahko prilagaja Fizioterapevt po naročilu zdravnika uporablja bolniku (7). bronhodilatatorje, ki jih vnašamo v obliki pršila Peep valvulo uporabljamo pri povečani količini sluzi (najpogosteje pri otrocih na umetnem mehanskem v dihalnih poteh. Pripomore k lažjemu izkašljevanju predihavanju preko nastavka, nameščenega na in ustvarja pozitivni tlak v pljučih, kar razpre inspiratorni krak dihalnega sistema) ali v obliki morebitne sesedene dele pljuč. Uporabljamo jo tudi inhalacijske raztopine (pri otrocih, ki dihajo pri bolnikih, ki ne sodelujejo (7). spontano). Ob povečani količini izločkov v dihalnih Suction free je pripomoček za neinvazivno poteh uporabljamo sekretolitike. Odmerjanje odstranjevanje sluzi iz dihalnih poti pri bolnikih z zdravila (vrsta zdravila, količina zdravila in pogostost zmanjšano močjo dihalnih mišic ali pri osebah, ki izvajanja inhalacij) predpiše zdravnik (3,4). ne zmorejo spontanega izkašljevanja. V fazi izdiha • Drenažni položaji 60 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 pripomoček izkorišča t. i. učinek venturi, pospeši tok Tehnike za izboljšanje ventilacije in izdihanega zraka, s čimer se sluz premika v višje zmanjšanje dihalnega dela ležeče dihalne poti (8). Če je umetno predihavan otrok kardiocirkulatorno • Asistiran forsiran izdih stabilen, presnovno urejen in brez septičnega Izvajamo ga pri umetno predihavanih otrocih, ki dogajanja, se zdravnik odloči za postopno imajo prizadete ekspiratorne mišice. Postopek pripravljanje na spontano dihanje in odstranitev pričnemo z insuflacijo z dihalnim balonom, ki ji umetne dihalne poti. Da bi bil prehod za otroka sledita hkratni pritisk rok in tresenje na bazalni čim manj stresen oziroma da bi lažje prešel skozi lateralni del prsnega koša v smeri ventralno- akutno dihalno stisko, uporabljamo neinvazivno kranialno. S tem manevrom potisnemo sluz ali ujet predihavanje (NIV) (5). zrak v večje dihalne poti. Postopek zaključimo z Z NIV skrajšamo čas umetnega predihavanja, endotrahealno aspiracijo in ročnim predihavanjem olajšamo prehod na spontano dihanje, zmanjšamo z dihalnim balonom (5). dihalno delo, izboljšamo oksigenacijo, preprečimo • Aspiracija ali zmanjšamo hiperkapnijo ter preprečimo Je invazivna metoda čiščenja dihalnih poti. sesedanje pljučnih mešičkov in s tem potrebo po Uporabljamo jo, ko z drugimi neinvazivnimi ponovni intubaciji. Pomembno je, da je otrok pod metodami ne dosežemo učinka, pri dojenčkih nenehnim nadzorom in da predihavanje po potrebi in majhnih otrocih ter pri nesodelujočem, prilagodimo trenutnim dihalnim potrebam (5). nezavestnem ali slabotnem otroku, ki se ni zmožen izkašljati. Aspiracijo lahko izvajamo pri otroku, ki Zdravljenje s kisikom diha spontano, ali pri otroku z umetno dihalno potjo. Zdravljenje s kisikom zmanjša hipoksemijo, dihalno Poseg je neprijeten in boleč, zato ga moramo izvesti delo in obremenitev srca. Tudi pri dodajanju previdno in hkrati otroka natančno opazovati (5,6). kisika (kot pri ostalih zdravilih) uporabimo najnižji Tehnike za povečanje dihalnih volumnov odmerek, s katerim dosežemo s strani zdravnika in izboljšanje mehanike dihanja predpisano nasičenost krvi s kisikom (saturacijo). Visoka koncentracija kisika zmanjša delovanje Predpogoj za učinkovito izvajanje tehnik je čista migetalk v dihalih, povzroči motnje nastajanja dihalna pot, saj izločki v dihalnih poteh povečujejo surfaktanta in tako dodatno okvari pljučno tkivo dihalno delo (3). (6,7). Dihalne vaje izvajamo jih pri otrocih, ki so sposobni Neinvazivna dihalna podpora z slediti navodilom, ob povečanem dihalnem delu, zmanjšanem dihalnem volumnu ali porušeni visokopretočnim kisikom (ZVP) mehaniki dihanja (3,4). Uporabljamo jo kot premostitev med standardnim Spodbujevalna spirometrija je oblika dihalne dovajanjem kisika in mehanskim predihavanjem. terapije, katere cilj je aktiven, nadzorovan Preko ZVP (visokopretočna kisikova terapija) otroku maksimalen vdih. Pri otroku z oslabelimi dovajamo vlažno in toplo mešanico zraka in kisika s dihalnimi mišicami in splošno oslabelostjo (tj. v pomočjo visokih pretokov. Slednja ustvari pozitiven pooperativnem obdobju) je uporaba pripomočkov tlak na koncu izdiha, prepreči sesedanje malih za izvajanje dihalnih vaj zelo dobrodošla. Vidna dihalnih poti in zmanjša dihalno delo. Naprava hkrati kontrola uspešnosti namreč otroka dodatno vlaži gosto sluz in izboljša mukociliarno delovanje, spodbudi k večkratnemu izvajanju globokega visok pretok pa omogoča izplavljane ogljikovega dihanja, poveča se učinkovitost izkašljevanja in dioksida (CO₂) in naredi rezervo kisika za ponovni zmanjša tveganje dihalnih zapletov (3). vdih (9). 61 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II ZAKLJUČEK Varna in učinkovita fizioterapevtska obravnava kritično bolnih otrok je izjemnega pomena. Dosežemo jo s podrobno fizioterapevtsko oceno otroka pred pričetkom fizioterapevtske obravnave, s katero ovrednotimo koristi in morebitne neugodne učinke predpisane fizioterapevtske obravnave ter otrokovo stabilnost. Pri tem igra odločilno vlogo prav fizioterapevt, saj je ob preživetju najpomembnejši cilj intenzivne nege in terapije kakovost otrokovega življenja. LITERATURA 1. Hawkins E., Jones A. What is the role of the physiotherapist in paediatric intensive care units? A systematic review of the evidence for respiratory and rehabilitation interventions for mechanically ventilated patients. Physt; 2015:137–45. 2. Maver S., Potočnik MM., Podbregar M.. Indikacije za respiratorno obravnavo. Vzdrževanje dihalnih poti. Zbornik predavanj. V Ljubljani; 2016.73–81. 3. Videnšek S.. Respiratorna fizioterapija. Učbenik za študente fizioterapije, fizioterapevte ter ostale zdravstvene delavce. Maribor: samozaložba; 2012.35–78. 4. Potočnik MM.. Gradivo za vaje kardiorespiratorne fizioterapije. Ljubljana; 2011.14–16. 5. Janžekovič S., Vehar S., Jeraj A., Grosek Š.Vrček K.. Respiratorna terapija pri otroku v neonatalni enoti intenzivne terapije. 34. podiplomski seminar SRKF. Posebnosti respiratorne obravnave otrok. V Ljubljani; 2017.41–9. 6. Kacmarek R., Stoller K, Heuer J.. Eganś fundamentals of respiratory care, 11th ed. Missouri: Elsevier; 2016.1445–98. 7. Johnston C., Zanetti N., Comaru T., Ribeiro S., Andrade L., Santos S.. Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric and neonatal intensive care units. Rev Bras Ter Intensiva; 2012;19–29. 8. Garuti G., Verucchi E., Fanelli I., Lusuardi M.. Mamagement of bronchial secretions with Free aspire in children with cerebral palsy: impact on clinical outcomes and healthcare resources; Italian journal of pediatrics. 2016;42–7. 9. Praprotnik M., Kotnik Pirš A., Zver A., Krivec U. Novosti v obravnavi otrok z akutnim bronhiolitisom; Slov. pediatr. 2018; 25:284–98. Avtor za dopisovanje: Alen Dević, dipl. fiziot. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: alen.devic@ukc-mb.si 62 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA – PRIPOROČILA TER ZGODE IN NEZGODE Zlatka Kanič, Robert Pogorevc, Tanja Dukić Vuković, Mladen Crnobrnja, Matej Pal, Tadej Jalšovec, Andreja Štelcar Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK za odličnost zdravja in nege ( angl. National Institute for Health and Care Excellence, NICE) iz leta 2020. Popolna parenteralna prehrana (PP) nedonošenčku omogoča optimalen razvoj prezgodaj ustavljenega PP je za nedonošenčka prvo zdravljenje, ki je nujno znotrajmaterničnega razvoja organov in rast, za preživetje ter kasneje tudi za primerno rast in kritično bolnemu novorojenčku pa preživetje. V razvoj. Po drugi strani ima številne pasti, na katere prispevku predstavljamo priporočila Evropskega moramo misliti pri njenem predpisovanju. združenja za pediatrično gastroenterologijo, Ključne besede: novorojenček, parenteralna hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) iz leta 2018 in prehrana, nedonošenček, smernice ESPGHAN, jih primerjamo s priporočili Nacionalnega inštituta smernice NICE. UVOD V Sloveniji se v treh enotah za intenzivno zdravljenje novorojenčkov in nedonošenčkov pri predpisovanu Nedonošenček se od donošenega novorojenčka PP držimo priporočil Evropskega združenja za ne razlikuje samo po velikosti in telesni teži, pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in ampak tudi po nedokončanem razvoju organov, prehrano (ESPGHAN) in/ali priporočil Nacionalnega ki po rojstvu dozorevajo v okolju, ki je najboljši inštituta za odličnost zdravja in nege ( angl. National približek maternici. Pomemben sestavni del Institute for Health and Care Excellence, NICE) zdravljenja je popolna parenteralna prehrana (1,2,3) (PP), ki je za nedonošenčka nosečniške starosti < 31 tednov edini vir energije in – če je optimalna – omogoča ustrezen razvoj organov in telesno PREDSTAVITEV PARENTERALNE rast. Pri nedonošenčkih nosečniške starosti > 31 PREHRANE (PP) PO ZADNJIH tednov in tudi pri donošenih novorojenčkih lahko SMERNICAH ESPGAN (1,2,3) različne bolezni (sepsa, kronična bolezen pljuč, Priporočila ESPGHAN iz leta 2018 so zadnja nekrotizirajoči enterokolitis, hujša retinopatija različica, po kateri predpisujemo PP na Kliniki za ali možganska krvavitev in periventrikularna pediatrijo, Enoti za intenzivno nego in terapijo, UKC levkomalacija) zahtevajo uvedbo delne ali popolne Maribor. V pripravi so nova priporočila, ki bodo izšla PP. konec letošnjega leta ali v letu 2023. Spremembe, Fiziološke posebnosti novorojenčka, zlasti novosti in dopolnitve pričakujemo predvsem za nedonošenčka z zelo nizko porodno težo (< 1500 nedonošenčke na področjih, kjer so priporočila dokaj g), terjajo prilagajanje vnosa volumna tekočin ter odprta (mikroelementi in vitamini). V nadaljevanju makroelementov in mikroelementov v treh obdobjih predstavljamo priporočila za novorojenčke. Kjer je (tranzicija oz. faza prehoda in preobrazbe, vmesna smiselno, zlasti v tabelah, vključujemo tudi dojenčke faza in stabilna rast). in otroke. 63 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Energijske potrebe (4) Opombe: Akutna faza = faza oživljanja, ko podpiramo delovanje življensko nujnih organov Novorojenček potrebuje toliko makrohranil (uspavanje, umetno predihavanje, vzdrževanje (maščob, ogljikovih hidratov in beljakovin), da normalnega krvnega tlaka, tekočinska podpora). zadovolji energijske potrebe, z vnosom aminokislin in beljakovin pa omogočimo primerno rast Stabilna faza = faza, ko je bolnikovo stanje stabilno oziroma nadomestimo primanjkljaj pri zahiranih oz. bolniku postopno odtegujemo podporo. in slabše prehranjenih. Čezmeren vnos povzroči Faza okrevanja = faza, ko bolnika postopno hiperglikemijo in zaplete, premajhen vnos pa vodi aktiviramo. v motnje rasti, izgubo čiste telesne teže, motnje Posebnosti energijskega vnosa pri nedonošenčku gibalnega in kognitivnega razvoja, oslabljeno imunost ter povečani obolevnost in umrljivost. Nedonošenček potrebuje večji energijski vnos Optimalen enteralni vnos je osnova za izračun kot donošen novorojenček. Prvi dan življenja pareneteralnega vnosa in je za 10–20 % večji od potrebuje 45–55 kcal/kg. Po začetni izgubi mora parenteralnega. Celokupna poraba energije je nedonošenček z zelo nizko porodno težo (< 1500 g), seštevek porabe za bazalno presnovo, s prehrano da bo sledil pričakovani rasti, pridobiti 17–20 g/kg sproženo termogenezo, telesno dejavnost in telesne teže na dan, zato mora s PP vsak dan dobiti rast. Poraba za zadnja dva dejavnika je zelo 90–120 kcal/kg. Izračun ustreznega vnosa energije spremenljiva in je individualna, izračun pa otežujejo se dodatno zaplete, ko nedonošenčka pričnemo tudi zapleti (bolezni, okužbe, zahiranost). Osnova hraniti enteralno. Pri majhnem enteralnem vnosu za izračun porabe energije za telesno dejavnost je mleka ( ≤ 25 ml/kg/dan) je najbolje, da to energijo bazalni metabolizem. Bazalne potrebe za spanje v celoti prezremo, saj se z enteralnim vnosom pomnožimo z 1,0, za umirjeno budnost z 1,2, za potreba po energiji poveča. mirno aktivnost z 1,4–1,5, za zmerno do veliko Izsledki raziskav kažejo, da v praksi v prvih dneh aktivnost pa z 1,5–2,0. Tudi energija, ki jo otrok življenja redko zagotovimo ustrezen vnos. Pri vnosu porabi za rast, se zelo spreminja. Prvi mesec otrok energije upoštevamo, da naj zagotavlja rast, zato za rast porabi približno 35 % predvidenega vnosa moramo dnevno spremljati pridobivanje telesne energije. Zahirani oziroma slabše prehranjeni otroci teže in vsaj enkrat mesečno tudi prirastek telesne za nadomeščanje primanjkljaja potrebujejo dodatno višine in povečanje obsega glavice ter meritve energijo. primerjati s rastnimi krivuljami vrstnikov. Le tako Na porabo energije torej delujejo številni dejavniki, lahko hitro zaznamo odklone in ustrezno ukrepamo. ki jih v prvih dneh po rojstvu iz praktičnih razlogov Vnos aminokislin (5) razdelimo v dve skupini, tj. v akutno fazo in v stabilno fazo, v primeru bolezni (npr. sepsa) pa še Aminokisline, dve ali več povezani s peptidno v vmesno obdobje okrevanja. Pri nedonošenčku vezjo, so osnovna enota beljakovin. Esencialne je akutna faza prvi dan življenja, ko potrebuje aminokisline moramo vnesti s hrano, saj jih ne 45–55 kcal/kg/dan, sledi obdobje okrevanja, ko se moremo sintetizirati, medtem ko neesencialne dnevna poraba poveča na 90–120 kcal/kg. Donošen aminokisline proizvedemo sami iz drugih novorojenček potrebuje manj enegije, v stabilnem aminokislin ali njihovih predhodnikov. Pogojno stanju 60–65 kcal/kg na dan, za okrevanje po esencialne so sicer neesencialne aminokisline, ki jih bolezni pa celo 75–85 kcal/kg na dan (Tabela 1). v nekaterih stanjih naše telo ne more več tvoriti. Večina beljakovin je strukturnih, del beljakovin pa Tabela 1. Potreba po energiji (kcal/kg/dan) za je funkcionalnih in niso namenjene izgorevanju. nedonošene otroke in za donošene otroke v različnih Pri energijskem presežku vstopijo v proces starostih in obdobjih bolezni (4). glukoneogeneze, pri premajhnem energijskem vnosu (glukoza, maščobe) pa se vnesene Starost Akutna faza Stabilno stanje Okrevanje aminokisline in strukturne beljakovine (mišice) nedonošenček 45–551 90–120 porabijo za pridobivanje energije. Novorojenček 0–1 leto 45–50 60–65 75–85 potrebuje toliko aminokislin, da zadosti sintezi beljakovin za rast in za dušično ravnovesje. Legenda: 1priporočen vnos prvi dan življenja Količina aminokislin v raztopinah za parenetralno 64 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 prehrano je najbolj podobna koncentraciji v stanja. V primeru slabe porabe lipidov (prevelik vnos plazmi pri zdravih dojenčkih ali koncentraciji v ali stanja zmanjšanega delovanja lipoprotein lipaza) popkovni krvi. Če novorojenček dobi dovolj energije se poviša serumska koncentracija trigliceridov, na (glukoza, maščobe), bo aminokisline porabil za rast, dolgi rok pa se pojavijo neželeni učinki (okvara jeter, sicer pa za energijo, kar pomeni »slabo« rast. Po obremenitev retikuloendotelnega sistema). priporočilih mora novorojenček na 1 g aminokislin Pri novorjenčkih uporabljamo sestavljene IVM z maščobami in glukozo dobiti 30–40 kcal. v 20-odstotni koncentraciji, čemur ustrezajo Aminokisline dodamo parenteralni prehrani že 20 % SMOF lipidi. SMOF lipidi so kombinacija prvi dan oziroma takoj, ko jo otrok potrebuje. sojinega olja (esencialne MK z razmerjem linolna Količina aminokislin, ki jih potrebuje nedonošenček, kislina: linolenska kislina 1: 8), kokosovega olja je odvisna od njegove kronološke starosti in (srednjeverižne MK), olivnega olja (dolgoverižne nosečnostne starosti (Tabela 2). MK, vitamin E) in ribjega olja (ω-3 MK, tj. dokozaheksaenojska kislina in eikozapentaenojska Tabela 2. Priporočila za vnos aminokislin s PP (5). kislina). Vnos Cistein Tirozin Arginin Kritično aminokislin mg/kg/ mg/kg/ bolni Tabela 3. Priporočila za parenteralne odmerke maščob pri stabilnih dan dan pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih (6). novorojenčkih (g/kg/dan) Akutna faza Faza okrevanja Nedonošeni prvih 24 ur ≥ 50–75 ≥ 18 lahko – Nedonošenčki IVM 1–2 g/kg/dan 3–4 g/kg/dan 1,5 dodamo LK ≥ 0,25 g/kg/ ≥ 0,25 g/kg/dan po 24 urah (NEC) karnitin dan individualno1 2,5–3,5 Dojenčki, IVM ≤ 3 mg/kg/ ≤ 3 mg/kg/dan Donošeni 1,5–3,0 – 94 – teden otroci LK dan2 ≥ 0,1 g/kg/dan brez? karnitin 20–30 mg/kg/dan3 Legenda: IVM – intravenske maščobe, LK – linolna kislina, esencialna maščobna kislina. Priporočil za zmanjšan ali omejen vnos makrohranil Opombe: Vse maščobne emulzije, ki jih uporabljamo pri kritično bolnih donošenih novorojenčkih za zdaj za otroke, imajo ustrezno razmerje med linolno ni. in linolensko kislino (1: 8), zato je naveden Vnos maščob (6) le minimalni odmerek ene, tj. linolne kisline; 1nedonošenčkom začnemo dodajati karnitin, ko Intravenske maščobne emulzije (IVM) so so na parenteralni prehrani vsaj štiri tedne, in po izoosmolarni in v vodi netopni del PP. Zaradi temeljitem premisleku ter v odmerku, prilagojenem velike energijske vrednosti (v 20-odstotni posamezniku, ob stalnem spremljanju serumskega raztopini IVM je 2,0 kcal/ml) so poleg ogljikovih karnitina; 2v akutni fazi bolezni (npr. sepsa) začnemo hidratov (10-odstotna glukoza vsebuje 0,4 pri donošenih novorojenčkih z manjšim odmerkom kcal/ml) pomemben vir energije ter vsebujejo IVM; 3z vnosom karnitina začnemo po štrih tedni esencialne maščobne kisine (MK) in dolgoverižne popolne PP. p o l i n e n a s i č e n e M K ( L C- P U FA ) , t j . ω - 6 (arahidonsko kislino) in ω-3 (eikozapentaenojsko Akutna faza = faza oživljanja, ko podpiramo in dokozapentaenojsko kislino) MK, ki so za življenjsko nujne organe (uspavanje, umetno novorojenčke pogojno esencialne. Z IVM vnašamo predihavanje, vzdrževanje normalnega krvnega v maščobi topne vitamine (A, D, E in K). tlaka, tekočinska podpora) oz. pri nedonošenih prvi dan življenja. Stabilna faza = faza, ko je bolnikovo Presnova IVM je podobna presnovi enteralno stanje stabilno in mu postopno odtegujemo vnesenih maščob. Ključni encim je lipoprotein podporo. Faza okrevanja = faza, ko bolnika postopno lipaza v žilnem endotelu in jetrih. Aktivnost encima aktiviramo, oz. nedonošenček > 24 ur. je manjša pri nedonošenčkih in podhranjenih, pri bolnikih z nizko vrednostjo albuminov, visoko vrednostjo lipidov in z metabolno acidozo, medtem ko zmanjšano delovanje lahko spremlja katabolna 65 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Energija, celične membrane in rast možganov in črevo, ter so edini vir energije za možgane, Nedonošenčki potrebujejo maščobe že takoj ledvično sredico in eritrocite. po rojstvu, zato IVM dodamo PP v prvih 48 urah D-glukoza (dekstroza) je edina oblika ogljikovih življenja. Zaradi možne hiperlipidemije damo hidratov v PP. Njen vnos mora zadoščati za prvi dan manj IVM, po dveh do treh dneh pa vnos enegijske potrebe in ne sme biti prevelik, ker sicer povečamo. Polno enteralno hranjen nedonošenček povzroča neželene učinke (hiperglikemija, lipogneza, z materinim mlekom dobi več maščob, kot navajajo steatoza jeter, povečano nastajanje CO ). 2 v priporočilih, podatek o optimalnem vnosu IVM pa Pri novorojenčkih in otrocih strokovnjaki še ni znan (Tabela 3). Maščobe so poleg glukoze priporočajo večji vnos glukoze, saj je edini vir tudi pomemben vir energije, zato naj bi z IVM dobili energije za možgane. Z večjim vnosom energije 25–50 % nebeljakovinskih kalorij. Že po nekaj dneh omogočimo pozitivno dušikovo ravnovesje, tj. brez IVM se koncentracija esencialnih MK zniža pod anabolizem beljakovin in rast. V fazi akutne bolezni normalno vrednost. se metabolizem novorojenčka spremeni in večji Svetloba povzroči peroksidacjo trigliceridov. Ker vnos glukoze ne zmanjša katabolizma beljakovin, so prosti radikali škodljivi, uporabljamo infuzijske zato pride do hiperglikemije, ki je prav tako sisteme z zaščito pred svetlobo ali maščobam škodljiva kot hipoglikemija. Koliko glukoze bomo dodamo multivitaminske pripravke, ki vsebujejo dali novorojenčku s PP, je torej odvisno od stopnje askorbinsko kislino. Tako v vsakdanji praksi nedonošenosti, starosti, zdravstvenega stanja in uporabljamo infuzijske sisteme z zaščito pred morebitnih bolezni ter hkratnega dodajanja drugih svetlobo, maščobam pa poleg v maščobi topnih makrohranil (maščob in aminoksilin) in vnosa vitaminov dodamo še vodotopne. enteralne hrane (Tabela 4). Strokovnjaki svetujejo neprekinjeno dajanje IVM, saj Če vnos glukoze presega energijske potrebe, je pri enakomerni in neprekinjeni infuziji presnova se presnova preusmeri v sintezo glikogena in najboljša. Dodajanje heparina ni indicirano. lipogenezo, ki sta za slabo prehranjene in hitro Karnitin, ki olajša transport dolgoverižnih MK preko rastoče otroke zelo koristni. membrane mitohondrija, dajemo pri dolgotrajni PP Velik vnos glukoze spodbudi inzulinsko odpornost. (> 4 tedni), a le po individualni presoji, v odmerku Prekomerni vnos glukoze pri kritično bolnih otrocih 20–30 mg/kg/dan. zaradi inzulinske odpornosti in motenega delovanja Ker je pri septičnih novorojenčkih zmanjšana celic beta povzroči hiperglikemijo. aktivnost lipoprotein lipaze, strokovnjaki priporočajo zmanjšan vnos IVM, a ne pod minimalno potrebno Tabela 4. Priporočen vnos glukoze za donošene in količino esencialnih maščobnih kislin ob stalnem nedonošene novorojenčke v mg/kg/minuto (g/kg/dan) spremljanju serumske ravni (Tabela 3). Predlagana (7). zgornja meja serumske koncentracje trigliceridov V prvih 24 urah Po 24 urah za nedonošenčke z zelo nizko porodno težo je 3,0 ali količina, s katero postopno povečamo v mmol/l, zgornja meja za starejše otroke pa je višja začnemo 48–72 urah (4,5 mmol/l), saj je lipoprotein lipaza zasičena šele nedonošenčki 4–8 (5,8–11,5) želeno 8–10 (11,5–14,4) pri koncentraciji trigliceridov 4,5 mmol/l. Pri višji najmanj 4 (5,8); največ12 serumski koncentraciji IVM ne ukinemo, ampak (17,3) zmanjšamo njihov vnos. Koncentracijo trigliceridov donošeni 2,5-5 (3,6-7,2) želeno 5–10 (7,2–14,4) v serumu določamo dan ali dva po uvedbi infuzije novorojenčki najmanj 2,5 (3,6); največ oziroma po spremembi odmerka. Kasneje jih 12 (17,3) določamo vsak teden do enkrat na mesec, odvisno od količine IVM in otrokovega kliničnega stanja. Ogljikovi hidrati (7) Pri vseh novorojenčkih na PP vnos glukoze v nekaj dneh povečamo. Priporočila iz Tabele 4 so Ogljikovi hidrati so pogavitni vir energije, saj z njimi zgolj okvirne vrednosti, zlasti pri nedonošenčkih. zagotovimo 40–60 % potreb. Zaužiti polisaharidi Na pareneteralni vnos glukoze vplivajo značilne in oligosaharidi se razgradijo do glukoze, ki jo težave, s katerimi se srečujemo, tj. hiperglikemija, presnavljajo vse celice, tj. mišice, jetra, srce, ledvice 66 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 hipoglikemija, huda perinatalna asfiksija in nekajdnevna diuretična faza, nevidna izguba vode hiperinzulinemija, posebno poglavje pa so pa se zmanjšuje. Izgubi vode sledijo spremembe novorojenčki, ki so na dolgotrajni PP ali ne rastejo v koncentraciji elektrolitov. Prva faza se običajno ustrezno. Priporočila niso primerna za novorojenčke zaključi, ko novorojenček doseže najnižjo telesno in otroke z nepravilnostmi presnove ali ob sumu težo. V vmesni fazi začne pridobivati telesno nanje. težo, nedonošenček, zlasti z izjemno nizko in zelo Če želimo v krvi optimalno vrednost glukoze, nizko porodno težo, pa ima lahko še vedno veliko moramo spremljati njene vrednosti. Merjenje mora diurezo in izgublja veliko natrija. To obdobje traja biti zanesljivo in dostopno ob bolnikovi postelji. lahko različno dolgo in se konča, ko novorojenček Najbolj zanesljiv in tudi najbolj praktičen je odvzem doseže porodno težo (7–10 dni ali kasneje). V iz arterijske linije ter odčitek z napravo za analizo tretjem obdobju, fazi stabilne rasti, so spremembe plinov v krvi. Dovolj natančno jo določimo tudi s volumna vode in elektrolitov manjše, zato je vnos priročnimi analizatorji. dokaj stabilen (Tabela 5, Tabela 6 in Tabela 7). Vrednost, ki jo najpogosteje uporabljamo za Tekočine definicijo hiperglikemije, je pri nedonošenčkih Človeško telo vsebuje največ vode, po njej pa se 10 mmol/l. Za obvladovanje hiperglikemije je prenašajo hranila in elektroliti. Delež vode se s primerno zdravljenje z inzulinom, a ima pomembno starostjo zmanjšuje. Potrebe po vodi in elektrolitih pomanjkljivost – pogoste hipoglikemije. Ne glede na so običajno sorazmerne s hitrostjo rasti in se glede to je uporaba nizkega začetnega odmerka inzulina na enoto telesne mase od rojstva do odraslosti pravilna izbira zdravljenja hiperglikemije pri otroku zmanjšujejo. Za boljšo predstavo navajamo z majhnim vnosom glukoze. podatek, da je pri 24-tedenskem pravkar rojenem Pri novorojenčkih hipoglikemijo opredelimo z nedonošenčku delež vode kar 90 %, pri donošenem vrednostjo glukoze v krvi 2,2–2,5 mmol/l, pri novorojenčku 75 %, pri odraslem pa le še 50 %. otrocih pa z vrednostjo 3,3–3,6 mmol/l. Podatkov Celokupna voda je razporejena v celicah in o škodljivosti kratkotrajne hipoglikemije oz. njeni zunaj njih. Znotrajcelični volumen vode se povezanosti z višjo umrljivostjo za zdaj ni. Vrednosti s pomnoževanjem in rastjo celic povečuje. glukoze v krvi nedonošenčkov, pri kateri moramo Zunajcelična voda je razdeljena na znotrajžilni takoj ukrepati, so < 1 mmol/l in vrednosti < 2 prostor in zunanjžilni prostor ter v t. i. tretji prostor. mmol/l, če kontrolna vrednost ostane < 2 mmol/l Tretji prostor so predeli, kjer je voda zbrana v in če je vrednost glukoze v krvi < 2,5 mmol/l, fizioloških stanjih (npr. urin, likvor) ali v patoloških novorojenček pa ima klinične znake. stanjih (npr. ascites, plevralni izliv). Pomembno je, da novorojenčkom s povečanim Obrat vode pri novorojenčku je velik. V oceni tveganjem (nedonošenčki z nizko porodno težo, ravnotežja vode je zelo pomembno endogeno perinatalno asfiksijo) s pogostim določanjem nastajanje vode iz presnove, ki je v tej starosti glukoze v krvi njeno vrednost vzdržujemo v velika. Po drugi strani pa izhlapevanje vode iz optimalnem območju. zgornjih dihal predstavlja tretjino nevidnih izgub, kar nikakor ni zanemarljivo. Številni procesi Tekočine in elektroliti (8) uravnavanja vode in elektrolitov so zaradi nezrelosti Fizološke posebnosti novorojenčka, zlasti ali manjše učinkovitosti pri novorojenčkih manj nedonošenčka z zelo nizko porodno težo, terjajo uspešni. Pri donošenih novorojenčkih z majhno vsakodnevno prilagajanje vnosa tekočin in površino glomerulne membrane se glumerulna elektrolitov, zlasti v prvih 10–14 dneh. Glede filtracija prvi teden hitro poveča in se nato počasi na dinamiko sprememb in priporočila ima povečuje še dopolnjenega drugega leta starosti. Pri novorojenček tri obdobja (tranzicija oz. faza nedonošenčkih se glomerulna filtracija povečuje prehoda in preobrazbe, vmesna faza ter stabilna počasneje, kar moramo upoštevati pri oceni rast). Prva faza je čas neposredno po rojstvu, ko predvidenega vnosa vode in elektrolitov. Zaradi so spremembe volumna telesne vode najhitrejše. nezrelosti distalnih nefronov in kratke Henleyjeve Značilen je relativno majhen volumen urina zanke je zmanjšana sposobost koncentracije (oligurija), ki traja nekaj ur ali dni, z velikimi urina. Največja koncentracijska sposobnost je pri nevidnimi izgubami vode preko kože. Prvi fazi sledi nedonošenčkih do 550 mOsm/l, pri donošenčkih 67 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 700 mOsm/l in pri odraslih 1200 mOsm/l. znotrajžilni volumen in volumen medceličnine. Hormonski nadzor osi renin-angiotenzin-aldosteron Največ ga izločamo skozi ledvice, manj pa s potom in osi argninin-vazopresin sicer dozori v zgodnji in z blatom. nosečnosti, a je učinek zaradi nezrelih ledvic slabši. Klor (Cl-) je poglavitni anion zunajcelične tekočine. Tako je izločanje vode pri nedonošenčkih z zelo Količina klora, ki se izmenjuje, ostane na enoto nizko porodno težo pogosto večje od 5 ml/kg/uro. telesne teže vse življenje dokaj enaka. Ne glede Pri nedonošenčkih nizek onkotski tlak in večja na to, da ravnotežje klora sledi natriju in da je klor prepustnost stene kapilar omogočata prehod vode tesno povezan z volumnom zunajcelične tekočine, iz krvi v intersticij. Če motnja prizadene prebavila, njegova izguba in izločanje nista vedno odvisna se prebava enteralne hrane zmanjša ali prekine. natrija, temveč tudi od bikarbonata. Dnevni obrat Tveganje edemov je večje, če se nedonošenosti klora je velik. Ledvice v tubulih reabsorbirajo 60–70 pridruži novo bolezensko stanje, na primer sepsa. % filtriranega klora. Klor tudi vzdržuje osmotski tlak, hidracijo in ionsko nevtralnost. Izgubo vode lahko zmanjšamo s splošnimi ukrepi, kot so inkubatorji z dvojno steno (pri najbolj Kalij (K+) je poglaviten znotrajcelični kation, njegova ranljivih zmanjšajo nevidno izgubo za 30 %), do količina pa je sorazmerna s čisto telesno težo. 30 % z vodoodpornimi pokrivali (npr. plastičnimi Koncentracija znotrajceličnega kalija je odvisna rjuhami, pri intubiranih z ogrevanjem in vlaženjem od aktivnosti Na/K ATPaze, katere aktivnost je vdihanega zraka (za 20 ml/kg/dan)). Priporočila ne odvisna od kisika in energije. Približno 10 % kalija upoštevajo vseh možnih sprememb in jih navajamo je neizmenljivega (v kosteh, vezivnem tkivu in v Tabeli 5, Tabeli 6 in Tabeli 7. hrustancu). Koncentracija zunajceličnega kalija ni vedno odvisna od znotrajceličnega kalija, saj je kalij Elektroliti tudi pufer in se zato ob acidozi znotrajcelični kalij Natrij (Na+) je poglavitni kation zunajcelične izmenja z vodikom. tekočine, njegova koncentracija pa vpliva na Tabela 5. Priporočila za parenteralni vnos tekočin in elektrolitov v prvih petih dneh življenja pri novorojenčkih (faza 1 prilagajanja) (8).f Dan 1 Dan 2 Dan 3 Dan 4 Dan 5 Tekočinea (ml/kg/dan) donošena 40–60 50–70 60–80 60–100 100–140 nedonošen PT > 1500 g 60–80 80–100 100–120 120–140 140–160 PT 1000–1500 g 70–90 90–110 110–130 130–150 160–180 < 1000 g 80–100 100–120 120–140 140–160 160–180 Nab,d (mmol/kg/dan) donošen 0–2 0–2 0–2 1–3 1–3 nedonošen PT > 1500 g 0–2 (3) 0–2 (3) 0–3 2–5 2–5 PT < 1500 g 0–2 (3) 0–2 (3) 0–5 (7) 2–5 (7) 2–5 (7) Kc,d ,e(mmol/kg/dan) 0–3 0–3 0–3 2–3 2–3 Cl (mmol/kg/dan) 0–3 0–3 0–3 2–5 2–5 Opombe: aPotrebe po tekočinah so zelo odvisne od zdravljenja in dejavnikov okolja. Nekatera klinična stanja zahtevajo prilagoditev vnosa, npr. fototerapija, pri kateri dodamo 10–20 % tekočin, dojenčki po asfiksiji, z dihalno stisko, umetnim predihavnajem z vlaženim zrakom (zmanjša volumen za 10–20%); bPri nedonošenčkih z izjemno nizko porodno težo je potrebno skrbno prilagajanje vode in elektrolitov glede na diurezo (oligurija, poliurija). Pri veliki izgubi natrija je potreben vnos lahko > 5 mmol/l, zlasti pri porodni teži < 1500 g na koncu 1. faze. cVnos kalija upošteva začetno fazo oligurije in tveganje hiperkalemije, ki se ji lahko izognemo z odloženim vnosom. se lahko izognemo hiperkalemiji. dZ nadomeščanjem pareneteralnega natrija in kalija moramo začeti preden nastankom hiponatermije in hipokalemije.ePriporočilo velja za vse novorojenčke, ne glede na nosečnostno starost.f Priporočila temeljijo na kliničnih izkušnjah in mnenju ekspertov ter izhajajo iz ekstrapolacije podatkov različnih raziskav pri živalih in ljudeh. Legenda: PT – porodna teža. 68 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Izgube elektrolitov iz prebavil in preko kože Tabela 7. Priporočila za parenteralni vnos tekočine in so zanemarljive. Pomembne izgube so lahko elektrolitov za novorojenčke v prvem mesecu življenja v pri boleznih, kot so zapora črevesa, ileostoma, fazi stabilne rasti (faza 3) (8).a plevralni izliv, peritonealna drenaža in zunanja Tekočine Na K (mmol/ Cl (mmol/ drenaža likvorja. Po drugi strani pa lahko z (ml/kg/ (mmol/ kg/dan) kg/dan) zdravili (npr. benzilpeniclin), minerali (npr. fosfat), dan) kg/dan) fizološko raztopino, aminokislinami in kalcijevimi Donošen 140–160 2–3 1,5–3 2–3 solmi »neopazno« vnesemo natrij, klor ali kalij. Nedonošen 140–160 3–5 1–3 3–5 Ravnovesje elektolitov je v prvem tednu odvisno PT > 1500 g od zrelosti, telesne teže ter vnosa energentov Nedonošen 140–160 3–5 (7) 2–3 3–5 in aminokislin. Pri nedonošenčkih, ki imajo PT < 1500 g zadosten vnos makrohranil, moramo nadomeščati elektrolite že prvi dan. Opombe: a Priporočila v tabeli temeljijo na kliničnih izkušnjah in mnenju strokovnjakov ter izhajajo iz ekstrapolacije podatkov iz različnih raziskav Med zmanjševanjem zunajceličnega volumna se pri živalih in ljudeh. v prvih 2–5 dneh lahko poviša vrednost natrija, a Legenda: PT – porodna teža. ostane v normalnem območju (< 150 mmol/l). Priporočila ne upoštevajo bolezenskih stanj (npr. Vrednost natrija < 140 mmol/l ob hkratni izgubi sepsa, popolna ali delna aganglioza črevesa), ki telesne teže > 10 % lahko kaže na pomanjkanje terjajo dodaten nadzor in prilagajanje vnosa. Motnje natrija in zato zahteva terapevtsko ukrepanje. elektrolitov pri novorojenčkih zdravimo enako kot Pevelik vnos klora (fizološka raztopina, aminokisline, pri ostalih otrocih. Motnje vnosa natrija vedno kalcijeve soli) vodi v hiperkloremično metabolno popravljamo počasi, hipernatremijo (> 145 mmol/l) acidozo. Pri nedonošenčkih na PP uporabljamo s hitrostjo 10–15 mmol/l/24 ur, hiponatremijo (pod raztopine, ki nimajo klora ali ga imajo čim manj 135 mmol/l) v 48–72 urah. (npr. natrijev laktat ali acetat pri zdravljenja Terapevtski ukrep pri vrednosti kalija > 6 mmol/l je, hiponatremije). Priporočila glede vnosa tekočin da kalija ne dodajamo, pri vrednosti > 7 mmol/l pa in elektrolitov prikazujemo v Tabeli 5, Tabeli 6 in aktivno ukrepamo. Pri hipokalemiji (< 3,5 mmol/l) Tabeli 7. dodamo ustrezno količino kalija. Pri hudi metabolni acidozi (pH < 7,2 in primanjkljaju Tabela 6. Priporočila za parenteralni vnos tekočine in baz > 10 mmol/l ali koncentraciji bikarbonata < 12 elektrolitov za novorojenčke v vmesni fazi (faza 2), pred mmol/l) pri sicer zdravem nedonošenčku najprej vzpostavitvijo stabilne rasti (8).a pomislimo na čezmerni vnos klora. Hiperkloremično Tekočina Na K Cl acidozo imajo zlasti novorojenčki s povečanim (ml/kg/ (mmol/ (mmol/ (mmol/ tveganjem, npr. novorojenčki z velikim odprtim dan) kg/dan) kg/dan) kg/dan) Botallovim vodom in nedonošenčki z izjemno Donošen 140–170 2–3 1–3 2–3 nizko porodno težo in > 15 % izgubo telesne teže. Nedonošen 140–160 2–5 1–3 2–5 Velja torej razmisliti, da pri teh novorojenčkih PT > 1500 g uporabljamo raztopine natrija in kalija brez klora Nedonošen 140–160 2–5 (7) 1–3 2–5 (npr. natrijev laktat, natrijev acetat). PT < 1500 g Železo in minerali v sledovih (cink, baker, Opombe: a Priporočila temeljijo na kliničnih izkušnjah in mnenju ekspertov ter jod, selen, mangan, molibden in krom) (9) izhajajo iz ekstrapolacije podatkov iz različnih raziskav pri živalih in ljudeh. Legenda: PT – porodna teža. Železo Železo je nujno potreben element, posledica njegovega pomanjkanja pa ni le slabokrvnost, ampak tudi pomanjkljiv nevrološki razvoj. Ne glede na njegov pomen, železa ne dajemo rutinsko in ga v parenteralnih raztopinah, ki vsebujejo elemente v sledovih, ni. Razlog je nevarnost čezmernega vnosa, saj človek nima mehanizma za izločanje njegovega presežka. 69 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Količino železa pri otrocih na dolgotrajni PP torej 2 mmol/kg/dan. Za uspešno rast potrebuje določimo šele po štirih tednih. Parenteralno ga novorojenček v PP manjši presežek obeh, v prvih damo, ko ga ne moremo nadomeščati enteralno. dneh naj bi bilo razmerje med kalcijem in fosforjem Železov dekstran (Ferrum Lek za intravensko 0,75: 1 (1,3). Prednost pri porabi fosforja imajo uporabo) dodajamo vodotopnim intravenskim tkiva, saj ga potrebujejo za celično presnovo. Pri raztopinam in ga torej dobiva neprekinjeno. neustreznem vnosu se zmanjša mineralizacija kosti Železovega (3+) saharata (Venofer za parenteralno (Tabela 9). uporabo) ne dodajamo PP in vedno teče sam, Kalcij je mineral, ki ga je v telesu največ. V krvi se v kratkotrajni infuziji (Tabela 8). Zaradi možnih nahaja v treh oblikah, tj. v obliki ioniziranega kalcija neželenih učinkov dajemo parenetralno železo (50 %), vezan na beljakovine (40 %) in vezan v zelo previdno, pripravljeni pa moramo biti tudi na spojine, kot je citrat ali fosfat. anafilaktično reakcijo. Za ravnovesje kalcija skrbijo hormoni, zlasti Novorojenčkom že od začetka s PP vsakodnevno paratiroidni hormon (PTH), kalcitonin in 1,25 nadomeščamo elemente v sledovih (cink, baker, dihidroksiholekalciferol. Poglavitni homeostatski jod, selen, mangan in molibden). Priporočila sistem za uravnavanje kalcija v krvi so kosti. za parenteralni vnos predstavljamo v Tabeli 8. Pri rastočem novorojenčku je tubulna reabsorpcija Strokovnjaki svetujejo previdnost pri kromu, s filtriranega kalcija odvisna od plazemske katerim je onesnažena PP, zato nadomeščanje ni koncentracije, potreb po kalciju, delovanja ledvičnih potrebno. Vsebnost kroma v PP ne sme presegati tubulov in dostopnosti fosfata za nastajanje apatita. 5 µg/kg/dan. Pri hipofosfatemiji pri nedonošenčkih, ki jih hranimo Kalcij, fosfor in magnezij (10) z materinim mlekom, brez dodatka fosfata opažamo Kalcija, fosforja in magnezija je največ v kosteh paradoksno kalciurijo. Pri nedonošenčkih je pogosta (98 %, 80 % in 65 %). Večina kalcija in fosfata je hipokalcemija zaradi slabega hormonskega nadzora vezanega v mikrokristal apatit, ki nastaja v kosteh (zakasnitev delovanja PTH). Zgodnja hipokalcemija le, ko sta hkrati na razpolago oba. ne predstavlja klinične težave npr. tetanije. Zdravimo jo z infuzijo kalcija. Plod v povprečju pred 35. nosečniškim tednom pridobiva 17 g/kg/dan telesne teže. Za Fosfor je poglavitni znotrajcelični anion. V glavnem mineralizacijo kosti porabi 98 % vnešenega kalcija je v obliki fosfata in ima pomembno vlogo v (3,4 mmol/l) in 2 mmol/kg/dan fosfata. Preostali energijskih procesih. V celicah je večinoma v fosfat (0,6 mmol/l) se odlaga v tkivih, kjer ga obliki adenozin trifosfata (ATP), manj v nukleinskih porabijo predvsem beljakovine. Predvidevamo, kislinah in v membranah. Pomanjkanje fosforja se da gram beljakovin potrebuje 9,3 mg (0,3 mmol) klinično kaže z mišično oslabelostjo, potrebo po fosforja. Ker je dnevno odlaganje beljakovin v tkiva podaljšanem umetnem predihavanju, intoleranco približno 2 g/kg/dan, nedonošenček za beljakovine za glukozo, bolnišničnimi okužbami in smrtjo. potrebuje 0,6 mmol/kg/dan fosforja, skupaj Zaradi pospešene rasti novorojenčki z zelo nizko Tabela 8. Predvidena parenteralna potreba po železu in elementih v sledovih (µg/kg/dan) (9). Mineral Nedonošenčki 0–3 mesece 3–12 mesecev 1–18 let Največji vnos železo 200–250 50–100 50–100 50–100 5 mg/dan cink 400–500 250 100 50 5 mg/dan baker 40 20 20 20 0,5 mg/dan jod 1–10 1 1 1 – selen 7 2–3 2–3 2–3 100 µg/dan mangan ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 50 µg/dan molibden 1 0,25 0,25 0,25 5 µg/dan krom – – – – 5 µg/dan 70 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 porodno težo in zahirančki potrebujjo večji vnos zaplet je onesnaženje PP z aluminijem, zato fosforja. Spodnja še normalna vrednost v serumu svetujejo uporabo kalcijevega glukonata, ki je v je pomembno višja od vrednosti pri odraslem tj. 1,6 polietilenskih vialah in ne v klasičnih steklenih mmol/l (pri odraslih 1,0 mmol/l). ampulah. Fosfor dodajamo PP v obliki dinatrijevega Nezadosten vnos se ne kaže zgolj z nižjo vrednostjo glukoza 1-fosfata. Težava je lahko velik vnos natrija. fosforja v serumu, ampak tudi s povečano tubulno Magnezij lahko za PP uporabljamo kot magnezijev reabsorpcijo. Ob relativnem pomanjkanju fosforja sulfat (MgSo4) ali magnezijev klorid (MgCl). mehanizmi homeostaze poskrbijo, da se vzdržuje Slednjemu se zaradi tveganja metabolne acidoze normalna serumska vrednost. Ves dosegljiv izogibamo. Pri kombinirani uporabi spojin kalcija in fosfor (iz kosti in primarnega urina) se preusmeri fosfata se moramo zavedati nevarnosti nastanka v kri, da se normalizira vrednost in ohrani celični oborin. metabolizem. Za dokaz pomanjkanja je torej Pri PP občasno določamo koncentracijo kalcija potrebno določiti raven fosforja v krvi in v urinu. Pri in fosfata v serumu in urinu. Hipofosfatemija ustrezni zalogi v telesu je koncentracija Ca in P v je pogosta pri nedonošenčkih ob nezadostnem urinu > 1 mmol/l. nadomeščanju fosfata in hkratnem velikem vnosu Pri pomanjkanju fosforja se kljub normalni serumski aminokislin, saj za 1 g beljakovin potrebujemo vrednosti kalcija iz kosti izplavlja tudi kalcij, zato 0,3 mmol fosforja. V teh primerih je potreben pride do hiperkalcemije. V urinu se izloči več kalcija pogostejši nadzor vrednosti fosfata v serumu. in minimalno fosfata. Dolgotrajno pomanjkanje Potrebe pri novorojenčkih so odvisne od hitrosti fosforja vodi v osteopenijo in patološke zlome, rasti (Tabela 9). Seveda ne smemo pozabiti na povečano izločanje kalcija z urinom pa v spremljanje serumske in urinske vrednosti kalcija. nefrokalcinozo. Določanje obeh mineralov v urinu Hiperkalciurija in negativno ravnotežje kalcija sta je dober napovednik ustreznega vnosa. grozeča nevarnost PP. Stanje lahko izboljšamo Magnezij je četrti najpogostejši mineral v telesu ter s kratkotrajno infuzijo fosfata. Opisano stanje drugi najpogostejši znotrajcelični kation. Tretjina ni posledica pomanjkanja hormonov, ampak je vezanega na beljakovine plazme, preostanek premajhnega vnosa fosfata. pa se filtrira v ledvicah. Normalna koncentracija magnezija je pri novorjenčkih večja od vrednosti pri Vitamini (11) odraslem. V prvih dveh tednih je primerna vrednost Za ustrezno rast in razvoj potrebujejo otroci pri novorojenčku 0,7–1,5 mmol/l. Pomembno je, zadostno količino vitaminov. Za parenteralno da pri nedonošenčku, katerega mama je dobila uporabo običajno kombiniramo več vitaminov. za tokolizo magnezij, parenteralni vnos magnezija Pri dajanju vitaminov se srečujemo s številnimi ustrezno prilagodimo. težavami – lahko se lepijo na infuzijski sistem, Kalcij lahko tvori z neorganskim fosforjem oborino. razgrajuje jih svetloba, nanje delujeta vlaga in Če v PP uporabljamo kalcijev ali magnezijev temperatura iz okolja. Tako se lahko zgodi, da otroci klorid, lahko presežek kloridnih anionov povzroči dobijo precej manj vitaminov, kot smo jih odmerili metabolno acidozo. V izogib zapletom svetujemo v infuzijo, kar velja zlasti za vitamin A. Za otroke organski obliki Ca in P (Ca glukonat, Ca glicerol in novorojenčke raziskav o optimalnem odmerku fosfat ali glukoza 1- fosfat) in Mg sulfat. Dodaten vitaminov za zdaj ni, prav tako ni znano, ali akutno Tabela 9. Priporočeni parenteralni odmerki kalcija (Ca), fosforja (P) in magnezija (Mg) v mmol (mg)/kg/dan glede na starost (10). Ca mmol (mg)/kg/dan P mmol (mg)/kg/dan Mg mmol (mg)/kg/dan Nedonošen1 0,8–2,0 (32–80) 1,0–2,0 (31–62) 0,1–0,2 (2,5–5,0) Nedonošen2 1,6–3,5 (64–40) 1,6–3,5 (50–108) 0,2–0,3 (5,0–7,5) 0–6 mesecev 0,8 - 1.5 (30–60) 0,7–1,3 (20–40) 0,1–0,2 (2,4–5) 7–12 mesecev 0,5 (20) 0,5 (15) 0,15 (4) 1–18 let 0,25–0,4 (10–16) 0,2–0,7 (6–22) 0,1 (2,4) Opombe: 1nedonošenčki prve dni življenja; 2stabilni nedonošenčki v fazi stalne rasti; 3vključeni donošeni novorojenčki. 71 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II bolni otroci oz. kronično bolni otroci potrebujejo več parenteralnem dajanju pri otrocih z boleznijo ledvic vitaminov. Odmerki parenteralnih vitaminov, ki smo ali jeter. jih uporabljali do sedaj, so se v klinični praksi izkazali Poglavitna naloga vitamina D je uravnavanje kalcija kot učinkoviti in brez škodljivih učinkov (Tabela 10). in fosforja, kar je nujno za zdrave kosti, ima pa tudi V maščobi vitamini (A, D, E in K) druge učinke (imunost, srčno-žilni sistem, rakave Novorojenčki imajo majhne zaloge vseh vitaminov, bolezni). Zastrupitev z vitaminom D je zelo redka. zelo nedonošeni pa imajo večji primanjkljaj, zato Vitamin E (tokoferol) je v maščobi topni vitamin in jih nadomeščamo od rojstva dalje. Vitamina A in močan antioksidant. V naravi ga je veliko v kalčkih, E sta zelo občutljiva na svetlobo, zlasti nasončno, semenih sončnic in bombaža ter v olivnem olju. zato nastajajo škodljivi perioksidi. Strokovnjaki Zaloge vitamina E nastajajo zadnje tri mesece priporočajo, da uporabljamo zatemnjene infuzijske intrauterinega življenja. Nedonošenčki mater z siteme. Manj težav je, čejih mešamo v IVM. nosečniško sladkorno boleznijo in preeklampsijo Parenteralni odmerki v maščobi topnih vitaminov imajo večje tveganje hipovitaminoze E. Plazemska so enaki enteralnim (Tabela 10). vrednost vitamina E ne odraža tkivne koncentracije, Vitamin A so skupina retinoidov (retinol, zato je razlaga te vrednosti nehvaležna. Še najboljši betakaroten in karotenoidi), ki so nujni za vid, kazalnik je razmerje med serumskim α-tokoferolom diferenciacijo in vzdrževanje epitelnih celic in lipidi, pomanjkanje pa opredelimo pri vrednosti ter ustrezno imunsko zaščito (delovanje T < 0,8 mg/g. Strokovnjaki priporočajo občasno celic), razmnoževanje, rast in razvoj. Vitamin spremljanje vitamina E pri otrocih na dolgotrajni PP. A se shranjuje v jetrih, ščitil naj bi pred Vitamin K (filokinon) uravnava faktorje strjevanja bronhopulmonalno displazijo in zmanjšal potrebo krvi (II, VII, IX in X). Od njega sta odvisna protein C po kisiku, pripisujejo pa mu še druge zaščitne in protein S, pomemben je za sintezo osteokalcina, vloge (npr. okužbe, opekline, okvare jeter, ledvic). kazalnika tvorbe kosti. Pri pomanjkanju najpogosteje Zastrupitev z viaminom A je redka in se zgodi pri opazimo krvavitev iz prebavil. Dejavniki tveganja Tabela 10. Priporočila strokovnjakov o parenteralnih odmerkih vodotopnih in v maščobi topnih vitaminov za nedonošenčke, dojenčke in otroke (11). VITAMINI Nedonošeni Dojenčki do 1. leta Otroci 1–18 let vitamin Aa 700–1500 IU/kg/db (227–455 µg/kg/d) 150–300 µg/kg/d or 2300 IU/d (697 µg/d) 150 µg/d vitamin Dc 200–1000 IU/d ali 80–400 IU/kg/d 400 IU/d ali 40–150 IU/kg/d 400–600 IU/d vitamin Ed 2,8–3,5 mg/kg/d ali 2,8–3,5 IU/kg/d 2,8–3,5 mg/kg/d ali 2,8–3,5 IU/kg/d 11 mg/d ali 11 IU/d vitamin K 10 µg/kg/de 10 µg/kg/de 120 µg/kg vitamin C 15–25 mg/kg/d 15–25 mg/kg/d 80 mg/d tiamin 0,35–0,50 mg/kg/d 0,35–0,50 mg/kg/d 1,2 mg/d riboflavin 0,15–0,2 mg/kg/d 0,15–0,2 mg/kg/d 1,4 mg/d piridoksin 0,15–0,2 mg/kg/d 0,15–0,2 mg/kg/d 1,0 mg/d niacin 4–6,8 mg/kg/d 4–6,8 mg/kg/d 17 mg/d vitamin B12 0,3 µg/kg/d 0,3 µg/kg/d 1 µg/d pantotenska kislina 2,5 mg/kg/d 2,5 mg/kg/d 5 mg/d biotin 5–8 µg/kg/d 5–8 µg/kg/d 20 µg/d folna kislina 56 µg/kg/d 56 µg/kg/d 140 µg/d Legenda: a1 µg ekvivalent aktivnosti retinola (RAE) = 1 µg trans retinolov = 3,33 IU vitamina A. Pri dojenčkih damo 920 IU/kg/dan z vodnimi raztopinami ali 230–500 IU/ kg/dan z maščobami. Priporočen odmerek za donošene novorojenčke je 2300 IE/kg/dan, za nedonošenčke 700–1500 IE/kg/dan.bd = dan; c Priporočeni odmerki za vitamin D so za nedonošenčke in donošene novorjenčke navedeni v odmerku na kg/dan pa tudi v absolutnih vrednostih; d Največji odmerek za novorojenčke ne sme preseči 11 mg/dan, kljub temu pa z večjimi odmerki vitamina E, ki so jih dajali z maščobami, niso opažali neželenih učinkov; e strokovnjaki priporočajo odmerek 10 µg/kg/dan vitamina K, v praksi priporočilo ni izvedljivo. Multivitaminski preparati vsebujejo bistveno več vitamina K, neželenih učinkov niso opažali. 72 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Tabela 11. Primerjava priporočil ESPGHAN in NICE za popolno PP novorojenčkov (3,4,5, 6,7,8,9,10,11) DAJANJE PP ESPGHAN NICE Opombe komu nedonošenim < 31 tednov; nedonošenim < 31 tednov ESPGHAN – pri kritično bolnih vsem kritično bolnim novorojenčkom v prvih vsem krtično bolnim novorojenčkom prilagodimo odmerek 24 urah bolezni po 72 urah kdaj prvi dan, maščobe najkasneje drugi dan v 8 urah ponovno nedonošeni – če enteralno hranjenje uvajanje ne steče v 48 urah; donošeni – enteralno hranjenje ne steče v 72 urah vnos energije prvi dan 45–55 kcal/kg/dan, nedonošen v prvi dan 40–60 kcal/kg ESPGHAN – dnevni prirastek stabilni rasti 90–120 kcal/kg/dan, donošen 2.–4. dan postopno 75–120 kcal/ teže v stabilni dobi je 17–20 g/ 75–85; dnevni prirastek teže 17–20 g/kg/ kg/dan; kg/dan dan > 4 dni 75–120 kcal/kg/dan vnos glukoze nedonošeni – prvi dan 5,8–11,5 g/kg/dan, 1–4 dni od 6–9 g/kg/d, postopno ESPGHAN – hiperglikemija 8 postopno do 11,5–14,4 g/kg/dan do 9–16/kg/dan g do 4. dne, nato (10) mmol/l, hipoglikemija 2,5 donošeni prvi dan 3,6–7,2 g/kg/dan, nato enako dalje mmol/l postopno do 7,2–14,4 g/kg/dan aminokisline nedonošeni – prvi dan 1,5 g/kg/dan, od 2. nedonošeni –prve 4 dni 1,5–2 g/kg/ ESPGHAN za nedonošene dne 2,5–3,5 g/kg/dan dan, postopno na 3–4 g/kg/dan, po 4 primerne raztopine s cisteinom donošeni 1,5 g/kg/dan do 3 g/kg/dan dneh 3–4 g/kg/dan 50–75 mg/kg/dan in tirozinom donošeni–prve 4 dni 1–2 g/kg/dan, >18 mg/kg/dan postopno na 2,5–3 g/kg/dan, po 4 dneh 2,5–3 g/kg/dan maščobe nedonošeni 1. do 4. dan od 1–2 g/kg/dan, v donošeni in nedonošeni – prve 4 dni oboji priporočajo kombinirane stabilni fazi 3–4 g/kg/dan 1–2 g/kg/dan, postopno na 3–4 g/ maščobe, tj.20 % SMOF lipide, donošeni do največ 3 g/kg/dan kg/dan, po 4 dneh 3- 4 g/kg/dan neprekinjeno v infuziji 24 ur; pri nepojasnjeno nizkih trombocitih, 1. dan sepse dobijo prilagojen odmerek natrij nedonošeni prve 3 dni 0–3 mmol/kg/dan, vnos natrija in kalija naj bo po idealno je, če natrij in kalij nato 2–5 mmol/g/dan; donošeni prve 3 dni standardnih priporočilih začnemo dodajati po začetni 0–2 mmol/kg/dan, nato 2–3 mmol/kg/dan fazi izgube vode, tj. od 2.–3. dne dalje kalij za vse – prve 3 dni 0–3 mmol/kg/dan, nato 2–3 mmol/kg/dan klor za vse – prve 3 dni 0–3 mmol/kg/dan, nato 2–5 mmol(kg/dan) volumen nedonošeni – zelo odvisno od telesne teže, ni priporočil prve 4 dni od 60–160 ml/kg/dan, nato 140–180 ml/kg/dan donošeni prve 4 dni 40–80, od 5. dne dalje 100–140 ml/kg/dan kalcij nedonošeni prve dni 0,8–2,0 mmol/kg/ nedonošeni in donošeni 1.–2.dan od ne steklenih vial, dan, nato 1,6–3,5 mmol/kg/dan; donošeni 0,8–1 mmol/kg/d, nato 1–2 mmol/ NICE: prvih 48 ur razmerje Ca:P 0,8–1,5 mmol/kg/dan kg/dan 0,75:1, nato1:1 fosfat nedonošeni prve dni 1–2 mmol/kg/dan, nato nedonošeni in donošeni 1.–2. dan ne steklenih vial; glukoza 1 1,6–3,5 mmol/kg/dan; donošeni 0,7–1,3 1–2 mmol/kg/dan; od 3. dne 2 fosfat vsebuje v 1 ml raztopine mmol/kg/dan mmol/kg/dan 1 g glukoze železo železa ne nadomeščamo prve štiri tedne železa ne nadomeščamo prve tri tedne magnezij nedonošenčki prve dni 0,1–0,2 mmol/l, nato takoj po rojstvu, ni posebnih 0,2–0,3 mmol/kg/dan donošeni 0,1–0,2 priporočil mmol/kg/dan 73 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II DAJANJE PP ESPGHAN NICE Opombe elementi v pričnemo takoj, odmerki so v tabeli nadomeščanje začnemo takoj, ni sledovih posebnih priporočil vitamini pričnemo takoj, odmerki so v tabeli pričnemo takoj oziroma z IVM zaradi obilice podatkov odmerki odmerki so v originalnem prispevku niso navedeni za pomanjkanje so lahko na strani otroka (cistična pomanjkanje pa se kaže z megaloblastno anemijo fibroza, pomanjkanje alfa-1-antitripsina, holestaza in hiperhomocisteinemijo. zaradi npr. atrezije žolčevodov) ali matere Primerjava priporočil ESPGHAN in NICE (zdravila v nosečnosti npr. varfarin, antiepileptiki, V Tabeli 11 je primerjava priporočil ESPGHAN tuberkulostatiki) in izključno dojenje. in priporočil NICE za parenteralno prehrano Novorojenčki dobijo takoj po rojstvu 1 mg vitamina novorojenčkov (1,2,3). Razlike med njima niso K intramuskularno (i.m.), na PP pa dobivajo 10 µg/ velike in zato niso odločilne. Tabela 11 vsebuje kg/dan (Tabela 10). skope podatke, priporočila ESPGHAN pa so na Nadzor nad stanjem vitamina K opravimo ob voljo v ustreznih tabelah. Za boljšo razjasnitev kliničnem sumu motnje ali pri otrocih z dejavniki priporočil NICE svetujemo prispevek, ki je dosegljiv tveganja. Testi strjevanja krvi za pomanjkanje na spletnem naslovu https://www.nice.org.uk/ vitamina K niso specifični. Koncentracija filokinona guidance/ng154 (3). pove o nedavnem vnosu vitamina. Dober kazalnik Izračun popolne PP po priporočilih ESPGHAN subkliničnega pomanjkanja količine vitamina K v IN NICE za nedonošenčka s telesno težo 1 kg v telesu je des-gama karboksiprotrombin, znan tudi starosti 1–2 dni kot protien, induciran ob pomanjkanju vitamina K/ agonist II (PIVKA II). Spremljanje vnosa sestavin parenteralne prehrane Priporočila za odmerke vodotopnih vitaminov (B, C, Priporočila za nadzor vnosa so povzeta po pantotenska kislina, biotin in folna kislina) temeljijo priproročilih strokovnjakov ESPGHAN s posebej na opazovanjih pri enteralnem in parenteralnem navedenim priporočilom NICE. vnosu. Parenteralni odmerki so zaradi večjih potreb in povečanega izločanja z urinom pomembno večji Maščobe od priporočil za enteralni vnos. Vodotopne vitamine Zgornja meja serumske koncentracje trigliceridov potrebujejo otroci na PP vsakodnevno, saj imajo v za nedonošenčke z zelo nizko porodno težo je 3,0 primerjavi z v maščobi topnimi vitamini manjše mmol/l. Zgornja meja za starejše otroke je višja (4,5 zaloge. Izjema je vitamin B12 (Tabela 10). Presežek mmol/l), saj je lipoprotein lipaza zasičena šele pri se izloča z urinom, zato zastrupitev praktično ni. koncentraciji trigliceridov 4,5 mmol/l. Vitamin B12 sodeluje pri sintezi nukleotidov Kako pogosto določamo vrednost trigliceridov? dvojne vijačnice. Raziskave kažejo, da slabokrvnost Koncentracijo trigliceridov v serumu določamo nedonošenčkov zdravimo bolj učinkovito, če poleg dan ali dva po začetku infuzije IVM oziroma železa in folatov eritopoetinu dodamo vitamin B12 po spremembi odmerka. Kasneje jih določamo (Tabela 10) tedensko do enkrat mesečno, odvisno od količine Niacin potrebujemo za sintezo nikotinamid adenin IVM in otrokovega kliničnega stanja. To je seveda dinukleotida in nukleotid difosfata, ki sta pomembna zgolj izhodišče, saj na pogostost nadzora vplivajo pri transportu elektronov pri pridobivanju energije. dodatni dejavniki ter naslednje izkušnje in dognanja: Klinični znaki pomanjkanja so spremembe na koži • hipertrigliceridemija se pojavi približno 4 ure po ter prebavne in nevrološke težave (pelagra). uvedbi infuzije IVM; Folno kislino (vitamin B9, Vitamin M) potrebujemo • otroci, ki so slabo prehranjeni, imajo manj za sintezo purinov, pirimidinov, v presnovi nekaterih lipoprotein lipaze in slabše prenašajo maščobe, aminokislin, katabolizmu histidina ter pri delitvi celic zato trigliceride določamo pogosteje; v mitozi. Prav zato nedonošenčki potrebujejo več • več nadzora potrebujejo tudi otroci z velikim folne kisline. Folna kislina spodbuja hematopoezo, tveganjem, tj. otroci z visokim vnosom maščob 74 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Tabela 12. Primer izračuna popolne PP po priporočilih ESPGHAN in NICE za nedonošenčka s telesno težo 1 kg in starostjo 1–2 dni (3,5,6,7,8,9,10,11). Volumen Predpisana Opombe Priporočilo ESPEN količina (NICE) 10 % glukoza 60 ml 6 g skupno 6,18 g do 12 g (6–9 g) 10 % Aminoven infant 15 ml 1,5 g 1,5 g (1,5–2,0) 1 M NaCl 0 ml 0 mmol skupno 2 mmol 0–2 (3) mmol 1 M KCl 0 ml 0 mml 0–2 (3) mmol 10 % Ca glukonat 5 ml 1,2 mmol 0,8–1(2) mmol glukoza 1-fosfat 1 ml 1 mmol 1 ml G-1-P vsebuje še: 2 mmol Na in 0,18 g glukoze 1 (do 2) mmol Mg diasporal 2 mmol 0,02 ml 0,25 mg 0,2–0,5 mg magnezijev sulfat 1M 0,01 ml 0,2 mg celokupni volumen 80 ml 80–90 ml 20 % SMOF lipid 5 ml 1g 1–2 g Vitalipid N 0,5 ml ESPEN Soluvit 1 ml ESPEN ali glukoze, sepso, slabo prehranjeni, z velikim Železo katabolizmom in z izjemno nizko porodno težo. Za opis stanja zalog železa lahko uporabimo Veliko je še neznanega o vplivu IVM na delovanje hematološke kazalnike: hemoglobin, MCV, število jeter, zato strokovnjaki priporočajo, da določimo retikulocitov in razmerje med protoporfirinom vrednost jetrnih encimov in direktnega bilirubina in hemom ter biokemijske kazalnike (feritin, dva tedna po pričetku IVM, nato pa vsak teden ali nasičenost transferina, transferinski receptorji). mesec. Dobra presejalna testa sta feritin in hemoglobin, Ogljikovi hidrati a je feritin tudi kazalnik kroničnega vnetja, zato v teh primerih raje določimo vrednost transferinskih Določanje koncentracija glukoze v krvi je zlasti receptorjev. Ob sumu na prekomerne količine pomembno prvih 24 ur življenja, ko so spremembe železa sta dobra kazalnika feritin in nasičenost presnove velike. V naslednjih 2–4 dneh glukozo transferina (razmerje serumskega transferina in zaradi povečanega vnosa določamo vsak dan, železa). pri stabilnem vnosu pa vsaj enkrat na teden. Novorojenčkom s povečanim tveganjem (nizka Baker porodna teža, perinatalna asfiksija) glukozo v krvi Baker se izloča z žolčem, zato otrokom s holestazo določamo pogosteje, da dosežemo optimalne bakra ne dodajamo. Vsekakor pa je pri njih potrebno vrednosti. Pogostejši kontrolni pregledi so potrebni dosledno spremljanje serumske vrednosti bakra in tudi pri velikih nihanjih in pri bolezenskem ceruloplazmina. odstopanju od normalnih vrednosti (lahko tudi na Jod 2–4 ure). Normalna vrednost ščitničnih hormonov (TSH) je Strokovnjaki NICE priporočajo spremljanje glukoze sinteza vseh kazalnikov in stanja zalog joda. v krvi 1–2 uri po uvedbi PP in nato 1–2 uri po vsaki spremembi vnosa. Kalcij, fosfor, magnezij Vnos kalcija in fosforja je ustrezen ob normalni Elektroliti serumski koncentraciji, ko se hkrati izločata z Pri novorojenčkih, ki jih hranimo parenteralno, urinom v nizki koncentraciji (> 1mmol/l), kar v prvih dneh običajno dnevno spremljamo dokazuje majhen presežek. koncentracijo serumskih elektrolitov. Kasneje Pri dojenčkih in otrocih na PP moramo redno preverjamo koncentracijo glede na klinično stanje spremljati vrednosti alkalne fosfataze ter in glede na stabilnost novorojenčka. koncentracijo kalcija, fosforja in magnezija v serumu 75 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II pa tudi kalcija in fosforja v urinu. Pri dojenčkih in Volumen, natrij, kalij, klor otrocih na dolgotrajni PP zaradi tveganja presnovne Nedonošenčki, zlasti tisti z izjemno nizko porodno bolezni kosti redno spremljamo koncentracijo težo, potebujejo prvi teden večji vnos tekočin. kalcija, fosforja in vitamina D ter mineralizacijo Preobremenitev s tekočinami pri skupini s kosti. Koncentracijo kalcija in fosforja v serumu povečanjim tveganjem vzdržuje odprt Bottalov in urinu določamo tedensko. Hipofosfatemija je vod in povečujejo tveganje nekrotizirajočega pogosta pri nedonošenčkih v primeru nezadostnega enterokolitisa in bronhopulmonalne displazije, z nadomeščanja fosfata ob hkratnem velikem vnosu omejevanjem pa se poveča tveganje dehidracije. aminokislin. Po priporočilih NICE koncentracijo Velika nihanja natrija lahko vplivajo na fosfata določamo prve dni vsak dan, saj v prvih 3–4 nevrokognitivni izid. Nujno je skrbno spremljanje dneh vsak dan povečujemo vnos aminokislin. hidracije in elektrolitov, v prvi in drugi fazi vsak dan Vitamini in nato vsakih nekaj dni. Strokovnjaki priporočajo občasno spremljanje Vnos glukoze med hiperglikemijo in hipoglikemijo serumskih vrendosti vitamina E pri otrocih na Glukoza je osnovna hrana in edini vir energije dolgotrajni PP. Nadzor nad stanjem vitamina K za možgane, ledvično sredico in eritrocite. Ob opravimo ob kliničnem sumu na motnje ali pri upoštevanju postopnega povečevanja energijskega otrocih z dejavniki tveganja. Testi koagulacije niso vnosa in s tem glukoze (Tabela 4) ter nezrelih specifični za pomanjkanje vitamina K. Koncentracija mehanizmih uravnavanja glukoze v krvi imajo filokinona pove o nedavnem vnosu vitamina. Dober nedonošenčki pogosto hiperglikemijo. Koncentracija kazalnik subkliničnega pomanjkanja vitamina K glukoze v krvi > 8 mmol/l (hiperglikemija) in < 2,5 je des-gama karboksiprotrombin, znan tudi kot mmol/l (hipoglikemija) sta vrednosti, pri katerih protien, induciran ob pomanjkanju vitamina K/ moramo aktivno ukrepati. Pri vrednosti > 8 mmol/l agonist II (PIVKA II). dodamo inzulin, a se pogosto zgodi, da se vrednost Zgode in nezgode glukoze zniža pod 2,5 mmol/l, kar je tudi razlog, Nedonošenčki manjše nosečnostne starosti (< 31 zakaj imamo pred njim velike zadržke. Točnega tednov) od rojstva potrebujejo popolno prehrano. podatka, kolikšne so tarčne vrednosti glukoze Težimo k čim hitrejšemu uvajanju enteralnega v nizki nosečnostni starosti, ni, razumna se zdi hranjenja, ki je sprva trofično in postopno prehaja vrednost 5,6–7,6 mmol/l (Prathik, Aradhya, Sahoo, v kombinirano parenteralno-enteralno. S PP po & Saini, 2021). Nihanja glukoze so najpogostejša priporočilih NICE pri nedonošenčkih, mlajših od pri nedonošenčkih s porodno težo < 1000 g, z 28 tednov, zaključimo, ko je 24-urni enteralni vnos dozorevanjem pa so nihanja vse redkejša in ne 140–150 ml/kg/dan. Pri nedonošenčkih, starejših predstavljajo težave. od 28 tednov, PP zaključimo pri enteralnem Zadosten vnos energije in maščob – majhen in vnosu 120–140 ml/kg/dan. Dolgotrajno popolno lahek nedonošenček PP, ki traja več kot štiri tedne, pri sicer zdravih Račun za parenteralno hranjenje nam otroci izdajo nedonošenčkih uporabljamo redko (6) (Lapillonne na koncu zdravljenja, ko ocenimo kakovost zdravja A, 2018). in rast. V splošnem namreč ugotavljamo, da so Individualni pristop zelo nedonošeni otroci z majhno porodno težo Pri predpisovanju PP upoštevamo fiziološke pogosto manjši in lažji, kot je želeno. Kaj lahko posebnosti nedonošenčka z veliko dinamiko popravimo? Večkrat izračunajmo, koliko energije prvih nekaj dni ter priporočila o vnosu tekočin, bo nedonošenček dobil s predpisanim zdravljenjem makrohranil, energije, mikroelementov, elementov in povečajmo vnos makrohranil, najlaže z IVM, ki v sledovih in vitaminov. Ob tem ne smemo pozabiti jih pogosto predpisujemo premalo, manj, kot bi na posebnosti vsakega posameznega novorojenčka, lahko glede na priporočila. Nedonošenček, ki ga na spremembo telesne teže, rezultate preiskav, hranimo izključno enteralno z materinim mlekom, ravnotežje tekočin, spremljajoče bolezni, zlasti dobi več maščob, kot jih priporočajo trenutne okužbe, način podpore dihanja in izločanje blata, smernice (3–4 g/kg TT/dan).Ne bojmo se vnosa vodilo pa so otrokov klinični izgled in seveda naše IVM in spremljajmo serumsko koncentracijo izkušnje. trigliceridov. Zgornja meja je pri PP višja, kot jo 76 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ponuja naš laboratorij. Zgornja meja serumske Kljub obsežnim priporočilomostajajo pri PP koncentracje trigliceridov za nedonošenčke z zelo „sive lise“. Priporočila se ne dotaknejo PP pri nizko porodno težo je 3,0 mmol/l, za starejše otroke novorojenčkih na terapevtski hipotermiji, klinični pa 4,5 mmol/l, saj je lipoprotein lipaza zasičena šele težavi sta tudi stabilna rast in primeren razvoj na pri koncentraciji trigliceridov 4,5 mmol/l. Pri višji PP pri bolnih novorojenčkih z omejenim vnosom serumski koncentraciji IVM ne zaključimo, ampak tekočin. Prav tako ni priporočil za uporabo inzulina vnos zmanjšamo in čez dva dni ponovno preverimo – ustreznega odmerka in časa dajanja v primeru serumsko koncentracijo trigliceridov. Tudi v primeru hiperglikemije. okužbe ali celo sepse IMV ne zaključimo, temveč zmanjšamo vnos na količino, s katero zadostimo ZAKLJUČEK vnosu esencialnih maščobnih kislin. V nekaj dneh, ko se delovanje lipoprotein lipaze popravi, vnos zvišamo na izhodiščni odmerek (6) (Lapillonne A, Preživetje, obolevnost in dolgoročni razvoj 2018). nedonošenčkov in bolnih novorojenčkov so v veliki Vnos kalcija in fosforja – osteopenija, meri odvisni od ustrezne parenteralne prehrane od nefrokalcinoza rojstva dalje. Smernice so nujna in koristna pomoč, da kritično bolni novorojenčki zapustijo intenzivne Zadosten in uravnotežen trenuten vnos kalcija enote zdravi in brez kroničnih bolezni ter se glede in fosforja spremljamo s koncentracijo v serumu na rast in razvoj kasneje ne razlikujejo od svojih in v urinu. Ocena kostne gostote pokaže, kako vrstnikov. uravnotežen je bil njun dolgoročni vnos, pri čemer ne smemo pozabiti na vnos vitamina D in magnezija. Na razredčene kosti nas opozorijo LITERATURA radiologi, najbolje pa je, če kostno gostoto ocenimo 1. Mihatsch W, Shamir R, van Goudoever JB, Fewtrell M, Lapillonne A, Lohner S, Mihalyi K, Decsi T, the ESPEN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on z ultrazvokom ob otroku. pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines Hipofosfatemijo imajo bolj pogosto nedonošenčki z on pediatric parenteral nutrition: Guideline development process for the updated guidelines. Clini Nutr. 2018;37: 2306–8. doi.org/10.1016/j. zelo nizko porodno težo. Ti otroci potrebujejo veliko clnu.2018.06.943. fosfata, zato je tubulna reabsorpcija fosfata največja 2. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, Cai W, Campoy C, Carnielli V. ESPGHAN/ možna, hkrati pa se reabsorbira kalcij iz kosti in ESPEN/ESPR/CSPEN Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition. Clin Nutr. 2018; 37:2303–5. doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.029. pride do hiperkalcemije, ki se popravi s povečanim izločanjem z urinom (hiperkalciurija). Če proces 3. National Institute for Health and Care Excellence. Neonatal parenteral nutrition [Internet]. NICE; 2020 [updated Feb 2020]. (NICE guideline [NG traja dlje, pride do osteopenije in nefrokalcinoze. 154]). Dosegljivo na: https://www.nice.org.uk/guidance/ng154 . Hiperkalciurija in negativno ravnotežje kalcija 4. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clin Nutr sta grozeči nevarnosti PP in nista posledica 2018;37:2309–14. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.944. pomanjkanja hormonov, ampak premajhnega 5. Van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, de Pipaon MS. vnosa fosfata, kar izboljšamo s kratkotrajno infuzijo ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: fosfata. Amino acids. Clin Nutr 2018; 37: 2315–23. doi.org/10.1016/j. clnu.2018.06.945. Centralni venski pristop in sepsa 6. Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko Dober žilni pristop je osnova, ki omogoča B, ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPENWorking Group on Pediatric Parenteral parenteralno hranjenje. Če je možno, pristopimo Nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: lipids. Clin Nutr 2018;37:2324–36. doi:10.1016/j. preko umbilikalne vene, kasneje pa s flebokatetrom clnu.2018.06.946. preko periferne vene. Pri preprečevanju okužbe 7. Mesotten D, Joosten K, van Kempen A, Verbruggen S, the ESPGHAN/ ali katetrske sepse velja pravilo čim manjšega ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: poseganja v sistem. Zaplet ni predmet prispevka, je Carbohydrates. Clinical Nutrition. 2018; 37:2337–43. doi.org/10.1016/j. pa resen, zato smo stalno na preži pri odkrivanju še clnu.2018.06.947. tako nepomembnih kličnih znakov sepse. To je tudi 8. Jochum F, Moltu SJ, Senterre T, Nomayo A, Goulet O, Iacobelli S, the osnovni razlog, da spodbujamo zgodnje uvajanje ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition.ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral enteralne hrane. nutrition: Fluid and electrolytes. Clin Nutr, 2018; 37: 2344–53. doi. Sive lise org/10.1016/j.clnu.2018.06.948. 9. DomellÖf M, Szitanyi P, Simchowitz V, Franz A, Mimouni F, the ESPGHAN/ 77 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Iron and trace minerals. Clin Nutr. 2018;37:2354–9. doi: 10.1016/j. clnu.2018.06.949. 10. Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O, Molgaard C, Picaud JC, Senterre T. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clin Nutr, 2018; 37: 2360–5. doi. org/10.1016/j.clnu.2018.06.950. 11. Bronsky J, Campoy C, Braegger C, the ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Vitamins. Clin Nutr. 2018;37:2366–78. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.951. Avtor za dopisovanje: dr. Zlatka Kanič, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: zlatka.kanic@guest.arnes.si 78 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA NA PARENTERALNI PREHRANI – ZGODE IN NEZGODE Kristina Samardžija Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK Rezultati in zaključek: Pri odločitvi za parenteralno prehrano je pomembno, da jo začnemo uvajati Novorojenčki, rojeni z nizko porodno težo, ter takoj po rojstvu oziroma čim prej, saj s tem nedonošeni ali kritično bolni zaradi svojega novorojenčku omogočimo zadosten vnos hranil, ki zdravstvenega stanja in nezmožnosti vzpostavitve je bil prekinjen ob porodu. Zdravstvena nega otroka prehranjevanja skozi usta ali enteralnega s parenteralno prehrano je kompleksen proces. prehranjevanja potrebujejo parenteralno Med naloge medicinske sestre pri novorojenčku s prehrano. V naših prostorih priprava parenteralne parenteralno prehrano sodi priprava parenteralne prehrane večinoma poteka na samih oddelkih v prehrane, opazovanje otrokovega splošnega stanja, za to primernih prostorih. Parenteralno prehrano izvajanje različnih meritev po naročilu zdravnika, predpisujemo individualno glede na zdravstveno skrb za venske dostope, ustrezni priprava in dajanje stanje in potrebe vsakega novorojenčka. parenteralne prehrane ter dokumentiranje vseh Metode: Uporabili smo kvalitativno metodo dela. meritev, opazovanj in dajanj. Izvedli smo analizo in sintezo pridobljenih virov ter Ključne besede: parenteralna prehrana, z opisno (deskriptivno) metodo predstavili pregled novorojenček, zdravstvena nega literature. UVOD uporabljajo standardizirane formule, ki so na voljo komercialno ali jih predpiše bolnišnični farmacevt ( Posteljica je med življenjem v maternici edini vir 1, 2 ). Da bi se izognili posledicam podhranjenosti, prehrane za rastoči plod. Novorojenčki, rojeni pred v prvih 24–48 urah življenja priporočamo 30. tednom nosečnosti, se rodijo v času hitre rasti intravenski vnos hranil, s čimer skušamo raven možganov in telesa. Zaradi nenadnega prenehanja krvnega sladkorja obdržati v idealnem območju oskrbe posteljice s hranili ob rojstvu te novorojenčke (3). Pri novorojenčku in nedonošenčku so na voljo ogrožajo prehranska pomanjkanja, razen če različne strategije vodenja parenteralne prehrane. enteralno ali parenteralno prehrano vzpostavimo Prakse v zvezi z predpisovanjem, pripravo, zelo hitro. Optimalno je, da čim prej uvedemo ravnanjem z parenteralno prehrano in dajanje se prehranjevanje skozi usta, saj spodbuja delovanje med bolnišnicami razlikujejo. S standardizacijo prebavil, pospeši rast ter zmanjša pojavnost parenteralne prehrane lahko povečamo kakovost številnih zapletov in trajanje hospitalizacije. prehrane in varnost bolnikov ( 4, 5 ). V zadnjih letih V številnih primerih to ni mogoče, zato se veliko pozornosti posvečamo prehranski podpori, poslužujemo enteralnega hranjenja novorojenčkov, zlasti pri nizki porodni teži ( 6 ). Kljub mednarodnim ki se prav tako pogosto vzpostavlja počasi. V tem smernicam se uporaba parenteralne prehrane v obdobju hranila nadomeščamo parenteralno. praksi zelo razlikuje ( 7, 8 ). Cilj dajanja parenteralne Komponente, ki sestavljajo parenteralno prehrano prehrane je doseči normalno stopnjo rasti pri novorojenčku, predpisujemo individualno glede novorojenčka, ki bi bila podobna kot v intrauterinem na biokemijsko, prehransko in fiziološko stanje okolju ( 9 ). Priprava parenteralne prehrane običajno novorojenčka. V številnih intenzivnih enotah v tujini poteka centralizirano v bolnišničnih lekarnah, a jo v 79 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II nekaterih bolnišnicah na oddelku intenzivne terapije Pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih, ki še vedno izvaja medicinska sestra ( 5 ). Zaradi ob enteralni prehrani prejemajo tudi parenteralno pomanjkanja zanesljivih raziskovalnih dokazov prehrano, povečujemo obseg enteralnega hranjenja soglasja o kliničnih prednostih in pomanjkljivostih in postopno zmanjšujemo obseg parenteralne različnih metod priprave parenteralne prehrane prehrane. Donošenim otrokom, ki so kritično bolni za zdaj ni ( 10 ). Zdravstvena nega novorojenčka, ali so bili pravkar operirani, dajemo parenteralno ki prejema parenteralno prehrano, je kompleksen prehrano na spodnji meji začetnega območja po proces in pomemben del celostne obravnave smernicah za nedonošenčke in dojenčke za popolno novorojenčka. Pri nas priprava parenteralne parenteralno prehrano ter jo postopno povečujemo prehrane poteka na oddelkih, kjer so hospitalizirani do predvidenega vzdrževanega območja ( 11 ). novorojenčki, v za to namenjenih prostorih. Za spremljanje parenteralne prehrane s krvnimi V prihodnosti bo potrebno prizadevanje za preiskavami vedno izberemo metodo, ki zahteva centralizirano pripravo parenteralne prehrane v najmanjšo možno količino krvi, ki bo še omogočila bolnišničnih lekarnah ali oddelčnih digestorijih, ki dovolj informacij. Uskladiti moramo tudi časovni omogoča manj manipuliranja pri pripravi mešanic razpored krvnih preiskav, s čimer zmanjšamo število za parenteralno prehrano in s tem zmanjšuje odvzemov krvnih vzorcev ( 11 ). tudi tveganje okužb ter omogoča bolj natančno odmerjanje prehranskih komponent. AMINOKISLINE INDIKACIJE ZA UVEDBO Pri novorojenčkih z nizko porodno težo je PARENTERALNE PREHRANE poleg energijskega pomanjkanja pogosto tudi beljakovinsko pomanjkanje, ki vodi do primanjkljaja Smernice za uvajanje parenteralne prehrane v energijskem in beljakovinskem ravnovesju. Do navajajo da, pri novorojenčkih, rojenih pred 31. tega pojava lahko pride kljub prizadevanjem k bolj tednom nosečnosti, uvedemo parenteralno agresivnem prehranskem pristopu, ki zagotavlja prehrano takoj po rojstvu. Pri nedonošenčkih, več energije in več beljakovin. Razlogi neustrezne starejših od 31. tedna nosečnostne starosti, prehrane novorojenčkov so številni. Večina pričnemo s parenteralno prehrano po 72 urah, če neonatalnih centrov zamuja z začetkom ustrezne po enteralnem hranjenju ni zadostnega napredka. prehrane. Tako na primer z uvajanjem aminokislin Pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih s parenteralno prehrano ne začnejo takoj po z majhno verjetnostjo vzpostavitve enteralnega rojstvu ali dodajajo zelo majhne količine ( 12 ). hranjenja zaradi prirojene črevesne motnje ali Kljub temu se je pokazal napredek pri optimizaciji sepse uvedemo parenteralno prehrano takoj ( 11 ). prehrane za novorojenčke, saj so domnevo, da vnos aminokislin v parenteralno prehrano povzroča ENERGIJSKE POTREBE njihovo slabo prenašanje, ovrgli. Aminokisline so NOVOROJENČKOV potrebne za podporo rasti in razvoja živčevja in jih NA NEONATALNEM moramo uvesti v prvih urah življenja. Potrebe po beljakovinah so pri nedonošenčkih večje kot pri PARENTERALNEM donošenih otrocih. Odmerke aminokislin moramo ZDRAVLJENJU zagotoviti čim prej po rojstvu, s čimer se izognemo Pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih, posledicam prekinitve pretoka hranil iz maternice ki potrebujejo popolno parenteralno prehrano, in preprečimo presnovni šok. Presnovni šok nastane uvajanje parenteralne prehrane poteka na naslednji zaradi nenadnega zmanjšanja vnosa aminokislin, način: kar zmanjša izločanje in aktivnost inzulina. Prenos • Parenteralno prehrano uvedemo 4 dni po glukoze v celico se zmanjša kar povzroči izpad porodu. Določimo začetni energijski vnos znotrajcelične energije ( 13 ,14 ). 40–60 kcal/kg/dan, ki ga v 4 dneh postopno V raziskavi, ki so jo opravili na Kitajskem, poročajo, povečujemo do vzdrževalnega vnosa 75–120 da veliko dojenčkov, ki so bili vključeni v raziskavo, kcal/kg/dan. kljub mednarodnim smernicam prvi dan po • Parenteralno prehrano uvedemo več kot 4 dni porodu ni dobilo zadostnega začetnega odmerka po porodu: vnos 75–120 kcal/kg/dan ( 11 ). aminokislin, ter da so bili dnevi za doseganje 80 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 najvišjega vnosa aminokislin daljši od priporočenih Vprašanje kakovosti se dotika tudi natančnosti ( 15 ). Analiza je pokazala, da so imeli dojenčki, ki priprave, ki neposredno vpliva na koncentracijo so prejeli zadosten odmerek aminokislin v prvih in odmerjanje predpisanih komponent ( 22, 23 ). dneh življenja, bistveno boljše kazalnike rasti ( Pri parenteralnem prehranjevanju je pomembno 12 ). V raziskavah presnovnih odzivov poročajo, tudi, da pripravke zaščitimo pred svetlobo in s tem da velik vnos aminokislin v prvih dneh življenja preprečimo njihovo fotorazgradnjo in oksidacijo. poveča vrednost sečnine v krvi ( 16 ) in se odraža z Pred svetlobo je potrebno zaščititi infuzijsko neoptimalnim ravnovesjem aminokislin ( 17 ). steklenico, temno vrečko ali brigalko, v kateri je tekočina za parenteralno prehranjevanje, in MAŠČOBE zagotoviti zatemnjen infuzijski sistem. Po smernicah ameriške Agencije za hrano in zdravila (FDA) Maščobne emulzije zagotavljajo dolgoverižne svetujejo, da morajo pred svetlobo biti zaščitene polinasičene maščobne kisline, ki so pomembne raztopine, ki vsebujejo aminokisline in maščobe, iz dveh razlogov: i) ohranjajo celovitost celične namenjene otrokom, mlajšim od dveh let. Glede membrane in ii) so predhodniki eikozanoidov in filtriranja parenteralne prehrane s končnim filtrom prostanoidov ( 18 ). Zagotavljanje zadostnega na infuzijskem sistemu natančnih smernic ni. zgodnjega odmerka parenteralnih maščob v prvih Poročajo pa, da filter odstrani delce, glive, bakterije 24 urah in postopno zviševanje odmerka omogoča in endotoksine, glede na njegovo velikost (10). manjšo izgubo telesne teže. Maščobne emulzije so nepogrešljiv del parenteralne prehrane in so pomemben vir energije ( 19, 20 ). VENSKI DOSTOP Za vzpostavitev parenteralne prehrane moremo PRIPRAVA PARENTERALNE poskrbeti za dober venski dostop. V praksi se PREHRANE poslužujemo perifernega venskega dostopa in centralnega venskega dostopa. Pri novorojenčku Farmacevtska sestava parenteralne prehrane je iskanje periferne vene za dostop, ki jo lahko zahteva pripravo individualno prilagojene uporabljamo v prvih dneh življenja, zaradi majhnega parenteralne prehrane, ki jo sestavljajo v kalibra žil v udih oteženo. Za vstavitev osrednje bolnišnici in je namenjena zadovoljevanju venske linije moramo ohraniti proksimalne vene posebnih prehranskih potreb nedonošenčkov, (36). Za parenteralno prehrano novorojenčka je ki se zdravijo v enoti za intenzivno terapijo ( 7 optimalna uporaba centralnega venskega katetra. ). Priprava parenteralne prehrane v nekaterih O periferni venski poti za dovajanje parenteralne bolnišnicah poteka zunaj intenzivne enote. prehrane razmišljamo samo, če se želimo izogniti Infuzijsko mešanico za parenteralno prehrano zamudi pri uvedbi parenteralne prehrane, če pripravljajo v centralnih sterilnih enotah za pripravo predvidevamo, da bo parenteralno prehranjevanje parenteralne prehrane, ki delujejo pod okriljem trajalo manj kot 5 dni, če se želimo izogniti bolnišnične lekarne. Zdravniki iz intenzivnih enot prekinitvam dovajanja parenteralne prehrane ali izpolnijo obrazce oz. naročilnice za izdelavo pri nepraktičnosti centralnega venskega dostopa. parenteralne prehrane z naslednjimi podatki: Če zaradi otrokovega zdravstvenega stanja (npr. pri indetifikacijski podatki (ime in priimek, datum sindromu kratkega črevesa) ni mogoče nekirurško rojstva), trenutna nosečnostna starost, porodna vzpostaviti centralnega venskega dostopa teža, dan življenja in datum začetka uvajanja in otrok potrebuje dolgotrajno parenteralno parenteralne prehrane, žilni pristop za dajanje prehrano, moramo razmisliti o kirurški vzpostavitvi parenteralne prehrane (periferni ali centralni) ter centralnega venskega dostopa (11). želena količina komponent v infuzijski mešanici, če potrebe novorojenčka odstopajo od standardnega ZGODE IN NEZGODE protokola. Izračun in izdelava infuzijske mešanice za parenteralno prehrano je v pristojnosti Priprava parenteralne prehrane je kompleksen farmacevtske enote ( 21 ). Kemijske analize proces, saj je infuzijska mešanica za parenteralno infuzijskih mešanic parenteralne prehrane, ki jih prehrano sestavljena iz številnih komponent. pripravljajo medicinske sestre, so pokazale, da niso Do »napak« lahko pride v različnih fazah – pri dovolj kakovostne za bolnike z visokim tveganjem. predpisovanju, pripravi in dajanju ( 24 ). Uporaba 81 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II parenteralne prehrane, zlasti dolgotrajne, je ZDRAVSTVENA NEGA povezana z večjim tveganjem sepse ( 25 ). To NOVOROJENČKA, KI PREJEMA dejstvo potrjujejo v raziskavi, ki so jo izvedli na PARENTERALNO PREHRANO Tajvanu in v kateri so prepoznali kar 376 primerov po Gramu negativne sepse – 80 % pri prejemnikih Pri novorojenčku, ki prejema popolno parenteralno parenteralne prehrane ter pri 87,1 % bolnikih z prehrano, medicinska sestra izvaja vsakodnevno vstavljenim centralnim venskim katetrom (CVK) klinično spremljanje, ki vključuje redno tehtanje ( 26 ). Najpogostejši resen zapleti pri dajanju otroka (katerih je število odvisno glede na parenteralne prehrane je s CVK povezana sepsa. zdravstveno stanje in telesno težo), merjenje Sepsa je pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti krvnega tlaka po zdravnikovih naročilih, 24-urno pri otrocih in je pogosto posledica parenteralne monitoriranje, merjenje telesne temperature 3x prehrane ( 27, 28 ). Dejavniki tveganja za nastanek ali po potrebi večkrat, ocenjevanje, merjenje in okužbe krvi ali sepse so: nedonošenčki, malignomi, beleženje količine izločenega urina na tri ure, pri predhodni kirurški posegi v trebuhu, dolžina tankega kritično bolnem otroku s trajnim urinski katetrom pa črevesa, enterostoma, pomanjkanje enteralne tudi beleženje urnih diurez in določanje tekočinske prehrane, uporaba centralnih venskih dostopov, bilance. V okviru biokemijskega, hematološkega trajanje parenteralne prehrane in uporaba in bakteriološkega nadzora medicinska sestra po antacidov. Pri perifernem venskem dostopu so zdravnikovem naročilu opravlja odvzeme krvi za najpogostejši zapleti rdečina na mestu vboda, preiskave ali odvzeme kužnin ( 33 ). oteklina, flebitis in iztekanje infuzijske tekočine v Pomembno je, da pri novorojenčkih skrbno podkožje ( 29, 30, 31 ). Mehanski zapleti vključujejo spremlja dnevne odvzeme krvi in jih sešteva, s okluzijo, puščanje in odmik katetra. Okluzije katetra, čimer omogoči nadzor nad količino izgubljene ki onemogočajo odvzem krvi ali infundiranje krvi. Redno beleži in dokumentira vrednosti raztopin, lahko nastanejo zaradi mehanskih vzrokov, osnovnih življenjskih funkcij in vse spremembe precipitacije zdravila, parenteralne prehrane ali novorojnčkovega zdravstvenega stanja. Medicinska trombotičnega procesa ( 32 ). sestra samostojno pripravlja infuzijske mešanice za parenteralno prehrano novorojenčka po naročilu in OKUŽBE, VARNOST IN predpisu zdravnika. Priprava infuzijske mešanice za STABILNOST parenteralno prehrano poteka v za to namenjenem prostoru na oddelku intenzivne nege po aseptični Individualno pripravljena parenteralna prehrana metodi dela. Pri dajanju parenteralne prehrane je povezana s številnimi omejitvami, vključno medicinska sestra skrbi za vbodno mesto venskega s tveganjem okužbe. Večina primerov sepse je dostopa, njegovo okolico in redno prevezuje venski povezana z uporabo CVK. Zato vnaprej pripravljena dostop. Ob nastavitvi infuzijske mešanice uravnava parenteralna prehrana nedvomno ima veliko hitrost pretoka v skladu z zdravnikovim naročilom. prednosti, saj omogoča manj manipulacije kot Ključne naloge medicinske sestre so podpora individualno pripravljena parenteralna prehrana, življenjskih funkcij novorojenčka, redno spremljanje Med drugim zagotavlja sterilnost, daljši rok uporabe novorojenčkovega zdravstvenega stanja, podpora ter manjše tveganje nenamerne kontaminacije med otrokovi družini, pomoč pri diagnostično- proizvodnjo parenteralne prehrane in skladiščenjem terapevtskih posegih ter strokovnost in čim bolj ( 12, 34 ). V raziskavah ugotavljajo, da analize kakovostno ter predvsem varno izvajanje intervencij glede mikrobne in endotoksične okužbe vnaprej ( 34, 35 ). pripravljene parenteralne prehrane niso pokazale nobene kontaminacije, ki je sicer najpomembnejše tveganje pri pripravi infuzijske mešanice za parenteralno prehrano v enotah intenzivne nege ( 5, 13 ). 82 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 ZAKLJUČEK 13. PIC/S guide to good practices for the preparation of medicinal products in healthcare establishments PIC/S. Pharmaceutical inspection convention/ Zdravstvena nega otroka s parenteralno prehrano pharmaceutical inspection co-operation scheme, 2014. je kompleksen proces. Izvaja jo diplomirana 14. Hay WW Jr. Aggressive nutrition of the preterm infant. Curr Pediatr Rep. medicinska sestra v sodelovanju z zdravniškim 2013;1(Suppl 4): 229-30. timom. Načrtovanje zdravstvene nege poteka 15. Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birthweight infant. Ann Nutr Metab 2011;58(Suppl 1): 8–18. individualno, tj. glede na zdravstveno stanje in 16. Adamkin D. Advances in neonatal nutritional care. In: Mathew O, Bhatia J potrebe posameznega novorojenčka. Zdravstvena (eds). Innovations in neonatal-perinatal medicine: Innovative technologies nega pri novorojenčku vključuje spremljanje and therapies that have fundamental y changed the way we deliver care for the fetus and the neonate. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.: splošnega zdravstvenega in njegovih potreb, Singapore, 2011; 253–66 skrbno ravnanje z venskimi dostopi ter pripravljanje 17. Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M. ESPGHAN/ infuzijskih mešanic za parenteralno prehrano in ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino njihovo dajanje, ki poteka po aseptični metodi dela. acids. Clin Nutr (Edinburgh, Scotland). 2018; 37(Suppl 6): 2315–23. Vključuje tudi nadzor nad pretokom ter skrbno 18. Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, Ehrenkranz RA. Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: relation to dokumentiranje vseh aktivnosti in morebitnih growth and neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2006; 148( Suppl 3): sprememb. 300–5. 19. Blanco CL, Falck A, Green BK, Cornell JE, Gong AK. Metabolic responses to early and high protein supplementation in a randomized trial evaluating the prevention of hyperkalemia in extremely low birth weight infants. J Pediatr. LITERATURA 2008; 153(Suppl 4): 535–40. 1. Simmer K, Rakshasbhuvankar A, Deshpande G. Standardised parenteral 20. Nandivada P, Carlson SJ, Cowan E, Chang MI, Gura KM, Puder M. Role of nutrition. Nutrients 2013; 5 ( Suppl 4): 1058–1070. parenteral lipid emulsions in the preterm infant. Early Hum Dev 2013; 89 (Suppl 2): 45–9. 2. Laviole JC, Chessex P. Parenteral nutrition and oxidant stress in the newborn: A narrative review. Free radical biology & medicine 2019; 142: 21. Hay WW . Aggressive nutrition of the preterm infant. Curr Pediatr Rep. 155–67. 2013;1( Suppl 4): 229-39. 3. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric 22. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clin Nutr (Edinburgh, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Scotland). 2018; 37(Suppl 6):2309–14. Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of 23. Ng DVY, Brennan-Donnan J, Unger S, Bando N, Gibbins S, Nash A, et al. How Paedia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(Suppl 2): 1-87. close are we to achieving energy and nutrient goals for very low birth weight 4. Simmer K, Rakshasbhuvankar A, Deshpande G. Standardised parenteral infants in the first week? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017; 41( Suppl 3): nutrition. Nutrients 2013; 5: 1058–70. 500–6. 5. White RE. The Pennington Lecture: Quality parenteral nutrition: An ideal 24. Mourkogianni E, Karatza A, Vinni E, Papadimitriou E, Avgoustakis K, Panagi mixed bag. Proceedings of the Nutrition Society 2011; 70: 285–92. Z. Assessment and optimization of the pediatric parenteral nutrition preparation process in a hospital pharmacy. JPEN Journal of Parenteral & 6. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, Embleton N, Fewtrell M, Fidler Mis N, et Enteral Nutrition. 2020; 44(Suppl 5): 928–39. al. Feeding the late and moderately preterm infant: a position paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, hepatology and nutrition 25. Krzyzaniak N, Bajorek B. Medication safety in neonatal care: a review of committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 69( Suppl 2 ): medication errors among neonates. Ther Adv Drug Saf 2016; 7: 102–19. 259–70. 26. Hermanspann T, Schoberer M, Robel-Tillig E, et al. Incidence and severity 7. Grover A, Khashu M, Mukherjee A, Kairamkonda V. Iatrogenic malnutrition of prescribing errors in parenteral nutrition for pediatric inpatients at a in neonatal intensive care units: urgent need to modify practice. JPEN J neonatal and pediatric intensive care unit. Front Pediatr 2017; 5: 149. Parenter Enteral Nutr. 2008; 32 ( Suppl 2) :140–4. 27. Flynn, EA, Pearson, R.E.; Barker, K.N. Observational study of accuracy in 8. Ahmed M, Irwin S, Tuthill DP. Education and evidence are needed to improve compounding i.v. admixtures at five hospitals. Am. J. Health Syst. Pharm. neonatal parenteral nutrition practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 1997; 54: 904–12. 28 ( Suppl 3): 176–9. 28. Sacks, G.S. Microbial contamination of parenteral nutrition—How could it 9. Mourkogianni E, Karatza A, Vinni E, Papadimitriou E, Avgoustakis K, Panagi happen? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2011; 35: 432. Z. Assessment and optimization of the pediatric parenteral nutrition 29. Tsai MH, Chu SM, Hsu JF, Lien R, Huang HR, Chiang MC, et al. Risk factors and preparation process in a hospital pharmacy. Journal of parenteral and outcomes for multidrug-resistant Gram-negative bacteremia in the NICU. enteral nutrition. (2020); 44(Suppl 5): 928–39. Pediatrics 2014; 133(2): 322–9 10. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill K, Goday P, et al. A.S.P.E.N. 30. Pironi L, Joly F, Forbes A, Colomb V, Lyszkowska M, Baxter J, et al., Home Clinical guidelines: Parenteral nutrition ordering, order review, compounding, Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure Working Group of the labeling, and dispensing. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2014; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Long-term 38( Suppl 8): 343–377. follow-up of patients on home parenteral nutrition in Europe: implications 11. Neonatal Institute for Health and Care Excel ence. Neonatal parenteral for intestinal transplantation. Gut 2011; 60: 17-25. nutrition. Julij 2022. Dosegljivo na: https://www.nice.org.uk/guidance/ 31. Pironi L, Goulet O, Buchman A, Messing B, Gabe S, Candusso M, et al., Home ng154/resources/neonatal-parenteral-nutrition-pdf-66141840283333. Artificial Nutrition and Chronic Intestinal Failure Working Group of ESPEN. 12. Mena KDR, Espita OLP, Vergara JAD. Management of Ready-to-Use Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: a review Parenteral Nutrition in Newborns: Systematic Review. The Journal of of the literature and benchmarking with the European prospective survey of nutrition 2018; 143(Suppl 12): 2059–60. ESPEN. Clin Nutr 2012; 31: 831-45., 83 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 32. Perlman SE, Saiman L, Larson EL. Risk factors for late-onset health careassociated bloodstream infections in patients in neonatal intensive care units. Am J Infect Control 2007; 35: 177-82. 33. Advani S, Reich NG, Sengupta A, Gosey L. Central line-associated bloodstream infection in hospitalized children with peripherally inserted central venous catheters: extending risk analyses outside the intensive care unit. Clin Infect Dis 2011; 52 ( Suppl 9): 1108-15. 34. Robinson JL, Casey LM, Huynh HQ, Spady DW. Prospective cohort study of the outcome of and risk factors for intravascular catheter-related bloodstream infections in children with intestinal failure. J Parenter Enteral Nutr 2013; 38: 625-30. 35. Muri S. Zdravstvena nega bolnika s popolno parenteralno prehrano. Obzornik zdravstvene nege 2000; 34: 51–7. 36. Ahmadian A, Manwaring J, Truong D, McCarthy J, Rodriguez LF, Carey CM, et al. Accidental intracranial infusion of parenteral nutrition in a preterm neonate. Jurnal of neurosurgery: Pediatrics 2015; 16(4); 458–62. Avtor za dopisovanje: Kristina Samardžija, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: kristina.samardzija@ukc-mb.si 84 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 PRAKTIČNI PRISTOP K ENTERALNI PREHRANI V PEDIATRIČNI INTENZIVNI ENOTI Martina Klemenak1, Tamara Ekart Stojanović2 1Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinični center Maribor IZVLEČEK tip poškodbe. Pri kritičnih boleznih in poškodbah razlikujemo akutno fazo, stabilno fazo in fazo Enteralna prehranska podpora vključuje dovajanje okrevanja. Potrebe po energiji in vnosu posameznih hranil v prebavila s pomočjo nazogastrične sonde, makrohranil in mikrohranil se v posameznih fazah gastrostome ali jejunostome in vnos enteralnih razlikujejo. V prispevku opisujemo postopek pripravkov per os. Enteralna prehrana (EP) je hranjenja po nazogastrični sondi in po gastrostomi. v primerjavi s parenteralno prehrano (PP) bolj Predstavljamo različne enteralne formule in enostavna, ugodna in predvsem bolj naravna, njihove značilnosti ter praktični pristop k ustrezni saj ohranja delovanje prebavil. V pediatričnih prehranski podpori pri kritično bolnem otroku. intenzivnih enotah EP uporabljamo kot dodatek PP. Potrebe po hranilih za kritično bolne otroke Ključne besede: enteralna prehrana, parenteralna se razlikujejo glede na naravo poškodbe in prehrana, kritično bolni otroci, nazogastrična sonda, variabilnost individualnega odgovora na enak gastrostoma, enteralne formule. UV0D diagnostični postopki, s prebavo povezani zapleti in uporaba zdravil. Zato je delna PP potrebna tudi pri Ko običajni vnos hrane ni mogoč ali ne zadostuje delujočih prebavilih.5,6 ter pri zaradi bolezni oslabljenem vsrkavanju hranil oziroma povečanih energijskih potrebah Definicija enteralne prehrane (EP) je potrebna prehranska podpora z enteralno ali Enteralna prehranska podpora (EPP) je tradicionalno parenteralno prehrano.1 Vnos hrane v prebavila pomenila zgolj hranjenje po cevki z dostavo hrane s pomočjo nazogastrične sonde, gastrostome ali v želodec ali postpilorično,7 a v zadnjih smernicah jejunostome ali zgolj vnos enteralnih pripravkov per Evropskega združenja za parenteralno in enteralno os uvrščamo med enteralne načine prehranjevanja. prehrano (ESPEN)8 vključuje tudi uporabo posebnih Ti so v primerjavi s parenteralno prehrano (PP) bolj enteralnih pripravkov (npr. za Crohnovo bolezen, enostavni, varni in ugodni.2 Enteralna prehrana alergijo na kravje mleko pri dojenčkih) ne glede (EP) je tudi bolj naravna, saj ohranja delovanje na način vnosa hrane. S to definicijo se strinja prebavil.3,4 tudi Odbor za prehrano Evropskega združenja za Zadostna prehranska podpora je pomemben del pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in obravnave kritično bolnih otrok ter je ključna za prehrano (ESPGHAN).9 popolno okrevanje in normalno delovanje rastočega otroka.1 Pri bolnikih v pediatričnih intenzivnih Indikacije za EP enotah ali na onkoloških oddelkih kljub delujočim EP je indicirana, ko potreb po hranilih in energiji prebavilom z EP običajno ne pokrijemo vseh ne moremo pokriti z običajnim vnosom hrane pri potreb po energiji, zato del hranil nadomestimo bolniku z vsaj delno delujočim črevesom. EP je tudi s parenteralno prehrano. Najpogostejši vzroki način zdravljenja zdravljenja določenih bolezni (npr. neuspešnosti hranjenja izključno z EP so klinična Crohnove bolezni, intolerance na hrano).10 nestabilnost, potreba po oskrbi dihalne poti, pogosti 85 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Predlagana merila za prehransko podporo Odbora okrevanja (Tabela 2).12 Pri otrocih z opeklinami je za prehrano združenja ESPGHAN prikazujemo v katabolni odgovor pretiran, hranila pa se izgubljajo Tabeli 1. tudi skozi poškodovano kožo. Zato imajo otroci z opeklinskimi poškodbami izrazito velike potrebe po Tabela 1: Merila za prehransko podporo.9 energiji, beljakovinah in ostalih hranilih.13 Nezadosten vnos hrane: nezmožnost pokritja ≥ 60–80 % individualnih prehranskih Tabela 2: Faze stresnega odgovora pri kritično bolnih potreb > 10 dni otrocih.12 • pri otrocih nad 1 letom začnemo s prehransko podporo v 5 dneh po zmanjšanem vnosu Akutna faza Prva faza po dogodku s potrebami po • pri otrocih pod 1 letom začnemo s prehransko podporo v 3 vzdrževanju delovanja vitalnih organov dneh po zmanjšanem vnosu (sedacija, mehansko predihavanje, vazopresorji, • skupni čas hranjenja pri invalidnemu otroku več kot 4 ure nadomeščanje tekočin). do 6 ur na dan Stabilna faza Stabilizacija ali zmanjšana potreba po podpori Podhranjenost in nenapredovanje: vitalnih organov in nerešen stresni odgovor. • nezadostna rast ali nezadostno pridobivanje telesne teže > Bolnik je stabilen in brez potrebe po podpori 1 mesec pri otroku pod 2 letoma delovanja vitalnih organov. • izguba telesne mase ali enaka telesna masa > 3 mesece pri otroku nad 2 letoma Faza Normalizacija nevroendokrinih, imunoloških • sprememba v telesni masi za starost za 2 ali več glavnih okrevanja in presnovnih sprememb pri bolniku, ki se percentilnih krivulj postavlja na noge. • kožna guba tricepsa < 5. percentilom za starost • zmanjšanje hitrosti rasti > 0,3 SD/leto Energija Energijske potrebe so odvisne od faze bolezni. V Legenda: SD – standardni odklon. akutni fazi endogena produkcija energije pokrije osnovne energijske potrebe (do 50–75 %), zato mora biti vnos energije manjši kot poraba energije Kontraindikacije za EP v mirovanju (PEM). V fazi okrevanja so presnovne Kontraindikacije za EP so paralitični ali potrebe izredno visoke, zato se poraba energije mehanski ileus, zapora prebavil, predrtje poveča na 1,5- do2-kratnik PEM, lahko celo na 3- črevesa in nekrotizirajoči enterokolitis. Relativne do 4-kratnik PEM, če upoštevamo telesno dejavnost kontraindikacije so zmanjšana črevesna motiliteta, in dohitevanje rasti.14 Če je mogoče, za merjenje toksični megakolon, peritonitis, krvavitev iz PEM uporabimo kalorimetrijo. Ker v praksi pogosto prebavil, enterična fistula, hudo bruhanje ali težko nimamo dostopa do indirektnega kalorimetra, obvladljiva driska.9 V naštetih kliničnih situacijah PEM izračunamo po formuli. Eno izmed formul za zagotavljamo EP do največje mere, ki jo bolnik še izračun PEM je Schofieldova formula za določanje prenaša, dodatne energijske potrebe pa pokrijemo PEM na osnovi podatka o telesni masi in telesni z dodatkom PP. Tudi minimalna količina hranil v višini bolnika (Tabela 3). prebavilih ugodno vpliva na črevesno prekrvitev in izplavljanje enteralnih hormonov ter izboljša Tabela 3: Schofieldova formula za oceno PEM na osnovi črevesno barierno funkcijo.11 Zato se skušamo v telesne mase (kg) in telesne višine (m) v kcal/dan.15 največji možni meri izogniti enteralnemu stradanju.9 Starost Dečki Deklice POTREBE PO HRANILIH PRI 0–3 leta 60,9 x teža – 54 61,0 x teža – 51 0,167 x teža + 1516,7 x 16,2 x teža + 1022,7 x KRITIČNO BOLNIH OTROCIH višina – 617,3 višina – 413,3 Potrebe po hranilih za kritično bolne otroke 3–10 let 22,7 x teža + 495 22,5 x teža + 499 19,6 x teža + 130,2 x 17,0 x teža + 161,7 x se razlikujejo glede na naravo poškodbe in višina + 414,7 višina + 371,0 individualni odgovor na enak tip poškodbe. Ker se 10–18 17,5 x teža + 651 12,2 x teža + 746 nevroendokrini, imunološki in presnovni odgovori let 16,2 x teža + 137,1 x 8,4 x teža + 465,4 x na poškodbo ali hudo bolezen v času spreminjajo, višina + 515,3 višina + 200 so prehranske potrebe odvisne tudi od faze kritične bolezni. Poznamo akutno fazo, stabilno fazo in fazo Legenda: teža – telesna masa; višina – telesna višina. 86 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Beljakovine Takrat so namreč maščobe glavni vir energije. Parenteralna infuzija maščob je pomemben del Čeprav sta pri kritičnih boleznih pospešeni tako oskrbe z energijo, preprečuje pretirano potrebo sinteza kot tudi razgradnja beljakovin, razgradnja po vnosu glukoze in je nepogrešljiva za zalogo prevladuje nad sintezo. Kritično bolni otroci imajo esencialnih maščobnih kislin. Pri parenteralno negativno bilanco beljakovin, ki se klinično kaže z hranjenih otrocih naj bi delež maščob zagotavljal izgubo telesne mase, negativno dušikovo bilanco 25–40 % nebeljakovinskih kalorij. Da bi preprečili in izgubo skeletnih mišic, kar močno poslabšuje pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin, moramo izid zdravljenja. S povečanim vnosom beljakovin dodati najmanj 0,1 g/kg linolenske kisline na dan. razgradnje beljakovin ne moremo ustaviti. Potrebe Vnos maščob ne sme preseči očistka maščob, zato po beljakovinah so pri kritično bolnih otrocih odvisne ga moramo ob pomembni hiperlipidemiji prilagoditi. od faze bolezni in načina hranjenja. Ker je v prvem Po priporočilih parenteralno infuzijo maščob tednu po sprejemu parenteralno nadomeščanje ustavimo, če se raven serumskih trigliceridov aminokislin škodljivo že v majhnih odmerkih,16 poveča nad 3 mmol/l pri dojenčkih in nad 4,5 v zadnjih smernicah dodatka aminokislin v mmol/l pri otrocih.19 prvem tednu zdravljenja kritično bolnih otrok ne priporočajo.17 Tabela 4: Potrebe po energiji in makrohranilih v različnih Obstaja povezava med beljakovinami in presnovo fazah kritične bolezni. Povzeto po Joosten.12 energije, saj pomanjkanje oskrbe z energijo Akutna Stabilna Faza med kritično boleznijo poveča že tako pospešen faza faza okrevanja katabolizem beljakovin. Vendar povečanje oskrbe EP z energijo ne spodbudi zadrževanja dušika, če energija začnemo čim 1,5–2 x PEM preskrba z beljakovinami ni zadostna, in nasprotno – beljakovine g/kg/dan prej in postopno ali višje povečana oskrba z beljakovinami je neuporabna, če povečujemo do PEM 3–4 je preskrba z energijo omejena. Trenutno veljavne 1–2 2–3 smernice glede potreb po aminokislinah v razmerju PP do glukoze in vnosa maščob ter potreb po energiji energija < PEM 1,3–1,5 x > 1,5 x PEM prikazujemo v Tabeli 4.12 ogljikovi hidrati (mg/kg/min) 2,5–5 PEM 5–10 • novorojenček 2–4 5–10 6–10 Ogljikovi hidrati • 28 dni do 10 kg 1,5–2,5 4–6 3–6 • 11–30 kg 1–1,5 2–4 3–4 Energijske potrebe telesa, zlasti možganov, so • 31–45 kg 0,5–1 1,5–3 2–3 odvisne od glukoze, ki je glavno gorivo. Raven • > 45 kg 0 1–2 2-3 glukoze v plazmi je rezultat ravnotežja med beljakovine (g/kg/dan) 0 1–2 1,5–3 maščobe (g/kg/dan) 1–1,5 zunanjim vnosom glukoze in notranjo proizvodnjo glukoze (glikogenoliza in glukoneogeneza) na eni Legenda: PEM – poraba energije v mirovanju, EP – enteralna prehrana, PP – strani ter porabo glukoze (oksidacija ali shranjevanje parenteralna prehrana. kot glikogen in trigliceridi) na drugi strani. Zato moramo pri vseh kritično bolnih spremljati raven NAČINI PREHRANSKE PODPORE glukoze, saj tako visoka kot tudi nizka raven glukoze Nekateri otroci se ne morejo zadovoljivo lahko poslabšata izid zdravljenja. Hiperglikemija prehranjevati skozi usta. Vzroki so različni – z visoko koncentracijo inzulina v plazmi lahko nedonošenost (in s tem povezani nezrelost in povzroči neobčutljivost na inzulin, ki se pojavi med nezmožnost hranjenja skozi usta), anatomske stresom. Hiperglikemiji > 8 mmol/l se moramo okvare (npr. razcepljeno nebo), sekundarna izogniti. Če je raven glukoze večkrat zapored > 10 preobčutljivost ust in zgornjih prebavil (npr. zaradi mmol/l, je potrebna infuzija inzulina. Vnos glukoze dolgotrajnega hranjenja skozi nazogastrično sondo je odvisen od faze bolezni ter od starosti in telesne po operaciji na srcu), okvare in poškodbe živčevja mase otroka (Tabela 4).18 (npr. cerebralna paraliza, nezgodna poškodba Maščobe možganov, možganska kap, okvara nevralne cevi, živčno-mišične bolezni, motnje v duševnem razvoju), Med boleznijo in v fiziološkem stresu v splošnem genetski sindromi, tumorji zgornjega dela prebavil, ugotavljamo tudi pospešeno presnovo maščob. kronične okvare dihalnega sistema in dolgotrajno 87 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II umetno predihavanje.20 Na trgu so na voljo različne sonde, ki se razlikujejo Z enteralnim hranjenjem začnemo, ko je otrok predvsem po materialu, iz katerega so izdelane. Med vitalno stabilen. Pričnemo z minimalno količino, najbolj učinkovitimi so silikonske in poliuretantske s čimer spodbudimo delovanje prebavil in sonde, ki so »prijazne« do kože in jih zato spremlja preprečimo atrofijo sluznice. Enteralno prehrano manj zapletov. Sonde so različnih velikosti (ch 5, 6, lahko dovajamo na različne načine. Najbolj 8, 10, 12, 14 itd.).22 enostaven način je vnos hrane per os, lahko pa Hranjenje po gastrostomi hrano vnašamo po nazogastrični oz. orogastrični sondi ali gastrostomi. Otroka, ki hranimo po NGS več kot mesec dni, potrebuje gastrostomo (PEG). V prvo, največjo Če otrok ne more požirati, skušamo zagotoviti skupino, uvrščamo otroke z okvaro živčnega zadosten vnos kalorij z enteralno prehrano, kar sistema, v drugo skupino sodijo otroci s kronično pomeni, da otroku dovajamo hrano s pomočjo boleznijo enega ali več organov, v tretjo skupino pa hranilne cevke.21 otroci, ki potrebujejo zdravljenje z dietno prehrano Hranjenje po nazogastrični sondi več kot mesec dni. Osnovni razlog za hranjene po nazogastrični Gastrostoma je cevka za hranjenje, ki jo vstavimo sondi (NGS) je nezadostna količina zaužite v želodec s pomočjo endoskopa, in omogoča, da hrane. Hranjenje po NGS je najpogostejša in otroku pri hranjenju ni treba požirati. PEG je v najbolj učinkovita metoda kratkotrajne oskrbe. zadnjih letih postala razširjena metoda enteralnega Najpogosteje jo uporabljamo pri otrocih, ki načina hranjenja tako pri odraslih kot tudi pri potrebujejo kratkotrajno podporo (zmanjšan otrocih. požiralni refleks, neješčnost). Pri njih pričakujemo Štiriindvajset ur po vstavitvi stomo prebrizgamo izboljšanje in prehod na samostojno hranjenje. s fiziološko raztopino. Če se rana normalno celi, Postopek: poskusimo z manjšim obrokom hiperkalorične 1. Pred vstavitvijo NGS preverimo otrokovo tekočine. Odmerek počasi povečujemo. Pred identiteto in ga namestimo v ustrezen položaj. hranjenjem in po hranjenju moramo stomo vedno Pred tem preverimo prehodnost nosu. prebrizgati ter preveriti kožo v okolici stome, s 2. Izberemo velikost sonde glede na otrokovo čimer se prepričamo, da tekočina ne zateka. Koža telesno maso. mora biti suha.21 3. Pripravimo si sterilno rokavico, sondo primerne Endoskopsko vstavljeno gastrostomo čez tri mesece velikosti, sterilno brizgalko, pritrdilni trak in ali nekoliko kasneje zamenjamo za nizkoprofilno stetoskop. stomo, ki jo tudi imenujemo »gumb« stoma. Pogoj 4. NGS izmerimo od korena nosu preko leve za zamenjavo je popolnoma zaceljen stomalni ušesne školjke do levega rebrnega loka pod kanal.23 žličko, orogastrično sondo (OGS) pa od ustnega kota preko leve ušesne školjke do levega VRSTE ENTERALNIH FORMUL rebrnega loka oz. pod žličko. Polimerne formule temeljijo na beljakovinah kravjega 5. Postopek izvedemo z aseptično metodo dela. mleka in so standardne formule za hranjenje preko Med uvajanjem sonde opazujemo otroka (barvo sonde ali per os. Nizkomolekularne formule so kože, dihanje ipd.) in sonde ne uvajamo na silo. pripravki z oligopeptidi iz proteinskih hidrolizatov 6. Ko jo uvedemo, preverimo njeno lego tako, in elementarne formule s prostimi aminokislinami. da aspiriramo vsebino, preverimo dolžino Slednje so indicirane pri bolnikih z intoleranco sonde, vbrizgamo minimalno količino zraka in na polimerne formule in pri bolnikih z motnjami poslušamo s stetoskopom. v črevesni absorpciji. V primerjavi s polimernimi 7. Ko smo prepričani, da je lega primerna, sondo formulami so dražje, zato jih predpisujemo zgolj pri pritrdimo. Koža ne sme biti nagubana in specifični indikaciji. Dokazov, da bi imunomodulirajoče prenapeta ter mora biti suha. formule (obogatene z glutaminom, argininom ali 8. Če ima sonda vodilo, ga odstranimo. nukleotidi) imele mesto pri prehranski podpori 9. Položaj sonde preverimo po uvajanju in pred kritično bolnih otrok, za zdaj ni. vsakim hranjenjem. 88 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 Enteralne formule so običajno brez glutena formule z modificiranimi ogljikovimi hidrati, pri in večinoma tudi brez laktoze. Večinoma so alergiji na beljakovine kravjega mleka/multiplih izoosmolarne (300–350 mOsm/kg), kar je zaželeno, alergijah na hrano pa formule s hidroliziranimi saj pripravki z visoko osmolarnostjo pri nekaterih proteini ali aminokislinami.26 Uporaba običajne bolnikih s črevesnimi boleznimi lahko povzročijo hrane v obliki pireja za hranjenje po sondi zaradi drisko. Prav tako se visokoosmolarnih pripravkov tveganja nezadostnega vnosa hranil in možnosti izogibamo pri hranjenju po jejunostomi oz. kontaminacije s patogenimi mikroorganizmi ni transpilorično. zaželena. Večini bolnikov ustrezajo pripravki z vlakninami, saj vlaknine in njihovi fermentacijski produkti SPREMLJANJE PREHRANSKE (kratkoverižne maščobne kisline) ugodno vplivajo PODPORE na delovanje črevesa in preprečujejo tako drisko Zavedati se moramo, da zaradi nezadostnega kot tudi zaprtje24. Enteralna hrana z dodatkom prenosa hranil v prebavila ali slabega sodelovanja prehranskih vlaknin dokazano zmanjšuje drisko, pri lahko nastopi veliko neskladje med predpisanimi čemer ugotavljajo, da sta hidrolizirani gumi guar in in zaužitimi živili. Osnovna razloga za nezadostno pektin boljša od sojinih polisaharidov.25 dostavo hranil sta prekinitev EP zaradi prebavne Pripravki z velikim deležem maščob, ki zagotavljajo disfunkcije (npr. bruhanje, slabost, driske) in karenca več kot 40 % energije in zato zmanjšajo glikemični zaradi priprave na diagnostični ali kirurški poseg.27 indeks, so primerni za bolnike s stresno presnovo Po začetku prehranske podpore moramo pri bolniku (inzulinska rezistenca, hiperglikemija (npr. po spremljati učinek na antropometrične meritve, operaciji), sepsa, opekline) in lahko zmanjšajo indirektno kalorimetrijo in vrednosti vnetnih nastajanje CO . To je pomembno zlasti pri bolnikih 2 parametrov. Minimalni standard spremljanja s pljučnimi boleznimi (npr. cistično fibrozo), čeprav prehranjenosti je merjenje telesne mase, telesne je klinični doprinos vprašljiv. Nadomeščanje dela višine (dolžine), obsega srednje širine nadlakta in – maščob s srednje verižnimi trigliceridi (MCT olja) je če je na voljo – meritev indirektne kalorimetrije.1 smiselno pri bolnikih s hudo obliko malabsorpcije Praktični pristop k prehranski strategiji pri kritično maščob (huda holestaza, eksokrina pankreatična bolnih otrocih prikazujemo na Sliki 1. insuficienca, motnja v enterohepatični cirkulaciji žolča), hudo obliko sindroma kratkega črevesa, pri ostalih vzrokih z majhno površino za absorpcijo in ZAKLJUČEK pri motnjah limfatičnega sistema. Neselektivno uporabo MCT olja odsvetujejo, saj zagotavljajo Kritično bolni otroci so v katabolnem presnovnem 15 % manj energije na gram kot navadna olja in stanju, za katerega je značilen povečan obrat lahko pomenijo manjši vnos esencialnih maščob. beljakovin s povečano sintezo beljakovin v jetrih Prehrana z visokonasičenimi mononasičenimi in razgradnjo beljakovin iz mišic z negativnim maščobnimi kislinami (> 20 % energije) naj bi beljakovinskim ravnovesjem, povečano lipolizo in izboljšala inzulinsko rezistenco, a kliničnih raziskav inzulinsko rezistenco, ki povzroča hiperglikemijo. pri otrocih trenutno ni dovolj. Vsebnost nekaterih Prehranska podpora kritično bolnih otrok ima dolgoverižnih polinenasičenih omega-3 maščobnih pomembno mesto pri zdravljenju in okrevanju, zato kislin je lahko koristna za podporo kopičenju v bi morala biti ključen del vsakodnevne oskrbe. membransko bogatih tkivih ter ima protivnetno in Enteralna prehrana je najbolj primeren način imunomodulatorno delovanje, a dodatnih podatkov hranjenja pri bolnikih z delujočimi prebavili in o njenih dejanskih učinkih za zdaj ni.9 jo pri večini otrok lahko uvedemo v 24 urah po Na voljo so tudi specifične formule za posamezno sprejemu. Osnovne prednosti EP v primerjavi s bolezen. Pri ledvičnih boleznih ali hiperamoniemiji parenteralno prehrano (PP) so ohranitev delovanja so primerni pripravki z zmanjšanim deležem prebavil, nizki stroški in varnost. Zaželeno je, beljakovin, pri hudi holestazi pripravki z vsebnostjo da upoštevamo primerne klinične protokole za MCT olja in maščobotopnimi vitamini, pri hranjenje ter poskrbimo za čim prejšnjo uvedbo sindromu kratkega črevesa pripravki z MCT, pri EP, redno spremljanje energijskega vnosa z galaktozemiji ali glukozni/galaktozni malabsorpciji indirektno kalorimetrijo, določanje intolerance 89 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II Slika 1: Prehranska strategija pri bolnikih v pediatrični intenzivni enoti. Prirejeno po Joosten, Evelleens.28,29 Opombe: 1Pri otrocih s poškodbo možganov, začnemo z 0,9 % NaCl do vzpostavitve normoglikemije. 2Kontraindikacije za EP – resni prebavni simptomi z sumom na črevesno ishemijo, hemodinamska nestabilnost. Legenda: BMI – indeks telesne mase, EP – enteralna prehrana, PP – parenteralna prehrana, PEM – poraba energije v mirovanju. in čim manj prekinjanja EP. Na ta način lahko uspešno premagamo ovire na poti do zadostnega enteralnega hranjenja pri kritično bolnih otrocih.1 9. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010 LITERATURA Jul;51(1):110–22. 1. Koletzko B. Pediatric Nutrition in Practice. 3rd, revised edition ed. 10. Levine A, Wine E, Assa A, Sigall Boneh R, Shaoul R, Kori M, et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained 2. Reddy P, Malone M. Cost and outcome analysis of home parenteral and Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019 enteral nutrition. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1998 Oct;22(5):302–10. Aug;157(2):440-450.e8. 3. Wildhaber BE, Yang H, Spencer AU, Drongowski RA, Teitelbaum DH. Lack 11. Tyson JE, Kennedy KA. Minimal enteral nutrition for promoting feeding of enteral nutrition--effects on the intestinal immune system. J. Surg. Res. tolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane 2005 Jan;123(1):8–16. Database Syst. Rev. 2000;(2):CD000504. 4. Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived 12. Joosten KFM, Kerklaan D, Verbruggen SCAT. Nutritional support and the role inflammatory responses. Am. J. Surg. 2003 Jan;185(1):16–21. of the stress response in critically ill children. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. 5. de Oliveira Iglesias SB, Leite HP, Santana e Meneses JF, de Carvalho WB. Care. 2016 May;19(3):226–33. Enteral nutrition in critically ill children: are prescription and delivery 13. Jeschke MG, Gauglitz GG, Finnerty CC, Kraft R, Mlcak RP, Herndon DN. according to their energy requirements? Nutr. Clin. Pract. Off. Publ. Am. Soc. Survivors versus nonsurvivors postburn: differences in inflammatory and Parenter. Enter. Nutr. 2007 Apr;22(2):233–9. hypermetabolic trajectories. Ann. Surg. 2014 Apr;259(4):814–23. 6. de Neef M, Geukers VGM, Dral A, Lindeboom R, Sauerwein HP, Bos AP. 14. Joosten KFM, Eveleens RD, Verbruggen SCAT. Nutritional support in the Nutritional goals, prescription and delivery in a pediatric intensive care unit. recovery phase of critically ill children. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2008 Feb;27(1):65–71. 2019 Mar;22(2):152–8. 7. Harkness L. The history of enteral nutrition therapy: from raw eggs and 15. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. previous work. Hum. Nutr. Clin. Nutr. 1985;39 Suppl 1:5–41. J. Am. Diet. Assoc. 2002 Mar;102(3):399–404. 16. Vanhorebeek I, Verbruggen S, Casaer MP, Gunst J, Wouters PJ, Hanot J, et 8. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. al. Effect of early supplemental parenteral nutrition in the paediatric ICU: a Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, preplanned observational study of post-randomisation treatments in the definitions and general topics. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2006 Apr;25(2):180–6. PEPaNIC trial. Lancet Respir. Med. 2017 Jun;5(6):475–83. 90 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 17. van Goudoever JB, Carnielli V, Darmaun D, Sainz de Pipaon M, ESPGHAN/ ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Amino acids. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2018 Dec;37(6 Pt B):2315–23. 18. Mesotten D, Joosten K, van Kempen A, Verbruggen S, ESPGHAN/ESPEN/ ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Carbohydrates. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2018 Dec;37(6 Pt B):2337–43. 19. Lapillonne A, Fidler Mis N, Goulet O, van den Akker CHP, Wu J, Koletzko B, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2018 Dec;37(6 Pt B):2324–36. 20. Poljanšek J. Vrste in načini hranjenja ter alergije na hrano otrok na otroškem oddelku Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta - Soča. 21. Homan M, Šmid E. Otrok po perkutani vstavitvi gastrostome (PEG). Ljubljna; 2013. 22. Arežina V, Zakojč Medvedšek V. Enteralno hranjenje kritično bolnih otrok v enoti intenzivne terapije. 2009:104–7. 23. Šmid E, Lajhnar A. Načini enteralnega hranjenja pri otroku. Slov. Pediatr. 2019:51–5. 24. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O, et al. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003 Mar;36(3):329–37. 25. Meier R, Burri E, Steuerwald M. The role of nutrition in diarrhoea syndromes. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2003 Sep;6(5):563–7. 26. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2006 Apr;25(2):210–23. 27. Mehta NM, Bechard LJ, Cahill N, Wang M, Day A, Duggan CP, et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children--an international multicenter cohort study*. Crit. Care Med. 2012 Jul;40(7):2204–11. 28. Joosten K, Embleton N, Yan W, Senterre T, ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2018 Dec;37(6 Pt B):2309–14. 29. Eveleens RD, Joosten KFM, de Koning B a. E, Hulst JM, Verbruggen SC a. T. Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2020 Mar;39(3):685– 93. Avtorici za dopisovanje: dr. Martina Klemenak, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: martina.klemenak@ukc-mb.si Tamara Ekart Stojanović, dipl. m. s. Univerzitetni klinični center Maribor Klinika za pediatrijo Enota za intenzivno nego in terapijo Ljubljanska 5, 2000 Maribor E-naslov: tamara.ekartstojanovic@ukc-mb.si 91 OTROK V INTENZIVNI NEGI IN TERAPIJI II 92 KLINIKA ZA PEDIATRIJO UKC MARIBOR, 2022 SPONZORJI SREČANJA ASTRAZENECA UK LIMITED CHIESI SLOVENIJA DRÄGER SLOVENIJA EUROMED INSPIRA MEDIS PHARMAMED-MADO RAM 2 MEDIASI D.O.O. 93 Skrb kliče. Rastete, ko prispevate k spremembam. V tej sezoni RSV še naprej prispevajte k spremembam s predpisovanjem zdravila SYNAGIS® (palivizumab), edinega zdravila za preprečevanje resne bolezni spodnjih dihal zaradi RSV, ki zahteva hospitalizacijo, pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža.1, 2 Pediatrični bolniki s sledečimi stanji imajo visoko tveganje za resno okužbo z RSV in s tem povezanimi stanji ter imajo največjo potrebo po zaščiti proti RSV: 2,3,4,5 Prezgodnji porod Bronhopulmonalna displazija Prirojena srčna napaka SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Synagis 50 mg/0,5 ml raztopina za injiciranje Synagis 100 mg/1 ml raztopina za injiciranje SESTAVA: Ena 0,5 ml viala vsebuje 50 mg palivizumaba. Ena 1 ml viala vsebuje 100 mg palivizumaba. Palivizumab je rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNA tehnologijo v mielomskih celicah miši. Pomožne snovi: histidin, glicin, voda za injekcije. TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Zdravilo Synagis je indicirano za preprečevanje resne, hospitalizacije potrebne bolezni spodnjih dihal zaradi respiratornega sincicijskega virusa (RSV) pri otrocih, ki jih takšna bolezen zelo ogroža: pri otrocih, ki so se rodili z največ 35 gestacijskimi tedni in so na začetku sezone RSV mlajši od 6 mesecev; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki so v zadnjih 6 mesecih potrebovali zdravljenje zaradi bronhopulmonalne displazije; pri otrocih, mlajših od 2 let, ki imajo hemodinamično pomembno prirojeno bolezen srca. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni odmerek palivizumaba je 15 mg/kg telesne mase enkrat na mesec med predvidenimi obdobji tveganja za RSV v otrokovem okolju. Količina palivizumaba (izražena v ml), ki jo je potrebno injicirati v enomesečnih intervalih = [telesna masa bolnika v kg] pomnožena z 0,15. Prvi odmerek je treba po možnosti uporabiti pred za- četkom sezone RSV. Nadaljnje odmerke je treba dajati enkrat na mesec vso sezono RSV. Učinkovitost palivizumaba v odmerkih drugačnih od 15 mg na kg ali pri odmerjanju, ki je drugačno od enkrat mesečno, med sezono RSV ni bila doka-zana. Večina izkušenj s palivizumabom, tudi tistih v ključnih kliničnih preskušanjih III. faze, je bila pridobljena s 5 injekcijami v eni sezoni. Podatki o več kot 5 odmerkih so sicer na voljo, vendar so omejeni, zato koristi glede zaščite pri uporabi več kot 5 odmerkov niso ugotovljene. Za zmanjšanje tveganja za ponovno hospitalizacijo naj otroci, hospitalizirani zaradi RSV, ki dobivajo palivizumab, tega še naprej dobivajo vsak mesec vso sezono RSV. Otroci, operirani na srcu z zunajtelesnim obtokom, naj injekcijo palivizumaba 15 mg/kg telesne teže dobijo, čim se jim stanje po operaciji stabilizira; tako je zagotovljena ustrezna koncentracija palivizumaba v serumu. Otroci, ki jih bolezen RSV še naprej zelo ogroža, morajo nadaljnje odmerke dobivati vsak mesec med preostalo sezono RSV. Način uporabe: Palivizumab se injicira intramuskularno, po možnosti v anterolateralni predel stegna. Glutealne mišice se ne sme uporabljati kot običajnega mesta injiciranja, ker obstaja tveganje za poškodbo bedrnega živca. Za injiciranje je treba uporabiti standardni aseptični postopek. Količine, večje od 1 ml, je treba injicirati v deljenem odmerku. Zdravilo Synagis raztopina za injiciranje je pripravljeno za uporabo. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na učinkovino, katerokoli pomožno snov ali na katero od humaniziranih monoklonskih protiteles. OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Z namenom izboljšanja sledljivosti biolo- ških zdravil je treba jasno zabeležiti ime in številko serije uporabljenega zdravila. Po aplikaciji palivizumaba so bile opisane alergijske reakcije in anafilaktični šok, vključno z zelo redkimi primeri anafilaksije. V nekaj primerih so poročali o smrtnih primerih. Zdravila za zdravljenje hudih preobčutljivostnih reakcij, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom, morajo biti na voljo za takojšnjo uporabo po aplikaciji palivizumaba. V primeru zmerne do hude akutne okužbe ali vročinske bolezni je treba uporabo palivizumaba odložiti, razen če ta odlog po zdravnikovi presoji pomeni večje tveganje. Blaga vročinska bolezen, npr. blaga okužba zgornjih dihal, ponavadi ni razlog za odložitev uporabe palivizumaba. Palivizumab je treba dajati previdno bolnikom s trombocitopenijo ali katerokoli motnjo koagulacije. Učinkovitost palivizumaba pri bolnikih, ki ga dobijo v ponovnem ciklusu naslednjo sezono RSV, ni bila formalno raziskana v kakšni študiji, opravljeni s tem namenom. Posebej usmerjene raziskave niso dokončno ovrgle možnega tveganja za stopnjevano sezonsko okužbo z RSV v sezonah po tisti, med katero bolniki dobijo palivizumab. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI ZDRAVILI: Formalnih raziskav medsebojnega delovanja z drugimi zdravili ni bilo. V raziskavi III. faze IMpact-RSV pri nedonošenčkih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo so bili deleži prejemnikov rednih otroških cepiv, cepiva proti gripi, bronhodilatatorjev ali kortikosteroidov podobni med otroki, ki so dobili placebo, in tistimi, ki so dobili palivizumab. Med bolniki, ki so dobivali ta sredstva, niso opazili več neželenih učinkov. Ker je palivizumab za RSV specifično monoklonsko protitelo, ni pričakovati, da bi oviral imunski odziv na cepiva. Palivizumab lahko moti nekatere imunsko osnovane RSV diagnostične teste, kot so nekateri testi, ki temeljijo na detekciji antigenov. Poleg tega palivizumab zavira replikacijo virusov v celičnih kulturah in zato lahko moti nekatere teste na virusnih kulturah. Palivizumab ne moti testov, ki temeljijo na metodi obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (RT-PCR) . Motenje testov lahko vodi do lažno-nega-tivnih rezultatov RSV diagnostičnih testov. Zato je potrebno za zdravniško odločitev uporabljati rezultate diagnostičnih testov, kadar so izvedeni, v povezavi s kliničnimi znaki. NEŽELENI UČINKI: Najbolj resni neželeni učinki, ki se pojavijo pri palivizumabu so anafilaksija in druge akutne preobčutljivostne reakcije. Neželeni učinki iz obdobja spremljanja zdravila na trgu so bili poročani prostovoljno iz neznano velike populacije; ni vedno možno zanesljivo izračunati njihove pogostnosti ali vzpostaviti vzročne povezave z izpostavljenostjo palivizumabu. Pogostnost teh neželenih učinkov, je bila ocenjena s pomočjo podatkov o varnosti iz dveh registracijskih kliničnih študij. V pogostnosti teh učinkov v teh študijah med skupinama na palivizumabu in placebu ni bilo razlik in učinki niso bili povezani z zdravilom. Zelo pogosti: izpuščaj, pireksija. Pogosti: apneja*, reakcija na mestu injiciranja. Občasni: trombocitopenija*, konvulzije*, urtikarija*. Neznana pogostnost: anafilaksija, anafilaktični šok (v nekaterih primerih so poročali o smrtih)*.*Neželeni učinki iz obdobja trženja zdravila. Neželeni učinki, ugotovljeni pri bolnikih po šestem ali nadaljnjih odmerkih so bili po značilnostih in pogostnosti podobni tistim po prvih 5 odmerkih. V obdobju trženja zdravila so v opazovalni študiji po zbirkah podatkov opazili majhen porast v pogostnosti astme pri nedonošenčkih, ki so prejemali palivizumab, vendar vzročna povezava ni gotova. PREVELIKO ODMERJANJE: V kliničnih raziskavah so trije otroci dobili prevelike odmerke, večje od 15 mg/kg. Ti odmerki so bili 20,25 mg/kg, 21,1 mg/kg in 22,27 mg/kg. V nobenem od teh primerov niso ugotovili zdravstvenih posledic. Med obdobjem trženja zdravila so bili opisani primeri prevelikega odmerjanja pri odmerkih do 85 mg/kg in v nekaterih primerih so poročali o neželenih učinkih, ki se niso razlikovali od neželenih učinkov, opaženih pri odmerku 15 mg/kg. V primeru prevelikega odmerjanja je priporočljivo bolnika nadzorovati zaradi kakršnihkoli znakov in simptomov neželenih reakcij ali učinkov in nemudoma uvesti ustrezno simptomatsko zdravljenje. INKOMPATIBILNOSTI: Tega zdravila se ne sme mešati z drugimi zdravili. ROK UPORABNOSTI: 3 leta POSEBNA NAVODILA ZA SHRANJEVANJE: Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte. Vialo shranjujte v škatli za zagotovitev zaščite pred svetlobo. VRSTA OVOJNINE IN VSEBINA: Viale za enkratno uporabo: 3 ml viala iz prozornega, brezbarvnega stekla tipa I s klorobutilnim zamaškom in pretržno zaporko, ki vsebuje 0,5 ml ali 1 ml raztopine za injiciranje. Pakiranje vsebuje 1 vialo. POSEBNI VARNOSTNI UKREPI ZA RAVNANJE Z ZDRAVILOM: Zdravila ne redčite. Viale ne stresajte. Obe viali, 0,5 ml in 1 ml, vsebujeta presežek za zagotovitev odvzema 50 mg oziroma 100 mg. Pred dajanjem odstranite del z zanko na zaporki viale in očistite zamašek s 70 % etanolom ali ekvivalentom. Vstavite iglo v vialo in v brizgo odvzemite ustrezen volumen raztopine. Palivizumab raztopina za injiciranje ne vsebuje konzervansa, je za enkratno uporabo in jo je treba uporabiti takoj po odvze-mu odmerka v brizgo. Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: ZZ - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in fizičnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. DATUM REVIZIJE BESEDILA: marec 2022 (SI-2299) IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: AstraZeneca AB, S-151 85, Södertälje, Švedska Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Dodatne informacije so na voljo pri družbi AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Synagis, marec 2022. 2. Goldstein, M., Phillips, R., DeVincenzo, J. P., et al. National Perinatal Association 2018 Respiratory Syncytial Virus (RSV) Prevention Clinical Practice Guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatology Today. 2017, 12: 1–27 3. Piedimonte, G., Perez, M. K. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014, 35(12): 519–530. doi:10.1542/pir.35-12-519 7. Respiratory syncytial virus (RSV). Vaccine Knowledge Project. 22. november 2019. Dostopano oktobra 2021: https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/rsv 4. European Lung Foundation. Preterm birth and the lungs. Dostopano oktobra 2021: https:// www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/preterm-en.pdf. 5. Sommer, C., Resch, B., Simoes, E. A. Risk factors for severe respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Open Microbiol J. 2011, 5(suppl2-M4): 144–154. doi:10.2174/1874285801105010144 Dodatne informacije so na voljo pri družbi Astrazeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, Ljubljana. Tel. (01) 51 35 600 Samo za strokovno javnost. Informacija pripravljena oktobra 2022. SI-2481. PRESS_DRAGER_Babyroo-ad-A5.pdf 1 5. 10. 2022 12:31:16