124 | Slovenska pediatrija 2023; 30(3) Izvirni znanstveni članek / Original scientific article Okužbe sečil pri novorojenčkih: klinična slika, povzročitelji in povezava s strukturnimi napakami sečil Urinary tract infections in neonates: clinical presentation, causative agents, and association with structural urinary tract anomalies Izvleček Izhodišče: Okužbe sečil se pri novorojenčkih pojavljajo bolj pogos- to kot pri starejših otrocih. V raziskavi smo želeli analizirati klinično sliko in povezavo s strukturnimi nepravilnostmi sečil ter pridobiti pregled nad povzročitelji in njihovo občutljivostjo za antibiotike. Metode: V retrospektivno raziskavo smo vključili novorojenčke, ki so bili zaradi okužbe sečil hospitalizirani na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike med letoma 2013 in 2021. Podat - ke smo pridobili s pomočjo bolnišničnega informacijskega sistema Clinical. Rezultati: V raziskavo je bilo vključenih 274 novorojenčkov, od tega 69 % dečkov. Delež bolnikov s pridruženimi nepravilnostmi sečil je znašal 39,8 %. Klinični znaki ob sprejemu so bili nespecifični, najpo - gosteje so se pojavljali vročina (37,1 %), slabše hranjenje (21,5 %) in razdražljivost oziroma neutolažljiv jok (17,1 %). Najpogosteje doka- zani povzročitelj okužbe je bila Escherichia coli (60,4 %). Antibiotič- no zdravljenje je večinoma potekalo v parenteralni obliki (74,8 %) in je v povprečju trajalo 9,6 dneva (mediana 7 dni). Najpogoste- je izbrano empirično antibiotično zdravljenje je bilo zdravljenje z ampicilinom in gentamicinom (61,3 %). V 36,5 % je bila osamljena bakterija odporna proti enemu od testiranih antibiotikov. Escheri- chia coli je bila najpogosteje (36,7 %) odporna proti ampicilinu in v 1,8 % proti gentamicinu. Zaključek: Okužbe sečil se pri novorojenčkih lahko kažejo z nespe - cifičnimi znaki. Velik delež novorojenčkov ima pridružene nepra- vilnosti sečil – ti običajno zbolevajo bolj zgodaj kot novorojenčki z zdravimi sečili. Pri tej skupini bolnikov je najpogostejši povzročitelj okužbe prav tako Escherichia coli , a v manjšem deležu, in je v tretjini primerov odporna proti ampicilinu in le redko proti gentamicinu. Ključne besede: okužba sečil, novorojenček, urinokultura, Esche- richia coli, prirojene nepravilnosti, odpornost proti antibiotikom. Abstract Background: Urinary tract infections occur more often in new - borns than older children. With our research, we wanted to analyze the clinical picture and the connection with structural abnormal- ities of the urinary tract and create an overview of the disease agents and their sensitivity to antibiotics. Methods: The retrospective study included hospitalized newborns due to urinary tract infections at the Clinical Department for Neo- natology of the Paediatric Clinic between 2013 and 2021. Data were obtained using the Clinical Information System. Results: This research included 274 newborns, of which 69% were boys. The percentage of patients with associated urinary tract anomalies was 39,8%. Clinical signs upon admission were nonspe- cific; the most common were fever (37.1%), poor feeding (21.5%) and irritation or inconsolable weeping (17.1%). The most commonly discovered pathogen was Escherichia coli (E. coli) (60.4%). Antibiot - ic treatment was primarily given in the parenteral form (74.8%) and lasted, on average, 9,6 days, with a median of 7 days. The most com - monly chosen empiric antibiotic therapy was therapy with ampi- cillin and gentamicin (61.3%). In 36.5%, the isolated bacteria were resistant to one of the tested antibiotics: Escherichia coli was most often resistant to ampicillin (36.7%) and in 1.8% to gentamicin. Conclusion: Clinical signs of urinary tract infection in neonates are nonspecific. A high percentage of newborns have associated urinary tract anomalies. The average age at the onset of the first signs of the disease is lower in newborns with congenital urinary tract anoma- lies. In this group of patients, Escherichia coli, as the most common - ly isolated pathogen, occurs in a lower percentage and is resistant to ampicillin in a third of the cases and rarely to gentamicin. Keywords: urinary tract infection, newborn, urine culture, Escher - ichia coli, congenital abnormalities, antibiotic resistance Helena Klar, Tina Koren, Mojca Kavčič Slovenska pediatrija 3/2023.indd 124 09/10/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 125 Uvod Okužbe sečil uvrščamo med najpogo- stejše bakterijske okužbe pri otrocih. Pri novorojenčkih se pojavljajo bolj pogosto kot pri otrocih drugih staro- stnih skupin. Razširjenost (prevalenco) okužb sečil pri novorojenčkih s poviša- no telesno temperaturo ocenjujejo na 7–15 % (1, 2). Do razv o j a o k u žbe o biča j no p ri de v starosti dveh ali treh tednov, redko v prvih dneh po rojstvu. Pogosteje so prizadeta zgornja sečila, tj. ledvice in sečevoda, medtem ko so spodnja seči - la, tj. sečni mehur in sečnica, prizadeta redkeje. Dejavniki tveganja za razvoj okužbe sečil pri novorojenčkih so moš - ki spol, nizka gestacijska starost, nizka porodna teža, prirojene nepravilnos- ti sečil in predhodne okužbe sečil pri materi (3). Najpogostejši povzročitelj okužbe sečil v obdobju je bakterija Escherichia coli (E. coli), a se pri novorojenčkih v pri- merjavi s starejšimi otroki pogosteje pojavljajo okužbe z drugimi po Gramu negativnimi mikroorganizmi (Klebsi- ella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes, Pseudomo- nas aeruginosa, Morganella morganii) ali po Gramu pozitivnimi mikroorga- nizmi (Enterococcus faecalis, Staphylo- coccus aureus, streptokoki skupine B, Streptococcus pneumoniae) ter pri ekstremno nedonošenih otrocih tudi z glivami (Candida spp.) (1, 3). Lastnosti povzročitelja, ki omogočajo nastanek okužbe, so število bakterij, sposobnost razmnoževanja in virulenca (4). E. coli je najpogostejši povzročitelj okužbe sečil predvsem zaradi različnih virulentnih dejavnikov, od katerih so najbolj znani in raziskani adhezini, ki se nahajajo na konici bakterijskih fimbrij ali na celični površini bakterije. To so tako imenova- ni pili, ki bakteriji omogočajo učinkovi- to prilepljanje na uroepitel in nadaljnji vdor v ledvice (2, 5). Pri donošenih novorojenčkih so okuž- be sečil večinoma doma pridobljene. Najpogostejši povzročitelj je E. coli, do razvoja okužbe pa navadno pri- de po na vzgornji ( asc endentni) poti (2, 3). Nedonošeni novorojenčki so bolj nagnjeni k razvoju bolnišničnih okužb, povzročenih s koagulaza-ne- gativnimi stafilokoki, bakterijo Kleb- siella pneumoniae in glivo Candida, k čemur pomembno prispevajo invaziv- ni diagnostični posegi in postopki med bolnišničnim zdravljenjem, kot so vsta- vitev stalnega urinskega katetra, vsta- vitev venskega ali arterijskega katetra, trahealna intubacija, vstavitev prehra- njevalnih cevk in popolna parenteralna prehrana (2, 6). Natančna razširjenost okužb sečil pri nedonošenih novoro- jenčkih ni znana, a se tveganje okuž- be z nižjo gestacijsko starostjo in nižjo porodno težo povečuje; pri tej skupini novorojenčkov so okužbe pogosteje hematogeno pridobljene (2). Za klinično sliko okužbe sečil so zna- čilni nespecifični klinični znaki, kot so povišana ali znižana telesna tempera- tura, težave pri hranjenju, bruhanje, slabo pridobivanje telesne teže, zlate- nica, odvajanje tekočega blata ter pri nedonošenčkih apneja, bradikardija, letargija, tahipneja in hipoksija (2, 7). Zlatenica je lahko nekonjugirana (in prolongirana) ali konjugirana na račun holestaze; običajno se pojavi po več kot osmih dneh starosti (2, 3). V raziskavi smo želeli analizirati klinič- ne značilnosti novorojenčkov z okužbo sečil, opredeliti povezavo z anomalija- mi sečil ter pridobiti vpogled v spekter povzročiteljev in njihovo občutljivost za antibiotike. Material in metode V bolnišničnem informacijskem siste- mu Clinical smo retrospektivno poiska- li otroke, hospitalizirane na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike v Ljubljani med letoma 2013 in 2021, ki so imeli ob odpustu postavlje- no diagnozo okužba sečil, urosepsa ali sepsa novorojenčka zaradi E. coli. Pregledali smo njihovo zdravstveno dokumentacijo ter izločili vse tiste, pri katerih diagnoza ni bila dokončno potrjena ali je bila zdravstvena doku- mentacija pomanjkljiva. Okužbo sečil smo opredelili kot patološki izvid urina s prisotno levkociturijo v izvidu nativ- nega urina ali pozitivno urinokulturo (osamljena bakterija prisotna v števi- lu ≥ 100.000 CFU/ml) pri novorojenčkih s kliničnim sumom na okužbo sečil ali ugotovljeno razširitvijo votlega siste- ma sečil. Pri otrocih, ki smo jih vklju- čili v raziskavo, smo poiskali podatke o starosti ob sprejemu v bolnišnico, osamljenih povzročiteljih okužbe in antibiogramu ter pridruženih priro- jenih nepravilnostih sečil ali drugih pridruženih kliničnih znakih, ki so bili prisotni ob pojavu težav. Preverili smo še, s katerimi antibiotiki so bili novoro- jenčki zdravljeni ter koliko časa je tra- jalo zdravljenje. Rezultati Na Kliničnem oddelku za neonatologi- jo Pediatrične klinike v Ljubljani je bilo v obdobju od 1. 1. 2013 do 30. 6. 2021 hospitaliziranih 274 otrok z odpustno diagnozo okužba sečil. Razmerje med dečki in deklicami je bilo 2,26 : 1. Pov- prečna starost ob postavitvi diagnoze je bila 14,8 dneva, od tega je bila pov- prečna starost otrok brez pridruženih nepravilnosti sečil 17,7 dneva, povpreč - na starost otrok s pridruženimi nep - ravilnostmi sečil pa 9,4 dneva. Delež bolnikov s pridruženimi nepravilnostmi sečil je znašal 39,8 % (109/274). Nedo - nošenih je bilo 12,4 % otrok. Klinične znake, prisotne ob sprejemu, prikazujemo na Sliki 1. Pri več kot tre- tjini je bila prisotna povišana telesna temperatura. Ob ugotovljeni okužbi 29,1 % (80/274) novorojenčkov ni ime- lo nobenih težav, ampak je bila okužba ugotovljena v sklopu diagnosticiranja predhodno ugotovljenega razširjene- ga votlega sistema ledvic. Povišane vrednosti vnetnih kazalnikov (CRP > 15) so bili v laboratorijskih izvidih Slovenska pediatrija 3/2023.indd 125 09/10/2023 20:33 126 | Slovenska pediatrija 2023; 30(3) prisotne pri 48,5 % bolnikov (133/274), povprečna vrednost CRP v teh prime- rih pa je bila 75,1 mg/l. V sklopu diagno- stične obravnave je bila hemokultura odvzeta v 191 primerih (69,7 %), od tega je bila pozitivna v 13,1 % primerov. Ob sumu na pozno neonatalno sepso je bila opravljena tudi lumbalna punkcija, in sicer v 30,7 P1P2P36050403020100 P1P2P36050403020100% (84/274). Najpogosteje dokazani povzročitelj okužbe je bila bakterija E. coli, in sicer v 60,4 % (166/274). Drugi najpogosteje dokazani povzročitelj je bila bakteri- ja Enterococcus faecalis, dokazana pri 20,4 % (56/274). Iz vseh urinokultur je bilo skupaj osamljenih 23 različnih bak- terij. Pogostost posameznega izolata prikazujemo na Sliki 2. V urinokulturi je bila pri 199 bolnikih (72,6 %) osamlje- na ena bakterija (monokultura), v 14 primerih pa povzročitelja nismo uspeli osamiti. L o č e n o s m o a n a l i z i r a l i š e s k u p i n o novorojenčkov s prirojenimi nepra- vilnostmi sečil. Takšnih je bilo 109, od tega 76 dečkov in 33 deklic. Prirojene anomalije sečil smo odkrili pri 40,0 % dečkov in pri 39,3 % deklic z okužbo sečil. Ugotovljene prirojene nepravil- nosti sečil po pogostosti prikazujemo na Sliki 3. Pri vseh otrocih s prirojeni- mi nepravilnostmi sečil smo opravili ultrazvočni pregled (UZ) trebuha. Naj- pogostejša ultrazvočno vidna nepra- vilnost je bila razširitev votlega sistema sečil – hidronefroza (87,2 %), ki je bila po klasifikaciji UTD (angl. urinary tra- ct dilatation classification) natančneje opredeljena v 45 primerih. Porazdeli- tev po posameznih stopnjah prikazu- jemo na Sliki 4. V primeru hidronefroze ali drugih ultrazvočno vidnih patolo- ških sprememb sečil je bila po dogovo - ru s pediatrom nefrologom opravljeno dodatno morfološko diagnosticiranje, ki je bilo v 43,1 % primerov dokončno izvedeno že na Kliničnem oddelku za neonatologijo, pri ostalih otrocih pa so z dodatnim diagnosticiranjem nada- ljevali pediatri nefrologi. Pri 88,1 % novorojenčkov sta bila opravljena ultrazvočna mikcijska cistografija SLIKA 1. KLINIČNI ZNAKI NOVOROJENČKOV Z OKUŽBO SEČIL OB SPREJEMU V BOLNIŠNICO GLEDE NA POGOSTOST. FIGURE 1. CLINICAL SIGNS OF NEONATES WITH URINARY TRACT INFECTIONS ON ADMISSION IN HOSPITAL BY THEIR FREQUENCY. SLIKA 2. POVZROČITELJI OKUŽB SEČIL GLEDE NA POGOSTOST. FIGURE 2. CAUSATIVE PATHOGENS OF URINARY TRACT INFECTIONS BY THEIR FREQUENCY. 120 100 80 60 40 20 0 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Escherichia coli Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Enterobacter (E. cloacae, E. aerogenes) Klebsiella oxytoca Staphylococcus aureus Koagulazno negativni stafilokoki Citrobacter (C. freundii, C. braakii, C. koseri) Enterococcus faecium Streptococcus vestibularis Pseudomonas aeruginosa Streptococcus salivarius Morganela morganii Serratia marcescens Hafnia alvei Lactococcus garvieae Streptococcus anginosus Proteus mirabilis Escherichia hermannii vročina slabše hranjenje razdražljivost, neutolažljiv jok zaspanost stokanje slabše pridobivanje teže bruhanje/polivanje dihalna stiska/tahipneja zlatenica smrdeč/temnejši urin napet trebušček bledica tremor slabše polulane pleničke pomodrevanje hipotonija asimptomatski simptomi pridruženih diagnoz ni opredeljeno Slovenska pediatrija 3/2023.indd 126 09/10/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 127 (UMCG) ali mikcijska cistouretrografija (MCUG). Vezikoureteralni refluks je bil dokazan v 46 primerih (42,2 % otrok s prirojenimi nepravilnostmi sečil oziro- ma 16,8 % otrok z okužbo sečil v neona- talnem obdobju). Stopnja VUR je bila po mednarodni razvrstitvi glede na višino refluksa v sečevod in stopnjo razširitve sečevoda ocenjena od najnižje 1. stop- nje do najvišje 5. stopnje. Pogostost posameznih stopenj VUR prikazujemo na Sliki 5. Pri sumu na oviran pretok v sečilih je bila opravljena scintigrafija ledvic (v 47,7 %), ki je v 14,7 % potrdila motnjo pretoka (16/109). Nekaj otrok je imelo hkrati več prirojenih nepravil- nosti sečil, najpogosteje kombinacijo VUR in podvojenega votlega sistema sečil ter kombinacijo VUR in cistične displazije ledvic. Med dokazanimi povzročitelji okužbe v skupini novorojenčkov s prirojenimi nepravilnostmi sečil je bila najpogo- stejša bakterija E. coli, in sicer v 51 pri- merih (48,6 %). Sledila sta Enterococcus faecalis v 23 primerih (21,1 %) in Klebsi- ella v 19 primerih (17,4 %). Antibiotično zdravljenje je pri večini bolnikov potekalo v parenteralni obliki. V 74,8 % je celotno zdravljenje poteka- lo z intravenskimi antibiotiki, v 21,5 % pa je bilo zaključeno s peroralnimi anti - biotiki. Deset novorojenčkov (3,6 %) je bilo zdravljenih zgolj s peroralnimi antibiotiki. Najpogosteje je bilo uve- deno empirično antibiotično zdravlje- nje z ampicilinom in gentamicinom, in sicer v 168 primerih (61,3 %). Po preje- mu izvida urinokulture in antibiograma je bilo zdravljenje prilagojeno in zaklju- čeno z antibiotikom. Pri huje prizade- tih otrocih oziroma tistih s sumom na sočasno okužbo osrednjega živčevja je bilo v začetku uvedeno antibiotič - no zdravljenje z ampicilinom in cefa- losporinom tretje generacije (N = 17). Pri brezsimptomnih novorojenčkih, pri katerih je bila okužba sečil ugotovljena v sklopu obravnave predhodno ugoto- vljene prirojene nepravilnosti sečil, je bilo antibiotično zdravljenje v 56,3 % uvedeno po prejetem izvidu urinokul- ture, zato so bili od začetka zdravlje- SLIKA 4. POGOSTOST POSAMEZNIH STOPENJ RAZŠIRITVE VOTLEGA SISTEMA GLEDE NA KLASIFIKACIJO UTD. FIGURE 4. THE DISTRIBUTION OF THE DEFINED URINARY TRACT DILATATION BY UTD CLASSIFICATION. SLIKA 5. POGOSTOST POSAMEZNIH STOPENJ VEZIKOURETERALNEGA REFLUKSA (VUR). FIGURE 5. FREQUENCY OF DIFFERENT VESICOURETERAL REFLUX GRADES. SLIKA 3. POGOSTOST UGOTOVLJENIH PRIROJENIH NEPRAVILNOSTI SEČIL. FIGURE 3. THE DISTRIBUTION OF THE DIFFERENT CONGENITAL ANOMALIES OF THE KIDNEY AND THE URINARY TRACT. Stopnja UTD 0 % 10 % 1 20 % 2 30 % 3 Stopnja vezikoureteralnega refluksa 40 % 4 50 % 5 60 % P3 P2 P1 60 % 45 % 40 % 50 % 35 % 30 % 25 % 40 % 20 % 30 % 15 % 20 % 10 % 10 % 5 % 0 % 0 % Vezikoureteralni refluks Pieloureterna stenoza Podvojen votli sistem sečil Ureterovezikalna stenoza Multicistična displastična ledvica Podkvasta ledvica Agenezija ledvice Hidronefroza s hidrouretrom Neopredeljena hidronefroza Slovenska pediatrija 3/2023.indd 127 09/10/2023 20:33 128 | Slovenska pediatrija 2023; 30(3) ni samo z enim antibiotikom glede na antibiogram. V dobri tretjini primerov (36,5 %) je bila osamljena bakterija odporna proti ene- mu od testiranih antibiotikov. E. coli je bila najpogosteje (v 36,7 % ) odporna proti ampicilinu, sledila je odpornost proti trimetoprim-sulfametoksazolu (12,0 %) in amoksicilinu s klavulansko kislino (8,4 %). Odpornost E. coli proti gentamicinu je bila nizka, ugotovlje- na v zgolj treh primerih (1,8 %). Ker je bil odgovor na uvedeno antibiotično zdravljenje v vseh primerih ustrezen, menjava antibiotika ni bila potrebna. Prav tako nismo ugotavljali hkratne odpornosti proti gentamicinu in ampi- cilinu. Pri večini bakterij iz rodu Kleb- siella je bila prisotna odpornost proti ampicilinu, in sicer v 56,4 %, medtem ko odpornosti proti gentamicinu nismo ugotavljali. Bakterija Enterococcus fae- calis je bila v vseh primerih občutljiva za ampicilin. Povprečno trajanje antibiotičnega zdravljenja pri vključenih bolnikih je bilo 9,6 dneva (mediana 7 dni). Najkraj- še zdravljenje je trajalo 5 dni, najdalj - še pa 8 tednov pri otroku z dodatnim zapletom zdravljenja (ledvični in peri- nefritični absces). Otroci s hujšim potekom okužbe ali pridruženimi prirojenimi nepravil- nostmi sečil so bili po preboleli okuž- bi napoteni na nadaljnjo obravnavo k pediatru nefrologu. Ponavljajoče se okužbe sečil smo v sklopu sledenja do zdaj zabeležili pri 26 otrocih (9,5 %). Razpravljanje Ugotovili smo, da v skupini novoro- jenčkov z okužbo sečil prevladujejo dečki. Tudi v številnih drugih raziska- vah so avtorji opisovali pogostejše okužbe sečil pri dečkih (7, 8–10), ame- riški raziskovalci pa so dokazali, da je s pogostejšimi okužbami pri dečkih brez prirojenih anomalij sečil povezana fimoza, ki je pogosto prisotna pri deč- kih v neonatalnem obdobju (11). Neka- tere starejše raziskave so kot enega od razlogov za pogostejše okužbe sečil pri dečkih v neonatalnem obdobju nava- jale višjo pojavnost prirojenih nepra- vilnosti sečil pri dečkih (12), kasneje pa je več raziskovalcev ugotavljalo, da je delež dečkov in deklic s prirojenimi nepravilnostmi sečil med novorojenčki z okužbo sečil enak (8, 13, 14), kar je v skladu tudi z našimi rezultati. V naši raziskavi je imelo skoraj 40 % otrok pridruženo strukturno nep- ravilnost sečil, najpogosteje VUR. O podobnem deležu otrok s prirojenimi nepravilnostmi sečil so poročali v pred- hodno opravljenih raziskavah (15, 16), pri nekoliko nižjem deležu novorojenč- kov pa so prirojene nepravilnosti sečil ugotavljali v iranskih in turških razi- skavah (10, 14). Vsi novorojenčki s prvo okužbo sečil, ki so bili vključeni v našo raziskavo, so imeli opravljen ultrazvok sečil, daleč najpogosteje ultrazvočno vidna nepravilnost pa je bila hidrone- froza. V vseh omenjenih raziskavah je bila med ultrazvočno vidnimi nepravil- nosti najpogostejša blaga hidronefro- za, kar se razlikuje od izsledkov naše raziskave, v kateri je bila pri novoro- jenčkih z opredeljeno stopnjo hidrone- froze najpogostejša stopnja P3 po klasifikaciji UTD. Ob tem moramo pou- dariti, da je bila stopnja hidronefroze po klasifikaciji UTD natančneje opre- deljena v manj kot polovici primerov, saj jo uporabljamo šele v zadnjih letih. Da bi dodatno opredelili vzrok hidrone- froze in drugih ultrazvočno vidnih pato- loških sprememb, so naknadno opravili dodatne preiskave (UMCG, MCUG, scin- tigrafija), s katerimi so najpogosteje dokazali VUR, in sicer pri 16,8 % vseh novorojenčkov z okužbo sečil. V približ- no tretjini primerov je vzrok hidronefro - ze ostal nepojasnjen. Znaki okužbe sečil so v neonatalnem obdobju nespecifični. Pri naših bol- nikih je bila najpogostejša povišana telesna temperatura, sledili so slabše hranjenje, razdražljivost, pospanost in stokanje. Podobni so bili rezultati iran- ske raziskave, v kateri je imela povi- šano telesno temperaturo nekaj manj kot tretjina novorojenčkov (10). Delež novorojenčkov s povišano telesno tem- peraturo se v ostalih raziskavah precej razlikuje. Grški in španski raziskovalci so v raziskavah opredelili prisotnost povišane telesne temperature pri 67–77 % (8, 17), medtem ko je v raziska - vi, ki jo je opravil Mohamed s sodelav- ci, imelo povišano telesno temperaturo zgolj 6 % novorojenčkov z okužbo sečil, najpogostejša znaka pa sta bili tahipne- ja in tahikardija (9). Okužba sečil se redko pojavi v prvih dnevih življenja (< 1 %). Povprečna sta - rost vseh novorojenčkov, vključenih v našo raziskavo, je bila ob pojavu prvih znakov nekaj več kot dva tedna, med- tem ko je bila povprečna starost novo- rojenčkov s prirojenimi nepravilnostmi sečil približno pet dni krajša. Tudi v raziskavah iranskih in egiptovskih raz- iskovalcev so se prvi znaki okužbe naj- pogosteje pojavili v drugem in tretjem tednu starosti, saj sta bili povprečni starosti novorojenčkov 13 dni in 16,6 dneva (9, 10). Cleper R in sodelavci so primerjali starost ob prvih znakih okuž- be med novorojenčki, ki so imeli kas- neje dokazan VUR, ter novorojenčki, ki VUR niso imeli. Njihovi rezultati so primerljivi z našimi, saj je bila povpreč- na starost v prvi skupini novorojenčk- ov približno 11 dni, v drugi skupini pa približno 17 dni (14). E. coli je najpogostejši povzročitelj okužb sečil v vseh obdobjih otroštva (8, 18). Izsledki brazilske raziskave, v kateri so primerjali pogostost povzročiteljev okužb sečil glede na starost, so pokaza- li, da je delež okužb sečil, povzročenih z E. coli, v prvih treh mesecih starosti manjši kot kasneje v otroštvu, saj je bila E. coli v najzgodnejšem obdobju dokazana v polovici primerov, kasne- je pa v 78,4 % (19). Tudi v naši raziska - vi je bila E. coli najpogosteje dokazan povzročitelj okužbe sečil. Drugi naj- pogosteje osamljeni povzročitelj je bil Enterococcus faecalis, sledila sta Kleb- siella pneumoniae in Enterobacter spe- cies. Rezultati so primerljivi z večino ostalih dosedanjih raziskav (7–10, 20), v katerih so dokazali E. coli kot povzroči- Slovenska pediatrija 3/2023.indd 128 09/10/2023 20:33 Slovenska pediatrija 2023 | 129 telja okužb sečil v 60-72,6 %. Večji delež okužb, povzročenih z E. coli (80–88 %) so ugotovili v raziskavi, v katero niso bili vključeni zgolj novorojenčki, ampak dojenčki, mlajši od dveh mesecev ozi- roma treh mesecev (12, 18). Ugotovili smo, da je bila E. coli kot vzrok okužbe v skupini novorojenčk- ov s prirojenimi nepravilnostmi sečil opredeljena redkeje kot v skupini brez strukturnih nepravilnosti (48,6 % oz. 60,4 %). Podobne ugotovitve navaja- jo v več tujih raziskavah, v katere so bili sicer vključeni novorojenčki z že dokazanim VUR (7, 8, 18, 19, 21). Şahin in sodelavci so ugotavljali, da je bila bakterija E. coli povzročitelj okužb pri več kot polovici novorojenčkov z ultrazvočno vidnimi prirojenimi nep- ravilnostmi sečil (15). Najverjetnejši razlog za večji delež okužb, povzro- čenih z drugimi bakterijami, razen E. coli, ob prisotni nepravilnosti sečil sta lažji vstop v organizem in povzročitev okužbe tudi sicer manj virulentnim organizmom. Ob sistemski prizadetosti novorojenč- ka in sumu na sepso moramo odvzeti hemokulturo. V več tujih raziskavah so raziskovalci ugotavljali, da je bil delež novorojenčkov s pozitivno hemokul- turo med 2,5 % in 7 % (7, 10, 12), kar je nekoliko manj kot v naši raziskavi, v kateri je bila hemokultura pozitivna pri 13,1 % bolnikov. Zdravljenje okužbe sečil empirično začnemo z antibiotikoma ampicili- nom in gentamicinom. Glede na izvid urinokulture in antibiograma zdravlje- nje ustrezno prilagodimo. Ob sumu na hkratno okužbo osrednjega živčevja po opravljeni lumbalni punkciji in odvze- mu kužnin namesto gentamicina uve- demo cefalosporin tretje generacije. Naši rezultati kažejo, da je odpornost E. coli proti gentamicinu nizka, saj smo jo zabeležili le v treh primerih (1,8 %). Ugotavljali smo tudi, da so bile osamlje- ne bakterije iz roda enkterokokov v celoti občutljive za ampicilin. Sklepa- mo torej lahko, da je naše empirično zdravljenje okužb sečil ustrezno. Skoraj vsi novorojenčki, vključeni v našo raziskavo, so vsaj del antibiotič- nega zdravljenja prejeli v parenteral- ni obliki. Samo deset bolnikov je bilo zdravljenih zgolj s peroralnimi antibio- tiki. Izključno parenteralno antibiotič- no zdravljenje pride v poštev predvsem pri nedonošenih otrocih (21), v nekate - rih starejših smernicah pa je bilo sveto- vano izključno parenteralno zdravljenje pri vseh novorojenčkih in dojenčkih, mlajših od dveh mesecev oziroma treh mesecev (22, 23). Ameriški raziskovalci so kasneje opravili raziskavo, v kateri so ugotavljali trajanje parenteralnega antibiotičnega zdravljenja okužb sečil pri otrocih, mlajših od 60 dni. Ugotovili so, da se je v 10-letnem obdobju dol - gotrajnejše zdravljenje s parenteralni- mi antibiotiki (> 4 dni) s 50 % zmanjšalo na 19 %, pri čemer ni prišlo do večjega deleža ponovitev okužb (24). Podobno raziskavo so opravili tudi kanadski raz- iskovalci, ki prav tako niso ugotavljali statistično pomembnih razlik v pono- vitvah okužb glede na trajanje intra - venskega zdravljenja. Ob tem so ugotavljali, da imata daljše parenteral- no zdravljenje in s tem daljša hospita- lizacija več neželenih učinkov, kot so pogostejše bolnišnične okužbe, viš- ji stroški zdravljenja ter več zapletov zaradi uporabe intravenskih katetrov (25). V dosedanjih raziskavah nava- jajo različno dolgo skupno trajanje antibiotičnega zdravljenja, največkrat 7–14 dni, s čimer se ujemajo tudi naši rezultati, saj je bilo povprečno trajanje antibiotičnega zdravljenja 9,6 dneva, mediana pa 7 dneva. Zaključek Okužbe sečil pri novorojenčkih so lah- ko diagnostični izziv, saj se podobno kot veliko drugih stanj v tem staro- stnem obdobju kažejo z nespecifičnimi kliničnimi znaki. Ob postavitvi diagno- ze moramo vedno pomisliti na hkratne prirojene nepravilnosti sečil, saj novo- rojenčki s prirojenimi nepravilnostmi sečil zbolijo pri nižji starosti kot novo- rojenčki brez pridruženih nepravilnos- ti. Najpogostejši povzročitelj okužbe v obeh skupinah je bakterija E. coli, a se v skupini s prirojenimi nepravilnostmi pojavlja v manjšem deležu. Zdravlje- nje okužbe sečil navadno pričnemo s parenteralnim antibiotičnim zdravlje- njem, ki ga ob dobrem terapevtskem odgovoru lahko nadaljujemo v pero- ralni obliki. Literatura 1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prev- alence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 302–8. 2. O‘Donovan D. Urinary tract infections in neonates. [internet]. 2021 [citirano 2021 Dec 20]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-in- fections-in-neonates?search=urinary%20tract%20 infection%20neonate&source=search_result&select- edTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. 3. Arshad M, Seed PC. Urinary tract infections in the infant. Clin Perinatol 2015; 42(1): 17. 4. Kersnik Levart T, Kenda RB. Okužba sečil pri dojenčkih in majhnih otrocih. Med Razgl 2005; 44: 299–313. 5. Kersnik Levart T, Kenda RB. Complicated urinary tract infections in children. V: Matsumoto T: Novel insights into urinary tract infections and their manage- ment. London: Future Medicine, 2014; 72–85. 6. Pammi M. Clinical features and diagnosis of bacterial sepsis in preterm infants <34 weeks gesta- tion. [internet]. 2021 [citirano 2022 Mar 14]. Dosegl - jivo na: https://www.uptodate.com/contents/ clinical-features-and-diagnosis-of-bacterial-sep- sis-in-preterm-infants-less-than34-weeks-ges- tation?sectionName=Risk%20 factors%20associated%20with%20prematuri- ty&topicRef=4959&anchor=H176900371&source=see_ link#H176900371. 7. Bonadio W, Maida G. Urinary Tract Infection in Outpatient Febrile Infants Younger than 30 Days of Age: a 10-year Evaluation. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 342–4. 8. Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A, Nikolakopoulou NM, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1131–7. 9. Mohamed W, Algameel A, Bassyouni R, el Tawab Mahmoud A. Prevalence and predictors of urinary tract infections in full-term and preterm neonates. Egyptian Pediatric Association Gazette 2020; 68: 12. 10. Sabzehei MK, Basiri B, Shokouhi M, Eghbalian F. Urinary tract infection profile among a hospitalized newborn: a single center study in Iran, 2006-2015. Med J Indones 2018; 27: 94–100. 11. Shim YH, Lee JW, Lee SJ. The risk factors of recur- rent urinary tract infection in infants with normal uri - nary systems. Pediatr Nephrol 2009; 24: 309–12. 12. Saxena SR, Laurance BM, Shaw DG. The justifica- tion for early radiological investigations of urinary-tract infection in children. Lancet 1975; 2(7931): 403–4. 13. Cleper R, Krause I, Eisenstein B, Davidovits M. Prevalence of vesicoureteral reflux in neonatal urinary tract infection. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43 (7): 619–25. 14. Şahin E, Uygur Külcü N, Say ZA. Incidence of Con- genital Urinary System Anomaly in Newborns with Uri - Slovenska pediatrija 3/2023.indd 129 09/10/2023 20:33 130 | Slovenska pediatrija 2023; 30(3) nary Tract Infection. Haydarpasa Numune Med J 2019; 59 (3): 211–5. 15. Ismaili K, Lolin K, Damry N, Alexander M, Lepage P, Hall M. Febrile Urinary Tract Infections in 0- to 3-Month- Old Infants: A Prospective Follow-Up Study. J Pediatr 2011; 158: 91–4. 16. Vachharajani A, Vricella GJ, Najaf T, Coplen DE. Prevalence of upper urinary tract anomalies in hospi - talized premature infants with urinary tract infection. Journal of Perinatology 2014; 1–5. 17. López Sastre JB, Aparicio AR, Coto Cotallo GD, Colomer BF, Hernández MC. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pedi- atr Nephrol 2007; 22: 1735–41. 18. Zorc JJ, Levine DA, Platt SL, Dayan PS, Macias CG Krief W et al. Clinical and Demographic Factors Asso- ciated with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics 2005; 116 (3): 644–8. 19. Swei Lo D, Shieh HH, Betta Ragazzi SL, Kalika Koch VH, Baquerizo Martinez M, Gilio AE. Community- acquired urinary tract infection: age and gender-de- pendent etiology. J Bras Nefrol 2013; 35 (2): 93–8. 20. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM, Losada E, Pantell RH. The Changing Epidemiology of Serious Bacterial Infections in Young Infants. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 595–9. 21. Hansson S, Dhamey M, Sigström O, Sixt R, Stokland E, Wennerström et al. Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrogra- phy for infants with urinary tract infection. J Urol 2004; 172(3): 1071–4. 22. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJM, Radmayr C et. al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015; 67(3): 546–58. 23. Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. BMJ 2007; 335 (7616): 395–7. 24. Lewis-de Los Angeles W, Thurm C, Hersh AL, Shah SS, Smith MJ, Gerber JS et. al. Trends in Intravenous Antibiotic Duration for Urinary Tract Infections in Young Infants. Pediatrics 2017; 140 (6): e20171021. 25. Nama N, Donken R, Pawliuk C, Leache L, Sada- rangani M, Carwana M. Treatment of UTIs in Infants <2 Months: A Living Systematic Review. Hosp Pediatr 2021; 11(9): 1017–30. Helena Klar, dr. med. Splošna bolnišnica Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija Tina Koren, dr. med. Zdravstveni dom Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija Mojca Kavčič, dr. med. (kontaktna oseba/contact person) Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija e-pošta: mojcej.kavcic@gmail.com prispelo / received: 19. 1. 2023 sprejeto / accepted: 3. 10. 2023 Klar H, Koren T, Kavčič M. Okužbe sečil pri novorojenč - kih: klinična slika, povzročitelji in povezava s strukturni - mi napakami sečil. Slov Pediatr 2023; 30(3): 124−130. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-3-02. Slovenska pediatrija 3/2023.indd 130 09/10/2023 20:33