188 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Uporaba hipnoze pri lajšanju boleËin otrok Hypnosis for pain management in children IzvleËek Hipnoza je tehnika, s katero spremenimo stanje posame- znikove zavesti, da je bolj sprejemljiv za sugestije iz okolice. Stanje spremenjene zavesti vzpostavimo skozi veËstopenjski proces. Po vzpostavitvi ustreznega stanja zavesti dojema- nje boleËine spreminjamo s podajanjem sugestij ustreznih vsebin, ki so kljuËne za moduliranje boleËinske poti v posa- meznih delih boleËinskega matriksa. Uporaba hipnoze sicer zahteva ustrezno formalno znanje, a lahko prvine hipnot- skega pogovora hitro usvojimo in jih uporabimo v vsakdanji komunikaciji z bolniki (npr. pri odvraËanju pozornosti od boleËin ali neprijetnih medicinskih ukrepov). KljuËne besede: hipnoza, sugestija, otrok, boleËina. Abstract Hypnosis is a technique that can change the state of sub- ject‘s consciousness to be more open for suggestions. This is achieved through a multistage process. During a hypnot- ic trans we can change the perception of pain with specific suggestions. The content of the suggestions is the key ele- ment to modulate pain in specific parts of the pain matrix. The use hypnosis requires formal education. w e can quickly learn suggestive speech that can help with everyday patient communication (e.g. distraction from pain in painful med- ical procedures). Key words: hypnosis, suggestion, child, pain. Matej Serdinšek, Neli Vintar Pregledni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 3/2019.indd 188 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 189 Uvod V zadnjih letih je vse veË dokazov o uËinkovitosti uporabe hipnoze za laj- šanje boleËin. V prispevku podajamo osnove hipnoze, s Ëimer želimo vzbu- diti zanimanje bralca za opisani naËin nefarmakološkega lajšanja boleËin. Za varno in uËinkovito kliniËno rabo mora- mo pridobiti ustrezno formalno znanje. Hipnoza je tehnika, s katero spreme- nimo stanje subjektove zavesti, da je bolj sprejemljiv za sugestije iz okolice. Stanje spremenjene zavesti ali hipnot- skega transa vzpostavimo skozi veËsto- penjski proces. Tehnika hipnoze Dobra hipnotska tehnika se priËne z anamnezo. Poleg podatkov o boleËi- ni smo pozorni predvsem na more - bitne kontraindikacije za izvajanje hipnoze, kot so psihotiËne motnje ali huda depresija s samomorilnostjo. Po sklenitvi dogovora o poteku in tera- pevtskih ciljih seanse izvedemo test sugestibilnosti (npr. magnetni roki, težka/lahka roka), a si avtorji glede potrebnosti oz. smiselnosti preverjanja sugestibilnosti niso enotni. Nekateri trošenje virov za preverjanje sugesti- bilnosti celo odsvetujejo, saj menijo, da smo vsi ljudje sugestibilni − nekate- ri paË bolj, drugi manj. Uvod v hipnotski trans zaËnemo z indukcijo ( n p r . f i k s a c i j a p o g l e d a v toËko, približevanje toËkastega pred- meta oËem), ki ji sledi poglabljanje (npr. hoja po stopnicah, vožnja z dviga- lom, progresivna mišiËna relaksacija). Z omenjenimi koraki osebo sprostimo in usmerimo njeno pozornost na govorje- ne besede. Sledi terapevtski/sugestiv- ni pogovor, v katerem nagovarjamo subjektovo nezavedno. Pri tem se pogosto poslužujemo metafor (primeri v nadaljevanju), s katerimi preoblikuje- mo subjektovo mišljenje ali vedenjske vzorce. Sledi posthipnotska sugestija, s katero želimo usvojeno utrditi tudi v stanju zunaj hipnotskega transa. Hipnotsko seanso zakljuËimo s teme- ljitim zbujanjem in posthipnotskim pogovorom (1). Za uËinkovitost hipnot - ske seanse je zelo pomembno, da ves Ëas hipnotskega pogovora z vzpostav- ljanjem raporta spremljamo, ali oseba sledi našim sugestijam (npr. ko boš …, mi to tvoje nezavedno sporoËi s pre- mikom prsta, z besedami ≈tukaj sem«, ≈vidim«). Posamezne faze hipnotskega transa se sicer kažejo tudi z zunanjimi znaki (npr. spremembo vzorca dihanja, hitrim pre- mikanjem oËi, pogostejšim požiranjem sline), ki so pri otrocih pogosto zabrisa - ni (npr. otroci imajo odprte oËi, delu- jejo nemirni, razigrani). Nezavedno je kljub temu za privzemanje sugestij pogosto sprejemljivo (1). Ker se o fiziologiji boleËinske poti od perifernih nociceptorjev do najvišjih kortikalnih struktur lahko pouËimo v številnih knjigah, v nadaljevanju poda- jamo konkretne primere vsebin tera- pevtskega/sugestivnega pogovora, s katerimi moduliramo prevajanje in zaznavanje boleËine vzdolž boleËin- ske poti in ki imajo v literaturi dokaze o svoji uËinkovitosti. V osrednjem živËevju žal ne obstaja en sam center, v katerem bi s hipnozo laj- šali ali celo ugašali boleËino. Komple- ksnost boleËinske poti od nociceptorja do najvišjih kortikalnih struktur morda vzbuja strah, a mnogoterost struktur v boleËinski poti hkrati odpira številne možnosti razliËnih intervencij z upora- bo raznolikih sugestij ustreznih vsebin. Za spreminjanje možganske aktivno- sti v posameznih delih boleËinskega matriksa je odloËilna vsebina podaja- nih sugestij. Sugestije za lajšanje boleËine Chapman s sodelavci je že leta 1959 dokazoval, da lahko s hipnozo vpliva- mo na kemijske in vnetne procese v poškodovanem predelu (2). Casiglia je s hipnozo spreminjal periferno žilno upornost (3), g inandes pa je z ustrezni - mi sugestijami izboljševal celjenje (4). Na ravni nociceptorjev lahko zmanjšu- jemo odzivnost receptorjev z naslednjo sugestijo: ≈Z lahkoto lahko zmanjšaš preobËutljivost z zlivanjem zdravilne tekoËine vzdolž prizadetih živcev, da jim pomagaš.« (2) Vnetje, ki pogosto spremlja boleËino, lahko umirjamo na naslednji naËin: ≈Uživaj v obËutku prijetnega hladu, ki ga obËutiš, ko na prizadeto podroËje polagaš hladne obkladke. Hlad oži žile, zmanjšuje oteklino, pomirja vnetje in v roki budi prijetne obËutke.« (2) Na ravni preklopa nociceptivnega nevrona prvega reda na nociceptivni nevron drugega reda lahko izkorišËa- mo teorijo vrat. Ko medicinski poseg vzdraži nociceptorje, se po nocicep- tivnem nevronu prvega reda priËne prevajati množica akcijskih potencia- lov do hrbtenjaËe. Brez intervencije so boleËinskim impulzom vrata v hrbte- njaËo odprta, kar praviloma povzroËi jok. Z božanjem prizadetega predela aktiviramo drug tip receptorjev, recep- torje za dotik, ki s svojim prilivom akcij - skih potencialov do internevronov v hrbtenjaËi zaprejo vrata za akcijske potenciale iz nociceptorjev. Opisano fiziološko dejstvo je nedvomno smi- selno nadgraditi še s prvino hipnoze, in sicer z usmerjanjem ali s preusmer- janjem pozornosti. Božanje boleËega dela lahko npr. tolmaËimo kot odvija- nje boleËine, ki jo nato ujamemo v svo - jo dlan. Vse, kar mora otrok narediti, je, da boleËino pihne daleË proË. VeËja kot je boleËina, moËneje mora otrok pihniti, vËasih celo veËkrat. Ko je piha- nje tako moËno, da teatralno odnese tudi našo roko, gotovo odpihne tudi boleËino in jok se hitro pomiri. Secerdote se je lotil modulacije boleËi - ne na ravni hrbtenjaËe s sledeËo suge- stijo: ≈Tvoji možgani sedaj pošiljajo sporoËila kontrolnemu mehanizmu v hrbtenjaËi, da zmanjšajo intenzivnost in kakovost boleËinskih signalov, tako da obËutiš vse manj in manj neudob - ja.« (2). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 189 01/10/2019 20:48 190 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Ko zaËnemo govoriti o supraspinal- nih uËinkih hipnoze, so stvari še bolj zanimive. S funkcionalno magnetno- resonanËno preiskavo (fMRI) in pozi- tronsko emisijsko tomografijo (PET) so odkrili spremembe aktivnosti v toËno doloËenih delih možganov, pri Ëemer je bila umešËenost spremenjene aktiv- nosti odvisna od vsebine sugestij. BoleËino lahko zmanjšujemo s sugesti- jami, ki spreminjajo aktivnost v soma- tosenzoriËnem korteksu. Crasilneck predlaga naslednjo vsebino: ≈Zdaj se zaËenja boleËina v desni roki zmanj- ševati, boleËina izginja, boleËina se krËi. Z vsakim vdihom, ki ga narediš, se boleËina v tvoji desni roki zmanjšu- je ... obËutiš vse manj in manj boleËine ... obËutiš krËenje in zmanjševanje ter boleËina skoraj izgine ...« (2). Aktivnost v insuli je smiselno spre - minjati s sugestijami, ki spodbujajo obËutenje telesnih zaznav, povezanih z udobjem in varnostjo: ≈In zdaj v svo- jem varnem in posebnem kraju lahko obËutiš sapo. Lahko je hladna ... morda topla ... v vsakem primeru je ravno pra- ve temperature zate ... in to se obËuti tako dobro, tako sprošËeno, tako umir- jeno ...« (2). Anteriorni cingulatni korteks nagovar- jamo skozi sugestije, da ni potrebno usmerjati pozornosti na boleËino, tem- veË na obËutek, da ni potrebno nare- diti prav niËesar: ≈In sedaj, ko veš, da sta ti in tvoje telo varna ... telo ve ... kaj je potrebno narediti, da se pozdravi ... tebi ni potrebno za to narediti prav niË, razen pustiti, da se povrne zdravje in ohrani udobje ... zato se lahko spro- stiš in sprejmeš, da se boš poËutil bolj in bolj udobno.« (2). Na globalno možgansko aktivnost in poslediËno globalno umiritev lah- ko vplivamo s sledeËim traktatom: ≈Dopusti svojemu umu, da se zave mišic in tetiv v (del telesa) in dovoli tem mišicam in tetivam, da se sprosti- jo ... izpusti vse napetosti ... in opazuj prijetno obËutenje, ki ti daje vedeti, da se mišice in tetive sprošËajo. Morda obËutiš prijetno težo ... morda toploto ... ali lahkotnost ... jaz ne vem, katero obËutenje te preveva, ko se (del telesa) vse bolj in bolj sprošËa ... ko mu posta - ja vse bolj in bolj udobno ...z vsakim vdihom, ki ga narediš ... in zdaj se ti obËutki prijetne sprošËenosti premak- nejo na (del telesa, vse dokler ni celot - no telo prijetno sprošËeno)« (2). PomirjujoËe deluje tudi varen kraj. Lahko poskusimo vplivati na kortikal- no povezanost s sugestijami disociacije uma od telesa: ≈Telo je tako globo- ko sprošËeno ... da lahko celo izgubiš zavedanje o nekaterih delih telesa ... skoraj tako, kot da bi deli telesa izgi- nili ... morda obËutiš sebe le kot toËko zavedanja ... ki plava, le lebdi v prosto- ru, medtem, ko je telo spodaj ... daleË stran ... ti si le Ëisto zavedanje ... pov- sem loËeno od telesa.« (2) Seveda pa je zelo uporabno, ko v posthipnotiËni sugestiji dobrobiti seanse delamo trajne. ≈Vse koristi in spoznanja današnje seanse … lahko postanejo … vse bolj in bolj obiËajen naËin delovanja tvojih možganov … in kadar koli želiš ali potrebuješ obËutiti to udobje in blagostanje … lahko tvoji možgani enostavno in preprosto ... ne da bi moral na to sploh zavestno pomis - liti ... prebudijo v tvojem telesu obËute- nje udobja in sprošËenosti ... in tako kot vaja utrjuje vožnjo avtomobila ali kolesa, celo hojo ... vse bolj stvari pos- tajajo utrjene in avtomatiËne, vse laž- je se sprostiš in imaš prostor, možnost, da lahko ti ... poslušaš ... govoriš ... ali preprosto uživaš v trenutku ...da si lah- ko zares s prijatelji ali z družino ...« (2). To je nekaj primerov sugestij, s kate- rimi lahko pri odraslih osebah pristo- pimo k lajšanju boleËine. Tudi znanja o uporabi hipnoze za lajšanje boleËin so pridobili na populaciji odraslih in jih nato ekstrapolirali na otroke. Otro- ci so zelo heterogena skupina, zato je univerzalne sugestije težko podati. Upamo, da bo napisano bralca spod- budilo k razmisleku o uporabi hipnoze in o pridobitvi za to potrebnih znanj. »e uporabimo hipnozo, je smiselno zadržati rdeËo nit navedenih prime- rov sugestij, nujno pa je, da poda - ne sugestije prilagodimo otrokovim razumevanju, starosti in zanimanjem. Pri uporabi hipnoze skušamo zaupati otrokovi domišljiji, ki še ni omejena z resniËnostjo in zato zlahka najde uËin- kovito pot do zastavljenega cilja. Preusmerjanje pozornosti formalno izvajanje hipnoze terja spe- cifiËno izobrazbo, a lahko nekate - re prvine hipnotskega pristopa hitro osvojimo ter jih relativno enostavno vkljuËimo v naše vsakdanje delo z bolniki. Bistvo hipnoze je usmerjanje pozornosti. Prav preusmerjanje pozor- nosti od boleËih ali neprijetnih postop- kov našega dela k sanjarjenju o lepih krajih je nekaj, kar pogosto uporablja - mo. »e nimamo pomoËi npr. psihologa, ki bi izvajal formalno tehniko distrak- cije, se kaj hitro znajdemo v zagati. Na eni strani smo dolžni diagnostiËni ali terapevtski postopek izvesti strokov- no, a hkrati skušamo otrokovo pozor- nost preusmeriti v lepe kraje, kjer se poËuti sprošËeno in udobno. Skrbeti za konsistentnost pripovedi, s katero pre- usmerjamo pozornost, in hkrati stro- kovno opravljati medicinsko delo je vsaj zahtevno, Ëe ne celo nemogoËe. S podajanjem opisov krajev in obËutenj smo pogosto vsiljivi. Praviloma opisu- jemo kraje, kjer bi se globoko sprošËe- ni poËutili mi, ne preverjamo pa, ali se tam poËuti dobro tudi otrok. Tako se lahko zgodi, da o morju, prijetnem soncu in pešËeni plaži pripovedujemo nekomu, ki se je na plaži poškodoval in ga nanjo vežejo neprijetni obËutki. Naša stiska se pogosto odrazi v našem nemiru. Sam opisani problem rešujem z zastav- ljanjem vprašanj, ki se zaËnejo s Ërko K: ≈V svoji domišljiji pojdi na kraj, kjer se poËutiš dobro, umirjeno in sprošËeno. Kje si? Kaj vidijo tvoje oËi na tem kra- ju? Kaj slišijo tvoja ušesa? Kakšen vonj je v zraku? Si sam ali je kdo s tabo? Je dan ali je noË? Si zunaj ali kje znot - raj? Opazuj, kakšne prijetne obËutke Slovenska pediatrija 3/2019.indd 190 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 191 budi kraj v tebi.« Na veË vprašanj kot zmore odgovoriti, veË Ëutov in obËut- kov kot vkljuËi, bolj se poglablja v svoj domišljijski svet. Praviloma odgovorov na vprašanja ni priËakovati v besedni obliki, saj to ni pomembno, notra - nji pozornosti bolnika pa dopušËamo popolno intimnost in s tem tudi svobo- do. Pomembno je le, da redno na suge - stiven naËin preverjamo, ali so obËutki prijetni: ≈Tiste barve v tebi budijo pri- jetne obËutke, kajne?« ZakljuËek V prispevku smo predstavili okvir izvajanja hipnoze za lajšanje boleËin. Znotraj okvira pa je nujno, da vsebine sugestij prilagodimo otrokovi razvojni stopnji. Naj heterogenost ne bo nepre- mostljiva ovira, temveË nov cilj v smeri širjenja znanj in prilagajanja tehnik, s Ëimer prispeva k bolj kakovostni oskrbi. Literatura 1. Yapko MD. Essentials of Hypnosis. New York: Routhledge; 1995. 2. Jensen MP. Hypnosis for Chronic Pain Mana- gement. New York: Oxford; 2011. 3. Casiglia E, Mazza A, Ginocchio G, Onesto C, Pessina AC, Rossi A. Hemodynamics following real and hypnosis-simulated phlebotomy. Ame- rican Journal of Clinical Hypnosis 1997: 40(1): 368−75. 4. Ginandes C, Brooks P, Sando W, Jones C, Aker J. Can medical hypnosis accelerate post -surgical wound healing? Results of clinical trial. American Journal of Clinical Hypnosis 2003: 45(4): 333−51. Matej Serdinšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: matej.serdinsek@gmail.com doc. dr. Neli Vintar, dr. med. KliniËni oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 31. 7. 2019 sprejeto / accepted: 8. 9. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 191 01/10/2019 20:48