VLOGA FONIATRA PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV Z MOTNJAMI GLASU, GOVORA IN POŽIRANJA THE ROLE OF PHONIATRICIAN IN THE REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH VOICE, SPEECH AND SWALLOWING DISORDERS
izr. prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Ljubljana
Izvleček
Foniater je nepogrešljiv član tima za obravnavo bolnikov z motnjami glasu, govora in požiranja. Z natančnim kliničnim pregledom bolnikovega zgornjega dihalnega in prebavnega trakta in z dodatnimi instrumentalnimi preiskavami ugotavlja vzroke za motnje funkcij teh organov. S svojimi preiskavami usmerja in spremlja uspeh rehabilitacijskih postopkov. Pri nekaterih bolnikih aktivno poseže v rehabilitacijo s svetovanjem, posameznimi manualnimi pristopi ali kirurškimi posegi. Da bi bila rehabilitacija čim bolj uspešna in s tem boljša tudi kakovost bolnikovega življenja, morajo vsi strokovnjaki, udeleženi pri obravnavi bolnika, med seboj dobro sodelovati.
Abstract
A phoniatrician is an indispensable member of the team for treatment of voice, speech and swallowing disorders. In order to identify the reasons for disordered functions a precise phoniatric clinical examination of the upper respiratory and digestive tract and additional instrumental examinations are performed. On the basis of the examinations the phonia-trician directs and follows the success of the rehabilitation procedures. In some cases he/she is actively involved in rehabilitation with counselling, some manual approaches or surgical procedures. A good cooperation of all the involved professionals is necessary for successful rehabilitation and improvement of quality of patient's life.
Ključne besede:
motnje požiranja, govorne motnje, glasovne motnje, diagnostični postopki, timski pristop
Key words:
swallowing disorders, speech disorders, voice disorders, diagnostic procedures, team approach
UVOD
Foniater je otorinolaringolog, ki se ukvarja predvsem z motnjami glasu, govora in požiranja. Aktivno sodeluje pri diagnostičnem postopku ter pri zdravljenju otrok in odraslih s temi motnjami skupaj s specialisti iste ali drugih vej medicine (otorinolaringologi, nevrologi, pediatri, fiziatri, maksilofacialnimi kirurgi itd). Še posebej pomembno pa je foniatrovo sodelovanje s kliničnim logopedom in psihologom pri rehabilitacijskem postopku obravnave oseb z motnjami glasu, govora in požiranja (1).
E-naslov za dopisovanje /Email for correspondence (IHV): irena.hocevar@kclj.si
GLASOVNE MOTNJE
Glasovne motnje so dokaj pogoste. V strokovni literaturi najdemo podatke, da je pojavnost glasovnih motenj med odraslimi od 1 do 28,8 % (2, 3). Lahko predvidevamo, da je incidenca še večja pri osebah, ki opravljajo poklic z veliko glasovno obremenitvijo. Tako poročajo, da je pojavnost glasovnih motenj med učitelji kar od 19 do 89 % (2, 4, 5).
Glasovne motnje običajno razdelimo na organske in funkcionalne. Pri organskih glasovnih motnjah lahko z otorinola-ringološkim pregledom odkrijemo strukturno okvaro, ki je vzrok za hripavost. Glasovno motnjo imenujemo funkcionalno takrat, če jo povzroča prekomerna ali napačna raba ali celo zloraba na videz normalnega vokalnega aparata (6).
Diagnostični postopek
Foniater vrsto glasovne motnje ugotavlja z anamnezo in s foniatričnim pregledom. Le-ta poleg klasičnega otorinola-ringološkega pregleda vključuje tudi oceno velofaringealne zapore, motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov, njihovo diadohokinezo, oceno sluha ter delovanja možganskih živcev, ki sodelujejo pri fonaciji, govoru, pa tudi pri grizenju, žvečenju in požiranju. Pregled grla s posredno laringosko-pijo z zrcalcem foniater dopolni z videoendostroboskopijo, ki poleg morebitnih strukturnih sprememb v grlu hkrati pokaže tudi nihanje glasilk in sluznični val na njih, stik med glasilkama med fonacijo, časovno in amplitudno usklajenost ter regularnost njunega nihanja (7, 8).
S transnazalno fiberoptično laringoskopijo foniater opazuje delovanje bolnikovega grla v fiziološkem položaju (ne da bi potegnil bolnikov jezik) in med spontanim govorom, vidi nehotne zgibke ali trzljaje na grlu ali artikulacijskem aparatu. Palpatorno oceni napetost mišic na vratu, oceni položaj grla na vratu ter razmerja med posameznimi hrustanci grla oziroma podjezično kostjo pri bolniku v mirovanju in pri fonaciji oziroma govoru. Aerodinamične preiskave (merjenje vitalne kapacitete, fonacijskega volumna, maksimalnega fonacijskega časa, srednjega pretoka zraka skozi grlo pri fonaciji) osvetlijo aerodinamični vidik fonacije (6, 7).
Foniater ocenjuje bolnikov glas subjektivno (stopnjo hripa-vosti, zadihanosti ter hrapavosti glasu) ali pa objektivno s pomočjo računalniške naprave za analiziranje glasu in govora (npr. Computerized Speech Laboratory, Multi-Dimensional Voice Program, Kay Elemetrics, ZDA). Oceni tudi glasnost bolnikovega govora in njegovo morebitno nenavadno vedenje oziroma napetost mišic na njegovem obrazu in vratu med govorom. Na tem področju se foniatrovo delo prepleta z delom logopeda (7-9).
Rehabilitacija
Ob prvem stiku s hripavim bolnikom mu foniater razloži, kako naj skrbi za svoj glas, in mu da tudi ustrezna pisna navodila. Pri organsko pogojenih glasovnih motnjah bolnika začne zdraviti z zdravili ali pa med kirurškim posegom - t.i. mikrolaringoskopijo - odstrani vzrok za hripavost iz grla. Poseg je hkrati diagnostičen in terapevtski. Po kirurškem zdravljenju in krajšem bolnikovem glasovnem počitku foniater s stroboskopijo ugotovi, kako deluje bolnikov fonacijski aparat, in ga napoti na rehabilitacijsko obravnavo h kliničnemu logopedu in kliničnemu psihologu, kadar je to potrebno. V procesu rehabilitacije foniater s svojimi preiskavami spremlja bolnikovo napredovanje pri pridobivanju pravilnih glasovnih in govornih navad in o njih poroča logopedu in psihologu na skupnih timskih sestankih (1, 9-11).
Pri nekaterih nevrogenih motnjah fonacije in tudi pri skrajnih funkcionalnih glasovnih motnjah, pri katerih je glavna
težava izredno velika napetost fonacijskih mišic (notranjih in zunanjih grlnih mišic, mišic jezika, ustnega dna, vratnih mišic), foniater vbrizga lokalni anestetik oziroma botulin-ski toksin v bolnikove napete mišice in tako ustvari boljše pogoje za rehabilitacijo oseb s fonacijskimi motnjami pri logopedu (12-14).
Pri okvari gibljivosti ene glasilke zaradi okvare oživčenja, grlnih mišic ali krikoaritenoidnega sklepa foniater s stroboskopijo in z dodatnimi preiskavami ugotovi vzrok za bolnikove težave. Svetuje mu, kako naj drži glavo in vrat med fonacijo. Včasih je potrebno sočasno pritiskati na zunanji na del bolnikovega grla, tako da le-ta doseže čim boljši stik med glasilkama med fonacijo in tako izboljša svoj glas. Z rehabilitacijsko obravnavo bolnika nadaljuje logoped (1, 10).
Če bolnik z motnjami fonacije tudi po terapiji ne doseže zadovoljivega izboljšanja svojega glasu, mu foniater lahko pomaga z injiciranjem njegove lastne maščobe v eno ali obe glasilki, ju s tem zadebeli in izboljša stik med njima pri fonaciji. Glas postane močnejši, bolniku se tudi manj zaletava pri hranjenju in pitju. Če je razmik med glasilkama prevelik, lahko foniater naredi tireoplastiko, pri kateri s silikonskim ali titanovim vsadkom potisne negibljivo glasilko proti sredini in s tem omogoči boljši stik med glasilkama. Pred posegom mora bolnika opozoriti, da bo postopek nekoliko zmanjšal dihalno pot (15-17).
GOVORNE MOTNJE
Foniater sodeluje pri načrtovanju rehabilitacijske obravnave oseb z govornimi motnjami zaradi nevroloških bolezni, poškodb in okužb centralnega ali perifernega živčevja, posledic zdravljenja malignih bolezni glave in vratu ter pri otrocih z orofacialnimi razcepi. Vzrok za nastanek govornih motenj v najširšem pomenu besede je lahko na mestu razumevanja in načrtovanja govora v centralnem živčevju, lahko je na področju prenosa informacij s perifernih organov (npr. notranjega ušesa) do centralnega živčevja ali na poti iz centrov do efektorjev na perifernem področju (dihala, grlo, resonančna cev, artikulatorji), lahko pa so okvarjeni efektor-ski organi oziroma nadzorni mehanizmi (npr. sluh, povrhnja in globoka senzibilnost v vokalnem traktu) (7, 18).
Posebna skupina bolnikov so osebe z rakom glave in vratu, pri katerih zaradi bolezni ali posledic zdravljenja pride do govornih motenj v širšem pomenu besede. Pri bolnikih z rakom v ustni votlini je pogosto motena gibljivost spodnje čeljusti, odstraniti je potrebno del jezika ali mehkega neba, zato velofaringealna zapora ni več popolna. Bolnik ima težave z artikulacijo, ima pa tudi preveliko nosno resonanco pri govoru. Po odstranitvi grla zaradi napredovalega raka v grlu in spodnjem žrelu bolnik ne more več tvoriti glasu tako kot pred operacijo (19).
Motnje govora se pojavljajo tudi pri otrocih z razcepi v orofacialnem področju. Vzroki za to so največkrat razcep
na mehkem nebu, velofaringealna insuficienca in njene posledice. Otrok ima preveliko nosno resonanco pri govoru, ne more izgovarjati pripornikov in zapornikov, pride do nadomestne artikulacije na ravni žrela in grla, posledice tega pa so lahko tudi funkcionalne glasovne motnje. Dolgotrajna prevodna izguba sluha tudi vpliva na razvoj govora v celoti ter na razvoj natančne artikulacije (20, 21).
Diagnostični postopek
Foniater pri vseh osebah z govornimi motnjami natančno pregleda vokalni trakt in njegovo delovanje, naredi ustrezne preiskave sluha ter na osnovi tega logopedu svetuje, kako naj nadaljuje z rehabilitacijsko obravnavo bolnikov. Podobno kot pri glasovnih motnjah foniater bolnika spremlja in sproti ugotavlja, kako le-ta pri rehabilitaciji napreduje. Vzrok za težave pri učenju ezofagealnega govora po odstranitvi grla je lahko nepravilno delovanje zgornjega ezofagealnega ustja (UES). Da bi ocenili, koliko ali/in kako se pri bolniku odpre UES, je večkrat treba kontrastno rentgensko slikati njegovo žrelo in požiralnik (19, 22).
Za natančno oceno velofaringealne zapore pri otrocih z razcepi na področju neba, pri bolnikih po kirurškem oziroma obsevalnem zdravljenju tumorjev v ustnem žrelu ali nevro-genih motnjah gibljivosti mehkega neba foniater uporablja fleksibilni nazolaringoskop. S transnazalno fiberoptično laringoskopijo oceni velofaringealno zaporo pri fonaciji in med spontanim govorom (23). Za oceno nosne komponente v govoru uporabi tudi objektivno meritev nazometrijo (24).
Rehabilitacija
Rehabilitacija artikulacije, učenje ezofagealnega govora ali uporabe umetnega grla (t. i. elektrolarinksa) oziroma traheo-ezofagealne proteze je domena logopedov. Vloga foniatra pa je, da oceni preostale sposobnosti bolnikovega vokalnega trakta ter glede na to logopedu svetuje, kakšen naj bo način rehabilitacijske obravnave bolnika (19). Pri nepopolni velofaringealni zapori foniater lahko tudi aktivno poseže v rehabilitacijo z injiciranjem bolnikove lastne maščobe v njegovo mehko nebo in/ali zadnjo steno žrela (25). Če je UES pri bolniku po laringektomiji preveč zakrčen, mu foniater z injiciranjem botulinskega toksina v UES lahko olajša učenje ezofagealnega govora (26).
Pri obravnavi otrok z razcepi ima foniater osrednjo vlogo koordinatorja dela različnih strokovnjakov, ki morajo sodelovati pri izboljšanju otrokovega govora (avdiologa, ki mu predpiše slušni aparat, otokirurga, ki mu vstavi timpanične cevke pri izlivnem otitisu ali operaciji kroničnega otitisa, rinokirurga, ki mu operira nosni pretin in/ali naredi redukcijo sluznice na nosnih školjkah pri slabo prehodnem nosu, logopeda, kliničnega psihologa). Vodja celotnega tima, ki skrbi za otroke z razcepi, je maksilofacialni kirurg, v timu
pa mora sodelovati tudi ortodont. Foniater spremlja otroka, njegov sluh, govorni razvoj, artikulacijo in ga po potrebi napoti k omenjenim strokovnjakom (27).
MOTNJE VOHA
Posebna težava pri bolnikih po laringektomiji je, da se zelo zmanjša njihova sposobnost vohanja in s tem tudi zmožnost okušanja. Bolniki dihajo skozi trajno traheo-stomo na vratu, tako da zrak z aromatskimi snovmi ne priteka skozi nosno votlino. Zaradi zmanjšane sposobnosti vohanja bolniki ne zaznajo dima ali strupenega plina in se ne morejo varovati pred ognjem ter pravočasno preprečiti požara (19).
Rehabilitacija
Bolnik po laringektomiji z manevrom t. i. vljudnega zehanja s hitrim spuščanjem spodnje čeljusti in ustnega dna naredi podtlak v ustni votlini, da lahko tok zraka pride od zunaj in skozi nos do ustne votline. Uspešnost postopka je mogoče nadzorovati s pomočjo manometra, katerega olivo si bolnik vstavi v nosnico (28).
MOTNJE POŽIRANJA
Vzrokov za motnje požiranja je veliko, vzrok so lahko nevrološke bolezni, poškodbe, vnetne, avtoimunske bolezni ali tumorji v ustni votlini, žrelu in požiralniku, jemanje nekaterih zdravil, lahko tudi duševne motnje. Foniater se najpogosteje srečuje z nevrološko pogojenimi motnjami požiranja ter motnjami požiranja pri bolnikih z rakom glave in vratu zaradi bolezni ali posledic zdravljenja bolezni (29).
Najpogosteje se pojavljajo motnje požiranja pri bolnikih po ohranitveni operaciji raka grla, po operacijah ali po obsevanju malignomov v ustni votlini, na korenu jezika ali mehkem nebu. Pri bolnikih je moteno oblikovanje grižljaja, razporejanje grižljaja po ustni votlini za žvečenje, grižljaj lahko zaradi nepopolne velofaringealne zapore uhaja v nosno žrelo in nosno votlino, jezik pa neuspešno potiska grižljaj v hipofarinks. Če je okvara tkiva na korenu jezika velika, potem grižljaj prezgodaj prehaja iz ustne votline v žrelo. Bolnikom po supraglotisni laringektomiji se pogosto zaletava zaradi spremenjenih anatomskih razmer v grlu in nad njim (19, 30).
Med najpogostejšimi nevrološkimi boleznimi z disfagični-mi težavami, pri zdravljenju katerih sodeluje tudi foniater, so poškodbe glave in možganov, možganska kap, bolezen motoričnega nevrona, cerebralna paraliza in nekatere eks-trapiramidne motnje (31, 32).
Motnje požiranja so odvisne od tega, kateri deli možganov so okvarjeni. Možne so okvare senzibilnosti, motorike posameznih organov, ki sodelujejo pri požiranju, ali pa je moteno usklajevanje med posameznimi mišičnimi skupinami, udeleženimi pri požiranju. Pogosto prav pri bolnikih z apraksijo na tem področju največkrat opazimo motnje oralne faze požiranja (29).
Posledice motenj požiranja so pogoste aspiracijske pljučnice ter slabenje bolnikovega organizma zaradi nezadostne prehrane, zato je slabša tudi kakovost njegovega življenja (29, 32).
Diagnostika
Foniater naredi razširjeni foniatrični pregled bolnika z natančno oceno senzibilnosti ter motoričnih sposobnosti vseh organov, ki sodelujejo pri grizenju, žvečenju in požiranju. Pomembno je tudi, da bolnika opazuje, medtem ko le-ta požira, opazuje njegov položaj glave ter dvig grla, včasih mora tudi s slušalkami poslušati na bolnikovem vratu (29, 31).
Za oceno dogajanja med požiranjem so potrebne dodatne preiskave. Kontrastno rentgensko slikanje bolnikovega žrela in požiralnika pokaže gibanje jezika med požiranjem, odpiranje UES ter potovanje grižljaja po zgornji prebavni cevi. Pokaže tudi možno penetracijo ali aspiracijo, vendar so podatki v glavnem dvodimenzionalni (29, 32).
Foniater analizira bolnikovo požiranje s fleksibilnim fibe-roptičnim nazolaringoskopom (FEES), grižljaj je običajno obarvan. Na ta način lahko že pri bolniku v mirovanju oceni velofaringealno zaporo med požiranjem, gibljivost glasilk med fonacijo ter morebitno zastajanje sline v ustnem in spodnjem žrelu ali nad vhodom v grlo. Sluz, ki se cedi v notranjost grla, ne da bi to bolnika dražilo na kašelj, je znak slabe senzibilnosti in napoveduje možnost vsaj penetracije, če ne celo aspiracije grižljaja. Foniater nato opazuje bolnikovo stanje po končanem požiranju obarvane tekočine oziroma grižljajev, ki se razlikujejo tako po konsistenci kot tudi po količini. Med požiranjem se slika zaradi grižljaja in stiskanja struktur zabriše. Šele po koncu požiranja lahko vidimo, ali grižljaj zastaja v valekulah, v piriformnih sinusih, nad vhodom v požiralnik ali se z zakasnitvijo cedi iz ustne votline v žrelo ali pa se preliva v grlo. Z upogljivim instrumentom je mogoče natančno oceniti, ali je obarvani grižljaj zašel v grlo ali celo v sapnik (31, 33).
Natančnejše podatke o senzibilnosti grla dobimo s testiranjem senzibilnosti sočasno s FEES. Skozi posebno preobleko za nazolaringoskop ali skozi delovni kanal upogljivega nazo-laringoskopa vpihujemo zrak v sunkih ali v stalnem curku pod določenim tlakom na ariepiglotisno gubo ali v pirifor-mni sinus. Opazujemo primik glasilk kot znak primernega senzibilnega oživčenja in sprožanja ustreznega zaščitnega refleksa dihal (34).
Če predvidevamo, da gre za tiho aspiracijo, lahko zasičenost kisika v krvi merimo s pomočjo pulzne oksimetrije med požiranjem in takoj po njem (31, 32).
Rehabilitacija
Foniater ima pomembno vlogo pri načrtovanju rehabilitacije bolnikov. Z analizo požiranja ugotovi, kakšne so težave, ki nastajajo med požiranjem. Z opazovanjem požiranja pri bolnikih med različnimi manevri (obrat ali spuščanje glave, pritisk na vrat, podaljšano zadrževanje grla v visokem položaju med požiranjem itd.) ter požiranja grižljajev, ki so različni tako po konsistenci kot po količini, ali umestitve grižljaja v ustno votlino foniater logopedu pokaže, kakšen način požiranja je za bolnika bolj varen in uspešen. Glavno delo pri rehabilitaciji bolnikov z motnjami požiranja ima nato logoped, sodeluje pa tudi delovni terapevt. Foniater spremlja bolnika in ob ponovnih preiskavah poroča ostalim članom rehabilitacijskega tima (29, 31, 32).
ZAKLJUČEK
Foniater je nepogrešljiv pri diagnostiki motenj glasu, govora in požiranja pri odraslih in otrocih. S svojimi preiskavami velikokrat tudi vodi rehabilitacijske postopke, da so le-ti za bolnika učinkoviti in varni. S spremljanjem bolnika daje sprotne informacije drugim strokovnjakom, ki vodijo rehabilitacijski postopek obravnave. V rehabilitacijo bolnikov se vključuje tudi aktivno s kirurškimi posegi, s katerimi izboljšuje funkcijo okvarjenih struktur v bolnikovi ustni votlini, žrelu ali grlu. Pomembno pa je, da vsi strokovnjaki, ki sodelujejo pri rehabilitacijski obravnavi bolnika, med seboj dobro sodelujejo, da bi bila rehabilitacija čim bolj uspešna in tako čim boljša tudi kakovost bolnikovega življenja.
Literatura:
1.	Sataloff RT. Treatment of voice disorders. San Diego, CA: Plural Publishing, cop. 2005.
2.	Smith E, Lemke J, Taylor M, Kirchner HL, Hoffman H. Frequency of voice problems among teachers and other occupations. J Voice 1998; 12(4): 480-8.
3.	Roy N, Merrill RM, Thibeault S, Parsa RA, Gray SD, Smith EM. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004; 47(2): 281-93.
4.	Titze IR, Lemke J, Montequin D. Populations in the U.S. workforce who rely on voice as a primary tool of trade: a preliminary report. J Voice 1997; 11(3): 254-9.
5.	Soklič T, Hočevar-Boltežar I. Glasovne motnje med pedagoškimi delavci v Sloveniji : prevalenca in nekateri dejavniki tveganja = Voice disorders among teachers in Slovenia: prevalence and some risk factors. Zdrav Vestn 2004; 73(6): 493-7.
6.	Koufman JA, Isaacson G. The spectrum of vocal dysfunction. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(5): 985-8.
7.	Mathieson L. Greene and Mathieson's The voice and its disorders. 6th ed. London; Philadelphia: Whurr Publishers, cop. 2001.
8.	Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Cre-vier-Buchman L, Friedrich G, et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258(2): 77-82.
9.	Koufman JA. Approach to the patient with a voice disorder. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(5): 989-98.
10.	Prater RJ. Voice therapy. Techniques and applications. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24(5): 1075-92.
11.	Daniilidou P, Carding P, Wilson J, Drinnan M, Deary V. Cognitive behavioral therapy for functional dysphonia: a pilot study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116(10): 717-22.
12.	Dworkin JP, Meleca RJ, Simpson ML, Garfield I. Use of topical lidocaine in the treatment of muscle tension dysphonia. J Voice 2000; 14(4): 567-74.
13.	Kendall KA, Leonard RJ. Treatment of ventricular dysphonia with botulinum toxin. Laryngoscope 1997; 107(7): 948-53.
14.	Blitzer A, Brin MF, Stewart C. Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year experience in more than 900 patients. Laryngoscope 1998; 108(10): 1435-41.
15.	Damrose EJ, Berke GS. Advances in the management of glottic insufficiency. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11(6): 480-4.
16.	Remacle M, Lawson G. Injectable substances for vocal fold augmentation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9(6): 393-7.
17.	Friedrich G. Titanium vocal fold medializing implant: introducing a novel implant for external vocal fold me-
dialization. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(1): 79-86.
18.	Wirth G. Sprachstörungen, Sprechstörungen, kindliche Hörstörungen: Lehrbuch für Ärzte, Logopäden und Sprachheilpädagogen. 4. Aufl. Köln: Deutscher ÄrzteVerlag, 1994.
19.	Casper JK, Colton RH. Clinical manual for laryngectomy and head and neck cancer rehabilitation. San Diego, CA: Singular Publishing Group, cop. 1993.
20.	Godbersen GS. Das Kind mit Lippen-, Kiefer-, GaumenSpalte. [The child with lip, maxillary, palatal cleft]. Laryngorhinootologie 1997; 76(9): 562-7.
21.	Lohmander-Agerskov A. Speech outcome after cleft palate surgery with the Göteborg regimen including delayed hard palate closure. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1998; 32(1): 63-80.
22.	Perry AR, Shaw MA. Evaluation of functional outcomes (speech, swallowing and voice) in patients attending speech pathology after head and neck cancer treatment(s): development of a multi-centre database. J Laryngol Otol 2000; 114(8): 605-15.
23.	Sawashima M, Hirose H. New laryngoscopic technique by use of fiber optics. J Acoust Soc Am 1968; 43(1): 168-9.
24.	Sweeney T, Sell D. Relationship between perceptual ratings of nasality and nasometry in children/adolescents with cleft palate and/or velopharyngeal dysfunction. Int J Lang Commun Disord 2008; 43(3): 265-82.
25.	Rudnick EF, Sie KC. Velopharyngeal insufficiency: current concepts in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 16(6): 530-5.
26.	Bartolomei L, Zambito Marsala S, Pighi GP, Cristofori V, Pagano G, Pontarin M, et al. Botulinum toxin type A: an effective treatment to restore phonation in laryn-gectomized patients unable to voice. Neurol Sci 2011; 32(3): 443-7.
27.	Jarc A, Hočevar Boltežar I. Skrb za osebe z razcepom ustnic, čeljusti in neba v Sloveniji = Care for subjects with orofacial clefts in Slovenia. In: Destovnik K, Ulaga J, eds. Družbena skrb za vzgojo, izobraževanje in socialno varstvo oseb s posebnimi potrebami - deset let kasneje: zbornik referatov. ... [2nd International Alps-Adria Countries Congress], Portorož, 18.-20. oktober 2000. Ljubljana : Društvo defektologov Slovenije, 2000: 631-6.
28.	Moor JW, Rafferty A, Sood S. Can laryngectomees smell? Considerations regarding olfactory rehabilitation
following total laryngectomy. J Laryngol Otol 2010; 124(4): 361-5.
29.	Murry T, Carrau RL. Clinical management of swallowing disorders. 2nd ed. San Diego, CA: Plural Publishing, cop. 2006.
30.	Nguyen NP, Smith HJ, Sallah S. Evaluation and management of swallowing dysfunction following chemora-diation for head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15(2): 130-3.
31.	Shaker R, Easterling C, Belafsky PC, Postma GN, eds. Manual of diagnostic and terapeutic techniques for disorders of deglutition. New York: Springer Science and Business Media, cop. 2013.
32.	Perlman AL, Christensen J. Topography and functional anatomy of the swallowing structures. In: Perlman AL, Schulze-Delrieu K, eds. Deglutition and its disorders: anatomy, physiology, clinical diagnosis, and management. San Diego; London: Singular Publishing Group, cop. 1997: 15-42.
33.	Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988; 2(4): 216-9.
34.	Aviv JE, Johnson LF. Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing (FEESST) to diagnose and manage patients with pharyngeal dysphagia. Pract Gastroenterol 2000; 24: 52-9.