RADIKALNA PROSTATEKTOMIJA PRI KARCINOMU PROSTATE
Nado Vodopija, Boris Sedmak, Alojzij Kolenc
Ključne besede: Karcinom prostate, radikalna prostatektomija Izvleček
Izhodišča: Opisani so diagnostični postopki in indikacije za radikalno prosta-tektomijo pri rakavi bolezni prosate. Avtorji ugotavljajo, da je pri lokaliziranem raku na prostati najprimernejša metoda zdravljenja radikalna prostatektomija. V Sloveniji zaenkrat izvajamo suprapubično prostatektomijo.
Rezultati: Od leta 1990 do 1997 je v treh uroloških centrih v Sloveniji (Ljubljana, Maribor, Slovenj Gradec) radikalna prostatektomija napravljena pri 95 bolnikih. Niti eden od bolnikov ni med operacijo ali po njej umrl. Pri bolnikih smo zasledovali operativni izvid, histološki izvid z ozirom na gradus po Glisonu ter na morebitni pozitiven resekcijski rob in postoperatvno stanje z ozirom na kon-tineco bolnikov.
Z ozirom na histološki izvid je bila pri 10 bolnikih potrebna uporaba dodatne hormonalne trapije. Naši rezultati se ujemajo s tistimi, ki jih navajajo številni drugi avtorji.
Uvod
Radikalno prostatektomijo pri rakavi bolezni prostate je v klinično prakso vpeljal Young 1904 leta *1. Danes obstaja vsesplošno stališče, da je pri lokaliziranem raku na prostati to metoda izbora zdravljenja bolezni *2. V preteklosti so se urologi za ta poseg redko odločali zaradi številnih komplikacij. Prav tako mnogi od njih niso obvladovali tehnike perinealne prostatektomije. Tehniko suprapubične prostatektomije je 1947 leta opisal Milin *3. Pozneje so to tehniko modificirali Campbell letal949 *4 in Ansell *5 leta 1959. Metoda seje razmeroma hitro uveljavila zaradi manjšega števila komplikacij. Gre predvsem za operativne poškodbe rektuma, inkontinenco po operativnem posegu in impotenco *6. Zato je potrebno dobro poznavanje anatomije tega predela in dobra operativna tehnika.
Kirurška anatomija
Prostata se nahaja v mali medenici tik pod mehurjem in ji v slovenščini rečemo tudi podmehurnica. Vrh prostate obkrožajo mišice levator ani, spredaj sramna kost, zadaj danka in urogenitalna diafragma z zunanjo zaporno mišico, Santo-rinijev pleksus in veje pelvičnega pleksusa za korpora kavernoza. Prostato obdajata lista Dennonwilliersove in lateralne pelvične fascije, skozi katero potekajo glavne veje dorzalne penilne vene in santorinijevega pleksusa. Den-
62
nonwilliersova fascija je tanka plast vezivnega tkiva med prednjim zidom rek-tuma in prostato ter navzgor prekriva zadnjo stran semenskih vezikul, navzdol pa se stanjša in preide v rekktouretralne mišice.
Prckrvavitcv prostate
Arterija vesicalis daje veje za bazo sečnega mehurja, spodnji in zadnji del semenskih vezikul in prostato. Veje za prostato se delijo v dve skupini. Prva pre-krvljuje vrat mehurja in periuretralni del prostate, kapsularne veje iz lateralne pelvične fascije vstopajo v prostato in s krvjo oskrbujejo njen zunanji del. Ob tej skupini poteka bogat živčni pletež. Vene prostate zbirajo vensko kri in jo odvajajo v Santorinijev pleksus.
Oživčenje prostate
Pelvični pleksus, ki se nahaja retroperitonealno ob rektumu, inervira medenične organe in zunanje spolovilo. Ob prostati na obeh straneh potekajo v snopu veje inferióme vesikalne arterije in vene ter veje pelvičnega pleksusa. Ta snop imenuje Walsh nevrovaskularni snop in vkolikor oba snopa pri operaciji poškodujemo ostaja bolnik impotentan.
Indikacije za radikalno prostatektomijo
Z ozirom na več možnosti pri zdravljenju raka prostate ter na dobo preživetja je poseg radikalne prostatektomije omejen na bolnike z lokalizirano boleznijo na prostati v stadiju A1, A2, B1, B2 z nizko stopnjo malignosti, mlajše od sedemdeset let, ki so v dobri kondiciji.Več avtorjev *7,8,9 navaja, da je samo pri 40% bolnikov bolezen, ko jo odkrijemo, omejena na prostato. Zaradi tega je potrebno pred operativnim posegom bolnika dobro obdelati. To vključuje klinični pregled predvsem DRP, transrektalno ehosonografijo (TRUZ), določitev vrednosti PSA, ultrazvočno vodeno igelno biopsijo, urografijo, scintigrafijo skeleta in CT oziroma NMR. Kot rečeno, se za radikalno prostatektomijo odločimo, če je tumor lokaliziran na prostati in približno 6 tednov po opravljeni punciji, da bi se v tem času resorbiral morebitni hematom ki bi sicer zabrisal mejo med posameznimi strukturami. Operater izbira retropubični ali perinealni pristop. Prva faza operativnega posega je regionalna limfadenektomija. Z ozirom na raziskave Flocksa in sodelavcev o drenaži limfe iz prostate, evakuiramo bezgavke v obturatorni fosi in navzgor do odcepišča arterije iliake interne. Pri retropubičnem pristopu to opravimo v istem aktu, pri perinealnem pristopu opravimo to laparoskopsko. Metodo je v klinično prakso uvedel Schussler *10. Potrebno je vedeti, da niti ena od preiskovalnih metod ne daje zanesljivega podatka o metastaziranju tumorja v bezgavke in je to mogoče ugotoviti zanesljivo samo z operativnim posegom. Z ohranitvijo nevrovasku-larnega snopa *6 bi pri bolniku ostala erektilna sposobnost. Stamey in Mc Neal *11 sta pri 243 operiranih bolnikih ugotovila, da se tumor širi perinevralno v 50% primerov, ob ductus ejakulatoriusu v semenske vezikule v 23% primerov (tumorji v periferni in centralni coni) in v 21% v Dennonwilliersovo fascijo. Znano je, da se 94% klinično palpabilnih tumorjev nahaja v periferni ali centralni coni. S povečanjem volumna tumorja se poveča tudi njegov gradus *7.
63
Za radikalno prostatektomijo se odločamo na podlagi vrednosti PSA, velikosti tumorja in njegove malignosti oziroma gradusa. Tumor naj bi bil lokaliziran na prostati. Vendar več avtorjev priporoča prostatektomijo tudi pri bolnikih z razširjenim tumorjem. Steinberg in sodelavci *12 priporočajo radikalno prostatektomijo kot najboljši način lokalne kontrole tumorja. Drugi *13,14 pa priporočajo takojšnjo uvedbo hormonskega zdravljenja po radikalni prostatektomiji z lim-fadenektomijo. Kernion z sodelavci *15 uvedbo hormonskega zdravljenja priporoča nekaj časa po operaciji. V zaključku lahko rečem, da se za radikalno prostatektomijo odločamo pri lokaliziranem karcinomu prostate z nisko stopnjo malignosti in pri mlajšem bolniku, seveda v popolnem soglasju z bolnikom, ki mu moramo podrobno predstaviti sam poseg in možne komplikacije (inkon-tinencijo in impotenco).
Naš material in metode
V prikazu obravnavamo 95 bolnikov, pri katerih je bila v treh uroioških centrih (Ljubljana, iviaiibui in Siovenj Giauec) napravljena lauikaina prosiaiekiomija v obdobju od leta 1990 do leta 1997.
Razpredelnica 1: Število operiranih bolnikov v posameznem centru
Ljubljana	44
Maribor	33
Slovenj Gradec	18
Skupno	95
Pri vseh bolnikih sta bila predoperativni dijagnostični postopek in priprava enaka. Diagnoza je bila postavljena na podlagi DRP, TRUZ PSA in histološke diagnoze po ultrazvočno vodeni igelni biopsiji oziroma po TUR prostate. Po podatkih so bile pri petih holnikih najdene pozitivne bezgavke, vendar je kljub temu narejena prostatektomija zaradi mladosti bolnikov. Operativni postopek je bil pri vseh operiranih enak. Najprej se evakuirajo bezgavke iz obeh obtura-tornih fos in parailiakalno. Po opravljenem zmrzlem rezu smo poseg nadaljevali oziram od njega odstopili.
Rezultati
Vtem prikazu ni mogoče dati nekaterih zelo pomembnih odgovorov zaradi nepopolnih podatkov. Ni podatka ali so kiruški robovi pozitivni ali ne zaradi nepopolnih patohistoloških podatkov (podatke o tem imamo edino v Slovenj Gradcu), kar je za nadalnji postopek zdravljenja izrednega pomena. Prav tako ni podatka koliko bolnikov je bilo po posegu impotentnih, iz česar potem ni mogoče sklepati ali je operater pri posegu poskusil ohraniti neurovaskularni snop. Operativne smrtnosti ni, imamo pa manjše število operativnih komplikacij in nekaj več komplikacij po operativnem posegu. Niti eden od bolnikov ni umrl zaradi osnovne bolezni, zaradi pankreatitisa je umrl en bolnik dve leti po radikalni prostatektomiji.
64
Razpredelnica 2: Operativni zapleti in zgodnje komplikacije
Poškodbe rektuma	2 bolnika
Septični endokarditis	1 bolnik
Razpredelnica 3: Pozne komplikacije po radikalni prostatektomiji	
Kompletno uhajanje seča	2
Relativno uhajanje seča	14
Striktura uretro-vezkalni anastomozi	2
Motnje erekcije	?
Zaradi pozitivnih kirurških robov oziroma zaradi porasta vrednosti PSA po operativnem posegu 10 bolnikov dobiva hormonalnu terapijo.
Razpravljanje in sklepi
Radikalna prostatovesikulektomija pri lokaliziranem raku na prostati A2, B1, B2 z nizko stopnjo malignosti ( G1, G2 ) je zagotovo najprimernejša metoda zdravljenja te bolezni. Število zapletov pri radikalni prostatektomiji se je po raziskavah VValsha in Donkerja *6 pri suprapubičnem pristopu zelo zmanjšalo, zato se danes večina urologov odloča za ta pristop. Podobne rezultate imamo tudi v Sloveniji (dve poškodbi rektuma, ki sta bili rešeni brez zapletov). Perinealni, pristop ki ga v Sloveniji ne izvajamo, ima tudi določene prednosti (lažji pristop, lažja rekonstrukcija vratu sečnega mehurja in hitrejša mobilizacija bolnika). Pred samim operativnim posegom je potrebno oceniti ali je tumor lokaliziran na prostato ter njegovo stopnjo malignosti
( PSA, TRUZ, punkcija ). Potrebno je tudi odgovoriti na pomembno vprašanje,ali pozitivne bezgavke absolutno izključjejo radikalno prostatektomijo. Navedli smo, da nekateri avtorji priporočajo radikalno prostatektomijo kljub pozitivnim bezgavkam. V nekaterih primerih, ko je šlo za mlajše bolnike, smo to tudi mi napravili. Pri tem je potrebno upoštevati starost bolnika, njegovo splošno stanje, velikost in gradus tumorja ter vrednost PSA. Do sedaj smo v Sloveniji opravili relativno majhno število radikalnih prostatek-tomij (95), vendar kljub temu lahko zaključimo, da so naši rezultati dobri. Potrebno bi bilo izdelati natančen protokol za spremljanje bolnikov po operativnem posegu. Prav tako je nujno, da patolog poroča ali tumor dosega kirurški rob in kakšno oblko zdravljenja v teh primerih uporabiti.
Literatura
1. Young HH, Davis DM. Young's practice of urology. Philadelphia WB Saunders Co, 1926.463-6
65
2.	Walsh PC Yewett HJ Radical surgery for prostatic cancer. Cancer 1980:45:1906
3.	Millin T. Retropubic urinary surgery. Baltimor Williams and Wilkins Co 1947.
4.	Anssel JS. Radical transvesical prostatectomy. Preliminary report of an approach to surgical excision of localized prostatic malignancy J Urol 1959; 82:373
5.	Campbell EW. Total prostatectomy with preliminary ligation of the vascular pedicle. J Urol 1949; 81:464
6.	Walsh PC, Donker PY. Impotence following radical prostatectomy. Insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 129:492
7.	Mc Neal YE., Bostwick DG, Kindrachuk RA, Redwine FA.Freiha FS.Stamey TA. Paterns of progression in prostata cancer. Lancet 1986; 1:60
8.	Mc Neal YE, Willers AA, Redwine FA., Freiha FS, Stamey TA. Histologic differentiation cancar volume and pelvic lymphnode metastasis in adenocarcinoma of the prostate. Cancer 1990; 66:1225.
9.	Stamey TA, McNeal YE, Freiha FS, Redwine E. Morphometric and clinical studies on Go uuiiseuuuve ictuiuai piosiaieriomies. J liroi iaoo; '¡¿9:1236.
10.	Bigg SW, Kavoussi LR, Catalona WY. Role of nervsparing radical prostatectomy for clinical stage B2, prostate cancer. J Urol 1990; 144:1420
11.	Schussler WW, Vancaille TG, Reich H, Griffith DP. Transperitoneal limphadenecto-my in patients with localised prostate cancer. J Urol 1991; 145: 989-91
12.	Steinberg GD, Epstein Yl, Piantodosis, Walsh PC. Menagement of stage D1 adenocarcinoma of the prostate. The Johns Hopkins experience 1947-1987. J Urol 1990; 144:1435
13.	Myers RP, Zincke H, Fleming TR, Farrow GM, Furlow WL and Utz DC. Hormonal treatmentat time of radical prostatectomy for stage D1 prostata cancer J Urol 1983' 130: 99
14.	Zincke H. Extended experiance with surgical treatment of stage D1 adenocarcinoma of prostate. Urology 1989; 27:33
15.	DeKernion YB, Neuwrith H, Stein A, Dorey F, Stenzl A, Hannah Y, Blyth B. Prognosis
of pstipntft with QtariP P11 nmctato rarHnnma fnlir>\/yinrt raHinal nmototo^nmi, ,^/lth
and without early endocrine therapy. J Urol 1990; 144:700
66