šport in zdravje 79 Exercise in cardiovascular patients Abstract Cardiovascular diseases represent a leading cause of morbidity and mortality worldwide, wherein cardiovascular disease preven- tion plays a crucial role. Secondary prevention and medical therapy of coronary artery disease and/or heart failure take place within cardiac rehabilitation programs, with exercise training representing a key component. The preferred exercise training is still aerobic training, while resistance training recently gain its popularity. The aim of this article is to review the various systemic and peripheral effects of exercise on health related outcomes in cardiovascular disease patients. Furthermore, the article presents the current exercise prescription guidelines, with exact description of different exercise modalities according to each phase of cardiac rehabilitation. Lastly, future directions for applied research and clinical practice are also discussed. Keywords: cardiovascular diseases, secondary prevention, aerobic exercise, strength exercise. Tim Kambič 1,2 , Mitja Lainščak 1,3,4* , Borut Jug 3,5,* Telesna vadba pri srčno-žilnih bolnikih Izvleček Srčno-žilne bolezni so najpogostejši vzrok obolevnosti in smrtnosti na svetu, zato je njihova preventiva ključnega pomena. Sekundarna preventiva in zdravljenje koronarne bolezni in/ali srčnega popuščanja potekata v procesu srč- ne rehabilitacije, ki vključuje telesno vadbo. Pri predpiso- vanju telesne vadbe se tradicionalno daje večji poudarek aerobni vadbi, medtem je bila vadba za moč do nedavne- ga zapostavljeno vadbeno sredstvo. V pričujočem članku bomo predstavili številne sistemske in lokalne pozitivne učinke telesne vadbe na zdravje srčno-žilnih bolnikov. V nadaljevanju bo poudarek na predpisovanju telesne dejavnosti, kjer bodo predstavljeni najnovejši vadbeni pristopi z natančno opredeljenimi vadbenimi količinami glede na stopnjo rehabilitacije bolnikov. Zaključili bomo z nekaterimi smernicami za nadaljnje raziskovanje in delo v praksi. Ključne besede: srčno-žilne bolezni, sekundarna preventiva, aerobna vadba, vadba za moč. Vir: Murtaza, A. (15.7.2013). Exercise with heart disease- is it safe and should i be doing it? Pridobljeno iz: https://myheart.net/articles/exercise-with-heart-disea- se-is-it-safe-and-should-i-be-doing-it/ 1 Oddelek za raziskovalno in pedagoško dejavnost, Splošna bolnišnica Murska Sobota 2 Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani 3 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani 4 Odsek za kardiologijo, Splošna bolnišnica Murska Sobota 5 Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana *Avtorja sta v enaki meri prispevala pri pripravi članka 80 „ Uvod Srčno-žilne bolezni in ostale pridružene kronične bolezni so vodilni vzrok smrti po svetu. Več kot 80 % vseh smrti zaradi srčno-žilnih bolezni se pojavlja v deželah v razvoju. Kljub temu smo še vedno priča porastu dejavnikov tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni (Fuster, Kelly in Ve- danthan, 2011). Napovedi raziskav kažejo, da naj bi do leta 2020 srčno-žilne bolezni in možganska kap postale vodilni razlog za nenadno smrt in pojavnost nezmožnosti, saj naj bi število predvidenih smrti do leta 2030 preseglo 24 milijonov (Fuster, 2014; Fuster, Kelly in Vedanthan, 2011). Koronarna ishemična srčna bolezen nasta- ne zaradi zmanjšanega pretoka krvi, boga- te s kisikom, do delujoče srčne mišice, ki je pod nivojem metabolnih zahtev srca. To vpliva na nezadostno perfuzijo srčnih mio- citov s kisikom obogateno krvjo, predvsem ob bolj intenzivnih dejavnostih, kjer se potrebe po kisiku znatno povečajo. Vzrok za zmanjšan prenos kisika do delujočega srca je zožitev stene koronarnih žil, akutna poka aterosklerotičnega plaka v koronarni arteriji, manj pogosto pa so spazmi, embo- lije ali vaskulitisi koronarnih arterij (Moran idr., 2012). Zaradi podobnih znotrajžilnih dogodkov je koronarna žilna bolezen naj- pogostejši vzrok prezgodnje smrti in izgu- be let življenja po vsem svetu (Moran idr., 2012), podobno pa tudi predstavlja glavni vzrok umrljivosti med vsemi srčno-žilnimi boleznimi (Gaziano, Bitton, Anand, Abra- hams-Gessel in Murphy, 2010; Moran idr., 2012). Srčno popuščanje je klinični sindrom, pove- zan s tipični simptomi (pomanjkanje sape, otekanje nog in utrujenost), ki s pridruženi- mi kliničnimi znaki (povišan tlak v jugularni veni, stalno pokašljevanje, pokanje v plju- čih in periferni edemi) povzročajo struktur- ne in/ali funkcionalne srčne abnormalnosti (Ponikowski idr., 2016; Lainščak, Spoletini in Coats, 2017). Tovrstne spremembe se kasneje izražajo v zmanjšanem minutnem volumnu srca, dodatno se pa lahko poveča tudi znotrajsrčni pritisk v mirovanju ali med obremenitvijo). Srčno popuščanje progre- sivno nastane s poškodbo srčne mišice, ki prizadene miocite, s tem pa se zmanjša sposobnost polnjena in iztisa krvi (Poni- kowski idr., 2016). Srčno popuščanje sodi med največje javnozdravstvene probleme, s trenutno prevalenco 5,8 miljonov v ZDA (Lloyd idr., 2010) in preko 26 milijonov po vsem svetu (Savarese in Lund, 2017). Eno- letna umrljivost v Evropi, zbrana na 12,440 bolnikih s srčnim popuščanjem, znaša 23,6 % v primeru akutnega srčnega popuščanja in 6,4 % pri kroničnem srčnem popuščanju. Skupen enoletni delež umrljivosti in ho- spitalizacij zaradi srčnega popuščanja pa znaša 36 % pri akutnem in 14,5 % pri kro- ničnem srčnem popuščanju (Crespo-Leiro idr., 2016). Najnovejši slovenski podatki ka- žejo, da je bilo med letoma 2004 in 2012 zabeleženih 6 % vseh hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja, med njimi je bilo ho- spitaliziranih več žensk (54 %) kot moških (46 %). Enoletna umrljivost je v Sloveniji se je v tem obdobju gibala med 20,0 % v Po- savju in 24,9 % na Goriškem (Omersa, 2016). „ Preventiva in zdra- vljenje srčno-žilnih bolezni Preventiva srčno-žilnih bolezni je sklop usklajenih aktivnosti na ravni posamezni- ka ali populacije, ki poskušajo zmanjšati ali povsem izničiti vpliv neugodnih dejav- nikov na srčno-žilno zdravje. Preventiva se po priporočilih Evropskega združenja kardiologov mora izvajati na dva nači- na: na populacijskem nivoju s promocijo zdravega življenjskega sloga in na nivoju posameznikov z zmernim do visokim tve- ganjem za srčno-žilno bolezen oziroma pri pacientih z že razvito srčno-žilno bolezni- jo s spremembo nezdravega življenjskega sloga (slabega prehranjevanja, telesne ne- dejavnosti in kajenja). Kar 80 % srčno-žilnih bolezni in 40 % bolezni raka je mogoče zmanjšati z izločanjem z zdravjem poveza- nih dejavnikov tveganja (Piepoli idr., 2016). Dejavnike tveganja za koronarno bolezen lahko delimo na tiste, na katere lahko vpli- vamo s spremembo življenjskega sloga ali z zdravili (hiperholesterolomija, arterijska hi- pertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, cen- tralni tip debelosti, telesna nedejavnost), in na tiste, ki so v osnovi nespremenljivi in nanje ne moremo vplivati (moški spol, sta- rost, prisotnost zgodnje koronarne bolezni pri bližnjih sorodnikih — pri moških pred 55. letom in pri ženskah pred 60. letom sta- rosti) (Černe in Kranjec, 2008). Med številni dejavniki tveganja so v literaturi najbolj iz- postavljeni ravno tisti, ki jih lahko obvlada- mo s spremembo življenjskega sloga in/ali zdravili (Greenland idr., 2003). Na drugi strani pa je cilj zdravljenja ko- ronarne bolezni ublažitev simptomov in izboljšanje prognoze s preprečevanjem miokardnega infarkta in nenadne srčne smrti. Splošni ukrep pri zdravljenju koro- narne bolezni je v glavnem opolnomoče- nje bolnikov in obvladovanje dejavnikov tveganja. Raziskave kažejo, da obvladova- nje dejavnikov tveganja izboljša preživetje, zmanjša pogostost zapletov, zmanjša po- trebo po intervencijskih posegih in izboljša kakovost življenja (Černe in Kranjec, 2008). Pri obravnavi koronarne bolezni so se za glavne dejavnike tveganja (kajenje, telesna nedejavnost, debelost, hipertenzija, hiperli- pidemija in sladkorna bolezen) izoblikovala številna priporočila za ukrepanje v smislu preventive in zdravljenja bolezni. Smerni- ce za preventivo in zdravljenje srčno-žilnih bolezni Evropskega združenja kardiologov in Ameriškega združenja za srce so predsta- vljene v Tabeli 1 (Piepoli idr., 2016; Pearson idr., 2002). „ Rehabilitacija srčno- žilnih bolnikov Sekundarna preventiva je pomemben del sodobne oskrbe bolnikov s srčno-žilni- mi boleznimi. Preventiva se najpogoste- je izvaja v procesu srčne rehabilitacije, ki predstavlja koordinirano večstopenjsko intervencijo s poudarkom na optimizaciji bolnikovega srčnega, telesnega, psiholo- škega in socialnega delovanja. Skupaj s stabilizacijo, upočasnitvijo ali celo zaustavi- tvijo razvoja aterosklerotičnih procesov do- datno prispeva k zmanjšanju obolevnosti in smrtnosti (Leon idr., 2005). Programi srčno-žilne rehabilitacije so bili prvič razviti okoli leta 1960, ko se je aktiv- na ambulantna oskrba (hoja in druge lažje telesne dejavnosti) med podaljšano ho- spitalizacijo zaradi koronarnega dogodka izkazala za koristno. Po odpustu iz bolni- šnice se je proces pridobivanja izgubljene telesne pripravljenosti prenesel na domačo oskrbo. Dvomi glede varnosti nenadzoro- vane vadbe po odpustu z bolnišnice so botrovale k razvoju visoko strukturiranih rehabilitacijskih programov, ki so nadzoro- vani s strani zdravnikov in vključujejo elek- trokardiološko spremljanje med samo de- javnostjo. Glavni poudarek teh programov je bila izključno telesna vadba (Ades, 2001). Bolnišnična oskrba po akutnem koronar- nem sindromu se je skrajšala na tri do pet dni, z namenom minimalnega upada tele- sne pripravljenosti. Ob krajšanju bivanja se je tudi zmanjšala možnost za svetovanje pacientom o ponovnem izobraževanju o šport in zdravje 81 dejavnikih tveganja in telesni vadbi. Zna- ni so namreč prepričljivi dokazi, da redna telesna vadba in sprememba dejavnik tve- ganja pozitivno spreminjata klinični potek koronarne bolezni (Ades, 2001). Trenutno rehabilitacija in sekundarna preventivna poleg farmakološke obravnave za zaščito srca vključujeta: začetno oceno pacienta, prehransko svetovanje, agresivni pristop k obvladovanju dejavnikov tveganja (lipidov, hipertenzije, telesne mase, diabetesa in kajenja), psihološko in poklicno svetovanje ter svetovanje o telesni dejavnosti skupaj z vadbo (Leon idr., 2005). Rehabilitacija je indicirana za paciente, ki so bili v kratkem diagnosticirani z akutnim miokardnim in- farktom, za tiste po opravljeni koronarni revaskularizaciji (koronarnim obvodom), za bolnike s kronično angino pektoris, stabilnim kroničnim srčnim popuščanjem, periferno žilno boleznijo s klavdikacijami in za ostale oblike srčno-žilnih bolezni (Ades, 2001; Leon idr., 2005). Dodatno so za vadbo primerni tudi bolniki po drugih kirurških posegih na srcu, kot je na primer bolezen srčnih zaklopk (Leon idr., 2005). Rehabilitacijo srčnih bolnikov glede na čas od akutnega dogodka tradicionalno razde- limo v 3 obdobja: bolnišnično rehabilitacijo (obdobje je namenjeno zgodnje mobiliza- ciji bolnika po srčno-žilnem dogodku, npr. srčnem infarktu), ambulantno rehabilitacijo (strukturiran in nadzorovan program, ki obsega ocenjevanje ogroženosti, telesno vadbo, obvladovanje dejavnikov tveganja, prilagajanje sekundarne preventive ter psi- hološko podporo) in vseživljenjsko rehabi- litacijo (telesno vadbo izvajajo bolniki sami ali v organizirano v koronarnih društvih in klubih) (Keber, 2009; Jug, 2013). Čas od akutnega srčnega dogodka do vključitve v rehabilitacijski program v drugi fazi je različen in je odvisen od vrste do- godka in načina zdravljenja. Po akutnem miokardnem infarktu bolnika vključimo v vadbo po dveh do štirih tednih po dogod- ku, po uspešni angioplastiki zaradi angine pektoris pa takoj po odpustu iz bolnišnice (Keber idr., 2004). V drugem obdobju po- teka rehabilitacija ambulantno ali deloma stacionarno. Ambulantna rehabilitacija je najbolj razširjen tip rehabilitacije, običajno je organizirana v okviru bolnišnic. Njene prednosti so, da je cenejša in zato bolj do- stopna, omogoča daljše trajanje in nadzor, programi pa trajajo od 2 do 6 mesecev, zato je učinkovitejša pri spreminjanju ži- vljenjskih navad in omogoča boljše vklju- čevanje bolnika v običajno življenje, možna pa je le pri bolnikih, ki živijo v bližini centra z rehabilitacijo in imajo dobre možnosti prevoza. Je stroškovno zelo učinkovita. Sta- cionarna rehabilitacija poteka v rehabilita- cijskih ustanovah in je razvita v državah s tradicijo zdraviliškega zdravljenja. Zaradi vi- soke cene je kratkotrajna (običajno do dva tedna). Omogoča boljši nadzor in je zato primerna za zelo ogrožene bolnike, zlasti po srčni operaciji (Keber, 2009). V Sloveniji se je do nedavnega večina srč- nih bolnikov po akutnem dogodku rehabi- litirala po hitrejšem postopku (14-dnevna rehabilitacija) v specializiranih zdraviliščih, od leta 2016 pa se vzpostavlja mreža cen- trov, ki izvajajo ambulantno rehabilitacijo in je organizirana v Ljubljani, Mariboru, Tabela 1 Ukrepi za preprečitev in zdravljenje koronarne bolezni (Pearson idr., 2002; Piepoli idr., 2016) Dejavnik tveganja Ukrepi za preprečitev in zdravljenje Kajenje Opustitev kajenja, izogibanje izpostavljenosti kajenju, farmakološka obravnava kajenja. Telesna dejavnost Vsaj 150 minut zmerne telesne dejavnosti tedensko (30 minut petkrat tedensko) ali 75 minut visoko inten- zivne telesne dejavnosti tedensko (15 minut petkrat tedensko) oz. kombinacije obeh. Priporočena aerobna telesna dejavnost in vadba za moč z 8–10 različnimi vajami z 1–2 serijami in 10–15 ponovitvami dvakrat tedensko. Uravnavanje telesne mase Indeks telesne mase med 20–25 kg/m2 . Obseg bokov < 94 cm (moški) in < 80 cm (ženske). Začetek programa hujšanja s kaloričnim deficitom in povečano porabo kalorij. Pri debelih in prekomerno težkih se priporoča zmanjšanje telesne mase za 10 % v prvem letu terapije. Prehranske navade Priporočeno uživanje sadja in zelenjave, vlaknin, mlečnih izdelkov z nizkih deležem maščobe ali brez. Ena- kovreden vnos porabi energije dnevno, pri hujšanju manjši vnos glede na porabo. Prilagoditev izbiri hrane: nasičene maščobe (< 10 % skupnih kalorij), nižji vnos holesterola (< 300 mg/dan) in zamenjava vnosa nasičenih transmaščob z maščobami in vlakninami z rib, zelenjave, oreščkov in stročnic. Vnos soli < 6 g/dan in omejitev pri vnosu alkohola (do dve merici alkohola za moške in do ene za ženske na dan). Krvni tlak < 140/90 mmHg; < 130/85 mm Hg v primeru ledvičnega ali srčnega popuščanja; zmanjšanje vnosa hrane, soli, povečana TA, zmeren vnos alkohola, vnos svežega sadja, zelenjave in nizko maščobnih mlečnih živil, farmakološko zdravljenje. Lipidi LDL (primarni dejavnik) HDL -C Trigliceridi Zelo visoko tveganje: < 1,8 mmol/L – zmanjšanje za vsaj 50 %, če se vrednosti na začetku gibljejo med 1,8 in 3,5 mmol/L. Visoko tveganje: < 2,6 mmol/L – zmanjšanje za vsaj 50 %, če se vrednosti na začetku gibljejo med 2,6 in 5,1 mmol/L. Nizko do zmerno tveganje: < 3 mmol/L. > 1 mmol/L pri moških in > 1,2 mmol/L pri ženskah pomeni manjše tveganje. < 1,7 mmol/L pomeni manjše tveganje in višji nivoji pomenijo, da je potrebno preveriti druge dejavniki tveganja. Sladkorna bolezen HbA1c < 7 % (< 53 mmol/L/mol). 82 Slovenj Gradcu, Murski Soboti, Celju in Izoli. Za tretje obdobje rehabilitacije imamo v Sloveniji dobro organizirano mrežo koro- narnih klubov, ki skrbijo za doživljenjsko rehabilitacijo srčnih bolnikov (Keber, 2009; Jug, 2013). „ Telesna vadba pri srčno-žilnih bolnikih Telesna dejavnost je definirana kot vsa- kršno gibanja, proizvedeno s pomočjo skeletnih mišic, ki se izraža v dvigu pora- be energije nad nivojem porabe energije bazalnega metabolizma. Telesna vadba je skupek telesne dejavnosti, ki je načrtovana, strukturirana, ponavljajoča in namensko načrtovana za ohranjanje ali izboljšanje te- lesne pripravljenosti. Telesna pripravljenost vključuje srčno-žilno zmogljivost, mišično moč, telesno sestavo, gibljivost. Gre za sku- pek fizioloških lastnosti posameznika, ki jih poseduje in razvija ter so povezava z zmo- gljivostjo med telesno vadbo (Thompson idr., 2003). Učinki telesne vadbe Telesna vadba in redne telesne dejavno- sti (delo okoli hiše in vrta, vzpenjanje po stopnicah, hoja ali kolesarjenje kot oblika rekreacije ali prevoza na delo) so pomemb- ne pri izboljšanju telesne pripravljenosti srčnega bolnika. Nadzorovana in vodena vadba v okviru rehabilitacije s trajanjem med tremi in šestimi meseci je pripomogla k izboljšanju porabe kisika med 1 1 in 36 % z večjim napredkom pri najslabše pripravlje- nih bolnikih (Wenger idr., 1995; Ades, 2001; Leon idr., 2005). Boljša telesna pripravlje- nost izboljša bolnikovo kvaliteto življenja in lahko pripomore k samostojni oskrbi in ne- odvisnosti starostnikov (Stewart idr., 2003). Izboljšana telesna pripravljenost je tudi povezana z zmanjšano FSU med zmerno intenzivnostjo, znižanim sistoličnim tlakom in produktom med FSU in krvnim tlakom (RP), kar vpliva na zmanjšano miokardno porabo kisika med zmerno do visoko inten- zivnimi dejavnostmi vsakdanjega življenja. Zmanjšana poraba kisika med višje inten- zivnimi dejavnostmi omogoča bolnikom z napredujočo koronarno boleznijo izvajanje dejavnosti pri večjem naporu, saj se simp- tomi angine ali pa ishemija na EKG-ju po- kažejo kasneje (Leon idr., 2005). Podobne prilagoditve je moč opaziti tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem, kjer telesna vadba vpliva na izboljšanje porabe kisika, izboljša diastolično funkcijo in kakovost življenja (Ismail, McFarlane, Nojoumian, Dieberg in Smart, 2013). Telesna vadba, predvsem aerobni trening, je značilno povezan z uso- dnimi in neusodnimi srčno-žilnimi dogodki ne glede na vpliv ostalih dejavnikov tvega- nja (Kavanagh idr., 2002). Telesna vadba kot del rehabilitacije doka- zano vpliva na upočasnitev ali delno preki- nitev procesa koronarne ateroskleroze (Ha- skell idr., 1994; Niebauer idr., 1997; Leon, idr, 2005). Veliko dejavnikov ima posreden ali celo neposreden vpliv na ta proces. S pre- tokom vzpodbujen strižni stres na steno arterij med telesno vadbo vpliva na izbolj- šanje endotelijske funkcije (FMD) (Niebauer in Cooke, 1996), ki je povezana s povečano sintezo, sproščanjem in trajanjem dejavno- sti dušikovega oksida (Dimmeler in Zeiber, 2003; Leon idr. , 2005). Dušikov oksid je od- govoren za od endotelija odvisno vazodila- tacijo in inhibicijo številnih procesov, ki so vključeni v proces ateroskleroze in trombo- ze (Niebauer in Cooke, 1996). Hambrecht je s sodelavci (2003) na 35 bolnikih s stabilno koronarno boleznijo dokazal, da telesna vadba vpliva na izboljšanje endotelijske funkcije s povečano fosforilacijo endote- lijskega dušikovega oksida. Do podobnih izboljšanj endotelijske funkcije je prišel tudi Edwards s sodelavci (2004) po 12 tednih te- lesne vadbe. Kronično vnetje je pomemben dejavnik pri patogenezi koronarne bolezni in pri nesta- bilnih plakih (Maseri, 1997). Raven C-reak- tivnega proteina (CRP) v plazmi, nespeci- fičnega biološkega označevalca vnetja, je povezan s povečan tveganjem za koronar- no bolezen (Riedker, 2001; Leon idr., 2005). Aerobna vadba in z njo povezan napredek v vzdržljivosti vplivajo na zmanjšanje ravni CRP . To nakazuje, da vadba deluje protivne- tno (Mattusch, Dufaux, Heine, Mertens in Rost, 1999; Church idr., 2002; La Monte idr., 2002; Abramson in Vaccarino idr. 2002). Te rezultati še vedno potrebujejo dodatne po- trditve, še posebej pri bolnikih s koronarno boleznijo (Leon idr., 2005) kljub nekaterim že pojasnjenim mehanizmom zniževanja vrednosti CRP (Kokkinos in Myers, 2010). Na mehanizme, ki zmanjšujejo vrednosti CRP (zmanjševanje deleža telesne maščobe, nižja vrednost holesterola nizke gostote (LDL), pa prvotno delujemo s telesno vad- bo (Kokkinos in Myers, 2010). Rezultat telesne vadbe se kaže tudi v zmerni izgubi telesne mase in maščobe (Kokkinos in Myers, 2010). Vzdržljivostna vadba vpliva na zmanjšanje krvnega tlaka (Motoyama idr., 1998; Mancia idr., 2007), trigliceridov v serumu, poveča vrednosti holesterola visoke gostote (HDL) (Leon in Sanchez, 2001; Stefanick idr., 1998), zmanjša vrednosti LDL-holesterola (Leon idr., 2000) in izboljšanju občutljivosti na inzulin in ce- lotno glukozno homeostazo (Kelley in Go- odpaster, 2001). Skupaj z zmernim zmanj- šanjem telesne mase vsi našteti dejavniki vplivajo na znižanje tveganja za sladkorno bolezen tipa 2 pri posameznikih z gluko- zno intoleranco (Diabetes Prevention Pro- gram Research Group, 2002). S tem meha- nizmov delovanja vpliva telesna vadba na vse komponente metabolnega sindroma (Grundy idr., 2004a) in hkrati deluje kot prva bojna linija pri zmanjševanju dejavnikov tveganja za tip 2 sladkorne bolezni in de- javnikov srčno-žilnih bolezni (Grundy idr., 2004b). Poleg opisanih mehanizmov pa te- lesna vadba vpliva na večino z diabetesom povzročenih srčno-žilne nepravilnosti, kot so diastolična disfunkcija levega prekata, endotelijska disfunkcija in sistemsko vnetje (Stewart, 2002). Vzdržljivostna vadba ima potencialno anti- ishemični učinek, saj zmanjšuje miokardno ishemijo pri bolnikih z napredujočo koro- narno boleznijo z zmanjšanjem produkta med FSU in tlakom in zmanjšano miokar- dno porabo med naporom (Thompson idr., 2003; Leon idr., 2005). Posledično se zaradi tega dvigne ishemični prag. Z vad- bo učinkujemo tudi na povečanje koro- narnega pretoka zaradi izboljšanja žilne upornosti in elastičnosti (Joyner, 2000) ter povečamo svetlino prevodnih žil z re- modelacijo ali arteriogenezo. Obenem se poveča tudi gostota miokardnih kapilar s procesom angiogeneze (Laughlin, Oltman in Bowles, 1998). Učinki telesne vadbe so opazni tudi na hemostazi, saj se zmanjša tveganje za trombotično okluzijo koronarnih arterij po odtrganju plaka. Antitrombotični učinek se kaže v povečanju volumna plazme, zmanj- šani gostoti krvi in zlepljanju trombocitov ter povečanem trombolitičnem učinku (Ra- uramaa, Li, in Väisänen, 2001; Church, Lavie, Milani, in Kirby, 2002). Napor med težjimi oblikami vadbe namreč vpliva na pove- čanje fibrinolitične dejavnosti, povečanje endotelijske sinteze tkivnega aktivatorja za plazminogen in zmanjšanje njegovega inhibitorja, plazminogenskega aktivatorja-1 (Rauramaa, Li, in Väisänen, 2001; Leon idr., 2005). Podobno telesna vadba vpliva na zmanjšanje N-terminalnega fragmentnega pro B natriuretičnega peptida (Nt-pro BNP), kjer je učinek telesne vadbe večji ob upo- rabi kombinacije aerobne vadbe in vadbe za moč (Conraads idr., 2004) v primerjavi z šport in zdravje 83 aerobno vadbo (Passino idr., 2006), podob- no pa pozitivni učinek dokazuje tudi siste- matični pregled literature (Smart in Steele, 2010). Največ dokazov o koristnosti telesne vadbe prihaja z raziskav, ki so uporabljale aerobni trening kot vadbeno sredstvo. Kljub temu pa se v nekaterih programih rehabilitacije uporablja tudi vadbo za moč (Thompson, 2005). Vadba za moč dopolnjuje aerob- ni del, saj vpliva na razvoj mišične moči, vzdržljivosti, mase, metabolizma in kostne gostote. Pomaga pri uravnavanju telesne mase s povečano bazalno porabo energije, zmanjšanjem visceralne maščobe in preo- blikovanjem sestave telesa (v pusto telesno maso), vpliva na glukozno toleranco in ob- čutljivost na inzulin, znižuje krvni pritisk in FSU, dviga aerobno kapaciteto ter izboljša splošno počutje (Pollock idr., 2000; Williams idr., 2007; Wise in Patrick, 2011). Še posebej je vadba za moč primerna za izboljšanje funkcije večine oslabelih posameznikov, srčnih bolnikov in starejših, predvsem z razvojem moči zgornjih in spodnjih okon- čin, ki pri starejših pripomore k zmanjša- nem številu padcev ter večji neodvisnosti (Pollock idr., 2000). Vendar vadba za moč v manjšem obsegu prispeva k izboljšanju srčno-žilne funkcije in dejavnikov tveganja za koronarno boleznijo kot aerobna vadba (Williams idr., 2007). Vadba za moč mora biti nujno zajeta kot dopolnilo aerobni vadbi, vendar se v praksi redkeje uporablja (Wise in Patrick, 2011). Predpisovanje telesne vadbe Predpisovanje telesne vadbe se je pri bolnikih s srčno-žilno boleznijo razvilo in preusmerilo iz standardnih programov vadbe v individualno oblikovane progra- me vadbe z natančnim kliničnim ozadjem bolnika, dejavniki tveganja, pridruženimi boleznimi, starostjo in zmogljivostjo (Ades, 2001; Balady idr., 2007). Najlažji pristop je vključitev bolnika v program rehabilitacije (Thompson, 2005), vendar pa so razlike v klinični anamnezi bolnikov največkrat zelo velike, zato je Evropsko združenja za pre- ventivno kardiologijo pripravilo program Expert (Exeryday Practice and Rehabili- tative Training), ki omogoča individualno predpisovanje vadbe na podlagi kliničnega slike bolnika skupaj s pridruženimi bolezni- mi (Slika 1.). Program na podlagi vstopne zdravstvene anamneze pripravi individu- alni vadbeni program, zraven pa opozori tudi na nekatere potencialne varnostne zaplete med vadbo. To omogoča v celoti individualno pripravljen vadbeni program z načrtovanim programom povečavanje intenzivnosti skozi izbrano obdobje vadbe (Hansen idr., 2017). Bolniki v programu rehabilitacije običajno vadijo 3-krat tedensko več kot 30 minut na vadbeno enoto z vključenimi sestavnimi deli: 5 do 10 minut ogrevanja (dinamične gimnastične vaje in lahka aerobna vadba), ki zmanjša možnost srčno-žilnih zapletov in mišičnih poškodb; glavnega dela vadbe s trajanjem med 20 in 60 minutami, kjer je po večini vključena aerobna kontinuirana ali pa intervalna vadba, priporoča se tudi vadba za moč, ki pa se redkeje uporablja; zaključnega dela vadbe, ki je namenjen ohlajanju po koncu vadbe z razteznimi va- jami in aerobno vadbo nizke intenzivnosti (Thompson, 2005; Balady idr., 2007; Keber, 2009). Predpisovanje vadbe je odvisno od sposobnosti bolnika, vedno predpišemo slabšemu manj intenzivno in krajšo obliko vadbe in obratno bolje zmogljivemu. Ve- čina programov SR priporoča tudi ostale telesne dejavnosti, kot so lažja dela na vrtu, hitrejša hoja ob prostih dnevih med vad- bami (Thompson, 2005). Svetuje se telesna dejavnost vsaj petkrat tedensko pri zmerni intenzivnosti (30–60 min) z vključevanjem dejavnosti v dnevno rutino (parkiranje stran od vhoda v službo, aktivni prevoz na delovno mesto s kolesom ali peš, hoja po stopnicah, aktivni odmori med malico) (Ba- lady idr., 2007). Aerobna vadba v glavnem delu vadbe se že tradicionalno izvaja na kolesarskem in tekaškem ergometru s kolesarjenjem ali hojo (Ades, 2001). Večina programov upo- rablja intervalni in kontinuirani trening, ki se izvaja pri intenzivnosti med 50 in 80 % maksimalne FSU (Ades, 2001; Balady idr., 2007; Wise in Patrick, 2011; Jug, 2013). Vadbene kapacitete se razlikujejo glede na telesno pripravljenost, maso in starost (Ades idr., 2001), vendar pa obstajajo pre- cejšnje razlike v priporočilih za aerobno vadbo (Price, Gordon, Bird in Benson, 2016). Manjše aerobne obremenitve priporočajo srčna združenja v Avstraliji, Novi Zelandiji in Združenem kraljestvu napram smerni- cam evropskih in južnoameriških združenj za srčno rehabilitacijo (Price, Gordon, Bird in Benson, 2016). V glavnem delu se poleg aerobne vadbe uporablja tudi vadba za moč. Vadba za moč naj se izvaja dvakrat do trikrat tedensko v eni do treh serij z 10 do 15 ponovitvami. Uporablja naj se 8 do 10 vaj za razvoj moči mišic ramenskega obroča, rok in spodnjih okončin (predvsem mišic kolena in kolka). Uporabljajo naj se različni pripomočki (Ades, 2001; Balady idr., 2007; Wise in Patrick, 2011). Priporočila za vadbo za moč svetujejo progresivno po- večevanje vadbenega bremena iz začetnih 30 % največjega maksimalnerga bremena (1-RM) na kasnejših 40–60 % 1-RM (Bjarna- son-Wehrens, Mayer-Berger, Meister, Baum, Hambrecht in Gielen, 2004). V nasprotju z natančnim predpisovanjem vadbenim ko- ličin pri aerobni vadbi pa le te niso natanč- no opredeljene v večini priporočil večjih združenj za srčno rehabilitacijo, z izjemo evropskih in južnoameriških (Price, Gordon, Bird in Benson, 2016). Poleg natančnejših vadbenih količin pa se lahko vadba opre- deli tudi s pomočjo porabe energije (kcal). Svetuje se tedenska poraba energije okoli 1000 kcal (Giannuzzi idr., 2003), kar nanese Slika 1. Zaporedje priprave individualno oblikovane vadbe s pomočjo orodja EXPERT (Prirejeno po Hansen idr., 2017). 84 približno med 270 do 283 kcal na vadbo (Savage, Brochu, Scott in Ades, 2000). Pri prekomerno težkih bolnikih se priporoča vadba pri višji porabi energije od omenje- ne (Ades, 2001). Pomemben del telesne dejavnosti je tudi način stopnjevanja treninga (Thompson idr., 2003). Program začnemo z malo inten- zivno vadbo, ki jo nato stopnjujemo v 4 do 6 tednih do zmerno intenzivnega trenin- ga. V naslednjem obdobju 4 do 5 mese- cev lahko še stopnjujemo intenzivnost do zgornjega območja zmerne aktivnosti, ko se razvijajo učinki treninga. Izražajo se v laž- jem premagovanju napora, znižani FSU v mirovanju in pri submaksimalni obremeni- tvi. Med dolgoročno fazo rehabilitacijo pa je cilj, da ostaja trenirana oseba še naprej telesno aktivna in intenzivnosti ne spremi- njamo (Keber, 2009). Primerjava učinkovitosti različ- nih vrst telesne vadbe Navkljub številnim pozitivnim učinkom telesne vadbe na zdravje in telesno zmo- gljivost srčnih bolnikov je še vedno zadosti dilem glede predpisovanja najučinkovi- tejših vadbenih metod. Tradicionalno je veljala aerobna neprekinjena vadba kot glavno vadbeno sredstvo pri predpisova- nju in izvajanju telovadbe v sklopu znotraj in izven procesa klinične srčne rehabilitaci- je (Gomes-Neto idr., 2017), vendar pa se je v klinični praksi po letu 2007 vse bolj začel kazati trend po uporabi visoko intenziv- ne intervalne aerobne vadbe (Balady idr., 2007), dodatno pa se vse pogosteje k ae- robni vadbi vključuje tudi vadba za moč pri koronarnih bolnikih (Arthur idr., 2007; Schmid idr., 2008; Vona idr., 2009) kot tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem (Conra- ads idr., 2004; Beckers idr., 2008; Anagno- stakou idr., 2011) . Številne novejše študije so preverjali učinek visokointenzivne intervalne aerobne vadbe z učinkom neprekinjene zmerno intenziv- ne vadbe na telesno zmogljivost, kvalite- to življenja in druge klinične parametre koronarnih bolnikov in bolnikov s srčnim popuščanjem. Meta analiza z vključenimi 609 koronarnimi bolniki je dokazala izbolj- šanje največje porabe kisika za 1,3 ml/kg/ min po visoko intenzivni intervalni aerob- ni vadbi v primerjavi z zmerno intenzivno neprekinjeno aerobno vadbo, vendar pa višje intenzivna vadba ni značilno izbolj- šala nekaterih domen subjektivne ocene zdravja bolnika (Gomes-Neto idr., 2017). Podobno izboljšanje je ista raziskovalna skupina ugotovila tudi na vzorcu 411 bol- nikov s srčnim popuščanjem, kjer se je naj- večja poraba kisika povečala za 1,35 ml/kg/ min, zopet pa bistvenih razlik med obema metodama vadbe ni bilo v subjektni oceni zdravja (vprašalnik Minessota Living with Heart Failure Questionnaire) (Gomes-Neto idr., 2018). Pri obeh meta analizah je razli- ka med obema metodama vadbe izginila, ko so študije obe metodi izenačili v pora- bi energije med vadbo (Gomes Neto idr., 2017; Gomes Neto idr., 2018). V posodo- bljenem sistematičnem pregledu in meta analizi so Pattyn, Beulque in Cornelissen (2018) ugotovili zelo podobno izboljšanje največje porabe kisika (1,40 ml/kg/min) po visoko intenzivni intervalni vadbi pri združenem vzorcu koronarnih bolnikov in bolnikov s srčnim popuščanjem, medtem ko sta se ločeno skupini bolnikov le del- no razlikovali v napredku največje porabe kisika (koronarni bolniki, 1,25 ml/kg/min; bolniki s srčnim popuščanjem, 1,46 ml/kg/ min). Sistematični pregled in meta analiza Hannan in sodelavcev (2018) nam dodatno potrjuje superiorni učinek visoko intenziv- ne intervalne aerobne vadbe proti aerobni kontinuirani vadbi, dodatno pa je študija zbrala podatke o nezaželenih učinkih med vadbama in ugotovila manjše število zaple- tov pri visoko intenzivni intervalni aerobni vadbi (9 dogodkov) v primerjavi z nepreki- njeno aerobno vadbo zmerne intenzivno- sti (14 dogodkov). Na koncu avtorji dodaja- jo, da so se vadbene intervencije daljše od 7 tednov izkazala za učinkovitejše kot tiste s trajanjem, krajšim od 6 tednov (Hannan idr., 2018). Sarkopenija in kaheksija sta dva izmed pogostih pridruženih stanj srčno-žilnih bolnikov, ki sta lahko celo istočasno pri- sotna (von Haehling, Ebner, dos Santos, Springer, Anker, 2017) in poslabšata dnev- no samoopravilnost bolnikov (Beckers idr., 2008), zato so novejše študije preučevale kombiniran učinek aerobne vadbe z vadbo moči v primerjavi z aerobno vadbo. Podatki meta analize kažejo, da kombinirana oblika aerobne vadbe in vadbe za moč značilno izboljša delež telesne maščobe (2,3 %), ma- ščevje trebuha (- 0,56) in poveča pustno mi- šično maso (0,9 kg). Poleg pozitivnih učin- kov na telesno sestavo kombinirana vadba izboljša moči zgornjih in spodnjih okončin, poveča telesno zmogljivost (obremenitev na testiranju ali 6 minutni test hoje) in tren- dno vpliva na povečanje največje porabe kisika (0,41 ml/kg/min) pri koronarnih bol- nikih. Med obema metodama vadbe pa ni bilo moč ugotoviti značilnih razlik v kvali- tativno izmerjeni subjektivni oceni zdravja Tabela 2 Priporočila glede vadbenih količin in vrste vadbe v okviru SR (Ades, 2001; Thompson, 2005; Balady idr. 2007; Wise in Patrick, 201 1) Značilnost Bolnika Vrsta vadbe Intenzivnost Tip vadbe Pogostost vadbe Trajanje vadbe (min) < 65 let, normalna telesna masa Visoko-intenziven aerobni trening 75–85 % max. FSU Hoja, kolesarjenje, rahel tek, veslanje 3 do 4 > teden 30–45 min (kontinuirano ali intervalno) > 65 let Nizko intenziven aerobni trening 65 do 75 % max. FSU Hoja, kolesarjenje, veslanje 3 do 4 > teden 30 (lahko intervalna) Prekomerna telesna masa Aerobna vadba z visoko porabo kalorij 65 do 80 % max. FSU Hoja 5 do 6 > teden 45–60 min > 65 let, oslabeli bolniki, prekomerna telesna masa in stabilni bolniki Vadba za moč 30 % 1 RM za zgornje okon- čine in 50 do 60 % 1 RM za spodnje okončine Vadba s prostimi utežmi, gimnastič- ne vaje, trenažerji, elastični trakovi 2 do 3 > teden 15–25 min (1 do 3 serije vsake vaje z 10 do 15 pon.; 8 do 10 vaj različnih za mišice ramen, rok in nog) Legenda. RM – maksimalno breme; FSU – frekvenca srčnega utripa; max. – maksimalno. šport in zdravje 85 (Marzolini, Oh in Brooks, 2011). Dodatno pa podatki posameznih randomiziranih študij kažejo značilno izboljšanje žilnega delo- vanja (Vona idr., 2009; Anagnostakou idr., 2011), znižanje NT-proBNP (Conraards idr., 2004), znižanje produkta srčne frekvence in krvnega tlaka (Conraads idr., 2004), vendar pa kombinirana oblika vadbe ne vpliva na povečanje iztisnega deleža levega ventrikla pri koronarnih bolnikih (Schmid idr., 2008) kot tudi bolnikih s srčnim popuščanjem (Beckers idr., 2008; Chrysohou idr., 2015). Nadzor in varnost telesne vad- be v okviru srčno-žilne rehabi- litacije Nadzor med izvajanjem vadbe je odvisen od bolnikove ogroženosti. Pri zelo ogrože- nih bolnikih je potreben maksimalni nad- zor s stalnim EKG monitoringom. Nadzor izvaja zdravstveno osebje. Pri srednje ogro- ženih izvajamo monitoring le med prvimi vadbenimi urami, kasneje je možen nemo- nitoriziran trening v skupinah v prisotnosti osebja, ki je sposobno spoznavati zaplete in obvlada postopke oživljanja. Malo ogro- ženi bolniki lahko vadijo brez nadzora po- tem, ko se bolniki samo naučijo meriti pulz in so sposobni razpoznavati ogrožujoče simptome (Keber, 2009). Številne študije so dokumentirale varnost med nadzorovano vadbo v okviru pro- gramov SR (Van Camp in Peterson, 1986; Franklin, Bonzheim, Gordon, in Timmis, 1998). Dokazano je delež srčnih dogodkov med telesno vadbo srčno-žilne rehabilita- cije izjemno majhen (Ades, 2001). Raziska- ve kažejo, da je prišlo do resnega srčnega razpleta (vključno z miokardnim infarktom ali reanimacijo po infarktu) zgolj v 1 pri- meru v intervalu med 50.000 in 100.000 nadzorovanimi urami vadbe in do 2 smrti na 1,5 milijona nadzorovano opravljenih ur vadbe (Franklin, Bonzheim, Gordon in Tim- mis, 1998; Leon idr., 2005; Wenger, 2008). Dodatno te dokaze podpira tudi najnovejši pregledni članek, kjer so preverjali varnost visoko intenzivne aerobne vadbe in zmer- no intenzivne kontinuirane aerobne vadbe. Na vzorcu 1117 koronarnih bolnikov in bol- nikov s srčnim popuščanjem so ugotovili zelo majhno incidenco, ki je znašala 1 ve- čji srčno-žilni zaplet na 17.083 vadb (11.333 ur treninga) pri visoko intenzivni intervalni vadbi, medtem ko podobnih zapletov niso poročali pri zmerno intenzivni kontinuira- ni aerobni vadbi. Vse vadbene srčno-žilne zaplete so poročali samo pri bolnikih s srč- nim popuščanjem (Wewege, Ahn, Yu, Liou in Keech, 2018). „ Zaključek Sekundarna preventiva v procesu srčne re- habilitacije predstavlja pomembno orodje pri izboljšanju zdravja bolnikov po srčnem infarktu ali bolnikov s srčnim popuščanjem. Znotraj srčne rehabilitacije predstavlja tele- sna vadba eno izmed ključnih komponent pri krepitvi zdravja in zmanjšanju dejavni- kov tveganja za ponovitev dogodka ali po- slabšanju stanja bolezni. S pregledom literature lahko ugotovimo, da telesna vadba pozitivno vpliva na različ- na področja zdravja bolnikov, vendar pa še vedno primanjkuje osredinjenih dokazov o najvarnejših in najučinkovitejših oblikah vadbe. Ravno to nepoznavanje nekaterih fizioloških odzivov posamezne vadbene metode (predvsem vadbe moči) vodi do manj pogoste uporabe v klinični praksi in do slabšega učinka vadbenega programa. Še posebej pa bo potrebno v nadaljnjem raziskovanju kot tudi praktičnem delu dati poudarek na učinkovitejšem spreminjanju življenjskih navad bolnikov, ki bodo vodile v vseživljenjsko ohranjanje telesne zmo- gljivosti z rednim ukvarjanjem s telesno vadbo. „ Literatura 1. Abramson, J. L. in Vaccarino, V. (2002). Re- lationship between physical activity and inflammation among apparently healthy middle-aged and older US adults. Archives of internal medicine, 162(1 1), 1286–1292. 2. Ades, P. A. (2001). Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. New England Journal of Medicine, 345(12), 892–902. 3. Anagnostakou, V., Chatzimichail, K., Dimopo- ulos, S., Karatzanos, E., Papazachou, O., Taso- ulis, A., ... in Nanas, S. (201 1). Effects of interval cycle training with or without strength train- ing on vascular reactivity in heart failure pa- tients. Journal of cardiac failure, 17(7), 585–591. 4. Balady, G. J., Williams, M. A., Ades, P. A., Bit- tner, V., Comoss, P ., Foody, J. M., ... in Southard, D. (2007). Core components of cardiac reha- bilitation/secondary prevention programs: 2007 update: A scientific statement from the american heart association exercise, cardiac rehabilitation, and prevention committee, the council on clinical cardiology; the co- uncils on cardiovascular nursing, epidemio- logy and prevention, and nutrition, physical activity, and metabolism; and the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation. Circulation, 1 15(20), 2675–2682. 5. Beckers, P. J., Denollet, J., Possemiers, N. M., Wuyts, F. L., Vrints, C. J. in Conraads, V. M. (2008). Combined endurance-resistance tra- ining vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective rando- mized study. European heart journal, 29(15), 1858–1866. 6. Bjarnason-Wehrens, B., Mayer-Berger, W., Meister, E. R., Baum, K., Hambrecht, R. in Gielen, S. (2004). Recommendations for re- sistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federati- on for Cardiovascular Prevention and Reha- bilitation. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 1 1(4), 352–361. 7. Chiuve, S. E., McCullough, M. L., Sacks, F. M. in Rimm, E. B. (2006). Healthy lifestyle factors in the primary prevention of coronary he- art disease among men. Circulation, 114(2), 160–167. 8. Chrysohoou, C., Angelis, A., Tsitsinakis, G., Spetsioti, S., Nasis, I., Tsiachris, D., ... in Dimi- tris, T. (2015). Cardiovascular effects of high- -intensity interval aerobic training combined with strength exercise in patients with chro- nic heart failure. A randomized phase III cli- nical trial. International Journal of Cardiology, 179, 269–274. 9. Church, T. S., Barlow, C. E., Earnest, C. P., Kam- pert, J. B., Priest, E. L. in Blair, S. N. (2002). As- sociations between cardiorespiratory fitness and C-reactive protein in men. Arteriosclero- sis, thrombosis, and vascular biology, 22(11), 1869–1876. 10. Conraads, V. M., Beckers, P., Bosmans, J., De Clerck, L. S., Stevens, W. J., Vrints, C. J. in Brut- saert, D. L. (2002). Combined endurance/ resistance training reduces plasma TNF-α receptor levels in patients with chronic heart failure and coronary artery disease. European heart journal, 23(23), 1854–1860. 11. Conraads, V. M., Beckers, P., Vaes, J., Martin, M., Van Hoof, V., De Maeyer, C., ... in Vrints, C. J. (2004). Combined endurance/resistance training reduces NT-proBNP levels in pati- ents with chronic heart failure. European He- art Journal, 25(20), 1797–1805. 12. Crespo Leiro, M. G., Anker, S. D., Maggioni, A. P., Coats, A. J., Filippatos, G., Ruschitzka, F., ... in Fonseca, C. (2016). European Society of Cardiology Heart Failure Long Term Registry (ESC HF LT): 1 year follow up outcomes and differences across regions. European journal of heart failure, 18(6), 613–625. 13. Černe, A. in Krajec. I. Koronarna bolezen. (2008). V Fras, Z. in Poredoš, P. (ur.), Zbornik prispevkov/50. Tavčarjevi dnevi. (str. 53–61). Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino. 14. Diabetes Prevention Program Research Gro- up. (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl j Med, 2002(346), 393–403. 15. Dimmeler, S. in Zeiher, A. M. (2003). Exercise and cardiovascular health: get active to« AK- Tivate« your endothelial nitric oxide syntha- se. Circulation, 107(25), 3118 . 86 16. Doletsky, A., Andreev, D., Giverts, I., Svet, A., Brand, A., Kuklina, M., ... in Saner, H. (2018). Interval training early after heart failure de- compensation is safe and improves exercise tolerance and quality of life in selected pati- ents. European journal of preventive cardiolo- gy, 25(1), 9–18. 17. Edwards, D. G., Schofield, R. S., Lennon, S. L., Pierce, G. L., Nichols, W. W. in Braith, R. W. (2004). Effect of exercise training on en- dothelial function in men with coronary artery disease. The American journal of cardi- ology, 93(5), 617– 620. 18. Franklin, B. A., Bonzheim, K., Gordon, S. in Timmis, G. C. (1998). Safety of medically su- pervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest, 114 (3), 902–906. 19. Fuster, V., Kelly, B. B. in Vedanthan, R. (2011). Promoting global cardiovascular health. Cir- culation, 123(15), 1671–1678. 20. Fuster, V. (2014). Global Burden of Cardiova- scular Disease. Journal of American College of Cardiology. 64(5). 520–522. 21. Gaziano, T. A., Bitton, A., Anand, S., Abra- hams-Gessel, S. in Murphy, A. (2010). Growing epidemic of coronary heart disease in low-and middle-income countries. Current problems in cardiology, 35(2), 72–115. 22. Giannuzzi, P., Mezzani, A., Saner, H., Björn- stad, H., Fioretti, P., Mendes, M., ... in McGee, H. (2003). Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 10(5), 319 –327. 23. Goldhammer, E., Tanchilevitch, A., Maor, I., Beniamini, Y., Rosenschein, U. in Sagiv, M. (2005). Exercise training modulates cytoki- nes activity in coronary heart disease pati- ents. International journal of cardiology, 100(1), 93–99. 24. Gomes-Neto, M., Durães, A. R., Reis, H. F. C. D., Neves, V. R., Martinez, B. P. in Carvalho, V. O. (2017). High-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in pati- ents with coronary artery disease: a systema- tic review and meta-analysis. European jour- nal of preventive cardiology, 24(16), 1696 –1707. 25. Gomes Neto, M., Durães, A. R., Conceição, L. S. R., Saquetto, M. B., Ellingsen, Ø. in Carvalho, V. O. (2018). High intensity interval training versus moderate intensity continuous train- ing on exercise capacity and quality of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction: A systematic review and meta-analysis. International journal of cardio- logy, 261, 134–141. 26. Greenland, P ., Knoll, M. D., Stamler, J., Neaton, J. D., Dyer, A. R., Garside, D. B. in Wilson, P. W. (2003). Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. Jama, 290(7), 891–897. 27. Grundy, S. M. (2004a). American Heart As- sociation, National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of metabolic syndro- me: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to de- finition. Circulation, 109, 433–438. 28. Grundy, S. M., Hansen, B., Smith, S. C. Jr, Cleeman, J. I., Kahn, R. A.; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blo- od Institute; American Diabetes Association. (2004b). Clinical management of metabolic syndrome: report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blo- od Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to ma- nagement. Circulation. 109:551–556. 29. Hannan, A. L., Hing, W., Simas, V., Climstein, M., Coombes, J. S., Jayasinghe, R., ... in Fur- ness, J. (2018). High-intensity interval training versus moderate-intensity continuous train- ing within cardiac rehabilitation: a systema- tic review and meta-analysis. Open access journal of sports medicine, 9, 1–17. 30. Haskell, W. L., Alderman, E. L., Fair, J. M., Ma- ron, D. J., Mackey, S. F., Superko, H. R., ... in Kra- uss, R. M. (1994). Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atheroscle- rosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation, 89(3), 975–990. 31. Ismail, H., McFarlane, J. R., Nojoumian, A. H., Dieberg, G. in Smart, N. A. (2013). Clinical outcomes and cardiovascular responses to different exercise training intensities in pati- ents with heart failure: a systematic review and meta-analysis. JACC: Heart Failure, 1(6), 514–522. 32. Joyner, M. J. (2000). Effect of exercise on ar- terial compliance. Circulation. 102:1214 –1215. 33. Jug, B. (2013). Rehabilitacija srčnih bolnikov. V Fras, Z. in Poredoš, P. (ur.), Zbornik prispev- kov/55. Tavčarjevi dnevi. (str. 209–216). Ljublja- na: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino. 34. Kavanagh, T., Mertens, D. J., Hamm, L. F., Be- yene, J., Kennedy, J., Corey, P. in Shephard, R. J. (2002). Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilita- tion. Circulation, 106(6), 666–671. 35. Keber, I., Fras, Z., Gužič Salobir, B., Jug, B., Ša- bovič, M., Vodopivec Jamšek, V. (2004). Reha- bilitacija in sekundarna preventiva po srčnem napadu. Slovenska nacionalna smernica. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije; 1–84. 36. Keber, I. (2009). Rehabilitacija srčnih bolnikov.V Fras, Z. in Poredoš, P. (ur.), Zbornik prispevkov/51. Tavčarjevi dnevi. (str. 353–360). Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino. 37. Kelley, D. E. in Goodpaster, B. H. (2001). Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes mellitus. Medicine and Science in Sports and Exercise, 33(6 Suppl), S495–501. 38. Kokkinos, P. in Myers, J. (2010). Exercise and physical activity. Circulation, 122(16), 1637– 1648. 39. Lainscak, M., Spoletini, I. in Coats, A. (2017). Definition and Classification of Heart Failure. International Cardiovascular Forum Journal,10, 3–7, doi 10.17987/icfj.v10i0.419 40. LaMonte, M. J., Durstine, J. L., Yanowitz, F. G., Lim, T., DuBose, K. D., Davis, P. in Ainsworth, B. E. (2002). Cardiorespiratory fitness and C - -reactive protein among a tri-ethnic sample of women. Circulation, 106(4), 403–406. 41. Leon, A. S. in Sanchez, O. A. (2001). Response of blood lipids to exercise training alone or combined with dietary intervention. Medi- cine and science in sports and exercise, 33(6; SUPP), S502–S515. 42. Leon, A. S., Franklin, B. A., Costa, F., Balady, G. J., Berra, K. A., Stewart, K. J., ... in Lauer, M. S. (2005). Cardiac rehabilitation and secon- dary prevention of coronary heart disease. An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Car- diology (Subcommittee on Exercise, Cardi- ac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Ac- tivity), in Collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmona- ry Rehabilitation. C i rc u l a t i o n , 111(3), 369–376. 43. Lloyd-Jones, D., Adams, R. J., Brown, T. M., Carnethon, M., Dai, S., De Simone, G., ... in Go, A. (2010). Heart disease and stroke sta- tistics--2010 update: a report from the Ame- rican Heart Association. Circulation, 121(7), e46–e215. 44. Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., Cifkova, R., Fagard, R., Germano, G., ... in Nar- kiewicz, K. (2007). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, 28(12), 1462–1536. 45. Marzolini, S., Oh, P. I. in Brooks, D. (2012). Ef- fect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. European journal of preventive cardiology, 19(1), 81–94. 46. Maseri, A. (1997). Inflammation, Atheroscle- rosis, and Ischemic Events--Exploring the Hidden Side of the Moon. The New England Journal of Medicine, 336(14), 1014–1016. 47. Mattusch, F., Dufaux, B., Heine, O., Mertens, I. in Rost, R. (2000). Reduction of the plasma concentration of C-reactive protein fol- lowing nine months of endurance training. International journal of sports medicine, 21(01), 21–24. šport in zdravje 87 48. Moran, A. E., Oliver, J. T., Mirzaie, M., Forouza- nfar, M. H., Chilov, M., Anderson, L., ... in Tran, J. (2012). Assessing the global burden of is- chemic heart disease: part 1: methods for a systematic review of the global epidemio- logy of ischemic heart disease in 1990 and 2010. Global heart, 7(4), 315–329. 49. Motoyama, M., Sunami, Y., Kinoshita, F., Kiy- onaga, A., Tanaka, H., Shindo, M., ... in Araka- wa, K. (1998). Blood pressure lowering effect of low intensity aerobic training in elderly hypertensive patients. Medicine and Science in sports and Exercise, 30(6), 818–823. 50. Niebauer, J. in Cooke, J. P. (1996). Cardiova- scular effects of exercise: role of endothelial shear stress. Journal of the American College of Cardiology, 28(7), 1652–1660. 51. Omersa, D., Farkas, J., Erzen, I. in Lainscak, M. (2016). National trends in heart failure hospi- talization rates in Slovenia 2004–2012. Euro- pean journal of heart failure, 18(1 1), 1321–1328. 52. Passino, C., Severino, S., Poletti, R., Piepoli, M. F., Mammini, C., Clerico, A., ... in Emdin, M. (2006). Aerobic training decreases B-type natriuretic peptide expression and adrener- gic activation in patients with heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 47(9), 1835–1839. 53. Pattyn, N., Beulque, R. in Cornelissen, V. (2018). Aerobic interval vs. continuous train- ing in patients with coronary artery disease or heart failure: an updated systematic revi- ew and meta-analysis with a focus on secon- dary outcomes. Sports Medicine, 1–17. 54. Pearson, T. A., Blair, S. N., Daniels, S. R., Eckel, R. H., Fair, J. M., Fortmann, S. P., ... in Hong, Y. (2002). AHA guidelines for primary preventi- on of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Circulation, 106(3), 388–391. 55. Price, K. J., Gordon, B. A., Bird, S. R. in Benson, A. C. (2016). A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: is there an international consensus? European Jour- nal of Preventive Cardiology, 23(16), 1715–1733. 56. Piepoli, M., Hoes, A.H., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A .L.,…, Verschuren, W. M. M. (2016). 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European heart journal, 37, 2315–2381. 57. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bue- no, H., Cleland, J. G., Coats, A. J., ... in Jessup, M. (2016). 2016 ESC Guidelines for the dia- gnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiolo- gy (ESC). Developed with the special contri- bution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure, 18(8), 891–975. 58. Pollock, M. L., Franklin, B. A., Balady, G. J., Cha- itman, B. L., Fleg, J. L., Fletcher, B., ... in Bazzar- re, T. (2000). Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: be- nefits, rationale, safety, and prescription an advisory from the committee on exercise, rehabilitation, and prevention, council on clinical cardiology, American Heart Associa- tion. Circulation, 101(7), 828–833. 59. Pu, C. T., Johnson, M. T., Forman, D. E., Hau- sdorff, J. M., Roubenoff, R., Foldvari, M., ... in Singh, M. A. F. (2001). Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. Jour- nal of Applied Physiology, 90(6), 2341–2350. 60. Rauramaa, R.., Li, G. in Väisänen, S. B. (2001). Dose-response and coagulation and hemo- static factors. Medicine and science in sports and exercise, 33(6 Suppl), S516–20. 61. Ridker, P . M. (2001). High-sensitivity C -reactive protein. Circulation, 103(13), 1813–1818. 62. Savage, P. D., Brochu, M., Scott, P. in Ades, P. A. (2000). Low caloric expenditure in cardiac rehabilitation. American heart journal, 140(3), 527–533. 63. Savarese, G. in Lund, L. H. (2017). Global pu- blic health burden of heart failure. Cardiac failure review, 3(1), 7. 64. Schmid, J. P., Anderegg, M., Romanens, M., Morger, C., Noveanu, M., Hellige, G. in Saner, H. (2008). Combined endurance/resistan- ce training early on, after a first myocardial infarction, does not induce negative left ventricular remodelling. European journal of cardiovascular prevention & rehabilitation, 15(3), 341–346. 65. Smart, N. A. in Steele, M. (2010). Systematic review of the effect of aerobic and resistan- ce exercise training on systemic brain na- triuretic peptide (BNP) and N-terminal BNP expression in heart failure patients. Interna- tional journal of cardiology, 140(3), 260–265. 66. Stefanick, M. L., Mackey, S., Sheehan, M., Ell- sworth, N., Haskell, W. L. in Wood, P . D. (1998). Effects of diet and exercise in men and post- menopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL choleste- rol. N Engl J Med, 1998(339), 12–20. 67. Stewart, K. J. (2002). Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 dia- betes and hypertension: plausible mecha- nisms for improving cardiovascular health. Jama, 288(13), 1622–1631. 68. Stewart, K. J., Turner, K. L., Bacher, A. C., De- Regis, J. R., Sung, J., Tayback, M. in Ouyang, P. (2003). Are fitness, activity, and fatness associated with health-related quality of life and mood in older persons? Journal of Car- diopulmonary Rehabilitation and Prevention, 23(2), 115 –121. 69. Thompson, P. D., Buchner, D., Piña, I. L., Ba- lady, G. J., Williams, M. A., Marcus, B. H., ... in Fletcher, G. F. (2003). Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease- A Statement From the Council on Clinical Car- diology (Subcommittee on Exercise, Rehabi- litation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circula- tion, 107 (24), 3109–3116. 70. Toth, M. J., Miller, M. S., VanBuren, P., Bedrin, N. G., LeWinter, M. M., Ades, P. A. in Palmer, B. M. (2012a). Resistance training alters skeletal muscle structure and function in human he- art failure: effects at the tissue, cellular and molecular levels. The Journal of physiology, 590(5), 1243–1259. 71. Toth, M. J., Miller, M. S., Ward, K. A. in Ades, P. A. (2012b). Skeletal muscle mitochondrial density, gene expression, and enzyme acti- vities in human heart failure: minimal effects of the disease and resistance training. Jour- nal of Applied Physiology, 1 12(1 1), 1864–1874. 72. Van Camp, S. P. in Peterson, R. A. (1986). Car- diovascular complications of outpatient car- diac rehabilitation programs. Jama, 256(9), 116 0 –1163. 73. Von Haehling, S., Ebner, N., Dos Santos, M. R., Springer, J. in Anker, S. D. (2017). Muscle wasting and cachexia in heart failure: me- chanisms and therapies. Nature Reviews Car- diology, 14(6), 323–341. 74. Vona, M., Codeluppi, G. M., Iannino, T., Ferra- ri, E., Bogousslavsky, J. in Von Segesser, L. K. (2009). Effects of different types of exercise training followed by detraining on endothe- lium-dependent dilation in patients with recent myocardial infarction. Circulation, 119 (12), 1601–1608. 75. Wenger, N. K., Froelicher, E. S., Smith, L. K., Ades, P. A., Berra, K., Blumenthal, J. A., ... in Drozda, J. P. (1995). Clinical practice guideline No. 17: Cardiac rehabilitation. US Department of Health and Human Services, AHCPR Publi- cation, (96–0672). 76. Wenger, N. K. (2008). Current status of cardi- ac rehabilitation. Journal of the American Col- lege of Cardiology, 51(17), 1619–1631. 77. Wewege, M. A., Ahn, D., Yu, J., Liou, K. in Ke- ech, A. (2018). High Intensity Interval Training for Patients With Cardiovascular Disease–Is It Safe? A Systematic Review. Journal of the American Heart Association, 7(21). doi: 10.1 161/ JAHA .118 .0 09305 78. Williams, A. D., Carey, M. F., Selig, S., Hayes, A., Krum, H., Patterson, J., ... in Hare, D. L. (2007). Circuit resistance training in chronic heart failure improves skeletal muscle mitochon- drial ATP production rate–a randomized controlled trial. Journal of cardiac failure, 13(2), 79–85. 79. Wise, F. M. in Patrick, J. M. (2011). Resistance exercise in cardiac rehabilitation. Clinical re- habilitation, 25(12), 1059–1065. Tim Kambič, mag. kin. študent doktorskega študija kineziologije Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport tim.kambic@gmail.com