106
Zdrav Var 2008; 47: 106-116
UGOTAVLJANJE IN RAZVIJANJE KLJU^NIH PODRO^IJ
USPOSOBLJENOSTI (KOMPETENC) ZDRAVNIKOV KOT IZHODI[^E
ZA MODERNIZACIJO IZOBRA@EVALNEGA PROGRAMA
IDENTIFICATION AND DEVELOPMENT OF KEY COMPETENCES OF DOCTORS AS A STARTING POINT FOR MODERNIZING THE
EDUCATIONAL PROGRAMME
Samo Pavlin1, Igor [vab2, Helena Kova~i~1 Prispelo: 26. 11. 2007 – Sprejeto: 27. 5. 2008
Izvirni znanstveni ~lanek UDK 614.25:377.1
Izvle~ek
Namen: Ugotoviti, v kolik{ni meri {tudijski program splo{ne medicine v Sloveniji (Medicinska fakulteta, Ljubljana) vpliva na razvoj klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) bodo~ih zdravnikov.
Metode: Analiza relevantne literature; izvedensko vodena delavnica s skupino ‘odli~nih {tudentov’ (N=9) zadnjih dveh letnikov splo{ne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani.
Rezultati: [tudijski program splo{ne medicine v Ljubljani na podlagi rezultatov analize odgovorov anketiranih {tudentov, {tudentov ne pripravi v zadostni meri za: motiviranje in vodenje bolnikov, sposobnost empatije (v`ivljanja) z ustrezno ~ustveno distanco, obvladovanje timskega dela, ne vpliva pa dovolj na razvoj komunikacijske usposobljenosti.
Zaklju~ek: [tudij splo{ne medicine v Ljubljani bi moral posve~ati ve~ pozornosti razvoju od situacije odvisne usposobljenosti in socializiranju {tudentov v to obliko u~enja. To bi bilo mogo~e tako z uvedbo posebnih u~nih predmetov kot z organiziranjem posebnih modulov v okviru izvajanja obstoje~e {tudijske prakse.
Klju~ne besede: {tudijski programi, splo{na medicina, usposobljenost, kompetence, Slovenija
Original scientifc article UDC 614.25:377
Abstract
Objective: To determine to what extent the general medicine training programme at the Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia, impacts the development of key competences of future medical doctors. Methods: Analysis of relevant literature on key competences; expert workshop with the focus group of ‘the best students’ (N=9) in the last two years at the Faculty of Medicine in Ljubljana.
Results: The survey results showed that training in general medicine at the Ljubljana Faculty of Medicine does not prepare students adequately for providing motivation and guidance to their patients, to feel empathy with some preservation of emotional distance, to manage team work and to master communication skills. Conclusions: General medicine training programme offered at the Ljubljana Faculty of Medicine should place greater focus on the development of situation-related competences and socialization of students. This goal can be achieved by enriching the present curriculum with new specialized subjects and by integrating new teaching modules into current teaching practices.
Key words: study programmes, general medicine, competencies, Slovenia
1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za dru`bene vede, Kardeljeva plo{~ad 5, 1000 Ljubljana
2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za dru`insko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: samo.pavlin@fdv.uni-lj.si
Pavlin S., Švab I., Kovačič H. Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti ...
107
1 Uvod
V sodobni dru`bi pri delu strokovnjakov ni ve~ pomembno samo, kaj znajo, temve~ tudi, kak{ne zna~ilnosti morajo imeti, da svoje delo lahko dobro opravljajo. V tem prispevku argumentacijo gradimo na predpostavki, da ima teoreti~no znanje medicine svoj smisel {ele takrat, ko ga zdravniki uspejo nadgraditi s komunikativnostjo, z obvladovanjem stresa, motiviranjem drugih in ostalimi klju~nimi podro~ji usposobljenosti (kompe-tence), kar je zna~ilno tudi za mnoge druge poklice.
V tem kontekstu nas zanima, kdo nosi glavno odgovornost za razvoj omenjenih podro~ij usposobljenosti (kompetenc): univerzitetni izobra`evalni program ali pa skrbniki dodatnih izobra`evanj ob delu, mentorji, lastna pobuda bodo~ih zdravnikov ali njihovi nadrejeni. Ne glede na razmerje, ki ga pri razvoju podro~ij usposobljenosti (kompetenc) bodo~ih zdravnikov nosijo omenjeni akterji, smernice Bolonjske deklaracije (1) jasno opozarjajo, da profesionalno zdravni{ko znanje kot rezultat informacijsko-procesnega u~enja ni edina naloga dodiplomskega {tudija splo{ne medicine.
V nadaljevanju predstavljamo dva teoretska sklopa, kamor bomo umestili empiri~no raziskavo. Prvi teoretski sklop so sociolo{ke teorije, ki se kriti~no spra{ujejo, ali je temeljna vloga izobra`evalnega sistema predvsem pravilno certifciranje, ali pa bolj priprava diplomantov na opravljanje dela. Drugi teoretski sklop pa so avtorji s podro~ja analize usposobljenosti v sferi izobra`evanja in dela. Razlagalna narava tega ~lanka je osnova za vpogled v institucionalne mehanizme razvijanja usposobljenosti zdravnikov splo{ne medicine.
1.1 Pogled relevantnih sociolo{kih teorij
Funkcionalisti~na paradigma sociologije profesij (2, 3) in teorija ~love{kega kapitala (4, 5) ugotavljata, da igra formalni sistem izobra`evanja pri usposabljanju bodo~ih strokovnjakov klju~no vlogo, {e zlasti zaradi zgodnje socializacije bodo~ih diplomantov v poklic. Doktrina pozitivne funkcije izobra`evalnega sistema je do`ivela ostre kritike `e kmalu po tem, ko se je pojavila. [tevilni avtorji (6-8) so namre~ opozorili, da se za~ne stroka, ki ima podporni izobra`evalni sistem, ukvarjati sama s seboj v trenutku, ko dose`e dovolj visoko stopnjo institucionalnega zaledja. Temu pritrjujeta certifkatna teorija (9) in teorija omre`ij (10). Prva posku{a dokazati, da opravlja izobra`evalni sistem predvsem funkcijo kontrole dostopa do trga dela, druga pa izobra`evalne sisteme omeji na funkcijo generatorjev socialnih vezi. Danes ve~ina avtorjev sogla{a, da izobra`evalni sistemi pozitivno vplivajo na razvoj podro~ij usposobljenosti
(kompetenc) posameznika in na njegovo pripravo za vstop v svet dela. Vendar pa ostaja vpra{anje dometa tega vpliva {e vedno zelo odprto. Na razvoj usposobljenosti poleg izobra`evalnega sistema mo~no vplivajo tudi individualne zna~ilnosti posameznika, {e zlasti osebna stali{~a in predstave posameznikov o mo`nosti lastnega vplivanja na svojo usodo in kariero, tj. (samo)iniciativnost, (samo)motiviranost ter dovzetnost za iskanje izzivov (11).
Zato lahko posamezniki i{~ejo razloge za kakovost zdravstvenih storitev pri dveh razli~nih in ne nujno povezanih virih. Prvi se nana{a na urejenost zdravstvenega sistema in organizacijske pogoje dela medicinskega osebja, drugi pa na zagotavljanje usposobljenosti zdravni{kega osebja. V nadaljevanju bomo izhajali predvsem iz druge komponente in vloge, ki naj bi jo pri tem imel formalni izobra`evalni sistem, ter se pri tem osredoto~ili na kompeten~ni pristop (12).
1.2 Opredelitev podro~ij usposobljenosti (kom-petenc)
Usposobljenost (kompetenca) lahko opredelimo kot vidike znanja, motivov, samopodobe in vrednot posameznika, ki vplivajo na to, kako bo ta posameznik deloval v konkretni delovni situaciji (13). Ta defnicija se {e posebej dobro dotakne koncepta temeljnega oziroma klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc), ki vpliva na delovanje ostalih. Skupne so ve~jemu {tevilu posameznikov, dru`benih in poklicnih skupin. Iz te defnicije izhaja Eurydicov (14) nabor klju~nih usposobljenosti (komunikacija, delo z drugimi, re{evanje problemov, ra~unska pismenost, uporaba informacijske in komunikacijske tehnologije, u~iti se u~iti in druge) in nabor klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) Evropske komisije (15) (sporazumevanje v maternem jeziku, sporazumevanje v tujem jeziku, matemati~na pismenost, znanost in tehnologija, digitalna usposobljenost, u~enje u~enja, medosebna, medkulturna, dru`bena in dr`avljanska usposobljenost, podjetnost in kultura). Sporazumevanje je torej na vrhu lestvic podro~ij usposobljenosti (kompetenc), ki jih navajajo {tevilne evropske institucije. Sporazumevanje je poleg poslovanja ambulante in obvladovanja klini~nih ve{~in tudi temeljna ve{~ina zdravnikov dru`inske medicine (16) in je prisotna predvsem med bolnikom in zdravnikom.
S podro~ja razvoja usposobljenosti v terciarnem izobra`evanju predstavlja klju~no raziskovalno dejavnost v evropskem raziskovalnem prostoru Re-fexova3 raziskava (17). Celoten nabor te lestvice prikazujemo v Tabeli 1.
3Akronim izhaja iz naslova projekta: Research into Employment and professional FLEXibility.
108
Zdrav Var 2008; 47
Tabela 1. Raz{irjeni nabor klju~nih usposobljenosti (kompetenc), ki ga je v 6. okvirnem programu EU opredelil raziskovalni konzorcij Refex.
Table 1. Broadened set of key competences defned by the REFLEX project within the EU 6th Framework Program.
a. Strokovnost in praksa na svojem podro~ju Professional competence and skills in own feld b. Znanje na drugih podro~jih (kar ni neposredno povezano z mojim delom) Knowledge of other disciplines (not directly connected with one’s work) c. Zaznavanje razumevanja problema Ability to identify and understand the problem ~. Sposobnost hitrega osvajanja novega znanja Fast acquisition of new knowledge d. Sposobnost u~inkovitega pogajanja Effective negotiating skills e.  Sposobnost dela pod stresom Ability to work under stress f. Pripravljenost zagrabiti prilo`nost Readiness to grasp an opportunity g. Sposobnost koordiniranje dejavnosti Skills to coordinate activities h. Sposobnost u~inkovite uporabe ~asa Effective use of time i. Sposobnost produktivnega sodelovanja z drugimi (timsko delo) Productive cooperative work skill(team work) j. Sposobnost motiviranja drugih Ability to motivate others k. Sposobnost jasnega izra`anja Ability to express oneself clearly l. Sposobnost vzpostavljanja lastne avtoritete pri drugih (postaviti se zase) Ability to assert one’s authority (to stand up for one’s rights)	m. Sposobnost dela z ra~unalnikom in internetom Computer and internet skills n. Sposobnost iskanja novih idej in re{itev Ability to search for new ideas and solutions o. Pripravljenost »premlevanja« lastnih idej in idej drugih Willingness to refect on own and others’ ideas p. Sposobnost predstavljanja produktov, idej ali poro~il drugim Ability to present products, ideas or reports to others r. Sposobnost pisanja poro~il, zabele`k in dokumentov Skills in report, notes and document writing s. Sposobnost pisanja in branja v tujem jeziku Reading and writing skills in a foreign language {. Sposobnost samostojnega in odgovornega dela Ability to independently perform responsible work t. Sposobnost navezovanja in vzdr`evanja dru`benih stikov Ability to initiate and maintain social contacts u. Sposobnost u~inkovitega odlo~anja v te`avnih situacijah Ability to make effective decisions in diffcult situations
Vir: Van der Velden in drugi, 2003; glej vir 17.
^e raziskovalna in politi~na skupnost {e zna ugotoviti klju~na podro~ja usposobljenosti (kompetence) bodo~ih strokovnjakov, pa je manj znanega o na~inu, kako jih razvijati. Oblikujejo se namre~ v delovni in socialni situaciji skozi prakso v dalj{em obdobju in na razli~ne na~ine. Mnoga od osebnostno pogojenih podro~ij usposobljenosti se namre~ za~no pridobivati `e v zgodnji mladosti v dru`ini in v {oli, pri opravljanju poklica pa jih je mo`no razvijati ve~inoma glede na naravo delovnih nalog, zato je njihovo pridobivanje z razrednimi u~nimi metodami lahko vpra{ljivo. Nekateri avtorji namre~ opozarjajo (18), da je za
razvijanje primerno predvsem situacijsko u~enje oziroma primerno sodelovanje v praksi, vendar pa najbolj pogosto citirani modeli s podro~ja nastajajo~e teorije upravljanja znanja (19, 20) dokazujejo, da do najbolj{ih u~nih dose`kov in delovnih rezultatov vodi kombinacija informacijsko-procesnega kot tudi situacijskega u~enja.
1.3 Vpetost usposobljenosti (kompetenc)
splo{nega zdravnika v slovenskem sistemu usposabljanja
Po Standardni klasifkaciji poklicev (21) so temeljne
Pavlin S., Švab I., Kovačič H. Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti ...
109
naloge {ir{e poklicne skupine zdravnikov naslednje: raziskovanje nepravilnosti in bolezni ~love{kega organizma, opravljanje pregledov in postavljanje diagnoz, predpisovanje in ugotavljanje zdravljenja, specialisti~no in kirur{ko zdravljenje bolezni, svetovanje in uporaba preventivnih medicinskim metod, priprava znanstvenih razprav in nadzorovanje drugih delavcev.
Drugi opisi so v slovenskem okolju redki. Ugotovimo lahko, da podro~ja usposobljenosti (kompetence) zdravnikov po kon~anem fakultetnem izobra`evanju niso resno opredeljena niti v zakonodaji, razen v u~nih na~rtih fakultet. Tu je v zadnjih desetletjih pri{lo do premika: namesto izklju~nega osredoto~anja na znanje prihajajo v ospredje tudi ve{~ine in stali{~a. Tako Medicinska fakulteta v Ljubljani v svojem gradivu prenovljenega {tudija zapi{e, da je cilj pouka medicine izobraziti diplomanta, da se bo sposoben vklju~iti v nadaljnji proces samostojnega in vodenega izobra`evanja na podro~ju medicine v kateri koli od medicinskih dejavnosti, temeljna znanja pa mu omogo~ajo nadgradnjo v znanstvenoraziskovalnem delu. V tem ~asu je potrebno osvojiti tako naravoslovno znanje za razumevanje delovanja ~love{kega organizma in nastanka bolezni ter za razlago u~inkov zdravljenja kot tudi znanje za spoznavanje in zdravljenje bolezni (22). Ob tem naj bi bodo~i diplomanti poleg poznavanja naravoslovnih ved pridobili tudi komunikacijsko in ostalo klju~no usposobljenost.
V opisanem kontekstu je malo znanega, kako je klju~na zdravni{ka usposobljenost (kompetenca) sorodna z ostalimi strokami in v kolik{ni meri naj k njihovem razvoju prispeva izobra`evalni sistem. Opisana vpra{anja so temeljno raziskovalno vpra{anje tega prispevka. V nadaljevanju predstavljamo metodologijo, s pomo~jo katere smo klju~na podro~ja usposobljenosti (kompetence) zdravnikov prepoznali in opisali v programu splo{ne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani.
2 Metodologija
Na osnovi predstavljenih teoretskih izhodi{~ nas zanima, v kolik{ni meri u~ni program splo{ne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani razvija tista podro~ja usposobljenosti (kompetence), ki so za opravljanje zdravni{kega poklica najbolj pomembna. Glavna metoda, s katero v tem prispevku i{~emo odgovor na zastavljeno vpra{anje, je ek-spertsko vodena delavnica z 9 ‘odli~nimi’4 {tudenti
Medicinske fakultete v Ljubljani. Metodo fokusne skupine, ki temelji na skupinskih intervjujih znotraj majhne skupine {tudentov, smo uporabili zato, da bi pri{li do poglobljenega vpogleda v vlogo, ki jo ima izobra`evalni sistem pri razvijanju podro~ij usposobljenosti (kompetenc) pri {tudentih za opravljanje zdravni{ke stroke.
2.1 Metodolo{ka omejitev
Glavna {ibkost metodolo{kega pristopa v opisanem primeru izhaja iz omejene izku{nje {tudentov pri vsakodnevni praksi zdravnikov. Kljub temu, da je pogled {tudentov na delo v zdravstvu vezan na {tudijski program, je tak vzorec za raziskovanje legitimen in na dolo~en na~in {e posebej zanimiv. [tudentje so se ve~inoma osredoto~ili na tista podro~ja usposobljenosti (kompetence), ki so povezana z delom zdravnikov in niso pod neposrednim vplivom delovnih razmer v delodajalski organizaciji (stres, pomanjkanje ~asa, delo z administracijo ipd).
2.2 Potek fokusnih intervjujev
Na delavnici smo uporabili kombinacijo polstruk-turiranih in poglobljenih intervjujev, ki jih je na ravni skupine vodil moderator/strokovnjak s Fakultete za dru`bene vede. Rezultati tega pristopa temeljijo na principu »pristopa od spodaj navzgor«, ki je obi~ajno vezan na manj{o skupino, v kateri je {e mogo~e voditi pogovor. Rezultate je v naslednji fazi po principu triangulacije (23) smiselno preveriti {e s pomo~jo anketnega vpra{alnika na ve~jem vzorcu, kar bo predmet prihodnjega raziskovanja. Devet {tudentov zadnjih dveh letnikov, vklju~enih v raziskavo, aktivno sodeluje v poklicnem {tudent-skem dru{tvu. Poleg tega se v okviru {tudijskih dejavnosti vsi izbrani {tudentje pogosto sre~ujejo z zdravni{ko prakso. Zato lahko sklepamo, da so bili v ~asu poteka intervjujev sposobni razmi{ljati o svojem izobra`evalnem programu tudi s strani trga dela. Delavnica je bila razdeljena na naslednje korake, ki smo jih v uvodnem delu udele`encem tudi predstavili:
a)  dolo~itev klju~nih delovnih nalog;
b)  opis klju~nih delovnih nalog;
c)  dolo~itev zahtevanih podro~ij usposobljenosti (kom-petenc);
~) opis zahtevanih podro~ij usposobljenosti (kompe-tenc);
d)  analiza razhajanj med mo`nim in dejanskim stanjem razvijanja usposobljenosti (kompetenc) s pomo~jo anketnega vpra{alnika.
4Izbor {tudentov za fokusno skupino ‘odli~nih {tudentov’ je opravil diplomant medicinske fakultete ob upo{tevanju dveh meril: aktivno sodelovanje {tudentov v {tudentskem poklicnem dru{tvu in njihov nadpovpre~en {tudijski uspeh.
110
Zdrav Var 2008; 47
Navedene korake, razen analize razhajanj med mo`nim in dejanskim stanjem razvijanja usposobljenosti (kom-petenc), smo izvajali s pomo~jo informacijske tehnologije, ki je s projiciranjem gradiva na platno udele`encem omogo~ila sprotno spremljanje napredka, izvajalcem pa olaj{ala izvedbo in omogo~ila sprotno zapisovanje. Posamezni koraki so potekali v naslednjem vrstnem redu:
a, b) Dolo~itev in opis klju~nih delovnih nalog zdravnika splo{ne medicine
V prvem koraku delavnice so udele`enci delavnice z individualnim poro~anjem oblikovali nabor klju~nih delovnih nalog zdravnika splo{ne medicine, kot so jih razumeli na podlagi {tudijskega programa, prakti~nih izku{enj ter neformalnih stikov. Klju~ne delovne naloge smo opredelili kot tiste, ki predstavljajo jedro zdravni{kega dela ter imajo jasen za~etek in konec. S procesnim razumevanjem nalog, ki izhajajo iz korenom ve~ delovnih opravil, smo se izognili pretirani drobitvi, ki ne ponuja dobre podlage za razmislek o klju~nih podro~jih usposobljenosti (kompetencah). Na koncu smo ponovno pregledali nabor nalog ter, kjer je to bilo mogo~e, posamezne naloge zdru`ili. Poznavanje in razumevanje temeljnih nalog je nujen korak pri analizi podro~ij usposobljenosti (kom-petenc). To velja tako za metodolo{ke korake pri analizi dela kot tudi za interpretacijo rezultatov.
c, ~) Dolo~itev zahtevanih podro~ij usposobljenosti (kompetenc)
Po opredelitvi klju~nih nalog smo se lotili oblikovanja nabora in generiranja opisa zahtevanih podro~ij usposobljenosti (kompetence). Najprej smo udele`encem ponovno predstavili pojem usposobljenosti (kompetence) in jih prosili, da v skupini razmislijo in zapi{ejo, katera podro~ja usposobljenosti (kompetence) so po njihovem mnenju potrebna za opravljanje nalog. Po 15 minutah smo udele`ence delavnice prosili, da v ‘smeri urinega kazalca’ individualno poro~ajo, katera podro~ja usposobljenosti (kompetence) so identificirali. Pri tem smo sproti odpravljali morebitne nejasnosti v smislu pravilnega razumevanja samega pojma podro~ij usposobljenosti (kompetenc), iskali skupni imenovalec v primeru ponavljanja istih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) pod razli~nimi imeni ter usklajevali razli~na poimenovanja. V nadaljevanju so udele`enci delavnice na predstavljen na~in opisali identificirana podro~ja usposobljenosti (kompetence), pri ~emer smo preko panelnega
prikazovanja rezultatov iskali konsenz udele`encev o posameznem opisu.
V naslednjem koraku smo pregledali in izostrili vse zapise delavnic: popravili slovni~ne napake, dopolnili opise v skladu z opombami, izdelanimi na delavnicah, odstranili morebitna prekrivanja v zapisih. Klju~ni korak v tej fazi je bilo predvsem smiselno sintetiziranje rezultatov.
d) Analiza razhajanj med `elenim in dejanskim (realnim) stanjem razvijanja podro~ij usposobljenosti (kompetenc) v programu medicine Udele`enci delavnice so na list papirja z vnaprej pripravljeno prazno tabelo najprej iz projiciranega panela v prvi stolpec prepisali skupinsko ugotovljena podro~ja usposobljenosti (kompetence). V naslednjem koraku pa so s pomo~jo vpra{alnika z ocenami od 1 do 5 ocenjevali razhajanja med `elenim in dejanskim (realnim) stanjem razvoja v univerzitetnem programu medicine. Pri tem je evalvacija razvoja vedno temeljila na dveh vrednostih: oceni obstoje~ega (dejanskega) pridobivanja usposobljenosti ter oceni potrebnega (`elenega) na~ina pridobivanja usposobljenosti. Vpra{anje, povezano s stvarnim stanjem, se je torej glasilo: »V kak{ni meri MF v Ljubljani pri {tudentih razvije izbrano usposobljenost?« Vpra{anje, povezano z `elenim stanjem, pa: »V kak{ni meri bi po va{em mnenju morala MF v Ljubljani razviti izbrano usposobljenost?«
Po koncu tega dela delavnice je sledil vnos podatkov, elementarna analiza podatkov (izra~un razhajanj) ter priprava sinteznih grafov.
3 Rezultati
Klju~ne naloge zdravnika splo{ne medicine Na podlagi delavnice z odli~nimi {tudenti smo pri{li do podobnih ugotovitev o tem, katere so temeljne naloge zdravnika, kot jih navaja Standardna klasifkacija poklicev. [tudentje so na delavnici ugotovili naslednje klju~ne naloge: komunikacija z bolnikom, prepoznavanje bolezni, predpisovanje in izvajanje terapije, napotitev k specialistom, upravljanje zdravstvene ekipe, izobra`evanje sebe in drugih ter izvajanje preventivne dejavnosti.
Identifkacija in opis klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) splo{nega zdravnika
V Tabeli 2 prikazujemo rezultate prve faze delavnice, ki se osredoto~ajo na identifkacijo in opis klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) splo{nega zdravnika.
Pavlin S., Švab I., Kovačič H. Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti ...____________________________________VM
Tabela 2. Identifcirana podro~ja usposobljenosti (kompetence) ter kompeten~ni opisi. Table 2.  Identifed competences and competence descriptions.
Usposobljenost (kompetenca) Competence	Opis Description
Sposobnost nadgrajevanja in povezovanja teorije s prakso Ability to upgrade one’s skills and integrate theory and practice	Imeti dober pregled nad teorijo in jo poznati. Spremljati nova spoznanja in razvoj ter prena{anje tega v prakso. Broad understanding of theory . Being kept informed about the latest advances and developments, and able to apply this knowledge to practice.
Vzpostavljanje profesionalnega partnerskega odnosa z bolnikom (in sodelavci) Building good partnership with patients (and colleagues)	Sposobnost predstaviti bolezen in mo`nosti zdravljenja, razumevanje bolnikovih te`av in pri~akovanj ter vzdr`evanje enakovrednega odnosa na ~love{ki ravni. Pri tem ni diskriminacije. Poznati svojo vlogo tudi zunaj ambulante v vseh situacijah. Ability to present the disease and treatment modalities, to understand the patient’s problems and expectations, to maintain the health professional/ patient relationship based on the principles of human equality, without discrimination. Knowing one’s role in all situations outside a health facility.
Sposobnost empatije z ustrezno ~ustveno distanco Ability to empathize yet with some preservation of emotional distance	Pokazati bolniku, da razumemo njegove te`ave, a ne pustiti, da nas ~ustveno obremeni. Objektivno mu moramo nuditi pomo~ v vseh okoli{~inah. Znati ga razumeti in mu razlo`iti probleme. Displaying empathy for the patient, yet with some preservation of emotional distance. Being ready to help the patient under any circumstances;being able to understand the patient and explain his/her problems
Motiviranje in vodenje bolnika (in zdravstvenega osebja) Motivating and guiding patients (and health care staff)	Pokazati bolniku pot do tistega, kar je za njegovo zdravje najbolj{e. Spodbuditi bolnika k odlo~itvi za to pot. Advising the patient on how to make the best choices for his/her health. Encouraging and motivating them to follow the advice given.
Komunikativnost Communicativeness	Poslu{anje, jasno izra`anje, prijaznost in ustvarjanje dobrega po~utja bolnika. Listening actively to the patient, maintaining honest and clear communication with him/her and making him/her feel comfortable and at ease.
Dobronamerno altruisti~no razmi{ljanje Positive and altruistic disposition	V vsakem trenutku ravnati tako, kot je najbolje za bolnika; skladno z eti~nimi normami. Being committed to always do what is best for the patient by adhering to ethical standards of the profession.
112
Zdrav Var 2008; 47
Obvladovanje timskega dela Team work managing skills	Koordinacija, vodenje, sodelovanje, sposobnost u~enja drugih. Coordination, leadership, cooperatio and teaching skills.
Prena{anje doktrine Dissemination and transfer of professional knowledge and policy	U~enje drugih kolegov. Teaching coleagues.
Ustvarjanje novega znanja Acquiring new knowledges	Pripravljenost sodelovanja pri napredku medicine, pri zbiranju podatkov, raziskavah, {tudijah. Willingness to participate in the development activities, data collection and research.
Ugotovljena podro~ja usposobljenosti (kompetence) so v veliki meri skladne z naborom, ki so ga pri analizi zdravstvenih sistemov omenili tudi drugi raziskovalci v mednarodnem prostoru (24).
Razhajanja pri razvijanju klju~nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) v {tudijskem programu splo{na medicina
V prvih dveh korakih delavnice na MF v Ljubljani smo identifcirali klju~na podro~ja usposobljenosti (kompe-tence) zdravnikov, kot jih vidijo odli~ni {tudentje, ter nato pripravili njihove sintezne opise. V tretjem koraku pa smo udele`ence delavnice s pomo~jo anketnega vpra{alnika prosili, da na lestvici ocen 1 (nezadostno),
2 (zadostno), 3 (dobro), 4 (prav dobro) in 5 (odli~no), ocenijo:
a)  »V kolik{ni meri Medicinska fakulteta v Ljubljani pri {tudentih razvije izbrano usposobljenost (kom-petenco)?« ter
b)  »V kolik{ni meri bi po va{em mnenju morala Medicinska fakulteta v Ljubljani razviti izbrano usposobljenost (kompetenco)?«
Na ta na~in je namre~ mo`no ugotoviti razliko med dejanskim in `elenim na~inom razvijanja usposobljenosti. Rezultate prikazujemo na Sliki 1. Iz rezultatov na Sliki 1 lahko razberemo, da program splo{na medicina MF v Ljubljani {tudente zelo dobro usposobi za: nadgrajevanje in povezovanje teorije
Nadgrajevanje teorije s prakso
Vzpostavljanje profesionalnega partnerskega odnosa
Empatija z ustrezno čustveno distanco
Motiviranje in vodenje bolnika in zdravstvenega osebja
Komunikativnost
Dobronamerno altruistično razmišljanje
Timsko delo
Prenašanje doktrine
Ustvarjanje novega znanja
/^							
s							//j
							
s					C	s	v
							
s			i	s		sy	
							
s			, s				fj
							
s			s			<y	
							
s							+
							
s			<	s			v
							
s					s		SJ
							
s							
-----č-—^—^—^—^—^—^—^							
0,5
1,5
2,5
3,5
Slika 1. Razhajanja med dejanskim in `elenim stanjem razvijanja kompetenc v programu medicina. Figure 1. Discrepancies between actual and desired development of competences in the medical training programme.
Pavlin S., Švab I., Kovačič H. Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti ...
113
Tabela 3. Primerjava ugotovljenih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) pri {tudiju splo{ne medicine (MF
v Ljubljani) s projektom Refex (17). Table 3. Comparison of competences provided by the general medicine training programme at the Ljubljana
Faculty of Medicine and key competences of the REFLEX project.
Identificirano na MF v Ljubljani Identified competences of medical undergraduates at the Ljubljana Faculty of Medicine	Ref lexov nabor Set of key competences proposed by the REFLEX project
Sposobnost nadgrajevanja in povezovanja teorije s prakso Ability to upgrade one's skills and to integrate theory and practice	Strokovnost in praksa na svojem področju Professional competence and skills in own discipline Sposobnost hitrega osvajanja novega znanja Ability of fast knowledge acquisition
Vzpostavljanje profesionalnega partnerskega odnosa z bolnikom (in sodelavci) Building good partnership with patients (and colleagues)	Sposobnost samostojnega in odgovornega dela Ability to independently perform responsible work Sposobnost navezovanja in vzdrževanja družbenih stikov Ability to initiate and maintain social contacts
Sposobnost empatije z ustrezno čustveno distanco Feeling empathy with some preservation of emotional distance	
Motiviranje in vodenje bolnika (in zdravstvenega osebja) Motivation and guidance of patients (and health care staff)	Sposobnost motiviranja drugih Ability to motivate other people
Komunikativnost Communicativeness	Sposobnost jasnega izražanja Ability to express oneself clearly Sposobnost pisanja in branja v tujem jeziku Reading and writing skills in a foreign language
Dobronamerno altruistično razmišljanje Positive altruistic disposition	
Obvladovanje timskega dela Team work management	Sposobnost tvornega sodelovanja z drugimi (timsko delo) Productive cooperative work skillfteam work)
Prenašanje doktrine Dissemination of professional knowledge and practice	Pripravljenost »premlevanja« lastnih idej in idej drugih Willingness to reflect on own and others' ideas Sposobnost predstavljanja produktov, idej ali poročil drugim Ability to present products, ideas or reports to others
Ustvarjanje novega znanja Generating new knowledge	Sposobnost iskanja novih idej in rešitev Ability to search for new ideas and solutions Sposobnost pisanja poročil, zabeležk in dokumentov Skills in report, notes and document writing
114
Zdrav Var 2008; 47
s prakso (3,86), dobronamerno altruisti~no vedenje (3.75) ter vzpostavljanje profesionalnega partnerskega odnosa z bolnikom in sodelavci (dejanska 3,14). MF najslab{e usposobi svoje {tudente za motiviranje in vodenje bolnika (1,86), komunikativnost (2,00) ter sposobnost empatije z ustrezno ~ustveno distanco in za obvladovanje timskega dela (2,14). Najve~je razhajanje med dejanskim in pri~akovanim stanjem se pojavi pri motiviranju in vodenju bolnika (2,57), timskemu delu (2,0) ter vzpostavljanju profesionalnega partnerskega odnosa med zdravnikom in bolnikom ter komunikativnostjo (1,29).
4 Razpravljanje
Ugotovimo lahko, da se identifcirana podro~ja usposobljenosti (kompetence) ujemajo tako z opisi zdravnika v mednarodnem prostoru kot tudi s klju~no usposobljenostjo univerzitetnih diplomantov oziroma strokovnjakov v {ir{em pomenu besede (24). Ti opisi poleg poznavanja zdravstvene teorije omenjajo tudi elemente, kot so ~ustvovanje, upo{tevanje socialnih dejavnikov in ozadja bolnika, obravnavanje bolezni z razli~nih perspektiv, holisti~no povezovanje telesa in duha, spo{tovanje in podobno. Zato je nabor, ki smo ga dobili na M F, v osnovi smiselno primerjati z univerzalnim Refexovim naborom podro~ij usposobljenosti (kompetenc) (17) vseh visoko{olskih diplomantov (glej Tabelo 1), saj lahko na ta na~in odpravimo morebitne {ibkosti v predstavljenem proflu. V Tabeli 3 lahko opazimo, da se 9 podro~ij usposobljenosti (kompetenc), ki smo jih identifcirali pri {tudiju medicine MF v Ljubljani, ujema z 12, ki jih opisuje projektni konzorcij REFLEX. Pri tem naj omenimo, da REFLEX v svoj nabor ne vklju~uje ‘dobronamernega altruisti~nega razmi{ljanja’ ter ‘sposobnosti empatije z ustrezno ~ustveno distanco’. O~itno gre za izrazito sektorsko pogojeni prvini, ki sta pomembni predvsem pri odnosu zdravnikov do bolnikov in pri medicinskem osebju (25). ^e primerjavo obrnemo in opazujemo REFLEXOV nabor z naborom delavnice na M F, ugotovimo, da nismo odkrili 10 splo{nih podro~ij usposobljenosti (kompetenc), ki pa jih omenjeni konzorcij vklju~uje. Med njimi gre za: ‘opaziti in razumeti problem’, ki bi se delno skladal s sposobnostjo nadgrajevanja in povezovanja teorije s prakso ter komunikativnostjo. Poleg tega na delavnici nismo identifcirali ‘sposobnosti dela z ra~unalnikom in internetom’, za katero sicer lahko sklepamo, da je {tudentom samoumevna. [e bolj zanimivo pa je iskanje vzrokov za ‘REFLEXOVA’
podro~ja usposobljenosti (kompetence), ki bi jih lahko opredelili kot tista, ki se tipi~no navezujejo na administrativni oziroma tr`ni (dele`ni{ko) ‘prirastek’ zdravni{kega poklica in jih v delavnici nismo prepoznali. Gre za:
–   strokovnost in praksa na svojem podro~ju;
–   sposobnost u~inkovitega pogajanja;
–   sposobnost dela pod stresom;
–   pripravljenost zagrabiti prilo`nost;
–   sposobnost koordinacije dejavnosti;
–   sposobnost u~inkovite uporabe ~asa;
– sposobnost vzpostavljanja lastne avtoritete pri drugih (postaviti se zase);
– sposobnost u~inkovitega odlo~anja v te`avnih situacijah.
Glede na dobljeni rezultat lahko sklepamo, da obstoje~i program splo{ne medicine tega ne razvija v taki meri, da bi jih njihovi diplomanti zaznali kot primerne. Razpravo o tem, ali bi razvoj le-teh moral soditi v domeno izobra`evalnega programa, glede na to, da potrebe po njih v organizaciji obstajajo (kot opozarjajo mednarodne raziskave), bomo pustili za kako drugo prilo`nost.
Dobljeni rezultati ka`ejo na to, da je program splo{ne medicine preko procesno-informacijskega u~enja in memoriranja strokovne literature usmerjen predvsem v pridobivanje ozko specializiranega znanja, premalo pa na sposobnost, kako ga uporabiti. Izmed opisanih podro~ij usposobljenosti (kompetenc) je {e posebno zaskrbljujo~e razhajanje, ki se pojavlja pri komunikaciji, saj se v sodobni dru`bi vloga zdravnika vedno bolj spreminja v vlogo svetovalca. Na to so opozorili mnogi avtorji (26, 27), ki ugotavljajo, da sodobna razosebljenost medicina pogosto potiska to nalogo na obrobje svoje dejavnosti, in sicer k drugemu medicinskemu osebju (ki ima – paradoksalno – pri interpretaciji bolezni omejene pristojnosti) ali k psihologom.
Taki rezultati opozarjajo na potrebo po nadaljnji analizi opisane tematike. V primeru, da bodo tudi nadaljnje raziskave potrdile opisano ugotovitev, to kli~e po nujni dopolnitvi izobra`evalnega sistema bodo~ih zdravnikov. V nasprotnem primeru se namre~ v zdravstvu utrjuje tista logika usposobljenosti, ki sovpada z neu~inkovitim zdravstvenim sistemom. Tak sistem pozablja na svojo osnovno funkcijo in {e poglablja spiralo zanemarjanja temeljnega zdravni{kega poslanstva. To naj bi gradilo na zaupanju med zdravnikom in bolnikom (28) ter v tej lu~i postavilo zdravnika v funkcijo mentorja.
Pavlin S., Švab I., Kovačič H. Ugotavljanje in razvijanje ključnih področij usposobljenosti ...
115
5 Sklep
S prispevkom smo na podlagi empiri~ne raziskave pokazali, da obstoje~i program {tudija splo{ne medicine ne posve~a dovolj pozornosti osebnostno in kulturno pogojenim usposobljenostim (kompetencam), ki so klju~ne za doseganje temeljnega zdravni{kega poslanstva: vodenje bolnika, timsko delo, vzpostavljanje strokovnega in partnerskega odnosa med zdravnikom in bolnikom ter komunikativnost. To lahko razumemo tudi kot posledico evropske (kartezijanske) paradigme znanja, za katero sklepamo, da je zna~ilna za velik del visoko{olskih izobra`evalnih ustanov v evropskem prostoru.
Eno klju~nih vpra{anj za re{evanje opisane problematike ka`e usmeriti v vzpostavitev ustreznega razmerja in povezovanja med informacijsko-procesnim u~enjem, ki se odvija predvsem v u~ilnicah, ter situaci-jskim u~enjem, ki je povezano predvsem z uporabo prakti~nega znanja. Informacijsko-procesno u~enje je namre~ zelo uporabno v stabilnih okoljih, kjer je interakcija s posamezniki omejena ali je sploh ni. V tem procesu u~enja namre~ uspe{no ali manj uspe{no prihaja do kodiranja zunanjih informacij ter njihovega shranjevanja in priklica iz spomina (29). Zdravniki pa se pri svojem delu pogosto znajdejo v razmerah, ko ni jasne povezave med vzrokom in posledico ali pa posledica sploh ni vidna. U~enje v teh kontekstih uspe{neje pojasnjujejo teorije socialnega u~enja. Pri tej vrsti u~enja je klju~no vpra{anje, na kak{en na~in ljudje vzpostavljajo vzro~ne zveze v novih situacijah prek izku{enj in splo{nih pravil. Teorija socialnega u~enja za razliko od klasi~nega in instrumentalnega pogojevanja temelji na u~enju prek opazovanja (30). Poznavanje intenzivnosti ene ali druge oblike u~enja ter njunega povezovanja v izobra`evalnem sistemu torej odpira naslednja vpra{anja, ki so za razvoj izobra`evalnega programa zelo pomembna:
-    Kako naj izobra`evalni program sploh razume strokovno delo zdravnika splo{ne prakse?
-    Ali naj razlo~uje med strokovno usposobljenostjo in drugo usposobljenostjo, ki jih od zdravnika pri~akuje delodajalec?
-    Kako naj v tem kontekstu vzpostavlja merila {ol-ske uspe{nosti?
-    Kak{na metodolo{ka orodja naj pri tem uporablja?
-    Na osnovi ~esa naj rekrutira kandidate v svoje izobra`evalne programe?
-    Koliko naj se posveti temu pri razvijanju njihove kariere?
-    Koliko ~asa naj posveti ukvarjanju z lastnimi obstoje~imi rutinami in koliko uvajanju novih?
Sklepamo lahko, da bo iskanje re{itev in odgovorov na zastavljena vpra{anja mogo~e predvsem na podlagi uvajanja razli~nih oblik situacijskega u~enja v programe, kar v tradicionalno tog izobra`evalni sistem prina{a novo logiko. Ta bo zadovoljivo integrirala situacijsko u~enje v visoko{olske u~ne programe in to obliko u~enja ustrezno vrednotila. [tudij splo{ne medicine sicer `e danes temelji na institucionalnem zdru`evanju razrednega pouka z delodajalskimi organizacijami in dr`avo, zato se zdi, da je te`ava predvsem v povezovanju med omenjenimi prvinami.
Zahvala
Avtorji se zahvaljujejo Bla`u Vrhnjaku, ki je poskrbel za organizacijo delavnice in interpretacijo rezultatov na Medicinski fakulteti v Ljubljani.
Literatura
1.   Bologna Declaration of 19 June 1999. Pridobljeno dne 8.5.2008 s spletne strani: http://www.bologna-bergen2005.no/Docs/00-Main_doc/990719BOLOGNA_DECLARATION.PDF.
2.   Durkheim E. Professional Ethic and Civil Morals. New York: The Free Press, 1957.
3.   Parsons T. Professions and the Social Structure. V publikaciji Glencoe: Essays in Sociological Theory. Free Press, 1954.
4.   Schultz TW. Investment in Human Capital. Am Econ Rev 1961; 51(1): 1-17.
5.   Becker GS. Investment in Human Capital: a theoretical analysis. J Polit Econ 1962; 70(S5): 9-49.
6.   Freidson E. Professions and their prospects. New York: Sage, 1973.
7.   Illich I. Medicinska Nemezis. Beograd: Biblioteka Zodijak, 1975.
8.   Larson MS. The Rise of Professionalism: A Sociological Analysis. Berkeley: University of California Press, 1977.
9.   Collins R. The Credential Society: An Historical Sociology of Education and Stratifcation. New York: Academic Press, 1979.
10. Lin N. International Sunbelt Social Network Conference. Charleston: South Carolina 1999.
11. Semejin J et al. Graduates’ personality characteristics and labor market entry – an empirical study among Dutch economics graduates. Econ Educ Rev 2004; 24: 67-83.
12. Pezdirc MS (ur). Kompetence v kadrovski praksi. Ljubljana: GV izobra`evanje; 2005.
13. Spencer LM, Spencer MS. Competence at work: models for superior performance. New York: Wiley, 1993.
14. Eurydice Key Competencies. Bruselj: European Unit 2002.
15. Jelenc Z in dr. Strategija vse`ivljenjskosti u~enja v Sloveniji. Ljubljana: Javna verzija. Program Evropske Unije Izobra`evanje in usposabljanje 2010, 2006.
16. [vab I (ur). Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. u~ne delavnice za zdravnike splo{ne medicine. Ljubljana: Sekcija za splo{no medicino SZD, 1995.
17. Van der Velden R et al. The Flexible Professional in the Knowledge Society – New Demand on Higher Education in Europe. STREP proposal. Maastricht: ROA, 2003.
18. Wenger E, McDermott RA, Snyder W. Cultivating communities
116
Zdrav Var 2008; 47
of practice: a guide to managing knowledge. Boston: Harvard Business School Press, 2002.
19. Nonaka I, Takeuchi H. The Knowledge–Creating Company: How Japanese Companies Create the Dynamics of Innovation. Oxford: Oxford University Press, 1995.
20. Boisot M. The Creation and Sharing of Knowledge. V knjigi: Choo CW, Bontis N. The Strategic Management of Intellectual Capital and Organisational Knowledge. Oxford: Oxford University Press, 2002.
21. SURS. Standardna klasifkacija poklicev. 2007. Pridobljeno dne 20.5.2008 s spletne strani: http://www.stat.si/klasje/klasje.asp.
22. Pavlin S et al. Vodnik po poklicih, vi{jih {olah in fakultetah. Ljubljana: Delo; 2006.
23. Denzin NK. The Research Act. 3th ed. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1978/1989.
24. Kligler B et al. Core Competencies in Integrative Medicine for Medical School Curricula: A Proposal. Acad Med 2004; 79 (6): 521–31.
25. Rubin RW. Developing cultural competence and social responsibility in preclinical dental students. J Dent Educ 2004; 68:
460-7.
26. Beckman H, Frankel R. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Inter Med 1984; 101: 692-6.
27. Roter DL, Hall JA. Doctors talking with patients/patients talking with doctors: Improving communication in medical visits. Westport, CT: Auburn House, 1993.
28. Stroman C. Explaining illness to African Americans: Employing cultural concerns with strategies. V Whaley B (ur.). Explaining illness: Research, theory, and strategies. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum 2000: 299-316.
29. Anderson JR. Cognitive Psychology and Its Applications. 3rd ed. New York: Freeman, 1990.
30. Bandura A. Principles of Behavior Modifcation. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1969.