Ma te ja Bulc1 Kvar tar na pre ven ti va QuaternaryPrevention »Mo dern me di ci ne is doing great harm. Doc tors are fai ling in our duty to pro tect well being. The - se are all un stop pab le for ces; pro te sting, it seems, is just how ling in the wind. For me, me di ci ne is about what we don’t do, rat her than what we do do. It’s not about know led ge but ex pe rien ce, ca ring, and ac cep ting un cer tainty.« Des Spen ce iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: vr ste pre ven ti ve, do bro bit in ško da, pri mum non no ce re Po mednarodnem slovarju Svetovne organizacije družinskih/splošnih zdravnikov je kvartarnapreventivaopredeljenakotukrepizaprepoznavanjebolnika,kimugrozipre- večmedicine,dagazaščitimoprednepotrebnimiintervencijamiinmupredlagamole intervencije,kisoetičnosprejemljive.TakonceptjeprvipredlagalMarcJamoulle,na- menjenpajebilvečinomabolnikomstežavami,abrezdokazljivebolezni.Članekjename- njenširjenjupoznavanjapojmainkonceptakvartarnepreventive,kitemeljinaprepričanju, damorabitiidejakvartarnepreventivevselejvzavestizdravnikov,obvsakemukrepu aliposegu,kigapredlagajoposameznikualibolniku.Razpravaokvartarnipreventivije dandaneszagotovonamestu,jeključnegapomenazasodobnomedicinoinsejerazširi- lapovsemsvetu.Človeklahkoutrpiškodozaradimedicinskihposegovvseodspočetja dosmrti.Opredelitevkvartarnepreventiveizleta1986imaomejitve,kerizključujebol- nikeinmedicinskeposegevvsehvrstahpreventivnihdejavnosti.Vtemnovempredlo- guopredelitvejekvartarnapreventivaopredeljenakotukrepizazaščitoposameznika (osebe/bolnika)predmedicinskimiposegi,kibilahkopovzročilivečjoškodokotkorist. ABStrAct KEY WORDS: types of pre ven tion, be ne fit and harm, pri mum non no ce re AccordingtoTheWorldOrganizationofNationalColleges,AcademiesandAcademicAs- sociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians’InternationalDictionaryforGe- neral/FamilyPractice,quaternarypreventionisdefinedasactiontakentoidentifypatients atriskofovermedicalization,toprotectthemfromnewmedicalinvasion,andtosug- gestinterventions,whichareethicallyacceptable.Theconceptofquaternaryprevention wasinitiallyproposedbyMarcJamoulleandthetargetsweremainlypatientssuffering fromaconditionwithoutaprovendisease.Thearticleaimstobroadentheunderstanding ofquaternaryprevention,basedonthebeliefthattheideaofquaternaryprevention should 1 Prim. doc. dr. Ma te ja Bulc, dr. med., Ka te dra za dru žin sko me di ci no, Me di cin ska fa kul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Poljan ski na sip 58, 1000 Ljub lja na; kdr med @mf.uni-lj.si 9Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 9–14 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 9 noodgovornost,darazvojusledijoingakri- tičnoanalizirajoterustreznoukrepajo. Članekjenamenjenširjenjupoznavanja pojmainkonceptakvartarnepreventive,ki temeljinaprepričanju,damorabitiideja kvartarnepreventivevselejvzavestizdrav- nikov,obvsakemukrepualiposegu,kiga predlagajobolniku. vrSte Preventive Zadnjih50letsmopoznalitriglavnekate- gorijepreventive:primarno,sekundarnoin terciarno.Tetriločenekategorijejedoločila Svetovnaorganizacijadružinskih/splošnih zdravnikov(angl.The World Or ga ni za tion of Na tio nal Col le ges, Aca de mies and Aca de mic As so cia tions of Ge ne ral Prac ti tio ners/Fa mily Physi cians,WONCA)vMednarodnemslo- varjuzasplošno/družinskomedicinoleta 2003.Opredelilisojihkot(2): • primarnapreventiva– ukrepizaizogiba- njealiodpravljanjevzrokovboleznipri posameznikuin/alivpopulaciji,preden serazvijebolezen, • sekundarnapreventiva –ukrepizaodkri- vanjezdravstvenihtežavvzgodnjifazipri posameznikualipopulaciji,daomogoči- mohitroozdravitevalizmanjšamo/pre- prečimo širjenje bolezni (presejanje, določanjetveganjainzgodnjadiagnoza šelatentnebolezni), • terciarnapreventiva –ukrepizazmanj- šanjekroničnihučinkovbolezninazdrav- jepriposameznikualivpopulaciji,pre- prečevanjefunkcionalnihokvar,posledic inzapletovakutnealikroničnebolezni. 10 Ma te ja Bulc Kvar tar na pre ven ti va alwaysbeinthemindsofphysicians,ateverymeasureorinterventiontheyproposeto apatient.Thedebateonquaternarypreventioniscertainlywell-knowntoday,crucialto modernmedicine,andhasspreadworldwide.Apersoncansufferdamagecausedbyme- dicalproceduresfromconceptiontodeath.Jamoulle’sdefinitiononquaternarypreven- tionhaslimitationsbecauseitexcludespatientsandmedicalinterventionsinallthree typesofpreventiveactivities.Inthisnewproposal,quaternarypreventionisdefinedas anactiontakentoprotectindividuals(persons/patients)frommedicalinterventionsthat arelikelytocausemoreharmthangood. Uvod Sodobna medicina je človeštvu prinesla ogromnoprednosti.Stranskiučinektehus- pehovpaje,žal,neutemeljenoprepričanje, dajevečmedicinenujnotudiboljše,negle- denakontekst.Pravzatojevsevečtežav, povezanihsprevečmedicine,čezmernim diagnosticiranjem(prediagnosticiranjem)in čezmernimzdravljenjem.Vsevečjekontrol- nihpregledov,preiskavinzdravljenj,zaskrb- ljenostzaradilastnegazdravjajeizjemno razširjena.Neutemeljenizdravniškiukre- pivodijovnepotrebnozapravljanjesredstev, vvsevečjoneenakostvzdravstvuin,kar ješenajslabše,vneposrednoškodozabol- nikeinzdravedržavljane. Dabiodvrnilitorazraščanjeprediag- nosticiranja,jetrebaocenitiinposredova- tinovedokazeopravočasnihinustreznih diagnostičnihpostopkih,obenemzvešči- namisporazumevanja,kisonujnezaobveš- čanjebolnikovinnjihovihdružinodejan- skempomenunjihovediagnoze(1). Večinadružinskihzdravnikovjebolniku prvistikzzdravstvenimsistemom,dostop- nainstalnazdravstvenapomočprinajraz- ličnejšihzdravstvenihtežavah,negledena njihovostarost,spolindrugeosebnelastno- sti.Polegtegasemnogizdravnikidružinske medicine ukvarjajo še z raziskovanjem, spoučevanjeminvseboljtudizadministra- tivnimiobveznostmi.Lahkosodellokalnih, regionalnih,državnihinvčasihtudimedna- rodnihekip.Torejlahkoevropskidružinski zdravnikimočnovplivajonarazvojzdravs- tvenegavarstva,karpapomenitudistrokov- 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 10 Primarnapreventivavključujetudine- katereukrepezakrepitevzdravjainposeb- no zaščito (npr. imunizacija), terciarna preventivapavključujetudirehabilitacijo. Idejaopreprečevanjubolezniinzgod- njadiagnostikastaprivlačnitakozabolni- kekotzazdravnike.Veravzgodnjeodkri- vanjejepostalazelopriljubljena,nekatera področjazdravstveneinfinančnepolitike so jo prevzela za svojo, promovirala in prispevala k priljubljenosti preventivne dejavnostiintakopovzročilatudiškodo – medikalizacijovsakdanjegaživljenja. Poudarjanjepreventivejeprivedlodo vse večjega števila rednih zdravstvenih pregledov zdravih ljudi (angl. pre ven ti ve health checks),kertakobolnikikotnekate- rizdravnikižalprecenjujejoprednosti in podcenjujejoškodopreventivnihinkurativ- nihintervencij(2). Vpreventivnemdeludružinskemedi- cinegrezaposvetmedicinskegastrokov- njakazzdravimposameznikom,zasrečanje medzdravnikomint. i.bolnikombrezbo- lezni,sajjeosebazdravainsedobropoču- ti,zarazlikoodbolnika,kisepočutislabo inzatosampoiščezdravniškopomoč,med- temkonapreventivnepregledezdravstve- ni delavci aktivno vabimo svoje zdrave opredeljene bolnike v ambulanto (etični problem). Posebnakategorijasobolniki,kisesi- cerpočutijoslabo,nedabiimelibolezen, kersoboljogroženizaprediagnosticiranje, nepotrebnozdravljenjeinnasplohpreveč medicine.Zazmanjšanjetehtveganjvpri- meru,daimabolnikbolezenbrezbolezni, jeuvedelMarcJamoulleleta1986novoka- tegorijopreventive,kijojeimenovalkvar- tarnapreventiva(3). KoncePt KvArtArne Preventive MarcJamoullejevtempredlogupomemb- noprispevalkakademskiinznanstveniraz- praviovrstahinpomenupreventivevos- novnemzdravstvu,leta1999jebilta koncept integriranvMednarodnislovarorganiza- cijeWONCAzasplošno/družinskomedici- no.Kvartarnapreventivajebilaopredelje- nakotukrepizaprepoznavanjebolnika,ki mu grozi preveč medicine, zaščita pred pretiranimiposegiinzdravljenjemterod- ločanjelezaetičnosprejemljiveukrepe(4). MarcJamoullejepredstavilštirikate- gorijepreventive(slika1)(3).Tadiagram kažekonceptualnorazlikovanjemedbolez- nijo in subjektivnim občutkom slabega zdravjainpočutja,kitemeljinateoretičnem konstruktupatofiziologije. Opredelitev kvartarne preventive po MarcuJamoullu vMednarodnemslovarju zasplošno/družinskomedicinoje:»Vseak- tivnosti za ugotavljanje bolnikov, ki jih ogrožapretiranozdravljenje(angl.over me - di ca li za tion),dagazaščitimopreddodatni- mimedicinskimiposegiinmupredlagamo letiste,kisoetičnosprejemljivi«(3). Tadvakonceptajemogočeuporabitiza štiripodročjanapodlagikombinacijebolez- niin»bolezni«.Značilenprimerbibilbol- nikzbiomedicinskoalipsihiatričnonepo- jasnjenimisimptomi.Kvartarnapreventiva najbipomenila,dasemorazdravnikvzdr- žatimorebitnihškodljivihinvazivnihpose- govpritakšnihbolnikih. Topajedandanesomejitevmodela,kaj- tibolnikivpreostalihtrehkvadratihtuditve- gajoprevečmedicine,prevečtestovinprei- skav,zdravljenjainprediagnosticiranja,torej pravvsipotrebujejozaščitoprednepotrebni- miinetičnovprašljivimiposegimedicine. ŠKodA ZArAdi MedicinSKe intervenciJe Na področju primarne preventive imajo nekateri preventivni posegi pomembne zdravstvenekoristi(npr.polioimunizacija), poznamopatudinekajposegov,kisopov- zročili znatnoškodo (kampanja cepljenja protigripimednedavnopandemijogripe, kijepovzročilaznatnoškodopristotinah otrok,kizdajtrpijozaradinarkolepsije,ki jopovzročacepivo)(5). 11Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 11 Primersekundarnepreventive,kidoka- zano ne zmanjšuje niti zbolevnosti niti smrtnostinitiskupnegatveganjazabolez- nisrcainžiljainrake,pačpalepovečuje število novihdiagnoz,odkrivanjeinciden- talomov, lažno pozitivnih rezultatov in posledičnonepotrebnihzdravljenj,sopre- ventivni pregledi, zlasti t. i.menedžerski pregledi,kilahkobistvenoposlabšajoka- kovostživljenjazdravihljudi. Primer škode v terciarni preventivi je uporabaantiaritmikovprimiokardnemin- farktu,kisicerzmanjšajoaritmijo,apoveča- josmrtnost,pravtakotudihormonskopome- nopavzalno nadomestno zdravljenje, ki je sicerzmanjšalopojavboleznisrcainžilja, obenempakrepkopovečalošteviloprimerov rakadojk,možganskekapiintrombembolič- nihdogodkov.Tudiintenzivnejšinadzorgli- 12 Ma te ja Bulc Kvar tar na pre ven ti va kemijesicerznižadeležglikiranegahemo- globina,anezmanjšaumrljivosti(1, 2, 7). Številnidejavnikiprispevajokintenziv- nejšiizpostavljenostiprebivalstvamedici- ni,karimalahkopozitivne,atudinegativne posledice.Kampanjetrgovanjazboleznimi (angl.di sea se mon ge ring),razširjeneoprede- litvediagnozinznižanemejepragamed normalniminpatološkimsovsepogoste- jemehanizmi,kizdraveosebespreminja- jovbolnike. Trgovanjezboleznimipogostoizviraiz ekonomskihvzgibovinlahkoustvarinego- tovostprizdravihljudeh,povzročijoiska- njemedicinskepomočiponepotrebnem, čemurslediprekomernopreiskovanje,pre- tiranozdravljenjeinprediagnosticiranje. Nižanjepraga,preverjenoprizeloraz- širjenihpatologijah(npr.sladkornabolezen, Zdravnik naravni razvoj bolezni odsotna prisotna Bolnik I Primarna preventiva II Sekundarna preventiva bolezen IV Kvartarna preventiva III Terciarna preventiva Dejavnosti za zgodnje odkrivanje zdravstvenih težav pri posamezniku ali v populaciji, zdravljenje, preprečevanje širjenja bolezni, preprečevanje posledic (npr. presejanja, naključno iskanje bolezni, zgodnja diagnostika). Dejavnosti za odstranjevanje ali zmanjšanje vzrokov zdravstvenih problemov pri posamezniku ali v populaciji, preden se problem pojavi. Promocija zdravja in zaščita (npr. cepljenja). dobro počutje Identificirati bolnike, ki jih ogroža pretirano zdravljenje, nepotrebni posegi, preiskave, priporočati le dokazano učinkovite intervencije. Zmanjševanje kroničnih vplivov zdravstvenega problema posameznika ali populacije, funkcionalnih posledic akutnega ali kroničnega zdravstvenega problema, rehabilitacija. Sli ka 1. Vr ste pre ven ti ve po Mar cu Ja moul lu do leta 2018 (5). 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 12 arterijskahipertenzija,motnjevpresnovi maščob),nenadomapreoblikujetisočevče- rajšezdravihposameznikovvbolnike,kar povzročamultimorbidnostinpolifarmaci- jo,prekomernozdravljenje,večjetveganje stranskihučinkovinškodozaradinepotreb- negazdravljenja(6).Vsetosorazlogizatr- ditev,dajekvartarnapreventivadandanes boljpotrebnakotkadarkoliprej(1). novA oPredeLitev KvArtArne Preventive John Brodersen je kvartarno preventivo opredelilkot vseaktivnostizazaščitopo- sameznika(oseb/bolnikov)predmedicinski- miintervencijami,kilahkopovzročajoveč škodekotkoristi (2, 7). 13Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: Dobro počutje I Primarna preventiva II Sekundarna preventiva KVARTARNA PREVENTIVA IV III Terciarna preventiva Ukrepi za izogibanje ali odpravljanje vzrokov bolezni pri posamezniku in/ali v populaciji, preden se razvije bolezen. Ukrepi za odkrivanje zdravstvenih težav v zgodnji fazi pri posamezniku ali populaciji, da omogočimo hitro ozdravitev ali zmanjšamo/preprečimo širjenje bolezni. Definicija: ukrepi za zaščito posameznikov (oseb/bolnikov) pred medicinskimi posegi, ki lahko povzročijo več škode kot koristi. Slabo počutje, bolezni ni. Ukrepi za zmanjšanje kroničnih učinkov bolezni na zdravje pri posamezniku ali v populaciji, preprečevanje funkcionalnih okvar, posledic in zapletov akutne ali kronične bolezni. Slabo počutje Cilj: zmanjšati medikalizacijo (predignosticiranje in pretirano zdravljenje) ter iatrogeno povzročeno škodo. Sli ka 2. Pred log nove de fi ni ci je kvar tar ne pre ven ti ve (2). Novaopredelitevmorajasnoopredeli- ti,dasovsitrijekvadrati(vsetrivrstepre- ventive)obenemtudipodročjekvartarne preventive.KolegiCarlosMartins,Maciek Godycki-Cwirko, Bruno Heleno in John Brodersen, vsi člani Evropske mreže za preventivoinpromocijozdravjavdružin- skimedicini(angl.Eu ro pean Net work for Pre - ven tion and Health Pro mo tion in Fa mily Me - di ci ne and Ge ne ral Prac ti ce, EUROPREV), delovneskupineevropskegadelaorganiza- cijeWONCA,sopredlagalinovodefinicijo, ki opredeljuje kvartarno preventivo kot ukrepzazaščitoposameznikov(oseb/bol- nikov)predmedicinskimiposegi,kilahko povzročajovečškodekotkoristi(slika2) (2, 5, 7).Vtemnovemmodelusekvartarna 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 13 14 Ma te ja Bulc Kvar tar na pre ven ti va preventivarazširi,premaknevsrediščedia- grama.Tonepomeni,dajeprejšnjiJamoul- lovkvadratprazen,tamostanejobolniki,ki sepočutijobolni,medicinapanepotrdibo- lezni,medicinskonepojasnjenastanja,funk- cionalnemotnjeipd. Tamodelindefinicijaspreminjatakvar- tarno preventivo v zavest, ki mora biti vzdravnikoviglaviinsrcuprisotnavselej, kopredlagabolnikupreiskavo,poseg,zdrav- ljenjealikontrolo. ZAKLJUČeK Dandanes je iatrogena škoda možna od spočetja,votroštvutervcelotnemzdravem življenju,kotnaprimerprisamoomejenibo- lezni(angl.self-li mi ted di sea se),prikroničnih boleznihalivterminalnifazibolezni.Kon- cept kvartarne preventive zahteva, da to zdravstvenostanjeprepoznajotakostrokov- njakikotbolniki.Topresegazgoljprepre- čevanjeprediagnosticiranjaaliprekomerne- gazdravljenja,vključujepreprečevanjevseh vrstškode,kakorkolipovezanihzmedicin- skointervencijo. Kvartarnapreventivavplivanavsetri stopnjepreventivnedejavnosti,obenempa jesoglasjemedrazličnimiavtorjiotesnipo- vezanostimedpojmomkvartarnapreventi- vainnačelomnezlonamernosti,vmedicinski etiki,znanemkotpri mum non no ce re. LiterAtUrA 1. Bulc M, Roch fort A, Si gurds son JA, et al. Po si tion pa per on over diag no sis and ac tion to be ta ken. Ljub lja na: WONKA Eu ro pe; 2018. 2. Mar tins C, Godyc ki-Cwir ko M, He le no B, et al. Qua ter nary pre ven tion: Re vie wing the con cept. Eur J Gen Pract. 2018; 24 (1): 106–11. 3. Ja moul le M. In for ma tion et in for ma ti sa tion en me de ci ne ge ne ra le. In: Ber leur J, Lo bet-Ma ris CI, Pos wick RF, eds. Les in for ma-G-iciens. Na mur: Pres ses Uni ver si tai res de Na mur; 1986. p. 193–209. 4. Bent zen N. Won ca dic tio nary of ge ne ral/fa mily prac ti ce. Co pen ha gen: Ma neds skrift for Prak tisk Lae ger ger ning; 2003. 5. Bulc M. Na če la pre ven ti ve. In: Švab I, Ro tar-Pa vlič D, eds. Družin ska me di ci na: uč be nik. Ljub lja na: Zdru že nje zdrav ni kov dru žin ske me di ci ne; 2012. p. 237–45. 6. Wij nans L, Le com te C, de Vries C, et al. The in ci den ce of nar co lepsy in Eu ro pe: be fo re, du ring, and af ter the inf luen za A(H1N1)pdm09 pan de mic and vac ci na tion cam paigns. Vac ci ne. 2013; 31 (8): 1246–54. 7. Bro der sen J, Schwartz LM, He neg han C, et al. Over diag no sis: what it is and what it isn’t. Edi to rial. BMJ Evid Ba sed Med. 2018; 23 (1): 1–3. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:13 Page 14