Strokovni prispevek/Professional article CITOLOGIJA BRONHOALVEOLARNEGA IZPIRKA PRI INTERSTICIJSKIH PLJUČNIH BOLEZNIH CYTOLOGY OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE FLUID IN THE INTERSTITIAL LUNG DISEASES Izidor Kern, Damijan Eržen, Peter Kecelj, Mitja Košnik, MilivojMermolja Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Bolnišnica Golnik, 4204 Golnik Prispelo 2002-11-20, sprejeto 2003-01-27; ZDRAV VESTN 2003; 72: 217-21 Ključne besede: intersticijske pljučne bolezni; bronhoalve-olarni izpirek; citologija Izvleček - Izhodišča. Bronhoalveolarni izpirek (BAI) je celični vzorec, ki ga dobimo z izpiranjem perifernih dihalnih poti in pljučnega parenhima med bronhoskopijo. S pregledom vzorca BAI dobimo pomembne informacije o vnetnem dogajanju pri intersticijskih pljučnih boleznih. Postopek odvzema vzorca BAI in njegova laboratorijska obdelava sta v naši bolnišnici standardizirana. Za zagotavljanje kakovosti je priporočljivo, da ima vsaka ustanova svoje značilne vrednosti za posamezne bolezni. Namen analize je bil prikazati citološke značilnosti BAI pri bolnikih s sarkoidozo, z ekstrinzičnim alergijskim bronhoalveolitisom (EABA), azbestozo in idiopatskimi intersticijskimipljučnicami (IIP). Material in metode. V analizo smo zajeli 135 vzorcev BAIustre-zne kakovosti bolnikov, ki so imeli klinično, rentgenološko in patološko diagnosticirano eno od omenjenih diagnoz. Po opravljeni diferenciaciji neepitelnih celic v citospinih in feno-tipizaciji limfocitov z imunofluorescenco smo jih razvrstili v naslednje kategorije: normalni BAI, limfocitni, nevtrofilni, eozinofilni, makrofagni in mešanocelični alveolitis. Statistično metodo analize variance smo opravili s pomočjo programske opreme SAS. Rezultati. BAI bolnikov s sarkoidozo je bil v 71% limfocitni ali mešanocelični (limfocitni in nevtrofilni ali eozinofilni). Zvišano razmerje (> 3,5) CD4/CD8 limfocitov T je bilo pri 61,4% BAI bolnikov s sarkoidozo. BAI bolnikov z EABA je bil v 53,3% limfocitni ali mešanocelični (limfocitni in nevtrofilni ali eozinofilni). Znižano razmerje (< 1) CD4/CD8 limfocitov T je bilo pri 38,5% bolnikov z EABA. Pri bolnikih z azbestozo je bil najbolj pogost makrofagni alveolitis (52,9%) z normalnim ali znižanim razmerjem CD4/CD8. Bolniki z IIP so imeli različne alveolitise v bAi, najpogosteje (53,3%) je bil prisoten povišan delež nevtrofilcev. V65,5% je bilo razmerje CD4/CD8znižano. Zaključki. BAI je najbolj značilen pri sarkoidozi (CD4 limfo-citni alveolitis). Pri azbestozi je pogost makrofagni alveolitis. BAI bolnikov z EABA in IIP imajo manj značilne vrednosti. Key words: interstitial lung diseases; bronchoalveolar lavage fluid; cytology Abstract - Background. By the bronchoscopic lavaging we obtain cytological specimen of the peripheral airways and lung parenchyma. Bronchoalveolar lavage fluid (BALF) examination gives us information about inflammation in the interstitial lung diseases. BALF sampling and its laboratory processing are standardized in our hospital. Quality assurance practice requires that each institution establish disease characteristic BALF profiles. The aim of this study was to find common cytological characteristics of BALF specimens in sarcoidosis, extrinsic allergic bronchoalveolitis (EABA), asbestosis and idiopathic interstitial pneumonias (IIP). Material and methods. We included 135 BALF specimens of good quality from patients with one of the mentioned entities that were diagnosed clinically, radiographically and pathologically. Based on diferential cell counts and lymphocyticphe-notypisation done by immunofluorescence, BALF specimens were categorized as normal type, lymphocytic, neutrophilic, eosinophilic, macrophagic and mixed cell alveolitis. Statistical comparison was performed by the analysis of variance which was done by sAs software. Results. BALF in sarcoidosis shown in 71% lymphocytic or mixed cell (lymphocytic and neutrophilic or eosinophilic) type alveolitis with increased CD4/CD8 ratio (>3.5) in 61.4% specimens. EABA patients had lymphocytic or mixed cell (lym-phocytic and neutrophilic or eosinophilic) type alveolitis in 53.3% of BALF specimens with decreasedCD4/CD8ratio (< 1) in 38.5% of specimens. Macrophagic alveolitis was the most common type found in asbestosis (52.9%). CD4/CD8 ratio was usually decreased or normal. Patients with IIP had all types of alveolitis and none of them prevailed, but neutrophils were increased often (53.3%). CD4/CD8 ratio was decreased in 65.5% of BALF specimens in IIP. Conclusions. Sarcoidosis has the most characteristic BALF profile (CD4 lymphocytic alveolitis). We often see macrophagic alveolitis in asbestosis. BALF specimens in EABA and IIP have less characteristic profiles. Uvod Bronhoalveolarno izpiranje je minimalno invaziven postopek, s katerim izperemo periferne dihalne poti in pljučni paren-him. Izpirek pregledamo v laboratoriju. Med standardne laboratorijske preiskave vzorca BAI sodi določitev volumna dobljene tekočine, koncentracije celic, deleža viabilnih celic, diferencialne slike neepitelnih celic in imunofenotipizacija limfocitov T z izračunom razmerja med CD4 in CD8 limfociti T. Drugi parametri, pomembni pri nekaterih boleznih, ki jih določamo selektivno, so opis morfologije celic, ugotavljanje prisotnosti azbestnih telesc, lipoproteinskih substanc, citokinov in mikroorganizmov (1). Rezultat laboratorijskega pregleda vzorca BAI ima lahko diagnostično vrednost, večinoma pa so dobljeni podatki koristni skupaj z rezultati drugih laboratorijskih in/ali kliničnih preiskav. S pregledom vzorca BAI dobimo informacije o vnetnem dogajanju v pljučnem parenhimu. Zato vzorec BAI pogosto pregledujemo pri boleznih, ki priza-danejo to pljučno strukturo. V prvi vrsti gre za intersticijske pljučne bolezni (IPB), med katerimi so v naših razmerah najpogostejše sarkoidoza, ekstrinzični alergijski alveolitis (EABA), azbestoza in idiopatske intersticijske pljučnice (IIP). Vprašljivo je, ali na osnovi dobljenih podatkov pregleda vzorca BAI lahko sklepamo tudi o aktivnosti in prognozi IPB (2). Izpiranje bronhoalveolarnega prostora in laboratorijska obdelava izpirka sta standarizirana postopka (3). Kljub temu da standarde upošteva večina ustanov, ki se poglobljeno ukvarjajo z IPB in laboratorijsko obdelavo BAI, se objavljene normalne in patološke vrednosti posameznih parametrov razlikujejo med ustanovami. Razponi med najnižjimi in najvišjimi izmerjenimi vrednostmi tako pri zdravih osebah kakor tudi bolnikih so zelo veliki. Rezultati se med seboj prekrivajo in distribucija celic ni normalna (4, 5). Pogosto se razlikujejo tudi citološki opisi posameznih bolezni. Razlike deloma pripisujemo izvedbi izpiranja in obdelave izpirka, deloma so posledica intenzivnosti bolezenskega procesa in stadija bolezni, v katerem je bil postopek odvzema vzorca BAI opravljen. Za zagotavljanje kakovosti je priporočljivo, da ima vsaka ustanova, ki se ukvarja z BAI, standardiziran postopek odvzema in obdelave vzorca, svoje referenčne vrednosti, značilne vrednosti in opise citološke slike posameznih bolezni. V tem članku želimo prikazati skupne citološke značilnosti v vzorcih BAI pri bolnikih z najpogostejšimi IPB in primerjati rezultate z objavljenimi drugih avtorjev. Material in metode V obdelavo smo zajeli vzorce 135 bolnikov z različnimi IPB, ki smo jih diagnosticirali na osnovi kliničnih podatkov, rentge-nološkega pregleda prsnih organov in histopatoloških sprememb v pljučih. Med IPB smo vključili sarkoidozo, EABA, azbe-stozo in IIP. Osnovni podatki o bolnikih so prikazani v razpredelnici 1. Bolniki so bili stari od 21 do 78 let (52 ± 14, povprečje ± standardna deviacija). Bolniki z IIP so bili v povprečju za 13 do 17 let starejši od bolnikov z drugimi IPB. Razmerje med moškimi in ženskami je bilo 1,5. Kadilcev je bilo 18%. Delež kadilcev je bil večji pri bolnikih z azbestozo in IIP. Bronhoalveolarno izpiranje smo opravili na standardni način (6). V laboratoriju smo izmerili volumen dobljenega vzorca BAI, ga precedili skozi gazo, izmerili koncentracijo in viabil-nost celic. Vzorce BAI, v katerih je bila koncentracija celic manjša od 50 celic/^l, volumen dobljenega vzorca BAI manjši od 30% instiliranega volumna tekočine in viabilnost celic manjša od 60%, smo ocenili kot neustrezne in jih nismo zajeli v obdelavo. Iz vsakega ustreznega vzorca BAI smo s citocentrifugo (Cytospin II, Shandon, VB) naredili šest preparatov. Dva smo obarvali z May Grunwald - Giemso, dva po Papanicolaou, dva pa smo shranili za dodatna barvanja. Diferencirali smo 200 neepitelnih celic. Če je bilo v diferencialni sliki enako ali več Razpr. 1. Osnovni podatki o bolnikih. Table 1. Basic patient data. Intersticijska pljučna bolezen Interstitial lung disease Število bolnikov Number of patients Povprečna starost (leta) Average age (years) Odstotek kadilcev Percentage of smokers Sarkoidoza Sarcoidosis 73 47 ± 12 12 Ekstrinzični alergijski bronhoalveolitis (EABA) Extrinsic allergic bronchoalveolitis (EABA) 15 48 ± 16 7 Azbestoza Asbestosis 17 51 ± 9 29 Idiopatske intersticijske pljučnice (IIP) 30 Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) 64 ± 11 27 Skupno Total 135 52 18 kot 15% limfocitov, smo izvedli fenotipizacijo limfocitov z imu-nofluorescenco in določili razmerje med CD4 in CD8 limfociti T. Med vzorce z normalno citološko sliko smo uvrstili tiste, pri katerih je bila koncentracija celic med 50-150 celic/|jl, v diferencialni sliki pa je bilo alveolarnih makrofagov več kot 80%, limfocitov manj kot 15%, nevtrofilcev manj kot 4% in eozino-filcev manj kot 3% (razpr. 2). Med vzorce s patološko citolo-ško sliko smo uvrstili tiste, ki so imeli povečano koncentracijo celic in/ali povečan odstotek katerekoli vrste neepitelnih celic. Citološka opredelitev alveolitisa je bila odvisna od koncentracije celic in diferencialne slike (razpr. 3). Če je bilo limfocitov več kot 15%, odstotki drugih vrst celic pa niso bili povečani, smo opredelili patološki proces kot limfocitni alveoli-tis. Pri nevtrofilnem alveolitisu je bil odstotek nevtrofilcev večji od 4. Pri eozinofilnem alveolitisu je bil odstotek eozinofilcev večji od 3. Če je bil pri povečani koncentraciji celic odstotek alveolarnih makrofagov večji od 80, smo ga opredelili kot ma-krofagni alveolitis. Če je bil povečan odstotek več vrst celic, smo alveolitis označili kot mešanocelični. Razpr. 2. Vrednosti normalnega BAI. Table 2. Normal BALF profile. Parameter Vrednost Parameter Value Koncentracija celic (celic/^l) / Cell concentration (cells/^l) 50-150 Alveolarni makrofagi (%) / Alveolar macrophages (%) > 80 Limfociti (%) / Lymphocytes (%) < 15 Nevtrofilci (%) / Neutrophils (%) < 4 Eozinofilci (%) / Eosinophils (%) < 3 Razpr. 3. Vrste alveolitisovglede na koncentracijo in diferencialno sliko celic v vzorcu BAI. Table 3. Type of alveolitis based on cell concentration and differential cell count in BALF. Limfocitni alveolitis > 15% limfocitov Lymphocytic alveolitis lymphocytes > 15% Nevtrofilni alveolitis > 4% nevtrofilcev Neutrophilic alveolitis neutrophils > 4% Eozinofilni alveolitis > 3% eozinofilcev Eosinophilic alveolitis eosinophils > 3% Makrofagni alveolitis Koncentracija celic > 150 celic/ml in > 80% makrofagov Macrophagic alveolitis Cell concentration > 150 cells/^l and macrophages > 80% Mesanocelicni alveolitis Dva ali več zgoraj naštetih kriterijev Mixed cell alveolitis Two or more of above criteria Za ugotavljanje normalnosti porazdelitve vrednosti pri merjenih parametrih smo opravili univariantno analizo. Razlike med povprečnimi vrednostimi posameznih normalno porazdeljenih parametrov smo primerjali z analizo variance. Pri parametrih, kjer smo zavrnili ničelno hipotezo o enakosti povprečij, smo razliko med podskupinami ovrednotili s Tukeyevim testom. Statistično značilnost razlik smo označili pri verjetnosti pod 5%. Za analizo smo uporabili program SAS 8.02 proceduro UNIVARIATE in GLM za analizo variance skupin z neenakim številom meritev. Rezultati Povprečni volumen dobljenega vzorca BAI je znašal 68% volumna instilirane tekočine (razpr. 4). Razlike med skupinami niso bile statistično značilne. Povprečna koncentracija celic je bila 269 celic/|il. Pri sarkoidozi je bila enaka povprečju vseh vzorcev, pri EABA je bila nekoliko večja in pri azbestozi in IIP nekoliko manjša. Razlike med boleznimi niso bile statistično značilne. Pri več kot polovici bolnikov je bila koncentracija celic zmerno povečana 151-450 celic/^l (sl. 1). Normalna je bila v eni četrtini vzorcev, pri desetini bolnikov je bila zelo povečana (451-750 celic/|jl), pri dveh bolnikih so bile vrednosti izjemno visoke (> 751 celic/^l). En bolnik z izjemno povečano koncentracijo celic in hkrati višjim odstotkom limfocitov je imel sarkoidozo. Drugi bolnik je imel EABA z mešano-celičnim alveolitisom. Povprečna viabilnost celic je bila 79%. Pri sarkoidozi in IIP je bila statistično značilno boljša viabil-nost celic kot pri azbestozi. Razpr. 4. Volumen dobljenega vzorca BAI glede na volumen instilirane tekočine, koncentracija in viabilnost celic. Table 4. Volume of recovered BALF sample as a percentage of total instillate, cell concentration and viability. Bolezen Število vzorcev Povprečni odstotek dobljenega vzorca Viabilnost celic (%) Koncentracija celic (celic/|il) Disease Number of specimens Mean percentage of recovered fluid Cell viability (%) Cell concentration (cells/|il) Sarkoidoza Sarcoidosis 73 68 80 269 EABA 15 67 78 311 Azbestoza Asbestosis 17 66 71 254 IIP 30 69 79 256 Skupno Total 135 68 79 269 < 150 24% Pri 8,1% bolnikov je bila citološka slika v vzorcih BAI normalna. Največ vzorcev BAI z normalno citološko sliko je bilo pri azbestozi (17,6%). Pri EABA ni bilo vzorcev z normalno citološko sliko, pri IIP je bil samo eden, pri sarkoidozi pa 9,6%. Odstotek limfocitov je bil povečan v več kot polovici vzorcev BAI bolnikov s sarkoidozo. Pri manjšem številu vzorcev z me-šanoceličnim alveolitisom so bili razen odstotka limfocitov povečani tudi odstotki nevtrofilcev in/ali eozinofilcev (sl. 2). Najpogostejši so bili limfocitni alveolitisi pri sarkoidozi (71,2%) in EABA (53,3%). Pomembno manj pogosti kot pri sarkoidozi so bili limfocitni alveolitisi pri IIP (33,3%) in azbestozi (17,6%). Podobno velja za povprečne vrednosti odstotka limfocitov v vzorcih BAI posameznih bolezni (razpr. 5). Pri sarkoidozi je bil v večini vzorcev povečan samo odstotek limfocitov. Le pri manjšem številu vzorcev BAI bolnikov s sarkoidozo je bil razen odstotka limfocitov povečan tudi odstotek nevtrofilcev in/ali eozinofilcev. Pri EABA je bil delež vzorcev, v katerih je bil poleg odstotka limfocitov povečan tudi odstotek nevtrofilcev in/ali eozinofilcev, večji kot pri sarkoidozi, vendar razlika med obema boleznima ni statistično značilna. Pri IIP je bil delež bolnikov z mešanoceličnim (limfocitno in nevtrofilnim in/ali eozinofilnim) alveolitisom pomembno večji kot pri sar-koidozi in EABA. Razpr. 5. Skupne citološke značilnosti BAI po boleznih. Vrednosti za celice izražene v %. Povprečne vrednosti ± standardna deviacija. Table 5. Disease characteristic BALF profiles. Values for cell types expressed as %. Average values ± standard deviation. Sarkoidoza EABA Azbestoza Sarcoidosis Asbestosis IIP Alveolarni makrofagi Alveolar macrophages 67,4 ± 19,2 70,9 ± 20,8 88,8 ± 8,8 78,0 ± 14,0 Limfociti Lymphocytes 29,4 ± 18,6 19,8 ± 18,8 7,9 ± 8,7 10,5 ± 9,5 Nevtrofilci Neutrophils 2,4 ± 2,4 6,5 ± 8,9 2,6 ± 3,4 8,9 ± 8,8 Eozinofilci Eosinophils 0,6 ± 1,5 1,9 ± 3,2 0,5 ± 1,1 2,3 ± 2,8 Bazofilci Basophils 0,2 ± 0,4 0,9 ± 2,1 0,2 ± 1,0 0,3 ± 0,6 Razmerje CD4/CD8 CD4/CD8 ratio 5,9 ± 5,3 1,8 ± 2,2 1,8 ± 1,5 1,1 ± 1,2 Sl. 1. Koncentracija celic v BAI (celic/ßl). Figure 1. Cell concentration in BALF (cells/ßl). Nevtrofilci so bili v povečanem odstotku prisotni skupno v 23% vzorcev BAI. Največ vzorcev s povečanim odstotkom nevtrofilcev je bilo pri IIP (53,3%) in EABA (40%). Večinoma je bil pri teh dveh boleznih razen odstotka nevtrofilcev povečan tudi odstotek limfocitov in/ali eozinofilcev. Pri sarkoidozi so bili nevtrofilci v povečanem odstotku prisotni le v približno desetini vzorcev. Tudi pri sarkoidozi je bil večinoma razen odstotka nevtrofilcev povečan tudi odstotek limfocitov; v enem vzorcu pa tudi eozinofilcev. Pri azbestozi je bil odstotek nev-trofilcev povečan samo pri dveh bolnikih. Povprečni odstotek nevtrofilcev je bil značilno večji v vzorcih IIP v primerjavi z vzorci sarkoidoze in azbestoze. Podobno velja za povprečni odstotek nevtrofilcev pri EABA v primerjavi s sarkoidozo. Eozinofilci so bili v povečanem odstotku prisotni skupno v 13,3% vzorcev BAI. Najpogosteje so bili prisotni pri IIP (36,7%) in pri EABA (20,0%). Pri sarkoidozi so bili eozinofilci prisotni v povečanem odstotku samo v treh vzorcih. Pri IIP je bil skoraj v polovici vzorcev s povečanim odstotkom eozinofilcev povečan tudi odstotek nevtrofilcev. V delu vzorcev je bil povečan tudi odstotek limfocitov. Skoraj v tretjini eozinofilnih vzorcev pri IIP je bil povečan samo odstotek eozinofilcev. Pri azbe-stozi je bil odstotek eozinofilcev povečan samo v enem vzorcu, in še to skupno z nevtrofilci. Povprečni odstotek eozinofil- % 701 605040302010- Sarkoidoza / Sarcoidosis □ EABA □ Azbestoza / Asbestosis □ IIP È ,000 ML o (TN CD CD I- Ü1 50%). Pri drugih boleznih so alveolarni makrofagi prevladovali v 16,4% do 23,3% vzorcev. Povprečni odstotek alveolarnih makrofagov je bil pomembno večji v vzorcih azbestoze v primerjavi z vzorci EABA in sarkoidoze. Tudi v vzorcih IIP je bil povprečni odstotek alveolarnih makrofagov večji kot v vzorcih sarkoidoze. Bazofilci so bili prisotni izjemoma. V vzorcih EABA je bil povprečni odstotek bazofilcev pomembno večji kot v vzorcih sarkoidoze. Razmerje CD4/CD8 limfociti T je bilo določeno pri 125 bolnikih. Pri sarkoidozi je bilo razmerje večje od 3,5 v 61,4% vzorcih, večje od 5 pa v 47,1% vzorcih (razpr. 6). Pri drugih skupinah bolezni je bilo razmerje večje od 3,5 v 6,8 do 23,1% vzorcih. Glede na dejstvo, da je za sarkoidozo značilen povečani odstotek CD4 pozitivnih limfocitov T, izračun pokaže, da sta pri razmerju CD4/CD8, ki je večje od 3,5, senzitivnost 61% in specifičnost 87%; pri razmerju, ki je večje od 5, pa je senzitivnost manjša (47%), specifičnost pa večja (96%). Pri sarkoidozi je bila povprečna vrednost razmerja CD4/CD8 štirikrat večja kot pri ostalih boleznih. Pri IIP je bilo CD4/CD8 razmerje znižano (< 1) v dveh tretjinah vzorcev, medtem ko je bilo pri EABA znižano le v 38,5% vzorcev. Razpr. 6. Razmerje CD4/CD8 limfocitov T v vzorcih BAI po boleznih. Table 6. CD4/CD8 ratio in BALF samples according to dis- eases. < 1 1-3,5 3,5-5 > 5 Sarkoidoza Sarcoidosis 14,3 24,3 14,3 47,1 EABA 38,5 38,5 15,4 7,7 Azbestoza Asbestosis 38,5 46,2 15,4 0,0 IIP 65,5 27,6 3,4 3,4 Razpravljanje Rezultati naše raziskave potrjujejo pomembnost citološkega pregleda BAI; obenem nakazujejo, da moramo biti pri inter- pretaciji rezultatov previdni in da jih lahko uporabimo le skupaj z drugimi laboratorijskimi in/ali kliničnimi rezultati. Prvotne domneve, da vnetne in imunske celice v vzorcu BAI odražajo tip in aktivnost vnetnega procesa pri IPB in da bo pregled BAI v mnogih primerih nadomestil zahtevnejše posege, so se izkazale za nekoliko preveč optimistične (7). Citološki pregled BAI je postal pomemben sestavni del diagnostične obdelave, spremljanja poteka bolezni in proučevanja patogeneze IPB. Delež dobljenega vzorca BAI glede na instilirani volumen tekočine in odstotek viabilnih celic sta parametra, ki sta zelo odvisna od odvzema in obdelave vzorca. Z določevanjem obeh parametrov ugotavljamo ustreznost vzorca. Za zagotavljanje kakovosti mora biti pred-analitska faza standardizirana. Na splošno velja, da so vrednosti obeh parametrov zmanjšane pri starejših osebah, kadilcih, bolnikih z obstrukcijo dihalnih poti in z motenim klirensom (3, 8). Med boleznimi v raziskavi se povprečni odstotki dobljenega vzorca BAI glede na instilirani volumen tekočine niso statistično značilno razlikovali. Odgovor na vprašanje, zakaj je bil povprečen odstotek viabilnih celic pri sarkoidozi in IIP statistično značilno večji kot pri azbestozi, bi lahko bil v najvišjem odstotku kadilcev med bolniki z azbestozo. Koncentracija celic v BAI pri IPB je bila večinoma zmerno povečana ali v mejah normalnih vrednosti. Izredno povečana je le v posameznih primerih. Izrazitega povečanja koncentracije celic pri EABA nismo ugotovili. Tako po naših rezultatih kakor tudi rezultatih drugih avtorjev so limfociti v povečanem odstotku najpogosteje prisotni pri sarkoidozi in EABA (9). Za citološko sliko BAI pri sarkoidozi je značilen CD4 limfocitni alveolitis z zmerno povečano koncentracijo celic. Treba je upoštevati, da je lahko limfocitoza prisotna tudi pri drugih boleznih. Winterbauer in sod. (10) omenjajo povečan odstotek limfocitov pri 23 različnih boleznih, med katerimi so zlasti pogoste IPB, okužbe, vnetja in malignomi. Po drugi strani ugotavljamo, da tudi pri sarkoido-zi odstotek limfocitov ni povečan pri vseh bolnikih (11). Pri nekaterih naših bolnikih s sarkoidozo je bila namreč citološka slika BAI normalna ali pa je bil povečan odstotek alveolarnih makrofagov ali granulocitov. Nagai in Izumi (12) sta celo ugotovila, da je imelo tipičen limfocitni alveolitis samo 29,5% bolnikov s sarkoidozo. Na osnovi analize naših rezultatov se nam zdi pomemben podatek, da pri sarkoidozi prevladujejo čisti limfocitni alveolitisi in da je alveolitis malokdaj mešanega tipa. Pri naših bolnikih z EABA je bil limfocitni alveolitis prisoten v nekaj več kot polovici vzorcev. Zelo izrazite limfocitoze, ki jo pri EABA opisujejo nekateri drugi avtorji, nismo opazili (13). Več kot 45% limfocitov v diferencialni sliki sta imela samo dva bolnika. Delež bolnikov, pri katerih je bil poleg odstotka limfocitov povečan tudi odstotek granulocitov, je bil pri EABA nekoliko večji kot pri sarkoidozi. Limfocitni alveolitis je dokaj pogost tudi pri bolnikih z IIP; v posamičnih primerih pa tudi pri azbestozi. Na splošno je za alveolitise pri IIP značilno, da so pogosto mešanega tipa. Razen odstotka limfocitov je namreč največkrat povečan tudi odstotek nevtrofil-cev in/ali eozinofilcev, razmerje CD4/CD8 pa je znižano. Alveolitisi z izrazito povečanim odstotkom nevtrofilcev so značilni zlasti za bakterijske okužbe. Določanje deleža nevtrofil-cev je zato pomembno za razlikovanje med bakterijskimi pljučnicami in IPB (14). Za alveolitise pri IPB je značilno zmerno povečanje deleža nevtrofilcev. Pri naših bolnikih so bili nev- trofilni alveolitisi najpogostejši pri IIP in EABA. Pri bolnikih s sarkoidozo in azbestozo je bil odstotek nevtrofilcev povečan le v približno desetini vzorcev. Čeprav nekateri podatki govorijo v prid domnevi, da je prisotnost nevtrofilcev v BAI bolnikov z IPB znak slabše prognoze in razvoja bolezni v smeri fibroze, dejanska njihova vloga v patogenezi IPB še ni povsem razjasnjena (9, 15). Pri EABA je bil delež bolnikov s povečanim odstotkom nevtrofilcev v diferencialni sliki večji kot pri sarkoidozi. Večinoma je bila nevtrofilija zmerno izražena. Pogosteje kot pri sarkoidozi je bil pri EABA razen odstotka nevtrofilcev povečan tudi odstotek limfocitov ali eozinofilcev. Še pogosteje kot pri EABA so bili nevtrofilci v povečanem odstotku prisotni pri bolnikih z IIP. Tudi pri tej skupini bolezni je bila nevtrofilija večinoma zmerno izražena. Pogosto je bil razen odstotka nevtrofilcev povečan tudi odstotek eozinofilcev; v manjšem številu vzorcev tudi limfocitov. Kljub temu da je skupina bolnikov z IIP heterogena, je s citološkga vidika skupna obravnava opravičljiva. Bolezni se namreč po citološki sliki BAI med seboj bistveno ne razlikujejo (1). Povečan odstotek eozinofilcev smo najpogosteje ugotovili pri bolnikih z IIP in EABA. Pri bolnikih s sarkoidozo in azbestozo pa so bili eozinofilci prisotni v povečanem odstotku samo v posamičnih primerih. Podobno kot za IPB navajajo drugi avtorji, da je bila tudi pri naših bolnikih eozinofilija večinoma le zmerno izražena (16). Največkrat je bil razen odstotka eozino-filcev povečan tudi odstotek nevtrofilcev; pri delu bolnikov pa tudi limfocitov. Pri razmeroma velikem številu bolnikov z IPB je bila koncentracija celic v BAI povečana, diferencialna slika pa je bila v mejah normalnih vrednosti. Če pri takšni citološki sliki, ki jo največkrat ocenimo kot normalno, razmerje med posameznimi vrstami celic prikažemo v absolutnih vrednostih, se izkaže, da delež nekaterih vrst celic zelo presega normalne vrednosti. To velja zlasti za alveolarne makrofage, ki jim zaradi sekretor-ne dejavnosti pripisujejo pomembno vlogo pri bolezenskem razvoju. Pri povečanem deležu alveolarnih makrofagov v BAI je opravičljivo govoriti o makrofagnem alveolitisu. Kadar sta diferencialna slika in koncentracija celic v mejah normalnih vrednosti, tako po naših kriterijih kakor tudi po podatkih v literaturi, označimo citološko sliko kot normalno (17). Največ vzorcev z normalno citološko sliko BAI smo pri naših bolnikih ugotovili pri bolnikih z azbestozo. Pri EABA vzorcev z normalno citološko sliko ni bilo. V povezavi s citološko sliko je pri laboratorijski obdelavi BAI pomembno tudi določanje subpopulacij oziroma fenotipiza-cija limfocitov. Številni avtorji ugotavljajo, da je določanje razmerja med CD4 in CD8 limfociti T pomemben diagnostični parameter, s katerim dokaj zanesljivo ločimo sarkoidozo od drugih IPB (10, 18, 19). Ocenjujejo, da ima zvišano CD4/CD8 razmerje pri bolnikih s tipično klinično in radiološko sliko sarko-idoze 50% senzitivnost in več kot 90% specifičnost. Naši rezultati se ujemajo z navedenimi podatki. Nekateri avtorji navajajo razmeroma nizke vrednosti razmerja CD4/CD8 pri sarkoidozi (11). Pri vrednotenju razmerja CD4/CD8 je treba upoštevati, da so vrednosti lahko v posamičnih primerih zvečane tudi pri drugih IPB in da je pri delu bolnikov s sarkoidozo razmerje lahko v mejah normalnih vrednosti ali celo znižano. Zaključki Na osnovi podatkov naše raziskave sklepamo, da je določanje deleža dobljenega vzorca BAI glede na instiliran volumen tekočine in odstotka viabilnih celic pri rutinski citološki obdelavi BAI indikator kakovosti vzorca. Pomen različne koncentracije celic je premalo razjasnjen. Ni namreč jasno, v kolikšni meri število celic v BAI odraža dogajanje v pljučih in v kolikšni meri je posledica drugih dejavnikov (razredčitveni faktor). Pomembno je, da vzorcev z normalno koncentracijo celic in patološko diferencialno sliko in vzorcev z zvečano koncentracijo celic in normalno citološko sliko ne uvrščamo med normalne. Citološka slika BAI je najbolj značilna pri sarkoidozi. CD4 lim-focitni alveolitis z zvišanim razmerjem CD4/CD8 je prisoten pri večini bolnikov s sarkoidozo. V manjšem številu vzorcev je razen odstotka limfocitov povečan tudi odstotek nevtrofilcev ali eozinofilcev. Prav tako v manjšem številu vzorcev je alve-olitis nevtrofilnega, eozinofilnega ali makrofagnega tipa ali pa je citološka slika normalna. Pri EABA je citološka slika manj značilna. Alveolitis limfocitnega tipa z znižanim razmerjem CD4/CD8 je prisoten v več kot polovici vzorcev. Pogosteje kot pri sarkoidozi je razen odstotka limfocitov povečan tudi odstotek nevtrofilcev in/ali eozinofilcev. Pogostejši kot pri sar-koidozi so tudi alveolitisi nevtrofilnega ali eozinofilnega tipa; pri tem pa odstotki granulocitov niso visoki. Za citološko sliko BAI pri azbestozi je značilno, da je pogosto izražen makro-fagni tip alveolitisa. Pri IIP je citološka slika še manj značilna. Pogostejši kot pri sarkoidozi in EABA so granulocitni in ma-krofagni alveolitisi. Literatura 1. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 255-61. 2. American Thoracic Society. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis l990; 142: 481-6. 3. European Society of Pneumology task group on BAL. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J 1989; 2: 561-85. 4. Merchant RK, Schwartz DA, Helmers RA, Dayton SC, Hunninghake GW. Bronchoalveolar lavage cellularity. The distribution in normal volunteers. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 448-53. 5. Drent M, Mulder PGH, Wagenaar SS, Hoogsteden H, Valzen-Blad H, Bosch JMM. Differences in BAL fluid variables in interstitial lung diseases evaluated by discriminant analysis. Eur Respir J 1993; 6: 803-10. 6. Mermolja M, Rott T, Debeljak A. Cytology of bronchoalveolar lavage in some rare pulmonary disorders: pulmonary alveolar proteinosis and amiodarone pulmonary toxicity. Cytopathology 1994; 5: 9-16. 7. Hunninghake GW, Kawanami O, Ferrans VJ, Young RC, Roberts WC, Crystal RG. Characterisation of the inflammatory and immune effector cells in lung parenchyma of patients with interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 407-12. 8. Garcia-Garcia JM, Hernandez JR, Martinez-Muniz MA et al. Airways reactivity, atopy and bronchoalveolar lavage in male smokers with airflow obstruction. Respiration 1996; 63: 199-204. 9. Poulter LW, Rossi GA, Bjermer L et al. The value of bronchoalveolar lavage in the diagnosis and prognosis of sarcoidosis. Eur Respir Rev 1992; 8: 75-82. 10. Winterbauer RH, Lammert J, Selland M, Rae W, Corley D, Springmeyer SC. Bronchoalveolar lavage cell populations in the diagnosis of sarcoidosis. Chest 1993; 104: 352-61. 11. Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P, Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis. Eur Respir J 1997; 10: 2716-21. 12. Nagai S, Izumi T. Bronchoalveolar lavage still useful in diagnosing sarcoidosis? Clinics in Chest Medicine 1997; 18: 787-97. 13. Drent M, Jacobs JA, Costabel U, Wouters EFM, Mulder PGH. Computer program supporting the diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release. Respiratory Medicine 2001; 95: 781-6. 14. Cobben NAM, Jacobs JA, Dieijen-Visser van MP, Mulder PGH, Wouters EFM, Drent M. Diagnostic value of BALF cellular profile and enzymes in infectious pulmonary disorders. Eur Respir J 1999; 14: 496-502. 15. Drent M, Jacobs JA, de Vries J, Lamers RJS, Liem HI, Wouters EFM. Does the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile reflect the severity of sarcoido-sis? Eur Respir J 1999; 13: 1338-44. 16. Baughman RP, Drent M. Role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Clin Chest Med 2001; 22: 331-41. 17. The BAL cooperative group steering committee. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis and selected comparison groups. Amer Rev Respir Dis 1990; 141: 69-202. 18. Costabel U, Zaiss AW, Guzman J. Sensitivity and specificity in BAL findings in sarcoidosis. Sarcoidosis 1992; 9: Suppl 1: 211-4. 19. Thomeer M, Demedts M. Predictive value of CD4/CD8 ratio in bronchoalve-olar lavage in the diagnosis of sarcoidosis (abstract). Sarcoidosis Vasc and Diffuse Lung Dis 1997; 14: Suppl 1: 36-6.