34 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Izvleček Vrtoglavica je stanje, pri katerem ima oseba občutek giba- nja ali vrtenja predmetov naokoli, čeprav miruje. Pri otrocih je prepoznavanje vrtoglavice precej zahtevno zaradi staros- ti. V prispevku opisujemo primer štiriletnega dečka, ki je bil ob prebolevanju covid-19 sprejet v bolnišnico zaradi prvega pojava nefrotskega sindroma. Glede na odziv na zdravljenje s kortikosteroidi, s katerim smo 15. dan dosegli remisijo, smo sklepali, da gre za prvi pojav idiopatskega nefrotskega sin- droma. Kmalu po odpustu v domačo oskrbo se je pri dečku pojavila vrtoglavica, zato smo ga ponovno sprejeli v bolnišni- co. Izključili smo številne diferencialnodiagnostične možnos- ti. Vrtoglavica je postopno spontano minila, zato menimo, da je šlo najverjetneje za vrtoglavico po prebolelem covidu-19. Ključne besede: otrok, nefrotski sindrom, zdravljenje s kor - tikosteroidi, covid-19, vrtoglavica. Abstract Vertigo is a condition where a person has the sensation of movement or objects spinning around, even though the per - son is still. In children, the recognition of vertigo can be diffi - cult due to the child’s age. In this article, we report a case of a 4-year-old boy who was hospitalised due to the first occur- rence of nephrotic syndrome while recovering from COVID-19 infection. We concluded that he suffered from idiopath- ic nephrotic syndrome since he entered remission on the 15th day of steroid treatment. Soon after he was discharged home, he experienced acute vertigo and was readmitted to hospital. Several differential diagnostic possibilities, including serious ones, were excluded. Vertigo disappeared spontaneously in time, therefore we concluded that it was probably due to recovering from COVID-19 infection. Key words: child, nephrotic syndrome, steroid treatment, COVID-19, vertigo. Pojav vrtoglavice pri štiriletnem dečku po prvem pojavu nefrotskega sindroma ob prebolevanju koronavirusne okužbe Onset of vertigo in a 4-year-old boy after the first occurrence of nephrotic syndrome while recovering from Coronavirus infection Aleksandra Vujović, Tanja Kersnik Levart Prikaz primera / Case report Slovenska pediatrija 3/2022.indd 34 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 35 Uvod Vrtoglavica je stanje, pri katerem ima oseba občutek gibanja ali vrtenja pred- metov naokoli, čeprav miruje. Pri otro- cih je prepoznavanje stanja zahtevno, saj še niso dovolj zreli, da bi ustrezno opisali svoje občutke, ali pa je njihovo doživljanje vrtoglavice drugačno kot pri odraslih. Pri otrocih se vrtoglavica v primerjavi z odraslimi bolniki pojavlja manj pogos- to. Vzroki so različni. Vestibularni sis- tem se docela razvije šele v obdobju zgodnjega najstništva, poleg tega pa imajo otroci zaradi večje plastičnosti nevronov večjo sposobnost prilagaja- nja (1‒3). Vestibularna disfunkcija se lahko v otroštvu kaže z motnjo vida, migreno, motnjo ravnotežja ali učnimi težavami (4‒6). Vzroki vrtoglavice v starostni skupini 0–5 let V sistematičnem pregledu iz leta 2021 na vzorcu 3399 bolnikov, starih od 9 mesecev do 21 let, so pokazali, da so bile najpogostejši vzrok vrtoglavi- ce v starostni skupini 0–5 let vestibu - larna migrena in druge vrste migrene (60,2 %) (7). Druga najpogostejša skupina vzrokov vrtoglavice pri otrocih v starostni sku- pini 0–5 let so centralni, torej bolez- ni osrednjega živčnega sistema (OŽS) (18,3 %). Mednje uvrščamo možgan- ske tumorje, meningitis in encefalitis. Disavtonomija, motnja v delovanju avtonomnega živčnega sistema, pred- stavlja skoraj polovico (47 %) vseh nevroloških vzrokov vrtoglavice (7). Tretja najpogostejša skupina vzrokov vrtoglavice v starostni skupini 0–5 let so periferni vzroki (9,7 %), ki so s starostjo otroka vse bolj pogosti. Po splošni porazdelitvi pri vseh starosti je med perifernimi vzroki vrtoglavice najpogostejša benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica (49 %), tj. motnja delovanja labirinta z epizodami krat- kih in ponavljajočih se občutkov vrte - nja, ki jih sproži sprememba drže glave (8). Po pogostosti pri vseh starostih sle- dijo vestibularni nevritisi (33 %). Manjši delež so vnetja srednjega in notranjega ušesa ter holesteatom (8 %). Prikaz primera Štiriletni deček je bil ob prebolevanju koronavirusne okužbe (covid-19) spre- jet na Kliničnem oddelku za nefrologi- jo Pediatrične klinike v Ljubljani zaradi prvega pojava nefrotskega sindroma. Deček je manj pil, starši šp so opazili, da redkeje odvaja urin, ki se peni. Pri - sotne so bile tudi otekline okoli oči. Ob sprejemu je bil utrujenega videza in imel znake okužbe zgornjih dihal, povišano telesno temperaturo, otekli- ne periorbitalno in pretibialno ter suhe sluznice. V laboratorijskih izvidih je izstopala hipoalbuminemija, v urinu pa visoke vrednosti proteinov ob zmanjša- nem izločanju natrija. Ultrazvočna pre- iskava (UZ) trebuha je prikazala malo proste tekočine v spodnjem delu trebu - ha s poudarjeno ehogenostjo ledvične- ga parenhima. Ultrazvočno je bil viden tudi manjši plevralni izliv (levo debeline do 5 mm, desno do 12 mm). Klinična sli - ka in laboratorijski izvidi so bili v skladu z nefrotskim sindromom. Pričeli smo zdravljenje z metilprednizolonom (1 mg/kg/dan), za vzdrževanje diurez smo mu nakajkrat vbrizgali tudi humane albumine (20 %) z dodatkom furosemi- da. 15. dan zdravljenja z metilprednizo- lonom smo beležili remisijo bolezni in dečka z navodili na nadaljnje zdravlje- nje odpustili v domačo oskrbo. Kmalu po odpustu se je pojavila vrto - glavica, ki je bila sprva prisotna izključ- no v večernem času pred uspavanjem. Takrat je zvračal oči navzgor in tožil, da se mu vrti. Vrtoglavica je minila, ko je zaspal. Na dan sprejema se mu je zvrte- lo med sprehodom. Ob tem ni bil nesta - bilen, le ustavil se je. Povedal je, da se je svet okrog njega zavrtel, kar je tra- jalo par sekund. V tem obdobju je tožil tudi za občasnimi blagimi glavoboli. Poleg tega so starši pri dečku opažali tudi neželene učinke zdravljenja s kor- tikosteroidi, in sicer lunast obraz ter vedenjske težave v smislu nemira in občasnega agresivnega vedenja (pog- rizel je vse majice). Sicer je imela deč- kova mama kot mladostnica pogosto vrtoglavico, ki pa se je glede na anam- nezo pojavljala v sklopu predkolapsnih in kolapsnih stanj. Diagnosticiranje ob pojavu vrtoglavice N e v r o l o š k i s t a t u s j e b i l p r i d e č - ku v mejah normale. V laboratorij- skih izvidih smo ugotavljali remisijo nefrotskega sindroma, normalno led- vično funkcijo in nizke vrednosti vne- tnih parametrov. Napotili smo ga na ORL pregled, ki je obsegal otonevrolo- ški in otolaringološki klinični pregled z oceno delovanja lobanjskih živcev in oceno nistagmusa s Frenzlovimi video očali. Opravili so tudi timpanometrijo in avdiovestibularno testiranje, Rom- bergov test ter hojo v tandemu z odpr- timi in zaprtimi očmi. Izvidi preiskav so bili normalni. Dix-Hallpikeov manever je bil negativen, rotatorni test pa ni pri - kazal prepričljive pareze ravnotežnega organa. Izvid video testa hitrih zasu- kov glave (t. i. video head impulse test, vHIT) je bil v mejah normale. Deček je opravil tudi EEG zaradi suma na epi- lepsijo ob zvračanju zrkel ob vrtogla- vicah, a je bil izvid normalen. Uvedli smo zdravljenje z vitamini kompleksa B. Ob pregledu pri oftalmologu so zara- di suma na znotrajlobanjsko hiperten- zijo ob zdravljenju s kortikosteroidi so opravili očesni status, vključno z oce- no očesnega ozadja, ki je bil v mejah normale. Na ponovnem kontrolnem pregledu pri dečku niso več poročali o vrtoglavici, zato smo pomislili na vrto- glavico po prebolelem covidu-19. Razpravljanje Vrtoglavica se pri otrocih pojavlja manj pogosto kot pri odraslih, a so njeni vzroki, podobno kot pri odraslih, zelo različni. Pri našem bolniku je bil pojav vrtoglavice po prebolelem covidu-19 Slovenska pediatrija 3/2022.indd 35 14/09/2022 10:20 36 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) in zdravljenju s kortikosteroidi zaradi prvega pojava nefrotskega sindroma precejšen diferencialnodiagnostični izziv. Ob zdravljenju s kortikosteroidi, ki jih je deček prejemal v padajočih odmer- kih po prvem pojavu nefrotskega sin- droma, smo diferencialnodiagnostično pomislili na znotrajlobanjsko hiperten- zijo (IH), ki se lahko kaže z glavobolom, zvonjenjem v ušesih, motnjami vida in tudi z vrtoglavico. V literaturi zlasti pri otrocih poročajo o pojavu IH ob zni - ževanju odmerkov kortikosteroidov (10). Sicer gre za redek neželen učinek zdravljenja s kortikosteroidi. Ob sumu na IH moramo pregledati očesno ozad - je. Občasno lahko pride do blage pare- ze VI. možganskega živca ( n. abducens), neprepoznana IH pa lahko vodi tudi do trajne izgube vida (10). Pri našem bol - niku smo IH ob normalnem oftalmolo- škem pregledu kot vzrok vrtoglavice z veliko verjetnostjo izključili. Možen vzrok vrtoglavice je epilepsija (11). Tudi tumorji osrednjega živčnega sistema se lahko manifestirajo z vrto- glavico in omotico (12). Ker smo v anamnezi ugotavljali, da je otrok ob vrtoglavicah občasno tudi obračal zrkla, smo posneli EEG ter opravili nevrološki pregled in osnovne laboratorijske preiskave. Pomagali smo si tudi z normalnim izvidom oftalmolo- škega pregleda. Ob normalnem nevro- loškem statusu, normalnih izvidih EEG, oceni očesnega ozadja in nizkih vnetnih kazalcih smo kot možne vzroke vrto - glavice z veliko verjetnostjo izključili epilepsijo in druge bolezni osrednjega živčnega sistema, vključno z oftalmo- loškimi razlogi. Ker je deček zaradi sla- bih diurez dvakrat prejel 20-odstotni humani albumin z nizkim odmerkom diuretika, smo pomislili tudi na morebi- ten neželeni ototoksičen neželeni uči- nek diuretika. Ker je deček prejel le dva nizka odmerka skoraj mesec dni pred pojavom vrtoglavice, se nam je morebi- tna povezava zdela malo verjetna. ORL pregled ni razkril posebnosti, zato smo z veliko verjetnostjo izključili tudi periferne vzroke vrtoglavice, ki so sicer med tremi najpogostejšimi vzroki vrtoglavice v tem starostnem obdobju (7). Anamnestično so pri dečku napa- di vrtoglavice trajali nekaj sekund, kar je za periferne vzroke vrtoglavice pov- sem neznačilno, saj najpogosteje traja- jo nekaj dni (14). Tudi psihogena vrtoglavica, ki je sicer bolj pogosta pri najstnikih (13), se gle- de na anamnezo ni zdela verjetna, prav tako ne vrtoglavica po poškodbi (7). Zlasti v zadnjih letih je pojav vrtoglavi- ce lahko povezan z dolgotrajno upora- bo pametnih telefonov med mlajšimi posamezniki (15), kar so otrokovi star- ši zanikali. Ker je naš bolnik tri tedne pred pojavom vrtoglavice preboleval covid-19, smo posumili na t. i. dolgo obliko covida-19. Ob izključitvi drugih diferencialnodia- gnostičnih možnosti vrtoglavice je bila slednja možnost najbolj verjetna. V prospektivni raziskavi, v kateri so oce- njevali nevrološke manifestacije otrok s covidom-19, so pri 312 bolnikih ugo- tovili, da je 21,15 % imelo nevrološke simptome. Najpogosteje so opisova- li glavobol, sledile so bolečine v miši- cah, nespečnost oziroma druge motnje spanja, nezmožnost okušanja in vrto- glavica (9). Etiopatogeneza nevroloških motenj po prebolelem covidu-19, ki so sicer večinoma prehodne narave, ni povsem pojasnjena. Domnevajo, da je lahko posledica t. i. endoteliopatije ozi- roma neposrednega toksičnega učin- ka virusa na endotelne celice malih žil v krvno-možganski pregradi ali imun- sko posredovane kaskade po prebole- lem covidu-19, ki povzroča otekanje in vnetje teh celic v sklopu večorganskega vnetnega sindroma (16). Nedvomno je zelo pomembno, k otro- kom in mladostnikom z motnjami rav- notežja, omoticami in vrtoglavicami pristopimo multidisciplinarno, saj pri velikem številu otrok etiologija težav ostane nepojasnjena (43,6 %) (14). Zaključek V prispevku predstavljamo primer otroka s prvim pojavom nefrotskega sindroma ob prebolevanju covida-19, pri katerem se je tri tedne po prebo - leli bolezni in že v času zmanjševanja odmerkov kortikosteroidov pojavila akutna vrtoglavica. Z multidisciplinar- nim pristopom in izključitvijo številnih diferencialnodiagnostičnih možnosti smo otroka kljub vztrajanju vrtogla- vice varno odpustili v domačo oskrbo in ga naročili na kontrolni ambulan - tni pregled. O vrtoglavici na kontrol- nem pregledu niso več poročali, zato smo zaključili, da je verjetno šlo za prehodno vrtoglavico po prebolelem covidu-19. Literatura 1. Cumberworth VL, Patel NN, Rogers W, Kenyon GS. The maturation of balance in children. J Laryn- gol Otol 2007; 121: 449–54. 2. Niemensivu R, Kentala E, Wiener-Vacher S, Pyykkö I. Evaluation of vertiginous children. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 2007; 264: 1129–35. 3. Shirabe S. Vestibular neuronitis in childhood. Acta Oto-Laryngol 1988; 105: 120–2. 4. Weiss AH, Phillips JO. Congenital and compen- sated vestibular dysfunction in childhood: an over - looked entity. J Child Neurol 2006; 21: 572–9. 5. Rine RM, Braswell J, Fisher D, Joyce K, Kalar K, Shaffer M. Improvement of motor development and postural control following intervention in chil- dren with sensorineural hearing loss and vestibular impairment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 1141–8. 6. Braswell J, Rine RM. Evidence that vestibular hypofunction affects reading acuity in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1957–65. 7. Fancello V, Palma S, Monzani D, Pelucchi S, Genovese E, Ciorba A. Vertigo and dizziness in chil - dren: an update. Children 2021; 8(11): 1025. 8. Balzanelli C, Spataro D, Redaelli de Zinis LO. Benign positional paroxysmal vertigo in children. Audiol Res 2021; 11(1): 47 –54. 9. Gürkaş E, Dünya B, Köken ÖY, Demirdağ TB, Yilmaz D, Özyürek H et al. Neurologic manifesta- tions of COVID 19 in children: prospective study in a single center. Ann Indian Acad Neurol 2021; 24(6): 891–5. 10. Tan MG, Worley B, Kim WB, Ten Hove M, Beeck - er J. Drug-induced intracranial hypertension: a sys- tematic review and critical assessment of drug-in- duced causes. Am J Clin Dermatol 2020; 21(2): 163–72. 11. Surmeli R, Yalcin AD, Surmeli M, Gunay G. Ver - tiginous epilepsy: documentation of clinical and electrophysiological findings of nine patients. Epi- leptic Disord 2020; 22: 775–81. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 36 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 37 12. Flowers M, Reneker J, Karlson C. Vestibular rehabilitation for a child with posterior fossa syn- drome: a case report. Pediatr Phys Ther 2020; 32: E1–5. 13. Ketola S, Niemensivu R, Henttonen A, Appel- berg B, Kentala E. Somatoform disorders in vertigi- nous children and adolescents. Int J Pediatr Otorhi- nolaryngol 2009; 73: 933–6. 14. Wiener-Vacher SR, Wiener SI, Ajrezo L, Obeid R, Mohamed D, Boizeau P et al. Dizziness and conver- gence insufficiency in children: screening and man- agement. Front Integr Neurosci 2019; 13: 25. 15. Božanić Urbančič N. Unraveling the etiology of pediatric vertigo and dizziness: a tertiary pediatric center experience. Medicina (Kaunas) 2021; 57(5): 475. 16. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Annelies RA, Mandeep SZ et al. Endothelial cell infection and endothelitis in COVID-19. Lancet 2020; 395(10234): 1417–8. Aleksandra Vujović, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija prof. dr. Tanja Kersnik Levart, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Vujovic A, Kersnik Levart T. Pojav vrtoglavice pri štiriletnem dečku po prvem pojavu nefrotskega sindroma ob prebolevanju koronavirusne okužbe. Slov Pediatr 2022; supp(6): 34−37. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2022-supp-06. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 37 14/09/2022 10:20