1 za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji Postopki Ljubljana 2012 Avtorji: Izr. prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana († 2012) Doc. dr. Špela Smrkolj, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Mag. Primož Petrič, dr. med., specialist radioterapije z onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., specialistka epidemiologije in javnega zdravja, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Matej Bračko, dr. med., specialist histopatologije, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Prim. mag. Vida Stržinar, dr. med., specialistka ginekologije in porod­ ništva, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Borut Kobal, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Prim. Branko Cvjetićanin, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Postopki za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji Založnik: Onkološki inštitut Ljubljana, 2012 Lektor: Žan ­ Storitve, Vida Stare, s. p. Oblikovanje: Barbara Bogataj Kokalj Tisk: LITTERA PICTA d.o.o. Naklada: 600 izvodov Prim. Andrej Možina, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Dr. Leon Meglič, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Mag. Andrej Zore, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Barbara Šegedin, dr. med., specialistka radioterapije z onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Vesna Sgerm-Robič, dr. med., specialistka radioterapije z onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Doc. dr. Albert Peter Fras, dr. med., specialist radioterapije z onkologijo in specialist ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Sonja Bebar, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Aleš Vakselj, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Mag. Milan Baškovič, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Astrid Djurišić, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Onkološki inštitut Ljubljana Prim. Olga Cerar, dr. med., specialistka interne medicine, Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik, specialist ginekologije in porodništva, UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo Andraž Dovnik, dr. med., UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo Recenzija: Prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., višji svetnik, specialist ginekologije in porodništva, UKC Ljubljana, Ginekološka klinika Izr. prof. dr. Branko Zakotnik, dr. med., specialist interne medicine, Onkološki inštitut Ljubljana Asist. dr. Borut Kragelj, dr. med., specialist radioterapije z onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Razširjeni strokovni kolegij za onkologijo in Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo sta potrdila smernice 30.3.2012. za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji Postopki Ljubljana 2012 4 Vsi postopki so povzeti po Smernicah za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji, Ljubljana 2012. Vsebina I. del algoritmov: Začetna obravnava .........................................................................................................................5 II. del algoritmov: Prvo zdravljenje: Kirurgija ............................................................................................................6 Prvo zdravljenje: Dopolnilno zdravljenje ...............................................................................8 Prvo zdravljenje: Radikalno obsevanje +/­ sočasna kemoterapija ................................ 9 III. del algoritmov: Sledenje po končanem radikalnem zdravljenju ............................................................... 10 IV. del algoritmov: Zdravljenje ponovitve bolezni: Obravnava ponovitve bolezni ................................... 11 Zdravljenje ponovitve bolezni: Sledenje po končani obravnavi ponovitve bolezni ........................................................................................................................ 12 V. del algoritmov: Paliativno zdravljenje ................................................................................................................. 13 Prilogi: Priloga 1. Kategorije TNM in stadiji FIGO ............................................................................. 14 Priloga 2. Stadiji TNM .................................................................................................................. 15 Slovar okrajšav ...................................................................................................................................................................... 16 5 ZAČETNA OBRAVNAVA OSNOVNE PREISKAVE DOLOČITEV STADIJA IN DODATNE PREISKAVE ODLOČITEV O PRVEM ZDRAVLJENJU Presejanje a Anamneza, splošni status, ginekološki status Hemogram, DKS, biokemija, ledvični retenti Kolposkopija Histološka potrditev: ­ biopsija ­ abrazija cerv. kanala ­ LLETZ ­ konizacija Rtg p/c Cistoskopija / rektoskopija (klinični sum na prodor) IA1 IA2 IB1 IIA1 FIGO IB2 IIA2 IIIA IIIB IVA IVA CT trebuha in medenice ali 18­FDG PET CT in MR medenice in cistoskopija / rektoskopija (pri radiološkem sumu na prodor; če ta še ni bila opravljena) TNM 1b2 0 ali 1 0 2a2 0 ali 1 0 3a 0 ali 1 0 3b 0 ali 1 0 4a 0 ali 1 0 vsi 0 ali 1 1 Algoritem K1 in K2 Pojasnilo k smernicam b Algoritem RT Pojasnilo k smernicam c Algoritem P Pojasnilo k smernicam d a Presejanje in obravnava žensk s predrakavimi spremembami v skladu s priporočili državnega programa Zora. b Glej poglavje Radikalno kirurško zdravljenje. c Glej poglavje Radikalno obsevanje. d Glej poglavje Paliativno zdravljenje raka materničnega vratu. I. DEL ALGORITMOV 6 PRVO ZDRAVLJENJE: KIRURGIJA Izvid konizacije / LLETZ Lokalno zdravljenje Regionalno zdravljenje Dodatno ukrepanje Brez LVI Robovi v zdravo IA1 IA2 Robovi pozitivni in/ali pozitivna abrazija CK Brez LVI LVI LVI Ponovna konizacija / ponovni LLETZ (izbrani primeri) ali radikalna trahelektomija ali modificirana radikalna histerektomija Ponovna konizacija / ponovni LLETZ (izbrani primeri) ali trahelektomija ali histerektomija simplex Radikalno obsevanje ali ali Radikalno obsevanje Brez LVI LVI Pelvična limfadenektomija Algoritem Adj in Pojasnilo k smernicam b Algoritem S1 in Pojasnilo k smernicam a Algoritem RT in Pojasnilo k smernicam c a Glej poglavje Sledenje po zaključenem radikalnem zdravljenju raka materničnega vratu in po zdravljenju ponovitve bolezni. b Glej poglavje Dopolnilno obsevanje. c Glej poglavje Radikalno obsevanje. K1 II. DEL ALGORITMOV 7 PRVO ZDRAVLJENJE: KIRURGIJA K2 Dodatne preiskave in določitev stadija Lokalno zdravljenje Regionalno zdravljenje Dodatno ukrepanje 1b1 2a1 0 0 0 0 TNM T N M Višji stadij IB1 IIA1 MR medenice in cistoskopija / rektoskopija ob sumu na prodor, če ta še ni bila opravljena. Radikalna histerektomija ali radikalna trahelektomija (tumor ≤ 2 cm) Radikalno obsevanje Pelvična limfadenektomija +/­ vzorčenje para­ aortnih bezgavk Algoritem Adj in Pojasnilo k smernicam a Algoritem RT in Pojasnilo k smernicam b a Glej poglavje Dopolnilno obsevanje. b Glej poglavje Radikalno obsevanje. II. DEL ALGORITMOV a Glej poglavje Radikalno obsevanje. b Glej poglavje Podporni in paliativni kirurški posegi. 8 PRVO ZDRAVLJENJE: DOPOLNILNO ZDRAVLJENJE II. DEL ALGORITMOV Adj Histopatološki izvid op. preparata Dodatne preiskave Zdravljenje Limfovaskularna invazija a in/ali globoka invazija v stromo (> 1/3) a in/ali velikost tumorja ≥ 4 cm a in negativni parametriji, R0, pN0 Pozitivni parametriji in/ali pozitivni kirurški robovi in/ali pN1 in pM0 para­aortno (po vzorčenju) Pozitivni parametriji in/ali pozitivni kirurški robovi in/ali pozitivne medenične bezgavke in neznan status para­aortne regije pM1 para­aortno (po vzorčenju) ev. PET CT ali CT trebuha in medenice PET CT ali CT trebuha in medenice M0 M1 (zgolj para­aortno) M1 (oddaljeni organi) M1 (zgolj para­aortno) M1 (oddaljeni organi) Obsevanje +/- sočasna kemoterapija (soglasje 2B) in Pojasnilo k smernicam a Obsevanje + sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a Obsevanje medenice in para­aortne regije + sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a Algoritem P in Pojasnilo k smernicam b 9 PRVO ZDRAVLJENJE: RADIKALNO OBSEVANJE +/- SOČASNA KEMOTERAPIJA II. DEL ALGORITMOV RT 1b1 0 ali 1 0 T N M 2a2 0 ali 1 0 3a 0 ali 1 0 3b 0 ali 1 0 4a 0 ali 1 0 N0 N1 Radikalno obsevanje a + sočasna kemoterapija ali Laparoskopsko vzorčenje pelvičnih in ev. para­aortnih bezgavk (soglasje 2B) Radikalno obsevanje a,b , “boost” na bezgavko(­ e) + sočasna kemoterapija Laparoskopska disekcija patoloških pelvičnih bezgavk (debulking) in ev. vzorčenje / debulking para­ aortnih bezgavk (soglasje 2B) in morebitna pooperativna radiološka preiskava c ali Medenica: pN0 Para­aortno: pM0 Medenica: pN1 Para­aortno: pM0 Medenica: pN0/1 Para­aortno: pM1 Radikalno obsevanje + sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a Radikalno obsevanje + sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a,b Algoritem P in Pojasnilo k smernicam d a Glej poglavje Radikalno obsevanje. b V primeru pozitivnih bezgavk nad bifurkacijo skupne iliakalne arterije: ev. vključitev para­aortnega področja v obsevalno polje. c V primeru makroskopskega ostanka patoloških bezgavk po laparoskopski disekciji: obsevalni “boost” na ostanek. d Glej poglavje Podporni in paliativni kirurški posegi. 10 SLEDENJE PO KONČANEM RADIKALNEM ZDRAVLJENJU III. DEL ALGORITMOV S1 Predvidene preiskave ob kontrolnih pregledih Preiskave ob kontrolnih pregledih, poleg anamneze, kliničnega pregleda in ocene zdravstvenega stanja, vključujejo tudi citološki pregled in morebitno kolposkopijo ter druge preiskave, odvisno od simptomov, kliničnih znakov in splošnega stanja bolnice. Po radikalnem obsevanju je ob vsaki kontroli pri radioterapevtu predvidena kontrola laboratorijskih izvidov (krvna slika, biokemija, ledvični retenti), 3 do 6 mesecev po zaključenem zdravljenju pa je predvidena MR­preiskava medenice (soglasje 2A) za oceno lokoregionalnega stanja. Časovna shema kontrolnih pregledov a Po petih letih so pri bolnicah, ki so bile zdravljene zgolj z operacijo, predvideni kontrolni pregledi na eno leto pri izbranem ginekologu, pri bolnicah, ki so bile zdravljene z obsevanjem, pa na eno leto, izmenjaje pri radioterapevtu in izbranem ginekologu. Vrsta zdravljenja Meseci po končanem zdravljenju 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 a Op. Op. + RT / RT +/- KT / Op. ­ operacija; RT ­ obsevanje; KT ­ kemoterapija; radioterapevt; ginekolog operater; izbrani ginekolog 11 ZDRAVLJENJE PONOVITVE BOLEZNI: OBRAVNAVA PONOVITVE BOLEZNI IV. DEL ALGORITMOV PREISKAVE OPREDELITEV RAZŠIRJENOSTI BOLEZNI ZDRAVLJENJE Anamneza, splošni status, ginekološki status Hemogram, DKS, biokemija, ledvični retenti Histološka (citološka) potrditev Rtg p/c Cistoskopija / rektoskopija (klinični sum na prodor) MR medenice CT trebuha in medenice ali PET CT in ev. CT prsnega koša Ponovitev Oddaljene metastaze c Lokalni / področni recidiv brez oddaljenih metastaz Kirurško zdravljenje in/ali obsevanje +/­ sočasna kemoterapija in/ali kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a ali Algoritem P in Pojasnilo k smernicam b Algoritem P in Pojasnilo k smernicam b a Glej poglavje Zdravljenje ponovitve bolezni. b Glej poglavje Podporni in paliativni kirurški posegi. c V primeru makroskopskega ostanka patoloških bezgavk po laparoskopski disekciji: obsevalni “boost” na ostanek. 12 ZDRAVLJENJE PONOVITVE BOLEZNI: SLEDENJE PO KONČANI OBRAVNAVI PONOVITVE BOLEZNI IV. DEL ALGORITMOV Predvidene preiskave ob kontrolnih pregledih Preiskave ob kontrolnih pregledih, poleg anamneze, kliničnega pregleda in ocene zdravstvenega stanja, vključujejo tudi citološki pregled in morebitno kolposkopijo ter druge preiskave, odvisno od simptomov, kliničnih znakov in splošnega stanja bolnice. Časovna shema kontrolnih pregledov Prvi kontrolni pregled: 1 do 3 mesece po zdravljenju ponovitve pri radioterapevtu in/ali operaterju. Kasnejše kontrolne preglede določimo individualno, glede na klinično sliko. Preiskave ob kontrolnih pregledih lahko vključujejo tudi citološki pregled in kolposkopijo ter druge (radiološke) preiskave, odvisno od simptomov, kliničnih znakov in splošnega stanja bolnice. S2 a Glej poglavje Radikalno obsevanje. b V primeru makroskopskega ostanka patoloških bezgavk po laparoskopski disekciji: obsevalni “boost” na ostanek. c Glej poglavje Podporni in paliativni kirurški posegi. 13 PALIATIVNO ZDRAVLJENJE V. DEL ALGORITMOV P Vsi 0 ali 1 1 T N M M1: oddaljeni organi M1: para­aortne bezgavke Ev. biopsija Pozitivno Negativno Paliativno zdravljenje c Radikalno obsevanje (po presoji), +/­ sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a ali Radikalno obsevanje (po presoji), “boost” na bezgavko(­ e) +/­ sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a Ev. laparoskopska disekcija bezgavk (debulking) in morebitna pooperativna radiološka preiskava b ali ali Radikalno obsevanje (po presoji), +/­ sočasna kemoterapija in Pojasnilo k smernicam a ali Paliativno zdravljenje c Paliativno zdravljenje c Paliativno zdravljenje c Priloga 1. Kategorije TNM in stadiji FIGO Kategorija TNM Stadij FIGO Definicija T – primarni tumor T1 I Tumor omejen na maternični vrat (širjenja v maternično telo ne upoštevamo). T1a IA Invazivni karcinom, ki ga diagnosticiramo le z mikroskopskim pregledom. Globina invazije, izmerjena od baze epitela, je ≤ 5,0 mm, horizontalni premer ≤ 7,0 mm. Vse makroskopsko vidne lezije – četudi gre mikroskopsko le za povrhnjo invazijo – so T1b/IB. T1a1 IA1 Globina stromalne invazije ≤ 3,0 mm in horizontalni premer ≤ 7,0 mm. T1a2 IA2 Globina stromalne invazije > 3,0 mm in ne > 5,0 mm ter horizontalni premer ≤ 7,0 mm. Opomba: Globino invazije merimo od baze epitela (povrhnjega ali žleznega), iz katerega tumor izvira. Globina invazije je definirana kot razdalja od epitelijsko­stromalnega stika v področju okolnih najvišjih papil do najgloblje točke invazije. Morebitna prisotnost limfovskularne invazije ne vpliva na klasifikacijo. T1b IB Klinično vidna lezija, omejena na cerviks, ali mikroskopska lezija, ki je večja od T1a2/IA2. T1b1 IB1 Klinično vidna lezija velikosti ≤ 4,0 cm. T1b2 IB2 Klinično vidna lezija velikosti > 4,0 cm. T2 II Tumor se širi zunaj maternice, vendar ne v medenično steno ali v spodnjo tretjino nožnice. T2a IIA Tumor brez vraščanja v parametrije. T2a1 IIA1 Klinično vidna lezija velikosti ≤ 4,0 cm. T2a2 IIA2 Klinično vidna lezija velikosti > 4,0 cm. T2b IIB Tumor z vraščanjem v parametrije. T3 III Tumor se širi do medenične stene, zajema spodnjo tretjino nožnice ali povzroča hidronefrozo oz. afunkcionalno ledvico. T3a IIIA Tumor zajema spodnjo tretjino nožnice, ni širjenja do medenične stene. T3b IIIB Tumor se širi do medenične stene ali povzroča hidronefrozo oz. afunkcionalno ledvico. T4 IVA Tumor vrašča v sluznico sečnega mehurja ali danke ali se širi zunaj medenice. Opomba: Bulozni edem ni dovolj, da tumor klasificiramo kot T4. Invazijo v sluznico mehurja ali danke je treba histološko potrditi. N - regionalne bezgavke N0 Brez metastaz v regionalnih bezgavkah. N1 Metastaze v regionalnih bezgavkah. M - oddaljene metastaze M0 Brez oddaljenih metastaz. M1 IVB Prisotnost oddaljenih metastaz (sem uvrščamo tudi metastaze v ingvinalnih ali para­aortnih bezgavkah in prizadetost peritoneja z izjemo metastaz na pelvični serozi). V to kategorijo ne uvrščamo metastaz v nožnici, na pelvični serozi in adneksih. 14 15 Stadij T N M I T1 N0 M0 IA T1a N0 M0 IA1 T1a1 N0 M0 IA2 T1a2 N0 M0 IB T1B N0 M0 IB1 T1b1 N0 M0 IB2 T1b2 N0 M0 II T2 N0 M0 IIA T2a N0 M0 IIA1 T2a1 N0 M0 IIA2 T2a2 N0 M0 IIB T2b N0 M0 III T3 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b T1, T2, T3 Kateri koli N N1 M0 M0 IVA T4 Kateri koli N M0 IVB Kateri koli T Kateri koli N M1 Priloga 2. Stadiji TNM 16 SLOVAR OKRAJŠAV   LVI: limfovaskularna invazija MIK: mikroinvazivni karcinom materničnega vratu MR: magnetna resonanca RMV: rak materničnega vratu RT: radioterapija RTKT: obsevanje s sočasno kemoterapijo TNM: tumor nodus metastaza (tumor, bezgavke in oddaljeni zasevki) TRT: teleradioterapija UZ: ultrazvočna preiskava WHO: World Health Organisation (Svetovna zdravstvena organizacija) 2D: dvodimenzionalna 3D: tridimenzionalna 18-FDG PET: 18­fluorodeoksiglukoza pozitronska emisijska tomografija BRT: brahiradioterapija CIN: cervikalna intraepitelijska neoplazija CT: Computed Tomography (računalniška tomografija) DKS: diferencialna krvna slika DP ZORA: Državni program ZORA FIGO: Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo) GEC ESTRO: Groupe Européen de Curiethérapie and the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Mednarodna zveza za radioterapijo in onkologijo) HPV: humani papilomski virusi IMRT: intenzitetno­modulirajoča radioterapija KT: kemoterapija LLETZ: Large Loop Excision of the Transormation Zone (ekscizije z diatermijsko zanko) Beležke Beležke 19 20