ISSN 0351-9716 VAKUUMIST 20/2(2000) BIOKOMPATIBILNOST MATERIALOV ZA IZDELAVO UMETNIH KOLČNIH SKLEPOV Aleksandra Minovič, Ingrid Milošev. Institut "Jožef Stefan", Jamova 39,1000 Ljubljana, Slovenija Biocompatibility of materials used in manufacture of orthopaedic implants ABSTRACT In this paper the materials ¦ e alloys, ceramics and polymers, used in the orthopaedics are presented. The reasons lor aseptic loosening are also described POVZETEK V Članku so predstavljeni materiali, ki se uporabljajo v ortopedske namene, in sicer zlitine, keramika in polimeri. Opisani so tudi vzroki za aseptično omajanje umetnih kolčnih sklepov 1 UVOD Materiali, ki jih uporabljamo pri implantaciji v človeško telo, morajo izpolnjevati osnovne pogoje biokompati-bilnosti. Kemijsko biokompatibiinost določa korozijska odpornost materiala. Le-ta mora biti izredno visoka, saj je človeški organizem, z visoko koncentracijo klorida ter drugih ionov in proteinov, relativno agresivno okolje. Hitrost korozije sodobnih zlitin, ki jih uporabljamo v ortopedske namene, je relativno majhna, in sicer zaradi tvorbe tanke zaščitne hidratizirane plasti na njihovi površini. Mehansko biokompatibiinost določajo intrin-zične lastnosti materialov in načini obremenitve teh materialov. Ker ni idealnega in univerzalnega materiala, se moramo pri izbiri odločati glede na funkcijo posameznega dela umetnega kolčnega sklepa. Pri tem sklepamo kompromise med mehanskimi lastnostmi, korozijsko stabilnostjo, načinom obremenitve, primernim tipom komponente proteze in možnostmi izvajanja kirurške tehnike. Na svetu vsako leto vstavijo okrog milijon in pol novih umetnih kolkov. Težave pri doseganju dolgoročno uspešnih rezultatov pri umetnih kolčnih sklepih lahko razumemo, če primerjamo umetni in zdravi sklep. Zdravi sklepni hrustanec omogoča gladko drsenje z zelo nizkim koeficientom trenja (0,008) v zelo širokem razponu (130 stopinj) pod visokimi obremenitvami (14 MPa), v milijonih ciklov v povprečno osemdesetih letih. S tako izrednimi dosežki naravnega sistema se umetni kolčni sklep težko primerja. Dosežki v znanosti o materialih, tipu posameznih sestavin in izpopol njevanje kirurških tehnik postopoma omejujejo pojav omajanja. Aseptično omajanje je v 74% primerov odgovorno za zamenjavo umetnega kolka /1/. Devet let po vstavitvi umetnega kolka je v 6% primerov potrebna revizijska operacija, povprečno pa do te operacije prihaja po šestih letih. Zaradi omajanja je bilo razvitih več sto tipov umetnih kolčnih protez s kombinacijo različnih materialov, oblik in površinskih obdelav, vendar ni direktnih dokazov, da je katera od teh protez boljša od Charnleyeve iz leta 1968121. 2 MATERIALI Med biomateriale, ki jih uporabljamo pri izdelavi umetnih kolčnih sklepov, spadajo kovine, keramika in poli- meri (tabeli 1 in 2). Čeprav obstaja veliko različnih oblik umetnih kolčnih sklepov, je za vse značilno, da vsebujejo acetabulumsko čašico, izdelano iz visoko-moleku-larnega polietilena, kovinsko ali keramično femoralno glavo in kovinsko femoralno deblo (sliki 1 in 2). Dodatno lahko vsebujejo tudi kovinsko ponvico. V sklep so lahko pritrjeni z akrilnim cementom ali brez njega. Tabela 1: Sestava posameznih biomaterialov AISI316L (ASTMF138) Zlitina Co-Cr-Mo (ASTM F75) Zlitina Ti-AI-V (ASTM F136) Cr: 17-19.5 Cr: ?7-30 Al: 5.5-6.5 Ni: 13-15.5 Mo: 5-7 V: 3.5-4.5 Mo: 2.5-4 C: 0,03 Ni: 1-2,5 Fe: 0.75 C: 0.08 Mn 2 C: 0,35 Fe: 0,25 P: 0,03 Si. 1 O2: 0.13 Si: 0,75 Mn: 1 H2: 0.012 razlika Fe razlika Co raznka Ti Tabela 2: Mehanske lastnosti posameznih biomaterialov Material Elastični modul (GPa) /4/ Natezna trdnost (MPa) Zlomna žilavost (MPam12) II I ; Nerjavna jekla FeCrNiMo i. «v 20-170 Kobaltova zlitina CoCrMo 215 920 /4/ 8.9 6 i- n i- i- it < 115 965-1070/ 5/ 50-80 4.5 /6/ 4,0 /4/ 390 300 /4/ 2-5 /4/ /r02-Y;0? ?90 45/4/ 8.5-9,5/4/ 6.1 '4/ Visokomol. polietilen 0,5-0.7 15-20/4/ 0.94 14/ Kostni ? cement 30 1.1 a VAKUUMIST 20/2(2000) ISSN 0351 9716 femur ¦ kompaktna kosi C2J spongiozna kost IS3 akrini cement pohcMen ? ko«na Slika 1: Shema značilnega implanta kolčnega sklepa 171 2.1 ZLITINE Danes se za izdelavo femoralnih komponent uporabljajo tri vrste kovinskih materialov: nerjavna jekla. zlitine na osnovi kobalta in zlitine na osnovi titana. Vsak izmed teh materialov ima posebno kombinacijo lastnosti in določene prednosti ter slabosti. V tabeli 2 so podane nekatere lastnosti teh materialov. Elastični modul je intrinzična lastnost materiala, ki vpliva na togost strukture, ki je iz tega materiala izdelana. Čim večja je togost materiala, tem večjo težo prenaša, okoliško tkivo pa manjšo. Nerjavna jekla in kobaltova zlitina imajo visok elastični modul glede na kost. Prednost titanovih zlitin je skoraj za polovico manjša velikost elastičnega modula m gostote. Pomembne so tudi lastnosti, ki določajo trdnost. Natezna trdnost je najmanjša za nerjavna jekla in največja za titanove zlitine. Krhkost materiala je odvisna od zlomne žilavosti. ki je tudi mera za odpornost proti napredovanju razpok. Zlomne žilavosti so visoke za kovinske materiale in nizke za keramične, kar pomeni, da se bodo natezni zlomi pogosteje pojavljali pri keramičnih materialih. Slika 2: Umetni kolčni sklep iz nerjavnega jekla s polietilensko čašico in cementno fiksacijo: (a) SEM-posnetek površine polietilenske čašice. (b) SEM-posnetek polietilenskih delcev, izoliranih iz tkiva ob protezi, (c) SEM-posnetek delcev nerjavnega jekla, izoliranih iz tkiva ob protezi, (č) EDS-spekter delcev nerjavnega jekla 9 ISSN 0351-9716 VAKUUMIST 20/2(2000) Najbolj pogosto uporabljeno nerjavno jeklo v ortopediji je AISI136L. To je avstenitno jeklo, ki je stabilizirano z nikljem. Nizka vsebnost ogljika pripomore k boljši korozijski obstojnosti v kloridnih raztopinah. Zaradi povečane korozijske stabilnosti je ovirana tvorba plasti karbida na površini jekla, kjer so preferenčna mesta za korozijo. Prisotnost molibdena poveča odpornost jekla proti jamičasti koroziji, najpomembnejši legirni element pa je krom, ki omogoča tvorbo pasivne plasti kro-movega oksida /8/. Kobalt-kromove zlitine so v ortopediji tudi cenjene zaradi dobrih mehanskih in korozijskih lastnosti, pri tem kobalt prispeva k večji trdnosti materiala, krom pa k boljši korozijski odpornosti. Dodatek ostalih elementov, kot sta železo in molibden, poveča odpornost proti visokim temperaturam in abrazijsko odpornost /8/. Titanove zlitine imajo slabe obrabne lastnosti in jih torej ne moremo uporabljati kot nosilne površine pri kontaktni obrabi, kot je npr. pri femoralni glavi. Prednost titanovih zlitin je njihovo bioaktivno delovanje (biofik-sacija), S posebno obdelavo postane površina titanovih zlitin zelo porozna, kar omogoča proces kontinuirnega vraščanja in obnavljanja. Poleg tega so tudi dobro korozijsko odporne. 2.2 KERAMIKA V zadnjih dvajsetih letih se je povečalo zanimanje za uporabo keramičnih materialov v kliničnih aplikacijah. Uspeh keramičnih materialov temelji na njihovih kemijskih in fizikalnih lastnostih ter biokompatibilnosti. Keramični materiali so trdi, krhki, z relativno slabo natezno trdnostjo. Po drugi strani imajo ti materiali odlično tlačno trdnost in visoko odpornost proti obrabi. Ker jo lahko zelo visoko spoliramo, je površina keramike odlična drsna površina. Keramika, ki se uporablja za implantacijo in klinične namene, vsebuje aluminijev oksid (AI2O3). ki je delno stabiliziran s cirkonijevim oksidom (ZrC)2), ali kombinacijo itrijevega in magnezijevega oksida (Y203-MgO), kalcijev fosfat, stekla in biostekla. Hidroksiapatit s formulo 3Ca3(P04)2xCa(OH)2 je po strukturi in kemijski sestavi zelo podoben mineralni sestavi kosti. Pomanjkljivost hidroksiapatita pa je v tem, da ni odporen proti obrabi in ga tako ne uporabljamo pri aplikacijah, kjer prihaja do kontaktne obrabe. To pomeni, da bomo femoralne glave izdelali iz trde aluminijeve keramike z dodatkom cirkonijevega oksida. Na splošno, Če primerjamo stopnjo obrabe in vivo, izkazuje inertna keramika najnižjo, polimeri pa najvišjo hitrost obrabe. 2.3 POLIMERI V biomedicini uporabljamo veliko polimernih materialov, med katerimi sta za ortopedske namene najbolj pomembna visokomolekularni polietilen (UHMWPE) in polimetilmetakrilat (PMMA). Zaradi njune izredne kemijske in obrabne odpornosti uporabljamo prvega za izdelavo acetabulumskih čašic^drugega pa za fiksacijo komponent (akrilni cement). Čeprav imajo polimerni materiali elastični modul podoben kosti, nimajo drugih zadovoljivih mehanskih lastnosti in jih ne moremo uporabljati za izdelavo femoralnega debla. Visokomolekularni polietilen doseže visoko stopnjo polimerizacije. Mehanske lastnosti polietilena so od- 10 visne od trdnosti molekularnih verig in stopnje kristali-zacije polimera. Z naraščanjem molekulske mase se veča tudi odpornost materiala. Komponente izdelujejo z ekstrudiranjem ali tlačnim vlivanjem. Pri uporabi polietilena je pomembno, da je sosednja drsna površina čimbolj spolirana. Če je hrapava, se polietilen prekomerno obrablja, pri čemer se tvorijo mikrometrski obrabni delci /8/. Glavni namen cementa v ortopediji je zapolnitev vrzeli med protezo in kostjo ter prenos stresa s proteze na kost. Njegove lastnosti so odvisne od kemijske sestave, fizikalnih lastnosti in načina obdelave. Najpogosteje se uporablja polimetilmetakrilni cement. Pogosto mu dodajajo tudi BaSO-i. ki poveča prepoznavnost cementa na rentgenskih posnetkih kolkov. Dokazano je, da prisotnost BaSCU zmanjša trdnost cementa. Zaradi viskoelastičnih lastnosti cementa nastajajo pri stresu na površini cementa mikrorazpoke, kjer se tvorijo delci cementa in povzročajo omajanje proteze /8/. 3 ASEPTICNO OMAJANJE UMETNIH KOLČNIH SKLEPOV Omajani umetni kolčni sklepi in z njimi povezane histološke slike tkiva nosijo celotno zgodovino o obrabi proteze, vendar je zaporedje dogodkov skoraj nemogoče ugotoviti. To je kompleksen proces z mnogimi faktorji, ki so povezani z implantom (vrsta proteze. popolnost posameznih komponent, stopnja obrabe), s kirurgijo (kvaliteta začetne fiksacije, ustrezna rekonstrukcija biomehanike sklepa) in s pacientom (aktivnost, občutljivost posameznika na biomatenal). Ti faktorji vplivajo na mehaniko in biologijo povezave kost/proteza. V zgodnjih raziskavah o aseptičnem omajanju umetnih kolčnih protez so raziskovalci opažali radiolucentne cone ob implantu, poškodovane ali zlomljene komponente in migracijo le-teh v kost /9/. Te neuspehe so pripisovali predvsem pomanjkljivi cementni (polimetil-metakrilatni) fiksaciji proteze v kost. Osteoliza pri cementnih umetnih kolčnih sklepih je bila imenovana cementna bolezen /10/ in je bila razlog za razvoj in uporabo brezcementnih umetnih kolkov. Šele z uporabo brezcementnih umetnih kolčnih sklepov je postalo jasno, da je ime cementna bolezen napačno oziroma nekorektno. Osteoliza se je namreč začela pojavljati z vedno večjo pogostnostjo tudi pri brezcementnih protezah. Osteolitične lezije so se pojavljale pri cementnih kot tudi pri brezcementnih umetnih kolčnih sklepih po daljšem času po vstavitvi proteze. Šele po izolaciji polietilenskih {slika 2b) oziroma kovinskih delcev (slika 2c) je postalo očitno, da ne gre za cementno bolezen, temveč za bolezen, ki jo povzročajo delci /11/. Ti delci lahko povzročijo tako imenovano granuloma-tozno tkivno reakcijo, ta pa je vzrok za nastanek ostenli7e. kar je osnova 73 omajanje kolčne prote?e 3.1 MEHANSKI FAKTORJI PRI ASEPTIČNEM OMAJANJU Pri delovanju umetnih kolčnih sklepov prihaja do procesov adhezijske in abrazijske obrabe ter obrab-nega poliranja, pri čemer se tvorijo mikrometrski delci. VAKUUMIST 20/2(2000) ISSN 0351-9716 Adhezijska obraba se pojavlja pri drsenju dveh gladkih površin ene ob drugo, pri tem se odtrgajo delci z ene površine in "prilepijo" na drugo. Razlog za ta pojav je, da so makroskopsko gladke površine dejansko hrapave na mikroskopskem nivoju. Pri obremenitvi dveh površin v kontaktu, le-ta ni ustvarjen na celotni površini, ampak na relativno majhnem številu kontaktnih točk. kjer pod obremenitvijo prihaja do adhezije in v končni fazi do odtrganja delcev. V veliki večini primerov |e adhezijska obraba prva stopnja v procesu obrabe, ki s časom prehaja v abrazijsko obrabo. Abrazijska obraba je bolj agresivna oblika obrabe, ki se pojavlja, ko hrapava, trda površina drsi po mehkejši površini, ali ko trdi delci pridejo med dve drsni površini. Ta proces povzroči brazdanje površine in material znotraj brazd se sprošča v obliki obrabnih delcev. O dvoplastni abraziji govorimo, ko sta v medsebojnem kontaktu le dva materiala, medtem ko abrazijo zaradi delcev med dvema stičnima površinama označujemo kot troplastno abrazijo. Ti vmesni delci so lahko mikro-metrski delci polietilena. Kovine, kostni delci alt delci cementa. Pri abrazijski obrabi je izredno pomembna trdota materiala. Znano je, do so titanove zlitine slabo odporne proti tej vrsti obrabe. Pri revizijskih operacijah omajanih titanovih endoprotez se pogosto opaža močna obarvanost tkiva ob endoprotezi, kar je posledica sproščanja titanovih delcev. Razlog je v trdoti oksidne plasti (TO2). ki se tvori na površiniJn ki je nekajkrat večja od trdote osnovne zlitine. Če se v procesu obrabe oksidna plast na posameznih mestih poškoduje, prihaja do obrabe spodaj ležeče zlitine, ki je zelo mehka in se zlahka obrablja. Obrabno poliranje je posebna vrsta abrazijske obrabe, ki je posledica delovanja izredno majhnih, mikrometrskih in submikrometrskih abrazivnih delcev. Obrabljena območja dajejo zelo gladek in odseven videz. Obrabno poliranje se navadno pojavlja pri manjših obremenitvah oz. manjših delcih, za večje obremenitve ali večje obrabne delce pa so značilne različne poškodbe na površini. Na sliki 2a je prikazan SEM-posnetek obrabe polietilenske čašice po 11 letih in situ. Na površini so vidne jamice, tvorijo se tuai podolgovati in okrogli delci, pritrjeni na površino, ki se kasneje odluščijo in prehajajo v okoliško tkivo. Te delce smo iz tkiva tudi izolirali z metodo bazičnega razkroja /12/. Delci so veliki 0,05-5 /jm in le redko večji (slika 2b). Identificirali smo jih s tehniko FTIR, kjer so vidni značilni vrhovi pri 2917, 2850, 1470 in 721 cm"1. Pomembno je upoštevati, da pri kolčnem sklepu lahko pride do omajanja femoralnega debla in acetabulum-ske čašice. Mehanizem omajanja teh komponent ni enak. Pri femoralnih komponentah je mehanizem omajanja dejansko nezdruženost med cementom in kovinskim deblom, ali pa med kostjo in kovinskim delom. Torej je začetna stopnja omajanja mehanske narave. Pri omajanju acetabulumskih čašic pa je situacija drugačna. Sproščanje in kopičenje obrabnih delcev v tkivu ob endoprotezi, tvorba makrofagov, njihova akti-vacija in v končni fazi resorpcija kosti se pojavljajo kot glavni vzroki za omajanje čašice. To je torej biološko povzročeno omajanje. Tudi pri omajanju acetabulum-ske čašice je prva stopnja pri procesu mehanske narave, to je obraba, toda s časom preide v biološko odvisen proces, medtem ko pri omajanju femoralnega debla omajanje ostane večinoma mehansko odvisen proces. 3.2 BIOLOŠKI FAKTORJI PRI ASEPTIČNEM OMAJANJU Odziv telesa na proteze kot tujke je podoben modelu celjenja ran. ki pa se ne konča zaradi stalne navzočnosti proteze. Makrofagi in celice velikanke neprestano sproščajo encime kot odziv na nerazgradljive delce. Izločki makrofagov so glavnega pomena pri dolgoročnem odzivu telesa na proteze in omajanju le-teh. Makrofagi lahko izločajo različne produkte, med katerimi so interleukin-1, tumorski nekrozni faktor in prostaglandin E2 najbolj pomembni pri resorpciji kosti. Obrabni delci zaradi svoje anorganske narave predstavljajo za celico metabolni izziv, ker jih, nasprotno od bakterij in drugih naravnih delcev, ne morejo razgraditi. To se izraža v kroničnem vnetju in neprestani produkciji osteoliznih substanc. Sčasoma celica odmre, vendar se s tem delci spet sprostijo m so znova fagocitirani /13/. 4 TVORBA KOVINSKIH KOROZIJSKIH PRODUKTOV PRI UMETNIH KOLČNIH SKLEPIH Minimalne sprejemljive zahteve za uporabo umetnih kolčnih sklepov vključujejo kemijsko stabilnost, bio-kompatibilnost in dobre mehanske lastnosti materialov za izdelavo protez. Kovine morajo biti tudi korozijsko odporne, kar dosegajo s tvorbo pasivne oksidne plasti na površini in se s tem izolirajo pred korozijsko agresivnim in situ okoljem. Kljub dobrim korozijskim lastnostim uporabljenih kovinskih materialov pa prihaja do korozijskega utrujanja. Z oksidacijo kovinskih protez v organizmu nastajajo kloridi, oksidi in hidroksidi teh kovin. V svetu se je v zadnjih letih pojavilo veliko število raziskav, povezanih z biokompatibilnostjo kovinskih materialov za ortopedske vsadke. Te obsegajo in vitro in in vivo Študije procesov obrabe kovin, korozijske lastnosti le-teh ter vpliv korozijskih produktov in produktov obrabe na človeški organizem. Kovinske korozijske produkte so našli v kostnem mozgu, jetrih, vranici in limfnih žlezah. Koncentracije kovinskih ionov so bile povišane tako pri pacientih z omajanimi protezami kot tudi pri tistih brez vidne obrabe/14/. Povečane koncentracije kovinskih ionov so našli v urinu in serumu pri pacientih z omajanimi umetnimi kolčnimi sklepi /15,16,17/. Poleg kovinskih korozijskih produktov pa nastajajo v okoliškem tkivu tudi obrabni delci kovin, ki so. tako kot polietilenski delci, vključeni v procese fagocitoze in so prisotni pri vnetnih reakcijah tkiva /18/. Na sliki 2c so prikazani delci nerjavnega jekla, izolirani iz tkiva ob koleni protezi. Delci so veliki 1-10 ^m m tvorijo večje gruče. Identificirali smo jih s tehniko EDS (slika 2č). 4.1 TOKSIKOLOGIJA SESTAVIN ZLITIN Odziv organizma na lokalno prisotnost produktov obrabe je odvisen od velikosti, množine in stopnje l 1 ISSN 0351-9716 VAKUUMIST 20/2(2000) akumuliranja. Telo poskuša nevtralizirati tuje delce z granulomskim odzivom na tujke in z odstranitvijo le-teh skozi limfne kanale. PreferenČna vezava kovinskih ionov se odvija znotraj celic za kobaltove in kromove (VI) ione, zunaj celic na albumin za nikljeve in kromove (III) ione ter na transferin za kromove, kobaltove in nikljeve ione. Kadar lokalna akumulacija korozijskih produktov preseže zmožnosti telesa, da jih nevtralizira ali izloči iz organizma, takrat delci migrirajo iz mesta obrabe na odmaknjena področja, tudi na površine kost/cement ali kost/proteza in povzročajo omajanje umetnih sklepov. Takšne lokalne in sistemske koncentracije korozijskih produktov lahko vodijo tudi do preobčutljivosti za vsadek, metabolične toksičnosti ali celo do rakastih obolenj /19/. Pri obravnavi toksičnosti posameznih kovin je treba poudariti, da ima večina sproščenih kovin iz klasičnih zlitin, ki se sedaj uporabljajo v ortopedske namene, znano biološko funkcijo v človeškem organizmu, z izjemo titana. Tako so problematične le prekomerne koncentracije teh zvrsti v organizmu /19/. 5 SKLEP V prispevku so opisani materiali, ki se najpogosteje uporabljajo v ortopedske namene. Kljub dobrim fizikalnim lastnostim se pri uporabi teh materialov pojavljajo problemi, povezani z obrabo in korozijo, kar privede do omajanja umetnih sklepov. Raziskave, usmerjene v razvoj novih kombinacij materialov za posamezne dele protez, pa tudi novi načini obdelave le-teh, vlivajo upanje v dolgotrajnejšo rešitev tega problema. Predvsem pa so pomembne raziskave o vplivu posameznih obrabnih in korozijskih produktov na človeški organizem, ki nam omogočajo razjasniti vzroke za omajanje ortopedskih vsadkov. 6 LITERATURA /1/ L Ahnfeli. P. Herberts. H. Malchau. G. B. J. Andersson. Prognosis of total hip replacements. A Swedish multicenter study of 4664 revisions. Acta Orthop. Scand., 66 (1990). 1 -26 /2/ S. B. Goodman, The effects of micromotion end particulate materials on tissue differentiation. Acta Orthop. Scand . 65 (1994). 1-43 /3/ 1988 Annual Book of ASTM Standards. Vol. 13.01 Medical Devices. Easton. USA /4/ B. Bhushan. Handbook of tfibotogy. B.K. Gupta, Ed.. McGraw-Hill. New York (1991) 15/ Chemical Engineers Handbook. 5m Edition. RH Perry. C.H Chilton, Eds.. McGraw-Hill. New York (1973) /6/ I. Golman, J. Endourology. 11 (1997). 383-389 /7/ K.L. Dahm. I.A. Anderson. P.A. Deanrley. Hard Coatings for Ortophedic Implants, Surface Engineering. 11 (1995). 138- 150 /8/ D. F. Williams. 'Materials Science and Technology. A Comprehensive Treatment", R. W.Cahn. P. Haansen. E.J Kramer 14(1992) /9/ H.C. Amstutz. Artroplasty of the hip. The search for durable component fixation, Clin. Orhop . 200 (1985). 343-361 /10/ L.C. Jones. DC Hungerford, Cement disease, Clin. Ortop 225(1987). 192-206 /11/ P. Campbell. S. Ma. B. Yeom. H. McKellop. T P Schmalzried. H.C. Amstutz. Isolation of predominantly submicron-sized UHMWPE wear particles from penprosthetic tissues. J Biomed. Mat Res.. 29 (1995) 127-131 /12/ A. Minovič. Diplomsko delo, Univerza v Ljubljani; 1997 /13/ P. Campbell. "On aseptic loosening of total hip replacements: The role of UHMWPE wear panicles". Doktorska disertacija (1995). 21-26 /14/ C.P Case. V.G. Langkamer. C James. MR Palmer. A.J Kemp, P.F. Heap. L. Solomon. Widespread dissemination of metal debris from implants. J. Bone Joint Surg . 76-B (1994). 701-712 /15/ D.N. Kreibich. CG. Morgan, H T. Delves. TD. Owen. I.M. Pinder. Systemic release of cobalt and chromium after unce- mented THR. J. Bone Joint Surg.. 78-B (1996). 18-21 /16/ FW Sundetman. SM Hopfer, T. Swift. W.N Rezuke. L Ziebka. P. Highman. B Edwards. M. Folcik, H.H Gossling. Cobalt, chromium, and nickel concentrations in body fluids of patients with porous-coated knee or hip prostheses. J Orthop. Res.. 7 (1989), 307-315 /17/ W. Brodner, P.Bizan. V. Meisinger. A «aider. F.G. Wolf, R Kotz, Elevated serum cobalt with metal-on-metal articulating surfaces. J. Bone Joint Surg.. 70-B (1997). 316-321 /18/ C.P. Case. V.G. Langkamer. C James. MR Palmer. A.J. Kemp. P.F. Heap. L Solomon. Widespread dissemination of metal debris from implants. J. Bone Joint Surg.. 76-B (1994). 701-712 /19/ M.G. Rock, Toxicity oncogenesis. Case Reports. Biological material and mechanical considerations of joint replacement (B.F. Morrey. Raven Press. New York 1993). 339-351 IZOBRAŽEVALNI PROGRAM DRUŠTVA ZA VAKUUMSKO TEHNIKO SLOVENIJE - 2000 OSNOVE VAKUUMSKE TEHNIKE 10. do 12. oktober 2000 (tridnevni) VZDRŽEVANJE VAKUUMSKIH NAPRAV 25. do 26. oktober 2000 (dvodnevni) NETESN0ST SISTEMOV IN NAPRAV 9. november 2000 (enodnevni) TEČAJI "OSNOVE VAKUMMSKE TEHNIKE ZA SREDNJEŠOLSKE PREDAVATELJE" (tridnevni, namenjeni za popestritev pouka fizike in tehničnih znanj na srednjih in višjih šolah) - ob četrtkih, petkih in sobotah. Podroben razpis zanje bo objavljen v Katalogu izobraževalnih programov MŠS. Vsi tečaji se pričnejo ob 8.00 uri v knjižnici Inštituta za elektroniko in vakuumsko tehniko, Teslova 30. Ljubljana Podrobnosti o tečajih bodo objavljene ludi na domači strani DVTS na internetu: http://www2.arnes.si/guest/ljdvts/index.htm. 12