82 Slov Pediatr 2017; 24: Pregledni članek / Review article NOVEJŠE MOŽNOSTI ZDRA VLJENJA DEBELOSTI NOVEL POSSIBILITIES FOR THE TREATMENT OF OBESITY U. Sever 1 , P. Kotnik 1,2 (1) Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana (2) Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani IZVLEČEK Zdrava prehrana, redna in primerna telesna dejavnost ter vedenjsko-kognitivno zdravljenje so osnovni ukrepi za zdravljenje debelosti, ki pa so žal relativno neučinkoviti. Zdravila, ki delujejo na apetit, prebavo ali presnovo hranil, imajo prav tako relativno omejen učinek na znižanje telesne teže in nesprejemljive neželene učinke, da bi jih redno uporabljali za zdravljenje otrok in mladostnikov. Kirurški in nekirurški ba- riatrični posegi so učinkovit način zdravljenja izrazito debelih mladostnikov po zaključeni rasti in puberte- tnem razvoju. Pomembno načelo sodobne obravnave debelosti je usklajeno delovanje multidisciplinarnega tima, ki ga sestavljajo pediater, kirurg, psiholog, nutricionist, kineziolog in osebje, ki izvaja zdravstveno nego. Ključne besede: debelost, apetit, prebava, presnova, zdravila, bariatrični poseg. ABSTRACT A healthy diet, regular and appropriate physical activity and behavioural therapy are the cornerstones of obesity management. These measures are, however, relatively ineffective, as are medications affecting the appetite, digestion or metabolism. In addition, medications have unacceptable side effects, hence they are not regularly used in children and adolescents. Surgical and non-surgical bariatric procedures are an effec- tive option for the treatment of marked obesity in adolescents when growth and pubertal development are completed. A coordinated multidisciplinary team, which includes a paediatrician, surgeon, psychologist, nutritionist, kinesiologist and a healthcare team, is essential in the contemporary management of obesity. Key words: obesity, appetite, digestion, metabolism, medication, bariatric procedure. 82-89 83 Slov Pediatr 2017; 24 UVOD Osnovna dogma, ki vpliva tudi na načrtovanje zdra- vljenja debelosti je, da sta čezmerna prehranjenost in debelost posledica neto čezmernega vnosa ener- gije v telo glede na porabo. Čezmerno nakopičena energija se v telesu večinoma shrani kot maščobno tkivo, zapleti debelosti pa so prvenstveno posledica čezmernega kopičenja maščevja v maščobnem tki- vu in zunaj njega. Enako velja za otroke in mlado- stnike (1). Da bi tudi z vidika strategij zdravljenja razume- li, zakaj pri posamezniku pride do neravnovesja v presnovi energije, moramo čim bolje spoznati me- hanizme, povezane z uravnavanjem telesne mase. Kot je prikazano na Sliki 1, periferna tkiva, kot so maščobno tkivo, trebušna slinavka, prebavila, miši- ce in jetra, komunicirajo s centrom za apetit, ki se nahaja v centralnem živčnem sistemu (CŽS). Ko- munikacija poteka preko živčnih poti ter različnih hormonskih in presnovnih signalov. V zadnjih letih so opredelili številne citokine, ki se izločajo iz pe- rifernih tkiv. Kot taki imajo tudi vlogo endokrinih tkiv, ki vplivajo med drugim na centre za apetit v CŽS. Adipokini so citokini, ki se izločajo iz ma- ščobnega tkiva (2). Med najbolj poznane uvrščamo leptin, ki se izloča skoraj izključno iz maščobnega tkiva. Pomembna hormonska posrednika, ki vpli- vata na uravnavanje apetita, sta tudi inzulin, ki se izloča iz trebušne slinavke, ter grelin iz prebavil. Leptin in v manjši meri inzulin zmanjšujeta vnos hrane ter povečujeta porabo energije. Strukture CŽS, ki združujejo vse signale iz perifernih tkiv in nadzorujejo apetit, se nahajajo v možganskem de- blu in v hipotalamusu. V teh strukturah se nahajajo receptorji na nevronih, ki apetit bodisi stimulirajo (angl. agouti-related peptide, AgRP) ali ga zavirajo (angl. pro-opiomelanocortin, POMC; angl. cocai- ne and amphetamine-related transcript, CART). Ti vplivajo na centre v paraventrikularnem jedru hipo- talamusa preko receptorja MC4 (angl. melanocortin Slika 1. Poenostavljen prikaz mehanizmov uravnavanja telesne teže. Figure 1. Simplified mechanisms of body-weight regulation. Legenda: a-MSH – melanocite stimulirajoči hormon alfa; AgRP – agoutiju sorodni peptid (angl. agouti-related peptide), POMC – proopiomelanokortin, NPY – nevropeptid Y. Legend: a-MSH – alfa melanocyte stimulatinh hormone, AgRP – agouti-related peptide, POMC – pro-opiomelanocortin, NPY – neuropeptide Y 84 Slov Pediatr 2017; 24 4 receptor, MC4R) oz. v lateralni hipotalamični re- giji in perifornikalno. Pomembno vlogo pri uravna- vanju apetita ima tudi endokanabinoidni sistem (3). Iz struktur CŽS, ki uravnavajo apetit, vodijo živčne poti, od tod pa se izločajo tudi hormonski signali, ki vplivajo na periferne strukture, kot so črevo, trebu- šna slinavka, maščobno tkivo, jetra, mišice in kosti (4). Za zdravljenje debelosti najpogosteje in najprej upo- rabimo konzervativne metode, ki so vedno osnova zdravljenja debelosti. Mednje uvrščamo ustrezno prehrano in telesno dejavnost ter vedenjsko-kogni- tivno zdravljenje. Žal ima omenjeni pristop zelo omejen učinek, še posebej dolgoročno, predvsem pri posameznikih z izrazito povečano telesno težo. Vendar pa moramo posebej poudariti, da so konzer- vativni postopki zdravljenja debelosti osnova vseh drugih načinov zdravljenja (5). ZDRA VLJENJE Z ZDRA VILI Zaradi boljšega poznavanja vzrokov debelosti lahko načrtujemo učinkovitejše načine zdravljenja z zdra- vili. Cilj je zdravilo, ki bo učinkovito in dolgoročno znižalo telesno težo ob sprejemljivem varnostnem profilu. Zdravila, ki bi v celoti ustrezalo tem me- rilom, trenutno ni. Glavni vzroki so kompleksnost in prepletenost sistemov, ki uravnavajo telesno težo, ter pomemben vpliv okolja (4, 6). Zdravila za zdravljenje debelosti lahko glede na ra- ven delovanja razdelimo na zdravila, ki delujejo na CŽS, ter zdravila, ki delujejo na periferna tkiva, npr. prebavila in maščobno tkivo. Glede na princip de- lovanja jih lahko razvrstimo na zdravila, ki zmanj- šujejo apetit, zdravila, ki omejujejo vnos energije, zdravila, ki povečajo porabo energije, in zdravila, ki vplivajo na adipogenezo (razvoj maščobnih celic) (4, 6). Zdravila, ki delujejo na ravni CŽS, vplivajo na izločanje noradrenergičnih, dopaminergičnih in serotoninskih nevrotransmiterjev. Nobeno od teh zdravil ni indicirano za uporabo pri otrocih oz. mla- dostnikih. Med prve uporabljane tovrstne spojine uvrščamo pripravke amfetaminov, ki so jim kasneje dodali različne druge spojine, da bi zmanjšali nji- hove nesprejemljive neželene učinke, kot so nemir, nespečnost ter povišana krvni tlak in srčni utrip. Zdravila z zaviralnim učinkom na apetit so tudi spe- cifični agonisti serotoninskih receptorjev 5-HT2c. Sibutramina, ki zavre privzem noradrenalina in se- rotonina, zaradi resnih zapletov na srčno-žilni sis- tem ne uporabljamo več. Zdravila, ki učinkujejo na kanabinoidne receptorje, so povezana s pomembni- mi psihiatričnimi zapleti. Pripravke neselektivnih antagonistov opioidov v kombinaciji z učinkovi- nami, ki vplivajo na noradrenalinski in dopaminski sistem, še razvijajo. Agonist GLP-1 ima centralni in periferni vpliv na uravnavanje telesne teže, njegovi učinki pa so dokaj omejeni (4, 6). Na ravni maščobnega tkiva najbolj preučujejo vpliv leptina na uravnavanje telesne teže. Pri izre- dno redkih oblikah dedne debelosti, ki je posledica pomanjkanja leptina, je izredno učinkovito zdra- vljenje z rekombinantnim leptinom. Pri t. i. navadni debelosti zaradi centralne odpornosti na leptin pri- pravki rekombinantnega leptina žal niso učinkoviti (7). Poskusno zdravljenje s kombinacijo leptinskega analoga metreleptina in amilina (pramlintid) se je glede znižanja telesne teže sicer izkazalo kot uspe- šno, a je žal povezano z nesprejemljivimi neželeni- mi učinki zdravljenja. Preizkušajo tudi analoge adi- ponektina, ki ne vplivajo le na telesno težo, ampak tudi pomembno povečujejo občutljivost na inzulin. Ena od možnosti zdravljenja debelosti je tudi zdra- vljenje z inhibitorjem razgradnje inkretinov, DPP-4. S spoznanjem, da je tudi pri otrocih, mladostnikih in odraslih prisotno rjavo maščevje, ki je presnovno bolj aktivno od belega maščevja, se je odprlo novo področje raziskav zdravil za zdravljenje debelosti. S spodbujanjem večjega deleža maščevja s funkcijo rjavega maščevja bi lahko povečali porabo energije in tako vplivali na znižanje telesne teže. S tega vi- 85 Slov Pediatr 2017; 24 dika zanimive molekule so analogi FGF-21 (angl. fibroblast growth factor 21) in BMP-7 (angl. bone morphogenetic protein 7) (4, 6). Na ravni prebavil je pomembna učinkovina orlistat, reverzibilni inhibitor intestinalne lipaze, ki vpliva na zmanjšanje vsrkanja zaužitih maščob v črevesu. Najpogostejši neželeni učinki so prebavni zapleti, npr. slabše oblikovano in mastno blato. Zdravljenje z orlistatom zahteva tudi uživanje multivitaminske- ga pripravka, ki vsebuje v maščobi topne vitamine. Učinek na telesno težo je majhen in klinično manj pomemben. Ameriška agencija za hrano in zdravi- la (angl. Food and Drug Administration, FDA) je orlistat odobrila za uporabo v starosti 12‒16 let. V razvoju so še nekatere učinkovine, ki delujejo po podobnem mehanizmu (6). Na presnovni ravni delujeta metformin in okreo- tid. Metformin je biguanid, prvenstveno namenjen uravnavanju vrednosti krvnega sladkorja. Regi- striran je za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v starosti >10 let. Preprečuje vsrkavanje glukoze v prebavilih, zmanjšuje tvorbo glukoze v jetrih ter povečuje občutljivost na inzulin, imel pa naj bi tudi manjši centralni vpliv na zmanjšanje apetita. Zdravilo ni registrirano za zdravljenje debelosti pri nobeni od starostnih skupin. Vpliv metformina na znižanje telesne teže je zelo omejen (6, 8). Okreotid je somatostatinski analog, ki zavira izločanje inzu- lina iz celic beta trebušne slinavke. V skrbno načr- tovanih raziskavah so preučevali njegovo učinkovi- tost pri debelih otrocih s poškodbo hipotalamusa, a njegove učinkovitosti niso dokazali. Zdravljenje z okreotidom spremljajo tudi dokaj izraziti neželeni učinki (6). Pri otrocih, mlajših od 12 let, debelosti ne zdravimo z zdravili. Izmed vseh omenjenih pripravkov je za uporabo v starosti 12–16 let registriran samo orli- stat. V literaturi najdemo poročila o uporabi zdravil, ki so registrirana za odrasle, tudi pri mladostnikih, starejših od 16 let. Pomembno je, da zdravljenje z zdravili uvedemo najprej 6 mesecev po začetku in- tenzivne konzervativne obravnave. Če zdravljenje z zdravili ni uspešno (tj. znižanje ITM/ITM-SDS za več kot 4 % po 12 tednih), ga prekinemo (6, 9). BARIATRIČNI POSEGI Spoznanje, da so bolniki, ki so jim odstranili del črevesa, izgubili pomemben del telesne teže in da je pri nekaterih prišlo tudi do izboljšanja presnov- nih zapletov debelosti, je spodbudilo razvoj kirur- ških posegov, usmerjenih v znižanje telesne mase in izboljšanje presnovnih zapletov debelosti. T. i. bariatrični posegi so za zdravljenje debelosti in za- pletov debelosti bistveno bolj učinkoviti kot kon- zervativni ukrepi in/ali zdravljenje z zdravili, a so zaradi intenzivnosti zdravljenja indicirani izključno za zdravljenje izrazite debelosti z zapleti ali brez njih. Poleg neposrednih terapevtskih učinkov smo ob uporabi bariatričnih posegov spoznali tudi šte- vilne mehanizme, ki vplivajo na razvoj debelosti in pojav zapletov debelosti. Nova spoznanja pomemb- no vplivajo na razvoj tudi drugih načinov zdravlje- nja debelosti in zapletov debelosti (npr. zdravljenje z zdravili) (10, 11). Glede na pristop so bariatrični posegi lahko ki- rurški (Tabela 1) ali nekirurški oz. endoskopski. Glede na predvideni mehanizem delovanja jih tra- dicionalno razvrstimo na restriktivne (predvsem s fizičnim zmanjšanjem količine vnesenih hranil), malabsorpcijske (preprečevanje vsrkavanja hranil preko črevesa) in mešane (z nekaterimi lastnostmi obeh omenjenih mehanizmov) (10, 12). V zadnjih letih so ugotovili, da je najverjetnejši mehanizem učinkovitosti bariatričnih posegov sprememba v izločanju prebavnih hormonov. Predvsem izključi- tev dvanajstnika in zgornjega dela tankega črevesa povzroča pomembno spremembo ravni nekaterih hormonov (npr. GLP-1, PYY , grelin, holecistoki- nin in GIP (angl. glucose dependent insulinotropic polypeptide)), ki vplivajo na centre v CŽS, poveza- 86 Slov Pediatr 2017; 24 ne s sitostjo in nagrajevanjem (13). Med pomembne mehanizme uvrščamo tudi povečano izločanje žolč- nih kislin in spremembo črevesne mikrobiote (14). Kljub učinkovitosti pa imajo bariatrični posegi po- membne omejitve, zato na ta način obravnavamo le zanemarljiv del populacije debelih oseb. Kirurški bariatrični posegi so invazivni in povezani z možno- stjo resnih neželenih učinkov (tako perioperativno, kot tudi dolgoročno), ki so v večini nepovratni (ire- verzibilni). Tudi stroškovno so kratkoročno precej dražji od drugih načinov zdravljenja debelosti, zato se področje razvija v smeri minimalno invazivnih (laparoskopskih) ali neinvazivnih (endoskopskih) posegov, ki so povratni, kratkoročno cenejši in po- vezani z manj neželenimi učinki (10, 15). Indikacije za kirurški bariatrični poseg pri mladostniku so: • ITM nad 40 kg/m 2 in vsaj en zaplet debelosti; • predhodna konzervativna obravnava debelosti v specializiranem centru; • skeletna in razvojna zrelost; • sposobnost celovite zdravstvene in psihološke ocene pred posegom in po njem; • pripravljenost sodelovanja v multidisciplinar- nem programu po izvedenem posegu; • podpora specialističnega pediatričnega tima (zdravstvena nega, anestezija, psihološka obravnava, intenzivna pooperativna obravna- va) (11). Tabela 1: Značilnosti izbranih kirurških bariatričnih posegov (povzeto po (10, 12, 15)). Table 1. Characteristics of selected surgical bariatric procedures (addapted from (10, 12, 15)). Metoda Anatomski princip Vpliv na telesno težo oz. sestavo Vpliv na presnovne zaplete debelosti Najpogostejši zapleti vertikalna gastro- plastika z obročem spenjanje oz. predelitev želodca zmanjšanje telesne teže do 50 % čezmer- ne telesne teže izboljšanje sladkorne bolezni, hipertenzije, dislipidemije gastroezofagealni refluks, bruhanje, slabši dolgo- ročni rezultati zažetje želodca s prilagoditvenim obročem laparoskopska name- stitev manšete/obroča za oblikovanje krna želodca zmanjšanje telesne teže do 50 % čezmer- ne telesne teže izboljšanje sladkorne bolezni razširitev požiralnika z ahazijo sfinktra vzdolžna odstrani- tev želodca odstranitev velike krivi- ne želodca zmanjšanje telesne teže za več kot 10 % čezmerne telesne teže, pogosto prvi poseg pri ekstremno debelih pred drugim posegom izboljšanje sladkorne bolezni, hipertenzije, dislipidemije, zmanjšanje maščobnih sprememb jeter pomanjkanje vitaminov, zaviralcev protonske črpalke želodčni obvod po Rouxu in razširjen želodčni obvod izdelava majhne želodč- ne vrečke s povezavo s tankim črevesom in izdelava biliopankreatič- nega obvoda zmanjšanje čezmerne telesne teže do 75 %, dolgoročna uspešnost izrazito izboljšanje pre- snove glukoze, hiperten- zije, dislipidemije zožitev anastomoze, obrobne razjede, popu- ščanje anastomoze, krva- vitev, anemija biliopankreatični obvod z diverti- kulizacijo dvanaj- stnika odstranitev želodca, zapora dvanajstnika, povezava med krnom želodca in Rouxovo vi- jugo in povezava bilio- pankereatičnega obvoda z ileumom zmanjšanje telesne teže do 90 % čezmer- ne telesne teže izboljšanje hiperlipidemi- je, hipertenzije in slad- korne bolezni laktozna intoleranca, ma- labsorpcija mikrohranil in makrohranil 87 Slov Pediatr 2017; 24 Kontraindikacije za bariatrični kirurški poseg so: • nesposobnost sodelovanja bolnika pri poope- rativnem zdravljenju; • nestabilizirana stanja psihoze, hude depresije, motnje osebnosti, motnje hranjenja (pomemb- no sodelovanje s psihiatrom); • zloraba alkohola in odvisnost od drog; • kratkoročno življenje ogrožajoča bolezenska stanja; • nesposobnost skrbi zase ali odsotnost orga- nizirane dolgoročne družinske oz. socialne podpore (11). Nekirurške – endoskopske bariatrične metode Spoznanje, katere dele črevesa moramo izključiti iz procesa prebave, da bi dosegli ugoden učinek na znižanje telesne teže in izboljšanje presnovnih za- pletov debelosti, je pripomoglo k načrtovanju ne- kirurških bariatričnih posegov. Ti postopki so manj invazivni, v določeni meri povratni in jih potencial- no lahko tudi ponovimo, ob tem pa so tudi cenejši od kirurških. Glede na mehanizem delovanja jih de- limo na restriktivne postopke, postopke z obvodom, postopke, pri katerih pripomoček zavzame del vo- tlega organa, in aspiracijske postopke (15). Pri restriktivnih endoskopskih metodah je delo- vanje vezano na spremembo anatomije želodca, ki jo dosežemo s šivanjem, spenjanjem ali vstavitvijo pripomočka, npr. TERIS (angl. transoral endosco- pic restrictive implant). Na ta način lahko zmanj- šamo prostornino želodca, pospešimo prehod hrane preko želodca in morda dosežemo tudi ugodnejši gastrointestinalni hormonski profil (15). Z vstavitvijo pripomočka v določen del prebavne osi (t. i. metoda bypass) lahko preprečimo stik hra- ne s tem delom osi. Glavni učinek je sprememba nevrohumoralnih signalov iz črevesa, ki vplivajo na centre za sitost v CŽS. V to skupino uvrščamo tudi uporabo duodenojejunalnega obvoda (DJO; Endobarrier®), s katerim imamo izkušnje tudi na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni in ga zato v nadaljevanju pred- stavljamo bolj natančno. DJO je 60 centimetrov dolg medicinski pripomoček v obliki rokava, izde- lan iz teflona, ki tvori fizično oviro med hrano in steno tankega črevesa. Pripomoček endoskopsko vstavimo skozi usta ter preko želodca v tanko črevo. Postopek vstavitve lahko izvedemo v manj kot eni uri, vstavitev pa poteka endoskopsko in v splošni anesteziji. Po vstavitvi pripomočka EndoBarrier® hrana iz želodca potuje skozi pripomoček, se pome- ša s presnovnimi sokovi ter pride v stik s črevesno sluznico šele 60 cm za želodčnim vratarjem. Vsta- vitev in odstranitev pripomočka ter zdravljenje so relativno varni. Glavni neželeni učinki so slabost in bolečina v predelu trebuha po posegu, najbolj nevarna zapleta pa krvavitev iz prebavil in absces jeter. Glede na princip delovanja pripomočka je ver- jetno, da so ugodni učinki opisanega načina zdra- vljenja povezani s povečanjem ravni hormonov, ki sprožajo občutek sitosti in zmanjšujejo odpornost na inzulin (16, 17). Julija 2014 smo z vstavitvijo tega pripomočka pri- čeli tudi na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Do danes smo ga uspešno vstavili 20 mladostnikom, pri treh pa vstavitev zaradi anatomskih neprilik v predelu dvanajstnika ni bila uspešna. Pri večini ugotavlja- mo pomembno znižanje telesne teže in izboljšanje sestave telesa (zmanjšanje deleža maščevja v pre- delu trebušne votline) ter hkrati tudi pomembno iz- boljšanje presnovnih zapletov debelosti (hiperinzu- linizem, motnje v presnovi glukoze, dislipidemija, zamaščenost jeter) (18, 19). Med metode, s katerimi zmanjšamo prostor- nino votlega organa (želodca) z endoskopsko vstavljenim pripomočkom, uvrščamo znotrajže- lodčni balon. Ta poleg zmanjšanja prostornine želodca vpliva tudi na razširitev stene želodca, ki oponaša polnjenje želodca s hrano ter vpliva tudi na prehod hrane skozi želodec in na izločanje gastro- 88 Slov Pediatr 2017; 24 intestinalnih hormonov. Gre za navadno prehodno metodo med konzervativnim zdravljenjem in načr- tovanim bariatričnim posegom. Ni namreč pričako- vati izrazitega znižanja telesne teže, prav tako pa so relativno omejeni tudi presnovni učinki (20). Metodo, s katero ustvarimo povezavo med trebušno votlino in površino prsnega koša z namenom aspi- racije vsebine trebušne votline in spiranjem vse- bine po obroku, trenutno uporabljamo zelo redko, poročajo pa o srednje učinkovitem znižanju telesne teže (21). Zdravstvena nega in obravnava otroka oz. mladostnika z debelostjo Za kakovostno obravnavo otroka oz. mladostnika, ki je debel, je zelo pomembno usklajeno sodelova- nje celotnega zdravstvenega tima. Pomembno vlo- go v timu ima osebje zdravstvene nege. Medicinska sestra ob kontrolnih pregledih opravi auksološke meritve in izmeri vrednost krvnega tlaka. Osebje zdravstvene nege sodeluje in spremlja otroka oz. mladostnika pri diagnostično-terapevtskih postop- kih, kot so: • nastavitev intravenske kanile; • odvzem krvi po protokolu; • spremljanje bolnika na diagnostične preiska- ve (slikovno diagnosticiranje, spirometrija, 24-urno merjenje krvnega tlaka (holter) ipd.); • merjenje kostne gostote (denzitometrija). Medicinska sestra dejavno sodeluje pri pripravi mladostnika na bariatrični poseg ter s svojim ve- denjem in delovanjem pripomore, da je mladostnik duševno in telesno v čim boljšem stanju. Pred po- segom pripravi zdravila in poskrbi za primerno da- janje (antibiotično zdravljenje, zaviralci protonske črpalke, hidracija). Bolnika spremi v operacijsko dvorano in skrbi za kakovostno zdravstveno nego po posegu, vključno s pripravo in dajanjem zdravil (protibolečinsko zdravljenje, antiemetiki, zaviralci protonske črpalke, hidracija). ZAKLJUČEK Zdrava prehrana, redna in primerna telesna dejav- nost ter vedenjsko-kognitivno zdravljenje so osnova zdravljenja debelosti. Učinkovitih in varnih zdravil za zdravljenje debelosti trenutno ni. Zato je nujno nadaljnje preučevanje mehanizmov, ki vodijo v de- belost. Bariatrični posegi so učinkovit način zdra- vljenja izrazito debelih mladostnikov po zaključeni rasti in pubertetnem razvoju. Glede na intenzivnost takšnega načina zdravljenja je nujno, da pri obrav- navi sodeluje multidisciplinarni tim, ki ga sestavlja- jo pediater, kirurg, psiholog, nutricionist in izku- šeno osebje, ki izvaja zdravstveno nego. Glede na naše izkušnje so nekirurški, endoskopski in rever- zibilni posegi, kot je vstavitev DJO, smiseln način zdravljenja izrazito debelih mladostnikov z zapleti debelosti ali brez njih. LITERATURA 1. Rutkowski JM, Stern JH, Scherer PE. The cell biology of fat expansion. J Cell Biol 2015; 208(5): 501-12. 2. Kotnik P, Fischer Posovszky P, Wabitsch M. Endocrine and Metabolic Effects of Adipose Tissue in Children and Adolescents / Endo- krina in presnovna funkcija maščobnega tkiva pri otrocih in mladostnikih. Slov J Public Heal 2015; 54(2): 131-8. 3. Cota D, Marsicano G, Lutz B et al. Endoge- nous cannabinoid system as a modulator of food intake. Int J Obes 2003; 27(3): 289-301. 4. Seoane L, Barja-Fenández S, Leis R et al. Drug development strategies for the treatment of obesity: how to ensure efficacy, safety, and sustainable weight loss. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 2391. 5. Young KM, Northern JJ, Lister KM et al. A meta-analysis of family-behavioral weight- -loss treatments for children. Clin Psychol Rev 2007; 27(2): 240-9. 89 Slov Pediatr 2017; 24 6. Sherafat-Kazemzadeh R, Yanovski SZ, Yano- vski JA. Pharmacotherapy for childhood obe- sity: present and future prospects. Int J Obes 2013; 37(1): 1-15. 7. Wabitsch M, Funcke J-B, von Schnurbein J et al. Severe Early-Onset Obesity Due to Bioi- nactive Leptin Caused by a p.N103K Mutation in the Leptin Gene. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(9): 3227-30. 8. Adeyemo MA, McDuffie JR, Kozlosky M et al. Effects of metformin on energy intake and satiety in obese children. Diabetes, Obes Me- tab 2015; 17(4): 363-70. 9. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL et al. Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017; v tisku. 10. Gass M, Beglinger C, Peterli R. Metabolic surgery—principles and current concepts. Langenbeck’s Arch Surg 2011; 396(7): 949-72. 11. Fried M, Yumuk V , Oppert J-M et al. Interdi- sciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Facts 2013; 6(5): 449-68. 12. Pintar T, Pfeifer M, Pleskovič A. Bariatrična kirurgija. Zdrav Vestn 2013; 82: 474‒a86. 13. Choudhury SM, Tan TM, Bloom SR. Gastro- intestinal hormones and their role in obesity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2016; 23(1): 18-22. 14. Kootte RS, Vrieze A, Holleman F et al. The therapeutic potential of manipulating gut microbiota in obesity and type 2 diabetes mellitus. Diabetes, Obes Metab 2012; 14(2): 112-20. 15. Kumar N. Endoscopic therapy for weight loss: Gastroplasty, duodenal sleeves, intragastric balloons, and aspiration. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(9): 847. 16. Escalona A, Pimentel F, Sharp A et al. Weight Loss and Metabolic Improvement in Morbidly Obese Subjects Implanted for 1 Year With an Endoscopic Duodenal-Jejunal Bypass Liner. Ann Surg 2012; 255(6): 1080-5. 17. Rohde U, Hedbäck N, Gluud LL et al. Effect of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner on obesity and type 2 diabetes: a systematic re- view and meta-analysis. Diabetes, Obes Metab 2016; 18(3): 300-5. 18. Sever U. Zdravljenje mladostnikov z endo- skopskim duodenojejunalnim obvodom. Zbor- nik sekcije medicinskih sester s področja en- dokrinologije in diabetologije. Portorož. 2015. 19. Kotnik P. The efficacy of endoscopic duo- denal-jejunal bypass liner in severely obese adolescents. Diabetes Technology and Thera- peutics 2016; 18(S1): 44. 20. Evans JT, DeLegge MH. Intragastric balloon therapy in the management of obesity: why the bad wrap? J Parenter Enteral Nutr 2011; 35(1): 25-31. 21. Sullivan S, Stein R, Jonnalagadda S et al. Aspiration Therapy Leads to Weight Loss in Obese Subjects: A Pilot Study. Gastroentero- logy 2013; 145(6): 1245-52. Kontaktna oseba / Contact person: Doc. dr. Primož Kotnik, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana in Katedra za pediatrijo Medicinska fakulteta Univerza v Ljubljani Bohoričeva 20 SI-1000 Ljubljana E-pošta: primoz.kotnik@mf.uni-lj.si Prispelo/Received: 30. 3. 2017 Sprejeto/Accepted: 10. 4. 2017