I
MALIGNI KouNI MELÄNü',I PRI ČLovEKU
zvonieĺr Rudolfł
Kljuěne besede
kožne tvorbe
nelan@
prež1vetJe
Uvod
}ła1í8ni rnelanom (ľnł) 
tože pri ě1oveku je 
v središěu mno8ih poizkusnih 
in
kliniěnÍh raz1skav, ěeprav mu g1ede na pogostnost to me-sto pravzapŕáv ne
pripada. BolnikÍ z lłĺ predstavljajo v svetu samo prÍbližno 1 Í 
(a1i 
rnanj)
vseh rakavih bolnżkov' seveda pa se Łi podatki med posameznimi državami ne-
koliko razlÍkuJejo.
Raz1ogí za Ízjemno pozornost raziskova].cev so nas1ednji:
- 
hitro narašěanje'pogostnosti obolevanja v nekaterih področjih sveŁa,
- nerešeno vprašanje etiologije,
- velik odstotek 5-Ietnega 
prežívetja pri bolnikĺh z zaěetniÍni lezijani
(70 
%),
- nezadovo1jĺvi učínki zdravljenja napredujoěe boIezní,
- 
odpornost malígnega melanoma na raz].iěne vrsŁe zdravljenja in
- 
zanimive imunobíološke znaěilnosti ÍnaIi8ne8a melanoma.
Doc. dr.sc. zvonimir Rudolf, dr. med., onkološki inštitut, zaLośka 2,
61000 Ljubljana
Izvleěek. }łalÍeni me1anon kože v SloveniJ1 ni pogosta bolezen, sa.i be1eži-
mo letno od 40 
j_n 
50 novih primerov. 
5-letno preživetje 
bolnikov. katerih
bolezen je 
bíIa odkrita v 1eŁth 1968-1975, znaša łO 
Í. V priĺner3aví z Ĺz-
sledki mednarodnib študij o 5-letnem preživetju lokaliziräne boĺezni (med
60 
Í ĺn 80 Í) 8ovore 
preJ ołnenJen1 podatkÍ o Ěem, da 
Je 
bila bolezen od-
krita takrat' ko-je bolezen že napredovala. Za poclaljšanje preživetja je
pomembno zgodnejše odkrívanje prJ.marnih 
tumorjev ĺn pravirnô prĺĺnarňo (ti-
rurško) zdrav1jenje. Vodílo za nada1jnje zdravljenje_po óostränĺtvi primaľne-
8a 
tumorja je 
,hĺstološka preiskava, z doloěitvijo-g1ôu1ne prodora prímar-
nega tumorja 
(Ćlark, 
Breslorĺ). Rezultati zdravljěnjä bolnikôv z napredujo-
ěo boleznijo so še vedno nezadovoljiví. Ractioteŕapija ima prJ' zarav:'5enju
napredujoěe bolezni sicer pomernbno' vendar bolj paliat,ivno v1ogo, s kemo-
terapiJo pa dosežemo uspehe pr1 približno 20 Í bolnikov. Intraĺezijska 1mu-
noterapÍja 
Je 
uspešna pri zdravljenJu kožnih zasevkov melanoma.
NajpomembneJša prognostična dejamika pri ĺa1ígnem melanomu sta zgodnja
prepoznava (sumljíve) prírnarne lezije 1n radika1no' primarno (kiruřško)
zdravljenje.

2
ľ.ľí predstavlja tor€j rakavo bolezen s kopico odprtih probleÍĺpv ín nereŠe-
nih vprašanj.
mosnosľ Ül vznoKl omLEvÁllJA
NaJvišJe šbeviIo na novo obolelíh na 100.000 prebivalcev (koeficienŁ inci-
deňce)na 
gyg|u tl€lotavlJajo v Avstral1Ji '(qleens1and), kjer znaša 
lł5'1 (1).
ä primerJavo poveJmo' da 
je melanoĺn v R sloveniji dvaJsetkrat manj 
(prÍ-
btĺżno 2,Ó). Koefictent incidence Je 
na splošno veěJi v obĺĺorskih deželah
na tsti zemljepisn1 š1rtn1, kar razla8aJo z veějo izpostavtjenostJo son-
ěnÍn žarkoĺn. obstaJa tudĺ povezava med zemlJepisno š1ľÍno 1n pogostnostJo
ter umrIjívostjo, ěeprav se v Evropl poJavljajo Łudi nasprotni izsledk1
(2). 
Analiza posamezn1h skupin preb1valcev po letnikíh roJstva kaŽe' da do-
loěeni etÍološk1 deJavn1kĺ vplivaJo že v zgodnjÍ mladostĺ, ěeprav 
je 
mela-
nom v otroštvu ĺn adolescenci redek. Pogostnosb poJavlJanJa v odvlsnosbi
od stanosti 
Je 
drugaěna kot prÍ nmog1h drugÍh vrstah rakaviľl bolezn1; vrh
Je 
nanreě v sređnJem obdobJu 
(3).
v n sloven1J1 
prećlstavlJa l't'í razĺreroma redko bolezen 
(pr1b}1žno 1 ŕ vseh
ra]<avih ouorenj). V letiľl 1968-1977 
Je 
bilo odkr1tih 438 bolnĺkov 
(to 
Je
nekoliko manj kot povpreěno łĄ letno) 
(4). Razmerje í'ed rcškimi 1n ženska-
ni 
Je 
bi1o ei3. ľajveě melanorna je bilo v osrednjem 
podroěju (tjubUana)
ĺn ňa zahodu 
(tĺ. 
córĺca), najmanj pa v 
Ju8pvzhodnem 
delu 
1epu!11ke. 
Stevi-
1o novo obo1elĺh in raznerJe-mea-sboroĺ1a ie v obdobJu 1976-1980 nista b1st-
veno sprenenlla 
(5-9).
ObolevanJe 
Je 
razl1ěno glede na spol, r:mešěenost 
pri_narnega tumorJa' bar-
vo kože 1n povezav z nekaterirnÍ dru8{mł bolezn1mÍ' kot npr' s pĘnenťozno
kserodeľmo al1 luskavĺco 
(10). 
l4ed uporabo oralnih kontracept1vov ĺn pojav-
IJanJem nau8nega melanoĺna nl zanes1Jlve povezave' pa tudi ne zaneslJ1vih
podatkov za moreb1tno honmonsko et1ologiJo 
(11). Prĺ ugptavljanju deJavn1_
i<ov üveganja so preiskovali vpltv prehŕane, telesne_-teže 1n v1šĺne, zdravÍl,
alkoholá, kaJenja, ĺoniziraJoěíh ärkov, uporabe zašě1tntb krem' vendar n1
bilomogpěe naJt1 znaětln1h povezav (2). 
ÍzkazaLo pa se 
Je' 
da so dejavnÍ-
k1 tveeanja barva Ias 
(veě 
melanoma prĺ plavolas1b in rdeěelasih) 1n svet-
1a barva kože 
(13), 
bo1J ogroženÍ pa so tudi bolnlk1 s presajeno ledv1co.
Glavnt etiološłĺ aeJavnĺt<i so po mnenJu mo8ih raziskovalcev ultraviJo}ióni
žark1, seveda pa pri ten pomembno vp1ivaJo tudi kožni dejavníki - barva ko-
že, barva las' predvseÍn pa števÍlo kožn1b znamenj. Pri nebelÍh preb1valcih
je melanom mn3 pogost 1n se pojavIja predvsem na podplatĺh (14).
Iz obsežnih patohistoloških študij 
je razv1dno, da pri priblížno 20 í bol-
nĺkov najdemo prej obstojeěi nevuś v priĺarnem tuĺrcrju, ěeprav 
je možno.,' da
je 
ta odštoŁelĺ veějĺ in 
je 
tumorska rast zabrisala sledove preJ obstojeěe-
ga znamenJa. tveganje za nastanek melanoma 
je veěje pri prirojenih znane-
ń3ĺń tot pr1 pridob1jenlb, kar veIja tako za ve1íka kot za majhna znaĺnenja.
SĚopnja tveganJa 
je tolikšna, da nekaberĺ priporoóajo (15) 
odstranitev manj-
šib-lěziJ, pri-katerih ni poŁrebno kritje s kožnĺm transplantatom. Posebno
velĺko pa je bveganje pri bo}nikih' ki imajo velike' mu1tiple in nepravil-
no oblikovane newse.
I

3
i
oBLIKA IN KLINIČNI nAzvoJ
V literaturi opisujejo mnogo različĺc mal1gnega me]-anonra (16), 
vendar da-
nes uvršěam<.l priÍÍ}arne Łumorje v ł g1avne skupine:
- lentiginozni típ (lentigo maligna melanoma, LMM),
- 
površinsko razširJeni tip 
(ltpagetoidni|| 
superficial spreading melanoma,
ssM),
- 
nodulannĹ tip 
(nodu1ar 
melanoma' },IM)' in
- akralni lentiginozni tÍp 
(acraI 1entigenous me1anoĺn, ALM).
Razdelitev v te ł tipe lezij ni nakljuěna, marveě je rezu1tat razískav <'l
vplivu oblike melanoma na prognozo bolezni.
Osnovo za napovedno vrednosŁ različnih tipov malĺgnega melanoma predsŁav-
lja t.i. dvostopenjskĺ razvoj lezíj (17). 
Prjmarne 1ezíje narnreě rastejo
najprej centriťugalno, počasi in brez dvigovanja. Ta del rasti lahko tra-
ja 
IeŁa a.].i ce1o desetletja in se imenuje radialno obdobje 
(radial growth
phase' RGP), ěeprav to ne pomeni (sŁrogo geometrijsko), da celice raste-
jo 
samo krožno, temveě je takšen naěin rasti posIedica proliferacije ce1ĺc
in odgovora organizmu. Zasevanja pri tumorjih v RGP praktično ni, ozdavitev
je 
možna že z omenjenim kirurškim posegom. v drugem obdobju rasŁí pride do
ťokalnih sprememb v tumorju, ki prodíra v g1ob1je s1oje kože. Ta de1 se
imenuje vertikalno obdobje rasti 
(vertícal growth phase, VGP)' globino pro-
dora pa ocenjujemo s stopnjo prodora (invazije) 
ín debelino tezije. V VGP
tumorji tudi že zasevajo, kar je odvisno predvsem od globine prodora v
kožo.
LMM
BGP VGP
slika 1. Bazvoj lenŁiginoznega tĺpa melanoma 
(LMM). 
RGP-radialna ťaza
rasti, VGP-vertikalna faza rasti, E-epidermís' PD-papilarní der-
mis, RD-reŁikularni derĺnis.
Lcntíginozni típ
LentigÍnozni t,íp 
(LMM) predsŁavlja 10-15 % vseb kožnih me]'anomov in 
je
najbolj benigna varĺanta MM. Pojavlja se najpogosteje na izpostavljenih
deiih kože 
- 
glava, vraŁ, hrbtĺšěa rok. Bo1j pogosŁ je pri ženskah, vrh
pojavljanja pa je pomaknjen tudi v kasnejše obdobje živIjenja 
(sedmo de-
setleŁje). Razvoj 
je dvosbopenjski 
(slika 
1). ncP karakŁerizirajo spreme-

4
I
njeni Ínelanocĺti v povrhnjici'z rqajbno invazĺjo v papilarni sloj. V RGP
lahko lezijo oplsujemo tudi kot lent'1gno maligna 
(dubreuillhova 
cirkum-
skriptna prekancerozna melanoza, hutchinsonove melanoŁiěne pege). Po de-
setleŁju ali več se pojav1 VGP, kar je 
verjeŁno glavni razlog za benignost
tega tipa melanoĺn. Zasevanja v RGP ni, v vCP pa se približno pri 25 Í
primerov melanomov 
pojavljajo zasevki. K.t"inĺčno so zgodnje lezĺje razmero-
ľa velike, ploščate in rJave barve. V Vertikalnem obdobju rasti pr1de do
fokalnih dvígov, medtem ko se barva ne spreminja bÍstÝeno. Pri L}it! je dvi8
nnnjši kob pri SSM, redko je tudi rožnaŁo obarvan.
Površinsko razšÍr5enĺ tip
NaJveě vseh lez1j, tudĺ do 7O Íl spada v SSM tip, 
(18). 
ss4 
je nevarnejši
od Ll&ĺ. Vrh pojavljanja je v petem desetletju' razlike v pojav1janju med
spoloma ni najti. Prt ženskah se najpogosteje pojav1ja na spodnjib okoněinďl
pri moških pa je prevladujoěe mesto zgornjí de]. brbta. Razvoj lezĺj je
slika 2. Razvoj površinsko razširjenega tipa meIanoma 
(sstr"í). 
RGP-radia1na
faza rasti, VGP-verŁikalna faza rasŁi' E-epiderĺnís' PD-papilarnĺ
dermÍs, RD-retikularni dermis.
dvostopenjski 
(slika 
2). 7a RGP so znaěĺlne melanomske celice v povrhnji-
ci in papilaľnem dermisu Łer celice vnetnega odgovora' fíbropIazija in
neovasku1arizacija. RGP traja od 1 do 12 let, kar je sicer težko doloěití
zaradi majŁlnih in nesum1jivih 1ezij, od katerih so ĺnnoge tudi skrite 
(hr-
beŁ). Tumorji v RGP zasevajo v rnnj koŁ 5 l" 
primerov (18). 
VGP se kliniěno
hitro razvíja 
(nekaj 
tednov do mesecev). Pojavijo se dvignjeni vozliěi.za-
sevki se pojavtjajo v 35 do 85 Í 
pr1merov, kar je odvisno od globine pro-
dora ĺn od drugih celĺěnĺh tastnosti. Zgodnje lezije so kombinacija rjave'
modre in črne barve. V veěini lezÍj se pojavljajo tudĺ rožnate 
'|kombinacÍjet'
Napredujoěe lezije so rdeěe-belo-modro obarvane. Be1a podroěja predstavlja-
jo podroěja sponbanih umikov tumorjev.
ssM

5
a
I
I
I
NM predsbavlja najbotj nevarno razliěico MM in 
8a 
je prĺbližno nekaj več
kot 10 Í vseh kožnih melanomov 
(19). 
vrh poJavljanja je 
v peŁem oesétlet-
ju. Pri moških je 
dvakrat pogosŁejšĺ kot pri ženskah. RazvôJ je 
stopenj-
ski 
(s1íka 
3).
Pri NM nastopa samo VGP, za kaŁero je 
znaě1len že globok prodor v kožo.
VnetnÍ odgovor 
je razJ.iěen, čeprav ga je 
na splošno manj kot pri drugib ti-
pih melanoma. Kliniěno se vcP razviJa hibno, od nekaj mesecev do ene8a le-
ta ín le redko d1je. Tudi najzgodnejše lezije so privzdĺgrrjene. Baľva je
temnoslva.
V nadaljnjem razvoju se obarvanost spreminja v modro-ěrno, kar daje tumor-
jem 
obIiko in barvo borovníc. Bolniki s tako vrsto meIanoĺna ĺĺnajo sIabšo
prognozo' ker ĺanjka radialno obdobje rasti ín je tumorje težko odkrítÍ do-
volj zgodaj.
Nodularní tĺp
VGP
s].ika 3. Nodu1arni tip ne1anoma 
(NM). 
RcP-radia1na faza rasti 
(pľi 
tem tí-
pu je ni)l VGP-vertikalna faza rasti, E-epideľmis, PD-papi1arní
derĺnĺs, RD-retikularn1 deľ'Ínis.
ÁI{rälni lentígĺĺozn1 tĺp
ALM se pojavtja na dlaneh' podplatih'.pod nohtí ĺn na sluznĺěnih membra-
nah 
(19). 
Razvoj je dvosťopenjski. V RGP so 1ez1Je p1bšěate, 6rez lÍpnÍh
robov in rjavočrne barve. RGP traja več let. v vGP pä se pojavijo privzdi8-
njeni voz1íěi. Lezije v VGP tudi ěesto zasevajo.
KLINIČNA DELITEII TN PRmNoSTIČNI DEJAVI{IKI
obstaja več sistemov za razvršěanje bolnikov z malĺgnim me1anomom. Eden
izmed njih, ki ga že dalj časa uporabljamo na onkološkem ĺnštítutu, 
je
ktasifikacija po M.D' Anderson Hospĺtal and Tumor Institute 
(HousŁon' 
ZDA)
(20). Pri delitví v sŁadije upoštevajo nekatere prognostične znaěilnostÍ
(tabela 1).

6
Tabela 1. RazvrsŁĺtev bolnikov z malignim melanomoĺn v stadije 
(15)
I.
II.
III
A
B
AB
il.
sbadij
stadĺj
sĹadíj
stadíj
orinarni melanom
p.d;ffi 
(loxalno) ponovli;na bolezen 
(do 
3 cm od
mesta 
priĺnarnega tumorja)
poaroěnĺ zasevki 
(veě kot J 
cm od mesŁa prĺmarne-
gg tumorJa)
intradeľmatni 
(transit) zasevki
oodroěne bez8avke
intraderĺalní zasevki in podroěne bezgavke
oddaljenl 
(bematogenl) zasevkl-
I
I
I
ę
Ker preJ omenjani sĺstem, kot tud1 mnogĺ. drugi, ne upošteva zelo pomemb-
;ii' 
ilil;aiĚrĺń 
o"l"*itóv, t<ot so 
cł9!il? 
prodora in debelĺna lezĺje'
je Anerican .ioĺ-nt comjiläě'ón--c.""".-(AJcc) 
i21) }eba 1983 predlaga1 dru-
ga'ěen sistem deliŁve.
VtemsisteĺnujekotobÍěajnopo.TNMklasifikacijiuvrstitevvposŹuTezne
štáňii"-óá'išnä oa poaálřóř o prĺmarneĺu 
__tymorju 
(T), 
o pod|gěnÍh bezgav-
kah 
(N) 
in o odda1jenĺń-"á""řr.iń 
(ú). 
o"rĺt"u 
je 
1ahko klĺniěna 
(9TNM) 
'
iääpJ"áti".. 
řšiľlĺj 
ĺ. páiološka-(PTNM).'.Pri 
p"łĽ|n-"-''_191anomu 
pomenijo
3tevĺrte v tej kIasĺfikaciji 
takšno 
gIobĺno prodora v Kozo:
- 
(ĺ 
- 
Clark I1 ali debellna nanJ k9! 0'?9 
!*;
- 
iz - C1ark III aIĺ debelína med 076 1n 1'50 Ím;
- 
ii 
- 
Clark IV ali debelina med 1151 in 4'0 ĺĺn; ín
- 
ił - Clark V aI1 debelína veě kot 4,0 mn'
Ta prizadetosb poclroěnih bezga'vk velja tole:
- 
No - 
bez8avke niso prĺzadete'
- 
N1 - 
prizadeta 
l" 
"ĺá-póá"oěna 
skupina bezgavk' ki niso veěje kot 5 cm
v premerü in so preniěne,
- 
Ňä-'_: p"iáoutin 
Je 
vě8 sr<upĺn bezgavk'_ki^so 
fiks1rane ali veěje kot
s ä'u 
pi"*"u, po.ě.unó p. jä tuaĺ števílo intraderĺnalnih 
zasevkov v pod-
roěju prinarnep lĺmfnega odtoka'
Za oddatjene zasevke velia!
- 
M'l - 
kožne in 
podkožne lezije izven podľoója primarnega 1imťnega odto-
ka in
- 
|42 - visceralni organi ali bez8avke izven podroěJa priĺarnega limfnega
odtoka 
(tabela 2).

7
Tabela 2. Razvršěanje boInikov z malignim meianomom po AJCC 
(21).
-2
MO
MO
MO
MO
MO
MO
M1
NO
NO
NO
NO
N1
N2
N0-2
T1
T2
r3
T4
T1-ł
T1-ł
T1-4
I
I. A stadij
I. B stadlj
II. A stadij
II. B stadij
ilI. stadtj
Iv. stadĺJ
aIi
ý
lt tv v
PO
RD
s
sli}a 4. Globína prodora mali8ne8a melanoma v kožo - 
C1ar'kovĺ n1voji
invaz1je. I. do ÍV - 
Clarkovi nivoji invazije' E-epidermis'
PD-papi1arni dermĺs, RD-retikularn1 derm1s, s-subcuŁis'
Seveda 
je potrebno razjasniŁi 
prej omenJene napovedne pokazatelje, kot sŁa
Ěiouińu-p"iniora 
in aeběltna pr_ĺĺnařnega Ěqnorja. Že leta 1967 
je 
Clark 
(22)
óDazÍ1. äa labko 
primarne nelanome gleđe na globino prodora tumorja pro8;
nästiěńo razdelimô v šest skupĺn. Gtede rra prizadetosŁ posameznih s1ojev
Je 
postav1l globĺno prodora' kot 
je prikazano na slĺki 4' Prl Clark I naj-
äeďo mel_anornske ce1iôe v ep1dermu, prodor v papilarnĺ sIoJ nastopa pri
C1ark IÍ, pri C1ark tTI so cel1ce na meJí._ned 
papllarnlm in retikularnim
slojem, pri clar* Iv 
je retiku1arn1 s1oJ že lnťiltr1ran, 
prÍ Clark V pa
so ěelice globoko v podkožju.
Vp1iv g}obine prodora na pro8nozo bolnikov z malignim meIanomoÍn 
je prika-
zan v tabeli 3.
Ta sistem 
je kna1u postal standarden zaradi dovotj veli.ke-ponovljívostí 
in
prĺňárr:ĺvósĺi. Kasneje 
je 1eta 1970 Breslow.(23) odkril še pomembnejšo
i.ásrrośřĺĺno 
razdelitěv 
gleae na debe1ino 
primarnega tumorja, k1 jo je me-
ril-z okularnim mikrometřom. Posebno pomembna je debelina 
pri-tunorjih'kÍ
"o_pó 
cí..r.u ůvrščenĺ vmejneg]-obine 
(npr. Clark III)' Balch 
(24) je debe-
ii";-rá;d;iit-v ł rázredei in_sícer' manj t'ot 0'75 ĺrn' med'0'76 ín 1'50
6m, med 1,51 in 3,99 mm in veě kot ł nĺĺ. VplÍv debeline 
priĺnarnega' tumor-
ja'n. 
progr'ozo bóinikov z }4}'l 
je prikazan v tabelÍ ł'

B
Tabe1a 3. Vpliv 
prognoze prodora Clarkovĺ 
(nivoji) primarnega Lunorja na
pro8nozo bolnikov z t'lluĺ
8].obina 
prodora preŽivetje' 5-lebno 
preŽi
(F)
B
ar
I
II
ilI
il
v
72,2
4515
31'6
12r0
82
65
49
29
100
88
65
16
B5
72
57
28
G
r 
ýĺr poćlatkov: Clark 
('16), **;:ilľť"täBj: A-Mccovern 
(36' a_!ĺanebo 
(37)'
Tabela 4. vpliv debeline twnorja na proSnozo bolnikov z maliSnim melanomom
debel1na 
(nľn) boJ-ezn]- prosti Ínterva-L*
5 let 
(Í)
5let(
0'76
0,?6-1,5
1,51-?,25
1r51-3r99
2,26-3,0
100
,l\
60
27
,2
95
68
65
:
20
3
4
,0
,0
* 
vir podatkov: Bres]ow 
(39), łł 
vir podatkov: Balch 
(38)
Po Ba1chu preoblikovana debelina in Clarkova 8lotina 
prodora sta upošte-
vali tudi bri 
preJ omenJeni klasífĺkac1j1 AJCC 
(tabela 2)'
DruE1 Drognost1ěni dejavn1ki, ki s1cer vplivajo na prognozo bolnikov z M'l'
uenäar'ne-v ťakšnĺ neŕ1 kot g1obina 1nvazije 1n debelina 
prĺmarnega tuĺor-
ja, so podani v tabeli 5.
Klinĺěno 
pa so pomembní za napoved tiJe pokazatelji:
- 
starost 
(pri mlajšin bo1nikih 
je pro8noza bo1jša)t
- spol 
(pri ženskaň 
je prognoza boljša)l
- 
"ňě"tiiuu 
prÍmarne-lezĺjě. ĺat<o 
je neugodno mesto primarnega.tumorja v
"uňěĚj|-sĺŇś 
Gpp"" bacŘ, 
posterior arm, posteríor neck, pósterior scalpĺ)'
Na splošno velja, da so umestitve na Łrupu ĺnanj ugodne'od' umestiŁev na okon-
činah. Eden ĺzmeo razrágov-jé verjetno tüaĺ ooĚot<-v veě skupĺn bezgavk 
(obe
pazduhi in dimlie).
Vnapredovanjuboleznijepribotnikibsprizadetimipodroěnimibez8avkami
oomembno število 
prĺzaoĚĚĺfi- o""s.ul in tuäĺ 
prosti interval med operacijo
řffi;;8;"řń;řiä- 
i"-ňáá"óěnÍm-razsojem. 
Pri bolnikĺh z oddaljenim5
r gornJi del hrbta' raĺTa' , 
skalp

9
;
zasevki 
je pomembna umestibev zasevkov. Prí botnikih s kožnĺmi in podkož-
niĺľi zasevki 
je přpgnoza boljša kot pri tistih z visceralnĺmi umest'itvami.
Posebno neoběutlJivi na zdravljenje so zasevki v jeŁrih' pa Łudi v osred-
njem žívčevju.
Tabela 5. Prognostičnĺ dejavniki 
prĺ bolnikih z malignim melanomom 
(81ede
na prinrarni tumor)
C1aľkove gIobine prcdora
debelina prÍmarnega tumorja 
(Breslow, modif. po Balchu)
obdobje rasťi 
(radialna _ 
vertikalna)
mitotska akŁivnost cel1c
razulJesenost tumorjev
llmfocltni odgovor
tip celtc v tumorju 
(epibeloidni' vretenastocel1ěni)
vaskularna lnvazlja
rn1kroskopski satelitĺ
ZDRAVIJENJE
Kin rško zdravĘenje
ZdravljenJe prĺrnarn1h tumorjev 
Je 
predvsem kírurško. Ker še ní na vo1jo
dovolj podatkov o najustreznejšem obsegu operacije' predlagajo tale navo-
dila 
(25):
- 
clark I oziroma atipiěna meIanociŁna hiperplazija: odstranitev z var-
nostnim robom 1 cmt
- 
Clark II a}i III 
(debelina manj koŁ 0'65 nĺn): odstranilev z varnosbn1m
robom 2-3 cmt
- Clark IÍI 
(debelina več kot 0,65 ľnn), ÍV in V: široka odstranĺtev z
varnostnĺm robom od 3 do 5 cm' kĺ vkljuěuje tud1 spodaj ležečo ovojnico.
Seveda ni treba posebej poudarjati, da ie 
pri vsaki sumlJivi--spremenbi ob-
vezna histološka_ preiskava. Po izvidu se potem operaŁer odloěi za morebiien
ponoven poseg' z varnostnĺm robom glede na globíno prodora.
Kirurgija ima pomembno mesto tudi pri podroěnem razsoju. Tako je radikal-
na ĺzprázniŁev podroěnih bezgavěníh regij_-(npr. 
pazduhe, vratne bezga'vke,
dimljä) metoda izbora, ki 
je ne more uśpešno nadomestití noben drug naěin
zdravljenja. Seveda pa de1ni' neradikalni posegi običajno prívedejo do po-
novítev bóIezni ali celo pospešíjo razsoj obolenja. odstranitev nesumlji-
vih oz. neprizadeŁih bezgavk 
(izbirna 
oDsTRANIŤEv - 
elektivna disekcija)
ni obÍčajna sprejeta metoda zdravIjenja, v nekaterih primerih pa je po-
membna, tato ńpr. pri pr1ĺnarnih twnoř3ĺn z g1obokim prodorom' ki so umeš-
ěeni na posteriorném si<alpu in v neposredni- bližinÍ podroěnih bezgavk'

10
Kirurško zdravljenje ima sicer omejen<r, vendar pomembno vlogo tudi pri
zdravljenju odda1Jenĺh zasevkov. Tako je mogoče odstranitĺ posamezne (so=
lÍtarne) zasevke v življenjsko pomembnib organíh, V primeru veějega šLevi-
1a zasevkov pa 1ahko z omejenim posegom omilimo bolnikove težave, seveda
bľez posebnega vp1iva na prognozo.
BadÍoterapiJa
},talígni melanom uvršěajo med tumorje, pri katerih ne priěakujemo posebno
dobrih uěinkov radioterapije' vendar v1oge radioterapije pr1 zdravljenju
bolnÍkov ni mogoěe zanemariti. Tako poročajo celo o üspešnem zdravljenju
primarnÍh Lumorjev, predvsem tÍpa LMM 
(26). 
ouseva:_no zdravljenje je prĺ
zdravljenju tumorjev, prĺ katerih zaradi njegovega mésta ali drugih dejav-
nikov radíkaIni kirurškĺ poseg ni mogoě, pomembno.
Pooperativno obsevanje bezgavěnih 1ož po radikaIni odstranitvi v prĺmerja-
vi ś samo operÍran].ĺri oornítŕnĺ bistveno vplivalo na boInikovo preživetje.
Glavna v1oga radíoterapÍje pa je gotovo v lajšanju težav, pqsebno še za-
radí sIabÍh uspehov s kemoterapijo.
Seveda vse prej omenjeno ne pomeni' da radioterapija ne more postati po-
menbnejša pri zdravljenju bolnikov z MM. Predvidevano' da bi 1aľrko bistve-
no bo1jše uěinke doseg1i z uporabo novih načinov obsevanja: obsevanje Ś
posamezniJní velikimi dozami' z velikím številom odmerkov 
(hiperfrakcio-
nacija), obsevanje z nevlroní' s kombinacijo obsevanja s pregrevanjem 
(bi-
pertermija) in s citosŁatiki, s sredstvi za poveěanje oběuŁ1jivosti ma-
ligrrih celic 
(radlosenzibilizatorji).
KemoterapÍja
Uspehi zdrav1jenja bolnikov z MM s kemiěnimĺ sredstvi so v primerjaví z
uspehi pri mno8ih drugĺh rakavÍh boleznih nezadovoljivi. odstotek od8ovo-
ra na zdravljenje s posameznimi kemoŁerapevtikÍ, kot tudi z najrazličnej-
šĺrni kombinacijami 1e-teh, je v razponu med 20 in 30 Í. Večinoĺa 
8ťe 
za
deIne odgovore in 1e v manjši meri za popolen odgovor 
(popolno ízginotJe
lezij). v 
8robem 
1ahko kemoterapevtike pri zdrav1jenju bolnikov z l"ilĺ tak-
tiěno razdelÍmo v 3 skupine. V prvo uvršěamo dĺmeti1-triazen-o-imidazo1
karboksanid 
(DTIC). 
Odstotek od8ovora pri primerjavĺ veějega števíla razi-
skav 
je približno 23 Í, odstotek popoInega odgovora pa 5 do 10 tr 
(27).
V novejšem ěasu poskušajo zdraviti bolníke z raz]"íčnÍmi načini ap1ikacĺje
DTIC. Rezultati kažejo, da 
je DTIC uěinkovit v približno enakí meri prí
dajanju v enkratnem velikem odmerku kot pri 5-dnevnem daianiu maihnih od-
merkov' kar 
je pomembno zaradi arnnjševanja neugodnih učinkov, kot tudi
možnega ambu1antnega zdravIjenja. V drugi skupini so kombinacije DTIC z
drug1mi kemiěnimí sredsbví, koŁ tudi kombinacije kemoterapevtikov brez
DTIC. Pľi bolnĺkÍh z MM v onkološkem ínštitutu 
je 
bil odstotek odgovora
na kombÍnírano keľnoberapijo v preJ.iminarni študiji \2 
% 
(28). 
Vendar 
je
Łreba povedati, da do sedaj ni bi}o mogoěe bistveno preseěi uspehov, ki
so jih dobili prÍ zdrav1jenju bolnikov z MM s samim DTIC 
(29).
Kemoberapija ima do].oěeno vlogo, ne 
81ede 
na majhen odstotek odgovora na
zdľavljenje, pri- zdravIjenju prĺmarnih tumorjev na udih. Tam je mogoěe z
\
ŕ,

11
r,
ô
izolirano perŕuzijo uda z velĺkimi odnerki kemoŁerapevtikov doseči zado-
voljive učinke.
Na kraŁko naj omenlmo še hormone, ker so prí celicah l,D4 odkriIi tudĺ es-
trogene recepŁorje. veěina kl1niěnih razískav nĺ dokazala uspešnosti zdrav-
ljenja s hormoni 
(3).
Imunoterapija
Raziskave kliničnega delovanja preoblÍkovalcev (modifikatorjev) 
biološke-
8a 
odziva pri bolnikih z malignim melanoĺnołn potekajo iz vsaj dveh razlogov:
prviě, pri }ô4 so uspehi zdravljenja 
(razen 
radÍkalne kirurgije) nezadovo-
ljivi, ín drugiě, k1iniěna opazovanja kažejo, da ěIoveški organizem ob-
ěasno spoznava in zavraěa celice MM. Po mxenju raz1skovalcev lahko MM uvr-
stimo med t.i. 
'limunogene'' 
tumorje; to so t1stí tunorjĺ' ki lzzovejo obram-
bni odgovor orga.nizma.
Najbolj uěinkovito zdravljenje z modifikatorji bioIoškega odziva pri bot-
nikih z rľalignim me1anomom 
je gotovo intraIezisjka imunoterapija kožnih in
podkožnih zasevkov. },ĺa1Ígni melanom ze}o ěesto zaseva v kožo in podkožje'
pro8noza takšnih bolnikov pa je razmeroĺna ugodna, ěe seveda te zasevke lah-
ko pozdravimo. Pri mulŁiplih lezíjah kirurško zdravljenje najveěkrat ni mo-
goěe' neuspešna pa je tudi kemoŁerapija. zaradi tega so poskusili zdraviti
Łakšne zasevke z razliěnimĺ imunoterapevtik1. Najpogosteje so bili uporab-
ljeni razliěni mikrobi in njihovÍ sestavki 
(31)' 
v nekaterib raziskavah pa
ťudi na posebne načine obdelane rnaligne celice. Pri klinÍěnih raziskavah
je 
najbolj poznano deIovanje BCG 
(baci1lus 
Calmette-Guerin), ki 
8a 
uvršěa-
mo ned nespeciťične imunoterapevtike. Intralezijska aplikacíja Bco v kož-
ne zasevke pri bo1nikih z MM povzroěi regres zasevkov v 65-90 s 
primerov,
prÍ 15-20 Í bolnikov pa pride do ľegresa nevbriz8anib zasevkov v istem
limfatičnoodvodnem območju 
(32). 
Podkožni zasevkÍ so po pravilu slabše ob-
ěuŁ1jivi za takšno zdravljenje, zaradi sŁranskih uěÍnkov ve1ikih oďnerkov
BCG pa je prÍ ve1ikem številu zasevkov takšno zdrav1jenje vprašl.jivo*.
V takšnih primerih je 
uspešna kombinacija BCG in obsevanja v najhnih od-
merkih 
(33)' 
seveda pa je prognoza odvisna predvsem od morebÍtne prizade-
tosti visceralnih organov. Zasevki v visceralnih organÍh so na takšno
zdravIjenje sIabo oběut1jivi, ěeprav so poroěali tudi o regresu pIjuěnih
zasevkov med zdrav]jenjem kožníh zasevkov z BcG 
(34)
Bolnike z MM so veliko raziskovali tudi z 
8ledišěa 
kliniěne Łrxnorske ímuno-
logíje, predvsem v smislu uporabe posameznih Łestov v poteku zdľavljenja
ín_opazołanja bolnikov. Opažajo, da 
je progrloza pri bolnikib' ki 1majo
zavrte obrambne mehanizme, sráuśa 
(3i).'Čeńrav gre veěinoma za nespecĺŕiě-
ne tesŁe, izsledkí kažejo, da ěIoveški organizem vsaj občasno nadzoruje
maligpo rasŁ oziroma se- bori protí njej. Odkríli so Łudí že.-nekaj domnev-
no slecifiěnih anbígenov na ceiicah n'3lignega melanoÍna. BodoěnosŁ takšníh
raziśkav 
je nedvomnó v kasnejši uporabi specifičnih proŁiŁe1es na te anti-
gene (npr. monok1onska proti_telesa)' tako v opredeljevanju bolezni koŁ
granulornaŁozna vnetja v razlÍěníh or-
ganih ín oŔvare na hemopoetskem sistemu 
(npr. 
Lrombocitopenije), lokal-
no pa aberacije.

KombÍnirani načinĺ zdravl jenja (ad juvantno 
zdravl jenje 
)
Zaradĺ slabih uspehov zdravljenja razšir5ene bolezni poteka mnogo raziskav
o dodaŁneÍn 
(adjuvantnen) 
zdravljenju bolnikov z MM po radikalnem kirur-
škem posegu, to 
je 
takrat, ko je preosŁalo šŁevilo celic tumorja oziroma
njegova Ínasa ÍraJhna. Tako poročajo o uspehih zdravljenja bolnikov z MM po
odstranÍtvÍ primaľne8a Łumorja z uporabo preoblikovalcev biološkega' odgo-
vora (jmunoterapija) in kemoterapevt1kov. Trenutno nÍ zanesljJ'vih podaŁ-
kov o tem, da bi. t'akšnÍ naěini zdrav1jenJa bisteno vplivaIi na preživet-
je boln1kov all bolezni prosti interval, če te bolnĺke primerjano s tisŁi-
m1' ki so bi1i sarno operírani. Težava pri ovrednotenju teh naěĺnov zdľav-
lJenja 
Je 
tud1 v tem' da 
je pobrebno ugotoviŁi skupine bolnikov, ki so
prímerni za dodatno zdrav1Jenje. Razlskave trajajo tud1 da1j ěasa, ker mo-
rajo biti prospektivne in z nakljuěnim izborom 
(randomizacija). 
Podobne
preískave potekaJo tud1 prí bolnikĺh 
'z 
zasevkj- v podroěnih 
bezgavkah, ven-
dar je za koněno oceno Ízs1edkov še prezgodaj. Vsekakor dodatnó zdravIje-
nJe boInikov z M'í ni ob1ěajna metoda zdravljenja ĺn poteka v okviru klinj.č-
nih 
raziskav v spécialÍziranĺh onkološk1h ustanovah v svetu Ín tudí do-
ma.
12
tudi v usmerjenem zdravljenju
S$,EP
lła11gni meIanom kože tako v svetu' kot tudi v s1oveniJí s1cer ni pogosta
rakava bolezen' vendar so uspebi zdravuenJa napredujoěe bolezni nezado-
voljivi. 7.ato st'a zgodnja spoznava sum]-Jivih sprememb na koži ĺn pravočas-
ni ter rad1ka1ní kÍrurški poseg za prognozo bolnikov bÍstvenega pomena.
zaradi določítve napovedan1h dejavn1kov in s tem tud1 morebitnega dodaLne-
ga zdnavljenja je potrebno določítÍ 
pr1 primarnih tumprjih globino prodo- 
'
ra 
(clark' 
Breslow). Razsežnost kirurškega posega 
Je 
odvisna od 
8lobine
prodora' odstranitev sumljĺvega kožnega lumorja brez bístološke opredelit-
ve pa je vitium artis. Preživetje bo1n1kov 
Je 
odvisno od stadija bo1ezni,
8lobine 
prodora prJ.marnega tumorja' mesta primarnega' Łumorja, spo1a in sta-
rostl.
LIlERAflMA
1. Green A, Sĺskind V. Geographical distribution of cutaneous melanoma
Ín Queensland. Med J Avstral 
'1983; 
1:ł07-9.
2. Jensen 0M' Bolander A},ĺ. Trends in malignant melanoma of the skin.wor1d
Healtb Stat 198Oi 
3322-26.
3. Cook PJ' Do1} R' Feuin8ham SA. A mathematĺca1 model ťor the age dis-
tribution of cancer in man. Int J Cancer 1969, \293-112.
lł. 
Pompe-Kirn V. Epidemiologícal features oť malignant melanoma in SIo-
venia' Ljubtjana: A1pe-Adría oncologĺa, 1ý81z 2-2.
I
I



1lł
23. Breslow A. Tumor Lhickness, Ieve]. of invasion and node disseetion ĺn
stage I cutancous melanoma. Ann Surg 1975; 1B2z 5-10.
2ł. Ba1ch c14, suna SJ, Murad Tlł et al. Mu1lifactorial analysĺs <rť mela-
noma II. Prognostic factors ĺn patients vrith stage I 
(IocalÍzed) mela-
noma. sur8ery 1979; 86: 3ł3-51.
25. Morbon DL. Surgical treaŁment ťor ma1ignant melanoma. In: Mackĺe RM
C.Iinics in onco1ogy - 
melanoma. London: lĺB Saunders, 19BĄ; 517-z9.
26. Harvood AR. Lentigo rraligna me}anoma yĺelds to radiotherapy. Report
of the American socieŁ of therapeutic radiologists. JA}4A' 1983; 2ł9:
323-7.
27. Be11et RE' Mastrangelo MJ, Berd B' LusŁbader E. Chemotberapy oť me-
tastatic matignant melanoma. In: Clark WH' Goldĺnan LI' Masbran8elo
MJ. Human Ínalígnant melanoÍna. New York: Grune straŁton' 1979: 325-51.
28. Rudolf Z.,P1esniěar s. chemotherapy of disseminated maligrlanŁ mela-
noma vlith imidazole carboxanide 
(DTIC) 
and cyclophosphamide- AnŁican-
cer Res 1982; 2z 37-Ą0.
29. RĹiÍke P. l,tal5.gnant melanoma. In: Pinedo HM' Cancer chemotherapy.
Amsterdan: Excerpta Medica, 1980: 380-92.
30. I(aľakousis CP, Lopez R, Bhakoo HS et al. Steroid hormone receptors
and tamoxifen treatment in malignant me1anona. Proc Am Soc CIÍn onco1
'l9B0; 
21:3Ą5-9.
31. GuŁterrnan JU, Mavligit GM, Schwaz MA' et aI. Irrĺnunotherapy of human
solid tumors - 
principles of development. In: Castro JE. Irmunological
aspecŁś of cancer. Lancaster: !{IP Press, 197Bi 
lł15-70.
32. 
Rudolf Z. Intľalesiona1 irrlnunotherapy with BCo ĺn meŁastatic malignant
melanoma. Radiol lugosl 1980; 1Ąz 59-62.
33. P1esniěar S, Rudolf Z. Combined BCG and írradiation tretnent if skin
meŁastases or8inatÍn8 froĺn ma]ignant melanoma. cancer 1982; 50: 1100-6.
34. l.bstran8elo MJ. Regľession oť pu1monary metasŁatj_c disease associated
with inŁraIesional BCG therapy oť intracutaneous melanoma metastases.
Cancer 1975; 36: 
1305-9.
35. Rudotf Z, Seršo G. Tekavčiě E. Progrlostic sĺgrlificance oť iĺĺnunologic
tests in patients with metastaŁíc malignant melanoma. Radiol lugosl
1980;14:557-60.
]6. 
McGovern VJ. The classĺfication of melanoma and its relaŁÍ-onship with
prognosis. Pathology 
'1980; 
2: 85-98.
37.wanebo 
HJ, Woodruff J' ForŁner JG. },ĺalignanL melanoĺna of Łhe exŁremities:
a ctinicopathologíc study using 1eve]-s of invasĺon 
(microstage).
Cancer 1975; 352 666-76.
38. Ba1ch CM, lrfurad 1},ĺ, Soong SJ eL aI. A multífactorial ana1ysis of me-
lanoma: prognostic histopathologic features comparing Clark's and
Bresow's staging methods. Ann Surg 1978; 11Bz 
'132-112.
39. Breslow A. Thickness' cross-sectional area and depLh oť invasíon in
progrrosís of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902-8,