Slovenska pediatrija 2022 | 77 Način prehrane ter vrsta in količi- na živil, ki jih uživamo, imajo najbrž pomembno vlogo tako v patogene- zi, kot tudi pri zdravljenju kroničnih vnetnih črevesnih bolezni. Čeprav na njihov nastanek vplivajo genet- ska nagnjenost in dejavniki okolja, glede na epidemiologijo bolezni s še zmeraj rastočima pojavnostjo (inci- denco) in razširjenostjo (prevalen- co) lahko sklepamo zlasti na ključni pomen drugih. Danes prevladuje mnenje, da na pojav Crohnove bolez- ni in ulceroznega kolitisa vplivajo dejavniki, ki povečujejo prepustnost črevesne sluznične pregrade, spremi- njajo razmerja med simbiotskimi in pogojno škodljivimi mikroorganizmi v prebavilih, zmanjšujejo obrambne sposobnosti prirojenega imunske- ga odziva in spodbujajo provnetni imunski odziv pridobljenega imun- skega sistema. Veliko epidemiolo- ških in bazičnih medicinskih raziskav kaže, da nekatere sestavine hrane vplivajo negativno, druge pa pozitiv- no na preprečevanje in potek kronič- nih vnetnih črevesnih bolezni. Pri bolnikih z aktivno boleznijo poz- namo veliko dejavnikov, ki neugodno vplivajo na splošno prehranjenost bol- nikov, pojav specifičnih pomanjkanj ter s tem na sestavo njihovega telesa in delovanje različnih organskih siste- mov. Vnetje, ki ni omejeno samo na čre - vo, in »plima« vnetnih citokinov izrazito vplivajo na zmanjšanje teka in s tem na slabši prehranski vnos, predvsem pa na celotno presnovo v telesu, saj katabolni procesi prevladajo nad anabolnimi. Če k temu dodamo še izgube preko vne - te sluznice in včasih, zlasti če je priza- det velik del tankega črevesa, in slabšo absorpcijo hranil, je jasno, zakaj ima 10–20 % otrok z ulceroznim kolitisom in praktično polovica otrok s Crohnovo boleznijo v času postavitve diagnoze že znake podhranjenosti ali vsaj pomemb- nih specifičnih pomanjkanj. Če negativ- na bilanca med vnosom/sposobnostjo anabolnega vgrajevanja sestavin hrane in njihovo izgubo/porabo traja dovolj dolgo, pride tudi do zastoja v rasti. Zato je prvi cilj prehranskega zdravlje- nja oz. prehranske podpore zagotavlja- nje ustreznega energijskega vnosa ter vnosa vseh mikrohranil in makrohranil, da nadomestimo obstoječa pomanjka- nja in pokrivamo sprotne potrebe, ki v aktivni fazi bolezni neredko znatno presegajo potrebe pri zdravih vrstni- kih. Seveda je ob tem ključno zdravlje- nje osnovne bolezni in vnetja, saj lahko samo na ta način omenjene negativne trende v bilanci obrnemo v pozitivno smer. O prehranskem zdravljenju v ožjem smislu govorimo, ko s prehranskimi ukrepi neposredno vplivamo na aktiv- nost vnetja in s tem tudi na zdravljenje osnovnega bolezenskega dogajanja. Da prehrana s tako imenovanimi enteral- nimi formulami, ki vsebujejo vsa mak- rohranila in mikrohranila za popolno pokritje vseh prehranskih potreb na dolgi rok, zmanjšuje aktivnost čre- vesnega vnetja pri bolnikih s Croh- novo boleznijo, je znano že dolgo. V številnih raziskavah so ugotovili, da je zdravljenje z izključno enteralno prehrano, ki traja 6–8 tednov, enako uspešno kot zdravljenje s kortikoste- roidi. Učinkovitost pri doseganju ozdra- vitve sprememb na sluznici, torej pri Prehransko zdravljenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni Rok Orel Slovenska pediatrija 3/2022.indd 77 14/09/2022 10:20 78 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) vzpostavljanju globoke remisije, ki je ključna za dolgoročno ugoden potek bolezni, je pri popolni enteralni pre- hrani celo občutno boljša kot pri ste- roidih. Zanimivo je, da so bili rezultati uporabe izključne enteralne prehra- ne pri zdravljenju Crohnove bolezni pri otrocih in mladostnikih boljši kot pri odraslih bolnikih. Zato je popolna enteralna prehrana po smernicah , ki sta jih skupaj pripravili Evropsko zdru- ženje za Crohnovo bolezen in ulcerozni kolitis (ECCO) ter Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepa- tologijo in prehrano (ESPGHAN), prva izbira za zdravljenje nezapletene Croh- nove bolezni pri otrocih in mladostni- kih. Po drugi strani v vseh smernicah za odrasle, razen v japonskih, kjer ima - jo dolgoletno tradicijo uporabe ente- ralne prehrane pri Crohnovi bolezni, enteralna prehrana nima ključne vlo- ge. Zakaj naj bi bila enteralna prehrana bolj učinkovita pri mladih bolnikih kot pri starejših bolnikih, ni povsem jas- no. Morda igrajo vlogo trajanje bolez- ni, kroničnost sprememb in drugačna odzivnost imunskega sistema ter gle- de na nekatere raziskave predvsem slaba komplianca odraslih bolnikov, ki ne zdržijo dolgoročnih prehranskih omejitev z izključno z enteralnimi for- mulami. Tako naj bi v analizah rezulta- tov »per protocol«, torej izključno tistih preiskovancev, ki so se diete res stro- go držali, pokazali uspešnost zdravlje- nja tudi pri odraslih, saj so rezultati primerljivi s tistimi pri otrocih. Čeprav so v večini starejših raziskav primerjali učinkovitost enteralne prehrane z učin- kovitostjo zdravljenja s kortikosteroi- di, pa v nekaterih novejših raziskavah ugotavljajo, da je njena učinkovitost povsem primerljiva z učinkovitostjo bioloških zdravil. Še večja neznanka je, kak o o ziroma zakaj enteralna prehrana zmanjšuje vnetje pri Crohnovi bolezni. Nedvom- no pozitivno vpliva na stanje prehra- njenosti bolnikov in s tem na zmožnost delovanja njihovega imunskega sis- tema, črevesne pregrade itd. Čeprav enteralna prehrana gotovo ugodno vpliva tudi pri ulceroznem kolitisu, ni veliko podatkov, da bi bistveno vplivala na aktivnost vnetja. V raziskavah ugo- tavljajo, da drastična sprememba pre- hrane, kar izključna enteralna prehrana nedvomno je, zelo hitro in zelo korenito vpliva na sestavo črevesne mikrobiote. V sodobnem pogledu na patogene- zo kroničnih vnetnih črevesnih bolez- ni igra mikrobiota pomembno vlogo. Čeprav izsledki raziskav o spremem- bah mikrobiote pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih niso enoznačni, je vsem skupna ugotovitev, da imajo bolniki z omenjenimi boleznimi manj pestro sestavo mikrobiote, tj. manjše število različnih vrst črevesnih bakterij kot zdravi ljudje. To pomeni, da naj bi na potek bolezni pozitivno vplivala vsa- ka intervencija, ki bo povečala pestrost mikrobiote. Pri enteralni prehrani se zgodi ravno obratno. Število različnih vrst, ki v omembe vrednem številu ses - tavljajo črevesno mikrobioto, se nače- loma zmanjša. To seveda ne pomeni, da morda določene zdravju koristne vrste postanejo bolj številčne, neugodnih pa je manj. V preteklosti so velik pomen pri vzdrževanju črevesnega vnetja pri- pisovali tudi zvečanemu prehodu anti- genov iz hrane preko epitelne pregrade ter s tem njihov »dražilni« učinek na črevesni imunski sistem, a se je izka- zalo, da je učinkovitost zdravljenja s t. i. polimernimi enteralnimi formula- mi, ki vsebujejo intaktne beljakovine in druge antigene, enaka kot učinkovi- tost t. i. elementarnih (če gledamo na beljakovinsko komponento) aminoki- slinskih formul. V zadnjem času pre- vladuje hipoteza, da je prehranjevanje z izključno enteralno prehrano v bistvu dieta, ki iz hrane odstrani za sesta- vo mikrobiote, prehodnost sluznične pregrade ali imunski odziv potencial- no škodljive snovi. V prid temu govorijo tudi izsledki raz- iskav s t. i. delno enteralno prehrano, pri kateri enteralna formula predsta- vlja le del celotnega dnevnega pre- hranskega vnosa. Če je preostali del običajna, vsakdanja hrana, je učinkovi- tost zdravljenja zmeraj občutno manjša kot pri uporabi popolne enteralne pre- hrane. V nekaterih raziskavah so tudi v preostalem delu uporabljali posebne diete, ki so temeljile na običajnih živi- lih, a so nekatera praktično izključile, druga pa vsebovale v večji količini. Ver - jetno najbolj znana takšna dieta je t. i. eliminacijska dieta pri Chronovi bolezni (angl. Crohn‘s disease elimination diet), ki poleg umetnih barvil, konzervansov, emulgatorjev itd., prepoveduje tudi uživanje mleka in mlečnih izdelkov, glutena in skoraj v celoti tudi mastnega rdečega mesa, medtem ko so perutni- na in ribe ter sadje in zelenjave običa - jen del jedilnika. Kombinacija takšne diete in delne enteralne prehrane se je v več raziskavah izkazala kot zelo učin- kovita. Tudi pri nas smo objavili rezul- tate pilotne raziskave, ki kaže, da je bilo zdravljenje s kombinacijo enteralne formule in t. i. protivnetne diete (ki je podobna prej omenjeni) pri zdravljenju otrok s Crohnovo boleznijo enako učin- kovito kot popolna enteralna prehrana, tako pri doseganju klinične remisije kot tudi sluznične remisije. Vsaj v nekate- rih segmentih pa se zdita dieti precej nelogični. Zakaj na primer izključevati mleko, če so prav mlečne beljakovine osnova večine enteralnih formul, ki jih uporabljamo pri zdravljenju Crohnove bolezni? Druge raziskovalne skupine so ubrale nasprotno pot, saj skušajo z naravnimi živili zagotoviti kombiniran vnos makrohranil in mikrohranil, ki bo čim bolj podoben sestavi enteralnih formul. Tudi rezultati njihovih raziskav so precej obetavni. Kje in kdaj je torej prehransko zdravlje- nje uporabno v praksi? Vsaj zaenkrat lahko trdimo, da le pri Crohnovi bolez- ni, medtem, ko pri ulceroznem kolitisu lahko govorimo le o prehranski pod- pori, ki žal ne vpliva bistveno na aktiv- nost samega vnetja. Popolno enteralno prehrano in v zadnjem času tudi del- no enteralno prehrano v kombinaciji s posebnimi dietami uporabljamo za zdravljenje aktivnih zagonov Crohno- ve bolezni, delno enteralno prehra- no ali celo dieto sama, slednjo seveda zgolj na ravni kliničnih raziskav, pa tudi kot vzdrževalno zdravljenje po doseže- ni remisiji. Nobenega razloga ni, da pre- hranskega zdravljenja ne bi uporabljali Slovenska pediatrija 3/2022.indd 78 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 79 hkrati z zdravljenjem z zdravili. Zlas- ti japonski zdravniki so objavili vrsto raziskav, ki kažejo, da je kombinacija delne enteralne prehrane z različnimi zdravili, tudi biološkimi, bolj učinkovi- ta kot zdravljenje z istimi zdravili, a brez prehranskega zdravljenja. Velika večina raziskav pa vključuje odrasle bolnike, kar potrjuje, da je potencial prehran- skega zdravljenja pri odraslih verjetno zelo podcenjen. prof. dr. Rok Orel, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Slovenska pediatrija 3/2022.indd 79 14/09/2022 10:20