135 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji; otroka s spinalno mišično atrofijo, ki sta se zdravila z zdravilom onasemnogene abeparvovek The first patients receiving gene-replacement therapy in Slovenia; two children with spinal muscular atrophy treated with omnasemnogene abeparvovek Eva Vrščaj,1 Tanja Golli,1,2 Tanja Loboda,1 Alenka Piskar,1 Matjaž Homan,3 Damjan Osredkar1,2 Izvleček Spinalna mišična atrofija (SMA) je redka genetska bolezen, ki prizadene motorične nevrone, zaradi česar propadajo mišice ter se slabša splošno stanje bolnika. Do nedavnega vzročnega zdravljenja za SMA ni bilo, zato so bili bolniki popolno- ma odvisni od podpornega zdravljenja in zgolj od vzdrževanja življenjskih funkcij. Danes so na voljo 3 zdravila: nusiner- sen, risdiplam in onasemnogen abeparvovek. Ker genska nadomestna terapija z zdravilom onasemnogen abeparvovek (Zolgensma®) pomeni nov mejnik v zdravljenju SMA, jo bo članek bolj podrobno predstavil, prav tako pa tudi prva dva bolnika s SMA, ki sta se z gensko nadomestno terapijo zdravila v Sloveniji. To gre hkrati tudi za prva dva primera uporabe genske nadomestne terapije za zdravljenje katere koli bolezni pri nas. S tem tudi dokazujemo, da je možno v Sloveniji bol- nike varno in uspešno zdraviti z naprednimi terapijami, kar tudi zahteva ustrezno izobražen multidisciplinarni tim, ki zna prepoznati in zdraviti vse morebitne zaplete zdravljenja. Abstract Spinal muscular atrophy (SMA) is a rare genetic disease that affects the motor neurons and leads to muscle wasting and deterioration of the patient’s general condition. Until recently, there were no causal treatment options for patients with SMA; they were completely dependent on supportive care and the maintenance of vital functions. Today, three treat- ment options are available: nusinersen, risdiplam, and gene replacement therapy with onasemnogene abeparvovec. Gene Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Center za razvojno nevroznanost, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Damjan Osredkar, e: damjan.osredkar@kclj.si Ključne besede: spinalna mišična atrofija; genska terapija; zolgensma; nusinersen; risdiplam; motorični nevron Key words: spinal muscular atrophy; gene therapy; zolgensma; nusinersen; risdiplam; motor neuron Prispelo / Received: 15. 7. 2023 | Sprejeto / Accepted: 9. 1. 2024 Citirajte kot/Cite as: Vrščaj E, Golli T, Loboda T, Piskar A, Homan M, Osredkar D. Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji; otroka s spinalno mišično atrofijo, ki sta se zdravila z zdravilom onasemnogene abeparvovek. Zdrav Vestn. 2024;93(3–4):135–45. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3478 doi 15.7.2023 date-received 9.1.2024 date-accepted Neurology, neuropsychology, neurophysiology Nevrologija, nevropsihologija, nevrofiziologija discipline Case report Klinični primer article-type The first patients receiving gene-replacement therapy in Slovenia; two children with spinal muscular atrophy treated with omnasemno- gene abeparvovek Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji; otroka s spinalno mišično atrofijo, ki sta se zdravila z zdravilom onasemno- gene abeparvovek article-title The first patients receiving gene-replacement therapy in Slovenia Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji alt-title spinal muscular atrophy, gene therapy, zol- gensma, nusinersen, risdiplam, motor neuron spinalna mišična atrofija, genska terapija, zolgens- ma, nusinersen, risdiplam, motorični nevron kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 3 4 134 145 name surname aff email Damjan Osredkar 1 damjan.osredkar@kclj.si name surname aff Eva Vrščaj 1 Tanja Golli 1 Tanja Loboda 1 Alenka Piskar 1 Matjaž Homan 1 eng slo aff-id Department of Child, Adolescent and Developmental Neurology, Pediatrics Hospital, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Center for developmental neuroscience, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Center za razvojno nevroznanost, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Children's Hospital, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 136 NEVROLOGIJA, NEVROPSIHOLOGIJA, NEVROFIZIOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 1 Uvod Spinalna mišična atrofija je redka živčno-mišična bolezen, za katero je značilno pomanjkanje beljakovine za ohranjanje motoričnih nevronov (angl. survival mo- tor neuron, SMN), čemur sledi propad le-teh (1) in zato hipotonija, mišična šibkost, atrofija mišic ter številne druge s tem povezane težave. Pri težjih oblikah bolezni bolniki ne morejo nikoli sedeti ali hoditi, pogosto po- trebujejo pomoč pri dihanju in/ali invalidski voziček, njihova življenjska doba pa je močno skrajšana. Večina nezdravljenih bolnikov s SMA tipa I običajno ne preživi več kot 20 mesecev (2). Pomanjkanje beljakovine SMN je posledica mutacije gena SMN1 na kromosomu 5q13.2 (3). Obstajajo tudi ne-5q oblike SMA (4), ki imajo povsem drug mehani- zem nastanka, kljub podobni klinični sliki, a niso pred- met tega članka. Večina bolnikov s 5q SMA (95 %) ima bialelno delecijo eksonov 7 in 8 v genu SMN1, preostali pa imajo intragensko mutacijo SMN1, kar ima oboje za posledico odsotnost funkcionalnega proizvoda gena SMN1. Na istem kromosomu je poleg gena SMN1 še drugi, njemu podoben gen SMN2, ki prav tako proizva- ja funkcionalno beljakovino SMN, a v manjših količi- nah kot gen SMN1 (5-7). Zaradi ene od nukleotidnih sprememb v genu SMN2 namreč pride do spremembe v spajanju molekule mRNK, kar povzroči izpad eksona 7, beljakovinski produkti take SMNΔ7 molekule mRNK pa so nestabilni in hitro razpadejo (8); le približno 10 % beljakovinskega produkta gena SMN2 predstavlja funk- cionalno beljakovino SMN. Število kopij gena SMN2 v grobem korelira s težo klinične slike: čim več kopij gena SMN2 ima bolnik, tem blažja je oblika bolezni (9). Glede na težo klinične slike bolezen tako delimo na različne stopnje; pri tipu 0 so bolniki prizadeti takoj ob rojstvu, spontano gibanje je borno in dihalna stiska se zaradi propada dihalnih mišic hitro poglablja. Pri tipu I se bolezenski znaki pojavijo do 6. meseca starosti. Ti bolniki nikoli ne morejo sedeti. Za tip II je značilno, da bolniki lahko osvojijo sedenje, a nikoli ne shodijo. Pri tipu III se bolezenski znaki pojavijo po 18. mesecu starosti in bolniki običajno lahko tudi hodijo, tip IV pa replacement therapy with onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) represents a new milestone in the treatment of SMA. In this article, we present the first two SMA patients treated with gene replacement therapy in Slovenia. These two cases are also the first cases of gene replacement therapy for any disease in Slovenia. These two cases mark the pioneering applications of gene replacement therapy in treating diseases within the national context. They serve as pivotal demon- strations affirming the feasibility of safely and efficaciously administering advanced therapies to patients in Slovenia. Such achievements underscore the importance of a multidisciplinary team’s ability to detect and treat potential treatment-as- sociated complications. se pojavi v odrasli dobi. Za vse oblike bolezni pa velja, da nezdravljeni bolniki osvojene gibalne sposobnosti s časom izgubljajo, saj se značilna proksimalna in sime- trična mišična oslabelost postopno slabša in povzroča nemalo zapletov (10-12). Z uporabo novih, bolezen spreminjajočih zdravil, pa spoznavamo nove fenotipe SMA. 1.1 Zdravljenje spinalne mišične atrofije Zdravljenje SMA je bilo do leta 2017 zgolj simpto- matsko in podporno. Razumevanje genetskega ozadja bolezni in razvoj novih tehnologij sta omogočila nove možnosti zdravljenja, ki lahko pomembno spremenijo naravni potek bolezni. Razlogov za uspeh pri razvoju zdravil za SMA je več. Naštejmo jih samo nekaj! Bole- zen je monogenska, kar z današnjo tehnologijo omo- goča zdravljenje, medtem ko poligenskih bolezni še ni mogoče zdraviti. Gen SMN1 je dovolj majhen, da ga lahko zapakiramo v virusni vektor, česar npr. z genom za Duchennovo mišično distrofijo (DMD) ne more- mo narediti, saj je gen prevelik. Za zdravljenje DMD z gensko nadomestno terapijo lahko uprabljamo manjši gen, ki kodira mikrodistrofin (13). Poleg tega imamo pri SMA poleg SMN1, ki je pri SMA okvarjen, še gen SMN2, ki ga je možno izkoristiti pri zdravljenju z nusi- nersenom in risdiplamom, da se poveča koncentracija beljakovine SMN (14). Kljub novim možnosti že dejanskega zdravljenja pa je vloga multidisciplinarnega tima osrednjega pomena, da bolnika s SMA obravnava celostno, kar je še vedno nadvse pomemben vidik obravnave. 1.1.1 Nusinersen Prvo zdravilo, ki je bilo na voljo bolnikom s SMA, je bilo zdravilo nusinersen (Spinraza®). FDA je zdravilo odobrila leta 2016, EMA pa leta 2017. Po protokolu so- čutne rabe pa smo ga v Sloveniji dali prvi bolnici s SMA v začetku leta 2017, torej, še preden je postopek EMA 137 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji zaključila (15). Nusinersen je protismiselni oligonukle- otid, ki se veže na specifični del na pre-mRNK SMN2. Spremeni se spajanje te molekule, kar povzroči vključi- tev eksona 7 v mRNK SMN2, s čimer se poveča tvorba funkcionalne beljakovine SMN (16). Zdravilo se daje intratekalno, bolnik pa ga mora prejemati vse življenje. Naše izkušnje z zdravilom nusinersen so odlične, saj bo- lezen pri večini otrok, zdravljenih s tem zdravilom, ni napredovala, otroci pa so po 14 mesecih zdravljenja celo pridobili gibalne spretnosti, ne glede na tip bolezni (17). 1.1.2 Risdiplam Drugo zdravilo, ki prav tako deluje s povečanjem učinkovitosti gena SMN2 in tako poveča raven beljako- vine SMN, je zdravilo risdiplam (Evrysdi®), ki ga bolnik uživa v obliki sirupa in ga je EMA odobrila leta 2021 (18). Zdravilo risdiplam mora bolnik prejemati vsak dan vse življenje. 1.1.3 Onasemnogen abeparvovek Onasemnogen abeparvovek (Zolgensma®) je genska nadomestna terapija, ki je dobila dovoljenje za uporabo EMA leta 2020. Vsebuje nereplicirajoči rekombinantni vektor, osnovan na z adenovirusom povezanim virusom serotipa 9 (AAV9), ki vsebuje funkcionalni gen SMN1 (19). Tako vgrajeni gen omogoča nastajanje funkcional- ne beljakovine SMN v različnih telesnih celicah. Vektor (zdravilo) prehaja krvno-možgansko pregrado in lah- ko, med drugim, vstopa tudi v motorične živčne celice osrednjega živčevja. Dedni material se v živčnih celicah ohrani kot episom v jedru celic in se ne vgrajuje v jedr- no deoksiribonukleinsko kislino (DNK). Tako zagoto- vi takojšnjo in stabilno tvorbo beljakovine SMN tudi v postmitotičnih celicah (20). Zolgensma je namenjena zdravljenju bolnikov s 5q SMA z bialelno mutacijo v genu SMN1 in klinično dia- gnozo SMA tipa 1 ali bolnikov s 5q SMA z bialelno mu- tacijo v genu SMN1 z do 3 kopijami gena SMN2 (20). Poleg navedenega sme biti bolnik star največ dve leti, imeti sme manj kot 13,5 kg telesne mase in do 3 kopije gena SMN2. Kljub temu pa se pojavlja vse več znanstve- nih dokazov, da je zdravilo učinkovito in varno tudi pri starejših in težjih bolnikih (21) in pri bolnikih s 4 kopi- jami SMN2 (22,23). Študije so pokazale, da je Zolgensma učinkovito zdravilo za novorojenčke in dojenčke s SMA. Zolgen- sma izboljša motorične funkcije, zmanjša potrebo po umetnem predihavanju in podaljša preživetje (24). Neželeni učinki zdravljenja, kot so bruhanje, povišane vrednosti jetrnih encimov, povišana telesna temperatu- ra ter trombocitopenija, so prehodni, a so prisotni pri večini bolnikov (24,25). Akutno okvaro jeter prepre- čujemo in zdravimo z imunosupresivno terapijo s kor- tikosteroidi, kar je potrebno začeti 24 ur pred samim vnosom zdravila in nadaljevati po shemi v priporočilih (20,21). Odmerek pa prilagajamo resnosti stranskih učinkov. Resni neželeni učinki so bili v študijah red- ki, najpogosteje povezani s sočasno okužbo in slabim vodenjem po zdravljenju, kar lahko negativno vpliva na končni izid zdravljenja; sočasna okužba lahko vodi tudi v smrt bolnika (26). Za natančno spremljanje in opredelitev neželenih učinkov je potrebno bolnike pred samim zdravljenjem in po njem ustrezno in natančno spremljati. Zdravljenje z Zolgensmo se izvaja v visoko specia- liziranih centrih pod nadzorom zdravnikov, ki imajo izkušnje na področju zdravljenja SMA in z gensko tera- pijo. V Sloveniji je edini takšen center Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Pedi- atrične klinike v Ljubljani. Zaradi cene samega zdravila se postopek še dodatno strogo nadzoruje, saj prostora za napake ni nikjer. Ocena pred zdravljenjem in spre- mljanje zahtevata timsko obravnavo, saj gre za komple- ksno zdravljenje. V Sloveniji smo spremljanje bolnikov povzeli po nemških smernicah za zdravljenje otrok s SMA z Zolgensmo ((27); Tabela 1). Pred začetkom zdravljenja z Zolgensmo je treba pre- veriti prisotnost titra protiteles proti AAV9, ki so lahko prisotna na račun izpostavljenosti divji obliki virusa. V primeru prisotnosti protiteles proti AAV9 zdravljenje z Zolgensmo najverjetneje ne bi bilo učinkovito, zato v tem primeru od zdravljenja s tem zdravilom odstopimo. Če pa dokažemo prisotnost protiteles že pri novorojenč- ku, je razmišljanje nekoliko drugačno, saj obstaja velika verjetnost, da so to protitelesa, ki so prešla preko poste- ljice v času nosečnosti. Titre protiteles je vredno spre- mljati še nekaj mesecev, saj obstaja velika verjetnost, da se bodo v 2-4 mesecih po rojstvu zmanjšali do mere, ko je zdravljenje z Zolgensmo možno (26). Po zdravljenju z Zolgensmo se sproži imunski odziv na kapsido AAV9, zaradi česar nastanejo zelo visoki titri protiteles proti AAV9, ki se načeloma ne zmanjšajo več. Zdravilo vsebuje gensko spremenjen organizem, zato mora ta priprava in dajanje zdravila potekati pod skrb- no nadzorovanimi pogoji (aplikacija v razkuženi sobi s podtlakom, uporaba zaščitne opreme, osamitev bolni- ka). Virus AAV9 se začasno izloča s telesnimi izločki prejemnika zdravila, zato je potrebno po stiku s telesni- mi tekočinami in izločki bolnika skrbeti za zaščito rok in ustrezno higieno najmanj 10 dni po aplikaciji zdravila. 138 NEVROLOGIJA, NEVROPSIHOLOGIJA, NEVROFIZIOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 PR ED A PL IK AC IJ O AP LI KA CI JA PO A PL IK AC IJ I T -2 T -1 D -1 D 0 D 1 D 2 T 1 T 2 T 3 T 4 T 6 T 8 T 10 T 12 M 4 M 5 M 6 M 9 M 1 2 An am ne za • • • • • • • • • • • • • • • So m at sk i / n ev ro st at us • • • • • • • • • • • • • • • • • • Fu nk ci on al no te st ira nj e (n fth ), Re gi st er • • • • M ol ek ul ar ni g en et ik • AA V9 -P t t es t • (•) IS PE T »Ž M B pr ot ok ol « • • IS PE K »Z ol ge ns m a - p re d« • IS PE T »Z ol ge ns m a - m in « • • • • • • • • • • • • • • • U Z tr eb uh a • • • U Z m er ite v sk ra jš an ja p re po ne • • • RT G PC • (•) • Vi de o gi ba nj a pr sn eg a ko ša • • • EK G / U Z sr ca • • • • • El ek tr of iz io lo gi ja (•) (•) (•) (•) Bi oi m pe da nc a • • • N oč na p ol ig ra fij a • • • Pl in sk a an al iz a ka pi la ne k rv i • • • M er ite v pl ju čn e fu nk ci je • • • Vp ra ša ln ik o k va lit et i ž iv lje nj a • • Pr ev er i c ep iln i s ta tu s • • • • • Ra zl ag a + pi sn a pr iv ol ite v v ge ns ko th • • Sv et ov an je so c. p ra vi c • (•) • Pr ed pi si / na ro či ln ic e • (•) (•) (•) • Ta be la 1 : P ro to ko l z dr av lje nj a z Z ol ge ns m o. 139 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji Po prejemu zdravila je priporočljivo, da otrok vsaj en teden ostane v bolnišnici. V tem času spremljamo otro- kovo klinično stanje in nadziramo delovanje notranjih organov z laboratorijsko analizo krvi. Nato se tedensko sledenje nadaljuje do 4. tedna po prejemu zdravila, kas- neje pa glede na potrebe in v skladu s protokolom (Ta- bela 1). Če se pojavi kakršni koli stranski učinek, je treba ustrezno ukrepati s simptomatsko in podporno terapijo. 2 Primer prvih 2 bolnikov s spinalno mišično atrofijo, zdravljenih z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji Slovenska javnost se je prvič srečala s stvarnostjo, da je moč zdraviti SMA z gensko nadomestno terapi- jo z medijsko kampanjo leta 2019, ko je potekala veli- ka dobrodelna akcija za zbiranje denarja za zdravljenje dečka s SMA tipa I. Deček se je praktično vse življenje zdravil z zdravilom nusinersen, s pomočjo katerega je uspel doseči samostojno sedenje, razvojni mejnik, ki ga nezdravljeni ne bi mogel nikdar doseči. Oče in mama sta se nato odločila, da bi želela dečka zdraviti tudi z gensko nadomestno terapijo, ki v tistem času še ni bila na voljo v Sloveniji. Deček je gensko nadomestno terapijo prejel v ZDA, a ga še naprej redno sledimo na Pediatrični kliniki v Ljubljani. Še vedno prejema tudi terapijo nusinersen. Prva dva bolnika s SMA, ki sta ustrezala merilom za zdravljenje z Zolgensmo in smo ju lahko zdravili v Slo- veniji, sta se zdravila konec leta 2021 in v začetku leta 2022. Prvi bolnik, deček, je bil rojen po prvi, normalno po- tekajoči nosečnosti, tudi obporodni ter poporodni potek sta bila brez posebnosti. Zaradi hipotonije se je vodil v razvojni ambulanti ter obiskoval fizioterapijo. Mama je opažala izrazito izgubo spontanega gibanja ter zmanjša- nje moči v spodnjih udih od 8. meseca starosti dalje. Za- radi slednjega so ga napotili na Pediatrično kliniko pre- ko Sprejemne urgentne ambulante z napotno diagnozo razvojni zaostanek in hipotonija. Ob prvem pregledu, v starosti enega leta, smo opažali generalizirano hipoto- nijo, ki je bila najbolj izrazita v spodnjih udih. Deček ni premikal nog, nanje se ni opiral, miotatični refleksi na spodnjih udih so bili odsotni. Zgornja uda je deček pre- mikal v manjšem obsegu, nosil jih je v centralno lego, ni pa zmogel dvigniti rok nad raven glave. Refleksi na zgornjih udih so bili oslabljeni. Prisotne so bile tudi fa- scikulacije jezika. Deček se ni mogel plaziti in obračati v ležečem položaju, samostojno se ni posedal, je pa lah- ko samostojno sedel, a ob izraziti kifozi, pri čemer je bil nestabilen. Vzpostavljal je odlične socialne stike ter se kognitivno za starost povsem normalno odzival.Le ge nd a: T – te de n; D – d an ; M – m es ec ; n fth – n ev ro fiz io te ra pi ja ; A AV -9 – a de no as oc ia ci js ki vi ru s s er ot ip a 9; P t – p ro tit el es a; IS PE K – in fo rm ac ijs ki si st em P ed ia tr ič ne k lin ik e; U Z – ul tra zv oč na p re is ka va ; E KG – e le kt ro ka rd io gr am ; t h – te ra pi ja ; I C – in fo rm ed c on se nt ; Z ZZ S – Za vo d za zd ra vs tv en o za va ro va nj e Sl ov en ije ; i v – in tra ve ns ko . PR ED A PL IK AC IJ O AP LI KA CI JA PO A PL IK AC IJ I T -2 T -1 D -1 D 0 D 1 D 2 T 1 T 2 T 3 T 4 T 6 T 8 T 10 T 12 M 4 M 5 M 6 M 9 M 1 2 ZZ ZS p ot rd ite v pl ač ila th • N ar oč ilo Z ol ge ns m e / p la ni ra nj e • Pr ed ni so lo ne - za če te k • Do da tn a po ja sn ila • • 2 pe rif er na IV p ris to pa • (•) Pr ip ra va A VX S- 10 1 • Ap lik ac ija Z ol ge ns m e • M on ito rin g • • • • • • • • • • • • • • 140 NEVROLOGIJA, NEVROPSIHOLOGIJA, NEVROFIZIOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 Po prvem obisku smo postavili sum na spinalno mišično atrofijo tipa II, kar smo tudi genetsko potrdili. Ugotovljena je bila delecija gena SMN1 ter prisotnost 3 kopij gena SMN2. S starši smo se pogovorili o mož- nostih zdravljenja, prednostih in slabostih posameznih zdravljenj ter o pričakovanem izidu. Odločila sta se za zdravljenje z gensko nadomestno terapijo z Zolgensmo. Po dogovoru z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je deček v manj kot 3 tednih od genet- ske potrditve diagnoze že prejel to zdravilo. V starosti 13,5 meseca in s težo 12,4 kg je prejel gen- sko terapijo Zolgensma (Slika 3), ki jo je prenesel brez večjih težav: 3. dan po vnosu je imel blage znake v smis- lu bruhanja, driske ter povišane telesne temperature, kar se je po 5 dneh normaliziralo. Beležili smo blag dvig jetrnih encimov ob normalni jetrni funkciji (Slika 1), ki pa so se po nekaj mesecih znižali v območje normal- nih vrednosti. Po protokolu smo dečka že en dan pred prejemom genske nadomeste terapije pričeli zdraviti s kortikosteroidi, kar pa smo lahko opustili, kot je pred- videval protokol. V enem letu po zdravljenju je deček napredoval ter dosegel nove mejnike (Slika 2). S pomočjo se je lahko oprl na noge ter se samostojno kobacal. Redno obi- skuje fizioterapijo ter telovadbo. Starši so z napredkom zadovoljni. Drugo bolnico so prvič napotili na Pediatrično klini- ko v starosti 13,5 meseca za elektrofiziološke preiskave perifernega živčevja (EMG) ob sumu na Guillain-Bar- réjev sindrom (GBS). Deklica se je do starosti približno 12 mesecev normalno razvijala, pri 6 mesecih sedela, pri 11 mesecih že hodila ob opori. V starosti 12 mesecev pa so pričeli opažati upad gibalnih sposobnosti. Vedno težje je kobacala, nogice je vlekla za seboj, redkeje se je posedala. Sprejeli so jo v regionalno bolnišnico, kjer so ugotavljali prisotnost kataralnih znakov in potrdili okužbo s covidom-19. Opravljena je bila širša diagno- stika (laboratorijske preiskave, lumbalna punkcija, MRI slikanje glave in spinalnega kanala). Vse preiskave so bile v mejah normalnega. Postavili so sum na GBS ob prebolevanju okužbe z virusom SARS-Cov-2, zato je prejela terapijo z intravenskimi imunoglobulini (IVIG). Gibalno stanje se je prehodno pričelo nekoliko izbolj- ševati, vendar v 4 tednih po dajanju IVIG ni prišlo do Slika 1: Vrednosti jetrnih encimov pri obeh bolnikih. Legenda: AST – aspartat aminotransferaza; ALT – Alanin aminotransferaza. Jetrni encimi AST_bolnik1 AST_bolnik2 ALT_bolnik1 ALT_bolnik2 Čas (dnevi po aplikaciji) 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 0 2 4 6 ka tl /L Slika 2: Rezultati motoričnih testov pri obeh bolnikih. Legenda: CHOP – The Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders; HFMS – Hammersmith Functional Motor Scale. Rezultati motoričnih testov Čas (dnevi po aplikaciji) 0 20 40 60 80 0 100 200 300 400 To čk e HFMS_bolnik1 CHOP_bolnik2 CHOP_bolnik1 HFMS_bolnik2 Slika 3: Prva aplikacija genske nadomestne terapije pri otroku s spinalno mišično atrofijo tipa II v Sloveniji. Vir: arhiv Kliničnega oddelka za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. 141 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji normalizacije, zato so lečeči zdravniki v postavljeno di- agnozo podvomili in deklico napotili na EMG. Ob prvem pregledu na Pediatrični kliniki je bila de- klica izjemno živahna, komunikativna in je z zanima- njem spremljala okolico. V področju možganskih živcev ni bilo odstopanja od normale, vključno z odsotnostjo fascikulacij jezika. Posesti se sama ni zmogla, vendar pa je zmogla samostojno sedeti v materinem naročju z blago kifotično ukrivljeno hrbtenico. Spontani gibi v zgornjih udih so bili prisotni v primernem obsegu, tudi antigravitacijski, moč je bila še primerna, kitni refleksi so bili normalno izzivni. Na spodnjih udih pa so bili ta- ko obseg spontanih gibov kot moč mišic in tonus jasno znižani. Kitni refleksi na spodnjih udih niso bili izzivni. Na senzorne dražljaje se je primerno odzvala. EMG preiskava ni pokazala znakov GBS, je pa poka- zala jasno kronično nevrogeno spremenjene potenciale v mišicah spodnjih udov. Genetska diagnostika je po- trdila bialelno mutacijo v genu SMN1 s prisotnosjo 3 kopij gena SMN2, s čimer smo lahko pri deklici potrdili diagnozo SMA tipa II. Starši so se po predstavitvi različnih možnosti zdravljenja odločili za zdravljenje z Zolgensmo, ki jo je deklica prejela v starosti 14,5 meseca in pri teži 9 kg. Dajanje je potekalo brez zapletov, naknadno smo dobili podatek, da je bila deklica dan pred vnosom zdravila v stiku z osebo z okužbo s SARS-Cov2, zaradi česar smo jo tudi dodatno testirali. Prehodno je imela 2.–3. dan po prejemu zdravila povišano telesno temperaturo, ob tem pa bila in ostala neprizadeta. Parametri vnetja in hemokulture ter brisi na SARS- Cov2 so ostali negativ- ni. Vrednosti transaminaz so se 3. dan povišale, vendar nikdar niso dosegle ravni, da bi bilo potrebno dodatno ukrepanje (Slika 1). Kortikosteroidno zdravljenje je bi- lo možno po 6 tednih jemanja ob normalizaciji transa- minaz postopno ukiniti. Razvila se je 6. dan tudi blaga trombocitopenija, ki se je nato normalizirala do 9. dne po jemanju in se kasneje ni več ponovila. Posebno ukre- panje ni bilo potrebno. Starši so že v 1. tednu po prejemu zdravila opisova- li izboljšanje pri deklici, ki se jim je zdela bolj živahna, bolj zmogljiva. Popravljanje motoričnih funkcij, tudi z objektivnimi meritvami se je nadaljevalo ob kasnejših kontrolnih pregledih. Ob zadnjem v starosti 26 mesecev je deklica ponovno lahko stala in hodila ob opori in ob- časno stala tudi povsem samostojno brez opore (Sliki 2 in 4). 3 Razprava – pomembni vidiki zdravljenja otrok s spinalno mišično atrofijo z bolezen spreminjajočimi zdravili Spinalna mišična atrofija je napredujoča bolezen, za katero je ključnega pomena, da jo pričnemo zdraviti čim prej zato, da se izognemu dokončnemu in nepopra- vljivemu propadu motoričnih nevronov (28,29). V po- membnih študijah z naštetimi zdravili je bilo dokaza- no, da imajo bolniki, ki so bili zdravljeni pred pojavom klinično zaznavnih znakov, najboljši izid zdravljenja in da je možno, da se tako zdravljeni bolniki razvijajo kot povsem zdravi vrstniki (30). Pomembni vidiki zgo- dnjega zdravljenja so nemoten gibalni razvoj, izboljša- nje kakovosti življenja, boljše delovanje v družbi, po- polna vključitev v okolje in samostojnost. Na Sliki 5 je razvidna razlika med razvojem otrok s SMA in zdravih otrok. Otroci s SMA s časom izgubljajo motorične spo- sobnosti, optimalno terapevtsko okno pa je prisotno v fazi, preden se pojavijo bolezni. Na Sliki 6 (32) je prikazan razvoj nezdravljenih in z gensko nadomestno terapijo zdravljenih otrok s SMA, ovrednoten z lestvico CHOP INTEND. Primera naših 2 bolnikov kažeta, da se njune motorične sposobnosti prav tako ne poslabšujejo, temveč se postopoma celo izboljšujejo (Slika 2). Zelo podobni napredki oziroma učinkovitost zdravil so razvidni tudi pri zdravljenju z risdiplamom ali nusinersenom (33,34). Slika 4: Deklica s spinalno mišično atrofijo, zdravljena z gensko nadomestno terapijo, lahko po zdravljenju spet stoji in hodi ob opori. Vir: osebni arhiv staršev bolnice. 142 NEVROLOGIJA, NEVROPSIHOLOGIJA, NEVROFIZIOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 Slika 5: Najpomembnejši mejniki v razvoju in faze spinalne mišične atrofije. Povzeto in prevedeno z dovoljenjem. Vir: Serra-Juhe C, Tizzano EF, 2019 (31). Rojstvo Nadzor glave Sedenje Hoja Odraslost Normalen razvoj Presimptomatska faza Sposobnost hoje >4 kopije SMN2 3-4 kopije SMN2 1-3 kopije SMN2 2-3 kopije SMN2Tera pe vts ko ok noM o to ri čn i m e jn ik i Slika 6: Gibalne sposobnosti bolnikov s spinalno mišično atrofijo, ocenjene z motorično lestvico CHOP-INTEND, pri bolnikih, zdravljenih z gensko terapijo (modra), in pri nezdravljenih (rdeča). Povzeto po Al-Zaidy SA, et al., 2019 (32). CHOP-INTEND točke Starost (meseci) C H O P -I N T EN D to čk e ( S D ) Onasemnogen abeparvovek Historične kontrole 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 + – Učinek zdravljenja je najbolj odvisen od stanja bolnika v času začetka zdravljenja. Glede na to, da se odmrli motorični nevroni ne morejo obnoviti niti pri zdravljenih bolnikih, velja pravilo: čim prej se zdravlje- nje prične, tem boljši je izid (30). Da se izognemo ne- popravljivim posledicam bolezni, je potrebno postaviti diagnozo v najkrajšem možnem času, najbolj optimal- no že pred pojavom bolezenskih znakov. Znano je, da pogosto pride do kasne postavitve diagnoze, če bolezen diagnosticiramo po kliničnih simptomih in znakih, kar lahko opazimo tako v kohortah bolnikov v velikih cen- trih po svetu kot tudi v Sloveniji (35). Zato je več stro- kovnih skupnosti in skupnosti bolnikov presejanje no- vorojencev za SMA prepoznalo kot ključno za zgodnje odkrivanje bolezni ter čim prejšnje zdravljenje (36-38). V mnogih državah v Evropi in po svetu vzpostavlja ali že deluje presejanje novorojenčkov za SMA (39), v Slo- veniji smo začeli z aktivnostmi za vzpostavitev slednje- ga že leta 2020, dokončno se je presejanje za SMA ures- ničilo v začetku leta 2024. Študij, ki bi nesporno pokazale, da je katero od treh zdravil za zdravljenje SMA bolj učinkovito od drugih dveh, še ni, zato je tudi težko izdelati jasen algoritem odločanja o izbiri zdravljenja za določenega bolnika. Podatki prav tako ne kažejo, da bi kombinacije več raz- ličnih zdravil prinašale dodatno korist (40). Podatki o najboljši izbiri zdravila in primerjave med zdravljenji bodo verjetno na voljo šele v naslednjih letih. Zaenkrat na odločitev glede izbire zdravila močno vpliva prefe- renca bolnika in njegovih staršev, ki jim pri odločanju pomaga zdravnik z informacijami, ki so na voljo. Po- gosto na izbiro zdravila vpliva tudi način dajanja, ki je povezan s sodelovanjem bolnika. Obstajajo redki bolni- ki, ki se na terapijo slabše odzivajo, vendar vzrok za to še ni poznan (41). 143 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji Čeprav so vse 3 terapije za SMA varne za bolnike, ki imajo le malo zapletov zdravljenja, so redki stran- ski učinki možni. Pri genski nadomestni terapiji lahko pride do življenjsko ogrožujočih zapletov, kot so aku- tna jetrna odpoved, vnetje srčne mišice ali trombotične mikroangiopatije (20,42). Zaradi kratkega obdobja od razpoložljivosti prve terapije do danes dolgoročni učin- ki zdravljenja še niso povsem raziskani (43). Količina beljakovine SMN, ki jo telo potrebuje, je odvisna od ži- vljenjskega obdobja (44), zato je relevantno tudi vpraša- nje, ali lahko zdravljenje z gensko nadomestno terapijo v telesu proizvede preveč SMN beljakovine (45). Kljub temu, da je verjetnost za to majhna, pa se je potrebno zavedati, da pri genski terapiji dostavimo v telo delujoči gen, ki ga kasneje ni možno odstraniti. Po drugi strani pa se pojavlja vprašanje, ali zdravljenje z gensko nado- mestno terapijo s časom izgublja učinek zaradi izgublja- nja v telo vnesenega gena. Zaenkrat dokončnih odgovo- rov na obe vprašanji še nimamo. SMA je redka bolezen, a zdravljenje predstavlja po- membno finančno breme za državo. Onasemnogene abeparvovek je trenutno ena najdražjih dostopnih tera- pij za redko bolezen, njena cena pa je bila preračuna- na glede na 10 let zdravljenja z nusinersenom (46,47). Po10 letih tudi zdravljenje z risdiplamom preseže ceno genske nadomestne terapije (48). Pomembno pa je, da obstaja vedno več dokazov, da je poleg pomembnega učinka na izboljšanje kakovosti življenja bolnikov zgo- dnje zdravljenje in preprečevanje dolgoročnih zapletov bolezni tudi finančno učinkovitejše, kot če bolnikov ne bi zdravili. Zato je presejanje novorojenčkov za države, kjer je na voljo zdravljenje SMA, tudi bolj ekonomično (49,50). Finančni vidik zdravljenja odpira tudi vpraša- nja o finančni vzdržnosti takšnih terapij, saj je bolezni, ki jih je/bo mogoče zdraviti z dragimi naprednimi zdra- vili vsako leto več. 4 Zaključek Opisujemo prva 2 klinična primera bolnikov, ki smo ju zdravili z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji. Bolnika imata genetsko potrjeno SMA, prejela pa sta gensko nadomestno terapijo onasemnogen abeparvo- vek (Zolgensma). Bolnika sta zdravljenje prenesla brez večjih zapletov, oba pa sta po zdravljenju lahko dosegla gibalne mejnike, ki jih nezdravljena ne bi mogla. Večjih zapletov pri zdravljenju ni bilo. Gre za pomembno pre- lomnico v medicini, tako v Sloveniji kot tudi v svetu, saj se tako odpira nova era zdravljenja genetsko pogojenih bolezni, ki prinaša neprimerno boljše izide za bolnike, kot smo jih lahko pričakovali pri nezdravljenih bolni- kih v preteklosti. Še vedno pa ostajajo odprta vpraša- nja o dolgoročnih učinkih in ustrezni izbiri terapije za posameznika. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Soglasje staršev za objavo Starši otrok se strinjajo z objavo članka, ki opisuje otrokov primer. Zahvala Radi bi se zahvalili celotni ekipi in multidisciplinar- nem timu za živčno-mišične bolezni Pediatrične klinike v Ljubljani, staršem za sodelovanje in njihovo dovolje- nje za objavo članka in fotografij ter vsem sodelujočim. Literatura 1. Nicolau S, Waldrop MA, Connolly AM, Mendell JR. Spinal Muscular Atrophy. Semin Pediatr Neurol. 2021;37:100878. DOI: 10.1016/j. spen.2021.100878 PMID: 33892848 2. Finkel RS, McDermott MP, Kaufmann P, Darras BT, Chung WK, Sproule DM, et al. Observational study of spinal muscular atrophy type I and implications for clinical trials. Neurology. 2014;83(9):810-7. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000000741 PMID: 25080519 3. Pellizzoni L, Kataoka N, Charroux B, Dreyfuss G. A novel function for SMN, the spinal muscular atrophy disease gene product, in pre-mRNA splicing. Cell. 1998;95(5):615-24. DOI: 10.1016/S0092-8674(00)81632-3 PMID: 9845364 4. Darras BT. Non-5q spinal muscular atrophies: the alphanumeric soup thickens. Neurology. 2011;77(4):312-4. DOI: 10.1212/ WNL.0b013e3182267bd8 PMID: 21715708 5. Lefebvre S, Bürglen L, Reboullet S, Clermont O, Burlet P, Viollet L, et al. Identification and characterization of a spinal muscular atrophy- determining gene. Cell. 1995;80(1):155-65. DOI: 10.1016/0092- 8674(95)90460-3 PMID: 7813012 6. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurol Clin. 2015;33(4):831- 46. DOI: 10.1016/j.ncl.2015.07.004 PMID: 26515624 7. Chen TH. New and Developing Therapies in Spinal Muscular Atrophy: From Genotype to Phenotype to Treatment and Where Do We Stand? Int J Mol Sci. 2020;21(9):3297. DOI: 10.3390/ijms21093297 PMID: 32392694 8. Lorson CL, Hahnen E, Androphy EJ, Wirth B. A single nucleotide in the SMN gene regulates splicing and is responsible for spinal muscular atrophy. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96(11):6307-11. DOI: 10.1073/ pnas.96.11.6307 PMID: 10339583 144 NEVROLOGIJA, NEVROPSIHOLOGIJA, NEVROFIZIOLOGIJA Zdrav Vestn | marec – april 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3478 9. Calucho M, Bernal S, Alías L, March F, Venceslá A, Rodríguez-Álvarez FJ, et al. Correlation between SMA type and SMN2 copy number revisited: an analysis of 625 unrelated Spanish patients and a compilation of 2834 reported cases. Neuromuscul Disord. 2018;28(3):208-15. DOI: 10.1016/j. nmd.2018.01.003 PMID: 29433793 10. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal muscular atrophy: a timely review. Arch Neurol. 2011;68(8):979-84. DOI: 10.1001/archneurol.2011.74 PMID: 21482919 11. Darras BT. Spinal muscular atrophies. Pediatr Clin North Am. 2015;62(3):743-66. DOI: 10.1016/j.pcl.2015.03.010 PMID: 26022173 12. Grotto S, Cuisset JM, Marret S, Drunat S, Faure P, Audebert-Bellanger S, et al. Type 0 Spinal Muscular Atrophy: Further Delineation of Prenatal and Postnatal Features in 16 Patients. J Neuromuscul Dis. 2016;3(4):487-95. DOI: 10.3233/JND-160177 PMID: 27911332 13. Hotta A. Genome Editing Gene Therapy for Duchenne Muscular Dystrophy. J Neuromuscul Dis. 2015;2(4):343-55. DOI: 10.3233/JND- 150116 PMID: 27858753 14. Wirth B. Spinal Muscular Atrophy: In the Challenge Lies a Solution. Trends Neurosci. 2021;44(4):306-22. DOI: 10.1016/j.tins.2020.11.009 PMID: 33423791 15. Loboda T, Butenko T, Golli T, Osredkar D. Treatment with nusinersen in a girl with spinal muscular atrophy type 1 - Case report. Zdrav Vestn. 2020;89(5–6):320-6. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2902 16. Hoy SM. Nusinersen: First Global Approval. Drugs. 2017;77(4):473-9. DOI: 10.1007/s40265-017-0711-7 PMID: 28229309 17. Osredkar D, Jílková M, Butenko T, Loboda T, Golli T, Fuchsová P, et al. Children and young adults with spinal muscular atrophy treated with nusinersen. Eur J Paediatr Neurol. 2021;30:1-8. DOI: 10.1016/j. ejpn.2020.11.004 PMID: 33307321 18. Mercuri E, Baranello G, Boespflug-Tanguy O, De Waele L, Goemans N, Kirschner J, et al. Risdiplam in types 2 and 3 spinal muscular atrophy: A randomised, placebo-controlled, dose-finding trial followed by 24 months of treatment. 2023;30:1945-56. DOI: 10.1111/ene.15499 PMID: 35837793 19. Hoy SM. Onasemnogene Abeparvovec: First Global Approval. Drugs. 2019;79(11):1255-62. DOI: 10.1007/s40265-019-01162-5 PMID: 31270752 20. European medicines agency. Zolgensma. Amsterdam: EMA; 2022 [cited 2022 Oct 12]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/ human/EPAR/zolgensma. 21. Weiß C, Ziegler A, Becker LL, Johannsen J, Brennenstuhl H, Schreiber G, et al. Gene replacement therapy with onasemnogene abeparvovec in children with spinal muscular atrophy aged 24 months or younger and bodyweight up to 15 kg: an observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6(1):17-27. DOI: 10.1016/S2352-4642(21)00287-X PMID: 34756190 22. Müller-Felber W, Vill K, Schwartz O, Gläser D, Nennstiel U, Wirth B, et al. Infants Diagnosed with Spinal Muscular Atrophy and 4 SMN2 Copies through Newborn Screening - Opportunity or Burden? J Neuromuscul Dis. 2020;7(2):109-17. DOI: 10.3233/JND-200475 PMID: 32144995 23. Glascock J, Sampson J, Connolly AM, Darras BT, Day JW, Finkel R, et al. Revised Recommendations for the Treatment of Infants Diagnosed with Spinal Muscular Atrophy Via Newborn Screening Who Have 4 Copies of SMN2. J Neuromuscul Dis. 2020;7(2):97-100. DOI: 10.3233/JND-190468 PMID: 32007960 24. Mercuri E, Muntoni F, Baranello G, Masson R, Boespflug-Tanguy O, Bruno C, et al.; STR1VE-EU study group. Onasemnogene abeparvovec gene therapy for symptomatic infantile-onset spinal muscular atrophy type 1 (STR1VE-EU): an open-label, single-arm, multicentre, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021;20(10):832-41. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00251-9 PMID: 34536405 25. Day JW, Finkel RS, Chiriboga CA, Connolly AM, Crawford TO, Darras BT, et al. Onasemnogene abeparvovec gene therapy for symptomatic infantile- onset spinal muscular atrophy in patients with two copies of SMN2 (STR1VE): an open-label, single-arm, multicentre, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):284-93. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00001-6 PMID: 33743238 26. Chand DH, Mitchell S, Sun R, LaMarca N, Reyna SP, Sutter T. Safety of Onasemnogene Abeparvovec for Patients With Spinal Muscular Atrophy 8.5 kg or Heavier in a Global Managed Access Program. Pediatr Neurol. 2022;132:27-32. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2022.05.001 PMID: 35605311 27. Ziegler A, Wilichowski E, Schara U, Hahn A, Müller-Felber W, Johannsen J, et al. Handlungsempfehlungen zur Gentherapie der spinalen Muskelatrophie mit Onasemnogene Abeparvovec – AVXS- 101 : Konsensuspapier der deutschen Vertretung der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) und der deutschen Behandlungszentren unter Mitwirkung des Medizinisch-Wissenschaftlichen Beirates der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke (DGM) e. V. Nervenarzt. 2020;91(6):518-29. DOI: 10.1007/s00115-020-00919-8 PMID: 32394004 28. Sumner CJ, Crawford TO. Early treatment is a lifeline for infants with SMA. Nat Med. 2022;28(7):1348-9. DOI: 10.1038/s41591-022-01889-x PMID: 35840728 29. Ramos DM, d’Ydewalle C, Gabbeta V, Dakka A, Klein SK, Norris DA, et al. Age-dependent SMN expression in disease-relevant tissue and implications for SMA treatment. J Clin Invest. 2019;129(11):4817-31. DOI: 10.1172/JCI124120 PMID: 31589162 30. Dangouloff T, Servais L. Clinical Evidence Supporting Early Treatment Of Patients With Spinal Muscular Atrophy: current Perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1153-61. DOI: 10.2147/TCRM.S172291 PMID: 31632042 31. Serra-Juhe C, Tizzano EF. Perspectives in genetic counseling for spinal muscular atrophy in the new therapeutic era: early pre-symptomatic intervention and test in minors. Eur J Hum Genet. 2019;27(12):1774-82. DOI: 10.1038/s41431-019-0415-4 PMID: 31053787 32. Al-Zaidy SA, Kolb SJ, Lowes L, Alfano LN, Shell R, Church KR, et al. AVXS- 101 (Onasemnogene Abeparvovec) for SMA1: Comparative Study with a Prospective Natural History Cohort. J Neuromuscul Dis. 2019;6(3):307- 17. DOI: 10.3233/JND-190403 PMID: 31381526 33. Acsadi G, Crawford TO, Müller-Felber W, Shieh PB, Richardson R, Natarajan N, et al. Safety and efficacy of nusinersen in spinal muscular atrophy: the EMBRACE study. Muscle Nerve. 2021;63(5):668-77. DOI: 10.1002/mus.27187 PMID: 33501671 34. Oskoui M, Day JW, Deconinck N, Mazzone ES, Nascimento A, Saito K, et al.; SUNFISH Working Group. Two-year efficacy and safety of risdiplam in patients with type 2 or non-ambulant type 3 spinal muscular atrophy (SMA). J Neurol. 2023;270(5):2531-46. DOI: 10.1007/s00415-023-11560-1 PMID: 36735057 35. Lin CW, Kalb SJ, Yeh WS. Delay in Diagnosis of Spinal Muscular Atrophy: A Systematic Literature Review. Pediatr Neurol. 2015;53(4):293-300. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2015.06.002 PMID: 26260993 36. European Alliance for Newborn Screening in SMA. Evropsko zavezništvo za presajalne preglede. Freiburg: SMA NBS Alliance; 2021 [cited 2023 Jan 12]. Available from: https://www.sma-screening-alliance.org. 37. Boardman FK, Young PJ, Griffiths FE. Newborn screening for spinal muscular atrophy: the views of affected families and adults. Am J Med Genet A. 2017;173(6):1546-61. DOI: 10.1002/ajmg.a.38220 PMID: 28374951 38. Kariyawasam DS, D’Silva AM, Vetsch J, Wakefield CE, Wiley V, Farrar MA. “We needed this”: perspectives of parents and healthcare professionals involved in a pilot newborn screening program for spinal muscular atrophy. EClinicalMedicine. 2021;33:100742. DOI: 10.1016/j. eclinm.2021.100742 PMID: 33842861 39. Dangouloff T, Vrščaj E, Servais L, Osredkar D, Adoukonou T, Aryani O, et al.; SMA NBS World Study Group. Newborn screening programs for spinal muscular atrophy worldwide: where we stand and where to go. Neuromuscul Disord. 2021;31(6):574-82. DOI: 10.1016/j.nmd.2021.03.007 PMID: 33985857 40. Hjartarson HT, Nathorst-Böös K, Sejersen T. Disease Modifying Therapies for the Management of Children with Spinal Muscular Atrophy (5q SMA): An Update on the Emerging Evidence. Drug Des Devel Ther. 2022;16:1865- 83. DOI: 10.2147/DDDT.S214174 PMID: 35734367 145 KLINIČNI PRIMER Zdravljenje prvih bolnikov z gensko nadomestno terapijo v Sloveniji 41. NIH National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. Bethesda: 2022 [cited 2021 Jan 12]. Available from: https://clinicaltrials.gov/study/ NCT05861999. 42. Chand DH, Zaidman C, Arya K, Millner R, Farrar MA, Mackie FE, et al. Thrombotic Microangiopathy Following Onasemnogene Abeparvovec for Spinal Muscular Atrophy: A Case Series. J Pediatr. 2021;231:265-8. DOI: 10.1016/j.jpeds.2020.11.054 PMID: 33259859 43. Day JW, Howell K, Place A, Long K, Rossello J, Kertesz N, et al. Advances and limitations for the treatment of spinal muscular atrophy. BMC Pediatr. 2022;22(1):632. DOI: 10.1186/s12887-022-03671-x PMID: 36329412 44. Ramos DM, d’Ydewalle C, Gabbeta V, Dakka A, Klein SK, Norris DA, et al. Age-dependent SMN expression in disease-relevant tissue and implications for SMA treatment. J Clin Invest. 2019;129(11):4817-31. DOI: 10.1172/JCI124120 PMID: 31589162 45. Van Alstyne M, Tattoli I, Delestrée N, Recinos Y, Workman E, Shihabuddin LS, et al. Gain of toxic function by long-term AAV9-mediated SMN overexpression in the sensory-motor circuit. Nat Neurosci. 2021;24(17):930-30. DOI: 10.1038/s41593-021-00827-3 PMID: 33795885 46. Nuijten M. Pricing Zolgensma–the world’s most expensive drug. J Mark Access Health Policy. 2022;10(1):2022353. DOI: 10.1080/20016689.2021.2022353 47. Kumar S. Gene therapy for spinal muscular atrophy: the benefit- cost profile. EClinicalMedicine. 2021;37:101065. DOI: 10.1016/j. eclinm.2021.101065 PMID: 34386755 48. Chaytow H, Faller KM, Huang YT, Gillingwater TH. Spinal muscular atrophy: from approved therapies to future therapeutic targets for personalized medicine. Cell Rep Med. 2021;2(7):100346. DOI: 10.1016/j. xcrm.2021.100346 PMID: 34337562 49. Velikanova R, van der Schans S, Bischof M, van Olden RW, Postma M, Boersma C. Cost-Effectiveness of Newborn Screening for Spinal Muscular Atrophy in The Netherlands. Value Health. 2022;25(10):1696-704. DOI: 10.1016/j.jval.2022.06.010 PMID: 35963838 50. Dangouloff T, Hiligsmann M, Deconinck N, D’Amico A, Seferian AM, Boemer F, et al. Financial cost and quality of life of patients with spinal muscular atrophy identified by symptoms or newborn screening. Dev Med Child Neurol. 2023;65(1):67-77. DOI: https://doi.org/10.1111/ dmcn.15286 PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35673937