Pismo uredništvu/Letter to the editor PREDPISOVANJE ZDRAVIL V LETU 2002 Jurij Fürst Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1507 Ljubljana Ob koncu leta 2002 je bilo na slovenskem trgu 2893 gotovih zdravil z dovoljenjem za promet. Na recept je bilo mogoče predpisati 2102 zdravil. Med slednjimi je bilo razvrščenih 1286 zdravil, od tega 81% na pozitivno listo. Omejitve predpisovanja je imelo 17% razvrščenih zdravil. Razpredelnica 1 kaže nekatere pomembne podatke avtomatske obdelave receptov. V obdelavi so upoštevani zeleni in beli recepti ter naročilnice, ki gredo v breme obveznega zavarovanja (npr. metadon). Odhodki obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) za zdravila in lekarniško dejavnost so znašali 51,7 milijarde tolarjev, kar predstavlja 17,1% odhodkov za zdravstveno dejavnost. Glede na predhodno leto so porasli nominalno za 11,6%, realno pa za 4,1%, kar je najnižji porast v zadnjem petletnem obdobju (1998-2002). Njihova povprečna letna realna rast je bila 7,6%. Sl. 1 kaže dinamiko celotnih izdatkov za recepte, predpisanih v breme OZZ. Le-ti naraščajo hitreje kot izdatki OZZ, realna rast je bila 5,7%, povprečna realna rast v obdobju 19982002 pa 11,1%. V letu 2002 so izdatki zanje znašali že 75,4 mia. SIT. Ocenjujemo, da znašajo celotni izdatki za zdravila (zeleni, beli recepti, naročilnice ter zdravila brez receptov - t. i. OTC, vendar brez bolnišničnih zdravil) več kot 82 milijard tolarjev, torej vsaj 41.000 tolarjev na prebivalca. Iz javnih sredstev (OZZ) pa je šlo za zdravila in lekarniško dejavnost 25.881 tolarjev na prebivalca. Delež lekarniške dejavnosti v izdatkih OZZ za zdravila je 10,4%. % mia. SIT ] Realna rast (%) + Izdatki (mia. SIT) Sl. 1. Celotni izdatki za zdravila s pozitivne in vmesne liste in lekarniško dejavnost ter letne realne stopnje rasti (vrednosti nad stolpci) v obdobju 1998-2002. mia. - milijarda. Ob 2-odstotnem dvigu števila receptov se je število pakiranj na prebivalca zmanjšalo za enak delež, kar je verjetno posledica večjih, eno- in trimesečnih pakiranj, ki so jih uvedli proizvajalci za nekatera najpogosteje predpisovana zdravila. Poraba zdravil, merjena v definiranih dnevnih odmerkih (DDD - enote za količino učinkovine), je porasla za 5,3% (v predhodnem letu 7,7%). Vsaj en (beli ali zeleni) recept je prejelo 1.414.366 zavarovancev oz. 71% celotnega prebivalstva (torej je vsaj to- Razpr. 1. Podatki o zdravilih, predpisanih na recept v letih 2002 in 2001 z ustreznimi indeksi 2002/2001. *Stanjeprebivalcev na dan 30. 6. 2001 oz. 30. 6. 2002. **Vrednost obveznega in prostovoljnih zavarovanj ter samoplačniških receptov. ***Vrednost obveznega zavarovanja za zdravila in lekarniško dejavnost. Vir: ZZZS, IC (podatki iz baze receptov). Leto 2001 2002 Indeks 02/01 Št. zdravil za ambulantno pred- pisovanje (št. učinkovin) 1.805 (544) 2.102 (599) 116 (110) Št. zdravil na pozitivni listi (št. učinkovin) 903 (315) 1.036 (356) 115(113) Št. zdravil na vmesni listi (št. učinkovin) 231 (109) 248 (118) 107 (110) Skupno število predpisanih receptov 12.824.463 13.060.930 102 Št. receptov s pozitivne liste (delež v %) 9.989.688 10.099.451(77,3) 101 Št. receptov z vmesne liste (delež v %) 2.137.273 2.312.389 (17,7) 108 Št. receptov z negativne liste (delež v %) 696.960 649.090 (5,0) 93 Število receptov na prebivalca* 6,44 6,54 102 Št. pakiranj na prebivalca* 17,0 16,7 98 Št. pakiranj na recept 2,64 2,55 97 Vrednost vseh zdravil na recept** (v 1000 SIT) 68.404.245 77.079.019 113 Izdatki OZZ za zdravila*** (v 1000 SIT) 46.265.810 51.650.593 112 Izdatki za vsa zdravila na recept na prebivalca (SIT)* 34.338,88 38.622,20 112 Izdatki OZZ za zdravila na prebivalca (SIT)* 23.225,40 25.880,71 111 Povprečna vrednost Rp - P lista (SIT) 5.229,93 5.739,43 110 Povprečna vrednost Rp - V lista (SIT) 6.694,86 7.530,59 112 Povprečna vrednost Rp - nerazvrščena zdravila (SIT) 2.567,87 2.558,20 100 Magistralna zdravila (v 1000 SIT)** 1.525.111 1.342.083 88 liko zavarovancev vsaj enkrat obiskalo zdravnika). Po številu prejetih receptov vodi bolnik z 278 recepti (oz. največ 908 enotami pakiranj). Glede na okvirne analize gre večinoma za verjetno odvisnost od pomirjeval in analgetikov. Vsekakor bodo potrebne nadaljnje analize. Najvišja vrednost predpisanih zdravil posamezniku je v l. 2002 znašala 25,8 mio. SIT. V teh primerih gre za bolnike z onkološkimi zdravili, med njimi pa so tudi otroci, ki prejemajo rastni hormon. Največji delež vrednosti zavzemajo zdravila za zdravljenje bolezni srca in ožilja (32%). Razpredelnica 2 kaže prvih 50 zdravil z zaščitenimi imeni, razpredelnica 3 pa najpogosteje predpisane učinkovine. Skupna vrednost prvih 50 učinkovin je bila 45,8 mia. SIT oz. 59% vrednosti vseh zdravil. Kar 15 učinkovin ima indeks DDD preko 120, kar govori za visoko rast že dalj časa znanih (npr. perindopril, alendronat, simvastatin, omeprazol, olanzapin, ramipril, losartan itd.) ali relativno novih (npr. atorvastatin, salmeterol s flutikazonom, klopidogrel) učinkovin. Med učinkovinami je prevzel prvo mesto po vrednosti simvastatin, med prvimi desetimi so nove alendronat, Razpr. 2. Razvrstitev zdravil po vrednosti v l. 2002, izraženi v milijonih SIT, ter ustrezajoči indeksi glede na l. 2001. Mesto Mesto 2002 2001 Zdravilo Vrednost (mio. SIT) Indeks 02/01 1 1 SINVACOR tbl 20 * 20 mg 1.885,5 119 2 2 ULTOP kaps 14 * 20 mg 1.816,2 137 3 23 PLAVIX tbl 28 * 75 mg 1.070,8 201 4 4 AMOKSIKLAV 2X tbl 10 * 1000 mg 993,2 109 5 973 FOSAMAX enkrat tedensko tbl 4 * 70 mg 976,7 61.713 6 13 SINVACOR FORTE tbl 28 * 40 mg 951,8 151 7 6 COZAAR tbl 28 * 50 mg 940,0 118 8 3 RANITAL tbl 20 * 150 mg 939,2 100 9 12 AMLOPIN tbl 30 * 10 mg 849,5 136 10 33 VASILIP tbl 28 * 20 mg 792,8 196 11 9 PROSTIDE tbl 28 * 5 mg 764,9 106 12 7 ENAP tbl 20 * 10 mg 759,0 102 13 16 CIPRAMIL tbl 28 * 20 mg 705,5 124 14 19 HYZAAR tbl 28 * 704,7 128 15 24 ZYPREXA tbl 28 * 10 mg 699,5 136 16 8 SINVACOR tbl 20 * 10 mg 684,3 94 17 17 AMLOPIN tbl 30 * 5 mg 681,9 120 18 11 ENAP H tbl 20 * 675,3 100 19 10 MIACALCIC pršilo za nos 200 I. E. 670,8 96 20 18 NAKLOFEN DUO kaps 20 * 75 mg 649,6 119 21 20 ANATON tbl 20 * 603,2 112 22 21 BERODUAL aerosol 586,5 108 23 15 ENAP tbl 20 * 20 mg 567,0 94 24 43 TRITACE tbl 28 * 5 mg 535,4 163 25 29 ORTANOL kaps 14 * 20 mg 520,7 122 26 14 OLIVIN tbl 20 * 10 mg 485,3 80 27 44 ZYPREXA tbl 28 * 5 mg 481,4 145 28 26 NITRO-DUR 0,4 mg/h obliž 28 * 472,0 109 29 40 OLIVIN tbl 90 * 10 mg 464,7 136 30 25 SINGULAIR tbl 28 * 10 mg 464,3 104 31 28 TONOCARDIN tbl 20 * 4 mg 462,6 107 32 31 BETAFERON inj 15 * 0,3 mg 447,4 115 33 116 SORTIS tbl 30 * 20 mg 445,4 299 34 27 SUMAMED tbl 3 * 500 mg 437,3 100 35 36 ZOLOFT tbl 28 * 50 mg 434,3 114 36 55 PREXANIL tbl 30 * 4 mg 429,8 159 37 52 OLIVIN tbl 90 * 20 mg 411,0 150 38 100 SORTIS tbl 30 * 10 mg 398,3 248 39 35 MIXTARD 30 NOVOLET inj 5 * 390,9 102 40 30 ENAP tbl 20 * 5 mg 389,6 96 41 69 SERETIDE DISKUS 50/250 prašek 60 * 383,2 185 42 22 OLIVIN tbl 20 * 20 mg 377,4 73 43 39 TRAMAL RETARD tbl 30 * 100 mg 370,9 110 44 34 BLOXAN tbl 30 * 100 mg 366,7 95 45 5 FOSAMAX tbl 28 * 10 mg 363,8 41 46 48 SANVAL tbl 20 * 10 mg 361,2 124 47 42 NITRO-DUR 0,2 mg/h obliž 28 * 350,1 106 48 32 TAGREN tbl 30 * 250 mg 349,7 89 49 85 SERETIDE DISKUS 50/500 prašek 60 * 342,2 190 50 37 RANITAL tbl 30 * 300 mg 339,0 99 Skupaj 31.242,2 117 olanzapin in losartan. Med njimi še vedno vztraja povsem nerazumno amoksicilin s klavulansko kislino. V nadaljevanju sledi obravnava po terapevtskih skupinah. Poraba kardiovaskularnih zdravil je narasla za 11%, njihova vrednost znaša 24,5 mia. SIT. Najpomembnejša skupina so zdravila z delovanjem na renin-angiotenzinski sistem. Vrednost zaviralcev angiotenzinske konvertaze s kombinacijami je bila 7,7 mia. SIT (+11%), sartanov 1,9 mia. SIT (+34%). Sartani predstavljajo 19% DDD in 25% vrednosti te skupine. Poraba kalcijevih antagonistov (2,5 mia. SIT) se je zvečala za 6%. Poraba perifernih antagonistov alfa adrenergičnih receptorjev (1,8 mia. SIT) je porasla za 7%. Tudi predpisovanje blokatorjev beta receptorjev (1,1 mia. SIT) se je povečalo za 6%, zlasti na račun bisoprolola in karvedilola. Statini (6,3 mia. SIT) so po porabi porasli za 35% (2001: za 46%). Atorvastatin predstavlja že tretjino vrednosti simvastatina, porasel je za trikrat, kar je najvišji porast med ekonomsko pomembnimi zdravili. Ponovno je prišel na trg klortalidon, ki sodi med starejša, najcenejša, a še vedno najučinkovitejša zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije (1). Njegove terapevtske vrednosti pa skorajda ne izkoriščamo, saj ga je bilo predpisanega izjemno malo. Za Razpr. 3. Razvrstitev učinkovin po vrednosti in številu DDD v l. 2002 z ustrezajočimi indeksi glede na l. 2001. Vrednost Indeks Število Indeks DDD Mesto Mesto 2002 2001 Nelastniško ime receptov (mio. SIT) vrednosti DDD (mio.) 1 2 simvastatin 4.727 132 26,9 138 2 1 enalapril 4.046 103 53,7 103 3 3 omeprazol 2.551 143 8,4 136 4 4 amoksicilin s klavulansko k. 1.595 104 3,1 98 5 7 amlodipin 1.539 129 15,6 118 6 6 enalapril in hidroklorotiazid 1.507 108 13,8 104 7 5 ranitidin 1.389 99 8,4 96 8 12 alendronat 1.345 153 5,2 153 9 13 olanzapin 1.181 140 1,2 130 10 14 losartan 1.081 131 6,5 129 11 29 klopidogrel 1.071 201 2,6 193 12 8 tramadol 1.067 108 3,4 105 13 9 diklofenak 1.050 109 16,2 104 14 10 gliceriltrinitrat 1.032 109 8,4 104 15 15 ramipril 1.017 128 11,8 130 16 11 doksazosin 945 105 6,2 104 17 57 atorvastatin 933 301 5,9 307 18 41 salmeterol in flutikazon 827 203 2,1 203 19 18 finasterid 765 106 3,4 103 20 17 insulini, dvofazni 739 97 3,9 97 21 22 citalopram 705 124 4,2 122 22 26 losartan in hidroklorotiazid 705 128 4,2 125 23 19 kalcitonin 671 96 1,2 95 24 20 azitromicin 670 95 0,9 94 25 16 flutikazon (astma) 650 84 3,3 88 26 31 risperidon 637 128 0,8 124 27 24 fenoterol in ipratropij 608 108 9,7 96 28 32 sertralin 605 126 3,6 123 29 28 naproksen 604 113 6,4 105 30 21 somatropin 594 100 0,1 102 31 25 eritropoetin beta 551 100 0,2 100 32 27 fenoksimetilpenicilin 534 98 1,7 90 33 30 montelukast 531 104 1,7 116 34 35 zolpidem 529 121 6,2 109 35 23 loratadin 528 94 7,4 100 36 34 terazosin 502 109 2,6 103 37 37 ciprofloksacin 466 110 0,4 106 38 43 interferon beta-1b 447 115 0,1 115 39 39 nifedipin 435 103 6,6 93 40 61 perindopril 430 159 3,1 156 41 36 klaritromicin 429 96 0,9 90 42 49 paracetamol 420 113 2,4 110 43 50 mesalazin 415 119 1,0 113 44 56 etinilestradiol in gestoden 415 139 10,8 122 45 33 pentoksifilin 409 86 3,9 84 46 47 acetilsalicilna k. -antiagregacijska t. 388 106 22,8 100 47 40 insulini, srednjedolgo delujoči 383 96 2,0 97 48 45 metoprolol 367 95 7,0 103 49 48 fluoksetin 366 101 2,1 106 50 44 tiklopidin 350 89 1,4 86 50% je porasel indapamid, ki očitno uspešno zapolnjuje terapevtsko vrzel zaradi pomanjkanja primernih tiazidnih diureti-kov (do prihoda klortalidona) na našem trgu. Poraba pento-ksifilina se je zmanjšala za 16%, vendar je s 409 mio. SIT še vedno na 45. mestu. Poraba antiagregacijskih zdravil se je zvečala za 4%, vrednost skupine pa za 38% na 1,8 mia. SIT. Ves porast gre na račun klopidogrela, ki je podvojil in že presegel vrednost 1 mia. SIT. Med učinkovinami se je povzpel z 29. na 11. mesto, med zaščitenimi imeni pa na tretje! Prejema ga 10% bolnikov z antiagre-gacijsko terapijo, aspirin 84%, tiklopidin 5% in dipiridamol 1%. Klopidogrel predstavlja že 58% vseh izdatkov za ta zdravila. Zaradi razlik v ceni (do 40-krat med acetilsalicilno kislino in klopidogrelom) predstavlja neracionalno predpisovanje klo-pidogrela velik problem. Zato je nujno, da ga predpisujemo le v okviru omejitev predpisovanja, ki so povsem v soglasju z mednarodnimi smernicami. Zlasti v področju nevrologije pa žal opažamo mnogo širše indiciranje zdravila. V primerjavi s skandinavskimi državami je poraba v Sloveniji bistveno višja, na Finskem pa ga npr. v l. 2001 zaradi nerazvrstitve še niso predpisovali. Je slovensko zdravstvo tako ekonomsko zmog- ljivo, da lahko nudimo našim bolnikom več kot v skandinavskih državah? Poraba antagonistov vit. K se je zvečala za 10% (143 mio. SIT), poraba heparinov pa za 68% (283 mio. SIT). Na področju gastroenterologije so v ospredju zdravila za preprečevanje in zdravljenje ulkusne bolezni. Ob skoraj nezmanjšani visoki porabi H2 antagonistov (-5%, 1,5 mia. SIT) so ponovno močno porasli zaviralci protonske črpalke (+35%, 2,8 mia. SIT). Brez dvoma gre porast na račun večjega zavedanja nevarnosti stranskih učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil, vendar je predpisovanje slednjih bistveno preširoko (gl. protibolečinska zdravila). Verjetno gre porast tudi delno na račun zmanjšanja porabe propulzivov (-16%). Poraba cisa-prida se je celo prepolovila. Na področjuprotimikrobnih zdravil (celotna vrednost 6 mia. SIT) smo bili zelo uspešni. Poraba zdravil za zdravljenje sistemskih bakterijskih okužb (J01) se je zmanjšala za 6,4%. Ta trend se nadaljuje od l. 2000. Od takrat se je poraba zmanjšala za 19%. Vendar je v celotnem ugodnem vtisu nekaj zaskrbljujočih podatkov. Med betalaktami je ostala poraba amoksicili-na s klavulansko kislino (1,6 mia. SIT!) na enaki ravni (simbolično zmanjšanje za 1%), prav tako se ni zmanjšala poraba ce-falosporinov ceftibutena in cefuroksima. Ob zmanjšanju porabe amoksicilina (-9%) in fenoksimetilpenicilina (-10%) je razmerje med ozko- in širokospektralnimi penicilini še manj ugodno, torej še bolj v prid širokospektralnim, kar govori za premalo ciljano zdravljenje. Poraba makrolidnih antibiotikov (1,2 mia. SIT) se je zmanjšala za 11%, še najmanj poraba azitro-micina (-6%). Poraba trimetoprima s sulfamatoksazolom se je zmanjšala za 5%, zvečala pa se je poraba kinolonov (677 mio. SIT), in sicer za 7% (ciprofloksacin +6%). Izjemno uspešno sta se uveljavila moksifloksacin in levofloksacin, ki predstavljata že 13% porabe kinolonov. Ta podatek je dokaz, da farmacevtska industrija uspešno trži svoja zdravila ne glede na njihovo terapevtsko vrednost (2). Dosledno zadržano in ciljano predpisovanje antibiotikov pri okužbah dihalnih poti in sečil bi njihovo porabo gotovo še zmanjšalo in izboljšalo njihovo strukturo (3-5). Ob analizah predpisovanja antibiotikov v zdravstvenih domovih smo ugotavljali pomembne razlike med posameznimi zdravniki v isti ustanovi, kar kaže, da je na področju enotnih terapevtskih pristopov oz. upoštevanja terapevtskih smernic še veliko možnosti za izboljšanje kakovosti. Zdravljenje diabetesa kaže premike v smeri ultrakratko delujočih inzulinov (lispro, +23%, predstavlja že 35% porabe vseh kratkodelujočih inzulinov), srednjedolgo delujoči in mešanice ostajajo na enaki ravni. Njihova celotna vrednost znaša 1,5 mia. SIT. Enako vrednost imajo peroralna antidiabetična zdravila. Ob 10-odstotnem porastu porabe metformina je prišlo do zmanjšanja porabe derivatov sečnine (-5%) in akarboze (-12%). Trend gre torej v smeri stroškovno učinkovitejšega predpisovanja. Poraba zdravil za zdravljenje osteoporoze (2,7 mia. SIT) v zadnjih letih izjemno narašča. Poraba bisfosfonatov se je še pospešila (indeks 148, v l. 2001: 127; vrednost 1,5 mia. SIT). Celotna rast gre na račun alendronata. Uveljavil se je raloksifen (48 mio. SIT). Poraba kalcitonina (672 mio. SIT) se je sicer zmanjšala za 5%, vendar sodi Slovenija med države z najvišjo porabo. Glede na smernice bi bilo njegovo porabo nujno omejiti, saj imamo že širok izbor zdravil za osteoporozo. Poraba analogov vit. D (alfakalcidol, kalcitriol) se je kljub omejitvam predpisovanja zvečala (indeks 112, 506 mio. SIT). Analize predpisovanja posameznih zdravnikov so pokazale številne nedoslednosti, ki jih ni malo niti na področju diagnostike. Obstaja torej veliko možnosti za racionalnejše pristope. Zdravljenje (lajšanje) bolečine ima v Sloveniji nekaj posebnosti: podcenjeno terapevtsko vrednost paracetamola (421 mio. SIT, indeks 110), mnogo preveliko porabo nesteroidnih pro-tivnetnih zdravil (2,1 mia. SIT, indeks 101) in premajhno porabo opioidov (1,5 mia. SIT). Med slednjimi izstopa porast fenta-nila za 70% ob zmanjšanju morfina za 5% in dihidrokodeina za 15% ter struktura porabe (v deležih DDD): tramadol 81%, transdermalni fentanil 15%, dolgodelujoči morfin 2% in dihi-drokodein 1%. Če želimo varneje obvladovati bolečino, bo nujno zmanjševanje predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil zlasti starejšim bolnikom, ki imajo več dejavnikov tveganja za nastanek zapletov (krvavitev, razjed, perforacij iz zgornjega GIT). Uveljavljati so se pričeli tudi koksibi kljub zelo striktni omejitvi predpisovanja (56 mio. SIT). Poraba psihiatričnih zdravil narašča hitreje kot poraba ostalih zdravil. Njihova vrednost je znašala v l. 2002 že preko 8,9 milijarde SIT. Najhitreje narašča poraba zdravil za zdravljenje demence (+44%, 464 mio. SIT), antidepresivov (+21%, 2,2 mia. SIT), antipsihotikov (+7%, 2,4 mia. SIT) in nepričakovano hi-pnotikov (+5%, 822 mio. SIT). Med nevroleptiki po vrednosti močno vodi olanzapin (+40%, 1,2 mia. SIT), ki je že med prvimi 10 učinkovinami. Podatki kažejo, da psihiatri ne izrabljajo dovolj racionalnejših terapevtskih možnosti. Med drugim so premalo izkoriščeni ostali atipični, a mnogo cenejši nevrolep-tiki. Že doslej preskromno predpisovanje litija je še upadlo za 2%, skromen je upad (-5%) mnogo preširoko predpisovanih antiparkinsonikov (biperiden in triheksifenidil). Prav tako je zmanjšanje porabe anksiolitikov za 1% le simbolično, njihova mnogo previsoka poraba kaže resne probleme v terapevtskih pristopih bolnikom s psihičnimi motnjami. Podatki kažejo, da imamo v Sloveniji več kot 7000 bolnikov, ki so v l. 2002 prejeli več kot 5 različnih potencialno adiktogenih učinkovin (ank-siolitiki, hipnotiki, opioidi). Problem iatrogene odvisnosti od psihotropnih zdravil se šele nakazuje in se ga na nacionalni ravni komajda prav zavedamo, še daleč pa ne obvladujemo. Med zdravili za zdravljenje odvisnosti predstavlja metadon s 571 mio. SIT (+16%) največji delež, poraba naltreksona (27 mio. SIT) in disulfirama (2 mio. SIT) pa je celo nekoliko upadla. V nevrologiji se je poraba triptanov zvečala za 11% (430 mio. SIT), poraba antiepileptikov (758 mio. SIT) in antiparkinsoni-kov (395 mio. SIT) pa ostaja na enaki ravni. Na področju dermatologije so ekonomsko najpomembnejša magistralno pripravljena zdravila (1,3 mia. SIT). Z uvedbo novih navodil za predpisovanje in izdajanje magistralnih zdravil se je njihova vrednost zmanjšala za 18%. Poraba antimikoti-kov se je zvečala za 12% (1,2 mia. SIT). 68% vrednosti predstavljajo sistemski antimikotiki, ostalo lokalni. Poraba lokalnih kortikosteroidov se je zvečala za 17% (vrednost 662 mio. SIT). Za zdravljenje aken gre 272 mio. SIT (poraba +16%). Na področju ginekologije se je poraba sistemskih hormonskih kontraceptivov (1,2 mia. SIT) zmanjšala za 6%. Še bolj, za 12,5% se je zmanjšalo predpisovanje hormonskega nadomestnega zdravljenja (vrednost 545 mio. SIT). Poraba lokalnih protimikrobnih zdravil se je zvečala za 3% (258 mio. SIT). V urologiji so v ospredju zdravila za zdravljenje benigne hipertrofije prostate. Izdatki za specifični zdravili finasterid in tamsulozin so 1,1 mia. SIT, seveda pa ni možno ugotoviti, kolikšen del ostalih perifernih antagonistov alfa adrenergičnih receptorjev (1,8 mia. SIT) se uporablja (tudi) za to indikacijo. Tamsulozin je z indeksom DDD 139 eno najhitreje rastočih zdravil (vrednost 300 mio. SIT). Med hormoni izstopajo somatropin (594 mio. SIT), oktreotid (117 mio. SIT), sistemski glukokortikoidi (190 mio. SIT) ter ščitnični hormoni (106 mio. SIT). Poraba eritropoetina je ostala na enaki ravni (552 mio. SIT). Na področju pulmologije je poraba vseh antiastmatikov (3,3 mia. SIT) padla za 5%. Poraba levkotrienskih antagonistov je porasla za 16% (531 mio. SIT), salmeterol s flutikazonom je porasel za 100% (vrednost 827 mio.). Poraba sistemskih anti-histaminikov je porasla za 8% (893 mio. SIT). Po izjemno visokem porastu izdatkov za zdravila v l. 2001 (realna rast vseh izdatkov 17,4%, realna rast javnih izdatkov 14,3%) je porast v l. 2002 bistveno nižji (realna rast vseh izdatkov 5,7%, realna rast javnih izdatkov 4,1%), a še močno presega rast bru- to domačega proizvoda. V Zavodu se intenzivno posvečamo obvladovanju izdatkov za zdravila. Vzporedno poteka veliko aktivnosti. Komisija za razvrščanje zdravil na liste je pri razvrščanju zelo selektivna. Z omejitvami predpisovanja pa dodatno omejuje dostopnost do zdravil, za katera obstaja možnost, da bi se predpisovala širše, kot je to strokovno utemeljeno. Zavod se vse bolj posveča kakovosti predpisovanja. Sodelavci Oddelka za zdravila smo obiskali več skupin zdravnikov in jim predstavili nekatere lokalne značilnosti predpisovanja, kazalnike kakovostnega predpisovanja ter odstopanja od povprečja tako za posamezne zdravnike kot za njihovo regijo (območno enoto) in Slovenijo. Po drugi strani je Zavod pričel z nadzori predpisovanja, sprva za eritropoetin, nato pa tudi za ostala zdravila. Kombinacija obveščanja strokovne javnosti (povratne informacije o predpisovanju), izobraževanja in nadzorov je v najrazvitejših evropskih državah že preizkušena in dokazano najprimernejša pot k uspešnejšemu obvladovanju izdatkov za zdravila, ki jo moramo nadaljevati in izboljševati. Zavedamo pa se tudi neizkoriščenih možnosti prihrankov, ki jih nudijo generična zdravila. V l. 2002 smo dobili kar nekaj generičnih zdravil z občutno nižjimi cenami, kar je za Slovenijo kot majhen trg izjemnega pomena. Njihovo večje predpisovanje tudi razlaga razliko med rastjo porabe zdravil v DDD in izdatkov, saj je bila rast porabe višja kot rast izdatkov (v l. 2001 je bilo ravno obratno). Izkušnje drugih držav kažejo, da je možno izkoristiti vse potencialne prihranke generičnih zdravil le z ustreznimi obvezujočimi mehanizmi. To omogoča sistem referenčnih cen zdravil. V kombinaciji z možnostjo generične zamenjave zdravil v lekarnah bi lahko dosegli pomembne prihranke, tako nujne tudi zaradi prihoda številnih novih, a izjemno dragih zdravil za zdravljenje redkih (npr. amiotrofična lateralna skleroza, Gaucherjeva bolezen, Fabrijeva bolezen) kot pogostih bolezni (nekatere vrste raka, revmatoidni artritis itd.). Mnoga med njimi sodijo med t. i. biotehnološka zdravila. Zdravljenje s temi zdravili lahko stane za enega bolnika več kot 20 mio. SIT letno, kar pomeni okrog desetkrat več kot npr. za zdravljenje bolnikov z multiplo sklerozo, ki je doslej sodilo med najdražje. Zaradi etičnih razlogov bolnikom ni mogoče odtegniti teh možnosti zdravljenja. Torej je nujno vzpostavljati mehanizme za obvladovanje izdatkov tako, da bistveno ne omejujejo možnosti zdravljenja najhujšim bolnikom in obenem vzpodbujajo racionalno predpisovanje. V povzetku je nujno znova opozoriti na nerazumno široko predpisovanje amoksicilina s klavulansko kislino, klopidogre-la, kalcitonina, nesteroidnih protivnetnih zdravil in anksioliti-kov. Tudi pri izbiri posameznih zdravil v terapevtskih skupinah ni mogoče spregledati velike vloge farmacevtskega marketinga. Mnogo premalo izkoriščamo možnosti generičnih paralel, potencialni prihranki na tem področju namreč že presegajo dve milijardi SIT. Le z racionalnim predpisovanjem bomo lahko ohranjali doseženo raven zagotavljanja oskrbe z zdravili oz. jih omogočali vsem, ki jih potrebujejo, saj so številni bolniki s pomembnimi kroničnimi boleznimi še neidentifici-rani ali pa nezadostno zdravljeni. Literatura 1. Furberg CD et al. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97. 2. Anon. Moxifloxacin. A me-too with more cardiac risks. Prescribe International 2002; 11: 168-9. 3. Hirschmann JV. Antibiotiki pri navadnih okužbah dihalnih poti pri odraslih. JAMA-SI, 2002; 10: 347-55. 4. Hirschmann JV. Antibiotics in common Respiratory tract infection in adults. Arch Intern Med 2002; 162: 256-64. 5. Čižman M, Beovič B. Priročnik za ambulantno predpisovanje protimikrob-nih zdravil. Ljubljana: Arkadija, 2002: 63-6.