Zdrav Var 2007; 46: 113-115
113
ORGANIZACIJSKI VIDIK OPREMLJENOSTI IN UPORABE INFORMACIJSKIH IN KOMUNIKACIJSKIH TEHNOLOGIJ V
ZDRAVSTVU V SLOVENIJI
ORGANISATIONAL ISSUES RELATED TO THE AVAILABILITY AND
UTILIZATION OF INFORMATION AND COMMUNICATION
TECHNOLOGY IN SLOVENE HEALTH CARE
Matic Megli~1, 2, Dorjan Maru{i~3, Ale{ An‘ur4, Drago Kodele3
Prispelo: 29. 1. 2007 - Sprejeto: 18. 6. 2007
Pismo uredni{tvu
Spo{tovani!
Po{iljamo Vam razmi{ljanje o privzemanju uporabe informacijskih tehnologij v zdravstvu, nastalo kot posledica analize rezultatov ankete Ministrstva za zdravje o opremljenosti izvajalcev zdravstvene dejavnosti z informacijsko in komunikacijsko tehnologijo v letu 2006.
Uporaba sodobnih informacijskih in komunikacijskih tehnologij (IKT) lahko pomembno pove~a u~inkovitost zdravstvenega sistema in kakovost storitev (1-3). V zadnjih letih je bilo temu podro~ju v Sloveniji namenjene precej pozornosti; za oceno stanja lahko slu‘ijo projekt RUSZV (4), raziskava Ilja‘a, Kersnika in Ro‘enbergerja (5) in seveda strategija eZdravje 2010, ki postavlja ogrodje prihodnjega pospe{enega razvoja IKT na podro~ju zdravstvenega varstva v Sloveniji (6). Privzemanje sodobnih informacijskih in komunikacijskih tehnologij (IKT) s strani izvajalcev zdravstvenega varstva in zdravstvenih delavcev je zahteven proces. Zanj je potrebno zagotoviti orodja, znanje in ve{~ine, motivacijo ter prilagojeno organizacijo procesov. Na privzemanje IKT vplivajo {e {tevilni drugi dejavniki. Za primarno zdravstveno varstvo jih je ‘e leta 1994 opisal Dixon (7). V nadaljevanju sledi podrobnej{i opis posameznih dejavnikov.
Zdravstvenemu osebju morajo biti na voljo orodja za delo s podatki (vnos, obdelava, prikaz), izmenjavo podatkov in komunikacijo znotraj posameznega izvajalca (med oddelki, z laboratorijem ipd.), med izvajalci (npr. recepti, napotitve, slikovno in drugo gradivo), med izvajalci in uporabniki zdravstvenih storitev (naro~anje, odpustna pisma, telemedicina ipd.). Odgovornost za dostopnost orodij nosijo tako izvajalci kot tudi upravljalec sistema zdravstvenega varstva –
Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Izvajalci so dol‘ni poskrbeti za lokalno infrastrukturo in orodja, upravljalec pa za usmerjanje in spodbujanje razvoja infrastrukture in osnovnih storitev na ravni zdravstvenega sistema, ki omogo~ajo neposredno izmenjavo podatkov med izvajalci (ali odlo‘i{~e podatkov), kot so odpustna pisma, napotnice, recepti, naro~anje storitev, laboratorijski izvidi, slikovni material – npr. radiolo{ke slike.
Zdravstveno osebje mora hkrati posedovati znanje in spretnosti za uporabo obstoje~ih orodij, da lahko izrabi polno funkcionalnost orodij. Obseg mora biti opredeljen in vklju~en v izobra‘evalni program posameznih profilov ter se mora redno dopolnjevati glede na potrebe. Naslednja pomembna postavka je motivacija. S strani upravljalca sistema lahko vplivamo nanjo s spodbudami. Mo‘nih razdelitev kategorij spodbud je veliko (npr. nagrajevalne, prisilne, moralne), v prispevku bomo uporabili delitev na neposredne in posredne. Z neposrednimi spodbudami upravljalec sistema vpliva neposredno na izvajalce. Delimo jih lahko naprej na nagrajevalne in prisilne. Nagrajevalne (obi~ajno finan~ne) spodbude lahko neposredno ve‘emo na uporabo IKT. V splo{nem so te spodbude u~inkovite, lahko pa si predstavljamo, da obstaja pomembna razlika med u~inkovitostjo spodbude, ~e se nagrajujejo izvajalci ali osebje neposredno, kar je bolj zahtevno. Primer dobre prakse s podro~ja neposrednih finan~nih spodbud je uvedba nacionalnega elektronskega zdravstvenega kartona IZIP na ^e{kem (8), kjer je finan~no nagrajevanje pomembno prispevalo k za~etni uvedbi re{itve. Zdravnik namre~ za vsak vnos podatkov v IZIP prejme pla~ilo, sredstva pa posredno zagotavlja zdravstvena zavarovalnica.
1Primorski in{titut za naravoslovje in tehnologijo, Muzejski trg 2, 6000 Koper
2 Center za sodobne izzive, Dunajska 101, 1000 Ljubljana
3 Ministrstvo za zdravje, [tefanova 5, 1000 Ljubljana
4 Data-bit, Cesta v Mestni log 20, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: matic.meglic@pint.upr.si
114
Zdrav Var 2007; 46
Naslednja kategorija so t.i. prisilne spodbude, ki so obi~ajno pravne narave. Primer je lahko obvezna uporaba elektronskega zdravstvenega kartona za vodenje bolnikove dokumentacije. Te spodbude so zelo u~inkovite, vendar morajo biti prej zagotovljeni pogoji za izpolnjevanje zahtev. Kot primer bi lahko navedli Mad‘arsko in Slovenijo, kjer je elektronsko poro~anje zavarovalnici predpisano s pravilnikom kot pogoj za pla~ilo storitev.
Posredne spodbude pa izvajalci ob~utijo zaradi drugih dejavnikov, na katere upravljalec sistema ne more neposredno vplivati. Primer je zadovoljstvo uporabnikov in njihova pri~akovanja od izvajalcev zdravstvenih storitev. Posredne spodbude delimo na organizacijske vzpodbude in zahteve s strani uporabnikov. Organizacijske spodbude imajo podoben kon~ni u~inek kot nagrajevalne, saj z IKT podprta prenovljena organizacija dela omogo~a zdravnikom prihranek ~asa, manj napak in stresa pri delu ter ve~jo u~inkovitost, ki je bolj pomembna v zasebnem sektorju. Prihranek ~asa omogo~ajo med drugim administrativni pripomo~ki, kot je elektronska ~akalnica, elektronski zdravstveni karton, (npr. ob uporabi opozorilnih sistemov in sistemov za podporo pri odlo~anju). Zmanj{evanje napak pa omogo~ajo predvsem orodja za podporo klini~nemu delu. Upravljalci sistema lahko posredno vplivajo na privzem IKT s sofinanciranjem ali brezpla~nim ponujanjem tovrstnih re{itev, vendar mora na strani izvajalcev in osebja obstajati interes po pove~anju u~inkovitosti dela.
Tudi zahteve s strani uporabnikov zdravstvenega sistema so u~inkovita in stro{kovno sprejemljiva metoda spodbujanja, kjer lo~imo dva vidika: na eni strani osve{~anje uporabnikov zdravstvenega sistema o prednostih IKT ustvari pritisk na zdravnike s strani posameznih uporabnikov, na drugi strani pa opolnomo~enje uporabnikov omogo~a nadzorovanje poteka njihove lastne oskrbe v zdravstvenem sistemu v primerjavi z normativno oskrbo. Za to je potrebno aktivno vklju~iti uporabnike, kar dose‘emo s ponujanjem storitev, kot so naro~anje na zdravstvene storitve, dostop do lastnih podatkov, elektronska komunikacija z izvajalci ipd. Obstajajo {e druge spodbude, kot je masovni u~inek izvajalcev ali zaposlenih, ki uporabljajo dolo~eno tehnologijo, ta pa postane prevladujo~a in nadomesti prej{njo. Sodobnim tehnologijam prilagojeni procesi klini~ne oskrbe pove~ajo u~inkovitost in ustvarjajo spodbude za privzem IKT za izvajalce in njihovo osebje. Pri prenovi procesov je potrebno upo{tevati mo‘nosti, ki jih IKT ponuja (elektronski zdravstveni karton, elektronska izmenjava podatkov, orodja za pomo~ pri
klini~nem odlo~anju, brez‘i~nost, sodobni komunikacijski kanali).
V  letu 2006 je Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije anketiralo vse izvajalce zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, ki jih v evidenci vodi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Anketa je obsegala vpra{anja o zaposlenem kadru, informacijski in komunikacijski opremi, varnosti, elektronski komunikaciji in spletu.
K sodelovanju v anketi je bilo povabljenih 1591 ustanov, ki spadajo v zdravstveni sektor glede na javno objavljene podatke. Od 1591 povabljenih ustanov je odgovorilo 365 izvajalcev, ki skupno zaposlujejo 31.190 oseb, kar je 82 % vseh zaposlenih v zdravstvenem sistemu (Statisti~ni letopis, 2002) (9).
V povpre~ju 68 % zaposlenih v zdravstveni dejavnosti pri svojem delu uporablja ra~unalnik. Od zdravnikov jih ra~unalnik uporablja 60 %, kar je sicer manj od EU povpre~ja, vendar pomembno ve~ kot v letu 2003 (4), ko je ra~unalnik uporabljalo le okrog 20 %. Zanimivo je, da glede na anketo obstajajo pomembne razlike med uporabo ra~unalnikov pri zdravnikih na primarni ravni (27 %) in sekundarni ravni (72 %) zdravstvenega varstva. Pomembna razlika obstaja tudi med zdravniki v javnih zavodih (zdravstveni domovi), ki ra~unalnik uporabljajo le v 25 %, in zdravniki zasebniki s koncesijo, ki uporabljajo ra~unalnik v 77 %. Uporaba med zdravniki na sekundarni ravni in koncesionarji na primarni ravni je primerljiva z razvitimi dr‘avami ~lanicami EU (10) (11).
Kljub pomanjkljivi metodologiji (pomanjkanje strategije za neodzivne anketirance in posledi~no majhen vzorec zasebnikov) nam dobljene vrednosti lahko slu‘ijo kot izhodi{~e za razpravo o dosedanjih pomanjkljivih spodbudah za izvajalce na primarni ravni, predvsem za zdravstvene zavode.
Razloge za majhen dele‘ uporabe IKT s strani zdravnikov na primarni ravni bi morda lahko iskali v pomanjkljivi funkcionalnosti obstoje~ih elektronskih kartotek, neobstoje~ih storitvah izmenjave podatkov med izvajalci (recepti, napotnice, odpustna pisma ipd.), neve{~osti zdravnikov pri uporabi IKT in premajhnega zavedanja prednosti IKT in razlikah v delovnem procesu zdravnikov na primarni in sekundarni ravni. Delovni proces na primarni ravni je bolj storilnostno naravnan, ~asovno omejen in terja od zdravnika tudi opravljanje nekaterih administrativnih nalog. Razdelajmo bolj podrobno prej omenjena orodja za delo na primeru zdravnika na primarni ravni: zdravnik potrebuje orodja za delo (tj. vnos, obdelavo in prikaz) z bolnikovimi podatki - elektronski zdravstveni karton, podporo pri klini~nem delu   (sistemi za podporo pri odlo~anju,
Megli~ M., Maru{i~ D., An‘ur A., Kodele D. Organizacijski vidik opremljenosti in uporabe informacijskih in komunikacijskih ...               115
ekspertni sistemi, sistemi za opominjanje, iskalniki informacij ipd.) in izmenjavo podatkov z ostalimi udele‘enci v zdravstvenem sistemu in uporabnikom zdravstvenih storitev (odpustna pisma, napotnice, recepti, naro~anje storitev, laboratorijski izvidi ipd.). Na drugi strani potrebuje ustezno opremo: osebni ra~unalnik, dostop do interneta in lokalnega omre‘ja, opremo za zagotavljanje avtentikacije zdravnika in (glede na organizacijo dela lahko tudi) uporabnikov zdravstvenega sistema (~italec kartic – profesionalnih in uporabni{kih, digitalni certifikat za zdravnika in ostalo medicinsko osebje po potrebi). Delovni proces zdravnika v bolni{nici je bolj raznolik. Zaradi ve~je administrativne podpore temu namenjenega osebja potrebuje manj organizacijskih orodij, zato pa ve~ nestrukturiranih storitev (predvsem spletnih, kot so iskanje strokovnih informacij, telekonzultacije, izmenjava visokoresolucijskih slik – teleradiologija in druge).
V prihodnje bo potrebno okrepiti znanje in spretnosti zaposlenih. Zdravniki se pogosto premalo zavedajo prednosti, ki jih prina{a delo s podatki v elektronski obliki: enkratni vnos, dostopnost, transparentnost podatkov, mo‘nosti iskanja, nadgradnja z inteligentnimi sistemi za opravljanje rutinskih nalog, kot je na primer iskanje in obve{~anje o kontrolnih pregledih. Posledi~no obstaja nevarnost, da med privzemanjem IKT prehitro obupajo, predvsem v primerih, ko je delovni proces izrazito storilnostno naravnan. Kot primer bi lahko navedli vnos podatkov, ko mnogi zdravniki menijo, da je pisanje s tipkovnico prepo~asno in ne upo{tevajo prihranka ~asa zaradi podatkov v elektronski obliki v prihodnje (npr. predpisovanje stalne terapije, ko namesto ponavljajo~ega se pisanja receptov zado{~a le klik ali dva). V izogib slabemu privzemanju je potrebno na~rtovano osve{~anje in izobra‘evanje zdravnikov v vseh korakih izobra‘evanja (dodiplomski in podiplomski {tudij, specializacija) o obstoje~ih in bodo~ih IKT re{itvah.
^e upo{tevamo rezultat ankete Ministrstva, da na primarni ravni obstaja skoraj trikratna razlika med
uporabo ra~unalnikov med zdravniki v javnih zavodih in zasebniki s koncesijo v prid zadnjih, se pojavi vpra{anje, ali so vzroki za neuporabo v javnih zavodih morda manj odvisni od znanj in spretnosti in morda bolj od ~esa, kar lo~uje koncesionarje in zdravnike v javnih zavodih. Ali gre morda za finan~ne spodbude -ve~jo naravnanost koncesionarjev k stro{kovni u~inkovitosti in ve~ji storilnosti?
Literatura
1.   Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163(12): 1409-16.
2.    Potts AL, Barr FE, Gregory D F, Wright L, Patel NR. Computer-ized physician order entry and medication errors in a pediatric critical care unit. Pediatrics 2004; 113: 59-63.
3.    Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, McLeod P, Laprise R. The medical office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making sup-port in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ 2003; 169(6): 549-56.
4.    An‘ur A. Analiza in predlog informacijske opremljenosti bolni{nic, RUSZV. Interno gradivo Ministrstva za zdravje. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2003.
5.    Ilja‘ R, Kersnik J, Ro‘enberger M. Uporaba ra~unalni{ke tehnologije med zdravniki v primarnem zdravstvu - pilotska {tudija. Zdrav Var 2005; (44): 206-14.
6.    Kodele D, Ko{ir F, Marusic D, Su{elj M. eZdravje 2010, Strategija informatizacije slovenskega zdravstvenega sistema 2005-2010, 2005.
7.    Dixon DR, Dixon BJ. Adoption of information technology en-abled innovations by primary care physicians: model and ques-tionnaire development. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care 1994; 631-5.
8.    Spletna stran IZIP na www.izip.cz. Dostopano 11. 6. 2007.
9.    Moravec Berger D, Pribakovi} Brinovec R, Urdih Lazar T, Kujund‘i~ B. Zdravstveni statisti~ni letopis 2002. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2004.
10.  Taylor H, Leit, R. European physicians especially in Sweden, Netherlands and Denmark, lead U.S. in use of electronic medical records. Harris Interactive Health Care News 2002; 2(16):1-3.
11.  Laerum H, Ellingsen G, Faxvaag A. Doctors’ use of electronic medical records systems in hospitals: cross sectional survey. BMJ 2001; 323(7325): 1344-8.