UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 2 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radiol lugosl, April-June, 1989; 23: 97-208 NYCOMED . Contrast Media Mijelografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U MIJELOGRAFIJI • vrlo niska neurotoksicnost • nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na EEG, kardiovaskularne parametre i rezultate laboratorijskih pretraga cerebrospinalnog likvora • vrlo mala ucestalost i slab intenzitet subjektivnih reakcija bolesnika • odsustvo neocekivanih ili ireverzibilnih reakcija • vrlo mala vjerojatnost kasnih upalnih reakcija (arahnoiditis) • visokokvalitetni mijelogrami IZ NYCOMEDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U DIJAGNOSTICKOJ RADIOLOGIJI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin bb, 091/237-266, 237-272, 232-222, 232..:350 Zastupstvo 091/233-138, Telex 51431 UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVI CA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 23 1989 FASC. 2 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh, Priština -Benulic T, Ljubljana -Bic,aku E, Priština -Borota R, Novi Sad -Brzakovic P, Beograd -Fazarinc F, Celje -Granit K, Beograd -Grivceva-Janoševic N, Skopje -lvancevic D, Zagreb -Jevtic V, Ljubljana -Karanfilski B, Skopje -Kicevac-Milj­kovic A, Beograd -Kostic K, Beograd -Lekovic A, Rijeka -Lovrencic M, Zagreb-Miric S, Sarajevo -Mušanovic M, Sarajevo -Nastic Z, Novi Sad -Obrez 1, Ljubljana -Odavic M, Beograd -Plesnicar S, Ljubljana -Popovic L, Novi Sad -Popovic S, Zagreb -Škrk J, Ljubljana -Spaventi š, Zagreb -Tabor L, Ljubljana -Varl B, Ljubljana -Vel kov K, Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T, Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G, Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F, Ljubljana -Pavcnik D, Ljubljana -Plesnicar S, Ljubljana ­Rudolf Z, Ljubljana -Snoj M, Ljubljana Radiol lugosl, April-June, 1989; 23: 97-208 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, ra­diobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review tor radiology, radiotherapy, onco­logy, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije lzdavacki savet -Advisory Board: Lovrincevic A, Sarajevo (predsednik/president) -Catic Dž, Sarajevo -Dedic M, Novi Sad ­Dujmovic M, Rijeka -Grunevski M, Skopje-Guna F, Ljubljana-Ivkovic T. Niš-Jašovic M, Beograd -Kocic D, Sarajevo -Kovacevic D, Zagreb -Ledic S, Beograd -Lovasic 1, Rijeka -Milutinovic P, Beograd -Mitrovic N, Beograd -Obrez 1, Ljubljana-Plesnicar S, Ljubljana -Pocajt M, Maribor-Porenta M, Ljubljana-F3adojevic M, Skopje-R_,adovic M, Titograd- Rudolf Z, Ljubljana -Stankovic R, Priština -Simunovic 1, Zagreb -Si mu nic S, Zagreb -Tadžer 1, Skopje Lektor za engleski jezik -Reader tor English language: Shrestha Olga UDC i/and Key words: mag. dr. Klemencic Eva, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani Tajnica redakcije -Secretary: Harisch Milica, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327955 -Phone: 061/327955 lzlazi cetiri puta godišnje -Published quarterly: Pretplata -za ustanove 400.000 din, za pojedince 40.000 din. Subscription rale -for institutions 80 US$, individual 40 US$. Primerak -za ustanove 100.000 din, za pojedince 20.000 din. Single issue -tor institutions 30 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATK>NSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE ANO BIOLOGY Tisk -Printed by: Kocevski tisk, Kocevje UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X ·a-Ao--10-LOGIA IUGOSLAVICA ANNO 23 1989 FASC. 2 CONTENTS/SADRŽAJ Rendgenska dijagnostika -Diagnostic radiology Kontrastna sredstva u radiologiji. II. dio: Terapijski postupci kod neželjenih pojava Contrast media in radiology. Part II: Therapeutic management of adverse reactions (review article) Ledic S. 101 Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika Later91 cervical myelography -our own tecnique (orig sci paper), Cavka K, Doko Z, Broz R, Kamler A, Bajraktarevic-Cicin Sain T, Stojanovic J. 111 Digital subtraction angiography (OSA) in diagnostics of sinus of Valsalva aneurysm -case report (case report). _ _ Radanovic B, Simunic S, Oberman B, Mandic A, Brida V, Cicin-Sain-Bajraktarevic T. 119 Anomalije vene cave inferior Anomalies of the inferior vena cava (case report) Lincender L, Lovrincevic A, Obradov M. 123 Pahidermoperiostoza (idiopatska hipertroficna osteoartropatija) -prikaz slucaja Pachydermoperiostosis (idiopatic hypertrophic osteoarthropathy) -case report (case repo rt) _ Pashu-Cerecina V, Kamenica S, Mitrovic D, Becanovic S, Dimitrijevic S. 127 UZ i CT -US and CT Real-tirne sonografska tehnika u determinaciji debljine zida grudnog koša. A real-tirne sonographic techniq!Je in determination of chestwall thickness (profess paper) Dakic D, Dobrosavljev M, Zivanovic A, Bokorov B. 131 Mogucnosti kompjuterizirane tomografije (CT) u dijagnostici karcinoma bronha Possibilities of CT in the diagnosis of bi:_onchogenic cancer (orig sci paper) Dalagija F, Dizdarevic Z, Bešlic S, Konjicija A, Lukic Z. 135 Terapijska perkutana aspiracija hronicne pseudociste pankreasa pod kontrolam CT-a CT-guided therapeutic percutaneous aspiration of chronic pancreatic pseudocyst (profess paper) Lincender L, Lovrincevic A, Pamucina P, Jankulov V, Obradov M. 141 lntraoperativna sonografija inzulinoma gušterace lntraoperative sonography of the pancreatic insulinoma (profess psiper) Drinkovic 1, Kos N, Odak D, Vidakovic Z, Boko H, Deškovic S, Stulhofer M, Boži kov V. 145 Preoperativna evaluacija aneurizma abdominalne aorte: CT i OSA. Preoperative evaluation of abdominal aortic aneyrism: CT and OSA (orig sci paper) Obradov M, Lincender L, Lovrincevic A, Jankulov V. 149 Dijagnostika rupture aneurizme abdominalne aorte Diagnosis of dissecting abdom_inal aortic aneurysm rupture (case report) Vorgic J, Spasojevic s, Ceric 1, Klancevic M, Rili l. 155 Possible technical solution to the simulation of static compound ultrasound images on a real-tirne ultrasound unit (profess paper) Kurbel S, Dicic M. 159 Nuklearna medicina -Nuclear medicine Akumulacija 99mTc-metilen-difosfonata (MDP) u metastazama anaplastickog karcinoma štitnjace Accumulation of 99mTc-methylene diphosphonate (MDP) by metastases of anaplastic thy­ roid cancer (case report) _ 163 Dodig D, Pavlinovic Z, Latkovic 1, Težak S, Poropat M, Simonovic l. Radiol lugosl, April-June, 1989; 23: 97-208 Comparison between concentration of trace elements in tumorous and normal human breast tissue (orig sci paper) Huljev O, Graf O, Draškovic J, Rajkovic-Huljev Z. 165 Fixation of 65Zn, 57Co and 106 Ru to natural sorbents in water polluted with metals (orig sci paper) Huljev O, Lulic S, Huljev B. 169 Preparation of 131 I-acetrizoate by means of homogenous isotope exchange reaction (orig sci paper) Huljev O, Rajkovic-Huljev Z, Filjak K. 173 Onkologija -Oncology Five-year survival of patients with breast cancer and axillary lymph node metastases treati:ld by postoperative irradiation and adjuvant chemotherapy (orig sci paper) Stabuc B, Plesnicar S. 177 Zdravljenje Mb Peyronie z UZ in vitaminom E -pregled petletnih rezultatov 5-years results of the treatment of Mb. P§!yronie with US and vitamin E (orig sci paper) Benulic T, Grobelnik S, Tekavec S, Zgonik F. 183 Radiobiologija -Radiobiology lnhibitory effect of the restriction of vitamins and food on carcinogenesis and survival of guinea-pigs with induced tumours (orig sci paper) Banic S. 183 Varia In memoriam -In memoriam 193 Recenzije knjige -Book reviews 195 Saopštenja -Reports 198 Radiol lugosl, April-June, 1989; 23: 97-208 VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU Institut za radiologiju KONTRASTNA SREDSTVA U RADIOLOGIJI II Dio: Terapijski postupci kod neželjenih pojava CONTRAST MEDIA IN RADIOLOGY Part II: Therapeutic management of adverse reactions Ledic s Abstract -In the second part about contrast media in radiology therapeutic management by the majority of adverse reactions is presented. Based on the statistical data about this reactions, their medical treatment in correlation with other authors' and own experience, the therapeutic management by adverse reactions, in the view of major life-treatening reactions were described. Only a timely, professional and adequate intervention can be successful, and can prevent fatal outcome by major life-treatening reactions; since these cannot be foreseen, the radiologist is legally responsible only in the cases when his intervention has not been timely and adequate. UDC: 616-073.755.5-06:616-08-039.74 Key words: radiography, contrast media-adverse effects Review arlicle Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 Uvod -U prethodnom radu smo govorili o komplikacijama odnosno o neželjenim poja­vama (nuzpojavama) kod upotrebe kontrastnih sredstava (ks) i o njihovoj prevenciji (1 O). Ovaj rad je nastavak u kojemu želimo govoriti o tera­pijskim postupcima u lijecenju i sanaciji tih cesto puta teških i po život opasnih reakcija. Postavlja se pitanje mogu li se neželjene po­jave, anafilaktoidne i toksicne predvidjeti kod nekih bolesnika, pa njihovim iskljucenjem iz tih pregleda, odgovarajucem medikamentoznom pripremom, izborom kvaliteta i kvantiteta ks i nacinom primjene, smanjiti njihovu frekvenciju, narocito onih koje ugrožavaju vitalne organe. Svakako je to moguce u jednom odredenom procentu, a to zavisi u prvom redu od ordinira­juceg ljekara i radiologa. Tako vjerovatnost po­jave neželjenih imunoloških reakcija možemo ocekivati kod bolesnika sa alergijskom dijate­zom i bolešcu, bolesnika osjetljivih na lijekove, narocito penicilinske antibiotike i one koji su vec ranije reagirali kod upotrebe ks u bilo kojem obliku. Toksicne reakcije se ocekuju kod boles­nika sa oboljenjem bubrega i jetre, malignih tu­mora mozga i edema mozga, kod kardiopulmo­nalnih bolesnika, narocito onih sa arteriosklero­ticnim promjenama na koronarnim arterijama i težem oštecenju miokarda i njegovog provod­ nog sistema te svih starijih bolesnika sa dijabe­tesom i arteriosklerozom. Koordinacijom u radu ordinirajuceg ljekara i radiologa i preduzima­njem svih preventivnih mjera o kojima smo govo­rili u prethodnom radu (10) može se utjecati na smanjenje broja ili intenziteta neželjenih pojava. Tome mogu znatno doprinjeti nova manje tok­sicna i biološki podnošljivija nejonska kon­trastna sredstva koja još nisu postala stan­dardna u svakodnevnoj praksi iz ekonomskih razloga. lako se ona još ne koriste rutinski, po­trebno je uvijek držati izvjesnu kolicinu u rezervi za rizicne bolesnike. Nije ispravan stav nekih da je nepotrebna svaka preventivna akcija jer »što ce biti, biti ce« uzdajuci se u post factum na medikamentozno saniranje tih promjena. lpak se, nažalost, ne mogu predvidjeti one najteže anafilaktoidne reakcije koje ugrožavaju život bo­lesnika. Poznat je zakljucak eksperata iz 1967 godi ne da još ne postoje klinicka iskustva i labo­ratorijski testovi koji bi mogli predvidjeti teške akcidente i fatalne ishode. Potsjeticemo ne cin­jenicu da dijagnosticki postupak ne bi smio ošte­titi zdravlje bolesnika ili pogoršati osnovno obo­ljenje, odnosno nanijeti bolesniku bilo kakvu fi­zicku i psihicku traumu. Takva mogucnost postoji u radiodijagnostici, pa se tim ozbiljnije postavlja pitanje moralne i legislativne odgovor- Received: December 7, 1988 -Accepted: January 10, 1989 Ledic S.: Kontrastna sredstva u radiologiji nosti ordinirajuceg ljekara i radiologa. Svaka i najmanja reakcija u toku primjene ks izaziva strah kod bolesnika i traumatizira ga. Frekvencija i podjela neželjenih pojava Ucestalost neželjenih pojava se krece u rasponu od 1,72 % (18) do 8,5 % (3) kod urografskih pre­gleda. Shehadi je dao najvrijednije statisticke podatke koji obuhvataju 302083 pregleda u SAD, Kanadi i Australiji i nekim evropskim zemljama, od kojih je najveca talijanska statistika i našao da je incidencija neželjenih pojava 4,73 % (15). Vri­jednost njegove statistike je ne samo u broju nego što ona obuhvata prakticno sve intravasku­larne aplikacije ks. On je sve statisticke podatke o neželjenim pojavama razradio sa raznih aspe­kata, pa cemo se i mi u ovom radu cešce služiti njegovim podacima. Shehadi je sve reakcije po­dijelio na: lake, srednje teške, teške i fatalne (14) a njihova ucestalost je obrnuto proporcionalna njihovoj teži ni. Tako je frekvencija lakih reakcija 1 : 30, srednje teških 1 : 73, a teških 1 : 1398. U našem materijalu je bilo teških reakcija za vri­jeme urografije 1 : 3500 a poslije holangiohole­cistografije 1 : 1000. Najveci broj teških reakcija je registrirano poslije aortografije (1 : 144), zatim angiokardiografije (1 : 340), holangioholecisto­grafie (1 : 754) i urografije (1 : 2019). Fatalne reakcije sakupljene od nekoliko autora su prikazane na tabeli 1. Dok se podaci traarterijskim aplikacijama ks i da ukupan _letali­tet 1 : 17000 ne djeluje optimisticki. Naime, po­daci obuhvataju period jonskih ks pa, iako se njihova toksicnost smanjivala posljednih dece­nija, opasnost od toksicnih efekata se poveca­vala zbog povecane upotrebe i novih metoda pregleda, narocito njihovom bezobzirnom upo­trebom u velikim kolicinama i koncentracijama kod intraarterijskih metoda pregleda. Sve neželjene pojave možemo podijeliti po više osnova. Glavna podjela je na imunološke i toksicne reakcije, iako se nekad u praksi po kli­nickoj slici ne mogu tako jasno diferencirati po svom karakteru mješanih ili udruženih promjena. Obzirom na lokalizaciju dijelimo ih na lokalne i opšte. Lokalne promjene se dešavaju na mjestu ili u blizini aplikacije ks a opšte na udaljenim organ ima i organskim sistem ima zbog farmako­kinetskog i farmakodinamskog djelovanja ks. Od organa i organskih sistema najviše su atakirani koža i probavni trakt i na srecu ukupan broj neželjenih pojava na ovim organima iznosi više od tri cetvrtine (14) ili dvije trecine (1 O) svih prom­jena, dok su u malom procentu zastupljene naj­teže promjene na respiratornim organima, kar­diovaskularnom i centralnom nervnom sistemu. Kod 58,3 % bolesnika su promjene lokalizirane samo na jednom organu a prosjecno je registri­rano 1,6 promjena na više organa (16) a naj­cešce su bile udružene slijedece promjene: ANSELL 1970 1 :40000 samo kod urografije lnvest. Radiol. 5/5/:374-379 only during urography WITTEN 1973 1: 33000 samo kod urografije AJR 119/4/:832-840 only during urography SHEHADI-TONIOLO 1980 1 : 17000 kod svih intravaskularnih aplikacija Radiology 136/2/:299-302 during all intravascular applications of contrast media Angiokardiografija Angiocardiography 1: 3955 Cerebralna angiografija Cerebral angiography 1 : 12771 Holangioholecistografija Cholangiocholecystography 1: 10889 Urografija-Urography 1: 17835 Tabela 1 -Fatalne reakcije kod upotrebe kontrastnih sredstava Table 1 -Fatal reactions by the use of contrast media Ansell-a i Witten-a odnose samo na letalitet za nauzeja i povracanje, urtikarija i Quincke-ov vrijeme urografskih pregleda, podaci Shehadi-a edem, dispneja i Quincke-ov edem, nauzeja i obuhvataju sve intravaskularne aplikacije ks. Na urtikarija, h'P()tenzija i dispnela, urtikarija i hipo­tabeli se vidi da su dominantne metode sa in-tenzija, urtikarija i bronhospazam, dispneja i Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji edem larinksa, urtikarija i edem larinksa itd. Prema intenzitetu promjena i njihovoj lokali­zaciji i potrebi aktivnog terapijskog djelovanja, a i iz didaktickih razloga, držacemo se podjele neželjenih pojava na lake, srednje leške i leške reakcije. Terapijsko postupci kod neželjenih pojava A. Loka In e reakcije -Kod intravazalne aplikacije ks može nastati lokalni bol koji se širi duž cijelog ekstremiteta, izazvan hiperosmolar­nošcu ks a nekada i manipulativnim nadražajem, koji brzo prolazi. Bol, koji nastaje paravazalnim ubrizgavanjem, je intenzivnijeg karaktera, stvara lokalnu napetost i rijetko kada uzrokuje nekrozu a paravazat se resorbira bez posljedica uz alko­holni oblog. Flebotromboza je rijetka pojava i posljedica je hipertonickog i hiperosmolarnog ks koja se lijeci mirovanjem i u daljnjem pos­tupku upotrebom antikoagulantnih sredstava. B. Opšte reakcije-1.Reakcijeodhiper­tonickog ks -Nekompatibilnost hipertonicnog rastvora ks sa krvlju može izazvati razne senza­cije kod bolesnika na samom pocetku aplici­ranja u vidu muke, nauzeje, crvenila u licu i me­talnog okusa u ustima. U tom slucaju se za kratko prekida injiciranje i obicno ove promjene brzo prelaze i ne ponavljaju se u nastavku injiciranja. Ove pojave su registrirane u oko 5 % bolesnika za vrijeme urografije (18). Medutim, treba biti oprezan ako ove promjene ne prolaze. Naime, ovako su pocele i leške reakcije sa cirkulatornim kolapsom sa neuzejom u 27,5 % a sa povraca­njem u 38 % bo lesnika (16). Zato je potrebna stalna opservacija bolesnika uz kontrolu pulsa, disanja i krvnog pritiska. 2. Lake reakcije -Najcešce su lake reakcije lokalizirane na koži i probavnom traktu u vidu lokalnog eritema, svrbeža i pojedinacnih urtika te nauzeje i povracanja, kao i rinoreja i p-ojacana salivacija u ustima, odnosno lako stezanje u grud ima. Sve ove promjene su posljedica hista­minske aktivnosti i uglavnom ne zahtjevaju ni­kakvu terapiju. Litner sa sar. je dokazao da je kod svih bolesnika, narocilo onih sa alergicnom dija­tezom, smanjena plucna funkcija poslije urogra­fije (11 ). Medutim, moramo ponovo upozoriti da je, poreci vec pomenute nauzeje i povracanja, urtikarija bila inicijalni simptom prije pojave hi­potenzije u oko 28 % bolesnika (sa Quincke­ovim edemom cak u oko polovine bolesnika), prije pojave edema larinksa u oko 47 0/oa cirkula­tornog kolapsa u oko 16 % bolesnika (16). Znaci da se ove lake inicijalne promjene mogu intenzi­virati u teži bronhospazam ili propagirati prema . larinksu iz nazofarinksa. Znacajan je i pogled prema orofarinksu, jer edem uvule može biti na­govještaj edema larinksa. Zato sve ove prom­jene, koje najcešce i ostaju u fazi lakih promjena, moraju stalno biti opservirane. Možda ce se i kod ovih promjena neki radiolog odluciti za i.v. apli­kaciju antihistaminika, male doze atropina kod pojacane salivacije odnosno i.m. aplikaciju alu­penta kod stezanja u grudima. 3. Srednje leške reakcije -U ovu grupu neže­ljenih pojava pripadaju: generalizirana urtikarija, angioneurotski edem, bronhospazam i hipoten­zija. a) Generalizirana urtikarija i angioneurotski edem -Prema Shehadi-u (16) generalizirana urtikarija je bila popracena i sa najtežim larin­gealnim i kardiopulmonalnim komplikacijama u oko 25 % a još uz prisustvo Quincke-ovog edema u oko 20 % takvih bolesnika. Znaci da se radi o vrlo ozbiljnim komplikacijama koje treba tretirati najjacim antianafilakticnim lijekom -adrenalinom 1 %o 0,3-0,5 ml i.m. Pared njega treba dodati i antihistaminik (dimidril-calcium 1 O% 1 O ml i. v.) cije je djelovanje kompetitivno kao inhibitor histamina vezujuci se za receptore en­dotela krvnih sudova i celija glatke muskulature. Na taj nacin cemo prekinuti lanac ove hista­minske reakcije. Svega 1 % bolesnika sa ovom reakcijam je zahtjevalo hospitalizaciju (14). b) Bronhospazam -Stezanje u grudima sa dispnejom, maksimalnim ukljucenjem pomocne r.espiratorne muskulature, inspiracionim položa­jem grud nog koša i produženim ekspirijumom te znakovima cijanoze nas upucuje na bronhospa­zam. Prvi lijek je adrenalin 1 Ľo 0,3-0,5 ml i.m. Ova doza se može ponoviti po potrebi poslije 15-20 min. Ukoliko adrenalin ostane bez efekta, treba aplicirati mocan bronhodilatator aminofilin u dozi 5-6 mg/kg kojom se mogu postici adek­vatne koncentracije u krvi. Nedovoljna je polo­vicna doza od 250 mg koja je zastupljena u obic­nom pakovanju u ampulama od 1 O ml. Ukoliko nije bilo efekta ni od pomen ute doze poslije pola sata, treba pokušati dodatkom još jed ne ampule od 250 mg. Aminofilin treba injicirati polako jer bi moglo doci do hipotenzije, pogotovo ako je ona prisutna, pa se moramo boriti i protiv nje. Treba naglasiti da aminofilin ni u kojem slucaju ne može biti zamjena za adrenalin. 1 kod najmanjeg stezanja u grudima treba zapoceti sa oksigeno­terapijom 4-6I/min a kod izraženog bronhos­pazma bice potrebna i endotrahealna intubacija. Prema podacima Shehadi-a kod lakog stezanja u grudima nije bila potrebna nikakva terapija u oko cetvrtine svih bolesnika, vecina skoro tricetvrtine je lijecena u radiološkoj ustanovi a Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji svega oko 5 % je zahtjevalo hospitalizaciju a to je kod perzistiraju6eg bronhospazma (14). U ovom posljednjem slucaju, ako ne uspijemo brzo sani­rati bronhospazam, potrebno je preventivno dati i kortikosteroide zbog preveniranja perzistent­nog bronhospazma. Ukoliko je došlo do provokacije napada bron­hijalne astma sa ks (anamneza!), u ve6ini sluca­jeva se ovaj može sanirati sa 1-2 mg/kg pred­nizolona ili ekvivalentnim dozama metilpredni­zolona (Urbason sol. 100 mg) (2). Ti napadi su tri i po puta ceš6i kod astmaticara nego kod neas­maticara (16). c.) Hipotenzija -Za razliku od cirkulatornog kolapsa, ovdje se radi o primarnoj kardiomioge­noj hipotenziji, koju smo najceš6e zapažali pos­lije intravenozne aplikacije biligrafskih ks. Sma­tra se da se ovdje radi o blokadi ekstracelularnih jona kalcij uma tako da oslabi kontraktilnost mio­karda. Zato smo u prevenciji ove pojave kod upotrebe biligrafskih ks bili preporucili da se obavezno mjeri krvni pritisak i po potrebi preve­n ira kalcijum (10). Kod ovih bolesnika, svjesnih i komunikativnih, dolazi do hipodinamije i ne mogu se podi6i iz leže6eg položaja. Treba od­mah dati preparate kalcijuma (dimidril-calc. 10 ml) a po potrebi ponoviti i orciprenalin (alu­pent 0,5 mg i.m.). Primjetili smo kod dosta sluca­jeva rezistentnost na ovu terapiju a moralo se hospitalizirati 14 % bolesnika (14) i lijeciti ih dalje sa infuzijama dopamina. 4. Teške reakcije -Najteže reakcije su one koje direktno ugrožavaju život odnosno kardio­respi ratorne funkcije i centralni nervni sistem. To su: edem larinksa i edem plu6a sa respiratornom insuficijencijom, cirkulatorni kolaps, angina i in­farkt miokarda te konvulzije. Ovi tipicni simptomi anafilaksije rijetko da su izolirani i pra6eni su svaki pojedinacno sa 5-6 isto tako vitalno ugroženih funkcija anafilakticnog sindroma. Znaci, radi se o kompleksnim promjenama na više organa i organskih sistema, koji se ne mogu posebno tretirati, ali se mora najprije pristupiti lijecenju dominantno ugrožene funkcije koja lan­cano dovodi do ugrožavanja drugih funkcija. Tako naprimjer se ne može riješiti pitanje reani­macije disanja i oksigenacije dok se ne riješi pitanje opstrukcije gornjih disajnih puteva kod edema larinksa. a) Edem larinksa -Opstrukcija gornjih disaj­nih puteva zbog laringospazma i edema larinksa brzo dovodi do ugušenja i respiratornog aresta. Edem larinksa se izolirano pojavio u oko 11 % slucajeva, inace je udružen sa drugim teškim komplikacijama, a ukupno se javio kod 0,41 % svih neželjenih pojava. Bolesnik je nemiran, ci­janotican, cuje se jaci stridor ve6i pri inspirijumu sa uvlacenjem u predjelu juguluma. Treba upo­trebiti odmah najjace oružje tj adrenalin 1 %o 0,2-0,5 ml i.v. bez obzira na dob bolesnika koji se može ponoviti poslije 10-15 min. Od mah zatim intravaskularno aplicirati antihistaminik (dimidril-calcium 10 % 1 O ml) i kortikosteroide (100 mg Urbason sol.). Paralelno sa medikamen­toznom terapijam treba zapoceti oksigenoterapi­jom, najbolje preko endotrahealne intubacije. Ukoliko je rima glottidis neprohodna za endotra­healni tubus i ne dolazi do popuštanja spazma odnosno edema, treba izvršiti krikotireotomiju za koju je potrebno manje hirurškog iskustva zbog jednostavnije tehnike i sa manje mogu6ih kom­plikacija nego kod traheostomije (6). Za ovaj zahvat treba imati minimum sterilnog materijala i instrumenata. Oko 70 % ovakvih zahvata je iz­vršeno na rendgenskom stolu (14) što je i razum­ljivo zbog hitnosti intervencije. b) Edem plu6a -Ova komplikacija se javlja rijetko, svega 0,08 % svih neželjenih pojava (14), kao izolirana komplikacija u 25 % a svi bolesnici su hospitalno lijeceni (16). Teško je u toj situaciji diferencirati kardijalni edem plu6a kod primar­nog kardijalnog bolesnika koji je provociran sa ks od ekstrakardijalnog edema kao posljedica kemotoksicnog djelovanja ks. Smatra se da vi­sokoosmolarna ks sa 1500 mOsmol/I mogu oštetiti endotel kapilara i transudaciju plazme u intersticijum a takva su ve6inom jonska ks (5). Bolesnik je dispnoican, u težim slucajevima ci­janotican sa produktivnim kašljem sa iskašlja­vanjem pjenušavog ili crvenkastog sputuma koji ne zaudara. Auskultatorno je disanje bronhijalno sa pištanjem i vlažnim šušnjevima. Nezavisno od etiologije edem plu6a dovodi do respiratorne in­suficijencije sa hipoksijom, što može dovesti do terminalnog stanja narocita kada dode do pore­me6aja u krvotoku kod postoje6e srcane insufi­cijencije (13). lnace radiološki nalaz edema plu6a je tipican. Bolesnika treba postaviti u po­lusjede6i položaj i od mah zapoceti sa oksigeno­terapijom. Da se ne bi propustilo vrijeme, još u radiološkoj ustanovi treba dati bolesniku 2-4 mg morfij uma i.v. a zatim furosemid (Lasix 100 mg i.v.). Lasix ne davati brže 4 mg/min zbog uzgrednih pojava na slušnom organu. Kortiko­steroidna terapija edema plu6a nije opravdana. Prenos ili transport bolesnika do intenzivne njege pod oksigenoterapijom. c) Angina pektoris i infarkt miokarda -U toku primjene ks može do6i do anginoznog napada i infarkta miokarda. Najugroženiji su bolesnici sa ve6 postojecom stabilnom anginam ili sa ve6 arterioskleroticki izmjenjenim koronarnim arteri- Ledic S .. Kontrastna sredstva u radiologiji jama i naglom opstrukcijom uslijed spazma ko­ronarnih arterija i bez promjena na njima (Prinz­metalova atipicna angina). Treba od mah dati ni­troglicerin lingvalete 0,5 mg i bol popušta kod stabilne angine poslije 1-2 min. Kod nestabilne Prinzmetalove angine odmah ukljuciti 02 5-101/min i aplicirati 2-3 mg morfijuma i.v. što se može i ponoviti da bi se suzbili dugotrajni bolovi. Ove bolesnike treba od mah hospitalizirati na koronarnoj jedinici i pratiti EKG sa odrediva­njem CPK MB izoenzima (1 ). leški infarkt mio­karda na rendgenskom stolu može dovesti do kardiogenog šoka sa padom krvnog pritiska što se lako može zamjeniti sa anafilaksijom. Anginozne i ishemicne komplikacije na koro­narnim arterijama i na srcu su kemotoksicne pri­rode ks. Kod vec poznatog koronarnog statusa bolesnika, narocito kada su u pitanju stariji ljudi i dijabeticari, koronarografiju i ventrikulografiju treba izvoditi nejonskim ks. d) Konvulzije -Mogu se javiti u sklopu anafi­lakticnog šoka a izolirano najcešce poslije karo­tidne angiografije i torakalne aortografije zbog velike kolicine i koncentracije ks i kratkog inter­vala izmedu pojedinih aplikacija kao posljedica oštecenja hematoencefalne barijere i edema mozga. Lijek izbora je diazepam 1 O mg i.v. u toku 2 min. Prebrzo ubrizgavanje i vece doze mogu dovesti do bradikardije, pada krvnog pritiska i apnoje. 5) Anafilakticki šok -Pripada grupi najteže anafilaksije sa najdramaticnijom reakcijom koja se promptno razvija neposredno poslije intra­vaskularne aplikacije ks (rijetko poslije pero­ralne), sa alarmantnom simptomatologijom i cesto fatalnim ishodom. Osnovni uzrok ove po život opasne reakcije je oslobadanje medijatora, farmakološki aktivnih supstanci koje dovode do dilatacije krvnih sudova, propustiljivosti kapilara i kontrakcije glatke muskulature ugrožavajuci vi­talne organe i funkcije poremecajem mikrocirku­lacije raznih tkiva. Od medijatora su najvažniji; bradikinin, histamin, serotonin, anafilatoksin i sporo reagirajuca supstanca (SRS-A). Intenzitet promjena i teži na klinicke slike zavisi od kolicine oslobodenih medijatora. Najteža klinicka slika je uslovljena bradikininom ciji je efekt na vazodila­taciju i glatke mišice bronha petnaest puta jaci od histamina, a nastaje pretvaranjem prekali­kreina u kalikrein posredovanjem faktora XII, ciji je slijedeci produkt bradikinin (9). U slucaju teš­kog šoka dokazano je da može doci do aktivi­ranja koagulacionog i kininskog sistema i indi­rektne aktivacije komplemenata (7, 8). Vodeci klinicki simptomi kod anafilakticnog šoka su: cirkulatorni kolaps sa padom arterij­skog pritiska i povecanjem centralnog venskog pritiska i bronhospazam što dovodi do hipovo­lemije, respiratorne insuficijencije sa arestom, sekundarnog kardiogenog šoka sa asistolijom ili ventrikularnom fibrilacijom te do klinicke smrti. Nema statistickih podataka o frekvenciji ove najteže anafilakticke reakcije, ali indirektnim iz­vodenjem iz velike statistike Shehadi-a može se zakljuciti da se pojavljuje u 1 : 5000 intravasku­larnih aplikacija ks (15, 16). Uporedujuci ove po­datke sa ucestalošcu fatalnih reakcija, moglo bi se zakljuciti da je život spašen dvojici od tri bo­lesnika sa šokom (15), što je ohrabrujuci poda­tak. Najteže je što se ovako teška reakcija ne može predvidjeti a može se izazvati testiranjem sa najmanjom kolicinom ks. Klinicka slika se razvija vrlo brzo za razliku od drugih oblika šoka, obicno unutar prvih 15 min od pocetka intravaskularne aplikacije ks. lnici­jalne promjene su strah i uznemirenost, osjecaj gubljenja zraka i blijedilo kože, nadražaj na kašalj i otežano disanje. Pri tom se može pojaviti eritem i urtikarijelni egzantem. Puls je ubrzan, mekan a uskoro nepipljiv, arterijski pritisak nizak i uskoro nemjerljiv. Bolesnik je obliven hladnim znojem, dispneja sve teža, povraca i defecira. Mogu nastati konvulzije a uskoro dolazi do res­piratornog i kardijalnog aresta sa midrijaticnim zenicama. što se ranije razvije ova klinicka slika to je prognoza lošija. Prognoza zavisi od toga kada je zapocela rea­nimacija i od adekvatnosti terapijskog postupka. Intervencija mora biti promptna jer svako gub­ljenje vremena je manja šansa za bolesnika, a ovdje se ne radi o minutama nego o sekundama. Alarmantna klinicka slika može izazvati paniku kod osoblja, nesnalaženja, pozivanja trecih lica i velikog gubitka vremena. Najveci gubitak vre­mena je tada ako radiolog nije prisutan pri apli­kaciji ks a radiološki tehnicar uspanicen i ne­educiran za inicijalno djelovanje. Bez obzira kako ce se reakcija dalje razvijati lijek izbora je adrenalin. Ukoliko je igla izvadena iz vene ili ks nije aplicirano preko Olofsonove igle sa mandrenom odnosno baterflaj sistema­koji ostaju prohodni u veni, potrebno je usposta­viti venski put, najbolje preko igle sa navucenim uskim plasticnim kateterom koji se ostavi uveni. Treba naglasiti da i obicnu iglu poslije ubrizga­nog ks treba kratko vrijeme zadržati u veni. Sada imamo mogucnost da kroz kateter sve medika­mente apliciramo venskim putem kao i adrenalin 1 %o 0,2-0,5 ml. Adrenalin se može dati i i.m. od mah 0,3-0,5 ml, ukoliko venski put još nije obezbjeden. Adrenalin se može ponoviti još 1-2 puta pošto se brzo razgraduje u organizmu, a prethodna aplikacija nije bila efikasna. Ovaj lijek, kao alfa i beta adrenergicni stimulator, djeluje Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji efikasno na tri udarne tacke: edem larinksa, bronhospazam i hipotenziju, suzbijaju6i edem, bronhokonstrikciju, podizu6i arterijski pritisak i inotropnim djelovanjem na srce. Poslije adrena­lina se odmah daju antihistaminika (phenergan 0,5 mg/kg, dimidril-calcium ili sandosten-cal­cium 10-20 ml). Treba istovremeno supstituirati nedostatak cirkuliraju6e krvi kristalnim ili ko­loidnim rastvorima. Dajemo infuziju fiziološke glukoze i fiziološkog rastvora u odnosu 2: 1 0,5-11 a kod djece 25 ml/kg u toku 30 min. Zavisno od arterijskog pritiska i klinicke slike nastavljamo sa istom infuzijom ili 6 % dekstra­nom. Tek na kraju medikamentoznog redosljeda dolaze kortikosteroidi kojima se bez razloga pri­pisivala velika mo6 kod anafilaksije, a razlog nji­hove neefikasnosti u kriticnom periodu šoka je latencija od nekoliko sati, ali poslije latencije i protrahiranog djelovanja efikasni su kod protra­hirane anafilaksije. Kortikosteroidi se zbog toga mogu dati i u suprafarmakološkim dozama. Za cijelo vrijeme pomenutih terapijskih postupaka potrebna je stalna kontrola disanja, pulsa i krvnog pritiska. Od samog pocetka treba zapoceti sa oksige­noterapijom preko maske ili nazalnog katetera 5-10I/min. Ukoliko se razvio edem larinksa i oksigenoterapija nije efikasna potrebna je intu­bacija a u slucaju potpune opstrukcije krikotireo­tomija i oksigenacija preko laringostome pod pri­tiskom sa ambu balonom. Kada je došlo do res­piratornog aresta, odmah pristupiti vještackom disanju usta na usta sa retroflektiranom glavom oslobadanjem prolaznosti gornjih disajnih pu­teva zbog zapreke jezikom u orofarinksu što se može posti6i i orofaringealnim tubusom. Ovaj nacin vještackog disanja je efikasniji kod djece nego kod odraslih, ali je ipak najefikasniji i jedi no mogu6 kada ne postoji mogu6nost intubacije i asistirano disanje sa cistim 02 pod pritiskom (4). Ukoliko je apnoja duže potrajala, ve6 poslije ne­koliko minuta dolazi i do kardijalnog aresta. Sve do sada je reanimaciju mogao obavljati jedan reanimator, ali za daljnju reanimaciju u stanju klinicke smrti potrebna su dva reanimatora. Drugi reanimator mora od mah pristupiti spoljnjoj masaži srca. Prepostavljamo da se tu nalazi i još neko pozvano tre6e lice. Narocilo je naporna reanimacija disanja usta na usta, pa se reanima­tori moraju izmjenjivati. Reanimacija srca pocinje sa nekoliko snažnih udarca stisnutom pesnicom u sredinu sternuma sa udaljenosti 25-30 cm. Ovi udarci mogu izazvati konverziju ventrikularne fibrilacije u sinusni ritam ukoliko nije trajala duže od 1-2 min. Ovaj metod ne treba koristiti kod djece (6). Ukoliko nema efekta nastavlja se masaža srca. Masaža može biti efi­ kasna samo ako je bolesnik na tvrdoj podlozi (a takva podloga je rendgenski sto na kojemu je bolesnik ve6 ležao) i ako se pravilno tehnicki izvodi sa ispruženim rukama, poprecno postav­ljenim šakama na donji dio sternuma (iznad ksi­foideusa) i kompresijom kod odraslih 80/min i ugibanjem sternuma prema srcu 4-5 cm, kod male djece 80-100/min i ugibanjem sternuma 2,5-4 cm a kod odojcadi 100-150/min i ugi­banjem sternuma 1,5-2,5 cm (6). Kod odojcadi i male djece obuhva6a se toraks sa obe ruke sa palcevima preko srednjeg dijela sternuma i vrši kompresija. Uspješnost kardijalne kompresije poznamo po torne što se vra6a boja kože, pupile se sužavaju, dolazi do pokreta ekstremiteta a prilikom svake kompresije krvni pritisak se po­digne iznad 90 mm Hg (4). Tehniku reanimacije disanja i spoljnje masaže srca mora poznavati svaki ljekar za što je potreban prakticki instruk­tažl Masaža srca se prekida kada je uspostavljen normalan ritam srca a krvni pritisak podigao iz­nad 70 mm Hg (4), a dalje se održava infuzijama dopamina (6). Ve6 od samog pocetka aresta usljed hipoksije i hiperkapnije došlo je do acidoze pa je potrebno kontrolirati pO2 i pCO2 u krvi. Korekciju acidoze vršimo davanjem 8,4 % rastvora natrij um bikar­bonata sve dok pH u arterijskoj krvi ne bude u fiziološkim granicama (7, 2). Ukoliko ne možem o kontrolirati pH dajemo 0,5 mmol/kg (25-50 ml/kg) bikarbonata i ponavljamo svakih 10-15 min (6). O unutrašnjoj (intratorakalnoj) masaži srca na rendgenskom stolu je iluzorno govoriti pošto je ona vremenski mogu6a samo kod srcanog za­stoja na operacionom stolu. Kod kardijalnog aresta u anafilakticnom šoku ceš6a je adinamicna asistolija od ventrikularne fibrilacije i od nos je 60 % : 40 % (16), odnosno 70 % : 30 % (4). Bez obzira o kakvom se arestu radi, spoljnju masažu srca treba istrajno rad iti jer se pokazalo da može produžiti život i dva sata kod fibrilacije dok se ne obezbjedi defibrilacija. Ako nije došlo do reanimacije srca poslije tri minute, produžuje se sa kardiopulmonalnom reanimacijom i ovdje završava drugi stepen ur­gentne intervencije za koju je direktno odgo­vorno radiološko osoblje, što ne znaci da ne treba da poznaje i ucestvuje u provodenju slije­de6eg tre6eg stepena. Ukoliko se kardiorespira­torni arest dogodio u bolnickim uslovima u po­mo6 su pozvani kardiolog i anesteziolog kojima sada treba da budu na raspolaganju portabilni EKG i defibrilator, a ako se dogodio van bolnicke ustanove ili specijalisticke poliklinike, pozvana je služba hitne pomo6i. Ledi/: S.: Kontrastna sredstva u radiologiji Bez obzira na vrstu kardijalnog aresta treba dati intrakardijalno kod odraslih 5 ml adrenalina 1 %o rastvorenog u 1 O ml fiziološkog rastvora a kod djece 1-3 ml posebnom kani lom dužine 12 cm kroz cetvrti interkostalni prostor 4 cm od lijevog ruba sternuma što se može ponoviti po potrebi poslije 3-5 min (4, 6, 12). Ukoliko je EKG registrirao adinamicnu asistoliju istim putem se daje preparat kalcijuma (calc. chl. ili glucon. 5-1 O ml). Ukoliko je registrirana ventrikularna fibrilacija daje se lidocain (xylocain 1 %/1 mg/kg i ponovi prije svake defibrilacije. Defibrilatorom se izvrši DC šok sa 200 Wat/sek i po potrebi ponovi još 1-2 puta sa 400 Wat/ sek a kod djece samo sa 200 Wat/sek (6). lntrakardi­jalna punkcija nije bez opasnosti zbog moguc­nosti povrede koronarnih arterija i tamponade srca (6). Neuspjeh defibrilacije se pripisuje aci­dozi, hipoksiji, nepravilnoj defibrilaciji i slabosti miokarda. Postaje razlicita mišljenja o upotrebi adrenalina kod EKG neregistriranog kardijalnog aresta, jer ako se radi o ventrikularnoj fibrilaciji adrenalin je pospješuje. Kompromis je u torne što ce se umjesto adrenalina poceti sa alupen­tom koji ima slicno djelovanje na srce ali nema alfa adrenergicnog djelovanja (alupent 0,5 mg razrijeden sa 1 O ml fiziološkog rastvora daje se 5 ml kod odraslih i 2-5 ml kod djece), kada nema pri ruci defibrilatora. U protivnom ce se dati uvijek adrenalin ako posli je toga postaji mo­gucnost defibrilacije (6). Kardiopulmonalna reanimacija se vrši sve dotle dok postaje bilo kakvi znaci povratka iz klinicke smrti. Neki autori su to vrijeme ogranicili na 60 min (4) ali je bolje reci do nastanka bio­loške smrti. Reanimacija ce se tamo vršiti do kraja gdje je nastala klinicka smrt tj. u radiološkoj ustanovi. Najbolji reanimacijski uspjeh se ocekuje ako je izvršena adekvatna intervencija u prvih pet minuta od nastanka klinicke smrti a pozitivni znaci reanimacije se pojave u toku prvih 20 minuta. Reanimirani bolesnik se prem­ješta u odjeljenje intenzivne njege i zahtjeva daljnju najvecu pažnju i lijecenje, narocita ko­rekciju acidoze i dizbalansa elektrolita. Poslije uspješne kardijalne reanimacije, apnoja može da se produži za još nekoliko sati (kriticno vri­jeme je 12 sati) bez oštecenja i bolesnik ce se staviti na respirator. Komentar -Na listi lijekova potencijalnih uz­rocnika teških anafilaktickih reakcija penicilin je na prvom mjestu sa 0,7-2 % neželjenih pojava. Medutim, ks su daleko ispred penicilina sa 2-3 puta više reakcija i nekoliko puta više teških anafilaksija i fatalnih slucajeva. lako nije oprav­dana aplikacija penicilina od strane medicin- Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 skog osoblja bez prisustva ljekara, tim više je potrebno prisustvo radiologa pri aplikaciji ks na rendgenskom stolu. Poreci toga što, još kao po­sljednja barijera, može sprijeciti takav pregled kod rizicnih i nepripremljenih bolesnika, mora stalno opservirati bolesnika kako bi mogao uociti prve simptome eventualnih komplikacija, prekinuti aplikaciju i zapoceti sa intervencijam. Najcešce greške u praksi su: otsutnost radiologa kod nekih aplikacija (uglavnom intravenoznih koje daje radiološki tehnicar, dok intraarterijske daje radiolog), pribjegavanje nepotrebnim medi­kamentoznim intervencijama (naprimjer kod ko­lapsa ili vago-vagalnog refleksa) ili neadekvat­nim lijekovima i nedostatak potrebnih lijekova i pribora. Najveci propust, što je i vitium artis, je primjena kortikosteroida kao prvog lijeka kod teških anafilaktickih reakcija. Kortikosteroidi dje­luju simptomatski i ne mogu dati nikakvag efekta u akutnoj fazi pošto je njihovo djelovan),e od­loženo zbog latencije koja traje nekoliko sati. Kasnije je njihovo djelovanje protrahirano (po­luživot im je 0,5-1,5 dana) pa su efikasni koci protrahirane anafilaksije kao npr. perzistentnog bronhospazma ili protrahirane hipotenzije (17). Glavni antianafilakticki lijek je adrenalin. Spada u grupu adrenergicnih lijekova i stimulacijam alfa receptora nastaje periferna vazokonstruk­cija a stimulacijam beta, receptora povecava snagu i brzinu kontrakcija srca (6). Kao izraziti simpatikomimetik djeluje povoljno na bronho­spazam i edem larinksa. Medutim, adrenalin može biti i mac sa dvije oštrice, ako se upotrijebi kod ventrikularne paroksizmalne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije jer je on sam može izaz­vati ili potencirati. Njegova zamjena je alupent iz grupe adrenergicnih lijekova s tim da nema alfa adrenergicnog djelovanja na perifernu vazo­konstrikciju pa ga je bolje upotrijebiti do izvršene EKG registracije ventrikularne fibrilacije a adre­nalin uvijek ima prednost ako postaje uslovi za defibrilaciju. Postoji i mišljenje da adrenalin treba upotrijebiti i kod manjih reakcija da bi se prevenirao teži tok, jer je veci propust cekati nego intervenirati tamo gdje se ne radi o anafi­laksiji (17). Ovaj stav se može prihvatiti samo fakultativno, pošto se radi o bolesnicima sa ne­poznatim kardijalnim statusom od strane radio­loga pa može biti štetan za bolesnika. Zato je bolje poceti sa alupentom i adrenalinom u re­ zervi kada je alupent neefikasan. Educiranost radiologa i ostalog radiološkog osoblja je vrlo važna za pružanje strucne i adek­vatne pomoci bolesniku u toku anafilaksije. Ra­diološki tehnicari treba da steknu osnovno znanje za vrijeme školovanja o neželjenim poja­vama i njihovoj prevenciji, o simptomima neže­ LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji ljenih pojava, pružanju prve pomoci, narocita o u tim intervencijama, prakticnim instruktažom i oksigenoterapiji, vještackom disanju usta na boravkom na odjeljenju za intenzivnu njegu. usta i spoljnjoj masaži srca. Radiolozi treba da Zbog nedovoljne educiranosti neki radiolozi ne steknu znanje u toku specijalizacije, ucestvujuci žele da rade takve metode pregleda sa ks, što je Adrenergici (simpatikomitetici) Adrenalini hydrochl. 1 % amp. 1 ml Alupent 0,5 mg amp. 1 ml Bronhodilatatori i spazmolitici Aminophyllini 250 mg amp. 1 O ml Atropini sulfas O 5 mg amp. 1 ml Antihistaminici Dimidril-calcium amp. 1 O ml (difenhidramin s Ca-brombionatom) Sandosten-calcium amp. 5 i 1 O ml (tenalidin sa kalciumom) Phenergan 50 mg amp. 2 ml (prometazin) Kortikosteroidi Ultracorten H II. 25 mg (prednizolon Na-tetrahidroftalat) Urbason sol ubile lioamp. 40 mg (metilprednizolon-Na-sukcinat) Urbason torte 250 mg amp. 5 ml Diuretici Lasix (lurosemid) 20 mg amp. 2 ml Hipnoanalgetici Morphini hydrochl. 1 o mg amp. 1 ml Anlikonvulzivi Diazepam 1 O mg amp. 2 ml Lokalni anestetici Xylocain (Lidocain) 1 % amp. 20 ml Koronarni dilatatori Nitroglicerin ligvalete 0,5 mg Rastvaraci (dissolvers) Aqua redestillata amp. 5 i 1 O ml lnluzione tecnosti (infusion liquides) Sol. Nacl 0,9 % II. 500 ml Sol. glucosae 5 % ti. 500 ml Sol. dextrani 6 % II. 500 ml Sistem za oksigenoterapiju (boca, centralni razvod 02) SYSTEM F0R 0XIGEN0THERAPY (bottle, central transport 02) Pribor za oksigenoterapiju 0rofaringealni tubusi Reanimacioni balon (ambu) SET F0R 0XYGEN0THERAPY 0ropharyngeal tubes (airways) Reanimation balloon Pribor za intubaciju Endotrah. tubusi sa laringoskopom (velicina 4-12 mm) SET F0R INTUBATI0N Endotracheal tubus with laryngoscope (size 4-12 mm) Pribor za krikotireotomiju (skalpel, moskito pean, tubus) SET F0R CRIC0THYRE0T0MY (scalpel, mosqito pean, tube) Ostalo Aparat za mjerenje krvnog pritiska Esmarchova poveska Steril. plasticni špricevi sa iglama (2, 5, 1 O i 20 ml) Plasticne venske kanile Igla za intrakardijalnu punkciju Sistem za intuziju Other Apparatus tor the blood pressure measurement Esmarch bandage Sterile plastic syringes with needles (2, 5, 1 O and 20 ml) Plastic venous channels Needle tor intracardiac puncture System tor infusion Maksimalna dopuna za kardiopulmonalnu reanimaciju (u bolnickim uslovima) Aspirator (na elektricni pogon) EKG portab. Detibrilator MAXIMAL C0MPLEMENT F0R CARDI0PULM0NARY REANIMATI0N Aspirator (electrical power) EKG portable Detibrilator Tabela 2 -Lijekovi i pribori za hitne intervencije u radiologiji Table 2 -Drugs and sets tor the emergency interventions in radiology LediC S.: Kontrastna sredstva u radiologiji potpuno neispravno. lako se teške anafilakticke reakcije ne mogu predvidjeti, legislativna odgo­vornost radiologa u slucaju letalnog ishoda postoji samo onda ako njegova intervencija nije bila blagovremena, strucna i adekvatna, a ona i ne može biti takva, pored ostaloga, ako nema na raspolaganju sve što je potrebno za uspješnu intervenciju. Mora da poznaje i u praksi se obuci i nekim tehnickim radnjama koje su u domenu drugog stepena urgentne ljekarske pomoci kao što su endotrahealna intubacija, tehnika kardio­respiratorne reanimacije i krikotireotomija. Kri­kotireotomija je tehnicki lakši zahvat od traheo­tomije i nece je uvijek moci izvršiti laringolog (osim možda u bolnickim uslovima), pošto ce brzo doci do sufokacije bez mogucnosti respira­torne reanimacije. Za ovaj zahvat je potreban minimum sterilnog materijala i instrumenata. U ovakvim uslovima obucenosti radiologa ovaj može potpuno zamjeniti anesteziologa-reani­matora. U protivnom pregledi sa intravazalnim aplikacijama ks mogu se vršiti samo u bolnickim uslovima i specijalistickim poliklinikama. Komplet za hitne intervencije (tabela 2) treba držati odvojeno od ostalog materijala u poseb­nom spremištu i vidno obilježen a materija! odvo­jen prema njegovim farmakološkim karakteristi­kama. Potrošene lijekove treba redovno nado­punjavati. Osnovni pribor mora sadržavati sve što je potrebno za oksigenoterapiju i intubaciju te set za krikotireotomiju. Na vidnom mjestu treba istaknuti uputstvo o hitnim intervencijama, posebno za svaku neželjenu pojavu tako što ce se po redosljedu telegrafski navesti svaka radnja. Ovaj potsjetnik na medicinski aspekt urgentne radiologije je edukativno koncipiran i prvenst­veno namjenjen mladim radiolozima radi lakšeg snalaženja u vrlo neprijatnim trenucima akci­denata, s ko jima se tako cesto susrecemo u sva­kodnevnoj praksi. Nesigurnost i beznadežnost u ovim situacijama ce postojati samo onda ako nismo strucno i organizaciono pripremljeni za urgentna stanja u radiologiji. Sažetak U drugam dijelu o kontrastnim sredstvima u radiolo­ giji iznose se terapijski postupci kod vecine neželjenih pojava. Oslanjajuci se na statisticke podatke o ovim reakcijama, njihovom lijecenju na osnovu mišljenja drugih autora i vlastitog iskustva, opisuju se terapijski postupci kod neželjenih pojava, od lakih pa do najtežih po život opasnih reakcija. Samo pravovremena, strucna i adekvatna intervencija može biti uspješna a kod najtežih i po život opasnih reakcija može sprijeciti fatalan ishod. Buduci da se najteže po život opasne reakcije ne mogu predvidjeti, zakonska odgovornost radiologa postaji samo u onim slucajevima kada nje­ gova intervencija nije bila blagovremena i adekvatna. Radiol lugosl 1989; 23: 101-9 Literatura 1. Abbot J A, Cheitlin M D. Urgentna kardiološka stanja. U: Mills J., Ho M. T., Trunkey D. D. (eds.): Ur­gentna medicina -savremena dijagnostika i lecenje. Beograd, Savremena administracija 1985; 551-558. 2. Alergijske reakcije na lijekove. Bilten komisije za lijekove Zagreb, 1984; 9: 21-5. 3. Ansell G. Adverse reactions to contrast agents. Scope and problem s. lnvest Radiol 1970; 5: 37 4-8. 4. Barnhard H J, White F A. The emergency treat­ment of reactions to contrast media. U: Abrams H. L. (ed.): Abrams angiography -Vascular and interven­tional radiology, vol. 1, 3rd ed. Boston. Little Brown Go: 1983: 79-88. 5. Grejanti M A, Flowers W H Jr. Acute pulmonary edema after the intravenous administration of contrast media. Radiology 1979; 132: 583-5. 6. Ho M T, Mills J. Kardiopulmonalna reanimacija. U: Mills J, Ho M T, Trunkey D D (eds.): Urgentna medicina -savremena dijagnostika i lecenje. Beograd: Savre­mena administracija 1985; 3-45. 7. Lang J H, Lasser E C et al.: activation of serum complement by x-ray contrast media. lnvest Radiol 1976; 11: 303-8. 8. Lasser L C, Lang J H et al.: Changes in comple­ment and coagulation factors in a patient suffering a severe anaphylactoid reaction to injected contrast ma­terial: some considerations of pathogenesis. lnvest Radiol 1980; 15: suppl.: 6-12. 9. Lasser E C, Lang J. H et al.: Prekallikrein-kallikrein conversion: rate as a predictor tor contrast material catastrophes. Radiology 1981; 140: 11-5. 1 O. Ledic S: Kontrastna sredstva u radiologiji -da­našnje stanje, komplikacije i preventiva. Radiol lugosl 1988; 22: 7-18. 11. Littner M R, Rosenfield A T et al.: Evaluation of bronchospasm during excretory urography. Radiology 1977; 124: 17-21. 12. Mihajlovic D, Marenovic Ti dr.: Reanimacija. U: Sani!. Upravo SSNO (ed.): Ratna hirurgija. Beograd: Vojnoizdavacki zavod 1984; 95-113. 13. Njegovski V A: Osnovi reanimatologije. Beo­grad-Zagreb: Medicinska knjiga 1970; 9-15, 28-57, 237-40. 14. Shehadi W H: Adverse reactions to intravascu­lary administered contrast media. Am J Radiol 1975; 124: 145-52. 15. Shehadi W. H, Toniolo G: Adverse reactions to contrast media. Radiology 1980; 136: 299-302. 16. Shehadi W H: Contrast media adverse reactions: occurrence, recurrence and distribution patterns. Ra­diology 1982; 143: 11-7. 17. Terapija anafilaktickog šoka. Pharmaca 19, do­datak Bilten, 1981. 18. Witten D M, Hirsch F Det al.: Acute reactions to urographic contrast medium. lncidence, clinical cha­racteristics and relationship to history of hypersensiti­vity states. Am J Radiol 1973; 119: 832-40. Adresa autora: prof. cjr Stanko Ledic, 11000 Beo­grad, Partizanska 20. aplflt® 3 valerijana Okrepite svojo notranjo moc Vas popade jeza za vsako malenkost? Slabo spite? Težko prenašate svojo okolico? Popravite -svoje obcutke z apifitom 3 VALERIJANO, naravnim proizvodom iz medu, baldrijana, kamilic, maticnega mlecka in drugih naravnih sestavin. Zaupajte naravi -zaupajte Medexu. ..•medex @1jubljana TRAUMATOLOŠKA KLINIKA -ZAGREB, JEDINICA ZA KOMPJUTORIZIRANU TOMOGRAFIJU SREDIŠNJI INSTITUT ZA TU MORE I SLICNE BOLESTI -ZAGREB ODJEL ZA NEUROKIRURGIJU KLINIKA ZA ORTOPEDIJU KBC ŠALATA -ZAGREB, ODJEL ZA RADIOLOGIJU SREDIŠNJI INSTITUT ZA TU MORE I SLICNE BOLESTI -ZAGREB ODJEL ZA RENDGENDIJAGNOSTIKU LATERALNA CERVIKALNA MIJELOGRAFIJA -VLASTITA TEHNIKA LATERAL CEVICAL MYELOGRAPHY -OUR OWN TECHNIQUE Cavka K, Doko Z, Broz R, Kamler A, Bajraktarevic-Cicin-Šain T, Stojanovic J Abstract-lmportant features and main advantages in performing cervical myelography with modified direct lateral approach technique of posterior subarachnoid space, and with use of our own metal net, placed on the skin of the C1-C2 neck segment, are presented. In our 95 patients, clinical findings were dominated with neurological disturbances resulting from degenerative spinal process or from cervical spinal canal injuries. In ali cases, nonionic contrast media of the second generation (lohexol 240) was applied intrathecally. Clinical and radiologe results confirmed good susceptibility and very good visibility of intraspinal structures in the opacified subarachnoid space . .Diagnostic findings presented a high degree of accuracy. UDC: 616-832.12.-073.75 Key words: myelography-methods, cervical vertebrae Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 111-8 Uvod -Sredinam sedamdesetih godi na ovog stoljeca, skandinavski autori, predvodeni Amundsenom i Skalpeom, 1975 (3), razvili su tehniku direktne cervikalne mijelografije s neionskim kontrastnim sredstvom metrizami­dom »(Amipaque«). Amundsen, 1977 (4), Ah·!­gren, 1977 (1), Vogelsang i surad., 1976, 1977 (40, 41 ), Bergstrbm i Mostrbm, 1977 (7), Cron­quist i Brismar, 1977 (11 ), kasnije i mnogi drugi izvodili su uspješno cervikalnu lateralnu mijelo­grafiju s metrizamidom (9, 12, 13, 16-19, 23, 27-29, 34, 36, 40, 41 ). Uz rizik od povecanog rendgenskog zracenja, tijekom pregleda pacijenta i medicinskog osoblja, navedeni autori punkciju sub­arnhnoidalnog prostora, izmedu lamina prvog i drugog cervikalnog kralješka, izvode lateralnim fluoroskopskim vodenjem punkcijske igle s di­rektnom vizualizacijam spinalnog kanala. Stojanovic, 1981 (37) opisuje vlastitu tehniku uspješnog izvodenja cervikalne lateralne mije­lografije s metrizamidom bez direktne vizualiza­cije spinalnog kanala i fluoroskopskog vodenja punkcijske igle. Lateralna cervikalna mijelografija, ranije s me­trizamidom, danas s Johexol-om (»Omnipa­que«), selektivna je neuroradiološka metoda koja se samostalno izvodi ili se preporuca kao vrijedan dodatak lumbalnoj mijelografiji iz slije­decih razloga: -tijekom purikcje i injiciranja kontrastnog sredstva u stražnji subarahnoidalni prostor, te izvodenJa mijelograma (uz TV kontrolu}, pacijent miruje, a rendgenska cij'ev »putuje«, -smanjuje se mogucnost razrijedenja kon­trastnog sredstva, -smanjuje se intrakranijska ascenzija kon­trastnog sredstva, -omogucena je diferencijacija gornjeg ruba kod kompletnog intraspinalnog bloka (1, 3-5, 7-9, 11-13, 16-19, 23, 27-29, 32, 37, 40, 41). Od velikog broja publikacija koje nas informi­raju o tehnickim i dijagnostickim mogucnostima cervikalne lateralne mijelografije, samo se u ne­kim spominju mogucnosti ozbiljnijih komplika­cija zbog direktnog injiciranja kontrastnog sredstva u medulu spinalis, ili zbog lezije arterije vertebrospinalnog sustava (1 O, 27, 28). U svrhu maksimalnog izbjegavanja mogucih komplikacija pri cervikalnoj lateralnoj mijelogra­fiji i injiciranja kontrastnog sredstva, u današnje vrijeme vrlo uspješno koristimo, za tocnu orijen­taciju željenog mjesta punkcije, vlastitu tehniku pomocu metalne mrežice. Stoga želimo prikazati našu modificiranu tehniku punkcije subarahnoi­dalnog prostora izmedu C1 -2, uz pomoc tehnike Received: January 20, 1989 -Accepted: March 7, 1989 metalne mrežice i klinicke ishode pregleda bez fluoroskopskog vodenja punkcijske igle i injici­ranja kontrastnog sredstva. Anatomija spinalnog kanala -cer­vi k a In a regija: za mijelografsku i CT-mijelo­grafsku studiju neophodno je poznavanje ana­tomskih struktura koje sudjeluju u gradi košta­nog i mekotkivnog dijela spinalnog kanala i njegovog sadržaja. Koštani dijelovi kralješnice ogranicavaju spi­nalni kanal sprijeda stražnjim zidovima trupova kralješaka, lateralno lukovima, a straga lami­narna i nastavcima kralješaka. U njegovoj gradi još sudjeluju sprijeda intervertebralni diskusi i ligamenta longitudinalia posterius, a straga li­gamenta flava. Širina spinalnog kanala varira od pacijenta do pacijenta. Od visine okcipitalnog otvora do C3 spinalni kanal je u pravilu širi u usporedbi sa širinom preostalog dijela. Širina od visine C3 distalno je konstantna, a jedi no se mijenja širina medule spinalis u podrucju dva cilindricna proširenja. Unutar spinalnog kanala izvana se nalazi epi­duralni prostor koji, uglavnom, sadrži masno tkivo, venski pleksus i limfne žile. Dura mater tvori medijalnu granicu. Medijalnije nastavlja se subduralni prostor, ciju vanjsku granicu tvori arahnoidea. lzmedu dure mater i arahnoidee postoji kapilarna pukotina koja, ponekad, može biti vrlo široka. Navedeni kapilarni prostor pos­jeduje sposobnost rastezanja. Ovo saznanje je od velike koristi pri izvodenju mijelografije i ana­lizi mijelograma. Stoga je moguce da nakon per­foracije dure mater (lumbalno/cervikalno) pri nekorektnom položaju igle, barem djelomicno bude kontrastno sredstvo injicirano u kapilarnu pukotinu izmedu dure i arahnoidee. Takoder, nakon punkcije, može zbog isticanja likvora, doci do njegovog nakupljanja u navedeni kapi­larni prostor. Veliki i vrlo znacajan dio spinalnog kanala predstavlja subarahnoidalni prostor, koji je is­punjen cerebrospinalnim likvorom. S prednje i sa stražnje strane module spinalis arahnoidalne trabekule, a bilateralno dentikulatna ligamenta, imaju odredenu ulogu u fiksaciji medu le spinalis. Dura mater i arahnoidea, koje su pribljubljene, teku zajedno prema kranijalno u intrakranijski prostor, a u limbalnoj regiji tvore tzv. duralnu vrecu ciji se do nji pol najcešce nalazi izmedu S1 i S3. Medu la spinalis: Medula spinalis pocinje u visini velikog okcipitalnog otvora kao direktan nastavak medule oblongate, bez makroskopski vidljivog prijelaza (slika 1a i b). Po svom obliku cilindricna, pokazuje u cervikalnoj regiji prvo ci- Slika 1 a -Magnetska rezonanca (MR) kraniocervi­kalnog i cervikalnog podrucja. Medula oblongata kon­tinuirano prelazi u medulu spinalis. b) Ekstruzija inter­vertebralnog diska C5-6 operativno potvrdena (stre­ lica). Fig 1 a-Magnetic Resonance lmaging (MRI) of cervi­cal and craniocervical region. The medulla oblongata continuosly transfering into the medulla spinalis. b) C5-6 intervertebral disc extrusion surgically confirmed (arrow). lindricno proširenje, od visine C3 do Th2 se­gmenta, iz kojeg izlaze nervni putevi za inerva­ciju gornjih ekstremiteta. Segmenti medule spi­nalis u cervikalnoj regiji odgovaraju samo s neznatnom razlikom, pripadajucim tijelima kral­ješaka. U ovoj regiji iz medu le spinalis izlazi osam pari spinalnih živaca. Svaki se sastoji iz prednjeg mo­tornog i stažnjeg senzornog korijena živca. Oba navedena dijela sjedinjuju se nakon prolaza kroz duru mater u zajednicki korijen kojeg obu­hvaca, u jednom kratkom dijelu dura i arahnoi­dea. Oko korijena živca, nastaje najcešce, okru­gli mali džep (manšeta korijena) razlicite ve­licine, koji komunicira sa subarahnoidalnim prostorom. Zbog disproporcija izmedu protezanja kra­lješnice i kralješnicne moždine nastala je razlika u dužini i toku spinalnih korijena. Cervikalni su dosta kratki i protežu se gotovo horizontalno. Korijen C1 napušta spinalni kanal iznad 1. cervi­kalnog kralješka, C2 izmedu 1. i 2. kralješka itd. Kako u cervikalnoj regiji ima sedam trupova kralješaka i osam spinalnih korijenova, osmi ko- cavka K. et al.. Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika rijenovi prolaze izmedu trupova kralješaka C7 /Th1. Opci principi tehnike cervikalne mi­je I og rafije s Jo h exo I o m: Kao vodotopivi neionski, niskoosmolarni kontrast, s neznatnim viskozitetom, razrjeduje se vrlo brzo zbog difu­zije. Pomicanjem pacijenta, poglavito kod cervi­kalne ascendentne mijelografije ili zbog izazi­vanja njegovih »valova« pri kašljanju, koji se proširuju preko vena subarahnoidalnog pro­stora, efekt difuzije se i pojacava. Kod cervikalne lateralne mijelografije, kod koje se kontrastno sredstvo zadržava, namjerno, selektivno u viso­kim koncentracijama u navedenoj regiji, bez pomicanja pacijenta i putovanja rendgenskog stola, ne nastupaju ovi problemi razrjedivanja kontrastnog sredstva. Stoga pri pregledu treba obratiti pažnju na slijedece: 1. pregled se ne mora izvršiti vrlo brzo, 2. kontrastno sredstvo injicira se selektivno u manjoj kolicini i koncentraciji, 3. pri pregldu treba izabrati najoptimalniji po­ložaj pacijenta za podrucje koje treba istražiti, 4. treba izbjegavati samo spontane pokrete za vrijeme snimanja. Pri prema pacijenta: Pola sata prije mije­lografije svakom bolesniku injicira se intramus­kularno 8 mg Dexamethasona, 5 ml Analgina i 5 mg Apaurina. Svjesni smo da se navedenom premedikacijom ne mogu izbjeci teže komplika-­cije, npr. ako veca kolicina kontrastnog sredstva dode u kontakt sa strukturama mozga. Sortland i surad., 1977 (35) dokazali su da je ucestalost EEG promjena nakan mijelografije s metrizami­dom kod bolesnika koji su prije pregleda dobivali diazepam, ista kao i kod onih koji nisu dobili premedikaciju. Iz toga proizilazi da treba izbje­gavati prelaz kontrastnog sredstva u intrakra­nijsko podrucje, te da ne treba precijeniti za­štitno djelovanje dijazepama. Slican stav se može primjeniti i za drugu generaciju neionskog kontrastnog sredstva. Mi smo ipak mišljenja da naša premedikacija može biti korisna jer je s jedne strane pacijent mirniji i relaksiran, a s druge, pa makar i parcijalno, smanjuje se ionako nisko neuroiritirajuce djelovanje kontrastnog sredstva Johexola. Materija! i metode -Cervikalna late­ralna m ij e I og rafija: Tehnika koju primjenju­jemo je modifikacija one od Amundsena i Skal­pea 1975 (3) i Stojanovica 1981 (37). Lateralna punkcija spinalnog kanala izvodi se u bolesnika koji leže potrbuške. Tijelo bolesnika leži vodo­ravno na rendgenskom stolu, koji je kraniokau­dalno iskošen za cca 1 O O do 20 . Glava bolesnika je u semiantefleksiji, za raz­liku od dorzofleksije opisane od Amundsena i Skalpea (3). U semianteflektiranom položaju glave dobro je »otvoren« interlaminarni C1-2 prostor. Tvrdi jastucic od pjenaste gume, po­stavlja se bolensiku pod glavu. Na isti se pris­lanja usta-brada pacijenta. Nos pacijenta ostaje slobodan. Prije samog izvodenja lateralne punkcije, izvrši se markiranje ulaznog mjesta na koži pomocu metalne mrežice, vlastite izrade, velicine 4 X 4 cm (slika 2 i 3). Nakan toga nacini Slika 2 -Metalna mrežica vlastite konstrukcije. Fig 2 -Metal net -our own construction. Slika 3 -Metalna mrežica u sagitalnoj projekciji vratne kralješnice. Strelica oznacava mjesto punkcije stražnjeg subarahnoidalnog prostora (C1-2). Fig 3 -Metal net -sagital cervical spine projection. Arrow indicates puncture approach to posterior suba­rachnoid space (level C1 -2). se postranicni rendgenogram vratne kralješnice (slika 3). Na tako dobivenoj rendgenskoj snimci odredi se kvadratic kroz koji se punktira dorzalni Radiol lugosl 1989; 23: 111-8 Cavka K. et al.: Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika subarahnoidalni prostor izmedu C1 i C2. lza toga vrši se punkcija u lokalnoj anesteziji sa spinal­nom iglom (Gauge 20-22). Kratko prije samog prodiranja igle u duru mater u dubini koja vec prema debljini bolesnika varira izmedu 5 i 7 cm, odstrani se mandren. Nakon toga se igla, ciji se položaj ponovo kontrolira profilnim rendgeno­gramom, milimetar po milimetar gura naprijed, dok ne potece likvor. Zbog finoce igle, izmedu punkcije subarahnoidalnog prostora i izlaza lik­vora doci ce do kratkog vremenskog razmaka. To treba uzeti u obzir, te se igla ne smije prebrzo gurati dalje. Širina subarahnoidalnog, epidural­nog i subduralnog prostora varira. Opcenito mjesto punkcije se nalazi tocno na ravnini vanjs­kog služnog otvora, 4 do 5 cm od njega, kau­dalno udaljeno. Povremeno mogu meki dijelovi izvan subarahnoidalnog prostora biti širi, pa po­ložaj vrha igle nakon neuspjele punkcije treba korigirati malo više prema medijalno. Nakon uzimanja likvora za biokemijsku analizu vrlo po­lagano se injicira kontrastno sredstvo. Kolicina kontrastnog sredstva, odreduje se prema ana­tomskim odnosima, vodeci racuna o klinickoj slici i patološkom procesu. Prosjecno je do­voljno 6-8 ml Johexola, u koncentraciji 240 mg J / ml. Za optimalan prikaz cervikalnog spinalnog kanala kod bolesnika s vrlo uskim spinalnim kanalom ili sa. »stopam«, može biti dovolj no i 2-3 ml, ponekad 1 ml, a kod širokog kanala i do 1 O ml, jer se obavezno nadovezuje analiza distalnog dijela spinalnog kanala. Rendgenskom kontrolam injiciranja kontra­stnog sredstva, postiže se optimalno punjenje cervikalnog kanala i sprecava oticanje kontrasta u intrakranijski prostor. Za vrijeme pregleda, koji približno traje 1 O do 15 min, potrebno je miro­vanje pacijenta. Snimke u lateralnoj, anteropo­steriornoj i eventualno kosoj poziciji, izvode se primjenom sistema snimanja »cijev-film«. Ne tako rijetko na ovo snimanje nadoveže se kon­vencionalna ili CT-tomografija spinalnog ka­nala. Prikaz cervikalne regije ovim nacinom pre­gleda je optimalan, jedi no u rijetkim slucajevima i;nože punjenje kontrastnim sredstvom cervi­kookcipitalno podrucje biti slabije. U takvim slucajevima mijenja se pozicija bolesnika. Kompjuterska tomografija je vrlo dobra nado­puna cervikalnoj mijelografiji. VI as ti ti bo I e s n i c ki m a te rij a 1 : Od sre­dine 1987. do konca 1988. godi ne izvršeno je 95 cervikalnih lateralnih mijelografija s Johexolom 240. Najveci broj slucajeva cinile su degenera­tivne promjene cervikalne kralješnice, odnosno klinicka simptomatologija u vezi navedenih i traumatskih stanja s neurološkim deficitom. Kvalitet pregleda bio je u 91 % vrlo dobar, a u 9 % manje dobar. Uzroci povremeno lošije kvali­tete mijelograma bili su nepovoljni anatomski odnosi bolesnika ili preslaba kooperabilnost bo­lesnika (nemir). Dijagnoza je postavljena u svim slucajevima. Ozbiljnih komplikacija nakon mije­lografije nije bilo. Jedi no pacijenti pri koncu inji­ciranja kontrastnog sredstva, osjecaju prolaznu toplinu, a samo manji broj glavobolju {do 25 % slucajeva), koja prestaje po izvršenoj pretrazi. U ovoj seriji obradenih, niti jedan bolesnik nije po­vracao, a nije imao ni slicne nuzreakcije koje su opisivane kod cervikalne lateralne mijelografije s metrizamidom. Neznatna stopa naših nuzreak­cija, pociva po našem mišljenju, na tehnici pre­gleda koju primjenjujemo i na dobroj kvaliteti kontrastnog sredstva Johexola 240. Rezultati -De gene r a ti v ne p r o m jene: Degenerativne promjene kralješnice bez ili s us­kim spinalnim kanalom, predstavljaju s etiopato­genetske strane najvažniju indikaciju cervikalne lateralne mijelografije. Radi se o cistom prolapsu intervertebralnog diska i/ili degeneriranim in­tervertebralnim diskusima s osteohondrotickim i/ili unkartrotickim promjenama, najcešce u cer­vikalnoj regiji od visine C4 do C?. Mijelografija s Johexolom 240 narocita je pogodna za dijagnos­ticiranje degenerativnih procesa kralješnice, zbog istovremeno optimalnog prikaza subarah­noidalnog prostora (njegovog anatomskog od­nosa), medu le spinalis, spinalnih radiksa i njiho­vih periradikularnih recesusa i »otisaka« spinal­nih žila (slika 4a, b i c). MIJelogratsk1 se na lateralnim snimkama može vidjeti kompresija subarahnoidalnog prostora s prednje strane u visini jednog ili više interverte­bralnih prostora, zbog protruzije ili prolapsa diska, as dorzalne strane zbog utisnuca hiper­troficnim žutim ligamentom (slika 4a). Kod late­ralne lokalizacije protrudiranog ili prolabiranog intervertebralnog diska u navedenoj poziciji rendgenskog snimanja, vidljiva je cesto dvo­struka kontura prednjeg subarahnoidalnog prostora. Sukladno podrucje u anteroposterior­nim snimkama pokazuje lokalizirano smanjenje kontrastnog sredstva (hiperlucentna zona u kon­trastnoj slici) bez punjenja periradikularnog re­cesusa. Korijen živca može biti skracen i proši­ren ili kompletno amputiran (slika 4b). Kod pro­cesa koji leže jako lateralno, jedini patološki proces može biti izolirana amputacija korijena žilica u anteroposteriornoj ili kosoj projekciji. Kompletnu kompresiju subarahnoidalnog prostora obicno pojacava jaka dorzalna fleksija vrata, koja je povezana s pojacanim ispupcen­jem žutog ligamenta (ili ligamenata). U takvim Slika 4 a -Cervikalna lateralna mijelografija. Prednji i stražnji subarahnoidalni prostor lokalno je imprimiran u vis1ni C4-5 i CS-6 b) Dobar prikaz normalnih i pato­loško primijenjenih cervikalnih spinalnih korijenova i njihovih recesusa. Vrhovi strelica oznacavaju »otiske« spinalnih žila. c) »Otisak« spinalne žile prati se i kroz torakalno podrucje (strelice). Fig 4 a -Lateral cervical myelography. Anterior and posteriror subarachnoid space with focal impression on the level C4-5 and CS-6. b) Optimal visibility of either normal and pathologically transformed cervical spinal roots and adjecent recesses. Arrow points mark spinal wessel impressions. c) Spinal vessel impres­sions continuously followed through dorsal region (ar­ rows). slucajevima, smanjivanjem dorzalne fleksije vrata mogu se manje kolicine kontrastnog sredstva prevesti preko »stopa» prema kau­dalno, naravno uz fluoroskopsku kontrolu. Forsiranu ventralnu fleksiju izbjegavamo jer postoji mogucnost povecanog oticanja kon­trastnog sredstva u intrakranijski prostor. T r a ume: Kompresija subarihnoidalnog pro­stora, medule spinalis i/ili spinalnog korijena je u slucajevima ozljeda vratne kralješnice uzroko­vana dislociranim fragmentima kosti, traumat­skim prolapsom intervertebralnog diska i hema­tomima (najcešce epiduralnim). Mijelografski na­laz, koji je sam po sebi nespecifican, karakteriziran je razlicitim suženjima kontrast­nog stupca. Kod kontuzije ili hematoma medule spinalis, mijelogram može biti isti kao i kod intramedular­nog tumora. Ne tako rijetka posljedica traume spinalnih struktura je otkidanje jednog ili više spinalnih korijena od rnedule spinalis. Gotovo u pravilu je pogodena cervikalna ili cervikotora­kalna regija. Mijelografski nalaz je vrlo tipican i karakteriziran je iziaskom kontrastnog sredstva iz spinalnog kanala u prošireni i deformirani pe­riradikularni džep, u kojem više ne vidimo nerv­nih vlakana. Radiol lugosl 1989; 23: 111-8 Mijelografski pregledi kod pacijenata sa spi­nalnom traumom, najcešce su povezani s do­datnim teškocama. Njihova kooperabilnost je smanjena. U takvom psihofizickom stanju povri­jedenog, potrebno je izbjegavati nepotrebne po­krete pacijenta. Stoga je nužna uska suradnja vertebroneuroradiologa, neurokirurga ili neu­traumatologa. Prednost primjene Johexola je u torne što ga se može injicirati iako je likvor hemo­ragican. Pojava arahnitisa je smanjena na mini­mum. Popratne p·ojave i komplikacije: iako je neurotoksicnostJohexol-a neznatna, moguce su cerebralne i spinalne komplikacije (14, 33). U našem materijalu nije registrirana niti jed na teža popratna pojava, odnosno komplikacija. Samo u oko 25 % bolesnika, registrirana je glavobolja srednjeg intenziteta i to uglavnom za vrijeme izvodenja mijelografije. Kod punkcije C1 /C2, moguce su ozljede me­dule spinalis i uz veliku opreznost prilikam gu­ranja igle u subarahnoidalni prostor. Stoga treba iskljucivo primjenjivati fleksibilne vrlo tanke igle (G20-22). Kod navedene punkcije moguca je još jedna opasnost. Punkcijska igla može, na svom putu, pogoditi nisko položenu petlju stražnje inferiorne cerebralne arterije ili samu arteriju vertebralis. Rasprava -U literaturi su opisana 3 znatno razlicita pristupa cervikalnom subarahnoidal­nom prostoru kod lateralne mijelografije u po­drucju C1 -2 segmenta (21, 30, 34, 35). Ovim pri­stupom spinalni kanal punktira se u anteriornu, srednju ili posteriornu trecinu cervikalnog ka­nala. Mul leni surad., 1963 (26) prvi su opisali pristup za anterolateralnu cervikalnu kordotomiju u svrhu iradijacije strontium-yttrium iglam. Ovu metodu modificirali su Rosomoff i surad., 1965 (31 ). Kelly i Alexander, 1968 (18) prvi su opisali lateralnu cervikalnu punkciju u svrhu izvodenja mijelografije. »Anteriornu« metodu u svrhu mije­lografije preporucio je i Shapiro, 1968 (32). Heinz i Goldman, 1972 (5) nastavili su s modifikacijam primjene lateralnog pristupa (C1 -C2) zbog cer­vikalne pneumomijelografije. Amundsen i Skalpe 1975 (3) prvi su razvili teh­niku direktne cervikalne mijelografije (C1-C2) s neionskim kontrastnim sredstvom metrizami­dom. Za pristup lateralnoj punkciji koristi se teh­nika tzv. »midplana« (3, 4, 34). Ova je tehnika vrlo brzo prihvacena od velikog broja autora (7-9, 11-19, 23, 27, 28). Leo i surad., 1978 (21) opisali su ekstremni posteriorni pristup lateralnoj C1 ­C2 punkciji, u pacijenata koji su ležali na ledima. Cavka K. et al.: Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika Rice i Bathia, 1979 (30) koristili su posteriornu tehniku u svrhu lateralne punkcije (C1-C2) zbog mogucih vaskularnih anomalija spinalnog ka­nala. Taveras i Wood, 1976 (38) rade koriste pristup izmedu C2-C3, zbog eventualnih topografskih grešaka. ovaj pristup treba koristiti kod anoma­lija kraniocervikalnog prijelaza, najcešce kod onih kod kojih dominira hipoplazija atlasa, prom­jena njegovog položaja, okcipitalizacija atlasa itd. Ove anomalije, anatomske varijante, mogu biti udružene s varijacijom ili vaskularnom ano­malijam kraniocervikalnog odnosno vertebros­pinalnog podrucja. Punkcija izmedu C2-C3 je moguca, medutim, smatra se težam (28, 38). Spomenuti autori izvodili su ponkciju suba­rahnoidalnog prostora (C1 -C2) lateralnim fluo­roskopskim vodenjem punkcijske igle uz di­rektnu vizualizaciju spinalnog kanala s poveca­nim rizikom od rendgenskog zracenja, kao pacijenta tako i medicinskog osoblja. Stojanovic, 1981 (37) prvi je opisao tehniku cervikalne lateralne mijelografije bez direktne vizualizacije spinalnog kanala. Sve navedene tehnike cervikalne lateralne mi­jelografije otkrivaju potencijalne komplikacije ili probleme. Stoga ovu tehniku mogu koristiti samo dobro educirani pojedinci. Naše dobre rezultate punkcije i kvalitetu mijelograma, postigli smo s fleksibilnim spinalnim iglama (G 20-22). Poneki autori ukazuju na mogucnost povrede verte­bralne arterije i medu le spinalis cervikalnim late­ralnim pristupom. Rosomoff i surad., 1963 (31) ovu metodu su izvodili s spinalnom iglom 18-gauge, medutim, nisu izvjestili o eventualnim komplikacijama ili permanetntnoj parezi kod ove tehnike, usprkos namjernog ulaska u medulu spinalis zbog destrukcije traktusa tzv. kordotomi­jom. Teoretski, eksperimentalni i klinicki materijali sugeriraju da je posteriorni prilaz lateralnoj C1 ­C2 punkciji, sigurniji od ostalih pristupa (27-30, 37). Tehnika punkcije i injiciranja kontrastnog sredstva izvodi se pod lateralnom fluoroskop­skom kontrolam (ukoliko stoji na raspolaganju). Medutim, Stojanovic, 1981 (37) ukazuje na mogucnost njenog izvodenja i bez fluoro­skopske kontrole. S primjenom metalne mrežice daleko je sigurniji nacin punkcije bez fluoro­skopske kontrole, u stražnji subarahnoidalni prostor izmedu C1 -C2 segmenta. Cervikalni lateralni pristup se ne koristi samo zbog patologije cervikalnog dijela spinalnog ka­nala. On se koristi i u slucajevima kod kojih po­stoji sumnja za postajanje patološkog procesa u gornjoj torakalnoj regiji ili kao nadopuna lum­balnoj ascendentnoj mijelografiji (1, 9, 11, 18, 40, 41). Nakon pregleda cervikalne regije, kon­trastno sredstvo se iz cervikalne regije, proma­trajuci preko TV monitora, vodi u željeni dio spi­nalnog kanala kraniokaudalnim naginjanjem rendgenskog stola (slika 5a, b i c). Cervikalna Slika 5 a -Cervikalna lateralna mijelografija. Eks­tremna dilatacija cervikalne i torakalne medu le spina­lis s dilatacijom cervikalnih periradikularnih recesusa (a, b c). Klinicki i mijelografski nalaz odgovara siringo­mijeliji (nalaz operativno potvrden). Siringomijelija nije kontraindikacija za cervikalnu lateralnu mijelografiju. Fig 5 a -Lateral cervical myelography. Marked dilata­tion of cervical and dorsal medulla spinalis segment and resulting dilatation of cervical periradicular re­cesses (a, b, c). Clinically and myelographically syrin­gomyelia (surgically confirmed). Syringomyelia alone is not a contraindication far lateral cervical puncture. mijelografija može se izvoditi i nakon aplikacije kontrastnog sredstva u lumbalno podrucje. U našim ustanovama preferiramo punkciju C1 -C2, prema našim iskustvima, na ovaj nacin po­stižemo optimalno punjenje cervikalnog po­drucja i lakše sprecavamo oticanje kontrasta u intrakranijsko podrucje. Lumbalno injiciranje primjenjujemo samo kod nemirnih bolesnika, te kod onih kod kojih se sumnja na patološki proces u visi ni C1 -C2, po­glavito vaskularne prirode. Nakon završetka mi­jelografije s pacijentom se ispravlja rendgenski stol. Bolesnik miruje 6 do 8 sati s uzdignutom glavam u krevetu. Zakljucci -Uvodenjem metrizamida, danas pogotovo Johexol-a, znacilo je bitan napredak u dijagnostici bolesnih i traumatiziranih stanja spinalnog kanala. Mijelografija s Johexol-om postala je metoda izbora u mnogim radiološkim centrima. Pogrešno bi bilo smatrati da je Johexol (ili neko drugo kontrastno sredstvo sa slicnim svojstvima) idealno kontrastno sredstvo za na- Cavka K. et al.: Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika vedenu dijagnostiku (2, 5, 6, 20, 22, 24, 25, 39). Mijelografija s njim ili sa slicnim kontrastnim sredstvom, ima dvije relativne slabosti: prva je da kontrastno sredstvo brzo difundira u cerebros­pinalni likvor, što rezultira brzim razrjedenjem kontrasta, a druga što ima neznatnu neurotok­sicnost. Stoga je bitna pažljiva tehnika izvodenja mijelografije, cime se omogucava dobra kvali­teta pregleda i mijelograma. Takoder, rezultat ovoga je smanjenje popratnih pojava. Danas se više ne bi tret;>alo primjenjivati neko drugo jonsko vodotopivo kontrastno sredstvo. To takoder vrijedi i za ulj na kontrastna sredstva. Prema našem mišljenju, kompjuterizirana mi­jelografija i magnetska rezonanca (MR), još uvi­jek ne predstavljaju alternativu za Johexol-mije­lografiju. Obje navedene metode imaju svoja in­dikacijska podrucja i obicno mogu biti vrijedna nadopuna mijelografiji. Možda 6e se ovo mi­šljenje u buducnosti promijeniti. Sažetak Opisana su znacajna obilježja i prednosti direktne cervikalne lateralne mijelografije modificiranom tehni­kom punkcije stražnjeg subarahnoidalnog prostora, pomocu metalne mrežice vlastite izrade u podrucju C1 -C2 segmenta u 95 bolesnika, kod kojih u klinickoj slici dominiraju smetnje zbog degenerativnog obo­ljenja vratne kralješnice, ozljeda spinalnog kanala i njegovog sadržaja. Za opacifikaciju subarahnoidalnog prostora korišteno je neionsko kontrastno sredstvo druge generacije (Johexol 240). Na osnovi klinickih i radioloških rezultata utvrdena je dobra podnošljivost kontrastnog sredstva i veoma dobra opacifikacija su­barahnoidalnog prostora, s jasnom delineacijom in­traspinalnih struktura. Dijagnosticki nalazi bili su vrlo pouzdani. Literatura 1. Ahlgren P. Myelography with metrizamide in the cervical region. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 335: 98-104. 2. Almen T. Development of Nonionic Contrast Me­dia. lnvestig Radiology Suppl (Philadel) 1985; 20 (1) 2-9. 3. Amundsen P, Skalpe I O. Cervical myelography with a watersoluble contras medium (Metrizamid). Neuroradiology 1975; 8: 209-12. 4. Amundsen P. Metrizamid in cervical myelogra­phy. Survey and presen! state. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 85-97. 5. Batty V B. Cervical myelography using lohexol (Omnipaque), a new contrast medium. Ciin Radiol 1984; 35:75-7. 6. Belancic l. Ferkovic M. Cervikalna, torakalna, lumbalna te funkcionalna mijelografija s metrizamid­Amipaque kontrastom. Radiol lugosl. 1980; 14: 165-71. 7. Bergstri:im K. Mostri:im U. Technique of cervical myelography with metrizamid. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 105-1 O Radiol lugosl 1989; 23: 111-8 8. Bradac G B. Simon R. S. Die zervikale Myelogra­phie. Eine verbesserte Technik. Fortschr Ri:intgenstr 1971; 73: 115-23. 9. Bradac G B. Kaernbach A. Selektive zervikale Myelographie mit Metrizamid (Amipaque). Radiologe 1981; 21: 199-202. 1 O. Cox T.C S. Stevens J M. Kendall B E. Vascular anatomy in the suboccipital region and lateral cervical puncture. Br J Radiol 1981; 54:408-12. 11. Cronqvist S. Brismar J. Cervical Myelography with Metrizamide. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 110-20. 12. Gebarski S S. Gabrielsen TO. Knake J E. Latack J T. Yang P J. Hoff J T. lohexol vs. Metrizamide tor Cervical Myelography. Report of a Duble-Blind Trial. lnvestig Radiol. Suppl (Philadel) 1985; 20 (1) 31-31. 13. Gonsette R E. Cervical Myelography with Metri­zamide by suboccipital Puncture. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 121-26. 14. Gonsette R E. Liesenborghs L. lohexol: A New Nonionic Contrast Medium tor Myelography and Ci­sternography With Markedly Reduced Neurotoxicity. lnvestig Radiol Suppl 1985; 20 (1) 32-6. 15. Heinz ER. Goldman R J. The role of gas myelo­graphy in neuroradiologic diagnosis. Radiology 1972; 102: 629-34. 16. Hinmarsch R. Metrizamide in selective cervical Myelography. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 127-134. 17. Johansen J G. Orrison W W. Amundsen P. Late­ral C1 -C2 puncture tor cervical myelography. Radio­logy 1983; 146: 391-393. 18. Kelly D L. Jr. Alexander E. Jr. Lateral cervical puncture tor myelography. J Neurosurg 1968; 29: 106-13. 19. Krone A. Klawki P. Oldenkott P. Zervikale Mye­lographie mit assistierender Computertomographie. Fortschr Ri:intgenstr 1982; 137: 530-4. 20. Lamb J T. lohexol vs. lopamidol tor Myelography. lnvestig Radiol Suppl (Philadel) 1985; 20 (1) 37-43. 21. Leo J S. Bergeron RT. Kricheff J J. Benjamin M V. Metrizamide myelography tor cervical spinal cord inju­ries. Radiology 1978; 129J07-11. 22. Ledic S. Lišanin Lj. Citic R. Dordevic D. Metriza­mide -savremeno nejonizujuce kontrastno sredstvo. Vojnomedicinski pregled 1981; 6: 442-9. 23. Lee J. Late ral C1-C2 puncture tor cervical mye­lography. Radiology 1983; 149: 875-81. 24. Lovrencic M. Jakovac l. Kumar H. Popov N. »Amipaque« -Hidrosolubilni neionski kontrast za cervikalnu, torakalnu i lumbosakralnu mijelografiju. Lij Vjes 1977; 99:683-7. 25. Lovrencic M. Vesely V. Jakovac l. Kalausek M. Kumar H. Tehnika grudne i vratne mijelografije vodo­topivim kontrastnim sredstvom -Metrizamid. Radiol lugosl 1979; 13: 455-462. 26. Mul lan S. Herper P. V. Hekpratpanat J. Torres H. Dobben G. Percutaneous interruption of spinal pain tract by means of a Strontium90 needle. J Neurosurg 1963; 20: 931-45. 27. Orrison W W. Sackett J F. Amundsen P. Lateral C1 -2 puncture tor cervical myelography. Part II: Reco­gnition of impropet injection of contrast materials. Ra­diology 1983; 146: 395-400. 28. Orrison W W. Eldevik O P. Sackett J F. Lateral C1-2 Puncture tor Cervical Myelography. Radiology 1983; 146: 401-8. 29. Raininko R. Sonniner P. Dorsal CSF space at C1 -C2 level, Technique of cervical myelography. Neu­roradiology 1987; 29: 73-5. 30. Rice J F. Bathia A L. Lateral C1 -2 puncture tor 117 Cavka K. et al.. Lateralna cervikalna mijelografija -vlastita tehnika myelography: Posterior approach. Radiology 1979; 132: 760-2. 31. Rosomoff H L. Carrol F. Brow J. Sheptal P. Percu­taneous radiofrequency cervical cordotomy: Techni­que. J Neurosurg 1965; 23: 639-44. 32. Shapiro R. Myelography. 2d ed. Chicago: Year­book, 1968. 33. Shaw D D, Potts D G. Toxicology of lhexol. lnve­stig Radiol Suppl (Philadel) 1985; 20 (1) 10-3. 34. Skalpe I O, Amundsen P. Thoracic and cervical myelography with metrizamide. Radiology 1977; 116:101-6. \ 35. Sortland O, Lundervold A, Nesbakken R. Mental confusion and epileptic seizures following cervical myelography with metrizamide. Report of a case. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 403-5. 36. Schmidt R C. Cervical double contrast myeloci­sternography by the lateral approach. Neuroradiology 1979; 17 : 183-4. 37. Stojanovic J. Cervikalna mijelografija s metriza­midom. Radiol. lug osi. 1981; 15 : 141-5. 38. Taveras J M, Wood EH. Diagnostic neuroradio­logy. 2d ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1976. 39. Thun F. Erste Erfahrungen mit Solutrast, einen neuen Kontrastmittel zur Myelographie. Rontgen-BI 1983; 36 : 6-9. 40. Vogelsang H Busse O, Schmidt R. Die zervikale Myelographie mit wasserloslichem Kontrastmittel (me­trizamide) -Technik und vorlaufige Ergebnisse. Fortschr Robtgebstr 1976; 125:225-228. 41. Vogelsang H, Schmidt R. Cervical myelography using metrizamide and lateral C1 -C2 approach. Acta Radiol Suppl (Stockh) 1977; 355: 164-7. Adresa autora: dr. Cavka K., Traumatološka klinika, Jedinica za kompjutoriziranu tomografiju, Zagreb. 118 CLINICAL HOSPITAL CENTER -DEPARTMENT OF RADIOLOGY MEDICAL FACUL TY IN ZAGREB DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY (DSA) IN DIAGNOSTICS OF SINUS OF VALSALVA ANEURYSM -CASE REPORT Radanovic B, Šimunic S, Oberman B, Mandic A, Brida V, Cicin-Šain-Bajraktarevic T Abstract-A 50-year old woman with oscillating hypertension, insufficiency of the aortic orifice and aneurysm of the noncoronary sinus of Valsalva is presented. In the course of cardiologic and clinical examinations echocardiography and angiocardiography of the thoracic aorta were performed ap­plying standard and digital intra-arterial subtraction angiography. UDC: 616.132.11-007.64-073.75 Key words: sinus valsalva, aortic aneurysm-radiography, subtraction technic Case report Radiol lugosl 1989; 23: 119-22 lntroduction -Aneurysms ot the sinus ot Val­salva are either congenital or acquired. Congeni­tal aneurysms are caused by a detect in the medial layer ot aorta attachment to annulus fi­brosus ot the aortic oritice. The acquired aneu­rysms occur in various deseases affecting the ascending ot complete thoracic aorta (atheros­clerosis, tystic necrosis, syphilis, trauma, affec­tive endocarditis and the Martan syndrome). Most trequently affected is the right coronary sinus, and less frequently affected is the right coronary sinus, and less frequently the nonco­ronary and the left coronary sinus. Clinical symp­toms usually appear only atter the rupture ot the aneurysm ot Valsalva sinus into the right atrium, less treqently into the right ventricle, the left atrium or the pericardium (4, 12, 13). Radiologic diagnostic evaluation ot such pa­tients consists ot the standard radiology ot the thoracic organs, echocardiography and invasive angiocardiography. Case, report -A 50-year old woman patient has been treated tor ten years tor oscillating arterial hypertension and a slight insutficiency ot the aortic oritice. In the course ot last clinical cardiac examination echocardiography was also performed contirming aneurysm ot the non-coronary Valsalva sinus protruding towards the right atrium but with no signs ot rupture yet. The tinding ot the mitral valve was normal. The aortic orifice valves were slightly enlarged with a normal systolic separation and incomplete dias­tolic apposition and slight aortic insufficiency. Legend: RCS -right coronary sinus LCS -left coronary sinus PCS -noncoronary sinus AN -aneurysm of the noncoronary sinus Fig. 1 -Echocardiographic view of noncoronary si­nus aneurysm. Received: January 25, 1989 -Accepted: March 8, 1989 RadanoviC 8. et al.: Digital subtraction angiography (OSA) in diagnostics of sinus of valsalva aneurysm -case report Fiy. 2a, b, c, d -DSA of bulbus aortae with a view of noncoronary Valsalva sinus aneurysm and a slight aortic orifice insufficiency. Native imaging of thoracic organs showed a discrete enlargement of the ascending aorta and extended sinistroventricular heart diameter while hilar ramifications and the lungs were normal. Having in mind the planned surgical in­tervention, angiography of the thoracic aorta was also performed. Standard angiography findings show discre­tely enlarged ascending aorta and well defined coronary sinuses. Semiglobular formation is no­ted caudally, most probably corresponding to the aneurysm of the noncoronary Val salva sinus. In the course of this angiographic examination the patient is transferred to the OSA equipment and the intra-arterial imaging is made of the aorta bulbus and the aortic orifice. Administering a total of 15 ml contrast medi um/ omnipaque 350/at a rate of 1 O rnl per sec. and the pro­gram me of six pictures per second, a very good morphologic demonstration of coronary sinuses and a gradual aneurysm filling of noncoronary Valsalva sinus is obtained. A slight aortic insuffi­ciency is also evident. A clinical picture of the Valsalva sinus aneu­rysm varies widely from asymptomatic to grave types of acute heart insufficiency with a clinical picture of aortic insufficiency and the left-right shunt. The latter group of patients with signs of a serious heart disease consists of patients in whom communication between the aneurysm and cardiac chambers has occured (1, 2, 3, 11, 14). A particularly grave clinical picture of a heart disease develops in the aneurysm of the left co­ronary Valsalva sinus with the compression of the left coronary artery tree and development of the heart infarction (8, 1 O, 12, 13). The gravity of the condition and of the haemodynamic distur­bances depends on the size of the aneurysm Radanovic B. et al.: Digital subtraction angiography (DSA) in diagnostics of sinus of valsalva aneurysm -case report itself, the scope of its communication, the extent and site of the left right shunt, compression of the segments of the coronary arteries origin combi­ned with other congenital and acquired heart deseases. Bearing in mind different manifestations of the disease will help us understand different dia­gnostic values of various radiologic methods in evaluating these patients. Standard imaging of thoracic organs in non­ruptured aneurysms will most frequenty reveal normal findings and less frequently a marked convexity reveal normal findings and less fre­quently a marked convexity of the aorta bulbus. Ruptured aneurysm, depending on the size of the left-right shunt will result in heart enlarge­ment and hilar plethora (4, 14). Echocardiography is the method of choice when evaluating a patient with aneurysm of Val­salva sinuses being non-invasive and offering a possibility of a precise and functional analysis of the heart chambers and valves. This method must, by all means, precede invasive angiocar­diographic methods (2, 3, 6, 7, 9, 11, 13, 15). Angiographic evaluation may be performed by standard angiographic methods and intra-arte­rial or possibly intravenous digital subtraction angiography (2, 3, 5, 8, 12, 14). lntra-arterial OSA, when compared with standard angiographic me­thods, gives a much better demonstration of the bulbus aortae with segments of origin of the co­ronary arteries in the Valsalva sinuses. The exa­mination can be performed applying a pigtail-ca­theter starting from 4 Fr with a considerable re­duction in the volu me and concentration of the contrast. This is a significant advantage in per­sons with limited tolerance to the contrast, pri­marily in patients with renal insufficiency, diabe­tics, and persons with heart decompensation (5, 14). In our patient, standard types of pigtail cathe­ter with the total amount of 15 ml of contrast ·medi um gave an exceptionaly good demonstra­tion of noncoronary Valsalva sinus aneurysm, both coronary sinuses and original segments of the coronary arteries. In our case there was no need for a more exact demonstration of periphe­ ral parts of coronary arteries, since the case was a noncoronary Valsalva sinus aneurysm. When indicated, a complete semiselective presentation of coronary arteries can be obtai­ned applying a modified type of pigtail catheter (parallel pigtail). In the same act the imaging of the ascending aorta can in intra-arterial OSA also give the imaging of sub-aortic branches with carotid bifurcations, which in general athe­rosclerosis gives a significant diagnostic infor- Radiol lugosl 1989; 23: 119-22 mati on for further planning of cardiosurgical in­terventions (5, 12, 13, 14). The stated advantages of the OSA, when com­pared with standard angiography, give this me­thod a priority in invasive evaluation with the difference that the invasiveness has been redu­ced to a minimum and consequently a possibility of complications. Conclusion -When diagnosing aneurysms of Val salva sinuses, which is an extremely rare clinical entity, non-invasive and invasive dia­gnostic methods are applied. The main non-in­vasive method is echocardiography, while among invasive methods the priority is given to the intra-arterial OSA which considerably contributes to the precision of morphologic and haemodynamic analysis of Valsalva sinuses, that is to the presentation of aneurysms of the coronary and noncoronary Valsalva sinus. Sažetak DIGITALNA SUPTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA (OSA) U DIJAGNOSTICI ANEURIZME VALSALVINOG SINUSA-PRIKAZ SLUCAJA Prikazan je slucaj 50-godišnje bolesnice s oscilira­jucom hipertenzijom, insuficijencijom aorta/nog ušca i aneurizmom nekoronarnog Valsalvinog sinusa. U ok­viru kardiološke i klinicke obrade u bolesnice je uci­njena ehokardiografija i angiografska obrada tora­kalne aorte klasicnom i digitalnom intraarterijskom suptrakcijskom angiografijom. References 1. Anzai N, Yamada M, Fijii N, Kazama Y and Miya­zawa S Ruptured aneurysm of aortic sinus of Valsalva into right ventricle. Chest 1979; 76: 594. 2. Atay A E, Alpert MA, Bertuso J R and Lawson DL. Right sinus of Valsalva aneurysm presenting as an echocardiographic right atrial mass. Am. Heart J 1986; 112: 169. 3. Boutefeu J. M., Moret P. R., Hahn C. and Hauf E. H.: Aneurysms of the sinus of Valsalva. Report of seven cases and review of the literature. Am J Med 1978; 65: 18. 4. Crummy A B, Stieghorst M F, Turski PA, Strother C M, Lieberman R P, Sackett J F, Turnipseed W D, Detmer D E and Mistretta CA. Digital subtraction an­giography: Current status and use of intraarterial injec­tion. Rdiology 1982; 145: 303. 5. Desai A G, Sharma S, Kumar A, Hansoti R C and Kalke B R. Echocardiographic diagnosis of unruptured aneurysm of right sinus of Valsalva: An unusual cause of right ventricular outflow tract obstruction. Am Heart J 1985; 109:363. 6. Engel P J, Held J S, van der Bel-Kahn J and Spitz H. Echocardiographic diagnosis of congenital sinus of Valsalva aneurysm with dissection of the interventricu­lar septum. Circulation 1981; 63: 705. [O KOMPAS • RadanoviC B. et al.: Digital subtraction angiography (OSA) in diagnostics of sinus of val salva aneurysm -case report 7. Faillace RT, Greenland Pand Nanda N C. Rapid expansion of a saccular aneurysm on the left coronary sinus of Valsalva: A role tor early surgical repair? Br Heart J 1985; 54 : 442. 8. Haaz W S, Koller M N, Mintz G S, Parry W and Spitzer S. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm: Dia­gnosis by echocardiography. Chest 1980; 78 : 781. 9. Hiyamuta K, Ohtsuki T, Shimamatsu M, Ohkita Y, Terasawa M, Bekki H, Toshima H, Utsu F, Ohishi K, Koga M and Nagavama K. Aneurysm of the left aortic sinus causing acute myocardial infarction. Circulation 1983; 67:1151. 1 O. Nakano T, Okano H, Konishi T and Takesawa H. Aneurysm of the left aortic sinus caused by Takayasu's arteritis: Compression of the left coronary artery pro­ ducing coronary insufficiency. J Am Coli Cardiol 1986; 7 :696. 11. Schatz R A, Schiller N M, Tri T B, Bowen T E, Ports TA and Silverman N H. Two-dimensional echo­cardiographic diagnosis of a ruptured right sinus of Valsalva aneurysm. Chest 1981; 79: 584. 12. Tonkin I L D, Marin-Garcia J, Paul R N, Bell ED Jr and llabaca P. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm in children: report of two cases and literature review. Cardiovasc lntervent Radiol 1984; 7: 78. 13. Vargas-Barron J, Keirns C, Attie F, Gil-Moreno M and Aracil C. Congenital aneurysm of sinus of Val salva detected by pulsed Doppler echocardiography. Am Heart J 1986; 111 : 181. 14. Wholey M H. Cardiovascular applications of digi­tal subtraction angiography. Radio! Ciin N Amer 1985; 23: 627. 15. Zoneraich S, Zoneraich O, Gupta M Pand Gar­ber J. Uncomplicated sinus of Valsalva aneurysm de­tected by echocardiography in an asymptomatic pa­tient: Case report. Angiology 1981; 32: 34. Author's address: prim. dr. mr. sci. Branko Radano­vic, S. Gradica 13/2, 41020 N. Zagreb [I E KOMPAS je ena beseda za popolni turisticni servis! -organizirane pocitnice v domovini in v tujini -turisticna potovanja v domovini in tujini -izleti, pikniki, ogledi znamenitosti z avtobusi, letali in hidrogliserji -strokovna potovanja -organizacija kongresov, seminarjev -navticni turizem, lov, ribolov -prodaja domacih in mednarodnih letalskih in železniških vozovnic -posredovanje avtobusnih prevozov -izposojevanje vozil Kompas Hertz rent-a-car -zastopstvo Eurocard, Mastercard, JBC -mejni turisticni servis -brezcarinske prodajalne -hotelska in gostinska dejavnost: 22 hotelov, 3 moteli, 3 avtokampi, turisticna naselja, 29 restavracij -mreža predstavništev v tujini s sedežem firme KTI-Kompas Touristik lnternational v Frankfurtu -zastopnik Digital Equipment Corporation za Jugoslavijo KOMPAS JUGOSLAVIJA, turisticna in gostinska delovna organizacija, Pražakova 4, 61000 Ljubljana, tel. 061/327771, teleks 31 209, telefaks 061/319 888. UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU SARAJEVO ANOMALIJE VENE CAVE INFERIOR ANOMALIES OF THE INFERIOR VENA CAVA Licender L, Lovrincevic A, Obradov M Abstract-This article discussed the embryogenesis with the main anatomic variations otthe inferior vena cava with presentation ot two cases tram our material, and radiologic possibilities ot the exact diagnosing ot the presented anomalies. UDC: 616.146-007-073.75 Key words: vena cava interior-abnormalities Case report Radiol lugosl 1989; 23: 123-6 Uvod -Anomalije vene cave inferiror se jav­ljaju u 4 % slucajeva (4). Obicno se dobro tolerišu i ne zahtijevaju hirurški tretman, medutim, nji­hovo nepoznavanje i nepravilno dijagnostici­ranje može biti fatalno za pacijenta kod post­traumatskog krvarenja ili operativnih zahvata podrucja retroperitoneuma. Obzirom da je za prepoznavanje i dijagnosti­kovanje anomalija vene cave (VCI) neophodno poznavati njenu embriogenezu, u ovom radu je ukratko prikazana embriologija vene cave infe­ Qil rior (VCI) sa moguc':im embriološkim uzrocima glavnih anatomskih varijacija. Embrio I o g i j a: Embriološki VCI se formira od tri parna fetalna venska sistema u procesu njihovog postepenog razvoja i regresije (slika 1 ). Zadnji kardinalni, subkardinalni i suprakardi­ nalni venski sistemi razvijaju se u ranam stadiju Slika 1 -MacClurova šema tri fetalna venska sistema: Zadnji kardinalni (POST) subkardinalni (SUB), supra­ embriogeneze ovim hronološkim redom, a u kardinalni (SUPRA) (1) smjeru od lateralno prema medijalno. Zadnje Fig. 1 -MacClure's presentation ot the three venous kardinalne vene ne ucestvuju u izgradnji VCI. systems: posterior cardinal (POST), subcardinal (SUB), Kaudalni dio desne suprakardinalne vene daje supracardinal (SUPRA) (1) osnovu za postrenalni dio VCI. Renalni segment nastaje iz supra-subkardinalne anastomoze. Dok osnovu za prerenalni segment daje kra­nialni dio desne subkardinalne vene i hepaticne sa lijeve strane. Kaudalni dio zadnjeg kardinal­vene (slika 2). Kranijalni dio suprakardinalnih nog sistema daje osnovu za V. V. iliacae com­vena formira v. azygos sa desne, a v. hemiazygos munes. Received: August 22, 1988 -Accepted: February 6, 1989 Licender L. et al.: Anomalije vene cave inferlor Desna subkardinalna )PREAENALNl vena -t 1 SEGMENT hepatlCne ...ene .a-Slbkardina­ rna anastomoza VCI Desna 0STAENALNI SLP'9 nalna -vena SEGMENT z. kardinale .vv ILlACAE vene COMM Slika 2 -Šematski prikaz nomenklature i embrional­nih krvnih sudova koji formiraju VCI Fig. 2-lnferior vena cava showing nomenclature and major contributing embryologic vessels Normalna anatomija VCI -VCI pocInJe na nivou petog lumbalnog kralješka spajanjem dvije zajednicke iliacne vene. Penje se verti­kalno duž kicmenog stuba, a sa desne strane aorte. Kroz otvor dijafragme prolazi na nivo 9. torakalnog kralješka (7, 19). Duga je oko 22 cm, a široka oko 3 cm sa broj­nim individualnim varijacijama. Do nivoa L5-L2 prima lumbalne vene, a od nivoa L2-TH9 visce­ralne vene. Anatomske vari j a c i je V C 1 : Agenezija retrohepatalnog segmenta -Ova anomalija je posljedica nedovoljne penetracije kranijalnog dijela desne subkardinalne vene, te njenog ne­spajanja sa hepaticnim venama. (5, 6, 9, 15). Re­nalni segment VCI se direktno nastavlja na vo­luminoznu v. azygos (desna suprakardinalna vena). Portalna cirkulacija se drenira preko he­paticnih vena, koje prolaze kroz dijafragmu prema desnom atrijumu. V. azygos je volumi­nozna i u medijastinumu se prikazuje kao para­trahealni opacitet. Lijevostrana VCI -Ova anomalija je poslje­dica potpune regresije kaudalnog dijela desne suprakardinalne vene i perzistiranja lijeve su­prakardinalne vene. Prema literaturi javlja se u 0,2-0,45 % slucajeva (3, 13). Lijevostrana VCI pocinje na nivou petog limbalnog kralješka, ide sa lijeve strane kicmenog stuba, prima lijevu re­nalnu venu, križa aortu, prima desnu renalnu venu i dalje nastavlja svojim normalnim prere­nalnim tokom, mada i prerenalni segment može biti izmjenjen (9). Bilateralna VCI -Kod ove anomalije VCI je normalno sa desne strane, ali i lijevo od aorte postoji jedan voluminozni venski kanal, koji veže lijevu ilijacnu venu sa lijevom renalnom venom. Spajanje obje VCI se obicno dešava oko nivoa renalnog hilusa preko jedne od neobiliteriranih središnjih anastomoza. Embriološki se radi o odredenom stepenu perzistencije kaudalnog di­jela lijeve i desne suprakardinalne vene. Stepen razvoja i regresije ovih vena može biti razlicit. Prema podacima iz literature njena incidenca u populaciji iznosi 1-2,8 % (1, 13, 14, 17), dok se na CT-u dijagnostikuje u 0,3 % slucajeva (10). Retrokavalni ureter -Embriološki ova ano­malija je razultat regresije kaudalnog dijela desne suprakardinalne vene, te perzistiranja desne subkardinalne ili desne zadnje kardinalne vene. Retrokavalni ureter, u svom pocetnom toku ima više horizontalan tok. U bliskom je kontaktu sa tijelom kralješaka, obilazi straga VCI, a onda okrece koso oko nje, prema dole, a sa prednje strane VCI. Sam ureter može biti normalan ili povezan sa anomalijama pijeloureternog pre­laza (8, 12, 16). Renalna venska ogrlica -Kod ove anomalije postoji jedna normalna preaortalna lijeva re­nalna vena i druga retroaortalna renalna vena koja je koso usmjerena i spaja se sa VCI na nivou L2-L3, 1,5 cm ispod preaortalne renalne vene. Ovo je rezultat perzistiranja preaortalne inter­subkardinalne anastomoze, koja normalno daje osnovu za razvoj lijeve renalne vene, te perzisti­ranja retroaortalne intersuprakardinalne ana­stomoze, kao osnove za lijevu retroaortalno re- nalnu venu (12, 14, 18). Retroaortalna lijeva renalna vena -Regresija preaortalne intersubkardinalne anastomoze i perzistiranje retroaortalne intersuprakardinalne anastomoze rezultira ovom anomalijom, koja se prema Peis-u javlja u 2,4 % slucajeva (14). Naši primeri -U periodu od 1,5 godinu na našem Institutu uradeno je 5012 CT pregleda citavog abdomena, a kod svega 2 (0,04 %) paci­jenta dijagnostikovana je anomalija VCI. Prvi slucaj je bio 25 godina star muškarac primljen u bolnicu zbog tromboflebitisa lijeve noge. Sedimentacija i leukociti su bili povecani, te je zbog sum nje na ekspanzivni proces abdo­mena upucen na CT pregled. CT slojevi su poka­zali suspektno uvecanje paraaortalnih limfnih cvorova od nivoa renalnog hilusa do nivoa ilia­lkalnih krvnih sudova. Nakon ucinjene limfogra­fije (nalaz uredan) ponovljeni CT pregled je po­kazao normalne kontrastom opacificirane limfo­node. Okrugla area, apsorpcionih vrijednosti slicnim onim kod aorte, perzistirala je i dalje li­jevo od aorte (slika 3). Obzirom da je sada postavljena sumnja za postojane lijevostrane VCI uci njena je digitalna suptrakciona angiografija sa aplikacijom 36 ccm kontrasta u desnu venu satenu. Venogrami su Slika 3 -CT: suspektno postajanje lijevostrane VCI Fig. 3 -Suspected left-sided VCI prikazali lijevostranu VCI, koja pocinje na nivou bifurkacije zajednickih iliakalnih vena, penje se lijevo od aorte i nakon kratkog puta ukršta aortu i prelazi na njenu desnu stranu (slika 4). U drugom slucaju radilo se o ženi staraj 45 godina kod koje je racien CT zbog suspektne ehinokokne ciste jetre. Obzirom da je ehino­kokna cista bila lokalizirana u posteromedijal­nom dijelu desnog režnja jetre uz samu VCI, primjeceno je da je VCI u svom renalnom seg- Slika 4 -OSA (isti pacijent kao na slici 3) -lijevo­strana VCI Fig. 4 -OSA (the same patient as in Fig. 3)-left-sided VCI Slika 6 -Renalni segment: prelazak VCI sa lijeve na desnu stranu Fig. 6-Renal segment: crossover VCI from left to right side mentu znatno užeg lumena, nego u retrohepa­ticnom. Detaljnom analizam svih CT slojeva primjeceno je u infrarenalnom segmentu, sa obje strane aorte, prisustvo okruglih area skoro podjednakog dijametra (slika 5). Na nivou renal­nog segmenta, okrugla area sa lijeve strane po­stepeno ispred aorte prelazi na desnu stranu (slika 6), tako da u prepenalnom (retrohepatic­nom) segmentu dolazi do njihovog spajanja, te postaji samo jedna VCI (slika 7). Diskusija -Anomalije VCI, izuzev retrokaval­nog uretera, uglavnom se ne prikazuju klasicnim radiološkim metodama pregleda. Sa uvocienjem venografije i kateterizacije srca došlo je do nji­hovih prvih prikaza (2, 11 ). Danas, korištenjem kompjuterizirane tomografije (CT) (1 O) i digitalne Radioi lugosl 1989; 23: 123-6 Slika 7 -Prerenalni segment -VCI na uobicajenom mjestu Fig. 7 -Prerenal segment -normally positioned VCI subtrakcione angiografije (DSA), dijagnostika ovih oboljenja postala je znatno lakša, pa tirne i cešca. lpak, još uvjek postoji znacajna diskrepanca izmedu radioloških i obdukcionih nalaza u uce­stalosti ove anomalije. Najbolji primjer za ovo je cinjenica da je incidenca bilateralne VCI na CT-u 0,3 % (1 O), a pri obdukcijama, 1,5-2,8 % (1, 14, 17). Ove razlike se mogu objasniti sa nekoliko cinjenica. S obzirom da su ove anomalije asimp­tomatske, za njima se obicno i ne traga, tim prije što se na nativnim CT slojevima teže diferenci­raju od limfadenopatije. Takode, kod raznih ti­pova ovih onomalija venski sudovi mogu biti u promjeru man ji od 2 mm, što je ispod moci rezo­lucije CT-a. lpak kod postojanja sumnje za pri­sustvo anomalija VCI, kao i kod nejasnih sluca­jeva DSA daje definitivnu dijagnozu. Oba naša slucaja anomalije VCI primarno smo dijagnostikovali na CT i to u periodu od 1,5 go­di ne što je poreci svih gore navedenih cinjenica najvecim dijelom i posljedica i ne traganja za ovim asimptomatskim anomalijama. Zakljucak -Dobro poznavanje embrioge­neze i komparativno korištenje CT i DSA omo­gucavaju prepoznavanje i egzaktno dijagnosti­kovanje anatomskih varijacija VCI. Sažetak U radu je ukratko prikazana embriogeneza sa glav­nim anatomskim varijacijama vene cave inferior sa prikazom dva slucaja iz vlastitog materijala, te kratka diskusija radioloških mogucnosti tacnog dijagnostiko­vanja ovih anomalija. Literatura 1. Adachi B. Statistike der Varietaten der Vena Cava Caudalis bei der Japanern. Anat Anz 1937; 85: 215-223. 2. Anderson RC, Adams PA, Burke B. Anomalous inferior vena cava with azygos continuation (intrahe­patic interruption of the infenior vena cava) J Pediat 1961; 59: 370-383. 3. Becker FF. A singular left sided inferior vena cava. Ant Rec 1962; 2: 117-120. 4. Benoit G, Delmas V, Gillot C, Jardin A, La veine cave inferieure: etude anatomique et ebryologique de ses malformations, Ann Urol 1986; 20 n ° 1, 56-66. 5. Chuana V, Mena CE, Hookins PA. Congenital anomalies of the inferior vena cava. Review of embio­genesis and presentation of a simplified classification. Br J Radiol 1974; 47: 206-213. 6. Cohen Ml, Gore RM, Vogelzang RL, Rochester D, Neiman HL. Cramptonar -Accessory hemiazygos combination on left inferior vena cava: CT demonstra­tion. J Comput Assit Tomogr 1984; 8: 777-779. 7. Di Marino V, Argeme M, Bonnoit J, Calmat A, Le foramen diaphragmatique de la veine cave. Anat Ciin 1980; 2, 373-379. 8. Dufour A, Decbone P. L'uretre retrocavale. Ju rol 1952; 58-433-446. 9. Haswell DM, Berrigan T. J. Anomalous inferior vena cava with accessory hemiazygos continuation. Radiology 1976; 119:51-54. 1 O. Mayo J, Gray R, St Lous E, Grosman H. Mclou­ghin M. Wise D.: Anomalies of the inferior vena cava. AJ R 1983; 140: 339-345. 11. Milledge RD.: Absence of the inferior vena cava. Radiology 1965; 85: 860-865. 12. Odgers PNP: Circum aortic venous rings. J anat 1932; 66: 98-99. 13. Pillari G, Wind ES, Wiener SL, Baron MG.: Left inferior vena cava. AJR 1978; 130 ; 366-367. 14. Reis RH, Eseuther G. Variations in the pattern of renal vessels and their relation to the type of posterior vena cava in man. Am J Anat 1959; 104: 295-318. 15. Schultz CI. Morrison S. Bryan PJ. Azygos conti­nuation of the inferior vena cava: Demonstration by NMR imaging. J Comput Assist Tomogr 1984; 8:774-776. 16. Shown TE, Moore CA. Retrocaval ureter: 4 cases. J Urol 1977; 105:497-501. 17. Sieb GA.: The azygos system of veins in Ameri­can Whites and American negroes, including observa­tions on the inferior caval venous system. AM J Phys Anth roport 1934; 19-39-163. 18. Van Hoor M. Sur L'anatomie du carrefour vei­neux ilio-Cave. CR Ass Anat 1965; 50: 903-910. Adresa autora: Doc. dr sci. Lidija Lin ceder, Institut za radiologiju i onkologiju, UMC-a Sarajevo, UI. Moše Pijade 25, 71000 Sarajevo VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA BEOGRAD INSTITUT ZA RADIOLOG/JU KLINIKA ZA REUMATOLOGIJU PAHIDERMOPERIOSTOZA (IDIOPATSKA HIPERTROFICNA OSTEOARTROPATIJA) -PRIKAZ SLUCAJA PACHYDERMOPERIOSTOSIS (IDIOPATIC HYPERTROPHIC OSTEOARTHROPATHY) -CASE REPORT Pashu-Cerecina V, Kamenica S, Mitrovic D, Bs6anovi6 S, Dimitrijevic S Abstract-A patient with the complete form of pachydermoperiostosis is described. The early signs of this condition developed during pubescence (pachydermia, finger clubbing). Few years later radiographs of the hands, feet and long bones showed periostosis. The marked roentgenographic similarity of this condition to hypertrophic pulmonary osteoarthropathy, as well as acromegaly, Paget's disease, syphilitis periostitic, and leprosy prompted this article. UDC: 616.71 /.72:616.5-007.61 Key words: osteoarthropathy, primary, hypertrophic Case report Radio/ lugosl 1989; 23: 127-9 Uvod -Pahidermoperiostoza (ldiopatska hi­pertroficna osteoartropatija) je bolest nepoznate etiologije, javlja se familijarno, a nasleduje se recesivno ili nekompletno dominantno (4, 11, 12, 13, 14). Njene radiološke pramene su identicne sa promenama kod sekundarne, pulmonalne hi­pertroficne osteoartropatije, i vrlo slicne prome­nama kod Paget-ove bolesti, akreomegalije, sifi­lisa. Ovaj rad je nastao u želji da podsetimo na ovu bolest, koja iako retka, mora da ude u diferenci­jalno dijagnosticko razmatranje sa navedenim bolestima. Kod pahidermoperiostoze karakteristicne su pramene ekstremiteta (baticasti prsti), kostiju (periostoza), kože (cutis verticis gyrata, pachy­dermia, seborrhea), zglobova (artritis, artralgije). Takode nastaje poremecaj funkcije autonomnog nervnog sistema (znojenje, crvenilo, bledilo) (12). Hipokrat prvi pominje hipertroficnu osteoar­tropatiju (7). Friedrich, koji je 1868. god. dao de­taljan opis hipertroficne artropatije, ovo stanje je smatrao manifestacijam akromegalije (7). Bamberger (1889) i Marie (1890) opisuju iste pramene: baticaste prste, periostozu kod boles­n ika sa hronicnim bolestima pluca. To je bila pulmonalna hipertroficna osteoartropatija (7, 10). U literaturi su opisane sekundarne hipertro­ficne osteoartropatije udružene sa gastrointesti­nalnim i bolestima jetre (11). Touraine, Solente i Gole 1935. godine su prvi prepoznali pahidermoperiostozu (idiopatsku hi­pertroficnu osteoartropatiju) kao poseban entitet koji se javlja samostalno, bez bolesti pluca (2, 3, 16, 17, 18). Ovi autroi su bolest podelili na tri forme: 1. »Kompletna forma« sa pahidermijom i periostozom, 2. »lnkompletna forma« kod koje nema pramena poglavine i 3. »Forme fruste«, kod koje se javljaju baticasti prsti i zadebljanje kože lica i/ili poglavine, dok su periostalne pra­mene ili minimalne, ili odsutne (17). Bolest je cešca kod muškaraca, poci nje u pu­bertetu, razvija se 10-15 godi na, a onda se sta­bilizuje bez dalje progresije. Najcešci simptomi pahidermoperiostoze su hiperhidroza šaka i stopala, kao i artralgije i bo­lovi u kostima. Neki bolesnici mogu da budu i potpuno asimptomatski (16). Prikaz bolesnika -S. M., muškarac, star 34 godine primljen na Kliniku za reumatologiju VMA jula 1988. godine zbog artralgija i otoka zglobova šaka i stopala. Bolest je pocela u 17. godi ni sa bezbolnim otocima skocnih zglobova, kolena i zadebljanjem kože cela i potiljka. Kas- Received: December 12, 1988 -Accepted: February 14, 1989. Pashu-Cerecina V. et al.: Pahidermoperiostoza (idiopatska hipertroficna osteoartropatija) -prikaz slucaja nije je nastupilo uvecanje šaka i stopala uz pra­mene koje se opisuju kao »baticasti prsti« i nokti u vidu »satnog stakla«. Ove pramene su bile razlog da se ispitivanje usmeri prema akromega­liji, medutim endokrinološkim testovima je ova bolest iskljucena. Godinu dana od pocetka bolesti postavljena je dijagnoza idiopatske hipertroficne osteoartropa­tije. Uporedo sa premenama na koži i skeletnem sistemu bolesnik je imao povremeno neuredne stolice. Pri posljednjoj hospitalizaciji radiološki nalaz na tankom crevu je pokazao sliku malap­sorpcije srednjeg stepena, koja je bila u saglas­nosti sa biohemijskim dokazima sindroma loše resorpcije (hipohromna anemija, hipoalbumi­nemija, hipoholesterolemija). Rezultati ostalih ispitivanja krvi i urina su bili u granicama nor­malnih vrednosti. U porodici bolesnika nisu zabeleženi drugi slucajevi ove bolesti. Bolest se godi nama razvijala, pramene su po­stajale sve izraženije i brojnije, tako da se pri poslednjoj hospitalizaciji kod bolesnika vide: zadebljala i naborana koža na celu i potiljku, izražene nazolabijalne brazde što daju »zabri­nut« izraz lica. Po licu mestimicno ateromi, na nosu rinofima. Ima grube deformitete šaka i sto­pala, prsti su zadebljali, baticasti i zapaža se pojacano znojenje šaka i stopala. Zapažaju se perimaleolarni otoci i deformiteti kolena. Rendgenološki pregled skeleta: duge kosti gornjih i donjih ekstremiteta su difuzno i sime­tricno zadebljale zbog masivnih periostalnih naslaga. Periostoza se prostire duž dijafiza, a posebno je izražena u distalnim delovima kos­tiju, u predelu pripoja tetiva mišica. Njen tok je lamelaran i cini konturu kosti valovitem. Ovakve pramene vide se i na falangama šaka i stopala (slike 1, 2, 3, 4). Slika 1 -Periostalna reakcija duž metakarpalnih kos­ti ju, proksimalnih i srednjih falangi. Fig. 1 -Periosteal reaction overlying metacarpals. proximal and middle phalanges. Slika 2-Vidi se periostalno zadebljanje ulne i radiusa. Fig. 2 -Periosteal thickening of the ulna and radius. Slika 3 -!regularno zadebljanje femura Fig. 3 -Radiograph of the lemur showing irregular bone thickening Na kostima lobanje kao i duž kicmenog stuba i karlice nema slicnih pramena. Diskusija -Starost, pol bolesnika, karakteris­ticni znaci bolesti (baticasti prsti, zadebljanje kože i periostoza dugih kostiju) i simptomi (po­jacano znojenje, artralgije), sugerisali su dija­gnozu kompletne forme pahidermoperiostoze. Ova bolest se rendgenološki ne razlikuje od pulmonalne osteoartropatije, pa se pre postav- Pashu-Cerecina V. et al.: Pahidermoperiostoza (idiopatska hipertroficna osteoartropatija) -prikaz slucaja Slika 4 -Okrajci dugih kostiju deformisani zbog pe­riostoze Fig. 4-Ends of long bones deformed due to periosto­sis ljanja konacne dijagnoze mora iskljuciti hro­nicna ili neoplasticna bolest pluta (1, 3, 6, 8). S druge strane, uvecanje šaka i stopala i biza­ran izgled lica može da navede na dijagnozu akromegalije, medutim, u ovoj bolesti su lokalni i sekundarni hormonski efekti pituitarnog tumora otsutni (6, 18). Hronicna enteropatija bi mogla sa svoje strane uticati na razvoj slike hipertroficne osteoartropa­tije (11 ), medutim, pramene digestivnog trakta kod bolesnika su ocenjene kao umerene i nisu mogle biti povezane sa promenama skeletnog sistema i kože. Pahidermoperiostoza ima elemente koji je cine slicnom i promenama kod Paget-ove bo­lesti, sifilisnog periostitisa, ili lepre, tako da u nekim širim diferencijalno dijagnostickim razma­tranjima se trebaju iskljuciti i ove bolesti (17). Nema jedinstvenog objašnjenja za pojavu ba­ticastih prstiju kod ove bolesti. Pojava baticastih prstiju se najcešce objašnjava proliferacijom ve­zivnog tkiva kao reakcija na hipoksiju zbog AV šantova koji zaobilaze kapilarni prostor (5, 15). Kod jed nog broja bolesnika nisu nadene nikakve pramene u mikrocirkulaciji, uz postajanje ba­ticastih prstiju (9, 17). Progresija pahidermoperiostoze se spontano zaustavlja (4, 14). Ne postaji specificna terapija, pa je tretman bolesnika ogranicen na upotrebu analgetika kao i na eventualne hirurške korek­cije deformiteta skeleta (18). Sažetak Prikazan je bolesnik sa kompletnom formom pahi­dermoperiostoze. Rani znaci ovog stanja razvili su se tokom puberteta (pahidermija, baticasti prsti). Nekoliko godina kasnije rendgengrafije šaka, sto­ pala i dugih kostiju pokazale su periostozu. Povod za ovaj prikaz bile su izražene rendgenološke slicnosti ove bolesti sa hipertroficnom pulmonalnom osteoartropatijom, kao i sa akromegalijom, Paget-ov­om bolešcu, sifilisticnim periostitisom i leprom. Literatura 1. Barber PV. Hypertrophic osteoarthropathy: Two unusual causes Postgr Med Jour 1983; 56, 254-5. 2. Burdeni A P, Mylov N M, Akimova T F, Sigidin Ya A. Pachydermoperiostosis, Description of 2 cases. Ter Arkh 1984; 56(5); 107-11. 3. Doyle L. Hypertrophic osteoarthropathy; Four early reports by British authors (1889-97). Thorax 42:561-4. 4. Greenfield GB. Pachydermoperiostosis In: Radio­logy of Bone Diseases Sec. Edd J B Lippincott Comp Philadelphia and Toronto (1975). 5. Fam GA, Chin-Sang H, and Ramsay CA. Pachy­dermoperiostosis; scintigraphic, thermographic, ple­tysmographic and capillaroscopic observations. An­nals of the Reum Diseases 1983; 42, 98-102. 6. Haribson J B, Nice C M. Familial Pachydermope­riostosis presenting as and Acromegaly-like syn­drome. Am J of Roentgenol Radioum Ther Nucl Med 1971; 112:532-6. 7. Jajic J, Pecjna M, Krstulovic B, Kovacevic D, Pa­vicic F, Spaveni S, Primary Hypertrophic Osteoartropa­thy (PHO) and changes in the joints. Scand J Rheum 1980; 9: 89-96. 8. Joseph B, Chacko V. Acro-osteolysis Associated with Hypertrophic pulmonary Osteoarthropathy and Pachydermoperiostosis. Radiology 1985; 154: 343-4. 9. Kerber R E, Vogl A. Pachydermoperiostosis. Arch lntern Med 1973; (Vol 132). 10. Kharitonov S A. Special Features of the Diagno­sis of Pachydermoperiostosis Syndrome. Klin Med (Mos) 1986; 12: 95-7. 11. Lam S K, Hui W K K, Ho J, Wong K P, Rotter J and Samloff J M. Pachydermoperiostosis, Hypertrophic Gastropathy and Peptic Ulcer. Gastroenterology 1983; 84:834-9. 12. Matucci-Cernic M, Lotti T, Jajic J, Di Lolo S, Brunetti L and Orlic D. Cutaneous Fibrinolitic Activity on primary Hypertrophic Osteoarthropathy, Scand J Rheum 1987; 16: 205-212. 13. Mueller M N, Trevarthen D. Pachydermoperios­tosis: Arthropathy Aggravated by Episodic Alcohol Abuse. The Journal of Rheum 1981; 8: 5. 14. Murray R O, Jacobson H G. Pachydermoperios­tosis. In: The Radiology of Skeleta! Disorders. Churchil -Livingstone, Edinburgh and London 1972. 15. Resnick D. Radiographic Features of Osteoar­thropathy. Radiology 1985; 157: 553-4. 16. Rimoin D L. Pachydermoperiostosis (ldiopathis Clubbing and Periostosis) The New England Journal of Med 1965; 272 18: 923-931. 17. Vogl A, Goldfisher S. Pachydermoperiostosis. Am Med 1962; 33, 166-187. 18. Yu Y L, Turch W P G. Pachydermoperlostosis (ldiopathic hypertrophic osteoarthropathy). Postgra­duate Med 1981; 57, 521-524. Adresa autora: Pashu-Cerecina V, Vojnomedicinska akademija Beograd, Institut za radiologiju, Klinika za reumatologiju. Radiol lugosl 1989; 23: 127-9 Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez­bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, i flebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. x 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutlka Beograd Kosovska 17 M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, OOUR INSTITUT ZA ONKOLOGIJU SREMSKA KAMENICA REAL-TIME SONOGRAFSKA TEHNIKA U DETERMINACIJI DEBLJINE ZIDA GRUDNOG KOŠA A REAL-TIME SONOGRAPHIC TECHNIQUE IN DETERMINATION OF CHEST WALL THICKNESS Dakic D, Dobrosavljev M, Živanovic A, Bokorov B Abstract -A simple, quick and noninvasive technique is described tor determination ot chest wall thickness, i.e., parasternal lymph node depth. The measurements ot distance skin-pleura were obtai­ned from{ransverse sonographic scan. The importance ot obtaining this measurements in the therapy treatment position is emphasized, especially tor patients who are to be treated by radiation only Real-tirne sonography is a very practical method tor obtaining intormation about the consistency (heterogeneity) ot the soft tissues ot the chest wall, and about dimensions ot additional reg ion s within parasternal radiation tield. UDC: 611.94:534-8 Key words: tharax, ultrasonic diagnosis, chest wall Profess. paper Radiol lugosl 1989; 23: 131-3 Uvod -Visoko-energetski elektroni se cesto koriste u postoperativnom ozracavanju zida grudnog koša i parasternalnih limfnih cvorova kod karcinoma dojke. Prakticno preimucstvo primene ovog oblika iradijacije eotice iz dobro definisane dubine penetracije. Cinjenica da je dubina penetracije energetski zavisna, zahteva tacno poznavanje fizikalnih dimenzija paraster­nalnog tretiranog volumena, u cilju eliminacije rizika promašaja dela tumorskog volu mena i su­pradoziranja normalnih struktura. U iradijaciji subklinicke bolesti ovih limfatika, dubina od po­vršine kože do pleure je obicno posmatrana em­pirijski, rezultirajuci ne samo u znacajnoj inci­denci komplikacija (1), vec i opisanim »geo­grafskim promašajima« (2). Limfoscintigrafija je pokazala da je nodalni po­ložaj varijabilan, ne samo u odnosu na površinu nego i u odnosu na srednju liniju, i da limfni cvorovi cesto leže znatno udaljeni od pretpos­tavljenih lokacija (3, 4, 5). Zavisno od morfologije pacijenta, varijacija u hirurškoj tehnici i tipu mas­tektomije, zid grud nog koša može znatno varirati u debljini. Morfološke varijacije su takode od znacaja kada se pacijent tretira samo iradijaci­jom. Dok limfoscintigrafija lokalizuje paraster­nalne limfne cvorove u trodimenzionalnoj pro­jekciji, sonografija i kompjuterizovana tomogra­fija identifikuju mekotkivne interprostore determinišu njihovu dubinu. Cilj ovog rada je da predloži jednostavan, brz i lako ponovljiv postupak za definisanje dubins­kog nodalnog položaja, real-tirne sonografijom. Metoda -Parasternalni limfni cvorovi leže u interkostalnim prostorima u blizini internih ma­marnih sudova. Nodl:lsi u I interprostoru, ili oni u 1 i II, odvajeni su od pleure samo endotorakalnom fascijom, dok m. transversus thoracis leži iz­medu nodusa i pleure u nižim interprostorima. Tako, parasternalni tretirani volumen ukljucuje debljinu zida grudnog koša od kože do pleure, posebno u gornjem parasternalnom podrucju. Produkcija ehoa na površini pleura-pluce zbog razlika u akusticnim osobinama ovih tkiva, omogucuje primenu sonografije u determinaciji individualne debljine zida grudnog koša. Sonografski pregled pacijenta je u položaju tretmana (supinacija sa nadlakticom u abdukciji za 90 ° , u mirnoj respiraciji). Korišcena je 3,5 MHz sektorska sonda aparata Sonoline SL 2, Sie­mens. Uz upotrebu solubilnog dela nacinjen je transverzalan sken i korišcenjem digitalnih kali­pera, dubina od kože do pleure je izmerena u svakom medurebarnom prostoru. Postupak se može lako ponoviti ako je potrebna dubina do- Received: January 4, 1988 -Accepted: March 7, 1988 Dakic D. et al.: Real-ti me sonografska tehnika u determinaciji debljine zida grud nog koša datnih podrucja unutar parasternalnog polja. Ukoliko sternum uzrokuje problem zbog ate­nuacije ultrazvucnih talasa, prava dubina pleure može se dobiti malim pomeranjem ugla sonde ispod sternuma. Rezultati i diskusija -Sonografska determi­nacija debljine zida grudnog koša zasniva se na refleksiji zvuka od interprostora sredine sastav­ljene od razlicitih denziteta. Na frekvencama iz­nad 2,5 MHz, refleksija zvuka od meko tkivo­-vazduh interprostora je maksimalna (6), što daje naglašenu karakteristicnu liniju na transverzal­nom real-tirne sonogramu (slika 1 ). Meka tkiva Slika 1 -Sonografska determinacija debljine zida grudnog koša. Gornja strelica-kožna površina; donja strelica-pleuralna površina. Distanca je 24 mm. Fig. 1 -Sonographic determination of chest wall thickness. Upper arrow-skin surface; lower arrow­pleural surface. Distance is 24 mm. zida grudnog koša cine podrucje promenljivo niskog intenziteta. Pleura-pluce interprostor cini oštro ogranicen maksimalan eho. Strukture koje sadrže vazduh prepoznaju se po nedostatku transmisije zvucnih talasa. U odsustvu pleuro­pulmonalne bolesti, pleuralna površina poka­zuje pulzatorne pokrete niskih amplituda, sinh­rone sa srcanim ciklusom. Precizna evaluacija ehoa niskih intenziteta unutar mekih tkiva zida grud nog koša može dati informaciju o heteroge­nosti ovog podrucja (slike 2 i 3). Kompjuterizovana tomografija (CT) je pred­ložena kao metoda determinacije dubine paras­ternalnih limfnih cvorova za radioterapijske svrhe, posebno kod pacijenata planiranih za elektronsku terapiju i gojaznih pacijenata (7). Medutim, ponekad se dešava da zbog ogra­nicene velicine dijametra CT gentrija, položaj Slika 2 -Povecanje reflektiviteta merenog podrucja (54 mm) posledica je tkivne nehomogenosti, z bog cega je ehodenzitet razlicit u odnosu na normalan postope­rativan nalaz. Fig. 2 -The increase of reflectivity of measurement reg ion (54 mm) is caused by tissue heterogeneity, the­refore echodensity is different in relation to a normal postoperative finding. ' llltl ·l T •· ' 90 ., 54 . ._.,,; 63 . _.,,.. '\ 157-., -; , 10c: §",,.· >;,.;, j ;. ' ""l... .. ·,, "-·-_-, ) . · . {. L. . .,., •.. . ·­ 30 . 0 16 Slika 3 -CT sken iste pacijentkinje (sl. 2) pokazuje sternalnu i rebarnu destrukciju levo sa parasternalnom adenopatijom, cetiri godine nakon leve mastektomije sa aksilarnom disekcijom. Fig. 3 -CT scan of the same patient as on fig. 2 shows sternal and left rib destruction with parasternal lym­phadenopathy, four years after left mastectomy with axillary dissection. pacijenta nije isti kao u toku radioterapijskog tretmana. Pošto pozicioniranje može praviti rela­tivno male razlike u postmastektomiranih paci­jenata zbog gubitka mekog tkiva, ovo može biti od velikog znacaja u onih pacijenata sa karci­nomom dojke tretiranih samo radioterapijom. U OakiC O. et al.. Real-tirne sonografska tehnika u determinaciji debljine zida grudnog koša takvih pacijenata, pokret nadlaktice u položaj abdukcije za 90 ° može znatno menjati dimenziju koža-pleura. U cilju eliminacije mogucnosti laž­nih dubinskih merenja, odredivanje nodalne du­bine bi se vršilo u istom položaju kao i u toku tretmana. Sem toga, literatura ukazuje na varija­bilnu dubinu meduprostora unutar parasternal­nog polja (7), što bi upucivalo na potrebu ko­rišcenja velikog broja CT sekcija za determina­ciju nodalne dubine u svim interprostorima. Sa ovog aspekta, sonografija kao neštetan postu­pak predstavlja idealan metod za serijsku pro­cenu dubine svih interprostora unutar paraster­nalnog polja (slika 4). Slika 4-Transverzalni real-tirne sonogrami iste paci­jentkinje, ali u II i V interprostoru. Razlika u dva merenja nacinjena u razlicitim nivoima je 8 mm. Fig. 4 -Transverse real-tirne sonograms obtained from the same patient, but in II and V interspace. The difference in two measurements obtained at different levels is 8 mm. Raniji izveštaji su pokazali da je sonografija ekstremno korisna u merenju debljine zida grud nog koša u postmastektomiranih pacijenata za radioterapijske svrhe (8, 6). lacnost postupka (A-mode) je procenjena na ± 2 mm na rad noj frekvenci od oko 2 MHz (6). Autori naglašavaju da 6e stepen preciznosti zavisiti ne samo od ucestalosti manipulacija, nego i od fizikalnih fak­tora, kao što su širina i disperzija zvucnog snopa. Direktna vertikalna merenja ovde su dobijena korišcenjem digitalnih kalipera što bi pretpos­tavljalo tacnost izmerene dimenzije (9). Zakljucak -Real-tirne sonografija meri deb­ljinu zida grudnog koša direktno i daje dubinu pleuralne refleksije, odnosno dubinu paraster­nalnih nodusa. Tehnika je jednostavna za pri- Radiol lugosl 1989; 23: 131-3 menu i ne zahteva posebnu pripremu pacijenta. Može se reci, da je sonografija metoda izbora za determinaciju dubine limfnih cvorova paraster­nalnog lanca, posebno kod pacijenata planira­nih za tretman samo iradijacijom. Sažetak Opisana je brza, jednostavna i neinvazivna tehnika za determinaciju debljine zida grud nog koša, odnosno, dubinu parasternalnih limfnih cvorova. Direktna me­renja distance koža-pleura su dobijena od transver­zalnog sonografskog skena. naglašen je znacaj dobi­janja ove dimenzije u planiranom položaju radiotera­pijskog tretmana, posebno kod pacijenata koji ce biti tretirani samo ozracivanjem. Real-tirne sonografija je veoma praktican metod za obezbedivanje informacije o sastavu (heterogenosti) mekih tkiva zida grudnog koša, i o dimenzijama dodatnih podrucja unutar paras­ternalnog radiološkog polja. Literatura 1. Host H, Brennhovd 10, Loeb M. Postoperative ra­diotherapy in breast cancer -Long-term results from Oslo study. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12: 727-34. 2. Fletcher GH, Montague ED. Does adequate irra­diation of the interna! mammary chain and supraclavi­cular nodes improve survival rates? lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1978; 4: 481-93. 3. Ege GN Interna! mammary lymphoscintigraphy in breast carcinoma: a study of 1072 patients. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1977; 2:755-61. 4. Kaplan WD. Interna! mammary lymphoscintigra­phy. U: Harris JR, Hellman S, Silen W (eds) Conserva­tive management of breast cancer. New Surgical and radiotherapeutic techniques. Lippincott, Philadel­phida, 189-200, 1983. 5. Rose CM, Kaplan WD. Parasternal lymphoscinti­graphy: lmplications tor the treatment planning of the interna! mammary lymph nodes in breast cancer. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1979; 5: 1849-53. 6. Thyne T, Birnholz JC. Simple measurement of chest wall thickness with ultrasound. Radiology 1973; 108:436-8. 7. Munzenrider JE et al. Computerized body tomo­graphy in breast cancer. Interna! mammary nodes and radiation treatment planning. Cancer 1979; 43: 173-50. 8. Brascho DJ. Tumor localization and treatment planning with ultrasound. Cancer 1977; 39: 697-705. 9. Winter J, Kimme-Smith C, King W, Measurement accuracy of sonographic sectors scanners. AJR 1985; 144 : 645-50. 1 O. Bronskill MJ, Harauz G. Computerized interna! mammary lymphoscintigraphy in radiation treatment planning of patients with breast carcinoma. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1979; 5: 573-9. Adresa autora: Dr sci. med. Dragana Dakic, Institut za onkologiju, 21204 Sremska Kamenica, lnstitutski put 4 §2. LET Eis::ILUEi DELOVNA ORGANIZACIJA ZA PROMET S FARMACEVTSKIMI; MEDICINSKIIVJI, VETERINARSKIMI IN DRUGIMI PROIZVODI Sedež: Ljubljana, Mašera-Spasica 10 v novih prostorih poslujemo·od 7.12.1987 Osnovna dejavnost »SALUSA« je: oskrba lekarn, bolnišnic, zdravstvenih domov in drugih delovnih organizacij s farmacevtskimi, medicinskimi, veterinarskimi in drugimi proizvodi tako domacih kot tujih proizvajalcev. Prodajna in dostavna služba posluje vsak dan neprekinjeno od 7. do 16. ure,razen sobote. P.O.B. 01-278 TELEGRAM: SALUS-WUBWANA TELEFON: (061)371•744, 371--568, 474-809, 374-981, 372-219, 374-436 TELEX: 31-336 YU SALUS TEKO<'.:I RA<'.:UN PRI S9K WIJBWANA 50102-601-20860 UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU KLINIKA ZA PLUCNE BOLESTI »PODHRASTOVI« MOGUCNOSTI KOMPJUTERIZIRANE TOMOGRAFIJE (CT) U DIJAGNOSTICI KARCINOMA BRONHA POSSIBILITIES OF CT IN THE DIAGNOSIS OF BRONCHOGENIC CANCER Dalagija F, Dizdarevic Z, Bešlic š, Konjicija A, Lukic Z Abstract-CT findings of 80 patients with this malignant neoplasm were elaborated retrospectivelly, with the aim to analyse CT possibilities and its contribution to the diagnostics of bronchogenic cancer on the material from regular practice. Correlative results of the quality of plain radiography and CT presentations showed the superiority of CT and significant difference, in the advantages of CT quality presentation. It refers to all presentation criteria: localization, shape, size, contours, relation to the surrounding structures and the number of pathologic changes. The analysis of accuracy of CT through the congruence of CT findings and final diagnosis showed a high percentage (90.00 %). CT sens1tivity and specifity in the evaluation o! malignant mediastinal adenopathy, pleural and thoracic wall infiltration have been discussed. In conclusion, CT is a valuable, bul complementary method, which would give the besi results only together with other clinical, laboratory and endoscopic methods. UDC: 616.233-006.6-073.75 Key words: carcinoma bronchogenic, tomography x-ray computed Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 135-9 Uvod -Poznata je da karcinom bronha, kao najcešci od primarnih neoplazmi pluca, u posljednjih nekoliko decenija pokazuje izraziti porast oboljevanja i smrtnosti. Odsustvo ili diskretnost i nekarakteristicnost simptoma, pogotovo u pocetku bolesti, cine ga podmuklim oboljenjem. Stoga je njegova dija­gnostika složena i cesto veoma teška. U cilju što tacnije klasifikacije koja omo­gucava primjenu adekvatne terapije i tirne znacajnu pretpostavku preživljenja pacijenta (18), uz mnogobrojne vrijedne konvencionalne radiološke i klinicko laboratorijske dijagnosticke pretrage, u posljednjih desetak godina primje­njuje se i kompjuterizirana tomografija (CT). Ona se pokazala veoma korisnom i superiornom nad konvencionalnim radiološkim metodama kod pacijenata sa suspektnim ili poznatim plucnim karcinomom (2, 3, 5, 1 O, 14, 28). Osnovni cilj ovog rada je bio da se na po­stojecem klinickom materijalu iz svakodnevne prakse analiziraju mogucnosti CT i njen dopri­nos u dijagnostici ove maligne neoplazme, a u komparaciji sa standardnom radiografijam. Materija! i metode -Retrospektivnom meto­dom obradeni su nalazi CT torakalnih organa 80 klinickih pacijenata sa malignom neoplazmom pluca. Od ukupno 80 (100,00%) pacijenata, 59 (74,00 %) bili su muškog, a 21 (26,00 %) ženskog pola. Životna dob pacijenata kretala se od 37 do 81 godine, prosjecno 57 godina. Najveci broj pacijenata (60 ili 75,00 %) nalazio se u dobnim skupinama od 51 do 65 godina starosti. Kod svih 80 (100,00 %) pacijenata, uz CT tora­kalnih organa, prethodno je ucinjena stan­dardna radiografija u dvije projekcije (po potrebi dijaskopija ili konvencionalna tomografija). Bronhoskopija je uci njena kod 64 (80,00 %), biopsija kod 60 (75,00 %), bronhografija kod 3 (3,75 %) i analiza sputuma kod 72 (90,00 %) paci­jenta. CT pregledi su izvršeni aparatom »Somatom SF« u supinacionom položaju pacijenata sa transverzalnim presjecima toraksa od nivoa apeksa pa do stražnjih dijelova freniko kostalnih sinusa. Debljina presjeka je vecinom bila 8, a rjede i 4 mm, nativno ili uz aplikaciju kontrastnog sredstva u vidu infuzije i/ili »bolusa« (brza sin­hrona bikubitalna i.v. injekcija). U cilju komparacije kvaliteta prikaza patolo­ških promjena standardnom radiografijam i Received: November 24, 1988 -Accepted: December 15, 1988 Dalagija F. et al.: Mogucnosti kompjuterizirane tomografije (CT) u dijagnostici karcinoma bronha kompjuteriziranom tomografijom, prvo je iz­vršena procjena tog kvaliteta prema odredenim slijedecim kriterijima: lokalizacija, forma, ve­licina, konture, odnos prema okolnim struktu­rama i broj patoloških promjena. Kvalitet prikaza ocjenjivan je jednom od cetiri ocjene: kao od­lican, dobar, slab ili nedovoljan. Zatim je izvršena navedena komparacija kvaliteta prikaza uz sta­tisticku analizu rezultata te komparacije, kao i analiza pouzdanosti (tacnosti) metode CT kroz podudarnosti CT nalaza sa konacnom dijagno­zom. Rezultati -Od ukupno 80 (100,00 %) pacije­nata sa malignom neoplazmom pluca, karcinom bronha je patohistološki verificiran kod 55 (69,00 %). Kod 44 (55,00 %) radilo se o planocelu­lamom, kod 9 (11,00 %) o mikrocelularnom i kod 2 (2,50 %) pacijenta o epidermoidalnom, od­nosno adeno karcinomu. Kod 64 (80,00 %) pacijenta uradena je bron­hoskopija, 1 O pacijenata su je odbili, a kod 6 (7,50 %) bila je kontraindicirana. Od 60 (75,00 %) uradenih biopsija (kateter, for­ceps, braš, bronholavaža) pozitivan rezultat je bio kod 45 (75,00 %) a negativan kod 15 (25,00 %). Kod sve 3 (3,75 %) bronhografije rezul­tat je bio pozitivan. Od ukupno 80 (100,00 %) pacijenata, dobar prikaz standardnom radiografijom imali su 67 (84,00 %) u odnosu na odlican prikaz CT-om kod 65 (82,00 %) pacijenata. Slab prikaz standard­nom radiografijom imali su13 (16,00 %) u odnosu na dobar prikaz CT-om kod 15 (18,00 %) pacije­nata, ukupno (Tabela 1 ). Statisticka analiza rezul- ST. Ro CT Plain radiography Computed tomography Ocjena kvaliteta Evaluation of quality Broj Broj % % No No Odlican Excellent o o 65 82,00 Dobar Good 67 84,00 15 18,00 Slab Poor 13 16,00 o o Nedovoljan lnsufficient o o o o Ukupno 80 100,00 80 100,00 Total Tabela 1 -Komparacija procjene kvaliteta prikaza Table 1 -Comparative evaluation of presentation quality tata ove komparacije pokazala je da postoji si­gnifikantna razlika u korist prikaza kompjuteri­ziranom tomografijom (H2 = 11 O, 976 > 5,981 P<0,05). Od kombinacija, najcešca je bila dobar prikaz standardnom radiografijom prema odlicnom pri­kazu CT-om (kod 54 ili 67,50 %), a zatim dobar prikaz standardnom radiografijom prema do­brom CT prikazu (kod 13 ili 16,00 %). Nešto rjede bio je slab prikaz standardnom radiografijom prema odlicnom CT prikazu (kod 11 ili 14,00 %) i najrjede slab prikaz standardnom radiografijom prema dobrom prikazu CT-om (kod svega 2 ili 2,50 % pacijenata). Kod 48 (60,00 %) pacijenata CT-om su otkri­vene patološke promjene bitne za konacnu dija­gnozu i terapijski plan. Uvecani medijastinalni limfonodi otkriveni su kod 27 (33,75 %), infiltra­cija vaskularnih struktura medijatinuma kod 17 (21, 25) i pleure kod 16 (20,00 %) pacijenata. Pleuralni izljev utvrden je kod 14 (17,50 %), infil­tracija torakalnog zida kod 8 (10,00 %), te znaci nekroze kod 3 (3,75 %) pacijenata. Metastatske promjene u jetri otkrivene su kod 5 (6,25 %), u mozgu kod 3 (3,75%) i u plucima kod 1 (1,25%) pacijenta. Kod 72 (90,00%) pacijenta CT nalazi su bili podudarni sa konacnom dijagnozom, a kod 8 (10,00 %) nesigurni, uz 1 (1,25 %) lažno pozitivan i bez lažno negativnih nalaza. Indikacije za operativni zahvat postavljene su kod 22 (27,50%), za radioterapiju kod 18 (22,50 %), hemoterapiju kod 16 (20,00 %) i simp­tomatsku terapiju kod 9 (11,25 %) pacijenata. Od Dalagiia F. et al.: Mogucnosti kompiuterizirane tomografije (CT) u diiagnostici karcinoma bron ha ostalih 15 (18,75 %) pacijenata 7 (8,75 %) su egzi­tirali, a 8 (10,00 %) napustili dalj nje ispitivanje, odnosno lijecenje. Kod 38 (47,50 %) pacijenata operativni zahvat je bio kontraindiciran. Diskusija -Tacna klasifikacija karcinoma bronha, kao i ostalih neoplazmi, omogucava primjenu adekvatne terapije i znacajnu pretpo­stavku preživljenja pacijenata (18). U složenoj i cesto veoma teškoj dijagnostici ove podmukle bolesti, pored brojnih vrijednih dijagnostickih konvencionalnih radioloških i kli­nicko laboratorijskih pretraga, u posljednjih de­setak godina na raspolaganju je i kompjuterizi­rana tomografija (CT). Ona se pokazala veoma korisnom i superior­nom nad konvencionalnim radiološkim dija­gnostickim metodama kod pacijenata sa su­spektnim ili poznatim plucnim karcinomom (2, 3, 5, 10, 14, 28). Poznato je da su dvije osnovne i najvece njene prednosti nad ovim metodama -mogucnost transverzalnog prikaza bez superpozicije poje­dinih struktura (posebno medijastinuma) i spo­sobnost diferenciranja znatno manjih razlika u apsorpciji X-zraka nego kod konvencionalnih radioloških dijagnostickih metoda. Stoga CT daje mnogo jasniji prikaz primarnog tu mora i što je još važnije prikaz njegovog odnosa prema okolnim strukturama, te uvid u njegovu intrato­rakalnu proširenost. Uz prikaz uvecanih hilarnih, istaknuta je posebno korist u otkrivanju uveca­nih medijastinalnih (paratrahealnih, retrokaval­nih-pretrahealnih, subkarinalnih) limfonoda, od kojih se neki ne mogu otkriti drugim dijagnostic­kim metodama (2, 3, 7, 1 O, 14, 15, 16, 25, 28). U procjeni stadija karcinoma bronha po TNM sistemu, osim prikaza medijastinalne i drugih plucnih proširenosti, CT otkriva takode i zahva­tanje pleure i torakalnog zida (3, 8, 14, 16). Uz istaknute prednosti u postavljanju tacnije dijagnoze i preciznije klasifikacije karcinoma bronha, CT se pokazala veoma korisnom i u planiranju, primjeni i pracenju efekata hirurške, radio-i hemoterapije. Pokazala se kao veoma podesna za pravljenje terapeutskih šema i to kao jedina metoda koja daje individualne poprecne presjeke toraksa sa rekonstrukcijom stvarnih dimenzija pacijenta. Nadalje, utvrdeno je da, mogucnošcu boljeg ocrtavanja velicine i mje­renja volumena tu mora, te prikaza dodatnih sje­dišta procesa i okolnih normalnih struktura, CT obezbijeduje preciznije odredivanje optimuma doze uz minimiziranje doze normalnog tkiva, a tirne bolju lokalnu efikasnost i redukciju faktora neuniformnosti (4, 8, 1 O, 13, 16, 22, 23, 24, 27). U cilju analize mogucnosti CT i njenog dopri­nosa u dijagnostici karcinoma bronha na po­stojecem klinickom materijalu iz svakodnevne prakse, retrospektivno su obradeni CT nalazi 80 klinickih pacijenata sa ovom malignom neo­plazmom. Dobiveni rezultati su potvrdili superiornost CT nad standardnom radiografijom. Komparacija kvaliteta prikaza patoloških promjena standard­nom radiografijom i kompjuteriziranom tomogra­fijom pokazala je da postoji signifikantna razlika u korist kvaliteta ovog prikaza CT-om. To se odnosi na sve odredene kriterije prikaza (lokali­zacija, forma, velicina, konture, odnos prema okolnim strukturama i broj patoloških promjena). Za konacnu dijagnozu, odnosno klasifikaciju i terapijski plan od posebnog znacaja bili su CT nalazi koji su otkrili pomenute patološke prom­jene: uvecanje medijastinalnih (posebno retro­kavalnih i subkarinalnih limfonoda, infiltraciju vaskularnih struktura medijastinuma -vene kave superior, aorte i plucne arterije (slika 1), te Slika 1 -Zahvatanje plucne arterije karcinomom bronha Fig. 1 -Pulmonary artery involvement by bronchoge­nic carcinoma pleure. Nadalje pleuralni izljev, infiltracije košta­nih struktura torakalnog zida, kao uzure ili de­trukciju rebara (slika 2) odnosno kralježaka ili sternuma, te znake centralne nekroze tumora. Metastatske promjene otkrivene su u jetri, mozgu i plucima. Analiza pouzdadnosti, odnosno tacnosti me­tode CT, kroz podudarnost CT nalaza sa konac­ Rad1ol lugosl 1989; 23: 135-9 Dalagija F. et al.: Mogucnosti kompjuterizirane tomografije (CT) u dijagnostici karcinoma bronha Slika 2-Razaranje grud nog zida karcinomom bron ha Fig. 2 -Carcinomatous invasion of the chest wall nom dijagnozom, pokazala je visok stepen (90,00%). Dobiveni rezultati u cjelini, uglavnom su u sa­glasnosti sa naprijed navedenim stavovima iz literature o superiornosti CT nad konvencional­nim radiološkim dijagnostickim metodama u po­gledu kvalitetnijeg prikaza posebno opšte ana­tomije primarnog tumora. Medutim u pogledu senzuitivnosti i specificnosti CT u procjeni ma­ligne medijastinalne ihilarne adenopatije, infil­tracije pleure i torakalnog zida, u posljednjih ne­koliko godina iznose se razliciti, a ponekad i oprecni rezultati. Prema nekim autorima to može biti posljedica upotrebe razlicite aparature, me­todologije, kriterija za selekciju pacijenata, pa cak i razlicitog iskustva u interpretaciji (1, 11 ). Vec je ranije upozoreno da CT otkriva limfonode koji su abnormalno uvecani, dok metastaze mogu biti prisutne i u limfonodima normalne ve­licine (15, 19). Uglavnom postoji saglasnost o visokoj senzi­tivnosti CT (do 95,00 %), ali nižoj specificnosti (do 65,00 %) (6). Tvrdi se da je senzitivnost limitirana hilarnim i medijastinalnim limfonodima normalne velicine koji sadrže metastaze, a specificnost nodusima uvecanim zbog reaktivne hiperplazije ili drugih benignih rani je postojecih stanja (11 ). Stoga predloženi kriterij velicine za dijagno­stiku maligne medijastinalne adenopatije od 1 do 1,5 cm, odnosno prag velicine za abnormalni nodus od 1 cm, treba oprezno primjenjivati. lzne­sen je podatak da je 72,00 % zahvacenih limfo­noda kod pacijenata sa karcinomom bron ha bilo vece od 1 cm u precniku, ali 19,00 % nodusa manjih od 1 cm su takode bili metastatski zah­vaceni (1). Za magnetnu rezonancu (MR) utvrdeno je da u komparaciji sa CT-om daje komparabilne infor­macije u vezi prisustva i velicine medijastinalnih i hilarnih limfonoda (i jed na i druga metoda imaju i izvjesne prednosti i nedostatke) (11, 17, 21, 29). U pogledu zahvatanja torakalnog zida karci­nomom bron ha, upozoreno je da CT kriteriji, kao što su ugao izmedu tumora i pleure, kontakt sa obližnjom površinom pleure, prisustvo zadeb­ljanja pleure ili cjelovitost ekstrapleuralne masti, cesto su nepouzdani. Stoga se kao jedi no pouz­dan znak invazije torakalnog zida plucnim kar­cinomom treba smatrati CT evidencija jasne de­strukcije rebra ili jasno vidljive mekotkivne mase u torakalnom zidu (9, 20, 26). Utvrdeno je da je MR kori sna u preoperativnoj procjeni pacijenata sa mogucom invazijom tora­kalnog zida plucnim karcinomom. Ona daje do­datnu informaciju kad je CT nesigurna (9), a još je korisnija od CT uz dodatnu koronalnu i sagi­talnu ravan prikaza i to posebno kod apikalnih tu mora sa širenjem u meka tkiva vrata i kod ba­zalnih tumora sa zahvatanjem dijafragme (17). Iz navedenog se vidi kolika je odgovornost radiologa. Netacan zakljucak kod lažno negativ­nog CT nalaza (limfonodi normalne velicine, ali metastatski zahvaceni) može dovesti do nepo­trebne torakotomije, a lažno pozitivni CT nalaz (uvecani limfonodi bez metastatskog zahva­tanja) može uskratiti pacijentu kurativni opera­tivni zahvat. Medutim i poreci navedenih poteškoca, smatra se da CT ipak ostaje radiološka metoda prvog izbora u dijagnostici lokalnog i regionalnog širenja primarnog karcinoma bronha. Pošto upotreba same CT nije adekvatan »steiding« pristup u dijagnostici ove maligne neoplazme, smatra se da ce konacna evaluacija biti najpot­punija kad se CT koristi komplementarno sa drugim dijagnostickim procedurama-konven­cionalnim radiološkim metodama, bronhoskopi­jom, medijastinoskopijom (6, 12, 17). Zakljucak -Na osnovu dobivenih rezultata i vlastitog iskustva, a sag lasno stavovima iz litera­ture, može se reci da je CT znatno unaprijedila dijagnostiku karcinoma bronha. Ona je super­iorna nad standardnom radiografijom i ostalim konvencionalnim radiološkim dijagnostickim metodama u procjeni njegovog stadija po TNM sistemu i planiranju optimalnog tretmana. Medutim i poreci svih kvaliteta i prednosti CT nije tkivno specificna. Ona je vrijedna, ali kom­plementarna metoda koja ce najbolje rezultate Oalagija F. et al.: Mogucnosti kompjuterizirane tomografije (CT) u dijagnostici karcinoma bron ha dati samo uz ostale radiološke i klinicko labora­torijske, a posebno endoskopske metode i pato­histološku potvrdu nalaza. Sažetak U cilju analize mogucnosti kompjuterizirane tomo­grafije (CT) i njenog doprinosa u dijagnostici karci­noma bronha na postojecem klinickom materijalu iz svakodnevne prakse, retrospektivno su obradeni CT nalazi 80 pacijenata sa ovom malignom neoplazmom. Rezultati komparacije kvaliteta prikaza patoloških promjena standardnom radiografijam i CT-om potvr­dili su superiornost CT i pokazali signifikantnu razliku u korist ovog prikaza CT-om. To se odnosi na sve odredene kriterije prikaza: lokalizaciju, formu, velicinu, konture, odnos prema okolnim strukturama i broj pato­loških promjena. Analiza pouzdanosti (lacnosti) me­tode CT kroz podudarnost CT nalaza sa konacnom dijagnozom pokazala je takode visok stepen (90,00 %). Posebno je diskutovano o senzitivnosti i specific­nosti CT u procjeni maligne madijastinale adenopatije, infiltracije pleure i torakalnog zida. Zakljuceno je da je CT vrijedna, ali komplementarna radiološka dijagnosticka metoda koja ce najbolje re­zultate dati samo uz ostale klinicko laboratorijske, a posebno endoskopske metode. Literatura 1. Brion J P, Depauw L, Kuhn G et al. Role of compu­ted tomography and mediastinoscopy in preoperative staging of lung carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1985; 9 (3) : 480-4. 2. Crowe J K, Brown L R, Muhm J R. CT of the mediastinum, Radiology 1978; 128: 75-87. 3. Dalagija F. Determinacija metode kompjuterizi­rane tomografije u dijagnostici oboljenja torakalnih organa. Doktorska disertacija; Medicinski fakultet u Sarajevu, 1985. 4. Emami B, Melo A, Carter B Let al. Value of CT in radiotherapy of lung cancer AJR 1978; 131 : 63-7. 5. Epstein D M. Stephenson L W, Gefter W Bet al. Value of CT in the preoperative assessment of lung cancer: a survey of thoracic surgenos. Radiology 1986; 161 :423-7. 6. Glazer G M, Or.ringer M B, Gross B H, Quint LE. The mediastinum in non-small cell lung cancer: CT ­surgical correlation. AJR 1984; 142 : 1101-5. 7. Goldwin R L, Heitzman E R, Proto A V. CT of the mediastinum. Normal anatomy and indications of the use of CT. Radiology 1977; 124 : 235-41. 8. Gouiamos A D, Carter B L, Emami B. CT of the chest wall. Radiology 1980; 134: 433-6. 9. Haggar A M, Pearlberg J L, Froelich J W et al. Chest wall invasion by carcinoma of the lung: Detec­tion by MR lmaging. AJR 1987; 148: 1075-78. 1 O. Harper P G, Houang M, Spiro S G. Computerized axial tomography in the pretreatment assessment of small celi carcinoma of the bronchus. Cancer 1981; 47: 1775-80. 11. Heelan RT, Martini N, Westcott J W et al. Carci­nomatous involvement of the hilum and mediastinum: computed tomographic and magnetic resonance eva­luation. Radiology 1985; 156: 111-5. 12. Koning R, van Kaick G, Clorius J H et al. Compu­ ted tomography tor staging bronchogenic carcinoma. Europ J Radiol 1985; 5: 91-3. 13. Lackner K, Gersing M, Barwing P, Frommhold H. lmportance of CT in irradiation planning tor the thora­cic reg ion. Strahlentherapie 1981; 157 (3): 157-63. 14. Me Loud T C, Witenberg J, Ferrucci J T. CT of the thorax and standard radiographic evaluation of the chest. A comparative study. J Comput Assist Tomog 1979; 3 (2): 170-80. 15. Muhm J R. Role of CT in evaluation of intrathora­cic lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:469-70. 16. Munro J C. CT of the thorax Radiography 1982; 48 (569): 95-101. 17. Musset D, Grenier P, Carette M F et al. Primary lung cancer staging: prospective comparative study of MR lmaging with CT. Radiology 1986; 160 :607-11. 18. Nielsen ME, Heaston D K, Dunnick N R, Korob­kin M. Preoperative CT evaluation of adrenal glands in non-small celi bronchogenic carcinoma. AJR 1982; 139 : 317-20. 19. Osborne D R, Korobkin M, Ravin C E et al. Com­parison of plain radiography, conventional tomogra­phy, and computed tomography in detecting intratho­racic lymph node metastases from lung carcinoma. Radiology 1982; 142: 157-61. 20. Pearlberg J L, Sandler M A. Beute G H et al. Limitations of CT in evaluation of neoplasms involving chest wall. J Comput Assist Tomog 1987; 11 (2):290-3. 21. Poon P Y, Bronskill M J, Henkelman R M et al. Mediastinal lymph node metastases from bronchoge­nic carcinoma: detection with MR lmaging and CT. Radiology 1987; 162 :651-6. 22. Prasad S C, Pilepich M V, Perez C A. Contribu­tion of CT to quantitative radiation therapy planning. AJ R 1981 ; 136 : 123-8. 23. Schnabel K, Herrman H J, Claussen C. CT of the malignant thoracic space-occupying process under special consideration of radiotherapeutic points of wiew. Strahlentherapie 1978; 154 (5): 309-16. 24. Seydel H G, Facr M S, Kutcher G J et al. CT in plaming radiation therapy tor bronchogenic carci­noma. lnt J Radiation Oncology -Biology-Physics 1980; 6 (5): 601-6. 25. Shevland J E, Chin L C, Schapiro R Let al. The role of conventional tomography and CT in assessing the resectability of primary lung cancer: a preliminary report. J Comput Assist Tomogr 1978; 2 (1): 1-19. 26. Shin M S, Anderson S D, Myers J, Ho K-J: Pitfalls in CT evaluation of chest wall invasion by lung cancer. J Comput Assist Tomogr 1986; 1 O (1): 136-8. 27. Van Dyk J, Battista J J, Rider W D. Hall body radiotherapy: the use of CT to determine the dose to lung. lnt J Radiation Oncology-Biology-Physic 1980; 6 (4): 463-70. 28. Webb W R, Gamsu G, Speckman J M. CT of the pulmonary hilum in patients with bronhogenic carci­noma. J Comput Assist Tomogr 1983; 7 (2): 219-225. 29. Webb W R, Jensen B G, Sollitto Ret al. Broncho­genic carcinoma: staging with MR compared with sta­ging with CT and surgery. Radiology 1985; 156: 117-124. Adresa autora: Doc. dr sci. Faruk Dalagija, Institut za radiologiju UKC-a Sarajevo, Moše Pijade 25, 71000 Sarajevo Radio! lugosl 1989; 23: 135-9 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd, p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Uz našu redovnu proizvodnju i snabdevanje korisnika pribora za in vitro ispitivanja: T3-RIA T4-RIA lnsulin -RIA HR-RIA u 1988.godini pustili smo u redovan promet: ACTH-RIA Služi za odredivanje hipofunkcije adrenalnih žljezda (primarna i sekundarna) i hiperfunkcije adrenalnog korteksa (Conn-ov, Cushing-ov i adrenogenitalni sindrom). U toku 1988. godine planiramo puštanje u promet novog preparata za in vitro ispitivanje CEA-RIA Pribor za odredivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u serumu metodom radioimunološke analize. UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU TERAPIJSKA PERKUTANA ASPIRACIJA HRONICNE PSEUDOCISTE PANKREASA POD KONTROLOM CT-a CT -GUIDED THERAPEUTIC PERCUTANEOUS ASPIRATION OF CHRONIC PANCREATIC PSEUDOCYST Lincender L, Lovrincevic A, Pamucina P, Janku lov V, Obradov M Abstract -The authors have presented and evaluated the therapeutic efficacy and satety ot CT-gui­ded percutaneous aspiration ot pancreatic pseudocyst. They report 9 treated patients, bul 12 aspira­tions ot pancreatic pseudocyst were pertormed. In 6 patients therapeutic treatment was detinitive, one patient underwent surgery, one patient was re-treated three limes, and the other one twice. Recurrence appeared atter 6 months. This method proved to be simple, tast, sate and may be pertormed on out-patient basis. There were no complica­tions. UDC: 616.37-006.2-073.75 Key words: pancreatic pseudocyst, tomography x-ray computed, punctures Profess. paper Radiol lugosl 1989; 23: 141-3 Uvod -Terapija pseudociste pankreasa do primjene ultrazvuka (UZ), kompjuterizirane to­mografije (CT) je bila hirurška, sa visokim morbi­ditetom i do 1 O% (5). UZ i CT su od velike koristi u dijagnostici bolesti pankreasa. Precizna ana­tomska lokalizacija pseudociste pankreasa je olakšana ovim tehnikama. Kad se pseudocista komplikuje sa znacima infekcije, bola ili bilijar­nom opstrukcijom postavlja se indikacija za de­kompresiju (4, 8). Perkutanom drenažam pseu­dociste pankreasa izbjegavamo moguce kom­plikacije od strane anestezije i hirurškog zahvata (2, 6, 9, 12, 13). Prilikam izvodenja drenaže vecina autora isti ce važnost »sigurnog« drenaž­nog puta (7, 9, 13). Pseudociste pankreasa su obicno okružene sa jetrom, slezenom, bubrezima, crijevima i vas­kularnim strukturama. perkutani transgastricni pristup drenažnog katetera u pseudocistu pan­kreasa je siguran nacin promptne dekompresije i drenaže pseudociste (3, 1 O). Materija! i metod rada -Naša studija uk­ljucuje devet pacijenata sa hronicnom pseudo­cistom pankreasa. Bilo je sedam muških pacije­nata i dvije žene. U anamnezi kod šest pacijenta je navedeno dugotrajno konzumiranje alkohola. Sta rosna dob naših pacijenata je bila od 28 do 40 godi na. Smetnje koje su pacijenti imali su abdo­minalni bol i bol u ledima. Sve pseudociste su bile prisutne preko 6 nedelja. Na kontrolnim pre­gled ima nisu pokazivale promjenu u velicini. Pri­sustvo i velicinu pseudociste pankreasa utvrdili smo na CT-u, gdje je aspiracija izvodena (slika Received: Avgust 22, 1988 -Accepted: October 17, 1988 Lincender L. et al.. Terapijska perkutana aspiracija hronicne pseudociste pankreasa pod kontrolam CT-a Nakon markacije polja i odredivanja distance i ugla smjera igle, vrši se cišc':enje polja. Za aspi­raciju smo koristili Teflon sheated igle od 20 i 22 gauge. Aspiracija pomoc':u šprica se vršila sve dok se pseudocista potpuno ne isprazni (slika 2). Slika 2 -Evakuacija pseudociste podrucja repa pan­kreasa Fig. 2 -Pseudocyst evacuation in the zone of pan­creatic tail Nakon evakuacije sadržaja uci ni se kontrolni CT sloj podrucja pseudociste. Kontrolni pregledi se vrše u prvoj secirnici poslije intervencije, zatim 3 i 6 mjeseci nakon 12 mjeseci. Mjerili smo volumen aspiriranog sadržaja i nivo amilaza, sadržaj smo slali na citološku i bakteriološku analizu. Rezultati -Devet pacijenata je imalo perku­tanu aspiraciju pseudociste pankreasa. Kod jed nog pacijenta aspiracija je uci njena 3 puta, a kod sljedec':eg dva puta što ukupno cini 12 iz­vršenih aspiracija pseudociste pankreasa. Aspi­racioni materija! je bio zadovoljavajuc':i za ana­lizu. Kolicina materiajla je bila od 50 ccm do 600 ccm. Dijametar pseudociste je bio od 5-15 cm. Samo kod jednog pacijenta aspiracija nije iz­vršena u cijelosti (slika 3 i 4). Prilikom punkcije i aspiracije pseudociste u podrucju glave pan­kreasa pacijenti su imali neprijatan osjec':aj sa umjerenim bolom, dok kod aspiracije pseudo­ciste u repu pankreasa pacijent nije imao skoro nikakvih smetnji. Kod 6 pacijenta procedura je bila definitivna i uspješna. Kod jednog pacijenta pseudocista nije u cijelosti evakuirana i ponovo se vratila, dok pacijent sa pseudocistom u repu pankreasa je imao još dva puta recidiv ciste, koju smo svaki put u cijelosti ispraznili. Pacijent se vrac':ao uvijek nakon 6 mjeseci sa ponovo formiranem pseudo- Slika 4-Nekompletno ispražnjena pseudocista repa i trupa pan kreasa Fig 4 -Uncompletely evacuated pseudocyst of the pancreatic tail and body cistern koja mu stvara bol u abdomenu. Kod jed­nog pacijenta u roku mjesec dana ponovo se formirala jednako velika pseudocista pankreasa kao i prije evakuacije, te je ovaj pacijent pro­sljeden na hiruršku terapiju. Citološki nalaz svih pacijenata je išao u smislu pseudociste pan­kreasa, bez znakova malignih elemenata. Diskusija -Perkutana aspiracija pseudociste pankreasa pomoc':u fluoroskopije, UZ (8) i CT (6) je korisna terapijska procedura. Barkin iznosi dobre rezultate nakon perkutane aspiracije pseudociste (2). Kuligowska primjenjuje trans­gastricni pristup pankreaticnim tecnim kolekci­jama (1 O). Komunikacija izmedu pseudociste i želuca kroz perkutanu transgastricnu drenažu je metoda komparabilna sa standardnim hirurškim Lincender L. et al.: Terapijska perkutana aspiracija hronicne pseudociste pankreasa pod kontrolam CT-a tretmanom. Posebno je tehnika interne drenaže sa perkutanim uvodenjem dvostrukog pigtail ka­tetera, pri cemu se jedan kraj nalazi u pseudo­cisti, a drugi u želucu. Ovo je još jedan vid nehirurške terapije pseu­dociste pankreasa koji srecemo u literaturi (1 O). U našoj seriji pacijenti nakon aspiracione dre­naže nisu imali komplikacija. Uspješnost aspira­cije pseudociste je bila kod 6 pacijenata. Paci­jent sa recidivirajucom pseudocistom nakon 6 mjeseci ponovo ima recidiv pseudociste u 2 na­vrata poslije prve aspiracione evakuacije pseu­dociste. Uspješni rezultati perkutane aspiracione dre­naže pseudociste pankreasa, kao i otsustvo komplikacija, upucuju da kao terapijska moguc­nost drenaža može biti inicijalni pristup kod paci­jenata sa hronicnom pseudocistom pankreasa. Zakljucak -Ova metoda je jednostavna, lako se izvodi, brza i sigurna. Osim lokalnog bola nema drugih komplikacija, nije udružena sa morbiditetom i mortalitetom. Sažetak Terapijska efikasnost i sigurnost perkutane aspira­cije pseudociste pankreasa pod kontrolom CT-a je prikazana i evaluirana. Ukupno devet pacijenata je tretirano, a ucinjeno je dvanaest aspiracija pseudo­ciste pankreasa. Kod 6 pacijenata terapijski tretman je bio definitivan, kod jed nog uslijedio je hirurški tretman, jedan pacijent je do sada tri puta treti ran, a drugi dva puta. Recidiv se javlja nakon 6 mjeseci. Ova metoda je jednostavna, brza, sigurna, može se izvoditi i ambu­lantno. Komplikacija nismo imali. Literatura 1. Aranha G. V., Prinz R. A., Freeark R. J., Kruss D. M., Greenlee H. B.: Evaluation of therapeutic options for pancreatic pseudocysts. Arh. Surg. 117, 717-721, 1982. 2. Barkin J. S., Smith F. R., Pereiras R. Jr., et al.: Therapeutic percutaneous aspiration of pancreatic pseudocysts. Dig. Dis. 26, 585-586, 1981. 3. Bernardino M. E., Amerson J. R.: Percutaneons Gastrocystostomy: A New Approach to Pancreatic Pseudocyst Drainage. AJR 143, 1096-1097, 1984. 4. Bradley E. L., Gonzales A. C., Clements J. L.: Acute pancreatic pseudocysts.: lncidence and implications. Ann Surg 36, 734-737, 1976. 5. Elliot D. W.: Pancreatic pseudocysts. Surg. CI ing. North. Am. 55, 339-362, 1975. 6. Haaga J. R., Highman L. M., Cooperman A. V., Gwens F. J.: Percutaneous CT-guided pancreatogra­phy and pseudocystography. Am J Radiol 132, 829-830, 1979. 7. Haaga J. R., Weinstein A. J.: CT-guided cutaneous aspiration and drainage abscesses. AJR. 135, 1187-1194, 1980. 8. Hancke S., Pedresen J. F.: Percutaneous punc­ture of pancreatic cysts guided by ultrasound. Surg. Gynecol. Obstet. 142, 551-552, 1976. 9. Karlson K. B., Martin E. C., Fankuchen E. L., Mat­tern R. F., Sechultz R. W., Cassarella W. J.: Percuta­neous drainage of pancreatic pseudocysts and abs­cesses. Radiology 142, 619-624, 1982. 1 O. Kuligowska E., Olsen W. L.: Pancreatic Pseudo­cystis Drained through a Percutaneous Transgastric Approach. Radiology 154, 79-82, 1985. 11. Pollach E. W., Michas C. A., Wolfman E. F.: Pan­creatic pseudocyst Management in fifty -four pa­tients. Am. J. Surg. 135, 199-201, 1978. 12. Schwark W. B.: Ultrasonically-guided puncture and analysis of aspirated material of cystic pancreatic lesions. Digestion 21, 184-192, 1981. 13. Sones P. J.: Percutaneous drainage of abdomi­nal abscesses. AJR 142, 35-39, 1984. Adresa autora: Doc. dr sci. Lidija Lincender Institut za radiologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo, Moše Pi­jade br. 25, 71000 Sarajevo Radiol lugosl 1989; 23: 141-3 Ranital ® tablete 300 mg (ranitidin) za zdravljenje akutnega pepticnega ulkusa na duodenumu in želodcu · e ., e( \0 . -j_' \'0 \ w\i .1eC (. '00 1,'I \ ·eY 010 \i'O ·(i0\ ,.\l'lv"' ·e \0S i • ei 0 01,\ o 0 . · e0: J'f, 0 -J0 •e\ ,· e\\o sW (e \ i-.J \ -J\\-J ,e °° • 60. e s? 1,,0( 00° \i'O \\0 -oo\\„ 1'10\0' 60? e0o 019 \'S"' ()( ()O . "S 0i \.,·,\e"" -J "" -1\, 90 5C c,e oO "' o ({'e6' ii ({'ese „ ( -J • i(3: \?,, -JeC e 1-0o . \i 1-.. · & 0'\i ,•:-:::::::::, / ::kemicnih izdelkov, n.sol.o, ·. ::.:. :.. ::::::::=:=·· · : ·-:-· · ::::::. Ljubljana !o!." KLINICKA BOLNICA »DR O. NOVOSEL« -ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU, ODJEL ZA ULTRAZVUK INTRAOPERATIVNA SONOGRAFIJA INZULINOMA GUŠTERACE INTRAOPERATIVE SONOGRAPHY OF THE PANCREATIC INSULINOMA Drinkovic 1, Kos N, Odak D, Vidakovic Z, Boka H, Deškovic S, štulhofer M, Božikov V Abstract-Preoperative localization of the pancreatic insulinoma is very o/ten unreliable. Decision on the surgery depends on the severity of the symptoms. Often the process is not definitely localized. Manual palpation, e. i intraoperative catheterization of the splenic and mesenteric vein globally defines the type of surgery which o/ten ends with partial pancreatectomy. With intraoperative sonography and high-resulution ultrasonic probes non-diagnosed pancreatic insulinomas can be palpable, thus contributing to better surgical results. UDC: 616.37-006.6:534-8 Key words: insulinoma, pancreatic neoplasms-surgery, ultrasonic diagnosis Profess. paper Radiol lugosl 1989; 23: 145-8 Uvod -Inzulinom pankreasa je rijetka bolest. Od spomenute bolesti oboli prosjecno jedan od sto tisuca stanovnika. Otkriva se klinicko-ke­mijskim testovima, dok je prikaz inzulinoma vrlo cesto otežan ili nemoguc. Deset do 15 posto bolesnika podvrgava se operativnom zahvatu bez poznate lokalizacije inzulinoma (1). Uspješ­nost manuelne palpacije, odnosno iskustvo ope­ratera, najcešce odreduje vrstu operativnog zahvata, koji je nerijetko pracen i slijepom parci­jalnom pankreatektomijom. Primjena intraopera­tivnog ultrazvuka i visokorezolutnih namjenskih sondi (2) pruža dodatne podatke o velicini, smještaju i odnosima inzulinoma prije operacije, kao i prikaz nelociranih tu mora, odnosno prikaz nesigurno palpiranih ili nepalpiranih inzulinoma (3). Primjena intraoperativne sonografije omo­gucuje dijagnosticiranje inzulinoma gušterace i kod onih bolesnika u kojih preoperativna pri­prema nije pokazala mjesto inzulinoma, od­nosno gdje je manuelna palpacija bila nesi­gurna. Bolesnici i metode -lntraoperativni se ultra­zvuk u KB »O. Novosel« primjenjuje od 1986. godine. Od te godine do danas operativnim su zahvatom odstranjeni inzulinomi pankreasa u cetiri bolesnika. Dob bo lesnika kretala se od 36 do 61 godi ne. Operativnim su zahvatom podvrgnuti jedna bo­lesnica i tri bolesnika. Kod svih je primjenjena intraoperativna sonografija radi otkrivanja ili potvrdivanja inzulinoma, tj. radi lokaliziranja tu­mora. Za intraoperativnu ultrazvucnu dijagno­stiku inzulinoma gušterace upotrijebljena su dva ultrazvucna aparata, »Sonel 3000« CGR, oprem­ljen sa 7,5 MHz sektorskom mehanickom son­dom i namjenski ultrazvucni aparat »Sonel 300« CGR s linearnom sondom 7,5 MHz, veli kom 1 X 3 cm, koja je proizvedena za intraoperativnu sonografiju, a uz upotrebu posebnog paprska može se fiksirati uz kažiprst. Sterilnost sonde postiže se njezinim oblacenjem u sterilnu gu­menu navlaku. Parafinskim sterilnim uljem po­stiže se kontakt sonde i navlake, a izbjegavaju se i artefakti »bliskih polja«. Pregled se obavlja povlacenjem sonde po­vršinom gušterace navlažene zagrijanom fizio­loškom otopinom. Rezultati -Preoperativno dijagnosticiranje klinicno kemijskim testovima u svih je bolesnika Received: February 1 O, 1989 -Accepted: March 15, 1989 DrinkoviC l. et al.: lntraoperativna sonografija inzulinoma gušterate potvrdilo postojanje inzulinoma (tabela 1 ). Mor­fološke dijagnosticke metode pregleda gušte­race, odnosno prikazivanja inzulinoma, bile su uspješne u jednog bolesnika, tj. inzulinomom je prikazan uz pomoc kompjutorizirane tomogra­fije (tabela 2). Zbog izraženih simptoma bolesti sva su cetiri bolesnika podvrgnuta operativnom zahvatu. Primjenom intraoperativne sonografije u tri su bolesnika pronadene sonulucentne okruglaste solitarne tvorbe velike 8 do 15 mm (tabela 2). Pregledom patoanatomskog prepa­rata potvrdena je dijagnoza inzulinoma postav­ljena nakon ultrazvucnog pregleda, a prije ope­racije. U jednog bolesnika ultrazvucni je nalaz bio nesiguran. Zbog brojnih nodoznih sonolucent­nih zona nije se moglo tocno odrediti mjesto inzulinoma. Slika atipicnog kronicnog pankreati­tisa neprepoznatog preoperativnom obradom onemogucila je dijagnosticiranje inzulinoma, a brojnost cvorova uklonila je mogucnost intra­operativne ciljane aspiracijske biopsije. Tocnost intraoperativnog pregleda iznosila je 75 posto. Bolesnici Inzulin/Glukoza, µJ/mol Maksimalna vrijednost insulina natašte Patient lnsulin/Glucose mg/dl Maximum fasting insulin value Žena 54 g. Female aged 54 yrs 0,84 24,3 Muškarac 61 g. Male aged 61 yrs 2,4 83,3 Muškarac 42 g. Male aged 42 yrs 4,6 184,9 Muškarac 36 g. Male aged 36 yrs 1,6 64,6 Tabela 1 -Odnos insulinemije, glikemije i max. vrijednosti insulina natašte Table 1 -Ratio of insulinemia, glycemia and maximum fasting insuliemia values. Kompjuterizirana 1 ntraoperativna lntraop. Bolesnici tomografija Ultrazvuk Angiografija palpacija ultrazvuk Patients Comp. Ultrasound Angiography lntraoperative 1 ntraoperative tomography palpation ultrasound Žena 54 g. - +­ + Female aged 54 yrs Muškarac 61 g. - - - +-+ Male aged 61 yrs Muškarac 42 g. - - + Male aged 42 yrs Muškarac 36 g. - + +-+­ Male aged 36 yrs + Pozitivan nalaz, -negativan nalaz, + -suspektan nalaz + Positive finding, -negative finding, +-suggestive finding Tabela 2-Preoperativni nalazi i intraoperativni nalazi Table 2 -Preoperative and intraoperative findings Diskusija -Klinicko-kemijski testovi su apso­lutno pouzdani u preoperativnom otkrivanju in­zulinoma gušterace. Prikazivanje inzulinoma, tj. odredivanje mjesta tumora, praceno je teš­kocama. Usprkos selektivnoj angiografiji, od­nosno mjerenju koncentracije inzulinoma u me­zentericnoj i splenicnoj veni, tj. primjeni kompju­torizirane tomografije i ultrazvuka, mjesto ležišta inzulinoma može ostati neotkriveno u preopera­tivnoj obradi. Donedavno su u bolesnika kod kojih je operativni zahval bio neizbježan, jedine dijagnosticke mogucnosti otkrivanja inzulinoma bile manuelna palpacija odnosno peroperativna kateterizacija mezentericne i splenicne vene, što je kod nesigurnog nalaza nakon manuelne pal­pacije dovodilo do parcijalnih distalnih pankrea­tektomija. Uvodenjem ultrazvuka u operacione dvorane i primjenom visokorezolutnih sondi omogucena je treca dijagnosticka mogucnost, tj. izravni pri­kaz !umora za vrijeme operativnog zahvala s boljom rezolucijom te uocavanjem detalja i izb- OrinkoviC l. et al.: lntraoperativna sonografija inzulinoma gušterace jegavanjem artefaktnih slika vezanih uz trans­abdominalne ultrazvucne preglede (4). Ova je metoda vrijedna zbog vizualizacije ma­lih promjena te otkrivanja i nekoliko milimetara velikih tu mora, cija je hormonska aktivnost cesto vrlo jaka (5, 6). Dobra rezolucija visokofrekvent­nih intraoperativnih sondi kao i histološka grada inzulinoma omogucuju relativno lagano razliko­vanje ovih tu mora od okolnog zdravog tkiva guš­terace (7). Ultrazvucna slika inzulinoma odgo­vara hipoehogenoj okrugloj zoni koja je ogra­nicena tankom ehogenom linijam ciji odjek odgovara kapsuli tu mora koja se i ne mora zami­jetiti. Opisana struktura inzulinoma dobro se raz­likuje od okolne zdrave strukture tkiva gušterace ciji su ehogeni odjeci pojacani (slika 1, 2). Prim-jena intraoperativne sonografije omogucuje ot­krivanje i lokaliziranje preoperativnom obradom prepoznatih inzulinoma nesigurne palpacije. Kod palpabilnih inzulinoma omogucena je' analiza oblika, velicine i odnosa tumora, što može pomoci u odabiru optimalnog operativnog zahvata. Prava vrijednost intraoperativnog ul­trazvuka dolazi do izražaja kod preoperativnom obradom neprepoznatih inzulinoma, tj. kod inzu­linoma koji nisu dostupni intraoperativnoj ma­nuelnoj palpaciji, gdje uspješnost operativnog zahvata gotovo direktno ovisi o ultrazvucnom nalazu. · Prema našem iskustvu diferencijalne dija­gnosticke teškoce mogu stvarati kronicne upalne promjene gušterace koje mogu biti pracene ultrazvucnom slikam sonolucentnih cvorastih formacija, gdje je onemoguceno zam­jecivanje i razlikovanje inzulinoma, a zbog broj­nosti cvorova ne može se uci niti eventualna cito­loška provjera. Zakljucak -Usprkos brojnim mogucnostima što ih pruža dijagnostika, inzulinom pankreasa može ostat neotkriven u preoperativnoj obradi. U takvih su bolesnika manuelna palpacija te in­traoperativna kateterizacija splenicne i mezen­terijalne vene bile jedini orijentiri za izvodenje zahvata koji je cesto završavao i slijepom parci­jalnom pankreatektomijom, uspješnom u 50 posto bolesnika. Primjenom intraoperativnog ul­trazvuka s visokorezolutnim sondama olakšao je otkrivanje solitarnih i multiplih inzulinoma te omogucen uvid u njihovu velicinu, oblik i smje­štaj, što je uvelike poboljšalo intraoperativni di­jagnosticki postupak, tok i trajanje operabilnog zahvala, kao i njegov ishod. Sažetak Preoperativna lokalizacija inzulinoma gušterace cesto je nesigurna. Teži na simptoma odreduje opera­ tivni zahval, cesto bez sigurne lokalizacije procesa. Manuelna palpacija, odnosno intraoperativna katete­ rizacija splenicne i mezentericne vene kod takvih bo­ lesnika okvirno odreduje tip operativnog zahvala koji nerijetko završava i slijepom parcijalnom pankreatek­ tomijom. Primjena intraoperativne sonografije i visokorezo­ lutnih ultrazvucnih sondi omogucuje dijagnosticiranje nedokazanih inzulinoma gušterace koji se ne mogu palpirati što bitno poboljšava uspjeh operativnog zah­ vala. Li teratura 1. štulhofer M. Digestivna kirurgija Graficki zavod Hrvatske, Zagreb, 1985. 2. Boko H, Drinkovic 1, Kos N, Vidakovic Z. Rezolu­cija intraoperativnih ultrazvucnih sondi. Radiol lugosl 1988; 22 :365-7. 147 OrinkoviC l. et al.: lntraoperativna sonografija inzulinoma gušterace 3. Siegel B, Coehlo J C, Nyhus L M, Velasco J M, Donahue P E, Wood D K, Spigos D G. Detection of pancreatic tumors by ultrasound during surgery. Arch Surg 1982; 117: 1058-61. 4. Gunther R W, Klase K J, Ri.ickert K, Kuhn F P, J. Beyer, Kloter H J, Cordes U. lslet-cell tumors: Detection of small lesions with computed tomography and ultra­sound. Radiology 1983; 148 : 845-88. 5. Klotter H J, Kuhn F P. lntraoperativne Ultraschall­untersuchungen bei Pankreaseingriffen. Dtsch Med Wochenschr 1983; 108: 1464-8. 6. Klotter H J, Ri.ickert K, Mentges B, Gri.issner R, Schild H. lntraoperative Ultraschalluntersuchung in der Chirurgie Ultraschall 1986; 7: 224-30. 7. Ri.ickert K, Gi.inther R, Klotter H J, Ki.immerle F. lntraoperative sonographische Lokalisation von lnsu­linomen Chirurg 1983; 54:589-91. Adresa autora: Dr se. Ivan Drinkovi6 Klinicka bolnica »Dr O. Novosel« Zagreb, Zajceva 19, Zavod za radiolo­giju FIRST INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INTERVENTIONAL AND INTRAOPERATIVE SONOGRAPHY PRVI MEDUNARODNI SIMPOZIJUM ZA INTERVENCIJSKU INTRAOPERATIVNU SONOGRAFIJU Zagreb, 24-26 May, 1989 Organizing Committee Organizacioni odbor President Predsjednik Prof. dr Z. Vidakovic Secretary Sekretar Drl. Drinkovic Address Naslov University hospital »O. Novosel« Ultrasound dpt. Zajceva 19 41000 Zagreb, Yugoslavia Univerzitetska bolnica »O. Novosel« Ode/jenje za ultrazvuk, Zajceva 19 41000 Zagreb Qa, UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU PREOPERATIVNA EVALUACIJA ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE: CT I DSA PREOPERATIVE EVALUATION OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM: CT AND DSA Obradov M, Lincender L, Lovrincevic A, Jankulov V Abstract -The prospective comparative study of CT and OSA findings in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA) included 1 O patients with 11 aneurysms during a period of 1 O months. CT (transverzal slices, reconstructions in different directions) proved to be superior in definition of maximal width of aneurysm, lumen, thrombus existence, central and perypheral calcifications, dissec­tions, ruptures and periaortic fibrosis. But, in undefined cases such as suspected presence of super­numerary renal arteries and suspected juxtarenal aneurysmal beginning, angiography, as a comple­mentary method, has to be performed. UDC: 616.132-007.64-073.75 Key words: aorta abdominal, aortic aneurysm, tomography x-ray computed Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 149-53 Uvod -Aneurizma abdominalne aorte (AAA) dijametra veceg od 5 cm rupturira u toku iste godi ne kod 50 % pacijenata, a u toku sljedecih 5 godi na kod svih (7). lmajuci u vidu cinjenicu da je rani operativni tretman metoda izbora u terapiji ovog progresivnog oboljenja mi smo izvršili prospektivnu komparativnu studiju nalaza CT i DSA kod pacijenata s AAA. Pri torne smo uzeli u obzir sljedece elemente preoperativne evalua­cije AAA (6): maksimalni dijametar aneurizme i prohodnog lumena, prisustvo i širina tromba, prisustvo kalcifikacija, proksimalna ekstenzija i odnos prema renalnim i perifernim krvnim sudo­vima, broj renalnih arterija, disekcija, ruptura, te periaortalna inflamacija. automatskim injektorom, u jednu od kubitalnih vena, pritiskom od 450 P i protokom od 12 ml/sec. Kod 2 slucaja rupture aneurizme nismo dobili zadovoljavajuci prikaz, te je kod jednog od njih uradena i i.a. OSA . Rezultati -Maksimalni dijametar aneurizem na CT je iznosio od 2,8-10,5 cm, a na DSA 2,6-8,9 cm. Dijametar manji od 4 cm na CT je bio samo kod jed ne aneurizme, a na DSA kod 4 (tri lažno-negativna) (Slika 1 a, b). Maximalni di- ... Materija! i metode -U periodu od 1 O mjeseci komparativno smo na CT i DSA pregledali 1 O pacijenata (4 žene i 6 muškaraca) životne dobi od 54-77 godina sa AAA. . ,. CT pregled vršili smo na aparatu Somatom DRH i SF (Siemens) Debljina sloja bila je 8 mm, a koristili smo fast mood (3 skena/ 1 O sec) i body mood (1 sken /7 sec.) Kontrastno sredstvo smo aplicirali per os i i.v. putem (prvo 60 ml u vidu bolusa, a potom infuzija do kraja skeniranja). DSA smo radili na aparatu DV12 (Philips). 36 ccm kontrastnog sredstva aplicirali smo ...... Slika 1 A -CT: Maksimalni dijametar aneurizem 5 cm sa cirkularnim intraluminalnim trombam. Fig. 1 A -CT: Maximal diameter of aneurysm 5 cm with circular intraluminal thrombus. Received: December 27, 1988 -Accepted: March 2, 1989 Slika 1 B -OSA (isti pacijent): Maksimalni dijametar aorte 3cm. Fig. 1 B -OSA (the same patient): Maximal diameter aorta 3cm. jametar veci od 6 cm na CT 5 pacijenata, a na OSA svega 2 (tabela 1 ). Maksimalni dijametar prohodnog lumena nije se znacajnije razlikovao na CT i OSA. Prisustvo intraluminalnog tromba na OSA smo sa sigur­nošcu dijagnostikovali samo kod jed nog pacije­nata kod kojeg je stvarni zid aneurizme bio vizua­liziran zahvaljujuci opsežnim kalcifikacijama. Proksimalna ekstenzija aneurizme nije bila podudarna kod jednog slucaja. Naime, OSA je prikazala oštru angulaciju aorte na nivou renal­nih arterija s aneurizmatskim proširenjem infra­renalnog dijela aorte. Na CT je zbog superpozi­cije horizontal nog dijela toka aorte i renalne ar­terije s lijeve strane isto proglašeno za suprarenalnu ekstenziju (tabela 2). CT OSA Torakoabdominalna Thoracal-abdominal 3 3 Suprarenalna Suprarenalis 2 Jukstarenalna Juxtarenal lnfrarenalna lnfrarenal ·6 7 Tabela 2 -Proksimalna ekstenzija AAA kod 1 O paci­ jenata komparativno obradenih na CT i OSA Table 2 -Proximal extension of AAA in 1 O patients, comparativelly elaborated by CT and OSA Podaci o broju renalnih arterija i širen ju aneu­rizme u ilijakalne arterije su podudarni izuzev kod jednog slucaja (AAA s rupturom aneuriz­matski proširene desne zajednicke ilijakalne ar­terije) gdje je na CT postavljena sumnja na po­stajanje 2 renalne arterije s lijeve strane, te sa sigurnošcu prikazane aneurizme obje femoralne arterije. !.v. OSA (aplikacija kontrastnog sredstva u v. cubitalis) nije dala zadovoljavajuci prikaz, a i.a.DSA nije radena. 2 3 4 5 6* 7 8 9 10 Maksimalni dijametar CT 10,5 7,3 7 7 5 4 6 6 5,5 4 aneurizme 2,8 Max. diameter OSA 8,9 6 7 5,2 4 3,5 4 3,7 3,2 4 of aneurysm 2,6 Maksimalni dijametar lumena CT 8,9 6 5 5 3 4 2,8 6 4 3 4 Max. diameter OSA 6 5 5,2 4 3,5 4 3,7 3,2 of lumen 2,6 Maksimalna širina tromba Max. thrombus width CT OSA 3,0 2,5 2 2 2 2 - 1 2,5 2,5 0,5 * Kod pacijenata br. 6 prisutne dvije sakularne aneurizme * In patient number 6 two sacular aneurysms presen! Tabela 1 -Maksimalan dijametar aneurizem abdominalne aorte, prohodnog lumena i širina tromba kod 10 pacijenata komparativno obradenih na CT i OSA Table 1 -Maximal diameter of abdominal aorta aneurysm, lumen and thrombus width in 1 O patients comparati­ vely examined by CT and OSA Centralni pomak kalcifikacija nismo uspjeli da dijagnostikujemo s OSA, a periferne kalcifikacije prikazali smo samo kod 3 pacijenta od 8 videnih na CT. Slika 2 -CT -Oisekcija: septum izmedu dva kon­trastnim sredstvom opacificirana lumena abdominalne aorte i odvajanje a. mesentericae sup. iz pravog lu­ mena. Fig. 2 -CT -Oissection: septum between two contrast medium opacified abdominal aortic lumens and separation of a. mesentericae from real lumen. Slika 3 -CT -Periaortalna fibroza: na transverzal­nom presjeku aorte vidljiv centralno opacificirani lu­men aorte, a periferno tri sloja -intraluminalni tromb, zid aorte s mjestimicnim kalcifikacijama i fibrozni prsten koji se opacificira slicno prohodnom lumenu aorte. Fig. 3 -CT -Periaortal fibrosis: transversal aortic section shows centrally -contrastly opacified aortic lumen, and peripherally three slices -intraluminal thrombus, aortic wall with scattered calcifications and fibrotic ring opacified like previous aortic lumen. Oisekciju (slika 2) periaortalnu fibrozu (slika 3) i rupturu aneurizme (slika 4 A, B) uspjeli smo prikazati samo sa CT. Kod jednog slucaja rup­ture radena je i i.a. OSA, ali ista nije dokazana (tabela 3). Radiol lugosl 1989; 23: 149-53 Slika 4 B -OSA (isti pacijent): AAA bez evidentne rupture Fig. 4 B -OSA (same patient): AAA without evident rupture CT OSA - Periferne+ centralne 3 o Perpypheral + central Kalcifikacije Calcifications Periferne Perypheral 8 3 Oisekcija Oissection 2 o Ruptura Rupture 2 o 151 Periaortalna fibroza Periaortal fibrosis o Tabela 3 -Prisustvo kacifikacija, disekcije, rupture i periaortalne fibroze kod 1 O pacijenata sa AAA kompa­rativno obradenih sa CT i OSA Table 3 -Calcifications, dissections, ruptures and periaortal fibrosis in 1 O patients with AAA comparati­velly elaborated by CT and OSA. Diskusija -CT omogucava prikaz svih slo­jeva zida i lumena AAA. OSA prikazuje samo prehodni dio lumena, te kod opsežnog intralu­minalnog tromba daje lažno-negativne rezultate (2, 6). Prema literaturi (2) odnos proksimalne eks­tenzije AAA prema renalnim arterijama se sa CT tacno dijagnostikuje u 79 % slucajeva, a angio­grafijom u 83 %. Ovaj problem je narocita izražen na CT kod izrazito tortuoznog toka aneurizme. Medutim korištenje kosih CT rekonstrukcija u smjeru tortuoznog toka aorte ili nepravilnih re­konstrukcija kroz ishodište visceralnih ili peri­fernih arterija i aortu u znatnoj mjeri poboljšava dijagnosticke mogucnosti na CT (slika 5 A, B). Jedino sigurna dijagnoza aortalne disekcije sa CT i angiografijom je kod prikaza septuma izmedu dva opacificirana lumena aorte. Cen­tralne kalcifikacije, deformisan rezidualni lumen, nesrazmjera izmedu transverzalnog dijametra i Slika 5A-OSA: Aneurizma abdominalne aorte Fig 5 A -OSA Abdominal aortic aneurysm Slika 5 B -CT: Rekonstrukcija (isti pacijent) aneu­rizma abdominalne aorte Fig. 5 B-CT Reconstruction (same patient): abdomi­nal aortic aneurysm debljine zida samo se cešce javljaju kod disek­cije nego kod aneurizme (5). Sve ovo dijagnosti­kovali smo sa CT. Dinamicko skeniranje sus­pektnog dijela aorte može sa kašnjenjem da pri­kaže opacifikaciju lažnog lumena, obzirom da se isti veoma cesto puni retrogradno kroz distalnu komunikaciju s pravim lumenom (4). Periaortalna fibroza (inflamatorna aneurizma) se sa CT prikazuje kao cirkularna mekotkivna struktura uz sam zid aorte, koja nakon i.v. aplika­cije kontrastnog sredstva, s laganim kašnjenjem, povecava svoje apsorcione vrijednosti isto ili nešto niže od lumena aorte (1), a usljed bogate vaskularizacije fibroznog tkiva. Angiografski se ovo oboljenje uglavnom ne dijagnostikuje (3). Kod slucaja rupture AAA, odnosno arterije ili­jake komunis zbog aerokolije, smanjenog volu­mena srca, dilucije kontrastnog sredstva nismo dobili zadovoljavajuci prikaz aorte, niti smo usp­jeli prikazati ekstraluminalni prodor kontrastnog sredstva. Na CT smo dobili prikaz svih eleme­nata karakteristicnih za rupturu aorte (8). Zakljucak -Transverzalno skeniranje na CT, i korištenje CT rekonstrukcije omogucava kom­pletnu preoperativnu evaluaciju AAA. Kod ne­jasnih slucajeva (suspektne prekobrojne re­nalne arterije, jukstarenalni pocetak AAA, izra­zito tortuozan tok aorte) potrebno je kao dopunsku metodu uraditi angiografiju. Sažetak Prospektivna komparativna studija nalaza CT i OSA kod pacijenata s aneurizmom abdominalne aorte (AAA) obuhvatala je 1 O pacijenata s ukupno 11 aneu­rizmi u periodu od 1 O mjeseci. CT (transverzalni slojevi, te rekonstrukcije u raznim smjerovima) se pokazao superiornijim u odredivanju maksimalne širine aneu­rizme, prododnog lumena, prisustva tromba, central- Obradov M. et al.: Preoperativna evaluacija aneurizme abdominalne aorte: CT i OSA nih i perifernih kalcifikacija, disekcije, rupture i periaor­talne libroze. lpak kod nejasnih slucajeva kao što je suspektno postajanje prekobrojnih renalnih arterija, te suspektan jukstarenalni pocetak aneurizme potrebno je kao dopunsku metodu uraditi angiografiju. Literatura 1. Cullenward MJ, Scanlan KA, Pozniak MA, Acher CA. lnflammatory aortic aneurysm (periaortic fibrosis). Radiologic lmaging Radiology 1986; 159: 75-82. 2. Eriksson 1, Porsberg JO, Hemmingsson A, Lind­gren PG. Preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysms: ls there a need for aortography? Acta Chir Scand 1981; 147:533-7. 3. Feldberg MAM, van Waes PFGM, ten Haken GB. CT diagnosis o! perianeurysmal fibrotic reactions in aortoiliac aneurysm. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 465-71. 4. Godwin JO, Turley K, Herfkens RJ, Lipton MJ. Computed tomography tor follow-up o! chronic aortic dissections. Radiology 1981; 139: 655-60. 5. Heiberg E, Wolverson MK, Sundaram M, Shields JB. CT characteristics o! aortic atherosclerotic aneu­rysm aortic versus aortic dissection J. Comput Assist Tomogr 1985; 9: 78-83. 6. Papanicolaou N, et al. Preoperative evaluation o! abdominal aortic aneurysms by computed tomogra­phy, AJR 1986; 146 : 711-5. 7. Ramchandani P, Bali D. Abdominal aortic aneu­rysms: Diagnosis, measurement and treatment. Post­grad Radiol 1986; 6: 259-78. 8. Rosen A, Korobkin M, Silverman PM, Moore V, Dunnick NR. CT diagnosis o! ruptured abdominal aor­tic aneurysm. AJR 1984; 143: 265-8. Adresa autora: Obradov dr Marina, UMC Institut za radiologiju i onkologiju, Moše Pijade br 25, 71000 Sa­rajevo, Jugoslavija Radiol lugosl 1989; 23: 149-53 ROTOP Tehnecijum-99 m MYOSPECT -DPO-preparat za miokard -perfuzionu dijagnostiku . gei;R'f fJ glft/JI Sisocommerz MYOSPECT je novi dijagnosticki radio-farmakon. On omogucuje efikasno korišcenje povoljnih svojstava preparata Tehnecijum-99 m u nuklearno-medicinskom ispitivanju perfuzije srca. Karakteristike: niski troškovi i svakodnevna raspoloživost dobra stabilnost in vitro brzo upijanje u srcu brzi krvni klirens kratko vreme upijanja Imanentna svojstva MYOSPECT-a pružaju mogucnost trigerovanja. Time je MYOSPECT radio-farmakon po izboru za SPECT-studije sa snažnim iskazom bez superpozicije slika optimalne oštrine. VEB AuBenhandel-und Binnenhandelsbetrieb Robert-Rbssle-StraBe 1 O Berlin DDR-1115 UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU DIJAGNOSTIKA RUPTURE ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE DIAGNOSIS OF DISSECTING ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM RUPTURE Vorgic J, Spasojevic S, ceric 1, Klancevic M, Rili 1 Abstract -A case of ruptured large dissecting abdominal aortic aneurysm is shown. Ultrasonogra­phically a massive retroperitoneal hematoma is found. Using CT (tast mod), the diagnosis of ruptured dissecting abdominal aortic aneurysm is made. Angiography identified atheromatous changes in whole aorta, fusiform aneurysms of the thoracic abdominal aorta and common illiac arteries. Success­fully performed surgical procedure confirmed the CT abtained dala completely. UDC: 616.132-007.43 Key words: aorta abdominal, aortic aneurysm, aortic rupture-radiography Case report Radiol lugosl 1989; 23: 155-8 Uvod -Ateroskleroza se vec odavno javlja kao najcešci uzrok formiranja aneurizme abdo­minalne aorte. Starije osobe, muškarci, hiperto­nicari, pušaci cine rizicnu grupu pacijenata kod kojih ove aneurizme pokazuju sklonost ka di­sekciji. U nekim slucajevima disekcija vodi ka rupturi, a u drugim se formira lažni lumen krvnog suda (1, 2). lncidenca ruptura netretiranih aneurizmi ab­dominalne aorte procjenjena je na 27,7 % tako da se u mnogim hirurškim centrima podvrgavaju zamjeni aortalnog lumena graftoma, ne samo pacijenti sa simptomatskom aneurizmom, vec i oni sa asimptomatskom ciji je dijametar veci od 5-7 cm (3). S obzirom da je ruptura najcešce iznenadna, nepredvidiva i obicno bez prethodnih simptoma, a najhitnija hirurška obrada jedino terapijsko rješenje, jasno je da je bitan faktor poboljšanja hirurških rezultata upravo neposredna i pre­cizna dijagnostika. Prikaz slucaja -K. D., muškarac, 64. godi na, osjetio snažan bol u lijevoj slabi ni pracen malak­salošcu. Obzirom na prethodnu spontanu emi­siju urokonkrementa, takode sa lijeve strane, hospitaliziran tek kada se zbog lividnosti kože skrotuma i suprapubcine regije obratio urolog1J, 5. dan od pojave bola. Puls uredan, tenzija pri prijemu 100/70, inace je hipertonicar, redovno lijecen. Bimanuelno se ispalpira masa u retrope­ritonealnom prostoru lijeva i uputi na radiološku obradu pod sumnjom na rupturu lijevog bu­brega. Ehosonografija pokaže u lijevom retroperito­nealnom prostoru masivnu anehogenu zonu vre­tenaste forme, neravnih kontura, proprecnog promjera i do 15 cm koja se prati sva do male zdjelice. Lijevi bubreg je neizmjenjen, ali ven­tralno potisnut tom masom, koja po ehosono­grafskim karakteristikama odgovara tecnosti. S obzirom na klinicku sliku posumnja se na retro­peritonealni hematom (slika 1 ). CZ je raden na aparatu SOMATOM DRH, (Siemens). Debljina sloja 8 mm, vrijeme skeni­ranja 4 sec, 125 kv, 350 mAs. Prvo je uradena nativna serija. Kontrasna serija radena nakon i.v. aplikacije kontrasnog sredstva (Telebrix 380) u bolusu od 50 ml. Upotrijebljen je brzi program 12 snimaka /min (las mod). Odmah na pocetnim slojevima nativne serije, neposredno supradijafragmalno, aorta izgleda dilatirana, promjera 5 cm. U visi ni gornjih polova bubrega je urednog kalibra -2,5 cm, mjesti­micno rubno kalcificirana. Od visine hilusa bu­brega je enormno dilatirana -promjera 8 cm, Received: December 27, 1988 -Accepted: February 1 O, 1989 Slika 1 -UZ: Anehogena zona -masivni retroperito­nealni hematom lijeva. Fig. 1 -Nonechogenic reg ion -massive retroperito­ neal hematoma left neravne konture, koja se dorzolateralno lijeva ne može diferencirati od velike mekotkivne mase, stepena gustoce od 47-60 Hj, smještene u lije­vom stražnjem perirenalnom prostoru, koja se na kaudalnim slojevima širi i doseže do bifurka­cije. Opisana masa ventralno potiskuje lijevi bu­breg, koji je uredan. Po stepenu gustoce pred­stavlja hematom nešto nižih apsorbcionih vri­jednosti, što najvjerovatnije odgovara fazi koagulacije. Dilatirana aorta prelazi u dilatirane zajednicke ilijakalne arterije, od kojih je desna šira, a obe su neravnih kontura i kao takve se prate do bifurkacije aorte. Utoku kontrastne serije sa bolusom diferen­cira se dvostruki lumen stabla abdominalne aorte neposredno ispod odvajanja renalnih arte­rija: više centralno postavljen pravi, tzv. rezi­dualni lumen, promjera 2,5 cm denziteta do +81 Hj i periferni, široki prsten promjera 1,5-3,5 cm absorbcionih vrijednosti od 35-51 Hj koje odgovaraju trombu (slika 2). Na zahtjev hirurga, radi prikaza visceralnih grana aorte, izvršena je i angiografska obrada. lntravenska digitalna subtrakciona angiogra­fija torakalne i abdominalne aorte radena u dva akta nije dala zadovoljavajuci prikaz. Aortografija uradena Seldingerovom tehni­kom, transfemoralnim pristupom, prikaže ate­roskleroticne promjene u cijelom toku aorte, fu­zioformnu dilataciju torakalne aorte supradija­fragmalno i, takode fuzioformnu dilataciju dužeg odsjecka abdominalne aorte ispod odvajanja renalnih arterija koje su uredne. Iste promjene uocene su na zajednickim ilijakalnim arterijama, više izražene desno. Angiografski znaci disek­cije niti rupture aneurizme nisu prikazani (slika 3). Slika 2 -CT sa bolusom: dvostruki lumen abdomi­nalne aorte; masivni retroperitonealni hematom koji ventralno potiskuje lijevi bubreg. Fig. 2 -CT scan with bolus: double lumen of the abdominal aorta; massive hematoma in the retroperi­toneal space displaces the left kidney anteriorly. Slika 3 -Angiografija: fuziformne aneurizme tora­kalne i abdominalne aorte. Fig. 3-Angiography: fusioform abdominal and thora­cic aneurysms. Pacijent je podvrgnut hirurškom zahvatu u toku koga se u cijelosti potvrde podaci sa CT-a: postajanje, položaj i velicina disekantne aneu­rizme abdominalne aorte te prisustvo i lokaliza­cija rupture sa masivnim retroperitonalnim he­matomom. Hirurška intervencija: resekcija aneurizme i aortobifemoralna rekonstrukcija sa ugradnjom Souvage teflonske proteze (bifurkaciona pro­teza 20 X 95 mm) je obavljena uspješno. Pacijent se subjektivno dobro osjeca a posljednji kon­trolni pregled, 6. mj. nakon operativnog zahvata, pokaže urednu prohodnost grafta. VorgiC J. et al.: Dijagnostika rupture aneurizme abdominalne aorte Diskusija -Kada je prisutan klasicni klinicki trijas: abdominalni bol, hipotonija i pulzirajuca masa u abdomenu, dijagnoza rupture aneurizme abdominalne aorte može se postaviti klinicki bez gubljenja dragocjenog vremena na preopera­tivne radiološke procedure. Ali u slucajevima nejasne klinicke slike, koja ne rijetko imitira druga abdominalna oboljenja, hitna radiološka obrada je neophodna. Ehosonografski, a u sklopu klinicke slike, do­bijemo podatak o masivnom retroperitonealnom hematomu. Rosen takode ukazuje da ehosono­graf1ja niJe tako senzitivna kao CT (3). Angiografija je dokazala fuzioformne aneu­rizme torakalne, abdominalne i zajednicki ilija­kalnih arterija, ali postojanje disekcije niti rup­ture aneurizme nije prikazano, najvjerovatnije zbog autotamponade trobmon, što takode odgo­vara podacima iz literature (4, 5). CT-om obdomena dobijemo obilje signifi­kantnih podataka: 1. Postojanje velike fuzioformne aneurizme abdominalne aorte promjera do 8 cm ispod is­hodišta renalnih arterija. 2. Znakove disekcije zida aneurizme: dvos­truki lumen aorte razlicitog denziteta gdje cen­tralni odgovara pravom, rezidualnom lumenu, a periferni (lažni) zadebljanju zida aorte zbog di­sekcije (6). Do povecanja stepena absorpcije na kontrastnoj seriji u perifernom prstenu nije došlo zbog stvaranja tromba koji je izvršio autotampo­nadu. 3. Mjesto rupture predstavlja nejasan rub aor­talnog zida dorzolateralno lijevo na strani retro­peritonealne hemoragije (slika 4). lnace mjesto rupture se ne prikazuje uvijek (6). 1 ' 1 f 8· 88 FRONT 1 .. _:. 1,:, 25 II [11_1·3 011 -­• SC.Hft .7 . .. -; , -• ­.-L E F :, l "' --iii), 1 ·.:i ' ; :' ,' .. ., ./.-'.?.; ;'.'.< s 1 1 Slika 4 -CT: vidljivo mjesto rupture aorte -dorzala­teralni zid lijevo. Fig. 4 -CT: the site of aortic rupture visible in the dorsalateral wall, left. 4. Masivni retroperitonealni hematom lijevo, kao jedan od direktnih znakova rupture aneu­rizme, smješten je u stražnjem perirenalnom prostoru, koji inace predstavlja najcešcu lokali­zaciju zbog medijalnog pripoja bubrežne fascije ciji se stražnji list slapa sa posterolateralnom konturom mm psoasa i mm quardratus lumbo­ruma, a prednji preko renalne vaskularne pe­teljke sa perivaskularnim vezivom oko aorte i donje šuplje vene (7). Hematom obicno teži da zauzme stražnji perirenalni prostor iz više raz­loga: stražnji je širi od prednjeg; gravitacija ta­kode utice jer se pacijent obicno nalazi u supi­nacionom položaju; aorta najcešce rupturira da dorzolateralnom zidu (8). Poreci retroperito­nealne šupljine, paravertebralne muskulature, abdominalne šupljine, opisane su i rijetke lokali­zacije rupture kao što su donja šuplja vena (9), bubreg (8). 5. Deformisan oblik rezidualnog lumena sa centralno pomjerenim linearnim kalcifikatima (6) što se vidi na snimku dobivenom rekonstrukci­jom slike uoptimalnoj kosoj poziciji (slika 5). Slika 5 -CT: rekonstrukcija slike u optimalnoj kosoj poziciji. Fig. 5 -CT: image reconstruction in the optimal obli­que position. CT se pokazao mnogo precizniji od drugih metoda. Dobili smo podatke o postojanju, lokali­zaciji i velicini aneurizme, disekciji, te postajanju i mjestu rupture. Slicne rezultate objavili su brojni autori (5, 1 O 11 ). S obzirom na neinvazivnost te mogucnost po­navljanja pretrage radi pracenja promjene, u svim slucajevima sa aneurizmom abdominalne aorte CT -brzi program (ili po mogucnosti di­namicki) bi trebao biti primarna dijagnosticka procedura. Radiol lugosl 1989; 23: 155-8 VorgiC J. et al.. OiJagnostika rupture aneurizme abdominalne aorte Zakljucak -Zahvaljujuci atipicnoj klinickoj slici imali smo rijetku priliku da radiološki obra­dimo rupturu disekantne aneurizme abdomi­nalne aorte pomocu tri razlicite metode: UZ, CT i angiografije. Preciznu dijagnozu, u potpunosti potvrdenu hirurški, postavili smo CT skeniranjem. Upotreba brzog programa sa kontrasnim bolusom, te nek­nade rekonstrukcije snimaka u željenim rav­nima, omogucavaju otkrivanje signifikantnih po­dataka, koje cesto nije moguce prikazati ni an­giografijom. Sažetak Prikazan je slucaj rupture velike disekantne aneu­rizme abdominalne aorte. UZje otkrio masivni retrope­ritonealni hernatom. Upotrebom brzog programa CT-a postavljena je dijagnoza rupture disekantne aneu­rizme abdominalne aorte. Angiografija je ukazala na ateroskleroticne promjene u cijelom toku aorte, te fuzi­formne aneurizme torakalne, abdominalne aorte i za­jednickih ilijakalnih arterija. Uspješno obavljen hirurški zahval je u potpunosti potvrdio podatke dobivene CT­om. Literatura 1. Aram s H L. Aneurysm of the abdominal aorta. U Stanley M Little et al. Angiography. Boston: Brown and Comp., 1971; 759-69. 2. Sutton D. Textbook of Radiology. Edingburgh: Churchill Livingstone, 1975; 637-43. 3. Rosen A, Korobkin M, Silverman PM, MooreAV Jr, Dunick NR. CT diagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. AJR 1984; 143: 265-8. 4. Dansa MF, Fusco A, Falappa P. The role of com­puted tomography in the evaluation of dissecting aortic aneurisms. Radiology 1984; 152: 827-9. 5. Thorsen MK, San Dretto MA, Lawson TL, Foley WD, Smith DF, Berland LL. Dissecting aortic aneu­risms: Accuracy of computed tomographic diagnosis. Radiology 1983; 148: 773-7. 6. Heiberg E, Wolverson MK, Sundaram M, Shields JB. CT characteristics of aortic atherosclerotic aneu­rism versus aortic dissection. J Comput. Assist. To­mogr. 1985; 9: 78-83. 7. Hopper KO, Sherman JL, Ghaed N. Aortic rupture into retroperitoneum. AJR 1985; 145:435-7. 8. Gavant ML, Salazar JE, Ellis J. lntrarenal rupture of the abdominal aorta: CT features. J. Comput. Assist. Tomogr. 1986; 10:516-8. 9. Ginaldi S, Long DW. Concurent dissection and intracaval rupture of an abdominal aortic aneurism: CT findings. J. Comput. Assist. Tomogr. 1985; 9: 369-71. 10. Gale EM, Johnson CW, Gerzof GS, Robbins HA. Problems in CT diagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J. Comput. Assist. Tomogr. 1986; 10:637-41. 11. Yamaguchi T, Naito H, Ohta M, Sugahara T, Ta­kamiya M, Kozuka T, Nakajima N. False lumen in type III aortic dissections: Progress CT study. Radiology 1985; 156:757-60. Adresa autora: Vorgic dr Jasna, Institut za radiolo­giju i onkologijo UMC-a Saarajevo, Moše Pijade 25, 71000 Sarajevo. O knjigotisk O ofset O knjigoveznica kaeevje · .. GENERAL HOSPITAL OSIJEK CENTER OF ONCOLOGY ANO RADIOTHERAPY POSSIBLE TECHNICAL SOLUTION TO THE SIMULATION OF STATIC COMPOUND ULTRASOUND IMAGES ON A REAL-TIME ULTRASOUND UNIT Kurbel S, Dicic M Abstract -Before the wide acceptance of the real tirne ultrasound units working in grey scale, static cornpound ultrasound tornography units have been used. Only the !atest generation used gray scale. These, nowadays rare rnachines, can stili be used for topographical approach to the large pathological processes that cannot be sufficiently visualised by the sector real tirne units. The paper deals with the basic problerns in sirnulating static cornpound irnages on the real tirne unit. In the presented concept, bulky and cornplicated equiprnent conventionally used for the probe positio­ning in the space is substituted by a rnonocrystal probe of special construction that perrnits continuous and separate rnonitoring of probe inclination and its distance frorn the initial position. These two pararneters should allow the real tirne unit to generale a grey scale cornpound irnage. UDC: 616-073:534-8 Key words: ultrasonic diagnosis-instrurnentation Profess. paper Radiol lugosl 1989; 23: 159-61 lntroduction -First ultrasound units availa­ble to the clinicians generated large and static ultrasound tomograms through the maual probe motion in contact with the patient's skin (1, 2). Static ultrasound tomograms were generally re­ferred to as »compound« images, slow B mode, or contact scanning. Skillful examiner can dis­play large abdominal or obstetrical areas in a single probe motion. The introduction of a grey scale and improvements in the sector real tirne ultrasonography allowed faster, less complica­ted and more reliable approach in the abdominal and obstetrical ultrasound (2, 3). The last genera­tion of the compound units with the built-in grey scale can stili be of some importance in the to­pographical evaluation of the large abdominal processes that can not be sufficiently visualised by the sector real tirne units (1, 2, 4). In would be ideal to have a compound image as an-alternative option built in a sector real tirne machine. The scope of this paper is to propose a possible way to achieve this goal. The sole pur­pose of the presented concept is to make abdo­minal, obstetrical and vascular ultrasound exa­minations more effective and versatile. The basic problem in the compound ultra­sound imaging is to have the echoes of a single ultrasound impulse collected together with the exact angle of inclination under which the echoes have been received. Two solutions have been widely used in the old compound units. The first is to attach a single beam ultrasound probe to the bulky orthogonal threeaxial support system that requires a lot of space. The second and less space occupying sol uti on is to attach it to the mechan ical arm with seve ral joints. The extension of the joints is being used to calculate the probe position in the space. This simple sol uti on is less expensive and accu­rate than the orthogonal support system. Description of the proposed concept -The problem of generating a compound image on the monitor screen can be divided in two parts that can be solved separately. The first is to measure the length of the probe movement from its initial position, and the second is to continously mea­sure the inclination of the probe to the vertical position. The conventional solutions are simul­taneously measuring both paramethers by de­termining the absolute probe position in the 3D space. The fact is that the relative distance, mea­sured from the initial point, plus the inclination angle can be sufficient to generale compound images. Received: February 24, 1989 -Accepted: March 8, 1988 _____ IL G Kurbel S., Oicic M.: Poss1ble technical solution to the simulation of static compound ultrasound images on a real-tirne ultrasound unit This approach can be used to adapt a conven­tional sector real tirne ultrasound unit to perform a compound image when necessary. A single crystal ultrasound probe of special construction can be used tor that purpose (fig. 1 ). t inc l ina\or t i., 1 Fig. 2 -Roller inner surface stri ped in narrow triplets roller bali• o i 1 - Black: Grey: White. In one direction the photocell will deteci GWBGWBGWB ... , (in digital form 120120120 ... ), in the opposite WGBWGBWGB ... (21021021 O ... ). Fig. 1 -The cross section (left) and appearance of a proposed ultrasound probe construction that would be capable to si mulate compound images on a real-tirne ultrasound unit. Small rolling wheel contains a crystal immersed in oil and a single photocell rotation detector (Fig 2). lnclinator measures the angle of the probe inclination to the vertical. The construction of the probe in figure 1. consists of two special parts. The first is a small rolling wheel that contains a single crystal im­mersed in oil. The roller external surface would have to be profiled and shaped to allow firm contact with the patient's skin. The skin contact area should be as small as possible to allow intercostal visualisation and other complicated approaches. Since the wheel would have to roli without any resistance, no frictional transmis­sion tor detecting wheel rotation can be applied. The only solution is to have wheel rotation detec­ted by a photocell placed inside the roller. To detect, not only the rotation length, but also the rotation direction by a single photocell, roller inner surface can be striped in triplets Black: Grey : White, as shown in figure 2. The stripes should be very narrow to improve accuracy of the wheel rotation measurement. In one direc­tion the photocell will deteci GWBGWBGWB ... , (in digital form 120120120 ... ) from the interna! surface, while in the opposite it would be WGBWGBWGB ... (210210210 ... ), allowing the ultrasound unit to detect the direction of the wheel rotation. The second part of this special probe is an inclinator that continously measures the angle of probe inclination to the vertical position. Diffe­rent solutions are possible, but the one in figure 3 seems the sim plest and the most reliable. Since ·.-:,,,._ point elec\rodes .-:,,:,50 128 43% 66 39% 62 49% Tumor size ,;;;2 65 22% 39 23% 26 21 % >2 230 78% 130 77% 100 79% Menopause premenopausal 175 59% 115 67% 60 48% postmenopausal 93 31% 40 25% 42% perimenopausal 27 10% 14 8% 13 10% Lymph nodes ,s;:3 153 52% 85 50% 68 54% 142 48% 84 50% 58 46% Hormone receptors HR+ 72 25% 64 38% 8 6% HR-65 22% 34% 8 6% HRn 158 53% 48 28% 11 O 88% Malignancy grade 221 138 83 9% 12 9% 7 8% II 146 66% 96 69% 50 61% 25% 30 22% 26 31 % Table 1 -Characteristics of patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated by adjuvant chemotherapy (ChT) and postoperative irradiation (RT) štabuc B., et al.: Five-year survival of patients with breast cancer and axillary lymph node metastases treated by postoperative irradiation and. Patients AII % Oead Alive %±SO p ChT 169 57% 48 121 72%±3 RT 126 43% 50 76 60%±4 0.04 Total 295 98 197 Table 2-Five-year survival in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated either by ChT or RT Five-year survival without evidence of disease 1.0 =--- -"'1,_ _ was statistically significantly better in patients i receiving adjuvant chemotherapy than in those , KT treated by postoperative irradiation (ChT ;r! ._RT_ 61 ± 4 %; RT 50 ± 4 %; p = 0.02) (Table 3, Fig. 2). : .s Patients with adjuvant chemotherapy were distribuled inlo subgroups according to tumor -. size, number of positive axillary lymph nodes, malignancy grade, tumor size in the breast, hor­ mone receptor, menopausal status and age. 12 Stalistically significant differences in the 5­ 36 48 60 month -year survival (p < O.OS) were established only in Fig. 1 -Five-year survival in patients with operable patients with tumors smaller than 2 cm (ChT breast cancer and axillary lymph node metastases 92 ± 4%; RT 54 ± 10%; p =0.001) (Table 4) and treated either by ChT or RT Patients AII % Recurrence NED %±SO p ChT 169 57% 66 103 61 %±4 RT 126 43% 63 63 50%±4 0.02 Total 295 129 166 Table 3 -Five-year survival without evidence of disease in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated either by ChT or RT in patients wilh less Ihan 3 posilive axillary lymph nodes (ChT 86 ± 4 %; RT 75 ± 5 %; p = 0,05) (Ta­ble 5). Sixly five palienls had tumor measuring 2 cm or less. There were 39 palienls (60 %) lrealed by adjuvanl ChT and 26 (40 %) by posloperalive irradialion (ChT 82±6%; RT 50±10%; p = 0.004) (Fig. 3). Less Ihan 3 positive axillary lymph nodes were found in 85 (56 %) palienls with adjuvanl chemo­therapy, and 68 (44 %) palienls wilh postopera­live irradialion (ChT 82±4%; RT 65±6%; p = 0.01) (Fig. 4). Also lhe palienls wilh less Ihan 8 positive axil­ lary lymph nodes lrealed by adjuvanl chemolhe­ 1.0 --L--, L-L __ , KT L...--"L-----....,.._ ___ _ ;r! RT . 5 ;;; 12 24 36 48 month Fig. 2-Five-year survival without evidence of disease in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated either by ChT or RT Radiol lugosl 1989; 23: 177-82 Štabuc 8., et al.: Five-year survival of patients with breast cancer and axillary lymph node metastases treated by postoperative irradiation and .. Tumor size AII % Dead Alive %±8D p Tumor 2cm 65 15 50 ChT 39 60% 3 36 92%± 4 0.001 RT 26 40% 12 14 54%±10 Tumor 3-4cm 163 58 105 ChT 96 59 % 31 65 68%± 5 0.2 RT 67 41% 27 40 60%± 6 Tumor 4cm 67 25 42 ChT 34 51 % 14 20 59%± 8 0.4 RT 33 49 % 11 22 67%± 8 Table 4-Five-year survival in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated either by ChT or RT according to tumor size 1.0 1. O -­ -, --KT ;,! -.._,_ ________ '-----........ ..­ ;;! L...--1,_ .. RT > ·;:: .E . '5 ., ., ., .. RT .s ; 12 , 24 36 48 60 12 24 36 48 60 month month Fig. 3 -Five-year survival in patients with operable Fig. 4 -Five-year survial in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases breast cancer and axillary lymphn node metastases without evidence of disease, treated either by ChT or without evidence of disease, treated either by ChT or RT, with tumors smaller than 2 cm . RT, with less than 3 involved lymph nodes. No. of l.n. AII % Dead Alive %±8D p 3 lymph n. 153 29 124 ChT 85 56% 12 68%±4 O.OS RT 68 44% 17 51 75%±5 4-7 lymph n. 68 30 38 ChT 57% 14 25 64%±8 0.1 RT 29 43% 16 13 45%±9 8 lymph n. 74 ChT 45 61 % 22 35 23 51 %±7 0.4 RT 29 39% 17 12 41 %±9 Table 5-Five-year survival in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated by ChT or RT, according to the number of involved axillary lymph nodes rapy had longer 5-year survival without evi­Discussion -The palienls trealed by adjuvant dence of disease than those treated by postope­chemolherapy were found to have longer 5-year rative irradiation (ChT 54 ± 8 %; RT 31 ± 9 %; survival and 5-year survival without evidence of p=0.04). disease Ihan lhose treated by postoperative irra­ Patients with tumor in the lateral quadrant of dialion. Considering the prognoslic factors, sla­lhe breasl, lrealed by ChT, had longer survival tistically significant differences were found only Ihan lhose lrealed by RT (ChT 58 ± 5 %; RT in patients wilh lumors smaller Ihan 2 cm, or in 46 ± 5 %; p = 0.04) (Table 6). lhose wilh less Ihan 3 or 7 affecled lymph nodes. Štabuc B., et at„ Five-year survival of patients with breast cancer and axillary lymph node metastases treated by postoperative irradiationand .. Tumor site AII % Recurrence NED %±80 p Lateral quadrant 194 92 102 ChT RT 105 89 54% 40% 44 48 61 41 58%± 5 46%± 5 0.04 Central quadrant 25 8 17 ChT 16 64% 5 11 69%±12 0.9 RT 9 36% 3 6 67%±16 0.9 Medial quadrant 68 23 45 ChT RT 43 25 63% 37% 14 9 29 16 67%± 7 64%±10 0.6 Table 6-Five-year survival in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases, without evidence of disease, treated either by ChT or RT, according to the site of tumor in the breast Opinions on the importance of postoperative irradiation in patients with oprable breast cancer are differing (4, 5, 6). Most authors believe that post-operative irradiation does not prolong the survival in patients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases (4, 5, 15). Also, there has been no statistically significant difference in the survival of patients postoperati­vely irradiated on either a high-energy X-ray machine or Cobalt (16). Systemic ocult microme­tastases are often present at diagnosis of breast cdncer, and therefore postoperative irradiation cannot prolong the survival in these patients. Stili, it is possible that in some patients ocult micrometastases affect only locoregional lymph-nodes which are within the irradiation field. In such cases, postoperative irradiation could destroy these metastases, and subse­quently result in a prolonged survival (17). Ho­wever, untill now no such group of patients with locoregional lymph node involvement, in whom postoperative irradiation would be sensible, has been reported. Statistically insignificant differences i the sur­vival of patients with tumors exceeding 2 cm or with more than 3 positive axillary lymph nodes are most probably due to the appearance of chemotherapy-resistant celi clones; on the other hand, a longer survival of some patients with postoperative irradiation whould also be consi­dered as a possible cause of this. Patients with tumor in the lateral quadrant of the breast treated by adjuvant chemotherapy had statistically significantly longer survival wi­thout evidence of disease than the patients trea­ted by postoperative irradiation. Perhaps, post­operative irradiation destroyed possible micro­metastases in the parasternal lymph nodes, which are more likely to appear in tumors situa­ted in the central quadrant than in those situated in the lateral quadrant (18). Possible difference in the survival between both adjuvant treatment groups has disappeared owing to the prolonged survival of postoperati­vely irradiated patients with tumor in the medias­tinal or cental quadrant. Based on ther results of NSABP study on 1665 patients treated by radical mastectomy or radical mastectomy and postoperative irradiation, no difference in the survival according to the tumor site could be established (18, 19). There have been many reports published in the past few years on the results of postoperative clinical studies on adjuvant chemotherapy (1 O, 11, 19, 20). In these studies the survival of pa­tients with operable breast cancer and axillary lymph node metastases treated by radical mas­tectomy or radical mastectomy and adjuvant chemotherapy has been correlated. Their results are similar to ours. However, no statistically si­gnificant longer survival (16) has been establis­hed in premenopausal patients treated by adju­vant chemotherapy, for the difference with other authors. In our study the survivaly of patients treated by either postoperative irradiation or adjuvant chemotherapy have been correlated. The obtai­ned results can be compared with those of other studies on adjuvant chemotherapy, considering that many studies comparing the survival of pa­tients with radical mastectomy, and those with radical mastectomy and postoperative irradia­tion, has not established any statistically signifi­cant differences in the survival (2, 5, 15). Conclusion -Adjuvant systemic treatment has the potential of prolonging survival in some of the patients with operable breast cancer on ly. Every adjuvant treatment represents a severe strain on the patients. Therefore, it is of essential importance that the decision on adjuvant syste­mic treatment application is made only after the Rad,ol lugosl 1989; 23: 177-82 Štabuc 8., et al.: Five-year surviva1 of patients with breast cancer and axillary lymph node metastases treated by postoperative irradiation and. relevant prognostic factors (i. e. the number of positive axillary lymph nodes, tumor size, grade of malignancy, menopausal status, hormone re­ceptors) as well as patients's psychophysical condition have been carefully considered. Povzetek S-LETNO PREŽIVETJE BOLNIC Z RAKOM DOJKE IN POZITIVNIMI PAZDUŠNIMI BEZGAVKAMI ZDRAV­LJENIH S POOPERATIVNIM OBSEVANJEM IN DO­ POLNILNO SISTEMSKO KEMOTERAPIJO Avtor je ocenil S-letno preživetje bolnic z operabil­nim rakom dojke in zasevki v pazdušnih bezgavkah. Po modificirani radikalni mastektomiji (Maden-Patey) so bile bolnice zdravljene s pooperativnim obseva­njem ali dopolnilno sistemsko kemoterapijo po shemi CMF. Petletno preživejte 169 bolnic zdravljenih z do­polnilno sistemsko kemoterapijo je bilo 72 %, 126 bol­nic zdravljenih s pooperativnim obsevanjem pa 60% (p = 0,04). Petletno preživetje bolnic brez znamenj bo­lezni zdravljenih z dopolnilno sistemsko kemoterapijo je bilo 61 % in s pooperativnim obsevanjem 50 % (p = 0,02). Statisticno znacilno daljše preživetje bolnic z dopolnilno sistemsko kemoterapijo (p < 0,05) je ugo­tovil le pri skupini bolnic s tumorjem od 2 cm ali manj kot tremi oziroma manj kot 7 pozitivnimi bezgavkami. Literatura 1. lncidenca raka v Slovenij 1984. Ljubljana: Onko­loški inštitut -Register raka za SR Slovenijo, 1988. 2. Fisher B, Redmond C, Fisher ER et al. Ten-year results o! a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without ra­diation. N Engl J Med 1985; 312: 674-81. 3. Veronesi U, Costa A. The role o! surgery in the management of primary breast cancer. Ciin Oncol 1982; 1: 853-73. 4. Stjernsward J. Adjuvant radiotherapy trials in breast cancer. Cancer 1977; 39: 2846-67. 5. Wallgren A. A controlled study: preoperative ver­sus postoperative irradiation. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1977; 2: 1167-9. 6. Montague ED. Radiation therapy and breast can­cer. Am J Ciin Oncol 1985; 8: 455-62. 7. Lindtner J, Novak J. Pomen postoperativnega ob­sevanja bolnic z operabilnim rakom dojk. 5. kongres kancerologov Jugoslavije, Ljubljana 1979. Povzetki: 197. 8. Baum M. Multimodal therapy for stage-II breast . cancer. Lancet 1977; 2: 564. 9. Fisher B. Biological and clinical considerations regarding the use o! surgery and chemotherapy in the treatment o! primary breast cancer. Cancer 1977; 40: 574-87. 1 O. Bonadonna G, Rossi A, Tanci ni G, Brambilla C, Valagussa P. Adjuvant chemotherapy trials in resecta­ble breast cancer with positive axillary nodes the expe­rience o! The Milan Cancer Institute. V: Jones SE, Sal­mon SE eds. Adjuvant therapy o! cancer IV. Orlando: Grune & Stratton, 1984; 195-207. 11. Fisher B, Redmond C, Fisher ER. A summary o! findings from NSABP trials o! adjuvant therapy. V: Jones SE. Salmon SE eds. Adjuvant therapy of cancer IV. Orlando: Grune & Stratton, 1984; 185-94. 12. Frei E III, Teicher B, Rosowsky A. Princi ples o! adjuvant chemotherapy. V: Jones SE, Salmon SE eds. Adjuvant therapy o! cancer IV. Orlando: Grune & Strat­ton, 1984; 61-9. 13. Ludwig Breast Cancer Study Group. Adjuvant therapy tor postmenopausal women with operable breast cancer. Part I-A randomized trial o! chemo-en­docrine versus endocrine therapy versus mastectomy alone. V: Jones SE, Salmon SE eds. Adjuvant therapy o! cancer IV. Orlando: Grune & Stratton, 1984; 379-91. 14. Peto R, Pike MC, Armitage P. Design and analy­sis o! randomized clinical trials requiring prolonged observation o! each patient. Br J Cancer 1977; 35: 1-39. 15. Fisher B, Slack NH, Cavanaugh PJ, Gardner B, Ravdin RG. Postoperative radiotherapy in the treat­ment o! breast cancer: results o! the NSABP clinical trial. A[ln Surg 1970; 172: 711-30. 16. Stabuc B. Pooperativno in dopolnilno siste­matsko zdravljenje bolnic z operabilnim rakom dojke. Magistrsko delo. Ljubljana 1986. 114 str. 17. Beadle GF. Harris JR. The role o! post-operative radiotherapy in the treatment o! operable breast can­cer. Breast Cancer Res Treat 1984; 4: 159-68. 18. Fisher B, Wolmar N, Redmond C, Deutsch A. Fisher ER. Findings from NSABP protocol No. B-04: Comparison of radical mastectomy with alternative treatments. II. The clinical and biological significance o! Medialcentral breast cancers. Cancer 1981; 48: 1863-72. 19. Fisher B, Redmond C. Disease-free survival at intervals during and following completion of adjuvant chemotherapy: NSABP experience from three breast cancer protocols. Cancer 1981; 48: 1273-80. 20. Bonadonna G, Valagussa P. Adjuvant systemic therapy tor resectable breast cancer. J Ciin Oncol 1985; 3: 259-75. Author's adress: štabuc B. MD, The Institute of On­cology, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI TOZD KIRURŠKE SLUŽBE UKC V LJUBLJANI -SLUŽBA ZA MEDICINSKO REHABILITACIJO ZDRAVLJENJE Mb PEYRONIE Z ULTRAZVOKOM IN VITAMINOM E -PREGLED PETLETNIH REZULTATOV THE THERAPY OF Mb PEYRONIE WITH ULTRASOUND ANO VITAMINE E -FIVE-YEAR EVALUATION Benulic T, Grobelnik S, Tekavec š, Zgonik F. Abstract -Five-year results of the treatment of Mb Peyronie using ultrasound and vitamine E were assessed in 55 patients. The ultrasound irradiation was performed in two courses each comprising 20 sessions; during and following irradiation, the patients received vitamine E -renascin, 150 mg, 3-times daily through 6-8 months. Five years after completed treatment, pain release was achieved in 81 %, induration ceased in t'i3 %, and curvature in 20 %. Better results were achieved in patients with symptoms up to 6 months before treatment; patient's age at the beginning of treatment most probably did not influence the results. Patients with fewer symptoms on admission to treatment were found to have better prognosis. Progress and/or recurrence of the disease appeared in 18 (32 %) patients. Treatment-related compli­cations were noted in four patients; early at one and later at three patients. When comparing our results with the reports of other authors, the treatment results in our patients appear to be slightly better which could be ascribed to the use of vitamin E in conjunction with ultrasound treatment. UDC: 616.669-08:534-8:615.356 Key words: penile induration-therapy, ultrasonic therapy, vitamin E Orig. sci. paper Radio! lugosl 1989; 23: 183-8 Uvod -Mb. Peyronie (induratio penis plas­tica) je benigno obolenje, ki po Mackenziju predstavlja primarno lokalizacijo generalizira­nega kolagenoznega obolenja (1). Obolenje pri­zadene moške najcešce med 50. in 60. letom življenja. Za obolenje je znacilno pojavljanje zatrdlin(-e) v penisu, bolece erekcije ter ukrivlje­nost penisa v erekciji na stran zatrdline. Zaradi otežane ali onemogocene spolne aktivnosti so bolniki prizadeti tudi psihicno in jih moramo zdraviti kljub nekaterim opisom spontane ozdra­vitve. V zdravljenju so bile preizkušene skoraj vse možne oblike zdravljenja (operativno, obse­vanje, instalacije fibrinolitikov in kortikosteroi­dov v zatrdlino, iontoforeza, vitamin E, itd.), ven­dar si noben nacin ni pridobil pomembne pred­nosti pred ostalimi (2, 3, 4, 5, 6, 7, 13, 14). Za zdravljenje z ultrazvokom in vitaminom E smo se odlocili na podlagi izkušenj drugih avtor­jev (6, 7, 13) in ker smo želeli bolnike zdraviti s ponovljivo in najmanj škodljivo metodo zdrav­ljenja. Material in metode -Na Onkološkem inšti­tutu v Ljubljani in v Službi za medicinsko rehabili- Raziskavo je financiral Onkološki inštitut v Ljubljani, pogodba št. 03-Z 4-44/C-1981. tacijo TOZD Kirurške službe UKC v Ljubljani smo v letih 1978-1984 zdr.avili z ultrazvokom (UZ) in vitaminom E 143 bolnikov. Po 5 letih smo ucin­kovitost zdravljenja ocenili pri 55 bolnikih. Zaradi neodzivanja na kontrolne preglede in/ali po­manjkljive dokumentacije ni bilo ocenjeno 88 bolnikov. Zdravljenje z UZje bilo opravljeno z generator­jem ultrazvoka tvrdke Ultraschall -Geratebau Dr. Born KG, model lmpulsaphon Dr. Born, z energetskim obmocjem O, 1-3 W / cm2 in frek­venco UZ 1 MHz. Uporabljali smo intenziteto 0,2-1,5 Ws/ cm 2, posamicna aplikacija je trajala do pojava bolecine in ne vec kot 5 minut, obse­vanja smo izvajali 5-krat tedensko. Kot prevodno sredstvo smo uporabljali Kon­takt gel -Chemolan (Chemolan Farma, Nizo­zemska), ki je bilo nanešeno tudi na spodnjo stran penisa. Tako smo preprecili lom UZ snopa na izstopni strani žarka na meji dveh sredstev koža-zrak, pojacano absorbcijo in nastanek opekline. Prvo in dodatno zdravljenje z UZ sta obsegali po 20 obsevanj, v primerih, ko ni bilo zadovoljivih ucinkov, smo obsevanja dodajali, Bolniki so med in po obsevanjih prejemali dnevno po 450 mg tokoferola (renascin, kapsule a 150 mg tokoferola), proizvajalec Zdravlje -Leskovac, 6-8 mesecev. Received: March 20, 1989 -Accepted: April 4, 1989 Benulic T. et al.: Zdravljenje Mb Peyronie z ultrazvokom in vitaminom E -pregled petletnih rezultatov Od 55 bolnikov je bilo pred zdravljenjem pri nas predhodno že zdravljenih 15 (27,2 %) bolni­kov, ki smo jih zaradi slabega ucinka tudi vkljucili v študijo. Prejemali so aplikacije glukokortikoi­dov in/ali fibrinolitikov v zatrdlino, nekateri so bili zdravljeni z RA mulažo. Bolniki so opravljali kontrolne preglede ob zacetku, med in po koncanih UZ obsevanjih v casovnih razmakih od 1 do 18 mesecev -do zadovoljivega stanja obolenja. Zadnji kontrolni pregled je bil opravljen po petih letih od zacetka zdravljenja, vsak bolnik je opravil povprecno 5,7 pregledov. Pri bolnikih smo ocenjevali spremembo bo­lecine, zatrdline in ukrivljenosti pred, med in po zdravljenju. Iz anamneze smo dobili podatke o bolecini in ukrivljenosti penisa v erekciji. Obsež­nost zatrdline smo merili v cm2 ter upoštevali spremembo manjšo ali vecjo od 0,5 cm2. Spre­membe smo oznacili kot prenehanje (izginotje), zmanjšanje, nespremenjenost in povecanje. Zaradi primerjave naših rezultatov s podatki drugih avtorjev smo prenehanje oz. izginotje (0) simptoma oznacili z oznako kompleten regres (CR), zmanjšanje (l) z delnim regresom (PR) ter nespremenjenost in povecanje (=, 1) doloce­nega simptoma z oznako »noben« (N). Analizirali smo starostno sestavo bolnikov, tra­janje in vrstni red pojavljanja simptomov, simp­tome ob zacetku zdravljenja, lokalizacijo zatrdlin ter pridružene bolezni. Po zdravljenju (po petih letih od zacetka zdravljenja) smo ocenili spremembe (števila) po­sameznih simptomov ter podobno pri bolnikih, ki so imeli ob zacetku tri, dva in en simptom obo­lenja. Medsebojno smo primerjali ucinkovitost zdravljenja pri bolnikih, ki so imeli simptome manj in vec kot šest mesecev, z bolniki, ki so bili ob zacetku zdravljenja mlajši oz. starejši od 50 let. Opisali smo bolnike s progresom in s pojavom novih zatrdlin ter komplikacije zdravljenja. Pri­merjali smo podatke bolnikov o spremembi zatrdline s podatki terapevta in zabeležili opažanja terapevta med zdravljenjem. Rezultati -Povprecna starost 55 bolnikov ob zacetku zdravljenja je bila 50,5 let, srednja 53 let. Najmlajši bolnik je imel 20 in najstarejši 68 let (grafikon 1 ). Do zacetka zdravljenja pri nas so simptomi trajali do šest mesecev pri 24 bolnikih in vec kot šest mesecev pri 31 bolnikih. Vrstni red pojavljanja težav smo lahko ugoto­vili pri 33 bolnikih. Najveckrat se je obolenje zacelo s pojavom zatrdline -pri 15 bolnikih, pri Pts No. 30------ -- -------­ 20---- --­ 10 -------­ ---'1111 0 -1111111111111111 111111 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Years Graf. 1 -Starostna porazdelitev 55 bolnikov Graph 1 -Age distribution of 55 patients dveh z ukrivljenostjo in pri enem bolniku z bo­lecino. Pri petih se je obolenje pricelo z bolecino in zatrdlino, pri enem z bolecno in ukrivljenostjo in enem z zatrdlino in ukrivljenostjo ter pri osmih z vsemi tremi simptomi hkrati. Ob zacetku zdravljanja je bila bolecina v erek­ciji prisotna pri 43 (78 %) od 55 bolnikov, zatrd­lina pri vseh 55 (100%} Povprecna velikost zatrdlin je bila okoli 4 cm . Ukrivljenost penisa v erekciji je imelo 49 (89 %) bolnikov. Ob zacetku zdravljenja je imelo vse tri omenjene znake obo­lenja 38 bolnikov, dva 16 in enega en bolnik. Zatrdline v penisu so bile lokalizirane zgoraj pri 45 bolnikih, zgoraj in spodaj pri petih, v sre­dini pri dveh, stransko pri dveh in spodaj pri enem bolniku. Med 55 bolniki je devet (16 %) imelo Dupuytre­nove kontrakture dlani, pri dveh so bile prisotne osteohondroze, štirje bolniki (6 %) so preboleli gonoroicno okužbo. Zaradi razlicnih uroloških obolenj je bilo zdravljenih 12 (21 %) bolnikov. Diabetes mellitus so imeli štirje, arterijsko hiper­tenzijo dva bolnika. Dva bolnika sta navajala poškodbo penisa, eden pik klopa, drugi interkoi­talno. Rezultati spremembe bolecine, zatrdline in ukrivljenosti po zdravljenju so prikazani na tabeli 1. Od vseh simtpomov se je najbolje zdravila bolecina (minila v 81 % primerov), sledi zatrdlina (minila v 63 % primerov), najmanjši ucinek zdravljenja je bil dosežen v korekciji ukrivljenosti (minila v 20 % primerov). Med omenjenimi po­datki je le pri oceni zatrdline in ukrivljenosti prišlo do poslabšanja obolenja. Kompleten odgovor (CR) na zdravljenje bo­lecine je bil opazen pri 35 (81 %) od 43 primerov, delni (PR) pri sedmih (16 %) in brez odgovora (N) v enem primeru (2 %). Radiol lugosl 1989: 23: 183-8 Benulic T. et al.: Zdravljenje Mb Peyronie z ultrazvokom in vitaminom E -pregled petletnih rezultatov Sprememba simptomov -Change of symptoms število simptomov No of symptoms 0 No % No % No % No % bolecina pain zatrdlina 0 81 7 16 1 2 0 55 63 12 21 2 4 6 11 plaque ukrivljenost curvature 14 28 2 4 10 20 23 Legenda -Legend: 0 izginotje, prenehanje ! zmanjšanje nespremenjeno povecanje -disappearance -regression -unchanged -progressing Tabela 1 -Sprememba simptomov obolenja po zdravljenju Table 1 -Change of symptoms after therapy Kompleten odgovor (CR) pri oceni zatrdline po zdravljenju je bil pri 35 (63 %) med 55 primeri, delen (PR) pri 12 (21 %) in brez odgovora (N) je bilo osem (14 %) primerov. V oceni spremembe ukrivljenosti je bil po zdravljenju kompleten odgovor (CR) pri 1 O (20 %) od 49 primerov, delen (PR) pri 23 (45 %) in brez odgovora (N) v 16 (32 %) primerih. Pri nobenem od 12 bolnikov, ki so bili ob zacetku zdravljenja brez bolecine, se ta po petih letih ni pojavila. Pri šestih bolnikih, ki ob zacetku zdravljenja niso imeli ukrivljenosti, se je ta poja­vila po petih letih pri petih bolnikih. Sprememba (števila) simptomov pri bolnikih s tremi, dvema in enim simptomom je prikazana na tabeli 2. Prenehanje (izginotje) in zmanjšanje števila simptomov je približno enako v skupinama bol­nikov, ki so imeli prvotno tri oz. dva simptoma in so po zdravljenju bili brez ali pa imeli še en ali dva simptoma. Vecja razlika med skupinama je prisotna v oceni po zdravljenju prisotnih treh simptomih. Med 38 bolniki s tremi simptomi obolenja je bilo po zdravljenju šest (16 %) bolnikov zdravih. Omenjenih šest bolnikov je bilo starih 45-60 let (srednja starost 55 let), obolenje je trajalo pred zdravljenjem 3-60 mesecev (srednje število 6,5 mesecev), povprecna velikost zatrdline je bila 5 cm2, bolniki so opravili od 1 O do 78 UZ obse­vanj (srednje število 45). Primerjava kaže, da imajo bolniki z dvema simptomoma ob zacetku zdravljenja vecjo mož­nost zmanjšanja števila simptomov po zdrav­ljenju (boljšo prognozo) kot tisti s tremi. Odvisnost uspešnosti zdravljenja od trajanja simptomov pred zdravljenjem in starosti bolni­kov ob zacetku zdravljenja je prikazana na tabeli 3. Med bolniki s trajanjem simptomov do šest mesecev ni bilo nobenega, ki bi imel po petih letih prisotne vse tri simptome; najvec je bilo Bolniki (%) s številom simptomov po zdravljenju število simptomov, Patients (%) with No. of symptoms after therapy bolnikov No of symptoms, 0 1 2 3 pts. No % No % No % No % 3 simptomi 38 6 16 14 38 15 39 3 8 symptoms 2 simptoma 16 3 19 8 50 5 31 0 0 symptoms simptom 1 0 0 1 100 0 0 0 0 symptom Tabela 2 -Bolniki s 3, 2 in 1 simptomom -in številom simptomov po zdravljenju Table 2 -Patients with 3, 2 and 1 symptom -No of symptoms after therapy Rad1ol lugosl 1989; 23: 183-8 Benulic T. et aL. Zdravljenje Mb Peyronie z ultrazvokom in vitaminom E -pregled petletnih rezultatov Bolniki (%) s številom simptomov po petih letih Patients (%) with No. of symptoms after five years Skupina št. bolnikov Group No. of pts. 0 1 2 3 No % No % No % No % mesecev 15 3 20 7 46 5 0 0 months mesecev 23 13 3 13 9 39 8 34 3 months let 1 6 8 44 8 44 1 6 18 years let 51 20 6 30 7 35 5 25 2 10 years Tabela 3 -Odvisnost uspešnosti zdravljenja bolnikov s tremi simptomi od trajanja simptomov do zacetka zdravljenja in glede na starost bolnikov ob zacetku zdravljena Table 3 -Dependance of the treatment successe in patients with three symptoms from their onset till and according to the age of patients at the beginning of the treatment bolnikov, ki so imeli le en simptom. Med bolniki s trajanjem simptomov pred zdravljenjem vec kot šest mesecev je bilo najvec bolnikov, pri katerih je bil po zdravljenju prisoten en simptom. Med bolniki mlajše skupine je bilo po zdrav­ljenju najvec bolnikov s prisotnim enim ali dvema simptomoma, v skupini starejših bolnikov je bilo najvec bolnikov, ki so imeli le en simptom. Med bolniki vseh štirih skupin je bilo v skupini sta­rejših bolnikov najvec ozdravljenih. Boljši rezultati zdravljenja so bili dos.ženi pri bolnikih z manj casa trajajoci'mi simptomi. Majhna razlika v oceni zmanjšanja števila simp­tomov (razen v oceni brez simptomov) pri bolni­kih mlajših in starejših od 50 let nakazuje dom­nevo, da starost ob zacetku zdravljenja ne vpliva na uspešnost zdravljenja. Dinamiko obolenja med in po koncanem zdravljenju do zadnjega kontrolnega pregleda smo ocenili z vrednotenjem spremembe zatrd­line. Med 55 bolniki je bil pri 18 (32 %) opazen progres obolenja in/ali pojav novih zatrdlin v penisu. Pri osmih od omenjenih 18 bolnikov se je pojavil progres zatrdline -pri štirih med UZ obsevanji in pri štirih po koncanem UZ zdrav­ljenju po srednjem casu 4 mesece. Nove zatrd­line so se pojavile pri devetih od 18 bolnikov, pri treh med in pri šestih po srednjem casu 4,5 me­seca po zdravljenju. Pri enem od 18 bolnikov je prišlo do progresa po 15 in do pojava nove zatrd­line po 24 mesecih od konca zdravljenja z UZ. Komplikacije zdravljenja: med obsevanji je pri enem od prvih bolnikov nastala opeklina na spodnji strani penisa (na mestu izstopa UZ žarka), kjer je prišlo do pojacane absorbcije UZ na meji dveh sredstev: koža-zrak. Opeklina se je po zdravljenju kmalu zacelila in ni ovirala na­daljnjega zdravljenja. Po mazanju s prevodnim gelom tudi spodnje strani penisa se opeklina ni vec pojavila pri nobenem bolniku. Kasne komplikacije zdravljenja so se po kon­canem zdravljenju pojavile pri treh od 55 bolni­kov; dva sta navajala slabo erektilnost penisa, en bolnik je opazil atrofijo penisa, Ob jemanju preparata renascin so nekateri bolniki imeli obcutek slabosti v želodcu. Po za­menjavi z drugim ustreznim E vitaminskim pre­paratom so težave minile. Zaradi ocenitve zanesljivosti podatkov bolni­kov smo primerjali njihove podatke o spremembi zatrdline po zdravljenju s podatki terapevta in ugotovili razliko v oceni zatrdline pri 20 (36 %) od 55 bolnikov. Imamo vtis, da so bili boljši rezultati doseženi pri svetlopolJih bolnikih in pri bolnikih z diabetes mellitusom ter pri bolnikih, pri katerih je zdravl­jenje izvajal isti terapevt. Diskusija -Mb. Peyronie je obolenje, ki ga objektivno težko ocenjujemo; podatki, ki jih do­bimo od bolnika, so cesto manj zanesljivi zaradi pretiravanja težav pri mlajših in zmanjševanja pri starejših. Vse do sedaj se razen kavernozogra­fije, ki je travmatizantna in težko ponovljiva me­toda, ni uveljavil noben drug nacin ocenjevanja ucinkovitosti zdravljenja (8). Mnogi bolniki ni­majo interesa za ozdravitev, zadovoljijo se z zmanjšanjem ali prenehanjem bolecine. Dvom­ljivi so podatki o stopnji ukrivljenosti penisa v erekciji pri starejših, pri katerih je lahko zaradi mnogih drugih problemov zmanjšan interes za spolni kontakt, s tem v zvezi pa tudi sodelovanje pri zdravljenju in ocenjevanju rezultatov. Benulic T. et al : Zdravljenie Mb Peyronie z ultrazvokom in vitaminom E -er'Jgled petletnih rezultatov Težave so tudi pri primerjanju rezultatov zdravljenja s podatki drugih avtorjev (9, 12). Ocene zdravljenja so razlicne, od ocene posa­meznih simptomov: odlicno, dobro, zadovoljivo, slabo, do štetja še prisotnih simptomov po zdravljenju ter združevanja ocen v opis sposob­nosti spolnega akta. Pri ocenjevanju rezultatov zdravljenja mo­ramo upoštevati možnost spontanega zmanj­šanja težav, ki ga opisuje vec avtorjev. V poroci­lih Bystroma (1 O), Furlowa (11 ), McRobertsa (12) in v lastnih opazovanjih (4) je bil regres obolenja opazen po opazovalni dobi od nekaj mesecev do nekaj let v obsegu od nespremenjenosti do po­samicnih zmanjšanj težav. Vsa omenjena po­rocila obsegajo majhne skupine bolnikov, v ka­tere je bilo vkljucenih od le nekaj do 27 bolnikov. Prog res in/ ali nove zatrdline so se pojavile pri naših bolnikih v relativno velikem številu -pri skoraj 1 /3 bolnikov. Ker niso bili pridruženi os­tali simptomi obolenja (bolecina, ukrivljenost) domnevamo, da je vecji del »napredovalih« zatrdlin bolj posledica dezintegracije zatrdlin za­radi zdravljenja kot pa napredovanja obolenja. Primerjava naših rezultatov s podatki drugih avtorjev je prikazana na tabeli 4. Ugotovljeni boljši rezultati gredo najverjetneje na racun kombiniranega zdravljenja z UZ in vitaminom E, ki mu pripisujejo ucinkovitost v zmanjšanju bol­nikovih težav v okoli 20 % primerov (6, 7, 12, 14). Zakljucek -Ocenili smo uspešnost zdrav­ljenja Mb. Peyronie pri 55 bolnikih -po petih letih od zacetka zdravljenja. Bolniki so bili zdrav­ljeni z ultrazvokom in visokimi dozami vitamina E. Vecina naših bolnikov je bila ob zacetku zdravljenja stara od 51-60 let, simptomi so pred zdravljenjem pri vec kot polovici trajali vec kot šest mesecev. Obolenje se je najveckrat zacelo s pojavom zatrdline v penisu, kasneje sta se poja­vili bolecina in/ali ukrivljenost. Od vseh treh simptomov je bila le zatrdlina prisotna pri vseh bolnikih, najveckrat je bila lokalizirana zgoraj. Devet (16 %) od 55 bolnikov je imelo Dupuytre­nove kontrakture dlani. V zdravljenju je bila najbolj zdravljiva bo­lecina, slabši ucinki so bili doseženi v zdravljenju zatrdline in ukrivljenosti. Bolniki, ki so imeli ob zacetku dva simptoma, imajo ugodnejšo prognozo _kot tisti s tremi. Ugodnejši rezultati zdravljenja so bili doseženi pri bolnikih, pri katerih so simptomi predhodno trajali manj kot šest mesecev. Manjša razlika v uspešnosti zdravljenja med mlajšimi in starejšimi bolniki nakazuje, da starost bolnikov ne vpliva na uspešnost zdravljenja. Progres obolenja in/ali nove zatrdline so se med in po zdravljenju pojavile pri 18 (32 %) bol­nikih. Dobljeni rezultati dopušcajo nadaljevanje zdravljenja bolnikov z Mb. Peyronie z ultrazvo­kom in vitaminom E. Zaradi neškodljivosti, po­novljivosti in ker je zdravljenje izvedljivo tudi v manjših zdravstvenih ustanovah, je zdravljenje z ultrazvokom in vitaminom E indicirano tudi v primerih, ko so na razpolago drugi nacini, ki omogocajo enake ali podobne rezultate. Avtor Author število bolnikov No. of pts. cas opazovanja follow up terapija ocena therapy value rezultat results Kaczynski 1965 (15) 15 0 uz CA% US PA% NO/o bolecina pain 66 25 8 zatrdlina plaque 0 86 66 ukrivljenost curvature 8 13 20 Frank 1971 (5) 25 1 mesec--11 let uz zmanjšanje US bolecina pain 23/25 zatrdlina plaque 19/25 ukrivljenost curvature 23/25 Miller 1987 (2) 25 5 let UZ+hydrocort. izboljšanje US+hydrocort. 19/25 Naši bolniki 55 5 let UZ+vit.E CA% bolecina pain 81 zatrdlina plaque 63 ukrivljenost curvature 20 1989 us+vit. E PA% 16 21 45 NO/o 2 10 32 Tabela 4 -Primerjava naših rezultatov z rezultati drugih avtorjev Table 4 -Comparison our results of treatment with the results of other authors Radiol lugosl 1989: 23: 183-8 Benulic T. et al.: Zdravljenje Mb Peyronie z ultrazvokom in vitaminom E -pregled petletnih rezultatov Povzetek Petletno ucinovitost zdravljenja Mb. Peyronie z ul­trazvokom in vitaminom E smo ocenili pri 55 bolnikih. Bolniki so opravljali obsevanja z ultrazvokom v dveh delih po 20 obsevanj; med in po obsevanjih so preje­mali preparat vitamina E renascin, 3-krat a 150 mg/ dan, v casu 6-8 mesecev. Po petih letih je bolecina minila v 81 %, zatrdlina v 63 in ukrivljenost v 20 % primerov. Boljši rezultati so bili doseženi pri bolnikih s trajanjem simptomov pred zdravljenjem do šest mesecev, medtem ko starost bol­nikov ob zacetku zdravljenja najverjetneje ne vpliva na ucinkovitost zdravljenja. Boljšo prognozo imajo bolniki z manj simptomov ob zacetku zdravljenja. Prog res obolenja in/ali recidiva sta se pojavila pri 18 (32 %) bolnikih. Zgodnje in kasne komplikacije zdrav­ljenja so bile opažene pri enem in treh bolnikih. Primerjava naših rezultatov s podatki drugih avtorjev nakazuje nekoliko boljše rezultate zdravljenja naših bolnikov, cemur je najverjetneje vzrok ultrazvoku pri­druženo zdravljenje z vitaminom E. Literatura 1. Mackenzie DH. The Differential Diagnosis of Fi­broblastic Disorders. Blackwell, Oxford 1970; chapter 1, 1-9; chapter 5, 39-43. 2. Miller CH, Ardizzone J. Peyronie disease treated with ultrasound and hydrocortisone. Urology XXI, 1982; 6: 581-3. 3. Mira GJ, Chahbazian MC, Regato AJ. The value of radiotherapy tor Peyronie's disease: presentation of 56 new case studies and review of the literature. lnt J Radiation Oncology Biol Phys 1980; 6: 161-6. 4. Benulic T. Mb. Peyronie: spontane ozdravitve in zdravljenje z viraminom E. Zdrav vest 1980; 49: 135-7. 5. Frank NL, Scott WW. The ultrasonic treatment of Peyronie's disease. J Urol 1971; 106: 883-7. 6. Heite JH. Long-term, High-Dosage Vitamin E The­rapy of Peyronie's Disease. In: Peyronie's Disease (ln­duratio Penis Plastica). Ed.: Karger S: Basel-Mun­chen-Paris-London-New York-Tokyo-Sydney 1983; 37-40. 7. Pryor PJ, Farrell RC. Controlled Clinical Trial of Vitamin E in Peyronie's Disease. In: Peyronie's Disease (lnduratio Penis Plastica). Ed.: Karger S: Basel-Mun­chen-Paris-London-New York-Tokyo-Sydney 1983; 41-5. 8. Benulic T, Soklic P, Zgonik F. Kseroradiografija pri Mb. Peyronie. Radiol lugosl 1980; 14: 7-11. 9. Benulic T. Zdravljenje Mb. Peyronie z ultrazvo­kom. Diplomsko delo akad. specializacije. Medicinska fakulteta v Ljubljani, Ljubljana 1980. 1 O. Bystrbm J, Johansson B, Edsmyr F, Kbrlof B, Nylen B. lnduratio penis plastica (Peyronie's disease). Scand J Urol Nephrol 1972; 6: 1-5. 11. Furlow LW, Swenson EH, Lee RE. Peyronie's Disease: a Study of its Natura! History and Treatment with Orthovoltage Radiotherapy. J Urol 1975; 1: 69-71. 12. McRoberts JW. Peyronie's Disease. Surg Gynec Obstetr 1969; 6: 1291-4. 13. Bystrbm J, Rubio C. lnduratio penis plastica (Peyronie's disease). Scand J Urol Nephrol 1976; 1 O: 2-20. 14. Bil lig R, Baker R, lmmergut M, Maxted W. Peyro­nie's disease. Urology 1975; 4: 409-18. 15. Kaczyriski A, Litwak A, Mika T. Remarques sur l'action de l'ultra-son et de la micro-onde dans le trai­tement de l'induration plastique du penis. Urol lnt 1965; 20: 236-45. Naslov avtorja: Benulic T., dr. med., Onkološki inšti­tut, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana INSTITUTE OF MICROBIOLOGY, MEDICAL FACULTY, 61105 LJUBLJANA, YUGOSLAVIA INHIBITORY EFECT OF THE RESTRICTION OF VITAMINS AND FOOD ON CARCINOGENESIS AND SURVIVAL OF GUINEA-PIGS WITH INDUCED TUMOURS Banic S Abstract -Tumours induced in guinea-pigs with injection ol 3-methylcholanthrene developed alter signilicantly longer latent periods and the survival with tumours was signilicantly longer in the experimental than in the control group ol animals. The experimental animals were led a low-vitamin diet which also was somewhat restricted in the amount of lood in comparison with the diet of control animals. The control animals were led an abundant diet which was rich in vitamins. UDC: 616.006.6-092.9:616-083.2 Key words: neoplasms experimental, diet, avitaminosis, guinea pigs Orig. sci. paper Radiol lugosl 1989; 23: 189-91. lntroduction -The aim of the experiment described here was to establish the effects of a diet low in vitamins on the genesis and growth of tumours in guinea-pigs, induced with injection of 3-methylcholanthrene. Materials and methods -The experiment was performed in the following way: 40 guinea­pigs, weighing 400-350 g were divided into a control and an experimental group. Twenty mg 3-methylcholanthrene dissolved in 1 ml olive oil was injected subcutaneously into the thigh of the right hind leg of each animal. The control group of animals was fed daily the following diet: 30 g guinea-pig chow with no vitamin added and 120 g grass in summer, and 30 g guinea-pig chow, 15 g unautoclaved hay and 135 g beet in winter. The experimental group was maintained on a diet of 30 g guinea-pig chow, 30 g grass and 15 g hay autoclaved for 1 hr at 121 °c in sum mer, and 30 g guinea-pig chow, 15 g autoclaved hay and 45 g beet in winter. In the experimental group the quantity of foods containing vitamins was thus restricted to about a fourth of that given to control animals. This means that the daily in­take of vitamin s in the experimental animals was also a fourth of that in the control animals. The first tumours, one in the control and one in the experimental group, were detected 144 days after injection of 3-methylcholanthrene. The animals were than inspected once weekly for the appearance and size of tumours. After the death of a tumour-bearing animal an autopsy was car­ried out and the tumour was histologically exa­mined. The experiment was completed when the last tumour-bearing animal died. Results -The results of the experiment are shown in table 1 and 2. Of the original 20 animals in each group one animal died before tumours began to develop. So 19 animals remained for analysis in each group. Group Control group (17 tumours/19 animals) Experimental group (16 tumours/19 animals) Latent periods of tumours in days 144,151,158,165,165,172, 172,193,200,200,214,214, 242,242,242,256,335 144,151,221,229,235,249, 256,286,291,376,383,392, 409,409,425,431 Table 1 -Latent periods of tumours induced by me­thylcholanthrene in the control and experimental groups ol guinea-pigs Received: February 21, 1989 -Accepted: March 15, 1989 Banic S.: lnhibitory efect of the restriction of vitamins and food on carcinogenesis and survival of guinea-pigs with induced tumours Group Survival with the tumour in days Control group 42, 44, 57, 73, 76, 83, 83, 88, 91, 102,103,105,111,131,135, 160, 179 Experimental group 67, 95, 96, 103, 105, 121, 122, 122,127,139,145,158,165, 215,265,310 Table 2 -Survival of tumour-bearing animals in the control and experimental groups of guinea-pigs Tumours developed in 17 animals in the control group and in only 16 animals in the expe­rimental group. AII the tumours were malignant, mostly fibrous histiocytomas and fibrosarcomas. A few were chondrosarcomas, liposarcomas and osteosarcomas. The latent periods of the tumours in both groups of animals are presented in table 1. Sta­tistical analysis with the Wilcoxon two-sample rank test showed that the latent periods in the experimental group were significantly longer than in the control group (P < 0.01 ). This result indicates that a diet low in vitamins has an inhibi­tory effect on carcinogenesis. Table 2 shows the survival tirne of animals after the development of palpable tumours. Sta­tistical analysis demonstrated that animals in the experimental group lived significantly longer af­ter the development of tumours than the control group (P < 0.02). This suggests that a low-vita­min diet prolongs the survival with tumour. Discussion -The results obtained are not surprising: they are in agreement with numerous published reports demonstrating the involve­ment of various vitamins in the genesis and growth of tumours. Many authors have shown that various vitamins, expecially vitamin C and most vitamins of the B complex, promote the induction of tumours by carcinogens (1, 6, 8, 12, 14, 16, 17, 20) and enhance tumour growth when given in large doses (2, 4, 11 ), but act as turno ur inhibitors when present in the diet in small amounts (3, 5, 7, 9, 10, 13, 15, 18, 19). Like normal tissues, malignant tumours un­doubtedly need vitamins for their growth. Being a rapidly proliferating tissue, they actually need much greater amounts of vitamins than normal tissues. Consequently, the restriction of vitamins in the diet to a level stili sufficient for satisfactory function and growth of normal tissues, but no longer optimal tor the growth of tumours, slows down tumour growth and significantly prolongs the life of tumour-bearing individuals. Such a diet also inhibits carcinogenesis. The average tumour size at the death was in our experiment in the control animals 6 X 5.3 cm and in the experimental animals 6 X 4.8 cm. Al­though no striking difference in size of tumours at the death was observed in both groups one may conclude with certainty that the low-vitamin diet significantly retarded the growth rate of tu­mours because the animals of the experimental group lived with tumours significantly longer that the control animals. In the experimental group of animals, also the quantity of food was somewhat restricted, espe­cially in winter. This in addition to the reduced vitamin content, may have contributed to the in­hibitory effect of the diet on carcinogenesis and tumour growth. It should be stressed, however, that the animals of the experimental group were not underfed. The amount of vitamins in the diet, although restricted to a low level, and the quan­tity of food were stili sufficient tor a good growth of animals. The average weight gain in the first 16 weeks after the beginning of experiment was in experimental group 277 g and in the control group of animals 325 g. The difference was the­refore not great. In my opinion, the restriction of vitamins in the diet to about a third of the recommended daily allowance could be used in man both for partial protection against the development of malignant tumours in older people and as adjunctive the­rapy in tumour-bearing patients. It must be stressed, however, that the term a »low level« is not identical with the term »defi­ciency«. Clearly, vitamin deficiency is not bene­ficial. Therefore, vitamins in cancer diet should never be restricted to a level inadequate for nor­mal function and growth of normal tissues. Acknowledgement -1 thank A. Cerar_for his­tological examination of the tumours, M. Strukle_c for the preparation of guinea-pig chow and S. Adamic tor statistical analysis. Povzetek ZAVIRALNI UCINEK RESTRIKCIJE VITAMINOV IN HRANE NA KARCINOGENEZO IN PREŽIVETJE BUDER Z INDUCIRANIMI TUMORJI Tumorji, inducirani pri budrah z injekcijo 3-metilho­lantrena, so se razvili po signifikantno daljših latentnih dobah in preživetje s tumorji je bilo sifnifikantno daljše v eksperimentalni kakor v kontrolni skupini živali. Eks­perimentalne živali so bile hranjene z dieto, ki je vse­bovala le malo vitaminov in zmanjšano kolicino hrane v primerjavi z dieto kontrolnih živali. Kontrolne živali so bile hranjene z obilno dieto, ki je bila bogata z vitamini. Banic S .. lnhibitory efect of the restriction of vitamins and food on carcinogenesis and survival of guinea-pigs with induced tumours References 1. Banic S. Vitamin C acts as cocarcinogen to me­thylcholanthrene in guinea-pigs. Cancer Letters 1981; 11: 239-42. 2. Brunschwig A. Vitamin C and tumor growth. Can­cer Res 1943; 3: 550-3. 3. Gaspari W. Gibt es eine Diat fur Krebskranke? Die Umschau 1930; 34: 717-20. 4. Fodor E, Kunos S. Die Wirkung der reinen Ascor­binsaure (C-Vitamin) auf das Wachstum des experi­mentellen Mausecarcinoms. Z. Krebsforsch. 1934; 40: 567-71. 5. Franke! E, Gereb P. Geschwulstwachstum und Vitamine, II. Mitteilung. Einfluss der Vitamine auf das Wachstum der lmftumoren wahrend der Grawiditat und Lactation (Gereb). Z. Krebsforsch. 1933; 39: 98-100. 6. Fukushima S, lmaida K, Sakata T, Okamuro T, Shibata M, Nobuyuki l. Promoting effects of sodium 1-ascorbate on two stage urinary carcinogenesis in rats. Cancer Res 1983; 43: 4454-7. 7. Von Gordon L. Vitamine und Krebs. Z. Krebs­forsch. 1933; 38: 398-408. 8. Ha rada T, Kitazawa T, Malta K, Shirasu Y. Effect of vitamin C on tumor induction by diethylnitrosamine in the respiratory tract of hamsters exposed to cigarette smoke. Cancer Letters 1985; 25: 163-9. 9. Jones J L. The effect of vitamin B, deprivation on the appearance, growth rale, and course of the Jen sen sarcoma. Cancer Res 1942; 2: 697-703. 1 O. Kline B E, Rush H P, Bauman C A, Lavi k P S. The effect of pyridoxine on tumor growth. Cancer Res 1943; 3: 825-29. 11. Liotti E, Talesa V. Ascorbic acid and tumor growth. Alti del V Symposium lntern. Vitaminol. Conviva Medica 1982; 3 Suppl: 81-96 12. March B E, Biely J. lncreased incidence of avian leucosis in response to excess vitamin A. Nature 1967; 214: 287-88. 13. Migliozzi JA. Effect of ascorbic acid on tumour growth. Br J Cancer 1977; 35: 448-53. 14. Miner O L, MillerJ A, Bauman CA, Rush H P. The effect of piridoxine and other B vitamin s on the produc­tion of !iver cancer with p-dimethylaminoazobenzene. Cancer Res 1943; 3: 296-302. 15. Morris H P. Effects on the genesis and growth of tumours associated with vitamin intake. Ann N Y Acad Sci 1947; 49: part 1, 119-40. 16. Polliac A, Levij IS. lncreased incidence of carci­noma induced by DMBA in the hamster cheek pouch in response to vitamin A. Nature 1967; 216: 187-8. 17. Polliac A. lncreased incidence of Rous sarcoma in response to excess vitamin A. Nature 1971; 234: 547-8. 18. Stoerk H C. Regression of lymphosarcoma im­plants in pyridoxine-deficient mice. J Biol Chem 1947; 171: 437-8. 19. Stoerk H C, Emerson CA. Complete regression of lymphosarcoma implants following temporary in­duction of riboflavin deficiency in mice. Proc Soc Ex­per Biol Med 1949; 70: 703-4. 20. Du Vignand V, Spangler J M, Burk D, Kensler C J, Sugiura K, Rhoads C P. The procarcinogenic effect of biotin in butter yellow tumor formation. Science 1942; 95: 174-6. Author's address: Prof. dr. Stanko Banic, Medica! Faculty, Institute of Microbiology, 61105 Ljubljana Radiol lugosl 1989: 23: 189-91 danes najboljši kinolonski preparat Cenin ® -Ciprobay ® širokospektralni kemoterapevtik • hitro baktericidno delovanje na gram negativne in gram pozitivne mikroorganizme kakor tudi na problemske klice • hiter terapevtski uspeh zaradi visoke ucinkovitosti • dobra prenosljivost • najvec dvakratna dnevna uporaba, kar pomeni veliko olajšanje v klinicni in splošni praksi • prednost zaradi oralnega zdravljenja Kontraindikacije: preobcutljivost za ciprofloksacin; otroci in mladi v dobi rasti; nosecnost, dojenje; previdnost pri starejših bolnikih in poškodbah osrednjega živcevja. Bayer-Pharma Jugoslavija Ljubljana In memoriam IN MEMORIAM IVO OBREZ V Ljubljani je 25. 2. 1989 umrl znani slovenski rentgenolog prof. dr. Ivo Obrez, dr. med., redni profesor za rentgenologijo in dolgoletni pred­stojnik Inštituta za rentgenologijo Univerzitet­nega klinicnega centra. Rojen je bil leta 1930 v Novem mestu. Diplomi­ral je leta 1955 na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Med 1958-1961 se je specializiral iz rentgeno­logije in leta 1961 opravil specialisticni izpit. Od leta 1961 do 1965 je bil predstojnik rentgenološ­kega oddelka Splošne bolnišnice Novo mesto. Od leta 1965 je bil zaposlen na Inštitutu za rent­genologijo Univerzitetnega klinicnega centra v Ljubljani. V študijskem letu 1966/67 je bil na podoktorskem študiju na univerzi Stanford v Ka­liforniji, kjer je prejel Newellovo nagrado. Z nje­govim prihodom se je v Ljubljani zacel razvoj kardiološko-angiografskih preiskav, ki so bile do tedaj pri nas neznane. Znanje, ki si ga je pridobil na Švedskem in v Ameriki, je presadil na domaca tla in je kot prvi v Sloveniji in Jugoslaviji razvil metodo kateterizacije srca in žilja. Svoje znanje je nesebicno prenašal na svoje sodelavce. Leta 1969 je dobil naslov primarija. Leta 1971 je s sodelavci Onkološkega inštituta v Ljubljani pre­jel nagrado sklada Borisa Kidrica. Istega leta je na Medicinski fakulteti v Ljubljani ohranil dok­torsko disertacijo. V študijskem letu 1971172 je bil gostujoci profesor na univerzi Stanford v Kali­forniji in v letu 1977178 na univerzi Harvard v Bostonu. Leta 1972 je bil na Medicinski fakulteti v Ljubljani habilitiran za docenta iz rentgenologije, leta 1973 pa izvoljen za asistenta na Katedri za rentgenologijo. Leta 1979 je bil habilitiran za pro- fesorja rentgenologije. Leta 1975 je bil izvoljen za predstojnika Inštituta za rentgenologijo Uni­verzitetnega klinicnega centra v Ljubljani. To funkcijo je opravljal do prezgodnje smrti. Kot predstojnik si je prizadeval cim bolje ure­diti prostorsko in materialno bazo Inštituta za rentgenologijo. Kljub prostorski stiski, v kateri se je zaradi razvoja novih tehnologij ponovno znašel Inštitut, je prof. dr. Ivo Obrez znal najti prave rešitve. Z adaptacijo dela inštituta je nastal nov oddelek za racunalniško tomografijo, ultra­zvok in kardiovaskularno dejavnost. Prenovljeni in na novo opremljeni so bili tudi dislocirani od­delki, tako na Inštitutu za gerontologijo kot v bolnišnici dr. Petra Deržaja, na Ortopedski kli­niki, na Gastroenterološki kliniki in na rentgeno­loškem oddelku poliklinike. Ustvaril je ugodne pogoje za klinicno in razis­kovalno delo. Uvajal je nove diagnosticne in te­rapevtske metode, ki jih je skupaj s sodelavci razvijal in približal razvitim univerzitetnim cen­trom v svetu. Pri delu je sodelavce vedno spod­bujal in jim odpiral možnosti za strokovno izpo­polnjevanje in raziskovalno delo tako doma kot v tujini. Inštitut za rentgenologijo se je pod vodstvom prof. Obreza razvil in razširil ter zajel vecino mo­derne rentgenologije za preiskave v diagnostiki skeleta, prebavil, osrednjega živcevja, prsnega koša, kardiovaskularnega sistema, secil itd. Še posebej je treba omeniti, da je prof. dr. Ivo Obrez v zadnjem desetletju usmeril vse svoje sile v uvajanje novega podrocja, ki povezuje dia­gnosticni postopek s terapevtskim -interven­cijske radiologije. Prof. Ivo Obrez je bil vesten in svojemu delu predan zdravnik -pedagog, tak, kot si ga štu­denti in specializanti lahko samo želijo. To so dokazovale polne predavalnice in živahno sode­lovanje študentov na vajah. Profesor Obrez je vedno poudarjal, da živimo v srecni dobi hitrega razvoja tehnologije in neslu­tenega razvoja rentgenologije. Veliko novih me­tod, ki so bile uvedene v Univerzitetnem klinic­nem centru v zadnjih dveh desetletjih in pol, je vpeljal prof. Obrez. Vsi ti posegi so postali vsak­danji in nenadomestljivi. O tem prica vec kot sto strokovnih in znanstvenih del v domacem in tu­jem slovstvu. Še posebno je treba omeniti nje­gova raziskovalna dela, ki jih je opravil na uni­verzah Stanford in Harvard in ki imajo posebno mesto v razvoju rentgenologije. V ucbeniku iz rentgenologije, ki je izšel leta 1984, je napisal vec poglavij. Prof. dr. Ivo Obrez je bil priznan strokovnjak in njegovo ime predstavlja sinonim za slovensko in jugoslovansko rentgenologijo doma in v tujini. Radio! lugosl 1989; 23: 193-4 In memoriam Njegovi sodelavci vemo, da njegovo ime od­pira številna vrata, ki bi sicer ostala zaprta. Bil je slovenski razumnik mednarodnih razsežnosti. S svojim širokim znanjem medicine in tujih jezikov ter s suverenim nastopom v.vsakem položaju je bil povsod po svetu ambasador naše dežele in medicine. Bil je v ožjem vodstvu European Society of Cardiovascular and lnterventional Radiology in v letu 1982/83 je bil njen predsednik. Bil je clan vec mednarodnih strokovnih organizacij in clan uredniškega odbora revij Radiologia lugosla­vica, Zdravstvenega vestnika, European Journal of Radiology, Annales de Radiology, Cardiovas­cular and lnterventional Radiology. Prof. Obrez ni bil samo odlicen strokovnjak, pedagog in znanstvenik, temvec tudi odlicen or­ganizator. Organiziral je vec domacih in medna­rodnih strokovnih sestankov, simpozijev in kon­gresov. Leta 1983 je v Dubrovniku organiziral kongres evropskih in ameriških intervencijskih radiolo-gov in leta 1984 uspel mednarodni simpozij o kontrastnih sredstvih in novih tehnologijah v rentgenologiji v Portorožu. Veliko svojega casa je posvetil razvoju slo­venske rentgenologije. Ves cas je bil aktiven clan sekcije. V jugoslovanskem združenju je bil zadolžen za mednarodne stike. Prof. Obrez je svoje delo vedno opravljal zelo strokovno, vestno, prizadevno in odgovorno. Bil je nadpovprecen zdravnik, rentgenolog in med­narodno priznan razumnik. Njegovemu delu in spominu se bomo njegovi ucenci in kolegi najbolje oddolžili s tem, da bomo nadaljevali njegovo delo in ga tako ohra­nili v casu, kot obcudovanja vreden spomin. še posebno pa bomo ohranili njegovo toplo clo­vecnost, ki jo je izžareval pri delu z bolniki, štu­denti in sodelavci. Dušan Pavcnik Varia -recenzije OPŠTA I SPECIJALNA RADIOLOGIJA Lovrincevic A. SOUR »Veselin Masleša«, OOUR Udžbenici i prirucnici, Univerzitetska knjiga, Sarajevo, 1988 Ovaj udžbenik iz radiologije, prvi ove vrste u BiH, namijenjen je studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta kao i ljekarima drugih disciplina. U opštem dijelu uvoda autor navodi istorijske podatke od otkrivanja rendgenskih zraka 1895. godi ne do pojave atomskog doba 1945. godi ne, koje u radiologiji pocinje Rontgenovim okricem. Period od 1967. godi ne do 1979. godi ne pripada Hounsfieldovom otkricu te uvodenju kompjute­rizirane tomografije u radiologiji. U tom periodu i druge digitalne tehnike (UZ, termovizija, OSA i magnetna rezonancija) se inauguriraju. Zatim sli­jedi podjela radiologije i znacaj radiološke dija­gnostike u savremenoj medicini. Drugo po­glavlje autor posvecuje osnovnim principima iz fizike rendgenskog zracenja. Trece poglavje obraduje dijagnosticku rend­gensku aparaturu. Opisani su dijelovi rendgens­kog aparata kao i vrste rendgenskih aparata prema mogucnostima i namjeni. U cetvrtom poglavlju koje obraduje rend­gensku sliku opisani su projekcioni efekti slike, velicina, oštrina, kontrast i vrste sjena. U istom poglavlju je obraden fotografski materija!, proces obrade i hemijsko razvijanje rendgens­kih filmova. U petom poglavlju obradene su metode radio­ loških pretraga. Šesto poglavlje obraduje kontrastna sredstva, nuspojave, komplikacije i kontrastne metode pregleda odgovarajucih sustava. Sedmo poglavlje opisuje digitalne tehnike u radiologiji, pojavu dijagnosticke informacije, oblik dijagnosticke informacije, sistem i vrste di­gitalnih tehnika. Osmo poglavlje je posveceno interventnoj ra­diologiji, koja predstavlja povezivanje dijagnos­ticke radiološke tehnike sa terapijskim procedu­rama. U devetom poglavlju obraduje se problem anestezije u radiologiji i potreba timskog rada, što znaci sigurnost za pacijenta i miran rad za radiologa. Deseto poglavlje je posveceno zaštiti od zracenja i zakonskim propisima u podrucju prim-jene dijagnosticke radiologije. Posebno se obraduje zaštita osoblja izloženog jonizujucem zracenju, a posebno pacijenata u dijagnostickoj radiologiji. Jedanaesto poglavlje je posveceno primjeni mikrofilma u radiodijagnostici. Drugi dio knjige je specijalna klinicka radiologija. U prvom poglavlju obraden je respiratorni sis­tem od radiološkog izgleda normalnog grudnog koša, metoda pregleda, radiološke promjene kod pojedinih oboljenja pluca. Drugo poglavlje obraduje srce pocev od radio­loških metoda, zatim kongenitalna i stecena oboljenja srca i velikih krvnih žila, tumori srca i oboljenja perikarda, metode pregleda i indika­cije za angiografije. Trece poglavlje je posveceno osteoartikular­nom sistemu, tehnikama snimanja kostiju i zglo­bova. Rendgenološke slike normalne kosti i elementarni patološki procesi u kostima, zatim povrede kostiju i zglobova. Upalni procesi na kostima i zglobovima, degenerativna oboljenja i paraziti, su takoder opisani. Posebno su obradene promjene na kostima kod hormonskih poremecaja, poremecaja u ishrani, a zatim slijedi klasifikacija tumora. Cetvrto poglavlje obraduje gastrointestinalni sistem, gdje su opisane radiološke metode i na­lazi na gastrointestinalnom traktu. Radiološka slika akutnog abdomena kod perforacije šupljih organa i ileusa, uz to su opisana i najcešca post­operativna stanja probavnog sistema. Posebno je opisan bilijarni sistem sa n.ajcešcom patologi­jom, jetra, slezena i pankreas kao i odgovarajuce metode pregleda navedenih organa. Peto poglavlje obraduje urinarni trakt, radio­loške metode pocev od nativne snimke abdo­mena, urografije, modifikacije urografije, cisto­grafije, angiografije i metode digitalnih tehnika. Posebno su obradene urodene anomalije uri­narnog trakta, urokalkuloza, nefrokalcinoza, upale bubrega, tumori bubrega, tumori mo­kracne bešike i oboljenja prostate. šesto poglavlje obraduje centralni i periferni nervni sistem, metode pregleda, oboljenja cen­tral nog nervnog sistema sa radiološkim manifes­tacijama. Posebno se obraduje kicma i oboljenja kicme. Bibliografski podaci i index pojmova su citi­rani na kraju udžbenika. Tehnicka opremljenost knjige je odlicna, knjiga je bogato ilustrirana sa dvije šeme, cetiri tabele, pedeset sedam crteža i sto pedeset pet slika, koje predstavljaju materija! iz klinicke radiologije. Materija je obradena i pri- Radiol lugosl 1989; 23: 195-7 Varia -recenzije kazana na jasan nacin, pristupacan studentima medicine i stomatologije, kojima je i namije­njena, kao i ljekarima drugih specijalnosti, te specijalizantima iz radiologije. Ovaj udžbenik je pisan na specifican nacin sa ogromnim brojem cinjenica i stavova u radiolo­ RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA DONJEG URINARNOG SINDROMA MIKCIONOM CISTOURETROGRAFIJOM (M.C.U.G.) KOD DECE Skopje 1988 Nada Grivceva-Janoševic, Liljana Petkovska U Jugoslavenskim razmjerima pedijatrijska radiologija je relativno mlada grana opce radio­logije. U tom kontekstu je naša literatura pedija­trijske radiologije, posebice uroradiološke dija­gnostike djecjeg uzrasta, izrazito oskudna. S toga monografija Nade Grivceve-Janoševic i Lil­jane Petkovske predstavlja evidentni doprinos u našim saznanjima o problemima radiološke di­jagnostike donjeg dijela urinarnog trakta u djec­joj dobi. Autori monografije izlažu i opisuju pro­blematiku radiološke pretrage mokracnog mje­hura i uretre mikcionom cistouretrografijom kao jed ne od osnovnih pretraga za ocijenjivanje mor­fologije i funkcije mokracnog mjehura i uretre. U uvodnem djelu monografija daje podatke o povijesnom razvoju te specificne metode, opi­suje razne metode i tehnike mikcione cistoure­trografije, isticuci presudnu važnost posebnog pristupa tom pregledu kod bolesnika djecje dobi. Detaljno su opisane osnovne anatomske karak­teristike donjeg urinarnog trakta djecje dobi, uz opis embrionalnog razvitka mokracnog mjehura i uretre. Nadalje monografija obuhvaca sva ona pato­loška stanja mokracnog mjehura i uretre karak­teristicne za pedijatrijsku grupu bolesnika. U posebnem poglavlju opisane su kongeni­talne anomalije donjeg dijela urotrakta. To is­ticemo buduci da baš te kongenitalne anomalije cesto predstavljaju dijagnosticki problem za one radiologe koji nemaju veliko iskustvo u radiološ­kim pretragama urotrakta u neonatalnoj ili doje­nackoj dobi. S tim u vezi detaljno su opisane promjene ne samo kongenitalnih anomalija mo­kracnog mjehura vec i problematika intersek­sualnih stanja u najranijoj djecjoj dobi. Autori giji danas. On daje skup svih savremenih radio­loških procedura po sistemima na jednom mjestu. Sigurno ce baš zbog toga doprinijeti bol­jem znanju iz radiologije buducih ljekara. Doc. dr. Lidija Lincender-Cvijetic nadalje iznose svoja bogata iskustva u radiološ­koj dijagnostici upalnih i tumoroznih stanja don­jeg dijela urotrakta u djecjoj dobi. Smatramo da je posebno zanimljiv prikaz is­kustva autora suprapubicnom mikcionom cis­touretrografijom obzirom da je u djecjoj dobi ova metoda vrlo korisna i efektna, no u nas je prim­jenjena u relativno malom broju specijaliziranih ustanova; takva pretraga je vrlo cesto metoda izbora u slucajevima nemogucnosti uvadanja katetera retrogradnim putem. Monografija opisuje pravilan stav autora u vezi sa problematikam zaštite djece podvrgnute radiološkim pretragama donjeg dijela urotrakta. U tom poglavlju staknuta je nazaobilazna po­treba radiološke pretrage mokracnog mjehura i donjeg djela urotrakta u onim slucajevima kada jedi no radiološkem pretragom moguce je posta· viti pravilnu dijagnozu bolesti. To je presudno obzirom da vrlo cesto neotkrivene anomalije ili bolesti mokracnog mjehura ili uretre u daljnjem toku života mogu voditi do težih ili cak neizljeci­vih progresivnih stanja. Literatura obuhvaca 197 referenci, prakticki sve stranih autora, a takva literatura predstavlja sigurno bogati izvor za one radiologe koji vrše istraživanja dijagnostickih radioloških moguc­nosti kod bolesti urotrakta. Monografija obiluje originalnim radiogram ima gotovo svih patoloških stanja mokracnog mje­hura i uretre. Mišljenja smo da kvalitetni i zanim­ljivi radiogrami zaslužuju bolji tipografski kvali­tet, a što nažalost nije realizirano. Monografija Nade Grivceve-Janoševic i Li­ljane Petkovske predstavlja iskustvo 12 godiš­njeg rada u radiološkoj dijagnostici urotrakta u djecijoj dobi i odraz je bogatog iskustva oba autora. Prof. dr. Nada Grivceva-Janoševic nam je poznata kao veliki strucnjak u djecjoj radiologiji, neumorni entuzijasta, pristalica i inspirator raz­voja djecje radiologije u Jugoslaviji. Ona je sada predsjednik novo osnovane sekcije za djecju radiologiju. Varia -recenzije Dr. Liljana Petkovska, djeciji radiolog, doktori­rala je obradujuci problematiku radiološke pre­trage donjeg djela urotrakta u djecjoj dobi. Ona na svim radiološkim kongresima u zemlji pobu­dila je interes pedijatrijskih radiologa prikazom vrlo interesantnih i poucnih studija i iskustava u vezi sa dijagnostikom mokracnog mjehura u do­jenackoj dobi. Mišljenja smo da knjiga predstavlja doprinos Jugoslavenskoj literaturi o djecijoj radiologiji i smatramo da je ona prvenstveno namjenjena svim specijalistima radiolozima i pedijatrima. Ubijedeni smo da ce specijalisti radiolozi i pedi­jatri u monografiji naci podsjetnik za probleme vezane za dijagnostiku donjeg dijela urotrakta kod djece, a iz širokog izbora literature moguc­nost proširivanja vlastitih saznanja. Doc. dr. Aleksandar Lekovic Radiol lugosl 1989; 23: 195-7 Varia -saopštenje LIJECNICI O ABORTUSU, EUTANAZIJI 1 SMRTNOJ KAZNI Osnovna organizacija Zbora lijecnika Hrvatske u Slav. Požegi imala je 14. II. 1989. godi ne svoj prvi ovogodišnji strucni sastanak na temu: Abortus, eutanazija i smrtna kazna. Sastanak je otvorio dr. Antun Štivic, kirurg, koji je predsjednik ove osnovne organizacije, a pre­davac je bio specijalist sudske medicine i krimi­nalistike dr. med. Zvonimir Milkovic. Predavac se zauzeo za apsolutno poštivanje svakog ljudskog života sve od trenutka zaceca, bez obzira da li on bio zdrav ili bolestan, željen ili neželjen. Vlast nad ljudskim životom ne može imati niti jedan covjek a niti zajednica. Uloga medicine je lijecenje i spašavanje života a ne njegovo oduzimanje. S tim u vezi zauzet je stav da treba prestati sa svakom vrstam abortusa, da se ne smije primjen­jivati nikoji oblik eutanazije i da treba ukinuti smrtnu kaznu. Poseban naglasak je stavljen na tragiku abor­tusa. Abortusom se oduzima život nerodenom djetetu, šteti se psihofizickom zdravlju roditelja, a od pobacaja trpi i društvo i izvršioci pobacaja. Postavlja se pitanje zašto zdravstveni radnik uopce radi pobacaj? On zna što radi, a to se protivi njegovoj savjesti ako je dobro formirana. On je takoder dao i Hipokratovu zakletvu u kojoj obecaje da ce apsolutno poštivati ljudski život od samoga zaceca. Oni koji traže pobacaj vrše agresiju na savjest zdravstvenog radnika. Nakon predavanja je prikazan film dr. Ber­narda Nathansona »Nijemi krik« u kojem je s ultrazvucnom kameram snimljeno dijete prije pobacaja, te sam akt njegovog izvršenja. Bilo je vrlo impresivno gledati reakcije djeteta od 12 tjedana u toku abortusa, jer se ono iznenadujuce snažno brani brzim izmicanjem tijela, akcija srca takoder postaje sve brža, a u jednom trenutku dijete cak otvara usta po cemu je i sam film dobio ime. Film je ucinio dubok dojam na ucesnike struc­ nog sastanka, što se vidjelo po dubokoj tišini koja je potom uslijedila. Ova tišina je podsjecala na pocast svim ·preminulim žrtvama abortusa. U opširnoj i plodnoj diskusiji koja je potom uslijedila, naglašeno je da o štetnosti abortusa treba narod što više informirati a takoder i o ljepoti života nerodenog djeteta, te naglašavati uvijek pozitivan stav o trudnoci. Takoder je bila naglašena opasnost od pojave tzv. ranih vrsta pobacaja, koji se vrše sprecava­njem usadivanja (implantacije) djeteta u mater­nicu. To je nacin djelovanja intrauterinih pesara (spirala), jer uz njih žena zanese cak nekoliko puta godišnje, a da to i ne primijeti. Medutim, ove kratkotrajne trudnoce se ipak dokazalo ranim testovima trudnoce (npr. beta HCG test). Slicno djeluju i sve vrste antibaby pilula, jer i uz njihovu primjenu cesto dode i do ovulacije i do zaceca, a tada je sprecena implantacija u ošteceni endometrium. Takoder pri fertilizaciji in vitro oduzima se život brojnoj djeci još i prije implantacije. O svemu ovome ljudi koji upotrebljavaju ova­kova sredstva ne znaju dovolj no, a farmaceutska industrija takoder mnogo ne govori. Medutim, kada žene za to saznaju, prestaju s tim sredst­vima. Danas se mnogo trudimo da bi informirali na­rod i u najudaljenijim krajevima npr. o prognozi vremena, a nedovoljno poucavamo narod o no­vim (kod nas novim a u svijetu vec uobicajenim) metodama po kojima svaka žena može na sebi otkriti svoje plodne dana kao npr. ovulacijska (Billingsova) i simpto-termicka metoda. Ove me­tode su jednostavne, pouzdane i neškodljive. U diskusiji je bilo govora da direktna primjena eutanazije kod nas nije izvještavana, mada možda negdje i u našoj zemlji bude ubrzavanja smrti pacijenta zbog propusta u primjeni adek­vatne terapije ili njege ili pak u primjeni pretjera­nih ili nepotrebnih sedacija pogotovo starijih bo­lesnika, što za njih može biti pogubno. 1 to je eutanazija i ona ne može biti dozvoljena. Jedinstven je zakljucak da o ovim temama treba razgovarati, da ih se ne smije ignorirati, jer medicina mora biti zaokupljena brigam i zašti­tom oko svakog ljudskog života. Spomenuti film »Nijemi krik« mažete nabaviti -odnosno posuditi na VHS video traci ili super 8 filmu kod autora ovoga clanka: dr. med Antun Lisec, 55335 Vetovo, Požeška ul. 11, Hrvatska. dr. Antun Lisec Varia -saopštenje OBAVEŠTENJE Želimo obavestiti celokupno clanstvo Udru­ženja radiologa Jugoslavije, da je na Skupštini radiologa Jugoslavije rešeno formiranje Se k­c i je za de c ju radi o I o g i ju koja bi obavljala svoje aktivnosti u sklopu Udruženja. Ova Sekcija imace za cilj da ujedini sve radio­loge koji se bave radom sa decom. Da da svoje kriterijume za rad i tehniku odredenih pregleda dece kod raznih obolenja, na nivou SFRJ. Na istom sastanku clanstvo pedijatriske ra­diologije jednoglasno je izabralo svoje ru­kovodstvo. Za predsednika: prof. dr. Nada Grivceva-Janoševic, Institut za radiologiju Me-dicinskog fakulteta, Skopje (pedijatriska dija­gnostika), za podpredsednika doc. dr. sci. A. Le­kovica, Odjel za decju radiologiju, Kantrida, Ri­jeka„ dok je organizacioni sekretar kolega dr. Pravdoljub Komar, Zavod za zaštitu majke i de­teta, Novi Beograd, Radoje Dakica br. 7. Anketni listici sa osnovnim podatcima svakog pojedinog clana su u toku, kao i pregovori o održavanju prvog zajednickog skupa Jugoslo­venskih pedijatrijskih radiologa. Za sve informa­cije obratite se sekretaru ili predsedniku, cije su adrese date. Predsedništvo sekcije za decju radiologiju FINANCNO POROCILO UREDNIŠTVA REVIJE »RADIOLOGIA IUGOSLAVICA« ZA LETO 1988 Prihodki din -Zveza R/ P SIS za znanstveno delo v SFRJ 15,859.000 -Prihodki od narocnin 18,473.150 -Prihodki od reklamnih oglasov 14,918.226 -Obresti od vezave 16,134.813 -Prihodki od sklenjenih SS 11,800.000 -Drugi prihodki: 20,433.242 -Sava-Center, Bgd. 3,000.000 -UMC Sarajevo 10,000.000 -prof. Ledic, Bgd. 55.000 -Brodocomerc, Rijeka 2,662.922 -lna Nafta, Rijeka 4,715.320 -Prenešena sredstva iz prejšnjega leta 1,024.555 PRIHODKI V LETU 1988 SKUPAJ 98,642.986 Stroški -Stroški tiskanja: 54,662.470 -rednih številk+ suplementa 43,466.600 -separatov, vložkov, kuvert, dopisov, formularjev 11,195.870 -Neproizvodne storitve (AH s prispevki, pogodbe o delu) 19,009.077 -Drugi stroški (študent. servis, popravilo in cišcenje stroja, odprema revije) 1,202.677 -PTT stroški, pisarniški material, nakup obrazcev 9,000.500 -Reprezentancni stroški 1,840.450 -Amortizacija 45.003 -Bancna provizija od deviz. poslovanja 22.243 -Prometna provizija SDK 246.234 -Potni stroški, kilometrina, prevoz na delo 362.554 STROŠKI SKUPAJ 86,391.208 REKAPITULACIJA PRIHODKI SKUPAJ 98,642.986 STROŠKI SKUPAJ 86,391.208 SALDO 12,251.778 Tabela 1 -Pregled dohodkov in stroškov izdajanja revije »Radiologia lugoslavica« v letu 1988 Radiol lugosl 1989; 23: 198-200 Varia -saopštenje odstotek od Republika samoupravni druge oblike skupaj skupnih prihodkov -financer sporazum sofinanciranja dinarjev (98,642.986 dinarjev SR BiH -Institut za radiologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo-financiranje tiskanjasupl. V/ 1988 (nakazila do 31/12-1988 10,000.000 1 0,000.000 10,14% SR Hrvatska -Organizacijski odbor VII znanstvenega skupa radiologa SR Hrvatske (Brodocomerc Rijeka in lna Nafta Rijeka)-sofinanciranje št. 4/ 1987 (nakazilo v letu 1988) 7 '.37324? 7,378.242 7,48% SR Slovenija -CROATIA, PE Nova Gorica -Inštitut za rentgenologijo,UKC Ljubljana-Klinika za nukl. medicino,UKC Ljubljana-Onkološki inštitut Ljubljana 500.000 1,000.000 800.000 7,000.000 9,300.000 9,43% SR Srbija -Sava-Center, Beograd(Institut za radiologijuVMA, Beograd)-Prof. dr Stanko Ledic, Bgd.-»INEP«, Zemun-Institut »Boris Kidric«, Vinca 1,000.000 1,500.000 3,000.000 55.000 3,055.000 } 2,500.000 5,555.000 5,63 o/o Skupaj 11,800.000 20,433.242 32,233.242 32,68% Tabela 2-Prikaz republiških podrocnih institucij, samoupravnih interesnih skupnosti in drugih organizacij, ki so v letu 1988 nudile financno pomoc za izdajanje revije »Radiologia lugoslavica« Radiol lugosl 1989; 23: 198-200 200 18. OSTEOARTROLOŠKI SIMPOZIJ 12.-14. rujna 1990, Dubrovnik Teme: 1 Animalni model u osteoartrologiji: njegova primjenjivost na humanu osteoartrologiju 2. Lokomotorni sustav u imobilizaciji i beztežinskom stanju 3. Genetika bolesti lokomotornog sustava 4. Medikamentna terapija 5. Slobodna priopcenja Službeni jezik: engleski Informacije: prof. dr se. Ivo Jajic, Lovcenska 1 00, 41 000 Zagreb SEKCIJA ZA RADIOLOGIJU ZBORA LIJECNIKA HRVATSKE, ZAGREB MEDICINSKI CENTAR I RADIOLOŠKA SLUŽBA, SLAVONSKA POŽEGA OSMI ZNANSTVENI SKUP RADIOLOGA SR HRVATSKE održati ce se u Slavonski Požegi i rekreacionom centru »Rade Koncar« na Zvecevu VIII znanstveni skup radiologa SR Hrvatske. Svecano otvaranje ce se obaviti 20. 9. u 17. sati u Opcinskoj skupštini Slavonska Požega. Sva predavanja i društveni program, kao i smještaj za sve ucesnike biti ce osiguran u hotelskom kompleksu na Zvecevu, udaljenom 40 km od Slavonske Požege. TEME: 1 Suvremena dijagnostika hepatobilijarnog trakta II Rana radiološka dijagnostika reumatskih bolesti III S/obodne teme Molimo sve zainteresirane da prijave svojih predavanja i kratke sažetke pošalju od 20. 5. 1989. godi ne u radiološku službu Slavonska Požega, 55300, Bolnica. Za sve dodatne informacije na raspolaganju smo na telefon 055/72-166, radiološka služba. Slavonska Požega, 20.-22. 9. 1989 XXIII JUGOSLAVENSKI SASTANAK ZA NUKLEARNU MEDICINU Zadar, 27.-30. 9. 1989. * Organizator: Zavod za nuklearnu medicinu KBC i Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Rebro, Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb Telefon: (041)233-850 PRVA OBAVIJEST Poštovana kolegice, poštovani kolega' Upravo ove godine navršava se 30 godina od osnivanja Zavoda za nuklearnu medicinu u Zagrebu. Tim povodom Zavod organizira XXIII Jugos/avenski sastanak za nuklearnu medicinu. Sastanak 6e se održati u Zadru od 27. do 30. 9. 1989. godine. U okviru skupa održat 6e se i Sastanak tehnicara i medicinskih sestara u nuklearno} medicini, te iz­ložba nuklearno-medicinske opreme i preparata. Znanstveni i strucni program sadrži ove teme. 1. Nuklearna medicina 2. Morfo/og,ja štitnjace 3. Medicinski aspekti nuk/earnog akcidenta. Programom su predvidena usmena izlaganja, diskusije, posteri, pre­gledna izlaganja i tematske diskusije. Sve sudionike sastanka molimo da prijave svoje sudje/ovanje i radove najkasnije do 15. 4. 1989., te pred­lože u kojem obliku žele prezentirati svoj rad Bude Ji prijavljenih usmenih t:Zlaganja mnogo, Redakcijski odbor zadržava pravo da dio takvih radova usmjeri na postere, o cemu 6e autori biti pravovremeno obaviješteni Smještaj svih ucesnika sastanka osiguran je u hote/ima B kategorije hotelskog naselja Bank u Zadru, u dvokrevetnim i manjem broju jedno­krevetnih soba. Rezervacije hotelskog smještaja vršiti 6e se posebnim karticama, koje 6e biti priložene uz s/ijede6u obavijest. Organizacijski odbor VI. JUGOSLOVANSKI SIMPOZIJ O INTERVENCIJSKI RADIOLOGIJI VI. YUGOSLAV MEETING ON INTERVENTIONAL RADIOLOGY LJUBLJANA: 15.-17. JUNIJ, 1989 Poštovani kolega, Obavještavamo Vas, da ce se u Ljubljani održati VI. jugoslavenski simpozij o intervencijskoj radiologiji sa medunarodnim ucešcem od 15. do 17. juna 1989. godine. Strucni dio simpozija ce se odvijati na Medicinskom fakultetu Korytkova ulica, br. 2. Glavna tema simpozija je intervencijska radiologija u onkologiji: tumori jetre i bilijarnog sustava, !umori bubrega, !umori u maloj zdjelici, !umori mekih tkiva i kostiju, !umori glave i vrata, ostale lokalizacije. Slobodne teme obuhvataju sva podrucja i metode intervencijske radiologije. Iznos za kotizaciju je 200.000.-din. Sumu nakažite do 6. mjeseca 1989. godine na racun Sekcije za radiologijo SR Slovenije s oznakam za VI. simpozij o intervencijskoj radiologiji (SDK Ljubljana 50101-678-70653). Hotelski smještaj je organizovan u hotelima LEV i TURIST. Rezervacije smještaja u hotelu LEV su direktne kod drugarica Omahen i Cernuta po telefonu broj 061-317-271. U hotelu TURIST rezervacije prima drugarica Novak po telefonu broj 061-322-043. Kod rezervacija je potrebno reci, da se radi o jugoslovenskom simpoziju o intervencijskoj radiologiji. S kolegialnim pozdravom Miloš šurlan, dr. med. asist dr. Dušan Pavcnik, dr. med. ORGANIZATOR: INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO UKC, KATEDRA ZA RENTGENOLOGIJO MF, ONKOLOŠKI INŠTITUT, SEKCIJA ZA RENTGENOLOGIJO SZD, UNIVERZITETNI KLINICNI CENTER, ZALOŠKA 7, 61000 LJUBLJANA, YU INFORMACIJE: BIBA ŠETINC, tel.: (061) 325-570, 323-556 Onkološki inštitut v Ljubljani organizira Delovni sestanek radioterapevtov Alpe-Jadran z naslovom NOVOSTI V RADIOTERAPIJI Sestanek bo od 20. do 21. 1 O. 1989 na Onkološkem inštitutu v Ljubljani Informacije: tel.: (061) 327-955 UPUTSTVA AUTORIMA Revija Radiologia lugoslavica objavlja origi­nalne naucne radove, strucne radove, pregledne clanke, prikaze slucajeva i drugo (preglede, kratke informacije, strucne informacije itd.) sa podrucja radiologije, onkologije, nuklearne medicine, radio­fizike, radiobiologije, zaštite od radiacije i drugih slicnih podrucja. Slanjem rukopisa redakciji, podrazumevamo da rad nije bio objavljen niti primljen za objavu u nekaj drugoj reviji; autori su odgovorni za sve tvrdnje i izjave u njihovem clanku. Primljeni radovi ne smeju biti objavljeni u drugim revijama bez ov­lašcenja redakcije. Radove napisane na engleskom ili na nekom od jugoslovenskih jezika, slati na adresu redakcije: Radiologia lugoslavica, Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Jugoslavija. Svi radovi su podvrgnuti urednickom pregledu i pregledu dva recenzenta izabrana od strane re­dakcije. Radovi koji ne udovoljavaju tehnickim zahtevima revije, bice vraceni autorima na popra­vak pre nego šlo se pošalju na pregled recenzen­tima. Odbijeni radovi (radovi koji nisu primljeni za štampanje) se vracaju autorima i revija na snosi nikakvu odgovornost u vezi sa njima (u slucaju da budu izgubljeni). Redakcija zadržava pravo da po­zove autore, da naprave gramaticke i stilske po­pravke, kao i pramene u sadržaju u odnosu na primedbe recenzenata, kada je to neophodno. Do­datne troškove štampanja rada i separata po želji autora, snose autori. Opšta uputstva Rad treba kucati sa duplim razmakom, 4cm od gornjeg i levog ruba papira formata A4; tekst mora biti gramaticki i stilisticki ispravan. Prilikam upa­trebe skracenica, nužno je podati njihovo obraz­loženje. Tehnicki podaci u rukopisu moraju biti u skladu sa SI sistemom. Rukopis, ukljucujuci i pre­gled literature, ne sme imati više od 8 kucanih stranica, dok broj slika i tabela ne sme biti veci od 4. Preporucujemo da rukopisi sadržavaju: Uvod, Material i metode, Rezultati, Diskusija. lznimno, re­zultati i diskusija mogu biti zajedno. Svaka od gore navedenih poglavlja moraju poceti na posebnem listu papira oznacenem arapskim brojem. Prva stranica -ime institucije; prvo ime institucije, a zalim ime odeljenja za svakog autora -naslov rada neka bude kratak i jasan bez skracenica -naslov rada napisati na jednom od jugo­slovenskih jezika, a prevod na engleskom, ispod njega (za radove napisane u celini na engleskom jeziku, naslov rada napisati samo na engleskom) -navesti prezimena i inicijale imena svih autora -u sažetku ne sme biti više od 200 reci sa kojima se obuhvata sadržina rada i najznacajniji rezultati u radu. Po red sažetka (Abstract-a) na engleskom jeziku, potreban je i prevod na jednom od jugoslovenskih jezika, na posebnem listu papira koji sledi za dis­kusijam. Uvod je kratko i sažeto poglavlje u kojem je razložena svrha i ciljevi rada. U uvodu autor navadi rezultate objavljenih radova drugih autora u vezi sa istom problematikam. Uvod nije mesto za da­janje preopširnog pregleda literature. Materiali i metode ukljucuju dovoljnu kolicinu podataka neophodnih da se eksperiment ponovi. Rezultate je potrebno napisati kratko i jasno, bez ponavljanja podatka koji su obuhvaceni slikama i tabelama. U Diskusiji ne ponavljati rezultate, nego ih ob­jasniti i izvuci zakljucke. Rezultate i zakljucke autor uporecluje sa rezultatima i zakljuccima u drugim objavljenim radovima. Graficki materija! (slike, tabele). Slike i tabele je potrebno poslati utri primerka: original i dve kopije. Uzimacemo u obzir za objavu samo jasne, ciste materijale. Podvlacenja, grafikoni i crteži, moraju biti uracleni tušem. Oznake na gralickom materi­jalu moraju biti dovoljno velike, da posle smanji­vanja na velicinu stupca, ostanu citljive. Na foto­grafijama je potrebno prikriti identitet bolesnika. Slike je potrebno oznaciti na poleclini sa imenom autora, prvih nekoliko reci naslova rada i brojem slike. Pared toga, potrebno je strelicom orientisati položaj slike. Oznacivanje vršiti obicnom olovkom i vrlo blago. Propratni tekst kao i legende za slike napisati na posebnem listu papira. Tabele otkucati i to bez vertikalnih linija. Propratni tekst za tabele napisati uvek ispod tabele. Tabele obeležiti na nji­hovoj poleclini (kao gore navedeno za slike). Pro­pratni tekstovi slika i tabela, kao i sam tekst u tabeli, moraju biti prevedeni na engleskom. Literatura mora biti napisana u skladu sa Van­couver-skim odredbama, sa duplim razmakom, na posebnem listu papira. Redni brojevi clanaka u pregledu literature moraju odgovarati redosledu citiranja clanaka u tekstu. Za imen ima autora napi­sati naslov rada, naslov revije u skladu sa lnex Medicus-om. Primeri za navoclenje clanaka, knjiga ili poglavlja iz knjiga: 1. Dent RG, Cole P. In vitro maturation of mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S., Nakielny R. A. guide to radiolo­gical procedures. London: Bailliere Tindall, 1986. 3. Evans R., Alexander P. Mechanisms of extra­cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. V: Nelson OS ed. lmmunobiology of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-74. INSTRUCTIONS TO AUTHORS The journal RADIOLOGIA IUGOSLAVICA publi­shes original scientific papers, professional­papers, rewiew articles, case reports and varia (reviews, short communications, professional in­formation ect.) pertinent to radiology, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radio­biology, radiation protection and allied subjects. Submission of manuscript to the Editorial Board implies that the paper has not been published or submitted tor publication elsewhere; the authors are responsible tor all statements in their papers. Accepted articles become the property ot the jour­nal and therefore cannot be published elsewhere without written permission trom the Editorial Board. Manuscripts written either in English or in one of the Yugoslav languages should be sent to the Edi­to rial Office, Radiologia lugoslavica, Institute ot Oncology, Zaloška c. 2, 61105 Ljubljana, Yugosla­via. Ali articles are subject to editorial review and review by two independent referees selected by the Editorial Board. Manuscrips which do not comply with the technical requirements stated here will be returned to the authors tor correction before the review of the referees. Rejected manus­cripts are generally returned to authors, however, the journal cannot be held responsible tor their loss. The Editorial Board reserves the right to re­quire from the authors to make appropriate changes in the content as well as grammatical and stylistic corrections when necessary. The ex­penses ot additional editorial work and requests tor reprints will be charged to the authors. General instructions Type the manuscript double space on one side with a 4 cm margin at the top and left hand sides ot the sheet. Write the paper in grammatically and stylistically correct language. Avoid abbreviations unless previously explained. The technical data should conform to the SI system. The manuscript, including references, may not exceed 8 typewrit­ten pages, and the number of figures and tables is limited to 4. lf appropriate, organize the text so that it includes: lntroduction, Material and methods, Results and Discussion. Exceptionally, the results and discussion can be combined in a single sec­tion. Starteach section on a new page and number these consecutively with Arabic numerals. First page -complete address of institution tor each author -a brief and specific title avoiding abbrevia­tions and colloquialisms -family name and initials of all authors -in the abstract of not more than 200 words cover the main factual points of the article, and illustrate them with the most relevant data, so that the reader may quickly obtain a general view of the material. Apart from the English abstract, an adequate translation ot this into one ot the Yugoslav lan­guages should be provided on a separate sheet of paper tollowing the Discussion. For foreign writers the translation of the abstract will be provided by the Editorial Board. lntroduction is a brief and concise section, sta­ting the purpose of the article in relation to other already published papers on the same subject. Do not present extensive reviews of the literature. Material and methods should provide enough intormation to enable the experiments to be repea­ted. Write the Results clearly and concisely and avoid repeating the data in the tables and figures. Discussion should explain the results, and not simply repeat them, interpret their significance and draw conclusions. Graphic material (figures, tables). Each item should be sent in triplicate, one of them marked original tor publication. Only high-contrast glossy prints will be accepted. Line drawings, graphs and charts should be done protessionaly in indian ink. AII lettering must be legible after reduction to co­lumn size. In photographs mask the identities of patients. Labell the figures in pencil on the back indicating author's name, the first few words of the title and figure number; indicate the top with an arrow. Write legends to figures and illustra­tions on a se parate sheet of paper. O mit vertical lines in tables and write the text to tables un­derneath. Label the tables on their reverse side. References should be typed in accordance with Vancouver style, double spaced on a separate sheet ot paper. Numberthe reterences in the order in which they appear in the text and quote their corresponding numbers in the text. The authors names are followed by the title of the article and the title ot the journal abbreviated according to the style of the lndex Madicus. Following are some examples of reterences trom articles, books and book chapters. 1. Dent RG, Cole P. In vitro maturation of mono­cytes in squamous carcinoma of the lung. Br J Cancer 1981; 43: 486-95. 2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiologi­cal procedures. London: Bailliere Tindall, 1986. 3. Evans R, Alexander P. Mechanisms ot extra­ cellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. In: Nelson OS ed. lmmunobio­logy of macrophage. New York: Academic Press, 1976: 45-7 4. lzdavanje revije potpomaže Savez R/P SIZ za naucni rad u SFRJ i Raziskovalna skupnost Slovenije -The publication of the review is subsidized by the Assembly of the Sel! managing Communities for Research Work of the Republics and Provinces of Yugoslavia, and the Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: -Institut za rendgenologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo -Inštitut za rentgenologiju, UKC Ljubljana -Klinicki bolnicki centar, Rijeka -Klinika'za nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Onkološki inštitut, Ljubljana -RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca -OOUR Institut za radioizotope »RI« -RO Institut za primenu nuklearne energije, Zemun Pomoc reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -ANGIOMED, Karlsruhe, BRD -MEDEX, Ljubljana -BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, -NYCOMED A/S Oslo, Norveška Ljubljana pretstavništvo M. R. LECLERC & CO.-BYK GULDEN, Konstanz, SR Nemacka; Schaffhausen, Švicarska zastupstvo FABEG, Beograd zastupstvo za Jugoslaviju -FOTOKEMIKA, Zagreb REPLEK-MAKEDONIJA, Skopje -HELVETIUS, Trst, Italija -SALUS, Ljubljana '--RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE -TISKARNA »KOCEVSKI TISK«, Kocevje »BORIS KIDRIC«, Vinca -TOSAMA, Domžale OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« -VEB FOTOCHEMISCHE WERKE, Berlin, DDR -KRKA, Novo mesto zastupnik INTERIMPEX, Skopje -KOMPAS, Jugoslavija -Ledic Stanko (prof. dr.), Beograd -MEBLO, Nova Gorica PROIZVODNI PROGRAM ZA MEDICINU Za potrebe MEDICINSKIH SNIMANJA proizvodimo: -medicinski rendgen film: -SANIX RF-90 -HS-90-2 -SANIX M (za mamografiju) -SANIX DENT 20 (zubni) -STATUS D (za panoramska snimanja celjusti) -film za koronarografiju: SANIX COR 17 i SANIX COR 21 -SANIX FNM-1 (za sve metode snimanja kod kojih se slika dobiva optickim preslikavanjem sa katodne cijevi) Kemikalije za strojnu i rucnu obradu medicinskih filmova. Za potrebe MIKROGRAFIRANJA proizvodimo: -MIKROFILM NEGATIV NF-2 16mm i 35mm s kemikalijama za obradu, prikladan za sve mikrofilmske kamere -MIKROFILM N-1 nesenzibilizirani mikrofilm za izradu crno-bijelih dijapozitiva NOVO! NOVO! NOVO! SANIX ORTHO -medicinski rendgen film namijenjen snimanju s orthokromatskim foli­jama za pojacavanje. Smanjuje ukupnu dozu zracenja više od 50 %. SANIX RENDGEN CASSETTE RADNA ORGANIZACIJA ZA PROIZVODNJU FOTOGRAFSKIH MATERIJALA I OPREME, VIDEO I AUDIO TRAKA S P.O. ZAGREB, HONDLOVA 2 PROIZVODNI PROGRAM: ELEKTRONSKI RENDGEN GENERATOR/ -Superix 1012 MP -Superix 712 MP RENDGEN GENERATOR/ -Superix 1012 -Superix 1000 -Superix 500 POKRETNI RENDGENSKI GENERATOR/ -Himobilix 2N -Mobigraf 2 -Dentix RENDGENSKI DIJAGNOSTICKI STATIVI -Telestatix -Undistat 3 -Plafostat -Rastix 2 -Bukistat 2N -Bukimob -Bukigraf 2 -Statix 100 ELEKTRONSKI POJACAVAC SLIKE -Reikon sa Revimedom »N« VISOKONAPONSKE HAUBE SA RENDGENSKIM CEV/MA PRIKLJUCNI RENDGENSKI PRIBOR UREDAJ ZA ANALIZU RENDGENSKIH SNIMAKA -Aneskop -Multiprojektor DIJAGNOSTICKI ULTRAZVUCNI APARAT -Ultrazvucni skener DRF 250 RENDGENSKI PRIBOR I ZAŠTITNA SREDSTVA HIMOBILIX 2N ELEKTRONSKA INDUSTRIJA FABRIKA RENDGEN APARATA 18000 NIŠ, Bulevar V. Vlahovica 84 KOMERCIJALA, tel. 018/326-494 . BUKIGRAF 2