PRIROČNIK CELOSTNE OBRAVNAVE DEBELOSTI LJUBLJANA 2023 Katalož ni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v ubljani Lj COB ISS.SI-ID 151812611 ISBN 97 8-961-94426-5-4 (PDF) Priročnik je nastal za izobraževalne namene zdravnikov in študentov medicine v okviru projekta Nacionalnega programa o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015-2025. RECENZIJA Tretjega marca leta 2023, dan pred svetovnim dnevom debelosti, je priznana medicinska revija Lancet Diabetes & Endocrinology objavila uvodnik s pomenljivim naslovom – Dajmo, pogovarjajmo se o debelosti ( Let's talk about obesity)1. Naslov uvodnika je pomenljivo opozorilo na socialno, marketinško in celo kulturno zlorabo tega bolezenskega stanja, ki vodi v končni obliki do stigmatizacije debelosti na vseh ravneh družbe, tudi v zdravstvenem sistemu. Poleg vedno večjega obsega in negativnega ekonomskega bremena tega bolezenskega stanja še posebej svarijo pred stigmatizacijo bolnikov. Na to opozarjajo tudi strokovnjaki za zdravljenje debelosti in hkrati poudarjajo, da ravno stigmatizacija bolnike potiska v dehumanizirani in podrejeni položaj, in sicer tako v družbi kot tudi v zdravstvenem sistemu. Vse to preprečuje učinkovitejšo preventivo in obravnavo te bolezni v svetu, polnem neposrednih bioloških in družbenostrukturnih prožilcev epidemije debelosti. Zato v zdravstvenem sistemu nujno potrebujemo predvsem dvoje. Strokovno in na medicini osnovano znanje za preprečevanje in zdravljenje debelosti ter prijazno in empatično komunikacijo z vsakim posameznikom, ki vstopa v zdravstveni sistem. Znanje mora biti osnovano na sodobnih medicinskih znanstvenih spoznanjih o obravnavi motenj prehranjenosti. Empatična komunikacija je ključna pri preventivi prekomerne prehranjenosti, poleg tega pa posamezniku z zdravstvenim problemom omogoča vzročno zdravljenje in s tem dolgotrajno obvladovanje debelosti. Vse to naj bo blizu tudi posamezniku v ambulanti družinske medicine. Ta knjižica predstavlja enega izmed osnovnih korakov v tej smeri. Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. 1 The Lancet Diabetes Endocrinology. Let's talk about obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Mar 3:S2213-8587(23)00059-1. doi: 10.1016/S2213-8587(23)00059-1. VSEBINA 5. Osnovna izhodišča obravnave debelosti v ambulanti družinske medicine 6. Klinična slika 7. Diagnostični postopek 11. Zdravljenje debelosti 19. Farmakološko zdravljenje debelosti 19. Kirurško zdravljenje debelosti 20. 5 A pristop k bolniku s pridruženo debelostjo v ambulanti družinske medicine 22. Prepoznava in vodenje bolnika s pridruženo debelostjo v ambulanti družinske medicine 24. Zaključek 25. Literatura OSNOVNA IZHODIŠČA OBRAVNAVE DEBELOSTI V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Prekomerna hranjenost je motnja prehranjenosti, za katero je značilna pretirana nakopičenost maščevja, ki ogroža zdravje. Debelost je oblika prekomerne hranjenosti, za katero je značilen ITM ≥ 30 kg/m2. Pri bolezenski obliki debelosti z adipozopatijo so spremenjene adipogeneza, presnova maščob in razporeditev maščobnega tkiva (1). Gre za kronično presnovno večvzročno bolezen, ki je posledica disfunkcije nakopičenega maščobnega tkiva, ki povzroča zdravju škodljive sistemske učinke. Glede na terminologijo motenj prehranjenosti Evropskega združenja za klinično prehrano in presnovo (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) debelost (oznaka E66 v ICD-10) poleg prekomerne telesne mase, debelosti in sarkopenične debelosti sodi med motnje prehranjenosti (2). Ambulanta družinske medicine ima zaradi načina dela – obravnava ostalih kroničnih bolezni in seznanjenost z vsemi posebnostmi pacienta ter njegove družine – ključno vlogo pri obvladovanju zapletene patologije debelosti. Čimprejšnja prepoznava debelosti in njenih zapletov pri pacientu (in pri njegovih družinskih članih) ter svetovanje o spremembah življenjskega sloga celotne družine omogoča najučinkovitejši ukrep za preprečevanje razvoja debelosti otrok tudi kasneje, v odrasli dobi. 4 KLINIČNA SLIKA Debelost se klinično kaže kot posledica povečanega deleža maščobnega tkiva in razporeditve tega v telesu. Od slednjega je odvisno tudi tveganje za nastanek pridruženih bolezni. Kadar se maščevje kopiči periferno (podkožno na bokih in stegnih), se pogosteje pojavljajo klinični zapleti, povezani z gibali. Ob težjih oblikah debelosti, ko se maščoba kopiči predvsem centralno ali ektopično, pa se debelost izrazi kot nabor patoloških presnovnih, psihičnih in gibalnih stanj. Zaradi večjega tveganja za zdravje smo še posebej pozorni na različne posebne oblike debelosti. Ena od takih je sarkopenična debelost, pri kateri presnovno neugodni učinki maščevja nadvladajo presnovno zaščitno vlogo skeletne mišičnine. K razvoju sarkopenične debelosti so nagnjeni starostniki in bolniki s pridruženo debelostjo, saj na izgubljanje mišične mase poleg staranja, neustrezne prehrane in neaktivnosti vpliva tudi razvoj kahektične presnove s povečano razgradnjo beljakovin zaradi adipozopatije ter pridruženih akutnih in kroničnih bolezni (3). Ker je povezana s slabšim preživetjem in izhodom zdravljenja tudi pri drugih pridruženih bolezni, je sarkopenično debelost treba pravočasno prepoznati in ustrezno ukrepati. Na to bolezensko stanje smo tako pozorni pri debelih, ki so starejši od 65 let in imajo pridružene kronične bolezni, pri pacientih po bariatričnih posegih, s ponavljajočimi izgubami telesne mase, različnimi endokrinimi motnjami (sladkorna bolezen, hipogonadizem, Cushingov sindrom) in pri bolnikih na terapiji s kortikosteroidi (Glej Priročnik za postopek prehranske obravnave in postavitve prehranskih diagnoz v ambulanti družinske medicine). 5 DIAGOSTIČNI POSTOPEK Diagnozo debelosti z adipozopatijo postavimo na podlagi antropometričnih meritev (ITM, obseg pasu) in meritev telesne sestave (tabela 1 in tabela 2). Glede na Edmontonsko klasifikacijo stopenj debelosti (angl. Edmonton Obesity Staging System, EOSS) lahko z oceno kliničnih parametrov (tabela 4), ki nam kažejo na zaplete zaradi zaradi kopičenja maščobnega tkiva, ocenjujemo bolnikovo presnovno, duševno in funkcionalno zdravje. Na podlagi vzrokov za nastanek debelosti nato lahko načrtujemo zdravljenje in cilje pri zdravljenju debelosti (tabela 5, tabela 6 in tabela 7) (4). 1. Antropometrične meritve 1.1. Telesna masa, višina in indeks telesne mase (ITM) Po priporočilih SZO se kot splošni kazalnik prehranjenosti uporablja indeks telesne mase (ITM = TM/TV2 [kg/m2]), vendar je treba pri njegovi interpretaciji upoštevati njegove omejitve (telesna sestava, edemi, spol, starost, razporeditev maščobe) (tabela 1). ITM na kaže na posamezne klinične zaplete debelosti, zato ga uporabljamo kot izhodišče (presejalni test) za nadaljnjo prehransko obravnavo. Klasifikacija ITM (kg/m2) Ogroženost za zaplete, povezane z debelostjo Podhranjenost < 18,5 (starostniki 22) visoka Normalna telesna masa 18,5–24,9 nizka (22–27 starostniki) Prekomerna telesna masa 25,0–29,9 zmerno povišano Debelost I 30–34,9 povišana Debelost II 35–39,9 visoka Debelost III > 40 zelo visoka Tabela 1. Ocena ogroženosti s pomočjo indeksa tlesne mase (ITM). Glede na tveganje za povečano umrljivost je zgornja priporočena meja za zdravo odraslo populacijo ITM = 25 kg/m2, pri starostnikih pa ITM= 27 kg/m2. Tveganje za zdravje in povečano umrljivost se povečuje nad ITM = 30 kg/m2, še izraziteje pri ITM ≥ 40 kg/m2 oz. ITM ≤ 18,5 kg/m2, vrednost ITM ≤ 12 kg/m2 ni združljiva z življenjem. 6 V klinični praksi se pogosto srečamo s paradoksom debelosti, ki dodatno kaže na klinično neuporabnost ITM pri kroničnih bolnikih oz. različnih bolezenskih stanjih. Paradoks debelosti nam pokaže, da ima pri posebnih skupinah bolnikov ITM = 30–34,9 kg/m2 lahko tudi zaščitno vlogo. Pri zdravi populaciji so namreč zapleti in posledice debelosti podprte s podatki epidemioloških raziskav, rezultati epidemioloških in kliničnih raziskav pri različnih skupinah kroničnih bolnikov, kot so bolniki na hemodializi, bolniki s hudim srčnim popuščanjem, sladkorni bolniki s srčnim popuščanjem, kronični ledvični bolniki, bolniki z akutnim poslabšanjem KOPB in bolniki na oddelku intenzivne terapije, pa kažejo na boljše preživetje pri tistih z ITM ≥ 30 kg/m2. 1.2. Obseg pasu Predstavlja grobo ocena visceralnega maščevja in je napovedni pokazatelj presnovnih zapletov, sladkorne bolezni tipa 2 in srčno-žilnih bolezni. 2. Ocena telesne sestave (bioelektrična impendančna analiza (BIA), dvoenergijska rentgenska absorpciometrija (DEXA), računalniška tomografija (CT)) Z oceno telesne sestave pridobimo informacijo o prehranskem in presnovnem stanju posameznika. Opredelitev deleža mišične in maščobne mase je ključna za diagnozo in nadzor zdravljenja debelosti, zlasti ob sarkopenični debelosti (glej Priročnik za postavitev prehranskih diagnoz v ADM) (1). Najpogosteje se v klinični praksi uporablja BIA, ki temelji na meritvi razlik v upornosti različnih tkiv. Na podlagi meritve lahko ocenimo količino vode v telesu ter izračunamo delež mišične in maščobne mase. Fazni kot predstavlja funkcionalno oceno, ki sovpada s kliničnimi parametri (npr. izidom zdravljenja). Priporočeni delež maščevja je 16– 25 % za ženske in 12–18 % za moške. Veliko tveganje za zdravje pomeni > 35 % maščevja pri ženskah in > 25 % pri moških. Ob tem se moramo zavedati, da izračuni temeljijo na algoritmih, ki jih uporabljajo različni proizvajalci, zato meritev različnih naprav ne moremo primerjati. Pri interpretaciji ponavljajočih se meritev je vedno treba upoštevati razlike v skupni masi telesne vode. Uporabnost metod, kot so dvoenergijska rentgenska absorpciometrija (angl. dual-energy x-ray absorptiometry, DXA), računalniška tomografija (angl. computed tomography, CT) in magnetna resonanca (MR), je zaradi cene, dostopnosti in težavnosti interpretacije rezultatov za družinskega zdravnika omejena. 7 Antropometrične meritve • Izmerite TV, TM, izračunajte ITM Pozor: starejši od 65 let, kronični bolniki (srčni bolniki, ledvični bolniki, bolniki s KOPB, bolniki z rakom, revmatološki bolniki in sladkorni bolniki ter bolniki po ponavljajočih se hujšanjih in bariatričnokirurških posegih, bolniki na terapiji s kortikosteroidi). Pri vseh naštetih bolnikih in starostnikih je potrebna klinična ocena sarkopenije in ocena telesne sestave (glej Priročnik za postavitev prehranskih diagnoz v ADM) • Obseg pasu (le pri bolnikih z ITM < 35) (meritev izvedemo pri bolniku po izdihu, ko stoji, in sicer v srednji aksilarni liniji med iliumom in sp. rebrom) • označite meritev in povečano tveganje, če je obseg pasu večji od: Moški: • > 94–102 cm → povečano tveganje • > 102 cm → visoko tveganje Ženske: • > 80–88 cm → povečano tveganje • > 88 → visoko tveganje Merive sestave telesa • Treba je navesti metodo meritve in oceno telesne sestave primer: Debelost glede na delež maščobne mase (> 35% (ženske) oz. > 25 % (moški)) (metoda meritve je bioelektrična impendančna analiza (BIA), tip aparata) Tabela 2. Navodila za oceno antropometričnih lastnosti posameznika in meritve telesne sestave. TV – telesna višina, TM – telesna masa, ITM – indeks telesne mase. Laboratorijski parametri in meritev RR • hemogram, krvni sladkor na tešče, glikirani hemoglobin, lipidni profil (trigliceridi, skupni, LDL- in HDL-holesterol), alanin aminotransferaza (ALT), kreatinin, sečnina, urat, C-reaktivni protein (CRP), TSH in mikroalbumini v urinu • izmerimo tudi krvni tlak (pazi na primerno širino manšete!) Tabela 3. Laboratorijske meritve in meritve krvnega tlaka (pri ITM ≥ 25 in povečanem obsegu pasu in/ali povečanim deležem maščobne mase ali kadar je ITM > 30). 8 3. Ocena kliničnih kazalnikov presnovnih zapletov debelosti Temelji na oceni stopnje zapletov debelosti z adipozopatijo (tabela 4), pri čemer ocenjujemo presnovne, nepresnovne (mehanske) in duševne zaplete (tabela 3), da lahko nato skupaj z oceno antropometričnih meritev izberemo za bolnika najustreznejši način zdravljenja. Ta je prilagojen posamezniku in se stopnjuje glede na tveganje za zdravje (tabela 5). Vsebuje spekter priporočil za bolniku primerno prehrano in telesno dejavnost ter vzdrževanje obstoječe telesne mase in uravnavanje telesne sestave z namenom, da bi zmanjšali maščobno maso. Vsi terapevtski pristopi so prilagojeni posamezniku in so multidisciplinarni, multimodalni ter vključujejo tudi intenzivno zdravljenje zapletov debelosti (tabela 6). Za zgodnjo preventivo zdravstvenih posledic kopičenja visceralne maščobne mase ocenjujemo presnovne zaplete pri vseh osebah z ITM > 25 kg/m2 in povečanim obsegom pasu ali prekomernim deležem maščevja oz. pri vseh z ITM > 30 kg/m2. Ob težjih oblikah debelosti (ITM > 30 kg/m2 s pridruženimi zdravstvenimi zapleti adipozopatije) ocenimo tudi smiselnost farmakoterapije. To vedno storimo znotraj strokovne in dolgoročne obravnave, pri čemer upoštevamo bolnikovo presnovno stanje ter njegove pridružene bolezni. Pri težkih oblikah debelosti lahko ob strogi individualni presoji in ob upoštevanju koristi ter tveganja operacije po tem, ko so izčrpani vsi drugi pristopi k zdravljenju debelosti, razmislimo tudi o bariatričnih kirurških posegih. A) Presnovno zdravje (AH, SB, dislipidemija, SŽB, nealkoholna zamaščenost jeter, policistični sindrom jajčnikov, moški hipogonadizem, ženska neplodnost, motnje dihanja v spanju) B) Duševno zdravje (motnje razpoloženja, depresija, slaba samopodoba, motnje koncentracije, stres, motnje hranjenja) C) Nepresnovni zapleti (osteoartritis velikih sklepov in gibalne omejitve, stresna urinska inkontinenca, GERB, limfedemi, vensko popuščanje, kožni intertrigo) Tabela 3. Vrste kliničnih zapletov debelosti. AH – arterijska hipertenzija, SB – sladkorna bolezen, SŽB – srčno-žilne bolezni, GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen. 9 • Znana kronična bolezen, okvara tarčnih organov 3 • Klinična komorbidnost – npr. SB, AH 2 • Predklinični dejavniki tveganja, npr. motena 1 toleranca za glukozo, mejna vrednost KT • Brez očitnih dejavnikov tveganja, npr. glukoza na 0 tešče in KT znotraj fizioloških vrednosti Tabela 5. Stopnje kliničnih zapletov debelosti glede na Edmontonsko klasifikacijo stopenj debelosti (angl. Edmonton Obesity Staging System, EOSS). SB – sladkorna bolezen, AH – arterijska hipertenzija, KT – krvni tlak. ZDRAVLJENJE DEBELOSTI 1. Cilj zdravljenja debelosti Cilj prilagajamo posamezniku, pri čemer upoštevamo vzrok debelosti (tabela 5), pogostost izgubljanja TM, najvišjo TM in starost bolnika, diagnostično opredelitev debelosti, zdravstvene in psihološke zaplete debelosti ter socialne dejavnike. Cilj vedno pomeni dolgoročno uravnavanje telesne mase na način, ki ohranja mišično maso oz. zagotavlja njeno čim manjšo izgubo, ter zdravljenje zapletov zaradi patološko spremenjenega maščobnega tkiva. S tem poskušamo izboljšati zdravje posameznika in obenem delovati preventivno. Že zelo majhna izguba telesne mase (3–5 %), ki jo je možno tudi vzdrževati, praviloma pomembno izboljša zdravje posameznika (5). 10 Presnovni vzrok Povečan vnos energije Zmanjšana poraba energije Starost Okolje Okolje Hormonske spremembe Čustveno prenajedanje Gibalne omejitve Genetika Duševne bolezni Duševne bolezni Izguba TM Zdravila Bolečine, zdravila Nizek delež mišične Motnje hranjenja in Pomanjkanje časa mase prehranjevanja Pomanjkanje spanja Tabela 6. Vzroki za nastanek debelosti. TM – telesna masa. Zaplet debelosti Cilj intervencije Klinični cilji (klinična diagnoza) (delež izgube TM)) Presnovni sindrom 10 % preprečevanje SB tipa 2 Prediabetes 10 % preprečevanje SB tipa 2 SB tipa 2 5 % do ≥ 15 % • zmanjšanje deleža glikiranega hemoglobina • zmanjšanje števila in/ali količine zdravil za zmanjšanje konc. glukoze Dislipidemija 5 % do ≥ 15 % • nižji trigliceridi • višji holesterol HDL • nižji holesterol neHDL Visok krvni tlak 5 % do ≥ 15 % • nižji sistolični in diastolični krvni tlak • zmanjšanje števila in/ali količine antihipertenzivnih zdravil Tabela 7. Priporočeno znižanje telesne mase glede na pridružene bolezni. TM – telesna masa, SB – sladkorna bolezen. Nadaljevanje tabele na naslednji strani. 11 Nealkoholna 5 % ali več zmanjšanje količine lipidov v zamaščenost jeter – hepatocitih steatoza Nealkoholna 10 % do 40 % zmanjšanje vnetja in fibroze zamaščenost jeter – steatohepatitis Sindrom policističnih 5 % do 15 % ali več • ovulacija jajčnikov • uravnovešenje menstrualne funkcije • zmanjšanje hirsutizma • izboljšanje občutljivosti na inzulin * zmanjšanje konc. serumskih androgenov Ženska neplodnost 10 % ali več • ovulacija • nosečnost Moški 5 % do 10 % ali več povečanje konc. serumskega hipogonadizem testosterona Obstruktivna apneja 7 % do 11 % ali več • izboljšanje simptomov v spanju • zmanjšanje AHI Astma/preobčutljivo 7 % do 8 % ali več • izboljšanje FEV1 stanje dihal • zboljšanje simptomov Osteoartritis ≥ 10 % oz. • izboljšanje simptomov 5 % do 10 % ali več • izboljšana funkcija v kombinaciji s telesno dejavnostjo Tabela 7. Priporočeno znižanje telesne mase glede na pridružene bolezni. AHI – indeks apneje hipopneje. Nadaljevanje tabele na naslednji strani. 12 Stresna urinska 5 % do 10 % ali več zmanjšanje pogostosti epizod inkontinenca inkontinence Gastroezofagealna 10 % ali več zmanjšanje pogostosti in jakosti refluksna bolezen simptomov Depresija Nedoločeno • zmanjšanje depresivne simptomatike • izboljšanje rezultatov diagnostičnih testov Tabela 7. Priporočeno znižanje telesne mase glede na pridružene bolezni. 2. Multidisciplinarna obravnava Bolniku z debelostjo svetujemo njemu prilagojeno zdravljenje glede na stopnjo debelosti in kliničnih zapletov, in sicer s pomočjo ustrezno izobraženih strokovnjakov (zdravnika, dipl. med. sestre, kliničnega dietetika, psihologa, kineziologa in fizioterapevta) (tabela 8). Temelji na: • oceni motiviranosti za spremembo in krepitvi samopodobe, • zmerni omejitvi dnevnega energijskega vnosa, povečani telesni dejavnosti, prilagojeni posamezniku, • spremembi vedenja z uporabo vedenjsko-kognitivnih tehnik (samokontrola vedenja) in čuječnosti, • ureditvi spanja in umirjanju stresa, • dolgoročnem spremljanju bolnika. 13 Diagnoza Stopnja zapletov debelosti in zdravljenje Antropometrija Klinična ocena zapletov Prehranjenost bolnika Stopnja Predlagano zdravljenje (ITM, obseg pasu, preventive telesna sestava: delež kronične maščobne mase bolezni ITM < 25 Normalna TM in telesna Primarna Posamezniku prilagojena primerna sestava prehrana in telesna dejavnost ITM = 25–29,9; Prekomerna TM Sekundarna Ocena morebitnih vzrokov za obseg pasu > 102 cm RAVEN 0 nadaljni porast telesne mase, svetuj (M), 88 cm (Ž); delež (brez zapletov zaradi stabilizacijo telesne mase s Oceni odsotnost ali maščobne mase > 32 % kopičenja maščobnega prehransko strategijo, ki je prisotnost zapleta (Ž), > 25 % (M) tkiva) uravnotežena s potrebami posameznika in telesno dejavnostjo, presnovni sindrom uravnavanje stresa in ureditev prediabetes spanja sladkorna bolezen tipa 2 ITM > 30; obseg pasu > dislipidemija Debelost Sekundarna Ocena vzrokov, psihološka 102 cm (M), 88 cm (Ž); povišan krvni tlak RAVEN 0 terapija, (kognitivna terapija, delež maščobne mase > kronična venska bolezen (brez zapletov zaradi čuječnost), prehranska obravnava 35% (Ž), > 25 % (M) zamaščenost jeter kopičenja maščobnega (omejitev energijskega vnosa do sindrom policističnih jajčnikov tkiva) 500 kcal; prilagojeno individualni ženska neplodnost prehranski oceni) in gibalna hipogonadizem terapija za preprečitev sindrom obstruktivne apneje nadaljnjega porasta telesne mase, med spanjem ureditev spanja, reden nadzor astma dejavnikov tveganja osteoartritis urinska stresna inkontinenca ITM > 25; RAVEN 1 Terciarna Usmerimo pacienta v Center za gastroezofagealna refluksna obseg pasu > 102 cm (eden ali več krepitev zdravja (multidisciplinarna bolezen (M), > 88 cm (Ž); delež predkliničnih zapletov in multimodalna terapija), zdravimo depresija in motnje maščobne mase > 35 % zaradi kopičenja zaplete! razpoloženja (Ž), > 25 % (M) maščobnega tkiva) ali ITM > 30 ITM > 25; obseg pasu > RAVEN 2 (eden ali več Terciarna Intenzivni pristop k zdravljenju 102 cm (M), > 88 cm (Ž); resnih zapletov zaradi debelosti, vključno s delež maščobne mase > kopičenja maščobnega farmakoterapijo in bariatrično 35 % (Ž), > 25 % (M) tkiva z okvaro organov) kirurgijo (morbidna debelost), ali ITM > 30 RAVEN 3 intenzivno zdravimo zaplete! Odpoved organov kot posledica zapletov debelosti Tabela 8. Diagnostični proces in klinična obravnava debelosti. ITM – indeks telesne mase, TM – telesna masa, M – moški, Ž – ženske. 14 3. Prehrana Prehrana mora biti primerna, uravnotežena, porazdeljena v več obrokov in individualno prilagojena presnovnim potrebam bolnika z debelostjo. Pri zagotavljanju primerne prehrane izhajamo iz posameznikove dnevne porabe energije ter potrebe po makro- in mikrohranilih glede na njegovo presnovno stanje (6). Kronični bolniki s pridruženo debelostjo in starostniki (sarkopenična debelost) potrebujejo klinično naravnano terapijo za uravnavanje telesne mase, ki vključuje prilagojeno prehransko terapijo (1–1,2 g beljakovin/kg TM, razporejenih čez dan) in telesno dejavnost (kombinacija uporovne in vzdržljivostne vadbe). Splošna priporočila: ✓ Na podlagi prehranske obravnave in meritve telesne sestave izvedemo prehransko svetovanje, ki ga prilagodimo posamezniku. Kljub zmanjšanemu energijskemu vnosu naj prehrana zagotovi vsa potrebna makro- in mikrohranila. Priporočeni dnevni vnosi: • ogljikovi hidrati (OH) predstavljajo 45–65 % dnevnega vnosa hranil (pretežno sestavljeni OH); • 20–25 % vnosa hranil predstavljajo maščobe (nenasičene 2/3, prisotnost omega-3 in omega-6 maščobnih kislin); • beljakovinski vnos: 0,8 g/kg TM za zdrave, 1–1,2g/kg za starejše in 1,2–1,5 g/kg TM za bolezensko obliko debelosti in pri pridruženih kroničnih boleznih. Znižanje energijskega vnosa za 300–500 kcal dnevno pri zdravih odraslih pomeni možno znižanje TM za 0,5 kg na teden, v 6 mesecih pa 5–15 % izgube TM in možnost za njeno vzdrževanje. 15 ✓ Kakovostna hrana, pripravljena večinoma doma, načrtovani obroki, omejitev energijsko bogate sladke, mastne in slane hrane, alkohola. ✓Režim: vsaj trije glavni obroki znotraj 12 ur (vsak obrok naj vsebuje 20–30 g beljakovin, 100 g sestavljenih OH). ✓ Čas, potreben za hranjenje (vsaj 20 min), osredotočenost na hranjenje. ✓ Nadzor nad vneseno energijo (dnevnik). ✓ Pozoren pregled nad vnosom energijskih pijač in prigrizkov! ✓ Prepoznati občutek apetita (izvira iz kognitivnih informacij, nenadna, točno določena hrana) in lakote (splošna potreba po hranilih). Občutek lakote se pojavi 4–5 ur po normalnem obroku. ✓ Mediteranska prehrana 4. Telesna dejavnost Z redno telesno dejavnostjo preprečimo nastanek debelosti in kopičenja visceralne maščobe, obenem pa delujoča mišica izloča številne protivnetne dejavnike, ki zavirajo škodljivo presnovno dejavnost maščevja (7). Telesna dejavnost brez omejitve energijskega vnosa ne vpliva na znižanje telesne mase, razen ob vsakodnevni visokointenzivni vadbi. Telesna aktivnost neodvisno od učinka na maščevje izboljša: • lipidni profil (HDL-/LDL-holesterol, trigliceridi), • občutljivost celic na inzulin, • vrednosti krvnega tlaka, • psihofizično počutje, kakovost spanja, kognitivno funkcijo in samopodobo. 16 Elementi vadbe Priporočila Pogostost vadbe Vsaj 150–300 min vzdržljivostne vadbe na teden (rednost!) Dvakrat na teden vadba proti uporu (vadba moči) Intenzivnost Vzdržljivostna (aerobna) vadba – sprva 50–60 %, nato 60– vadbe 70 % največje zmogljivosti). Poudarek je na trajanju. Čas 30–60 min (60min/dan vzdrževanje TM) Enaki učinki, daljše vadbe ali več krajših vadb čez dan, spodbujanje spontanega gibanja čez dan; hoja po stopnicah, hoja v službo, vožnja s kolesom itd. Tip vadbe Dvakrat tedensko vadba proti uporu (poveča anabolno občutljivost mišic, preprečuje razgradnjo mišičnine) Intervalni trening (ugodni presnovni učinki) Prilagojena vzdržljivostna vadba (hoja, plavanje, kolesarjenje). Tabela 10. Elementi telesne vadbe. 4. Vedenjska podpora Pacientu ponudimo podporo pri spremembi vedenja in gibanja s pomočjo elementov kognitivne terapije in čuječnosti (8, 9). Vedenjska terapija je usmerjena v: • samonadzor (prepoznava vedenja), • osredotočenost na cilj (majhni in merljivi cilji, ki jih je mogoče vzdrževati), • nadzor sprožilcev nezdravih navad, • izboljšanje samopodobe, • podporo skupine in družine, prijateljev. 17 FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE DEBELOSTI Farmakoterapija debelosti je v zadnjem času vedno bolj pomembna (5). Zanjo se odločimo, kadar nefarmakološko zdravljenje debelosti nima učinka. Nefarmakološko terapijo nadaljujemo tudi, ko k zdravljenju dodamo zdravila. Kot učinkovita so se izkazala nekatera zdravila, ki so sicer namenjena zdravljenju sladkorne bolezni, vendar le, če jih jemljemo doživljenjsko. Agonisti GLP-1 zmanjšujejo apetit in praznjenje želodca. Zaviralci SGLT2 preprečujejo ponoven privzem glukoze iz tubulov ledvic in s tem vplivajo na povečano izgubo energije. Pri zdravilih je treba spremljati sopojave zdravljenja in jih vključiti le, kadar je zagotovljena osnovna terapija debelosti z dolgotrajnim spremljanjem v ADM. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE DEBELOSTI Bariatrična kirurgija spada med metode hitrega znižanja telesne mase, ker zmanjšuje funkcijo prebavil, vendar je povezana s pogostimi tveganji in zapleti (5). Zanjo se odločimo le v skrajnem primeru, ko izčrpamo vse druge pristope zdravljenja. Pri restriktivnih posegih zmanjšamo volumen želodca, pri malabsorbcijskih posegih pa zmanjšamo absorbcijsko površino prebavil. Ključno je sistematsko pooperativno spremljanje bolnika zaradi velikega tveganja za razvoj sarkopenije in podhranjenosti ter posledičnih nevroloških zapletov in tudi odpovedi prebavil. Potrebno je nadzorovati količine zaužitih vitamina B12, železa, kalcija in folne kisline. 18 PRISTOP »5A« K BOLNIKU S PRIDRUŽENO DEBELOSTJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Osnova učinkovite obravnave je vloga osebnega zdravnika v prepoznavi in njegovem pristopu k bolniku z debelostjo, dostopnost do multidisciplinarnega tima na primarnem nivoju (npr. Center za krepitev zdravja), dobra komunikacija med člani tima, ki vodijo bolnika skozi proces zdravljenja, in nenazadnje tudi čas, ki ga posvetimo obravnavi bolnika. Za učinkovit model, ki je povezan z vzdrževanjem motivacije za spremembo vedenja pri bolniku s povečano telesno maso in debelostjo ter zato z ugodnim učinkom na izid zdravljenja, se je izkazal model »5A« (Tabela 11). Ta temelji na izhodišču celostne obravnave kronične bolezni, ki pomeni dolgoročno spremljanje bolnika in urejanje njegove kronične bolezni. Temelji na petih temeljnih izhodiščih, ki na enostaven in strukturiran način predstavljajo ogrodje klinične obravnave, ki je usmerjena v posameznika (5). Ask – VPRAŠAJ Assess – OCENI Advise – SVETUJ Agree – DOSEZI STRINJANJE Assist – PODPIRAJ Tabela 11. Model 5A za obravnavo bolnikov z debelostjo. 19 1. A (angl. ask) – VPRAŠAJ: prepoznaj osebo s povečanim tveganjem in jo vprašaj za dovoljenje o pogovoru o povečani telesni masi (TM). Oceni pacientova pričakovanja in pripravljenost za spremembo. Slednjo ocenimo s pomočjo ocenjevalnih lestvic od 0 do 10 (11). 2. A (angl. assess) – OCENI: opredeli diagnozo debelosti na podlagi antropometričnih meritev (enostavna, sarkopenična debelost itd.) in stopnjo kliničnih zapletov na podlagi Edmontonske klasifikacije stopenj debelosti (angl. Edmonton Obesity Staging System, EOSS) (Tabela 5). Oceni: • vzroke in ovire pri uravnavanju telesne mase: psihološki (stres, depresija, anksioznost, nekatera zdravila, socialne razmere, pomanjkanje spanja, presnovni in gibalni vzroki, pomanjkanje časa) • socialno anamnezo: status in stan, družinsko okolje, delovno mesto ter ocena morebitne socialne in finančne stiske, • anamnezo uravnavanja telesne mase: pogostost obdobij povečane telesne mase, najmanjša in največja telesna masa, prisotnost debelosti v otroški dobi in pri starših, • prehransko anamnezo: 24-urni priklic prehrane in ocena morebitnega hedonističnega (čustvenega) prehranjevanja, samonadzor nad hranjenjem ter režim prehranjevanja, • gibalno anamnezo: pogostost, število ur, tedensko namenjenih gibanju, čas sedenja, omejitve pri gibanju, • opredeli druge odvisnosti (kajenje, alkohol ...), • laboratorijski pregled 3. A (angl. advise) – SVETUJ: opredeli cilj in način zdravljenja glede na zaplete debelosti. 20 4. A (angl. agree) – DOSEZI STRINJANJE: skupaj s pacientom potrdi načrt in cilj zdravljenja. 5. A (angl. assist) – PODPIRAJ: dolgoročna podpora novih navad in spremljanje zapletov debelosti (redne kontrole telesne mase in telesne sestave v ADM). PREPOZNAVA IN VODENJE BOLNIKA S PRIDRUŽENO DEBELOSTJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE V prepoznavanje in motivacijo za spremembo navad se vključi zdravnik s timom v ambulanti in na terenu. Prostori za obravnavo bolnikov z debelostjo naj bodo prilagojeni (npr. tehtnica z maksimalno obremenitvijo do 300 kg, preiskovalna miza in stol primernih dimenzij, ustrezne manšete za merjenje krvnega tlaka, pripomočki za lažje obuvanje). 1. Organizacija Preventivni in kontrolni pregledi za oceno debelosti se izvajajo skladno s protokolom obravnave debelosti diplomiranih medicinskih sester (DMS) v ADM (glej Priročnik za obravnavo kroničnih bolezni v ambulanti družinske medicine). 21 Zdrave osebe presejamo na 5 let. • Osebe z dejavnikom tveganja za debelost in/ali s prisotno ogroženostjo za SŽB enkrat letno; pri osebah z debelostjo in pridruženimi kroničnimi stanji enkrat letno ali pogosteje po presoji zdravnika oz. skladno s procesom zdravljenja. • DMS v sklopu zdravljenja debelosti (po končani multidisciplinarni obravnavi) redno spremlja bolnika; vabi ga osebno ali s pomočjo teleklicev pridobi podatek o telesni masi, prvi dve leti na tri mesece, nato do petih let po začetku zdravljenja vsakih šest mesecev in nato enkrat letno. Spremlja podatek o njegovi telesni masi in telesni sestavi, enkrat letno tudi laboratorijske parametre. • DMS prepozna zaplete zdravljenja in recidive ter bolnika po potrebi ponovno usmeri v kompleksnejše zdravljenje. Ciljne skupine: Z namenom čim zgodnejše prepoznave dejavnikov tveganja za razvoj debelosti in njenih zapletov v presejanje vključimo osebe, starejše od 18 let. Če so so opredeljene osebe mlajše, tudi prej. Posebno smo pozorni na družinsko prisotnost debelosti, pri čemer k zdravljenju povabimo tudi ostale člane družine, obremenjene z debelostjo (9). Pozorni smo na osebe z debelostjo po 50 letu starosti in s pridruženimi kroničnimi stanji, ki potrebujejo usmerjeno terapijo uravnavanja telesne mase. 22 ZAKLJUČEK Priročnik je namenjen timu družinskega zdravnika in njegovim zdravstvenim sodelavcem, ki se vsakodnevno srečujejo z bolniki, obremenjenimi s prehranskimi stanji. To sta lahko tako prekomerna telesna masa in enostavna oblika debelosti kot bolezenske debelosti (adipozopatije) in sarkopenična debelost. Mnoga od navedenih stanj so žal še vedno prepogosto neprepoznana, napačno diagnosticirana in tudi zdravljena. Bolniki so tako pogosto prepuščeni sami sebi, velikokrat pa se znajdejo v poplavi napačnih napotkov in »diet za hujšanje«. Zato je osnovni namen priročnika ponuditi terapevtu celovito reševanje enega izmed najtežje vodljivih kroničnih bolezenskih stanj. Cilj priročnika je pomagati zdravniku družinske medicine pri zdravljenju bolnika z debelostjo na osnovi izhodišč klinične obravnave prehranskih stanj – od pravočasnega ukrepanja in pravilne postavitve diagnoze do zdravljenja in dolgoročne obravnave z upoštevanjem zapletene vzročnosti in patofiziologije debelosti pri posamezniku. Priročnik predstavlja temelje obravnave prekomerne hranjenosti in debelosti, ki so osnovana na izhodiščih najnovejših strokovnih znanj. Navezuje se tudi na Priročnik za postopek prehranske obravnave in postavitve prehranskih diagnoz v ambulanti družinske medicine (Slovensko združenje za klinično prehrano, 2022). Čeprav so danes za zdravljenje debelosti na voljo dodatne farmakološke in operativne možnosti, se je treba zavedati, da predstavlja nefarmakološko zdravljenje, s katerim vplivamo na dejavnike življenjskega sloga, še vedno najbolj učinkovito in trajno zdravljenje debelosti. Omogoča tudi njeno preventivo in usmeritev od prepogosto neučinkovitega in zdravju nevarnega »hujšanja«, ker omogoča trajen pristop k uravnavanju telesne mase – z glavnim ciljem, ki je ohranjanje zdravja posameznika. 23 LITERATURA 1. Bays H, Dujovne C A. Adiposopathy is a more rational treatment targe for metabolic disease than obesity alone. Curr.Atheroscler 2006;. Rep 8(2), 144–156. 2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definition and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36(1): 49–64. 3. Barrazoni R, Bischoff S, Boirie Y, et al. Sarcopenic Obesity: Time to Meet the Challenge. Obes Facts. 2018; 11, 294–305. 4. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009; 33: 289–95. 5. Canadian Adult Obesity Clinical Guidelines. CMAJ 2020 Avgust 4; 192:E875–91. Dosegljivo na https://doi.org/10.1503/cmaj.191707 6. Sobotka L, 2018. Klinična prehrana 1, 1. izdaja. Slovensko združenje za klinično prehrano, Ministrstvo za zdravje, Ljubljana. 7. Pederson BK, Febbraio MA, Muscles, exercise and obesity: skeletal muscle as secretory organ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 457–65. 8. European Gudelines for Obesity management in Adults. Obes Facts 2019; 12: 40–66. Dosegljivo na https://doi.org/10.1159/000496183 9. Blaž Kovač (ur). Družinska obravnava debelosti otrok in mladostnikov. Nacionalni institut za javno zdravje, Ljubljana. 2016. 10. Rotovnik Kozjek N. Klinična prehrana. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al. eds. Interna medicina. Ljubljana: Medicinska fakulteta Ljubljana; 2022. p. 1533–70. 11. American Medical Association, Assesment and Mangement of Adult Obesity. Primer for Phyiscians, American Medical Association, Atlanta 2003. 24 Avtorica: asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., Ambulanta za družinsko medicino, Zdravstveni dom Ljubljana – Šiška; Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani, Katedra za družinsko medicino Recenzent: izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Oddelek za klinično prehrano, Onkološki inštitut Ljubljana; Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani, Katedra za interno medicino Jezikovni pregled: Gašper Tonin, dipl. slov. in lit. komp. Tehnična urednica: Ana Karin Kozjek Datu m izdaje: april 2023 Vrsta izdaje: el ektronska izdaja Izdajatelj: Slovensko združenje za klinično prehrano 25 Document Outline Slide 0: Priročnik celostne obravnave debelosti Slide 1 Slide 2: RecenzijA Slide 3: vsebina Slide 4: Osnovna izhodišča obravnave debelosti v ambulanti družinske medicine Slide 5: Klinična slika Slide 6: Diagostični postopek Slide 7 Slide 8 Slide 9 Slide 10 Slide 11 Slide 12 Slide 13 Slide 14 Slide 15 Slide 16 Slide 17 Slide 18: Farmakološko zdravljenje debelosti Slide 19: Pristop »5A« k bolniku s pridruženo debelostjo v ambulanti družinske medicine Slide 20 Slide 21 Slide 22 Slide 23: Zaključek Slide 24: literatura Slide 25 Slide 26