16 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 Avtorske pravice (c) 2025 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije Comparison of quantitative echocardiographic parameters for assessment of mitral regurgitation severity Dušica Prodanova,*,1 Ana Starc,*,1 Jana Ambrožič,2 Marta Cvijić1,2 Izvleček Izhodišča: Mitralna regurgitacija (MR) sodi med najpogostejše bolezni srčnih zaklopk. Smernice Evropskega kardiološke- ga združenja poudarjajo nujnost integriranega pristopa za oceno stopnje MR z uporabo kvalitativnih, semikvantitativnih in kvantitativnih ultrazvočnih parametrov. Želeli smo opredeliti, kakšna je skladnost kvantitativnih parametrov za oceno stopnje MR, ocenjenih z volumetrično metodo in z metodo toka enake hitrosti po proksimalni površini (angl. proximal isovelocity surface area, PISA). Metode: V raziskavo smo vključili 298 bolnikov, ki so v letu 2018 opravili ultrazvočno preiskavo srca na Oddelku za nein- vazivne preiskave srca UKC Ljubljana. Iz ultrazvočnih meritev smo izračunali kvantitativne parametre za oceno stopnje MR: regurgitacijski volumen (Rvol), regurgitacijski delež (RF) in efektivno površino regurgitacijskega ustja (EROA) po vol- umetrični metodi in po metodi PISA. Bolnike smo razdelili glede na ujemanje stopnje MR, določene s parametrom EROA, med tiste z EROA-PISA in tiste z EROA-volumetrično metodo. Analizirali smo povezanost kliničnih značilnosti in ultraz- vočnih meritev levega prekata s skladnostjo parametrov MR. Rezultati: Kvantitativni parametri za oceno stopnje MR po metodi PISA so bili značilno večji kot parametri po volumetrični metodi (p < 0,001). S primerjavo stopnje MR, določene z Rvol, EROA ali RF, smo ugotovili pomembno razliko med metodo PISA in volumetrično metodo in to z večjo stopnjo regurgitacije pri metodi PISA. Stopnja MR, določena z EROA-PISA, se je ujemala s stopnjo, določeno z EROA-volumetrično metodo pri 178 (60 %) bolnikih. Skupina z neujemanjem stopnje MR je imela hujšo okvaro mitralne zaklopke, ocenjeno z metodo PISA (p < 0,001). Med skupinama ni bilo značilnih razlik v kliničnih značilnostih in ultrazvočnih parametrih. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal * Avtorici sta si delili prvo avtorstvo pri pisanju članka. 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Marta Cvijić, e: marta.cvijic@kclj.si Ključne besede: mitralna regurgitacija; ehokardiografija; metoda toka enake hitrosti po proksimalni površini (PISA); volumetrična metoda; efektivna površina regurgitacijskega ustja (EROA) Keywords: mitral valve insufficiency; echocardiography; proximal isovelocity surface area (PISA) method; volumetric method; effective regurgitant orifice area (EROA) Prispelo / Received: 23. 4. 2024 | Sprejeto / Accepted: 1. 11. 2024 Citirajte kot/Cite as: Prodanova D, Starc A, Ambrožič J, Cvijić M. Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije. Zdrav Vestn. 2025;94(1–2):16–26. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3538 doi 23.4.2024 date-received 1.11.2024 date-accepted Cardiovascular system Srce in obtočila discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Comparison of quantitative echocardiographic parameters for assessment of mitral regurgita- tion severity Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih para- metrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije article-title Comparison of quantitative echocardiographic parameters for assessment of mitral regurgita- tion severity Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih para- metrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije alt-title mitral valve insufficiency, echocardiography, proximal isovelocity surface area (PISA) meth- od, volumetric method, effective regurgitant orifice area (EROA) mitralna regurgitacija, ehokardiografija, metoda toka enake hitrosti po proksimalni površini (PISA), volumetrična metoda, efektivna površina regur- gitacijskega ustja (EROA) kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2025 94 1 2 16 26 name surname aff email Marta Cvijić 1,2 marta.cvijic@kclj.si name surname aff Dušica Prodanova 1 Ana Starc 1 Jana Ambrožič 2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 17 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije 1 Uvod Mitralna regurgitacija (MR) je ena najpogostejših bolezni srčnih zaklopk, ki prizadene vsaj 10 % splošne populacije, od tega približno 15 % ljudi, starejših od 50 let (1). Normalno delovanje mitralne zaklopke je odvis- no od celovitosti mitralnega aparata in usklajenega delovanja njegovih glavnih delov – mitralnega obroča, mitralnih listov, hord in papilarnih mišic; na delovan- je mitralne zaklopke pa vplivata tudi levi prekat in levi preddvor (2). Primarna (organska) MR je posledica morfoloških sprememb mitralnega aparata, medtem ko sekundarna (funkcijska) MR nastane ob sicer mor- fološko normalni mitralni zaklopki, vzrok pa je okvara levega prekata ali levega preddvora (3,4). Transtorakalna ultrazvočna preiskava srca je glav- na slikovna metoda, s katero opredelimo vzrok za MR in stopnjo MR ter vpliv regurgitacije na srčne votline (5). Dodatne metode, na primer transezofagealna ul- trazvočna preiskava in magnetnoresonančno slikanje (MRI) srca, uporabljamo, kadar ultrazvočna pregled- nost ni optimalna, in pri neujemanju med klinično sliko in oceno stopnje MR, določene s transtorakalno Zaključek: Kvantitativni metodi za oceno stopnje MR – volumetrična metoda in metoda PISA – sta v skoraj polovici prim- erov neskladni. Naši rezultati kažejo, da je ocena stopnje MR z zgolj eno kvantitativno metodo lahko zavajajoča, zato je v primeru neskladnih meritev med volumetrično metodo in metodo PISA verjetno na mestu uporaba integriranega pristopa pri oceni stopnje MR. Abstract Background: Mitral regurgitation (MR) is among the most common valvular heart diseases. The European Society of Cardiology guidelines advocate for an integrated approach using qualitative, semi-quantitative and quantitative echocar- diographic parameters to assess the severity of MR. We aimed to determine the concordance of quantitative parameters assessed by the volumetric and the proximal iso-velocity surface area (PISA) methods. Methods: We included 298 patients who underwent echocardiographic examination in 2018. To determine the grade of MR, we obtained quantitative parameters (regurgitant volume (Rvol), regurgitant fraction (RF), and effective regurgitant orifice area (EROA)) using the volumetric method and the PISA method. Patients were divided based on the EROA-determined MR grade between the EROA-PISA and EROA-volumetric methods. We analysed the association of clinical characteristics and echocardiographic measurements of the left ventricle with the concordance of MR parameters. Results: Quantitative parameters for assessing the grade of MR using the PISA method were significantly larger than pa- rameters using the volumetric method (p < 0.001). Comparing the grade of MR determined by Rvol, EROA or RF, we found a significant difference between the PISA method and the volumetric method, with a higher grade of regurgitation with the PISA method. The grade determined by EROA-PISA matched the grade determined by EROA-volumetric method in 178 (60%) patients. The group with disagreement in the grade of MR had a more severe mitral valve impairment assessed by the PISA method (p < 0.001). There were no significant differences in clinical and echocardiographic parameters between the groups. Conclusions: The quantitative methods for assessing the severity of MR – volumetric method and PISA method – are inconsistent in nearly half of the cases. Our results show that quantification of MR severity using only one quantitative method can be misleading. If there is a discrepancy between the results obtained by the volumetric and PISA methods, an integrated approach may be more appropriate. ultrazvočno preiskavo. Smernice Evropskega kardi- ološkega združenja priporočajo integrirani pristop za oceno stopnje MR z uporabo kvalitativnih, semikvanti- tativnih in kvantitativnih ultrazvočnih parametrov (6). Slabost kvalitativnih in semikvantitativnih parametrov je njihova slaba občutljivost in širok razpon vmesnih vrednosti, ki ne omogočajo natančne določitve stopnje MR. Boljšo občutljivost in specifičnost imajo kvantita- tivne metode, ki vključujejo naslednje parametre: vena kontrakta (angl. vena contracta, VC), efektivna površi- na regurgitacijskega ustja (angl. effective regurgitant orifice area, EROA), regurgitacijski volumen (angl. re- gurgitant volume, Rvol) in regurgitacijski delež (angl. regurgitant fraction, RF) (7). Kvantitativne parametre za oceno stopnje MR (EROA, Rvol, RF) lahko določi- mo z volumetrično metodo in metodo po proksimalni površini toka enake hitrosti (angl. proximal isovelocity surface area, PISA). Naša raziskava želi primarno opredeliti skladnost kvantitativnih parametrov MR, ocenjenih z volu- metrično metodo in metodo po PISA. Poleg tega želi 18 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 dodatno ugotoviti povezanost skladnosti kvantitativnih parametrov s kliničnimi značilnostmi in ultrazvočnimi meritvami levega prekata. 2 Metode V retrospektivno raziskavo smo vključili bolnike z MR več kot blage stopnje, ki so v letu 2018 opravili ul- trazvočno preiskavo (UZ) srca zaradi klinične indikaci- je na Oddelku za neinvazivne preiskave srca Kliničnega oddelka za kardiologijo Univerzitetnega kliničnega cen- tra Ljubljana. Iz obstoječe baze podatkov vseh opravl- jenih ultrazvočnih (UZ) preiskav srca, pridobljene iz bolnišničnega informacijskega sistema Hipokrat, smo poiskali UZ preiskave srca, ki so bile opravljene na Oddelku za neinvazivne preiskave srca od 1. 1. 2018 do 31. 12. 2018 in so v izvidu vsebovale podatka kot »mitralna regurgitacija« in kot »blaga-zmerna«/»zmer- na«/»zmerna-huda«/»huda«. Izvorna baza podatkov je vključevala 1.578 obiskov (UZ izvidov). Iz analize smo izključili bolnike, ki so imeli samo blago MR, pridruže- no več kot blago aortno regurgitacijo in/ali mitralno stenozo ali pred tem poseg na mitralni zaklopki, ali pa niso imeli opravljenega celostnega UZ srca. Če je imel bolnik v tem obdobju več ultrazvočnih preiskav, smo izbrali tisto preiskavo, v kateri je bila MR večje stopnje. Končno število vključenih bolnikov v analizo je bilo 298 (Slika 1). Raziskava je potekala v skladu z načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku. Odo- brila jo je Komisija za medicinsko etiko Republike Slo- venije (št. odobritve 0120-50/2023/3, datum 6. 3. 2023). 2.1 Klinične značilnosti bolnikov Beležili smo demografske podatke bolnikov (spol, starost, telesna teža, višina, telesna površina), vitalne znake (krvni tlak, srčni ritem, srčna frekvenca) in podatke o stopnji MR (blaga-zmerna, zmerna, zmer- na-huda in huda) ter vzrok za nastanek MR (primarna: prolaps mitralne zaklopke, degenerativna bolezen mi- tralne zaklopke; sekundarna: ishemična, neishemična; in kombinirana). Podatek o stopnji MR v ultrazvoč- nem izvidu je določil izvajalec ultrazvočne preiskave na osnovi integriranega multiparametričnega pristopa za oceno MR in svoje individualne presoje. Ta podatek nam je služil samo kot merilo za vključitev bolnikov v analizo. 2.2 Ultrazvočni podatki bolnikov Pridobili smo naslednje podatke o velikosti in funk- ciji levega prekata: končni diastolični premer (angl. left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD), končni sistolični premer (angl. left ventricular end-systolic di- ameter, LVESD), končni diastolični volumen (angl. left Slika 1: Prikaz izbora vključenih bolnikov. Legenda: MR – mitralna regurgitacija; UZ – ultrazvočni. Izvorna baza podatkov: n = 1578 UZ izidov Izključeni bolniki po pregledu zdravstvenih kartotek: - blaga MR, - več kot blaga aortna regurgitacija, - več kot blaga mitralna stenoza, - predhodna operacija mitralne zaklopke.Več kot blaga MR: n = 368 UZ izvidov Končno število vključenih bolnikov: n = 298 Izključeni bolniki po pregledu UZ posnetkov: - nepopolna ultrazvočna preiskava, - večkratni obisk istega bolnika. 19 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije ventricular end-diastolic volume, LVEDV) in končni sistolični volumen (angl. left ventricular end-sistolic volume, LVESV). Iz volumnov levega prekata, ocen- jenih po dvodimenzionalni metodi po Simpsonu, smo pridobili podatek o iztisnem deležu (angl. ejection frac- tion, EF) in celotnem utripnem volumnu levega prekata (UV). Za analizo smo uporabili tudi oceno utripnega volumna iztočnega trakta levega prekata (angl. stroke volume of left ventricular outflow tract, UVLVOT), mer- itev vene kontrakte (angl. vena contracta, VC) in pol- mera PISA. Analizirali smo kvantitativne parametre za oceno stopnje MR (EROA, Rvol in RF) po volumetrični in metodi PISA. Volumetrična metoda temelji na dejstvu, da se ko- ličina krvi, ki gre v diastoli skozi zdravo mitralno zak- lopko, ujema s količino krvi, ki se v sistoli iztisne v aorto skozi aortno zaklopko. Pri bolnikih s puščanjem mitralne zaklopke nastane razlika med celotnim UV in UVLVOT, ki predstavlja Rvol (7). UVLVOT izračunamo kot zmnožek časovnega integrala hitrosti iztočnega trakta levega prekata po času (angl. velocity time integral of left ventricular outflow tract, VTILVOT) in preseka iztočnega trakta, pri katerem merimo hitrost toka krvi. Iz prido- bljenih podatkov smo izračunali RF po volumetrični metodi kot količnik med Rvol po volumetrični metodi in celotnim UV levega prekata (8). S pomočjo izračun- anega Rvol in z izmerjenim časovnim integralom hi- trosti mitralnega regurgitacijskega curka (angl. velocity time integral of mitral regurgitation jet, VTIMR) smo iz- računali EROA po volumetrični metodi (Slika 2A) (5). Metoda PISA temelji na fizikalnem zakonu ohranitve mase, po katerem velja, da tok krvi proti regurgitacijskem ustju oblikuje hemisferične lupine enakih hitrosti, katerih površina se zmanjšuje, hitrost pa narašča s približevanjem regurgitacijskemu ustju (9). Z dopplersko ultrazvočno preiskavo lahko izmeri- mo površino poloble (PISA), ki nastane tam, kjer zara- di prekoračene določene hitrosti (angl. aliasing velocity, Va) regurgitacijskega toka prihaja do barvnega obrata. EROA po metodi PISA izračunamo s pomočjo največ- jega polmera PISA, pri čemer predpostavimo, da se po- javi hkrati kot največja hitrost mitralnega regurgitacijs- kega curka (angl. peak velocity of mitral regurgitation jet, Pk VMR) (10). Rvol krvi, ki prehaja skozi regurgitaci- jsko ustje v časovni enoti, je enak prečnemu preseku re- gurgitacijskega ustja, pomnoženemu s hitrostjo regur- gitacijskega curka. RF po metodi PISA smo izračunali kot količnik med Rvol in celotnim UV levega prekata (Slika 2B) (11). Slika 2: Volumetrična metoda (A) in metoda PISA (B) za kvantitativno oceno stopnje MR. Legenda: LV – levi prekat; AZ – aortna zaklopka; MZ – mitralna zaklopka; EDV – končni diastolični volumen; ESV – končni sistolični volumen; UV – utripni volumen; UVLVOT – utripni volumen iztočnega trakta levega prekata; r – polmer; VTILVOT – integral hitrosti iztočnega trakta levega prekata po času; Rvol – regurgitacijski volumen; RF – regurgitacijski delež; EROA – efektivna površina regurgitacijskega ustja; VTIMR – časovni integral hitrosti mitalnega regurgitacijskega curka; RV – desni prekat; LA – levi atrij (preddvor); RA – desni atrij (preddvor); PISA – proksimalna površina toka enake hitrosti; Va – hitrost, pri kateri pride do barvnega obrata; Pk VMR – največja hitrost mitralnega regurgitacijskega curka. LV AZ MZ Diastola Sistola Celotni UV = EDV - ESV ESVEDV LVOT premer (2r) UVLVOT = π r2 × VTILVOT VTI LVOT LVOT MR LV LA RA RV PISA polmer (3) VTI MR Pk VMR Va (cm/s) -0,37 -0,94 π r2 × a MR MR Barvni dopler Kontinuirani dopler EROA = Rvol = RF = Rvolcelotni UV EROA x VTI Pk V 2 V EROA = Rvol = RF = Rvol celotni UV VTI celotni UV - UV Rvol A B 20 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 Na podlagi priporočil za oceno MR smo glede na kvantitativne parametre EROA, Rvol in RF (po metodi PISA in po volumetrični metodi) določili stopnjo MR kot blago, zmerno in hudo (5). Za EROA po metodi PISA in po volumetrični metodi smo upoštevali, da gre za blago MR pri EROA < 0,2 cm2, zmerno MR pri EROA med 0,2 cm2 in 0,39 cm2 ter hudo MR pri EROA ≥ 0,40 cm2. Pri Rvol smo upoštevali, da gre za blago MR pri Rvol < 30 mL, zmerno MR pri Rvol med 30 mL in 59 mL ter hudo MR pri Rvol ≥ 60 mL. Pri RF smo upoštevali, da gre za blago MR pri RF < 30 %, zmerno MR pri RF med 30 % in 49 % ter hudo MR pri RF ≥ 50 %. Primerjali smo stopnje MR, določene z EROA, Rvol in RF, po metodi PISA in volumetrični metodi. Bolni- ke smo razdelili v dve skupini: »Skupina z ujemanjem stopnje MR« in »Skupina z neujemanjem stopnje MR« glede na ujemanje stopnje MR, določene z EROA-PI- SA in EROA-volumetrično metodo. Z analiziranjem obeh skupin smo preverili, ali so klinične značilnosti bolnikov in ultrazvočna ocena velikosti in funkcije le- vega prekata pomembno povezane z ujemanjem stope- nj MR. 2.3 Statistična obdelava rezultatov Pri analizi podatkov smo uporabili Microsoft Excel 2016 in statistični programski paket IBM SPSS Sta- tistics – različica 26. Normalno porazdeljene zvezne spremenljivke smo prikazali kot povprečje in stan- dardni odklon, nenormalno porazdeljene pa kot me- diana in interkvartilni razmik (razpon med prvim in tretjim kvartilom). Skladnost med dvema številskima meritvama smo preverili z Bland-Altmanovim grafom in s Spearmanovo korelacijo ranga. Razliko v deležih stopenj MR, določenih s posamezno metodo, smo preverili s testom “The Sign”. Normalno porazdelitev smo preverili s testom Shapiro-Wilkov in s histogrami. Za primerjavo med dvema normalno porazdeljenima zveznima spremenljivkama smo uporabili neparni Stu- dentov t-test. Za primerjavo med dvema nenormalno porazdeljenima zveznima spremenljivkama smo upo- rabili Mann-Whitneyev U-test, za normalne spremen- ljivke pa neparni t-test. Za primerjavo med odvisnima zveznima spremenljivkama smo uporabili nepara- metrični Wilcoxonov test. Kategorične spremenljivke smo predstavili z deleži. Za izračun razlik med kate- goričnimi spremenljivkami smo uporabili Pearsonov hi-kvadratni test. Za merilo statistične značilnosti smo izbrali p < 0,05. 3 Rezultati 3.1 Klinične značilnosti bolnikov V analizo smo vključili 298 bolnikov, od katerih je bilo 191 bolnikov (64 %) moškega spola. Srednja sta- rost bolnikov je bila 72 (62–79) let. Ob ultrazvočni pre- iskavi je imelo sinusni ritem 186 (63 %) bolnikov, 85 (29 %) bolnikov je imelo atrijsko fibrilacijo in 24 (8 %) elektrosistolni ritem. Mediana srčne frekvence pri bol- nikih je bila 75 (65–88) /min, sistoličnega krvnega tlaka 120 (112–135) mmHg in diastoličnega krvnega tlaka 77 (69–85) mmHg. Mediana vrednosti LVEDV in LVESV sta bili 174 (123–222) mL in 90 (52–141) mL, mediana vrednost EF je bila 45 (32–61) %. Primarno MR je imelo 103 (35 %) bolnikov, sekund- arno MR 169 (56 %) in kombinirano MR 26 (9  %). Posamezne podkategorije MR so prikazane v prilogi (Priloga, Slika 1). 3.2 Skladnost parametrov MR in stopenj med volumetrično metodo in metodo PISA Grafi Bland-Altman prikazujejo, da metoda PISA izmeri večje vrednosti kot volumetrična metoda za vse kvantitativne parametre MR (Slika 3). Trend meritev je podoben, ne glede na vzrok MR ali ne glede na srčni ritem (Priloga, Slika 2). Z metodo Spearmanove korelacije ranga smo ugotovili značilno povezavo med volumetrično in met- odo PISA za EROA (ρ = 0,479; p < 0,01) in Rvol (ρ = 0,391; p < 0,01), ne pa za RF (ρ = 0,005; p = 0,938). Kvantitativni parametri za oceno MR po metodi PISA so bili značilno večji kot tisti po volumetrični metodi (p < 0,001) (Slika 4). Ugotovili smo pomembno razliko v deležih stopenj MR, določenih z EROA, Rvol ali RF po metodi PISA in volumetrični metodi (p < 0,001 za vse analize; test “The Sign”). Stopnja MR, določena z metodo EROA-PISA, se je ujemala s stopnjo MR, določeno z EROA-volumetrič- no metodo pri 178 (60 %) bolnikih. Bolniki so imeli z metodo PISA bolj pogosto ocenjeno višjo stopnjo MR kot z volumetrično metodo (Slika 5, Priloga Slika 3). 3.3 Povezanost kliničnih in ultrazvočnih značilnosti s skladnostjo med stopnjami MR Med skupinama bolnikov z ujemanjem in neujeman- jem stopnje MR nismo našli značilnih razlik v kliničnih značilnosti in ultrazvočnih parametrih ter vzrokih MR. 21 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije Ugotovili smo, da je imela skupina z neujemanjem sto- pnje MR značilno hujšo okvaro mitralne zaklopke glede na večino analiziranih parametrov (Tabela 1). 4 Razprava 4.1 Klinične značilnosti bolnikov V našem vzorcu je imela več kot polovica bolnikov sekundarno MR, med katero so prevladovali neishem- ični vzroki (33 % bolnikov). V skladu s prevladujočimi vzroki za MR so imeli bolniki povečane volumne in znižan iztisni delež levega prekata. Igata in sod. so v ra- ziskavo vključili le bolnike s sekundarno MR. Zato so beležili nižje vrednosti iztisnega deleža in večji volumen levega prekata (14). V nasprotju z našo raziskavo so Al- tes in sod. beležili višji iztisni delež in manjši končni sistolični volumen levega prekata, saj so preučevali le bolnike s primarno MR, hkrati pa so meritve opravili s transezofagealno ultrazvočno preiskavo, kar lahko vpli- va na razliko v meritvah (13). S to preiskavo zaradi teh- ničnih omejitev sistematično podcenimo volumetrično Slika 3: Primerjava kvantitativnih parametrov MR, ocenjenih z metodo PISA in z volumetrično metodo. Graf Bland-Altman za EROA (A), Rvol (B) in RF (C) Polna črta na grafu je povprečje razlik (mean), dve črtkani črti pa predstavljata meji 95 % intervala ujemanja (+1.96 SD in -1.96 SD). Legenda: EROA – efektivna površina regurgitacijskega ustja; Rvol – regurgitacijski volumen; RF – regurgitacijski delež; PISA – proksimalna površina toka enake hitrosti. A B C ([Rvol-PISA]-[Rvol-vol])/2([EROA-PISA]-[EROA-vol])/2 ([RF-PISA]-[RF-vol])/2 [E RO A- PI SA ]-[ ER O A- vo l] [R vo l-P IS A] -[R vo l-v ol ] [R F- PI SA ]-[ RF -v ol ] Slika 4: Primerjava EROA (A), Rvol (B) in RF (C) med metodo PISA in volumetrično metodo. p-vrednost je izračunana za Wilcoxonov test. Legenda: EROA – efektivna površina regurgitacijskega ustja; Rvol – regurgitacijski volumen; RF – regurgitacijski delež; PISA – proksimalna površina toka enake hitrosti. A B C E R O A ( c m 2) R v o l (m L ) R F ( % ) volumetrična metodaPISA metoda -0,2 -0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 22 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 Slika 5: Primerjava MR, določene z metodo PISA in volumetrično metodo glede na vrednost EROA (A), Rvol (B) in RF (C). Rdeče označbe na grafu so razmejitvene vrednosti za stopnje MR: EROA: blaga < 0,2 cm2, zmerna 0,2–0,39 cm2, huda ≥ 0,40 cm2; Rvol: blaga Rvol < 30 mL, zmerna 30–60 mL, huda ≥ 60 mL; RF: blaga RF < 30 %, zmerna 30–49 %, huda ≥ 50 %. Obarvana polja na grafu predstavljajo skupine bolnikov, pri katerih je stopnja MR, določena z metodo PISA in z volumetrično metodo, skladna. Legenda: EROA – efektivna površina regurgitacijskega ustja; Rvol – regurgitacijski volumen; RF – regurgitacijski delež, PISA – proksimalna površina toka enake hitrosti; vol – volumetrična metoda. A B C Rvol-PISA (ml)EROA-PISA (cm2) RF-PISA (%) E R O A -v o l ( cm 2) R v o l- v o l ( m l) R F -v o l ( % ) -90 -60 -30 0 30 60 90 120 150 0 30 60 90 120 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 -90 -60 -30 0 30 60 90 0 30 60 90 120 150 oceno velikosti levega prekata in zato precenimo iztisni delež (15). 4.2 Skladnost parametrov in stopenj MR med volumetrično in metodo PISA Ugotovili smo, da obstaja zmerna značilna pov- ezanost med kvantitativnimi parametri, določenimi z metodo PISA in volumetrično metodo, in da so para- metri, izračunani po metodi PISA, v povprečju višji kot parametri, izračunani po volumetrični metodi. Rezul- tati naše raziskave se ujemajo z rezultati predhodnih raziskav, ki so tudi ugotovile pomembne razlike med kvantitativnimi parametri ocene stopnje MR (12,14). Srednja vrednost izračunane EROA po metodi PI- SA je bila dvakrat večja od izračunane EROA po volu- metrični metodi. Podobne rezultate smo dobili tudi za Rvol in RF, kar je v skladu z že objavljeno raziskavo (14). Uretsky in sod. so primerjali Rvol po metodi PISA in Rvol, ocenjen z MRI srca s primerjavo volumnov obeh prekatov (16). Ugotovili so, da je bil Rvol po metodi PI- SA pomembno večji kot Rvol, pridobljen z MRI srca. Zaradi pomembnih razlik vrednosti kvantitativnih parametrov, ocenjenih po volumetrični metodi in metodi PISA, smo ugotovili neujemanje stopenj MR med metodama. Glede na EROA-volumetrično je imelo blago MR 71 % bolnikov, zmerno 24 % in hudo 5 %; glede na EROA-PISA pa 49 % bolnikov blago, zmerno 45 % in hudo 6 %. Podobne razlike smo ugotovili tudi pri primerjavi stopenj, določenih s parametroma Rvol in RF po volumetrični in metodi PISA (Slika 4). Po vseh parametrih, ocenjenih z metodo PISA, je imelo več bol- nikov zmerno/hudo stopnjo MR kot po parametrih, ocenjenih z volumetrično metodo. Razlike med vrednostmi kvantitativnih parametrov in med stopnjami MR, izhajajočih zaradi njih, so lah- ko posledica metodoloških napak oz. omejitev metod, s katerimi ocenjujemo stopnjo MR. Pri metodi PISA predpostavljamo, da MR traja med celotno sistolo (ho- losistolična MR). Pogosto pa je MR dinamična in regur- gitacijski curek traja le del sistole, npr. pri prolapsu mi- tralne zaklopke, pri katerem se regurgitacija večinoma pojavi v kasnejši fazi sistole (telesistolična MR). Pri teh bolnikih se EROA postopoma povečuje in je največja na koncu sistole, medtem ko se Rvol sprva povečuje (zaradi hkratnega povečanja EROA), v kasnejši fazi sistole pa se zaradi znižanja gradienta tlaka med prekatom in pred- dvorom običajno zmanjša (17,18). Pri prolapsu mitralne zaklopke zato ne smemo ocenjevati stopnje MR samo na podlagi obsega regurgitacijskega curka ali EROA, saj lahko to privede do zavajajočih rezultatov, ampak je potrebno upoštevati trajanje regurgitacijskega curka v sistoli (18). Prav tako je metoda PISA bolj natančna za centralne regurgitacijske curke, ki so vzporedni z dop- plerskim signalom, kot pa za ekscentrične, ki se pojavijo pri prolapsu mitralne zaklopke (10). V našo raziskavo 23 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije Legenda: Vrednosti zveznih spremenljivk so podane kot mediana (interkvartilni razmik) za nenormalno porazdeljene spremenljivke in kot povprečna vrednost ± standardni odklon za normalno porazdeljene spremenljivke. Nezvezne spremenljivke so prikazane kot število bolnikov (delež bolnikov); p-vrednost je bila izračunana za posamezne teste. EROA – efektivna površina regurgitacijskega ustja; BSA – telesna površina; EF – iztisni delež; LVEDD – končni diastolični premer levega prekata; LVESD – končni sistolični premer levega prekata; LVEDV – končni diastolični volumen levega prekata; LVESV – končni sistolični volumen levega prekata; MR – mitralna regurgitacija; UV – utripni volumen; UVLVOT – utripni volumen iztočnega trakta levega prekata; VC – vena kontrakta; PISA – proksimalna površina toka enake hitrosti; Rvol – regurgitacijski volumen; RF – regurgitacijski delež; n = število bolnikov v posamezni skupini. Skupina z ujemanjem stopnje MR (n=178) Skupina z neujemanjem stopnje MR (n=114) p-vrednost Klinične značilnosti Starost (leta) 71 (62–80) 72 (62–78) 0,807 Moški (n, %) 113 (64) 75 (66) 0,688 BSA (m2) 1,88 ± 0,22 1,91 ± 0,23 0,401 Sistolični krvni tlak (mmHg) Diastolični krvni tlak (mmHg) 122 (113–137) 76 (69–86) 120 (110–130) 78 (69–83) 0,347 0,797 Srčna frekvenca (/min) 73 (65–86) 76 (64–89) 0,372 Ritem Sinusni ritem (%) Atrijska fibrilacija (%) Elektrosistolni ritem (%) 113 (64) 51 (29) 11 (7) 68 (60) 33 (29) 13 (11) 0,294 Ultrazvočne značilnosti Etiologija MR Primarna (%) Sekundarna (%) Kombinirana (%) 62 (35) 103 (58) 13 (7) 39 (34) 62 (55) 13 (11) 0,480 LVEDD (mm) 58 (51–64) 61 (52–66) 0,197 LVESD (mm) 43 (35–54) 38 (46–57) 0,093 LVEDV (mL) 172 (123–217) 176 (130–234) 0,236 LVESV (mL) 88 (50–131) 91 (54–153) 0,180 Celotni UV (mL) 72 (56–93) 76 (60–92) 0,374 EF (%) 46 (32–62) 41 (33–61) 0,337 UVLVOT (mL) 59 (44–72) 58 (46–72) 0,916 Ultrazvočna ocena MR VC (cm) 0,40 (0,34–0,50) 0,50 (0,40–0,58) <0,001 PISA polmer (cm) 0,6 (0,5–0,7) 0,7 (0,6–0,8) <0,001 EROA-PISA (cm2) 0,16 (0,12–0,23) 0,25 (0,21–0,35) <0,001 Rvol-PISA (mL) 25 (19–32) 39 (28–49) <0,001 RF-PISA (%) 37 (27–49) 54 (38–68) <0,001 EROA-volumetrično (cm2) 0,07 (-0,04–0,24) 0,10 (0,02–0,20) 0,299 Rvol-volumetrično (mL) 11 (-2–32) 16 (4–29) 0,443 RF-volumetrično (%) 16 (-4–39) 23 (5–36) 0,427 Tabela 1: Klinične in ultrazvočne značilnosti bolnikov glede na ujemanje stopnje MR, določene z metodo EROA-PISA in EROA-volumetrično metodo. 24 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 smo vključili 54 (18 %) bolnikov s prolapsom mitralne zaklopke. Neujemanje med vrednostmi parametrov po metodi PISA in volumetrični metodi je lahko posledica teh omejitev metode PISA. Naslednja omejitev metode PISA je predpostavka, da se največji polmer PISA pojavi hkrati kot največja hi- trost regurgitacijskega curka. Kadar zaradi dinamičnosti MR največji polmer PISA ne sovpada z največjo hitrost- jo regurgitacijskega curka, kar je značilno za funkcijsko MR, z EROA pa praviloma precenimo stopnjo MR. Ig- ata in sod. so pokazali, da metoda PISA preceni EROA in Rvol pri bolnikih s funkcijsko MR: 14  % bolnikov je imelo Rvol večji od celotnega UV in zato je bil RF > 100 % (14). Prav tako metoda PISA predpostavlja okroglo re- gurgitacijsko ustje, pri funkcijski MR pa je ustje pogos- to eliptično oz. polmesečasto, kar lahko vpliva na na- tančnost izračunov EROA. Zanesljivost metode PISA je tako zelo odvisna od dinamične spremembe EROA in vzrokov za MR (19). Pri volumetrični metodi uporabimo dvodimenzio- nalno Simpsonovo metodo za izračun celotnega UV, saj ima le-ta dobro korelacijo z meritvami z MRI srca, ki velja za zlati standard pri ocenjevanju velikosti levega prekata (20,21). Pri uporabi volumetrične metode se la- hko pojavijo napake zaradi suboptimalnih ultrazvočnih posnetkov ali meritev. Meritve volumnov levega prekata z dvodimenzionalno ultrazvočno preiskavo so nagnjene k podcenjevanju zaradi nepravilne postavitve slikovne ravnine zunaj konice in vzdolžne osi levega prekata, kar prikrajša levi prekat in povzroča slabo preglednost meje endokarda (10). Prikrajšanje levega prekata povz- roča pomembno spremembo geometrije levega preka- ta, ki se zdi debelejši in hiperkontraktilen, kar preceni funkcijo levega prekata in podceni volumen ter dolžino levega prekata (22). Neujemanje med vrednostmi po volumetrični metodi in po metodi PISA je lahko tudi posledica neustrezno izmerjenega polmera iztočnega trakta levega prekata za izračun UVLVOT, ki nam služi za izračun Rvol (5). 4.3 Povezanost kliničnih in ultrazvočnih značilnosti s skladnostjo med stopnjami MR Bolnike smo razdelili v 2 skupini glede na ujemanje stopnje MR po metodi PISA in volumetrični metodi na osnovi parametra EROA, ki je najpogosteje uporabljeni kvantitativni parameter v klinični praksi. Hkrati se veči- na podatkov iz raziskav osredinja na EROA, klinični izid bolnikov pa je dokazano povezan z vrednostjo EROA (23). Pri 60 % bolnikov smo opazili skladnost med sto- pnjami, določenimi z EROA po volumetrični metodi in po metodi PISA. V raziskavi nismo potrdili povezano- sti kliničnih in ultrazvočnih značilnosti bolnikov s sk- ladnostjo kvantitativnih parametrov po metodi PISA in po volumetrični metodi (Tabela 1). Pričakovali smo pomembno povezanost atrijske fibrilacije s skladnostjo parametrov, saj se atrijska fibrilacija pogosto pojavlja pri bolnikih z MR in lahko privede do napak pri oceni MR zaradi različno dolgih srčnih ciklov med posameznimi meritvami (5). Predvidevamo, da je bilo v našem vzorcu premalo posameznikov z atrijsko fibrilacijo, da bi le-ta prispevala k razliki v skladnosti parametrov po meto- di PISA in volumetrični metodi. Pričakovali smo tudi pomembno povezanost vzrokov za MR s skladnostjo parametrov. Različni vzroki za MR imajo različen pro- fil regurgitacijskega curka in dinamičnost MR vpliva na oceno stopnje z metodo PISA (19). Skladno z našimi rezultati so tudi Uretsky in sod. ugotovili, da ni razlik v skladnosti parametrov med bolniki s primarno in sekundarno MR (12). Ugotovili smo, da je imela skupina z neujemanjem stopnje MR hujšo okvaro mitralne zaklopke, saj so imeli bolniki v tej skupini večje vrednosti kvantitativnih para- metrov MR. To je podobno tako kot predhodni rezu- ltati, ki so ugotovili, da je neskladnost stopnje MR na- jpogosteje prisotna pri zmerni in hudi MR (12). 4.4 Omejitve raziskave Glavna omejitev naše raziskovalne naloge je, da je bila zasnovana kot retrospektivna raziskava. Zaradi izgube ultrazvočnih posnetkov ali nezmožnosti mer- jenja pri nekaterih bolnikih nismo imeli na voljo vseh ultrazvočnih parametrov. Potrebno je omeniti, da so ul- trazvočne preiskave izvajali različni kardiologi in zato dopuščamo možnost variabilnosti meritev ultrazvočnih parametrov in ocene stopnje MR. Vsi izvajalci ultraz- vočnih preiskav niso sistematično izvajali nestandard- nih meritev, ki so nam občasno lahko v pomoč pri vred- notenju stopnje mitralne regurgitacije (npr. velikost levega preddvora, pretoki v pljučni veni). V raziskavi smo bolnike razdelili v skupino z ujeman- jem stopnje MR in skupino z neujemanjem stopnje MR. Znotraj skupine z neujemanjem stopnje MR so zasto- pani tako bolniki, ki imajo stopnjo MR, ki je večja glede na metodo PISA, kot tudi bolniki, ki imajo stopnjo MR, ki je večja glede na volumetrično metodo. Dopuščamo možnost, da bi dodatna podanaliza te skupine bolnikov lahko bolje opredelila skupino z neujemanjem stopnje MR in opredelila natančnejši vpliv dejavnikov, ki lahko 25 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije vplivajo na kvantifikacijo stopnje MR (vzroki za nas- tanek MR, srčni ritem …). V raziskavi samo uporabili samo podatke dvodi- menzionalne ultrazvočne preiskave. Najverjetneje bi uporaba tridimenzionalnega transtorakalnega ultrazvo- ka ali MRI srca za oceno volumnov in iztisnega deleža levega prekata natančnejše opredelila oceno MR po vol- umetrični metodi. 5 Zaključek Z raziskavo smo ugotovili, da so kvantitativni para- metri za oceno stopnje MR, določeni po metodi PISA in po volumetrični metodi, v skoraj polovici primerov neskladni. Kvantitativni parametri, izmerjeni po meto- di PISA, so bili značilno večji v primerjavi s parametri, izmerjenimi po volumetrični metodi. Zaradi metod- oloških omejitev ultrazvočnih metod je pri oceni MR pomembna celovita ultrazvočna preiskava z integ- riranim pristopom, saj le tako lahko ustrezno ocenimo stopnjo MR. Izjava o navzkrižju interesov Avtorice nimamo navzkrižja interesov. Uredniški komentar Članek je nastal na podlagi nagrajene študentske Prešernove raziskovalne naloge v letu 2022/23. Spletna priloga Spletna priloga Priloga 1: Primerjava kvantitativnih ultrazvočnih parametrov za oceno stopnje mitralne regurgitacije. Datoteka je dostopna na spletni povezavi: https://doi. org/10.6016/ZdravVestn.3538. Literatura 1. Wu S, Chai A, Arimie S, Mehra A, Clavijo L, Matthews RV, et al. Incidence and treatment of severe primary mitral regurgitation in contemporary clinical practice. Cardiovasc Revasc Med. 2018;19(8):960-3. DOI: 10.1016/j. carrev.2018.07.021 PMID: 30060923 2. Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. Basic mechanisms of mitral regurgitation. Can J Cardiol. 2014;30(9):971-81. DOI: 10.1016/j.cjca.2014.06.022 PMID: 25151282 3. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009;373(9672):1382-94. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60692-9 PMID: 19356795 4. Ahmed MI, McGiffin DC, O’Rourke RA, Dell’Italia LJ. Mitral regurgitation. Curr Probl Cardiol. 2009;34(3):93-136. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2008.11.002 PMID: 19232244 5. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-71. DOI: 10.1016/j. echo.2017.01.007 PMID: 28314623 6. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561- 632. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395 PMID: 34453165 7. Altes A, Vermes E, Levy F, Vancraeynest D, Pasquet A, Vincentelli A, et al. Quantification of primary mitral regurgitation by echocardiography: A practical appraisal. Front Cardiovasc Med. 2023;10. DOI: 10.3389/ fcvm.2023.1107724 PMID: 36970355 8. Lancellotti P, Dulgheru R, Vannan M, Yoshida K. Heart valve disease (mitral valve disease): mitral regurgitatio. In: Lancellotti P, Zamorano JL, Habib G, Badano L, eds. he EACVI Textbook of Echocardiography. Oxford: Oxford University Press; 2016. 9. Bargiggia GS, Tronconi L, Sahn DJ, Recusani F, Raisaro A, De Servi S, et al. A new method for quantitation of mitral regurgitation based on color flow Doppler imaging of flow convergence proximal to regurgitant orifice. Circulation. 1991;84(4):1481-9. DOI: 10.1161/01.CIR.84.4.1481 PMID: 1914090 10. Grayburn PA, Weissman NJ, Zamorano JL. Quantitation of mitral regurgitation. Circulation. 2012;126(16):2005-17. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.121590 PMID: 23071176 11. Lambert AS. Proximal isovelocity surface area should be routinely measured in evaluating mitral regurgitation: a core review. Anesth Analg. 2007;105(4):940-3. DOI: 10.1213/01.ane.0000278084.35122.4e PMID: 17898369 12. Uretsky S, Aldaia L, Marcoff L, Koulogiannis K, Argulian E, Lasam G, et al. Concordance and Discordance of Echocardiographic Parameters Recommended for Assessing the Severity of Mitral Regurgitation. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;13(5). DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.119.010278 PMID: 32408828 13. Altes A, Levy F, Iacuzio L, Dumortier H, Toledano M, Tartar J, et al. Comparison of Mitral Regurgitant Volume Assessment between Proximal Flow Convergence and Volumetric Methods in Patients with Significant Primary Mitral Regurgitation: An Echocardiographic and Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(7):671-81. DOI: 10.1016/j.echo.2022.03.005 PMID: 35288306 14. Igata S, Cotter BR, Hang CT, Morikawa N, Strachan M, Raisinghani A, et al. Optimal Quantification of Functional Mitral Regurgitation: Comparison of Volumetric and Proximal Isovelocity Surface Area Methods to Predict Outcome. J Am Heart Assoc. 2021;10(11). DOI: 10.1161/JAHA.120.018553 PMID: 34027675 15. Mor-Avi V, Jenkins C, Kühl HP, Nesser HJ, Marwick T, Franke A, et al. Real- time 3-dimensional echocardiographic quantification of left ventricular volumes: multicenter study for validation with magnetic resonance imaging and investigation of sources of error. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1(4):413-23. DOI: 10.1016/j.jcmg.2008.02.009 PMID: 19356461 16. Uretsky S, Gillam L, Lang R, Chaudhry FA, Argulian E, Supariwala A, et al. Discordance between echocardiography and MRI in the assessment of mitral regurgitation severity: a prospective multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1078-88. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.12.047 PMID: 25790878 26 SRCE IN OBTOČILA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3538 17. Enriquez-Sarano M, Sinak LJ, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB. Changes in effective regurgitant orifice throughout systole in patients with mitral valve prolapse. A clinical study using the proximal isovelocity surface area method. Circulation. 1995;92(10):2951-8. DOI: 10.1161/01.CIR.92.10.2951 PMID: 7586265 18. Topilsky Y, Michelena H, Bichara V, Maalouf J, Mahoney DW, Enriquez- Sarano M. Mitral valve prolapse with mid-late systolic mitral regurgitation: pitfalls of evaluation and clinical outcome compared with holosystolic regurgitation. Circulation. 2012;125(13):1643-51. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.111.055111 PMID: 22388325 19. Buck T, Plicht B, Kahlert P, Schenk IM, Hunold P, Erbel R. Effect of dynamic flow rate and orifice area on mitral regurgitant stroke volume quantification using the proximal isovelocity surface area method. J Am Coll Cardiol. 2008;52(9):767-78. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.05.028 PMID: 18718427 20. Aurich M, André F, Keller M, Greiner S, Hess A, Buss SJ, et al. Assessment of left ventricular volumes with echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging: real-life evaluation of standard versus new semiautomatic methods. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(10):1017-24. DOI: 10.1016/j.echo.2014.07.006 PMID: 25129394 21. Connelly KA, Ho EC, Leong-Poi H. Controversies in quantification of mitral valve regurgitation: role of cardiac magnetic resonance imaging. Curr Opin Cardiol. 2017;32(2):152-60. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000363 PMID: 27861188 22. Ünlü S, Duchenne J, Mirea O, Pagourelias ED, Bézy S, Cvijic M, et al.; EACVI-ASE Industry Standardization Task Force. Impact of apical foreshortening on deformation measurements: a report from the EACVI- ASE Strain Standardization Task Force. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(3):337-43. PMID: 31361311 23. Antoine C, Benfari G, Michelena HI, Maalouf JF, Nkomo VT, Thapa P, et al. Clinical Outcome of Degenerative Mitral Regurgitation: Critical Importance of Echocardiographic Quantitative Assessment in Routine Practice. Circulation. 2018;138(13):1317-26. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.033173 PMID: 29853518