56 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Izvirni znanstveni Ëlanek / Original sceintific article IzvleËek IzhodišËe. Chiarijeve malformacije so raznolika kliniËna in radiološka stanja, za katere je znaËilna herniacija rombo- encefalnih struktur preko velike zatilne odprtine (VZO). Chiarijeve malformacije so lahko simptomatske ali brezsimp- tomne. O naËinu zdravljenja se odloËimo glede na patofizi - ološki proces, ki je privedel do njihovega nastanka, in glede na kliniËno sliko. Material, preiskovanci in metode. Preiskali smo otroke s Chi- arijevo malformacijo, ki smo jih v obdobju 2015−2018 preg - ledali v Enoti za otroško nevrokirurgijo UKC Ljubljana. Rezultati. Obravnavali smo 45 otrok s Chiarijevo malforma- cijo, izmed njih 39 otrok s Chiarijevo malformacijo tipa 1 (CIM) in šest otrok s Chiarijevo malformacijo tipa 2 (CIIM). CIM smo v 9 primerih zdravili operativno, CIIM pa smo na ta naËin zdravili le v enem primeru. ZakljuËki. Chiarijeve malformacije so posledica razliËnih patofizioloških procesov. Njihovo poznavanje je pomembno zaradi pravilne odloËitve o ustreznem naËinu zdravljenja. KljuËne besede: Chiari malformacija, hidrocefalus, intrakra- nialni tlak, kraniocervikalni prehod. Abstract Background. Chiari malformations represent different clini- cal and radiological clinical entities that share the herniation of the rhomboencephalic structures through the foramen magnum as a common characteristic. Chiari malformations can be symptomatic or asymptomatic. The therapeutic strategies for these malformations differ according to the pathophysiological processes that cause them and the clin- ical picture. Materials and methods. All paediatric patients with Chiara malformation treated in the Paediatric Neurosurgical Unit of the University Medical Centre Ljubljana between 2015 and 2018 were enrolled. Results. 45 children were treated for a Chiari malformation. 39 had Chiari 1 malformations (CIM) and six had Chiari 2 malformations (CIIM). Nine CIM and one CIIM were treated surgically. Conclusions. Chiari malformations are caused by different pathophysiological processes that must be differentiated to select the best treatment for each single case. Key words: Chiari malformation, hydrocephalus, intracrani- al pressure, craniocervical passage. Chiarijeve malformacije pri otrocih Chiari malformations in children Peter Spazzapan, Jure Guntar, Borut Prestor Slovenska pediatrija 2/2020.indd 56 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 57 IzhodišËe Chiarijeve malformacije so bolezenska stanja, pri katerih del romboencefalnih struktur (pons, medula oblongata in mali možgani), ki se v normalnih pogo- jih nahajajo v zadnji kotanji, prodre skozi veliko zatilno odprtino (VZO) v spinalni kanal. Poznamo štiri tipe (1): • Chiarijeva malformacija tipa 1 (CIM) je najbolj pogosta. Za CIM je znaËi- len pomik cerebelarnih tonzil za veË kot 5 mm pod VZO, možgansko deb- lo pa ima normalno lego. Lahko je pridružena hidrosiringomielija oz. razširitev centralnega spinalnega kanala (Slika 1). • Chiarijeva malformacija tipa 2 (CIIM) je prisotna pri bolnikih z odprto spi- no bifido oz. mielomeningokelo. Gre za kavdalni pomik cerebelarnega vermisa, tonzil, možganskega deb- la in Ëetrtega ventrikla, pogosta je tudi siringomielija. Znotrajlobanjsko ugotavljamo tudi razliËne pridruže- ne anomalije (agenezija kaloznega korpusa, polimikrogirija, agenezija vermisa), ki skupaj tvorijo kompleks CIIM (Slika 2). • Chiarijeva malformacija tipa 3 je redka (< 1 % vseh Chiarijevih mal- formacij) in skrajna oblika herniacije rombencefalona. Obsežni deli malih možganov in možganskega debla segajo zunaj znotrajlobanjskega in intraspinalnega prostora ter tvori- jo okcipitalne ali cervikalne podko- žne ciste. Pridruženi so tudi druge anomalije živËevja in hudi nevrolo- ški izpadi. • Chiarijeva malformacija tipa 4 je hipoplazija ali aplazija malih možga- nov in ne prava herniacija rombence- falona, zato je vkljuËitev te skupine v poglavje herniacij romboencefalnih struktur skozi VZO vprašljiva. Otroci s CIM pogosto nimajo nikakršnih simptomov, zato CIM navadno odkrije- mo povsem nakljuËno. Bolniki navajajo glavobole, ob pridruženi siringomieliji pa tudi nevrološke izpade udov in tru- pa. Pri CIIM prevladujejo nevrološki SLIKA 2: PRI CHIARIJEVI MALFORMACIJI TIPA 2 SO POLEG HERNIACIJE TONZIL PRISOTNI TUDI HERNIA- CIJA DEBLA IN VERMISA, AGENEZIJA KALOZNEGA KORPUSA, AGENEZIJA VERMISA, MAJHNA ZADNJA KOTANJA, HIDROCEFALUS Z VSTAVLJENO VENTRIKULOPERITONEALNO DRENAŽO IN ©TEVILNE DRUGE MORFOLO©KE ANOMALIJE OSREDNJEGA ŽIV»EVJA. PU©»ICA KAŽE NA IZREDNO NIZKO POLOŽEN TOR- KULAR, KAR ONEMOGO»A ©IROKO OKCIPITALNO KRANIEKTOMIJO PRI OPERACIJI. FIGURE 2: IN TYPE 2 CHIARI MALFORMATION, IN ADDITION TO TONSILLAR HERNIATION, OTHER FEA- TURES CAN BE OBSERVED; HERNIATION OF THE BRAINSTEM AND VERMIS, AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM AND VERMIS, SMALL POSTERIOR FOSSA, HYDROCEPHALUS WITH A VENTRICULOPERITO- NEAL SHUNT AND NUMEROUS OTHER MORPHOLOGICAL ANOMALIES OF THE CENTRAL NERVOUS SYS- TEM. THE ARROW INDICATES THE Ex TREMELY LOW POSITION OF THE TORCULA, PREVENTING WIDE OCCIPITAL CRANIOTOMY. SLIKA 1: C HIARIJEVA MALFORMACIJA TIPA 1 IN PRIDRUŽENA ZNA»ILNA SIRINGOMIELIJA, KI ZAJEMA CELOTNO HRBTENJA»O. FIGURE 1: TYPE 1 CHIARI MALFORMATION WITH TYPICAL SYRINGOMYELIA INVOLVING THE WHOLE SPINAL CORD. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 57 07/06/2020 21:42 58 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) izpadi, povezani s pridruženimi malfor- macijami (kompleks CIIM), ki nastanejo ob odprti spini bifidi. Pri CIIM so nevro- loški izpadi zelo hudi že ob rojstvu. Zdravljenje je lahko konzervativno ali kirurško. Kirurški poseg je indiciran pri simptomatskih primerih, zlasti Ëe je Chiarijeva malformacija posledica motenj v pretoku likvorja preko krani- ocervikalnega prehoda ali simptomat- ske kompresije možganskih struktur. Patofiziologija Chiarijeve malformacije je prvi opisal Hans Chiari in jih oznaËil za posledico hidrocefalusa (1). Sicer glede nastanka Chiarijevih malformacij obstajajo šte- vilne teorije. McLone in Knepper sta razvila embriološko teorijo, ki pojav CIIM pojasnjuje z zgodnjim iztekanjem likvorja skozi defekt v nevralni cevi in s poslediËno manjšo napetostjo primi- tivnega znotrajlobanjskega ventriku- larnega sistema (2), kar naj bi privedlo do herniacije romboencefalnih struk- tur zaradi majhne zadnje kotanje in do drugih malformacij celotnega živËev- ja. Po hidrodinamiËni teoriji (3) ima pri razvoju nevralne cevi kljuËno vlo- go pulziranje ob nastajanju likvorja iz supratentorialnih in infratentorialnih horoidnih pletežev. Bistvenega pome- na je ravnovesje med pulzirajoËim likvorskim tokom v supratentorialnem in infratentorialnem prostoru, zato lahko motnje privedejo do kavdalne tentorialne migracije, zmanjšanja zad- nje kotanje in poslediËne Chiarijeve malformacije. Opisane teorije so le delno resniËne in predvsem nepopolne. Chiarijeve mal- formacije so namreË kompleksna in raznovrstna stanja z razliËnim pato- fiziološkim izvorom. CIM ni priroje- na malformacija, ampak pridobljena malformacija, pravzaprav “deformaci- ja”, natanËneje ektopija cerebelarnih tonzil (4). To potrjujeta tudi dejstvi, da CIM praktiËno nikoli niso opisali pri novorojenËkih in da s histološkimi prei- skavami tonzil pri CIM lahko izkljuËimo SLIKA 4: CHIARIJEVA MALFORMACIJA TIPA 1 V SKLOPU SINDROMSKE KRANIOSINOSTOZE (PFEI- FFERJEV SINDROM). VIDIMO PRIDRUŽEN HIDRO- CEFALUS ZARADI ZNOTRAJLOBANJSKE VENSKE HIPERTENZIJE. FIGURE 4. TYPE 1 CHIARI MALFORMATION ASSO- CIATED WITH SYNDROMIC CRANIOSYNOSTOSIS (PFEIFFER SYNDROME). ASSOCIATED HYDRO- CEPHALUS DUE TO INTRACRANIAL VENOUS HYPERTENSION CAN BE OBSERVED. SLIKA 5: DVA PRIMERA SIRINGOMIELIJE PRI CHIARIJEVI MALFORACIJI TIPA 1, OMEJENA LE NA SEGMENT HRBTENJA»E. FIGURE 5: TWO CASES OF SYRINGOMYELIA LIMITED TO ONLY ONE SEGMENT OF THE SPINAL CORD IN TYPE 1 CHIARI MALFORMATION. SLIKA 3: BAZILARNA INVAGINACIJA, PRIDRUŽE- NA CHIARIJEVI MALFORMACIJI TIPA 1. KIRUR©KO ZDRAVLJENJE POLEG KRANIOCERVIKALNE DEKOMPRESIJE VKLJU»UJE TUDI KRANIOCERVI- KALNO FIKSACIJO. FIGURE 3: BASILAR INVAGINATION WITH ASSOCI- ATED TYPE 1 CHIARI MALFORMATION. SURGICAL TREATMENT INVOLVES NOT ONLY CRANIO-CER- VICAL DECOMPRESSION BUT ALSO CRANIO-CER- VICAL FIx ATION. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 58 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 59 prisotnost nevronalne displazije, ki je znaËilna za druge malformativne pro- cese (5). Nasprotno sta CIIM in CIIIM pravi prirojeni malformaciji živËevja, povezani z embrionalnimi in razvojni- mi nepravilnostmi celotnega osrednje- ga živËnega sistema. Po definiciji je CIM herniacija tonzil za 5 mm preko VZO. Ta arbitrarno postavljena meja je lahko zavajajoËa, saj ne sloni na natanËnih in pono - vljivih meritvah ter nima kliniËne pomembnosti. Povezave med veli - kostjo herniacije (izražene v milime- trih) in pojavom kliniËnih simptomov ali siringomielije namreË ni. Zato je bolj ustrezna opredelitev, da je CIM funkcionalna obstrukcija VZO, ki jo povzroËa inferiorni del malih možga- nov in ki se kaže z oviranim likvorskim pretokom ali kompresijo živËevja (4). Obstrukcija je lahko posledica raz - liËnih patofizioloških procesov, na katerih sloni tudi pravilno terapev - tsko odloËanje. CIM zaradi motnje pretoka likvor- ja. Hans Chiari je Chiarijeve malfor- macije pripisoval prav hidrocefalusu (1), pri Ëemer moramo upoštevati, da so njegove ugotovitve temeljile na kadavrskih vzorcih in na napredovalih bolezenskih stanjih, ki jih danes v kli- niËni praksi ne sreËujemo veË. Izsledki številnih raziskav kažejo, da je hidro- cefalus pridružen CIM v 10 % (6) in da je ustrezno zdravljenje hidrocefalusa (pogosto z endoskopsko ventrikulosto- mijo) rešitev tako za hidrocefalus kot za herniacijo tonzil (7−9). CIM zaradi kraniocervikalnih kostnih nepravilnosti. Trdnih dokazov, da je CIM posledica premajhne zadnje kota- nje, ni (10). Ugotovili so namreË, da je CIM pogosto pridružena kostnim ne - pravilnostim kraniocervikalnega pre- hoda, kot so bazilarna invaginacija (Slika 3), kraniocervikalna nestabilnost in atlantookcipitalna fuzija. CIM zaradi kraniosinostoze in motenj venske drenaže. CIM je lahko pridru - žena znotrajlobanjski venski hiper- tenziji, ki je znaËilna za anevrizmatske malformacije Galenove vene in za sin- dromske kraniosinostoze (Pfeifferjev sindrom, Crouzonov simptom, Aper- tov sindrom), pri katerih pride do zožitve jugularnega foramna, zastoja venske krvi v možganih, nabreklosti možganovine in herniacije tonzil skozi VZO (11, 12). Povišan venski tlak ovira tudi resorpcijo livkvorja, kar privede do hidrocefalusa (Slika 4). Pri anevri- zmatski malformaciji Galenove vene vensko hipertenzijo in CIM razrešimo z embolizacijo anevrizme (13). Pri sin- dromskih kraniosinostozah CIM obvla- damo z ekspanzijo lobanjskega svoda, s Ëimer zmanjšamo znotrajlobanjski tlak in vzpostavimo normalno vensko cirkulacijo. CIM zaradi presnovnih motenj. © t e v i l - ne presnovne motnje lahko povzroËijo nezadostno razvitost lobanje zad - nje kotanje, ki lahko povzroËi CIM. Takšna stanja ugotavljamo pri otrocih s pomanjkanjem rastnega hormona, ki je v 20 % vezano na CIM (14), Ëeprav se pogosto simptomi CIM pojavijo ali pos - labšajo prav ob zaËetku nadomestne- ga zdravljenja z rastnim hormonom. CIM je lahko pridružena tudi rahitisu, hipofosfatemiji in pomanjkanju vita- mina D. Material, preiskovanci in metode V Enoti za otroško nevrokirurgijo UKC Ljubljana smo opravili retrospektivno analizo otrok s Chiarijevo malforma- cijo, ki smo jih obravnavali v obdobju 2015−2018. VkljuËitveni merili sta bili starost 0−16 let in radiološko postavlje- na diagnoza Chiarijeva malformacija (tj. herniacija tonzil za vsaj 5 mm). V raziskavo smo vkljuËili otroke, ki smo jim v preuËevanem obdobju diagno- zo postavili na novo, in otroke, ki smo jih v tem obdobju pregledali zaradi že diagnosticirane Chiarijeve malfor- macije. Indikacijo za kraniocervikalno dekompresijo smo postavili na osnovi kliniËne slike in radiološke slike. CIM in CIIM smo obravnavali loËe - no, saj se patogeneza, kliniËna sli - ka in kirurške indikacije pomembno razlikujejo. Raziskavo smo opravili v skladu z naËe- li Helsinško-tokijske deklaracije. Starši preiskovancev so se strinjali z vkljuËi- tvijo v raziskavo in so po pojasnilu pod- pisali privolitev za sodelovanje v njej. Rezultati Med januarjem 2015 in majem 2019 smo obravnavali 45 otrok s Chiarijevo malformacijo, od tega 39 otrok s CIM in šest otrok s CIIM. Otrok s Chiarijevo malformacijo tipa 3 in Chiarijevo mal- formacijo tipa 4 ni bilo. Chiarijeva malformacija tipa 1 Obravnavali smo 39 otrok s CIM. Sre- dnja starost je bila 7,6 leta. V kliniËni sliki smo v 17 primerih ugotavljali gla- vobol, v enem primeru pa nevrološke izpade, neposredno vezane na CIM (pareza levega spodnjega uda). Srednja vrednost obsežnosti herniacije tonzil je bila 12,4 mm (najmanj 5 mm in najveË 45 mm). Siringomielija je bila prisotna pri 8 bolnikih; pri dveh bolni- kih je zajemala celotno hrbtenjaËo (Sli- ka 1), pri šestih pa je bila omejena le na del hrbtenjaËe (Slika 5). Hidromieli- ja (blaga razširitev centralnega kanala) je bila prisotna pri 5 bolnikih. Kar 26 otrok ni imelo razširitve centralnega kanala (Slika 6). Pri 17 bolnikih je bila CIM pridruže - na drugim spremembam ali bolezen- skim stanjem (Tabela 1), zaradi katerih smo v osnovi opravili magnetnoreso- nanËno slikanje (MRI) glave in spinal- nega kanala. CIM je bil v treh primerih pridružen hidrocefalus; enega bolnika smo zdravili z ventrikuloperitonealno drenažo, dva bolnika pa z endoskop- sko ventrikulostomijo. Dva izmed teh otrok sta imela sindromsko kranio - sinostozo (Crouzonov sindrom, Pfei- fferjev sindrom) in en otrok bazilarno Slovenska pediatrija 2/2020.indd 59 07/06/2020 21:42 60 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) invaginacijo v sklopu presnovne bolez - ni osteogenesis imperfecta. Pri enem bolniku smo ugotovili pomanjkanje rastnega hormona, pri dveh okultno spino bifido (lipom konusa in lipom terminalnega filuma). Skolioza je bila prisotna v treh primerih (Slika 7). CIM smo pri 9 bolnikih zdravili kirur- ško. Srednja starost otrok pri operaciji je bila 9,2 leta (najmanj 3 leta in najveË 16 let). Pri posegu smo pri 8 bolnikih opravili vrez (incizijo) in rekonstrukci- jo dure, pri dveh bolnikih pa odstrani- li tonzili. Pri rekonstrukciji dure smo v vseh primerih uporabili umetni nado- mestek dure. Pri petih izmed operiranih otrok smo prepoznali siringomielijo, ki je po kirur - škem posegu v treh primerih izzvenela (Slika 8 in Slika 9), v enem pa se je kljub posegu še nekoliko poveËala. Pri štirih bolnikih je po posegu priš- lo do kolekcije likvorja v epiduralnem prostoru (psevdomeningokela) (Slika 10), pri treh bolnikih pa do nastanka likvorske fistule preko kožnih šivov. V vseh treh primerih se je razvil tudi meningitis, ki smo ga uspešno zdra- vili z antiobiotiki. Pri enem bolniku je likvorska fistula zahtevala kirurško revizijo. Pri enem bolniku je po posegu prišlo do prehodne blage ventrikulo- megalije, ki pa je izzvenela brez nevro- kirurške oskrbe. Chiarijeva malformacija tipa 2 Pri vseh otrocih s CIIM smo diagnozo postavili ob rojstvu v povezavi z dia- gnozo mielomeningokela. Obravna- vali smo šest otrok, od katerih nihËe ni imel zgodnjih simptomov, poveza- nih s Chiarijevo malformacijo, in nihËe ni v zgodnjem neonatalnem obdob- ju potreboval kirurške oskrbe. Sre - dnja vrednost herniacije tonzil je bila 15 mm. Siringomielija je bila prisotna pri petih bolnikih in pri dveh obsegala celotno hrbtenjaËo, pri treh pa le nekaj segmentov. Hidrocefalus je bil prisoten pri vseh (tj. šestih) bolnikih. Pri vseh smo ga zdra- SLIKA 6: DVA PRIMERA HIDROMIELIJE OZ. BLAGE RAZ©IRITVE OSREDNJEGA KANALA (PU©»ICI). FIGURE 6: T WO CASES OF HYDROMYELIA (MINOR DILATATION OF THE CENTRAL CANAL OF THE SPI- NAL CORD) (ARROWS). SLIKA 7: SKOLIOZA KOT POGOSTA PRIDRUŽENA NAJDBA PRI CHIARIJEVIH MALFORMACIJAH. FIGURE 7: SCOLIOSIS IS A COMMON FINDING IN CHIARI MALFORMATIONS. SLIKA 8: U»INKOVITO ZDRAVLJENJE CHIARIJEVE MALFORMACIJE TIPA 1 S KRANIOCERVIKALNO DEKOMPRESIJO. VIDIMO OBSEŽNO SIRINGOMI- ELIJO PRED KIRUR©KIM POSEGOM (A) IN NJENO RESORPCIJO PO KIRUR©KEM POSEGU (B). FIGURE 8: EFFECTIVE TREATMENT OF TYPE 1 CHIARI MALFORMATION BY CRANIO-CERVICAL DECOMPRESSION. Ex TENSIVE SYRINGOMYE- LIA PRESENT BEFORE THE SURGERY (A) AND ITS RESORPTION FOLLOWING THE PROCEDURE (B) Slovenska pediatrija 2/2020.indd 60 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 61 vili z ventrikuloperitonealno drena- žo. Pri dveh bolnikih je bila prisotna skolioza. Pri enem bolniku sta Chiarijeva mal- formacija in siringomielija povzroËili napredujoËo parezo desnega zgornje- ga uda. Indicirana je bila kraniocervi- kalna dekompresija, ki smo jo izvedli z durotomijo in ne z odstranitvijo tonzil. Razpravljanje Znaki in simptomi Chiarijeva malformacija tipa 1 CIM pogosto ne povzroËa nikakršnih simptomov, zato v številnih primerih diagnozo postavimo nakljuËno, tj. v sklopu preiskav zaradi drugih bolezen- skih stanj. Sicer se CIM najpogosteje odraža z glavobolom in okcipitocervi- kalno boleËino. Glavoboli, povezani s CIM, se praviloma poslabšajo ob izved - bi Valsalvovega manevra (kašljanju, smejanju ali kihanju). »e poslabšanja ni in Ëe boleËina ni umešËena v kra - niocervikalnem predelu, je verjetnost, da je CIM vzrok glavobola, bistveno manjša. Pri naših bolnikih je bil gla - vobol prisoten v 17 primerih, a ni bil vedno in prepriËljivo vezan na CIM. »e je CIM pridružena siringomielija, lah- ko v kliniËni sliki ugotavljamo motnje senzorike in motorike v trupu in udih; to smo opazili samo pri enem bolni- ku, in sicer kot parezo stopala. Pride lahko tudi do senzoriËne disociacije z izgubo obËutka za boleËino in tempe- raturo, a z ohranjenim obËutkom za propriocepcijo ter rahel dotik po trupu in udih Pomemben simptom, povezan s siringomielijo, je tudi skolioza, ki je bila pri naših bolnikih prisotna v treh primerih. Drugi, sicer redki simptomi so poveza- ni s prizadetostjo možganskega deb- la (atrofija mišic jezika, nistagmus, motnje bulbomotorike) in možgan- skih živcev (zaletavanje pri požiranju, noËne apneje, disfagija, pareza gla- SLIKA 9: U »INKOVITO ZDRAVLJENJE CHIARIJEVE MALFORMACIJE TIPA 1 S KRANIOCERVIKALNO DEKOMPRESIJO. VIDIMO SIRINGOMIELIJO V VRATNI HRBTENJA»I PRED KIRUR©KIM POSEGOM (A) IN NJENO RESORPCIJO PO KIRUR©KEM POSEGU (B). FIGURE 9. E FFECTIVE TREATMENT OF TYPE 1 C HIARI MALFORMATION WITH CRANIO-CERVICAL DECOMPRESSION. SYRINGOMYELIA OF THE CERVICAL REGION BEFORE THE SURGERY (A) AND ITS RESORPTION FOLLOWING THE PROCEDURE (B). TABELA 1: PRIDRUŽENE PATOLOGIJE PRI PREU»EVANIH BOLNIKIH S CHIARIJEVO MALFORMACIJO TIPA 1. TABLE 1: ADDITIONAL FINDINGS IN THE STUDIED PATIENTS WITH TYPE 1 CHIARI MALFORMATION. Patologija ©tevilo bolnikov razvojni zaostanek 2 ventrikulomegalija 2 skolioza 2 lipom konusa 1 lipom terminalnega filuma 1 kraniosinostoza sagitalnega šiva 1 Pfeifferjev sindrom 1 Crouzonov sindrom 1 Klinefelterjev sindrom 1 hiperostoza sfenoidne kosti 1 prezgodnja puberteta 1 pomanjkanje rastnega hormona 1 multipla skleroza 1 osteogenesis imperfecta 1 Slovenska pediatrija 2/2020.indd 61 07/06/2020 21:42 62 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) silk, stridor ali hripavost). Cerebelarni simptomi se v sklopu CIM izrazijo zelo redko, saj tonzile malih možganov niso elokventno možgansko podroËje, zato okvara v tem podroËju ne povzroËa nevroloških izpadov. Chiarijeva malformacija tipa 2 Simptomi CIIM so odvisni od otroko- ve starosti. V neonatalnem obdobju se lahko pojavijo apneja, inspiratorni stri- dor, pareza glasilk, disfagija in bradi - kardija. Opisano kliniËno sliko sreËamo zelo redko (pri 1−10 % otrok, rojenih z mielomeningokelo), a lahko ogro- ža življenje, zato zahteva Ëim prejšnjo kirurško zdravljenje. Ob rojstvu pri- sotni simptomi se med odrašËanjem skorajda ne izboljšajo oz. le neznat- no in tudi v splošnem je napoved izida bolezni zelo neugodna. Pri starejših otrocih so simptomi CIIM najveËkrat povezani s prizadetostjo spodnjega motoriËnega nevrona v rokah (ohlapnost, izguba moËi) in zgornjega motoriËnega nevrona v nogah (povišan tonus, ortopedske deformacije, poslabšanje sfinktrske funkcije). Izmed šestih otrok, vkljuËe- nih v raziskavo, je le eden potrebo - val kirurški poseg, in sicer prav zaradi pareze desnega zgornjega uda. Diagnosticiranje Chiarijeva malformacija tipa 1 Splošno merilo za postavitev diagno- ze CIM je herniacija ene ali obeh ton- zil za 5 mm ali veË preko VZO. Srednja vrednost herniacije v naši skupini bol- nikov je bila 12,5 mm. Med pridruže- nimi najdbami je bila najbolj znaËilna siringomielija, ki smo jo ugotovili pri 8 bolnikih; sledila je hidromielija pri petih bolnikih. Vzrok siringomielije je herniacija tonzil, ki ovira prehajanje likvorja preko Luschkovega foramna in Magendiejevega foramna iz Ëetr- tega ventrikla v subarahnoidne cister- ne. Likvor se zato usmeri v obeks in povzroËi siringomielijo. SLIKA 11: DVA PRIMERA KRANIOCERVIKALNE DEKOMPRESIJE. VIDIMO VODOTESNO V©IT UMETNI VSA- DEK DURE, S KATERIM POVE»AMO OBSEG DURALNE VRE»E V KRANIOCERVIKALNEM PREHODU TER USTVARIMO DODATEN PROSTOR ZA PRETOK LIKVORJA IN RAZPON ROMBOENCEFALNIH STRUKTUR. FIGURE 11: TWO CASES OF CRANIO-CERVICAL DECOMPRESSION. THE WATERTIGHT SUTURED DURAL IMPLANT ENABLES ENLARGEMENT OF THE DURAL SAC AT THE CRANIO-CERVICAL JUNCTION, CREAT- ING MORE SPACE FOR CEREBROSPINAL FLUID MOVEMENT AND ENLARGING THE SPAN OF THE RHOM- BOENCEPHALIC STRUCTURES. SLIKA 10: POGOST ZAPLET KRANIOCERVIKALNE DEKOMPRESIJE OZIROMA PSEVDOMENINGOKELA (IZTOK LIKVORJA V EPIDURALNI PROSTOR). FIGURE 10: A FREq UENT COMPLICATION OF CRANIO-CERVICAL DECOMPRESSION − PSEUDOMENIN- GOCOELE (CEREBROSPINAL FLUID DRAINS INTO THE EPIDURAL SPACE). Slovenska pediatrija 2/2020.indd 62 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 63 Z radiološko obravnavo lahko ugotovi- mo tudi drugaËne anomalije, ki lahko CIM povzroËijo ali so CIM zgolj pridru- žene. Najbolj pomembne so atlantook - cipitalna fuzija, bazilarna invaginacija (Slika 3), fuzija vratnih vretenc in sko- lioza. Pri enem bolniku je bila priso- tna bazilarna invaginacija (v sklopu diagnoze osteogenesis imperfecta), v treh primerih pa skolioza. Takšne pri- mere moramo obravnavati s posebno pozornostjo, saj je poleg kraniocervi- kalne dekompresije pogosto potrebna tudi kraniocervikalna fiksacija (15). Slikovno diagnosticiranje lahko pokaže tudi prisotnost hidrocefalusa. To red- ko, a pomembno kombinacijo mora- mo ustrezno obravnavati, saj lahko s pravilnim zdravljenjem hidrocefalusa izboljšamo tudi CIM. Pomembna preiskava pri otrocih s CIM je polisomnografija, ki pri 4 % otrok pokaže pogoste noËne apneje (pet ali veË na uro), ki so posledica kompresije dihalnih centrov v možganskem deb- lu (16). Chiarijeva malformacija tipa II Za bolnike s CIIM sta poleg herniacije cerebelarnih tonzil znaËilna tudi elon- gacija in kavdalni pomik cerebelarnega vermisa in možganskega debla. CIIM je pogosta pri bolnikih z odprto spino bifido, v veËini primerov pa je pridru- žen tudi hidrocefalus. Pogosto je priso- tna tudi siringomielija (40−95 %) (17). Dodatne nepravilnosti, ki jih uvršËamo v CIIM, so lobanjske in spinalne malfor- macije (agenezija kaloznega korpusa, polimikrogirija, agenezija vermisa in druge razvojne anomalije možganov) (Slika 2). Zdravljenje Chiarijeva malformacija tipa 1 Indikacije za kirurško zdravljenje se med centri razlikujejo. Glede indika- cij za kirurški poseg pri CIM (18, 19) velja konsenz, da bolnik s siringomie- lijo, napredujoËo skoliozo in/ali nevro- loškimi izpadi potrebuje zdravljenje. Mnenja o obravnavi brezsimptomnega bolnika s siringomielijo ali brez nje niso enotna, prav tako tudi ne mnenja o izbiri najbolj ustrezne kirurške tehnike. Splošno sprejeta je ugotovitev, da je herniacija tonzil za 5 mm in veË sicer patološka, a ne zahteva kirurškega zdravljenja, Ëe ne povzroËa simptomov ali siringomielije. Med našimi bolniki je bilo takšnih kar 30. Indikacija za ope- racijo mora temeljiti na izpolnjevanju radioloških in kliniËnih meril. Vemo namreË, da so izrazite herniacije tonzil lahko brezsimptomne tudi veË let in da lahko med odrašËanjem delno regredi- rajo (20). Po drugi strani pa imajo bol- niki s herniacijo tonzil, ki je celo manjša od 5 mm, lahko veliko in simptomatsko siringomielijo. Pri tem stanju, imeno- vanem tudi Chiarijeva malformacija 0, je indicirana kraniocervikalna dekom- presija (21). Med obema skrajnostma so raz - liËna stanja. »e sta herniacija tonzil in siringomielija brezsimptomni, tež- ko utemeljimo smiselnost kirurškega zdravljenja in se raje odloËimo za sle- denje. Tudi bolnike, ki imajo le blago razširjen centralni kanal (hidromielijo), lahko zgolj sledimo. Pri njih je kranio- cervikalna dekompresija indicirana ob poveËanju siringomielije ali ob pojavu nevroloških simptomov. Pri bolnikih z glavobolom in brez sirin- gomielije k odloËitvi o naËinu zdravlje - nja najbolj pripomore podatek o poslabšanju glavobola ob Valsalvovem manevru. Brez jasno sprožene boleËine ob Valsalvovem manevru operacija ne bo prinesla pomembnega izboljšanja. Redka, najbolj ekstremna in redka kategorija so dojenËki, ki se slabo hra- nijo Ti znaki lahko namreË odražajo prizadetost možganskega debla. »e CIM potrdimo z MRI, bo kirurški poseg morda privedel do nekolikšnega izbolj- šanja bolezenskega stanja. V številnih raziskavah (22, 23) so potr- dili uËinkovitost kraniocervikalne dekompresije pri zdravljenju bolnikov s CIM, kar ugotavljamo tudi v naši razi- skavi. V literaturi navajajo podatek, da je ob pravilni predoperativni izbiri bol- nikov verjetnost izvenetja simptomov po operaciji kar 80−85 %. Verjetnost, da se bo s posegom siringomielija zmanjšala ali povsem izginila, ocenju- jejo na 90 %. V naši skupini bolnikov je pet kirurško zdravljenih otrok imelo tudi siringomielijo; pri štirih bolnikih je prišlo do njenega popolnega ali vsaj delnega izboljšanja. Pooperativno se lahko v 5−10 % prime- rov siringomielija in simptomi ponovi- jo. Pri tej podskupini smo podobno kot pri skupini, ki se na primarno kirurško zdravljenje ni odzvala, uspešni z izved- bo dekompresije, pri kateri eno ali obe tonzili odstranimo. Zato nekateri kirurgi tonzili odstranijo že med prvim posegom, kar smo uspešno opravili tudi pri dveh naših bolnikih. Kraniocervikalno dekompresijo pri bol- niku s CIM lahko opravimo v sedeËem položaju ali leže na trebuhu. SedeËi položaj nudi boljši pregled nad ana- tomijo kraniocervikalnega prehoda, a lahko privede do hudega zapleta, tj. zraËne embolije. Pri posegu napravimo subokcipitalno kraniektomijo in lami- nektomijo C1. »e herniacija tonzil sega do ravni C2, napravimo laminektomi- jo tudi drugega vratnega vretenca. Duro odpremo v srednji liniji z ravnim ali “Y-oblikovanim” rezom in v odprto duro vodotesno všijemo krpico umetne dure (Slika 11). Na tak naËin poveËamo obseg duralne vreËe in s tem omogoËi - mo lažji likvorski pretok preko VZO. Obstajajo številne razliËice opisanega posega (24). Nekateri opravijo samo kostno dekompresijo brez vreza dure (23,25), drugi pa zarežejo samo duro in pustijo arahnoidne membrane nedota- knjene, s Ëimer naj bi zmanjšali verje- tnost pooperativnega brazgotinjenja (6). Nekateri raje prekinejo arahno- idne membrane, drugi opravijo tudi eksploracijo Ëetrtega ventrikla in celo zamašitev obeksa, ki naj bi omogoËi - la resorpcijo siringomielije (18). Neka- teri se odloËijo tudi za koagulacijo ali Slovenska pediatrija 2/2020.indd 63 07/06/2020 21:42 64 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) odstranitev tonzil, saj v tonzilah ni umešËena nobena elokventna nevrolo- ška funkcija. Ob dolgotrajni herniaciji pride tudi do gliotiËnih sprememb ton- zil, ki zato postanejo nefunkcionalne. Pri odloËanju glede odpiranja dure si lahko pomagamo z medoperativno ultrazvoËno preiskavo. »e preko še nedotaknjene dure vidimo ugodno pulziranje, ni nujno, da se odloËimo za njen vrez, saj pulziranje kaže na ugo- den pretok likvorja. »e pulzacij ne vidi- mo, so indicirane vrez (incizija) dure, odstranitev (resekcija) arahnoidnih membran in eksploracija Ëetrtega ven- trikla (23, 25). Chiarijeva malformacija tipa 2 Uspešnost kirurškega zdravljenja CIIM je razliËna in odvisna od zaËetne kli- niËne slike. Pri starejših otrocih je navadno uËinkovito, saj se nevrolo - ške težave po posegu popravijo. Pri novorojenËkih so simptomi povezani z okvarami možganskega debla in zato rezultati slabi. Pri otrokih s CIIM in hidrocefalusom moramo ob pojavu simptomov najprej izkljuËiti hidrocefalus oziroma vsta- viti ventrikuloperitonealno drenažo ali preveriti njeno delovanje. V red- kih primerih, ko ventrikuloperitoneal- na drenaža sicer deluje, simptomi pa napredujejo, je upraviËena kraniocer- vikalna dekompresija. Kirurška tehnika se pri bolnikih s CIIM v osnovi ne razlikuje od tehnike, ki jo uporabljamo pri bolnikih s CIM. Ker segajo tonzile veËkrat zelo kavdal - no, se vrez kože veËinoma zakljuËi v najnižji toËki, do koder sega vermis. Zelo pomembno je, da pred kirurškim posegom ocenimo, kje se nahaja tor- kular (stiËišËe sagitalnega in obeh tran - sverznih sinusov), ker je duralni sinusni sistem spušËen nizko in se pogosto zelo približa VZO (Slika 2). KoliËina subok- cipitalne kostnine, ki jo lahko odstra- nimo, je navadno majhna prav zaradi nizke lege duralnih sinusov. Zapleti kirurškega zdravljenja Chiarijeve malformacije tipa 1 in 2 »eprav je dekompresija zadnje kota- nje relativno varen poseg, vendarle ni brez potencialnih zapletov (26). Pogo- sti zapleti so neposredna poškodba žil in živËevja, psevdomeningokela (Sli- ka 10), krvavitev iz duralnih venskih lakun zadnje kotanje, likvorska fistula in meningitis; ti so se zgodili tudi pri treh naših bolnikih. Likvorski fistuli se lahko izognemo z natanËnim in vodo- tesnim šivanjem dure, fascije, podkožja in kože ter s pooperativnim kompresij- skim povijanjem glave. Manj pogosta zapleta sta pooperativna okultna okci- pitocervikalna nestabilnost in akutni pooperativni hidrocefalus (27). Redek zaplet je tudi cerebelarno posedanje ali ptoza zaradi preobsežne kraniekto- mije in popušËanja duralnega vsadka. Pri zelo majhnih otrocih lahko nastopi poseben zaplet − ponovna osifikacija v obmoËju dekompresije s ponovitvijo simptomov. ZakljuËki Medtem ko je CIIM prirojena mal - formacija živËevja, je CIM posledi - ca razliËnih patofizioloških procesov, ki povzroËijo herniacijo tonzil pre - ko VZO. Razlikovanje in prepoznanje raznovrstnih stanj je bistvenega pome- na pri odloËanju o ustrezni strategiji zdravljenja. Tudi v naši raziskavi ugotavljamo, da je kraniocervikalna dekompresija uspe- šen poseg, s katerim lahko pri simp - tomatskih otrocih ali ob prisotnosti siringomielije uËinkovito prepreËimo napredovanje kliniËnih in radiolo - ških težav. Pri otrocih s simptomatski- ma CIM in CIIM je torej napoved izida bolezni ob pravilno postavljeni indika- ciji za operacijo dobra. Literatura 1. Chiari H. Concerning alterations in the cere- bellum resulting from cerebral hydrocephalus. Pediatr Neurosci 1987; 13: 3−8. 2. McLone DG, Knepper PA. The cause of Chi- ari II malformation: a unified theory. Pediatr Neu- rosci 1989; 15: 1−12. 3. Gardner WJ. Hydrodynamic mechanism od syringomyelia:its relationship to myelocele. J Neu- rol Neurosurg Psychiatry 1965; 28: 247−59. 4. Thompson DNP. Chiari I - a ‘not so’ congeni- tal malformation? Childs Nerv Syst 2019; 10. 5. Pueyrredon F, Spaho N, Arroyave I, Vinters H, Lazareff J. Histological findings in cerebellar tonsils of patients with Chiari type I malformati- on. Childs Nerv Syst 2007; 23: 427−9. 6. Tubbs RS, Beckman J, Naftel RP, Chern JJ, Wellons JC 3rd, Rozzelle CJ, Blount JP, Oakes WJ. Institutional experience with 500 cases of surgi- cally treated pediatric Chiari malformation Type I. J Neurosurg Pediatr 2011; 7: 248−56. 7. Massimi L, Pravatà E, Tamburrini G, Gaudino S, Pettorini B, Novegno F, et al. Endoscopic third ventriculostomy for the management of Chiari I and related hydrocephalus: outcome and patho- genetic implications. Neurosurgery 2011; 68: 950−6. 8. Kandasamy J, Kneen R, Gladstone M, Newman W, Mohamed T, Mallucci C. Chiari I malformation without hydrocephalus: acute intracranial hypertension managed with endos- copic third ventriculostomy (ETV). Childs Nerv Syst 2008; 24: 1493−7. 9. Di Rocco C, Frassanito P, Massimi L, Peraio S. Hydrocephalus and Chiari type I malformation. Childs Nerv Syst. 2011 Oct;27(10):1653−64. 10. Bagci AM, Lee SH, Nagornaya N, Green BA, Alperin N. Automated posterior cranial fossa volumetry by MRI: applications to Chiari malfor- mation type I .AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34: 1758−63. 11. Cinalli G, Spennato P, Sainte-Rose C, Arnaud E, Aliberti F, Brunelle F, et al. Chiari malformation in craniosynostosis. Childs Nerv Syst 2005; 21: 889−901. 12. Rijken BF, Lequin MH, Van Veelen ML, de Rooi J, Mathijssen IM. The formation of the fora- men magnum and its role in developing ventri- culomegaly and Chiari I malformation in children with craniosynostosis syndromes. J Craniomaxil- lofac Surg 2015; 43: 1042−8. 13. Girard N, Lasjaunias P, Taylor W. Reversible tonsillar prolapse in vein of Galen aneurysmal malformations: report of eight cases and patho- physiological hypothesis. Childs Nerv Syst 1994; 10: 141−7. 14. Hamilton J, Chitayat D, Blaser S, Cohen LE, Phillips JA 3rd, Daneman D. Familial growth hor- mone deficiency associated with MRI abnormali- ties. Am J Med Genet 1998; 80: 128−32. 15. Bollo RJ, Riva-Cambrin J, Brockmeyer MM, Brockmeyer DL. Complex Chiari malformations in children: an analysis of preoperative risk factors for occipitocervical fusion. J Neurosurg Pediatr 2012; 10: 134−41. 16. Felix O, Amaddeo A, Olmo Arroyo J, Zerah M, Puget S, Cormier-Daire V, et al. Central sleep apnea in children: experience at a single center. Sleep Med 2016; 25: 24−28. Slovenska pediatrija 2/2020.indd 64 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 65 17. Spazzapan P, Velnar T. Myelomeningocele in Slovenia: results of a 10 years follow-up. J Neu- rosurg Sci 2018; 25. 18. Schijman E, Steinbok P. International survey on the management of Chiari I malformation and syringomyelia. Childs Nerv Syst 2004; 20: 341−8. 19. Singhal A, Cheong A, Steinbok P. Inter- national survey on the management of Chiari 1 malformation and syringomyelia: evolving worldwide opinions. Childs Nerv Syst 2018; 34: 1177−82. 20. Novegno F, Caldarelli M, Massa A, Chieffo D, Massimi L, Pettorini B, et al. The natural history of the Chiari Type I anomaly. J Neurosurg Pediatr 2008; 2: 179−87. 21. Iskandar BJ, Hedlund GL, Grabb PA, Oakes WJ. The resolution of syringohydromyelia witho- ut hindbrain herniation after posterior fossa decompression. J Neurosurg. 1998; 89: 212−6. 22. Leon TJ, Kuhn EN, Arynchyna AA, Smith BP, Tubbs RS, Johnston JM, et al. Patients with “benign” Chiari I malformations require surgical decompression at a low rate. J Neurosurg Pediatr 2019; 4: 1−9. 23. Caldarelli M, Novegno F, Vassimi L, Romani R, Tamburrini G, Di Rocco C. The role of limited posterior fossa craniectomy in the surgical tre- atment of Chiari malformation Type I: experience with a pediatric series. J Neurosurg 2007; 106: 187−95. 24. Knerlich-Lukoschus F, Jünger S, Messing-Jün- ger M. Management: opinions from different centers - the Sankt Augustin experience. Childs Nerv Syst 2019; 9. 25. Messing-Jünger M, Röhrig A. Primary and secondary management of the Chiari II malfor- mation in children with myelomeningocele. Chil- ds Nerv Syst 2013; 29: 1553−62. 26. Arnautovic A, Splavski B, Boop FA, Arna- utovic KI. Pediatric and adult Chiari malforma- tion Type I surgical series 1965-2013: a review of demographics, operative treatment, and outcomes. J Neurosurg Pediatr 2015; 15: 161−77. 27. Zakaria R, Kandasamy J, Khan Y, Jenkinson MD, Hall SR, Brodbelt A, et al. Raised intracranial pressure and hydrocephalus following hindbrain decompression for Chiari I malformation: a case series and review of the literature. Br J Neurosurg 2012; 26: 476−81. Peter Spazzapan, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Enota za otroško nevrokirurgijo, KliniËni oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: peter.spazzapan@kclj.si Jure Guntar, dr. med. Enota za otroško nevrokirurgijo, KliniËni oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prof. dr. Borut Prestor, dr. med. Enota za otroško nevrokirurgijo, KliniËni oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 20. 10. 2019 sprejeto / accepted: 21. 2. 2020 Spazzapan P, Guntar J, Prestor B. Chiarijeve malformacije pri otrocih. Slov Pediatr 2020; 27(2): 56−65. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-2-02 Slovenska pediatrija 2/2020.indd 65 07/06/2020 21:42