Anja Kokalj Palandačić1, Rok Tavčar2, Polona Rus Prelog3 Obsesivno-kompulzivni simptomi pri bolnikih s shizofrenijo Obsessive-Compulsive Symptoms in Patients with Schizophrenia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: shizofrenija, obsesivno-kompulzivna motnja, antipsihotiki, obsesija, kompulzija Obsesije in kompulzije so značilne za obsesivno-kompulzivno motnjo, a se pojavljajo tudi pri bolnikih s psihozo v shizofrenskem spektru psihotičnih motenj. Približno ena tretji- na bolnikov s shizofrenijo trpi zaradi obsesivno-kompulzivnih simptomov, ki so pogo- sto klinično spregledani ali pa jih zamenjamo za pozitivne simptome. Ločimo tri skupine obsesivno-kompulzivnih simptomov, ki so povezani s shizofrenijo: obsesivno-kompulzivni simptomi v prodromu shizofrenije, sočasno pojavljanje obsesivno-kompulzivne motnje in shizofrenije ter z antipsihotiki povzročeni obsesivno-kompulzivni simptomi. Prisotnost obsesivno-kompulzivnih simptomov je povezana s slabšo prognozo in negativnimi izidi zdravljenja shizofrenije. Njihova obravnava zahteva pravilno oceno nastanka simptomov, šele nato lahko načrtujemo zdravljenje. Pri obsesivno-kompulzivnih simptomih, nasta- lih zaradi uporabe antipsihotikov, je treba odmerek antipsihotika znižati, ga zamenjati in/ali v skrajnem primeru dodati antidepresiv iz skupine selektivnih zaviralcev ponov- nega privzema serotonina. V preglednem članku bomo prikazali klinične značilnosti obse- sivno-kompulzivnih simptomov pri bolnikih s shizofrenijo, povezanost teh simptomov z antipsihotiki in njihovo obravnavo. aBSTRaCT KEY WORDS: schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, antipsychotics, obsession, compulsion Obsessions and compulsions are characteristic of obsessive-compulsive disorder, but simi- lar phenomena also occur in patients with psychosis in the schizophrenic spectrum of psychotic disorders. Approximately one third of patients with schizophrenia suffer from obsessive-compulsive symptoms, which are often clinically overlooked or mistaken for positive symptoms. Three groups of obsessive-compulsive symptoms are associated with schizophrenia: obsessive-compulsive symptoms in the prodrome of schizophrenia, co-occur- rence of obsessive-compulsive disorder and schizophrenia, and obsessive-compulsive symp- toms induced by antipsychotics. The presence of obsessive-compulsive symptoms is 1 Dr. Anja Kokalj Palandačić, dr. med., Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Chengdujska cesta 45, 1000 Ljubljana; anja.kokalj@psih-klinika.si 2 Prof. dr. Rok Tavčar, dr. med., Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Chengdujska cesta 45, 1000 Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Chengdujska cesta 45, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Polona Rus Prelog, dr. med., Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Chengdujska cesta 45, 1000 Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Chengdujska cesta 45, 1000 Ljubljana 367Med Razgl. 2024; 63 (4): 367–76 • doi: 10.61300/mr6304fff • Pregledni članek mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 367 more upreti. Obsesivne misli bolnik pre- poznava kot svoje, a so zanj moteče (ego- distone), medtem ko so kompulzivna deja- nja pretirana, niso namenjena zadovoljitvi in niso povezana z realnostjo (4–6). Podobni pojavi so lahko prisotni tudi pri shizo- freniji. Konec 18. in v začetku 19. stoletja so avtorji Westphal (1878), Janet (1903) in Bleuler (1911) začeli pisati o obsesivno- -kompluzivnih simptomih (OKS) pri shizo- freniji (7, 8). V sklopu motenj hotenja, ki so pogost simptom shizofrenije, poznamo vsi- ljevanje misli, kjer ima bolnik občutek, da misli niso njegove, temveč so pod nadzo- rom zunanje sile, oz. jih doživlja kot sebi tuje, na podlagi česar jih lahko ločujemo od obsesivnih misli pri OKM (6). Prevalenca shizofrenije pri splošnem prebivalstvu je približno 1 %, medtem ko je prevalenca OKM 2–3 %. Približno 26 % bolnikov s shizofrenijo poroča o OKS, med- tem ko ima približno 15% bolnikov s shizo- frenijo sočasno tudi OKM (9–11). To kaže na veliko večjo razširjenost OKM/OKS pri bolnikih s shizofrenijo kot pri splošnem pre- bivalstvu (11–14). OKS so bili opisani pri mladostnikih in starejših ljudeh, v vseh obdobjih shizofrenije, pri bolnikih, ki še niso prejemali zdravil, in tudi pri tistih, ki so se odzvali na zdravljenje z antipsihotiki (11–17). V povprečju se OKS pojavijo tri leta pred nastopom psihotičnih simptomov, kar nakazuje, da so OKS neodvisni od psihoze in niso posledica shizofrenije (9, 11, 18). Poleg tega so empirične raziskave pokaza- le veliko verjetnost, da se kasneje diagno- za OKM zamenja s shizofrenijo (9). 368 Anja Kokalj Palandačić, Rok Tavčar, Polona Rus Prelog Obsesivno-kompulzivni simptomi … associated with a worse prognosis and negative outcomes of schizophrenia treatment. Proper treatment requires a detailed assessment of symptoms. In the case of obsessive- -compulsive symptoms caused by the use of antipsychotics, it is necessary to reduce or change the antipsychotic or, in extreme cases, add an antidepressant from the group of selective serotonin reuptake inhibitors. In this review article, we present the clinical fea- tures of obsessive-compulsive symptoms in patients with schizophrenia, obsessive-com- pulsive symptoms induced by antipsychotics, and their treatment. UvOD Shizofrenija je duševna motnja, ki se kaže z zapleteno klinično sliko. Za boleznijo zboli približno 1% prebivalstva (1). Klinična slika lahko vključuje pozitivne (halucina- cije, blodnje) in negativne psihotične simp- tome (izguba volje, otopel afekt oz. ne- zmožnost izražanja čustev in socialni umik), simptome dezorganizacije (formalne mot- nje mišljenja, dezorganizirano vedenje, neustrezen afekt) in kognitivne simptome (motnje na področju izvršilnih funkcij in dolgoročnega spomina ter slabše vzdrže- vanje pozornosti) (2–4). Negativne simp- tome lahko delimo v dve skupini: primar- ni simptomi, ki so sestavni del shizofrenije, in sekundarni simptomi, ki nastanejo kot posledica pozitivnih simptomov, pridru- žene depresije ali kot neželen učinek anti- psihotikov (2). Obsesije in kompulzije so simptomi, značilni za obsesivno-kompul- zivno motnjo (OKM). Obsesije so neprijet- ne misli (impulzi ali podobe), ki jih bolni- ki doživljajo kot neželene in neprimerne ter ki v njih zbujajo hudo tesnobo. Posledično poskušajo bolniki te misli zatreti ali od- praviti z drugo mislijo ali dejanjem (kom- pulzijo). Kompulzivne misli so najpogosteje povezane s čistočo, urejenostjo oz. simetrijo (zlaganje stvari v ravne vrste, kupe, na enaki razdalji itd.) in s strahom, da bo pri- šlo do poškodbe itd. Kompulzivna dejanja so stereotipna, ponavljajoča se vedenja (umivanje rok, preverjanje ključavnic itd.) ali miselni rituali (štetje, recitiranje itd.), ki jih človek počne, ne da bi to hotel ali da bi bilo potrebno, vendar se temu dejanju ne mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 368 Razlikovanje med OKM in shizofreni- jo oz. psihozo na shizofrenskem spektru je zahtevno, predvsem pri bolnikih, ki jih prvič spoznamo. Kljub temu je prepoznava motnje na shizofrenskem spektru nujna, saj so zgodnji terapevtski ukrepi in zdravljenje psihotičnih simptomov drugačni kot zdrav- ljenje OKM ali osebnostne motnje (npr. sočasna shizotipska osebnostna motnja pri bolniku z OKM napoveduje slabši odziv na standardne farmakološke in vedenjske ukre- pe pri OKM) (9). Diferencialno diagnostično moramo pri bolniku, ki ima psihozo in OKS, pomisliti na sočasen pojav shizo- frenije in OKM, na OKM s slabim uvidom ali na shizofrenijo z OKS, povzročenimi z anti- psihotiki (19). Po peti izdaji Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, DSM-5) je komorbidnost mogoče navesti šele, ko bol- niki dosežejo diagnostični prag za obe mot- nji (5). Pogosto pa se OKS/OKM lahko pojavi- jo ali poslabšajo zaradi zdravljenja z anti- psihotiki druge in tretje generacije, ki delu- jejo antagonistično ali pa so delni agonisti serotoninskih in dopaminskih receptorjev (19–22). Poročila o OKS/OKM, povezanih z antipsihotiki, večinoma govorijo o aripi- prazolu (23–25). V preglednem članku smo naredili pregled razlik med OKS pri shizo- freniji in OKM, osredotočili pa smo se tudi na morebitne mehanizme antipsihotikov pri nastanku oz. poslabšanju OKS. OBSESIvNO-KOMPULZIvNI SIMPTOMI, SHIZOFRENIJa IN OBSESIvNO-KOMPULZIvNa MOTNJa Pri shizofreniji so OKS neodvisni od psi- hotičnih simptomov, pri čemer se pojavlja vprašanje, kako razlikovati med obsesija- mi in blodnjami ter kompulzijami in ste- reotipnim vedenjem pri shizofreniji (26). Puyorovski in Koran sta podrobneje pre- učevala spekter motenj med OKM in shizo- frenijo ter razlikovala med OKM, OKM s slabim uvidom, OKM s komorbidno shizo- tipsko osebnostno motnjo, OKS pri shizo- freniji, shizofrenijo s komorbidnim OKM in shizofrenijo (27). Leta 1999 je Zohar predlagal izraz shizo-obsesivni za bolnike s shizofrenijo in klinično pomembnimi OKS z namenom, da bi bili na OKS bolj pozorni (28). Shizo-obse- sivni bolniki imajo več simptomov depre- sije in večkrat poskusijo storiti samomor, zbolijo prej, so pogosteje hospitalizirani in imajo slabšo kakovost življenja s slabšim socialnim in poklicnim delovanjem (7, 11, 29). Posledično so bila predlagana bolj spe- cifična diagnostična merila za shizo-obse- sivno podskupino: obsesije in/ali kompul- zije morajo biti prisotne vsaj eno uro dnevno, ne smejo biti posledica vsebine tre- nutnih blodenj in/ali halucinacij ali zdravil in povzročati morajo stisko, neodvisno od psihoze (15, 17). Zaradi slabe prognoze shizo-obsesivnih bolnikov je izjemno pomembno postaviti pravo diagnozo, a se lahko razlikovanje simptomov izkaže za zah- tevno, predvsem če bolnika ne poznamo. Starost in začetek bolezni Čas začetka bolezni oz. pojava prvih simp- tomov je pri OKM in shizofreniji podoben. Približno 50 % primerov OKM/OKS se začne v starosti 19 let, simptomi shizo- frenije pa se pri 20–40 % bolnikov pojavi- jo pri starosti 20 let. Pri obeh motnjah se lahko subsindromski simptomi začnejo že v adolescenci (1, 10). Tako bi lahko sklepa- li, da se pri polovici bolnikov, ki imajo dia- gnozo shizofrenija, OKS pojavijo približno tri leta pred prvimi psihotičnimi simptomi. Pri četrtini bolnikov se simptomi pojavijo sočasno, pri četrtini pa kasneje v poteku bolezni shizofrenije (10). Vse to kaže, da so OKS neodvisni od psihotične simptomatike, a je treba pri zadnji skupini dodatno upo- števati, da lahko tudi zdravljenje z anti- psihotiki druge generacije povzroči OKS (19, 20, 22). V eni izmed zadnjih metaanaliz so 369Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 369 ugotavljali 9-% prevalenco OKM in 22-% prevalenco OKS pri mladih bolnikih z viso- kim tveganjem za razvoj psihoze. V tej sku- pini je bila prisotnost OKS povezana s težjo klinično sliko, predvsem z bolj izrazitimi pozitivnimi psihotičnimi simptomi (10). Da bi klinično lažje razlikovali med obsesijami v prisotnosti psihotičnih simp- tomov, so Bottas in sodelavci predlagali naslednja navodila (8, 30): • Obsesije in kompulzije morajo biti po- dobne kot pri OKM. • OKS so prisotni tudi v odsotnosti psiho- tičnih simptomov ali motenj mišljenja. • Kompulzije so odgovor na obsesivne ideje in ne na motnje mišljenja. • Prisotnost obsesivnih misli je treba ponov- no oceniti po akutni psihotični epizodi. • Lahko poskusimo z empiričnim zdravlje- njem OKS s selektivnimi zaviralci ponov- nega privzema serotonina (angl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI). Družinska anamneza Podatki o družinski anamnezi nam lahko pomagajo pri postavitvi diagnoze. Tako OKM kot shizofrenija sta bolezni, pri kate- rih ima genetika pomembno vlogo. Družinski člani bolnika s shizofrenijo pogosto razvi- jejo motnje s shizofrenskega spektra, tj. shizo- afektivno motnjo ali shizotipsko osebnost- no motnjo (19). Družinski člani bolnika z OKM pa imajo pogosto motnje s spektra OKM (prisotnost tikov, Tourettov sindrom, praskanje kože (eksoriacijska motnja oz. der- matilomanija)) in hkrati prisotno motnjo razpoloženja ali druge anksiozne motnje (17, 19). Najnovejši podatki so pokazali, da imajo shizo-obsesivni bolniki drugačen vzorec komorbidnosti kot bolniki s shizo- frenijo. Najpogosteje se pojavijo motnje s spektra OKM, tj. telesna dismorfna motnja, motnje hranjenja in tiki, medtem ko imajo bolniki s shizofrenijo pogosto pridruženo zlo- rabo psihoaktivnih snovi, anksiozne in depre- sivne motnje (17, 23). Sorodniki shizo-obse- sivnih bolnikov pa imajo znatno višje obolevno tveganje za shizo-obsesivno mot- njo in OKM (17). Kognitivne sposobnosti Trenutna literatura in klasifikacije kažejo, da je upad kognitivnih sposobnosti pomemb- na značilnost shizofrenije. Najpogostejši kognitivni primanjkljaji pri shizofreniji so motnje pozornosti in izvršilnih funkcij, jezikovne motnje in motnje vidnoprostor- skih funkcij, spomina ter učenja (31–33). V podskupini bolnikov s shizofrenijo in s pridruženim OKM ali OKS so pogosto pri- sotni t. i. mehki znaki motenj delovanja živ- čevja in nevrokognitivni primanjkljaji na področju abstraktnega mišljenja in izvršil- nih funkcij (11, 16, 34). Shizo-obsesivni bolniki naj bi tako imeli večje motnje abstraktnega mišljenja, kar je povezano s slabšo kakovostjo življenja in psiho- socialno vključenostjo (11). Slabša psiho- socialna vključenost je bistvena značilnost shizofrenije in je navedena v DSM-5 kot merilo za postavitev diagnoze (18). Značil- nost prodromalnega obdobja pri shizofreniji in OKM je aktivni socialni umik, kar vodi v socialno osamitev in slabšo kakovost življenja (7, 19, 35). Shizo-obsesivni bolni- ki imajo zaradi izrazitejših psihopatološ- kih simptomov manjšo verjetnost za zaposlitev ali poroko ter večjo verjetnost za slabšo kakovost življenja in invalidnost (7, 16, 17). Diagnostične lestvice Yale-Brownova obsesivno-kompulzivna lestvica (The Yale-Brown Obsessive-Com- pulsive Scale, YBOCS) je polstrukturirani intervju in standard za ocenjevanje res- nosti simptomov OKM. Vprašalnik so Goodman in sodelavci razvili leta 1989. Uporablja se v klinične in raziskovalne namene (36, 37). Ločeno meri obsesije in kompulzije. Bolnik mora opredeliti pri- sotnost 54 simptomov, ki so prisotni sedaj ali pa so bili prisotni v preteklosti. Nadalje mora za izbrane obsesije in kompulzije 370 Anja Kokalj Palandačić, Rok Tavčar, Polona Rus Prelog Obsesivno-kompulzivni simptomi … mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 370 oceniti resnost in pogostost simptomov prek dneva, prizadetost ali stisko ob simp- tomih in določiti, koliko nadzora ter upora ima nad obema simptomoma. Resnost in pogostost se ocenjujeta s pomočjo pet- stopenjske Likertove lestvice. Vprašalnik je dosegel dobre psihometrične lastnosti in ima dobro občutljivost, povezano s terapevtski- mi ukrepi in zdravili (36). Stopnja resnosti OKS se razlaga na naslednji način: 0–7 je subklinična, 8–15 je blaga, 16–23 je zmer- na, 24–31 je huda in 32–40 zelo huda (37). V letu 2010 so izdali drugo različico YBOCS, tj. YBOCS-II, zaradi pomanjkljivo- sti, opaženih v prvi različici. To so predvsem nedosledni dejavniki, povezani z vprašan- jem, ki ocenjuje, koliko moči potrebuje bolnik, da se upre obsesijam, tj. nizka občut- ljivost za spremembe v hudih primerih ter nizka divergentna veljavnost v povezavi s simptomi depresije. YBOCS-II se je izka- zal za koristnega zaradi odličnih psiho- metričnih lastnosti, močne notranje sklad- nosti, visoke ponovljivosti rezultatov in dobre povezanosti z drugimi kliničnimi vprašal- niki, ki ocenjujejo OKS (36). Prenovljeni vprašalnik je bil že preveden in validiran v več tujih jezikov (36–40). OBSESIvNO-KOMPULZIvNI SIMPTOMI IN aNTIPSIHOTIKI Antipsihotiki so zdravila, ki se uporablja- jo za zdravljenje shizofrenije, psihotičnih motenj, bipolarne motnje in depresije. Delimo jih v tri skupine, pri čemer je glav- na razlika njihovo delovanju na posamezne skupine receptorjev. Antipsihotiki prve generacije v večji meri delujejo kot anta- gonisti na dopaminske receptorje D2 in tako zmanjšujejo pozitivne simptome shizo- frenije. Antipsihotiki druge generacije imajo višjo afiniteto do serotoninskih oz. recep- torjev za 5-hidroksitriptamin (5-HT) in manj do receptorjev D2 ter jih zaradi njihovega antagonizma do receptorjev 5-HT2A/D2 imenujemo tudi dopaminsko-serotoninski antagonisti. Novejši antipsihotiki ali t. i. tretja generacija antipsihotikov pa deluje kot delni agonist serotoninskih (5-HT1A) in dopaminskih receptorjev (D2 in D3) (24, 41). Z začetkom klinične uporabe klozapina v ZDA v 70. in 80. letih prejšnjega stoletja se je povečala incidenca novo nastalih OKS pri shizofreniji (42). Zaradi svojih farmako- dinamičnih lastnosti (močan serotoner- gični antagonist) se je razlikoval od anti- psihotikov prve generacije (npr. haloperidol, klorpromazin, levomepromazin, zuklopen- tiksol). Prevalenca OKS pri bolnikih, zdrav- ljenih s klozapinom, se je po raziskavah gibala med 70 in 75 %, pri čemer so retro- spektivno določili, da je kar 38 % OKS novo nastalih (43–45). Poročali so tudi o nekaj pri- merih OKS, povzročenih z olanzapinom in kvetiapinom (46–47). Do pred kratkim je bila največja incidenca novonastalih OKS/OKM pripisana klozapinu, a je zadnja farmako- vigilančna raziskava Ameriškega vladnega urada za zdravila in prehrano (Food And Drug Administration, FDA) dokazala, da je največ objavljenih neželenih OKS/OKM povezanih z zdravljenjem z aripiprazolom (23, 25, 41–46). Med najpogostejšimi neželenimi učin- ki aripiprazola so zabeležene motnje nad- zora impulzov. Motnje nadzora impulzov so opredeljene kot nezmožnost upreti se vzgibu ali skušnjavi, ki vodi k dejanju, ki povzroči škodo bolniku ali drugim (41). Sem se uvrščajo različna, slabo opredeljena vedenja, kot so npr. patološko hazarderstvo, hiperseksualnost, kompulzivno nakupova- nje in hranjenje (41, 48, 49). Pogosto gre pri teh vedenjih za impulzivno-kompulzivno nadgradnjo navad, ki so bile že predhodno prisotne. Ti simptomi pa imajo lahko hude posledice na zmanjšanje kakovosti življenja posameznika in drugih (npr. družinska nesoglasja, ločitev, izguba službe in denar- ja itd.) (41). Motnje nadzora impulzov in OKS se zaradi podobnega izvora bolezni in simptomatike pogosto pojavljajo skupaj, zaradi česar lahko prihaja tudi do napač- nega tolmačenja simptomov ali napačne 371Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 371 diagnoze. V skupino OKM in drugih pove- zanih motenj so vključene različne bolezni, ki imajo podobne simptome. Sem spadajo motnje nadzora impulzov, motnje hranje- nja, somatoformne motnje in motnje delo- vanja živčevja (Tourettov sindrom) (23). Ena izmed glavnih razlik med motnjo nad- zora impulzov, tiki in OKM je egodistono ali egosintono impulzivno/kompulzivno vedenje. Kompulzije pri OKM so prosto- voljni odgovor na egodistone negativne obsesivne ideje, medtem ko so pri motnji nadzora impulzov kompulzije lahko pove- zane tudi z zadovoljitvijo vzgiba/skušnjave (egosintono) (23). Fusaroli in sodelavci so v svoji farmakovigilančni raziskavi opisa- li, da je v več kot 23% primerov motnje nad- zora impulzov razlog delni agonizem na receptorje D2, pri čemer je bil aripiprazol uporabljen v kar 94 % primerov. Indikacija za uporabo aripiprazola so bile večinoma motnje razpoloženja in ne psihotične mot- nje (25). Mehanizem delovanja Patofiziologija OKM je zelo zapletena in še ne povsem pojasnjena. Raziskave opisuje- jo spremembe v dopaminergičnem, sero- tonergičnem in glutamatnem sistemu, naj- verjetneje v orbitofrontalni in prefrontalni skorji, kortiko-striato-talamo-kortikalnih poteh, limbičnem sistemu in v nagrajeval- nem sistemu (23). S slikovnimi preiska- vami so ugotovili hiperaktivnost v pre- frontalni in anteriorni cingulatni skorji ter v kavdatnem jedru. Motnje v delovanju opisanih sistemov bi lahko povzročile nastanek vsiljivih misli z motnjo nadzora impulzov (23). OKS naj bi se tako pojavili zaradi dopaminske hiperaktivnosti ali sero- toninske hipoaktivnosti. Delni agonisti dopaminskih receptorjev naj bi spodbudi- li aktivnost dopamina v kavdatnem jedru in putamnu, medtem ko naj bi antagonisti receptorjev 5-HT2A in 5-HT2C posredno povišali raven dopamina v možganski skor- ji in striatumu. Zaradi svojega delovanja imajo antipsihotiki druge generacije višjo afiniteto do receptorjev 5-HT2A kot do receptorjev D2 in tako večje tveganje za raz- voj OKS/OKM (razen risperidon in palipe- ridon, ki imata višjo afiniteto do receptor- jev D2). Prva generacija antipsihotikov pa ima višjo afiniteto do receptorjev D2 in posledično manjše tveganje za razvoj OKS/OKM (23–25). Drugi mehanizem nastanka OKS/OKM bi bil lahko povezan z receptorji D3. Zdravila, ki jih uporabljajo za zdravljenje Parkinsono- ve bolezni, dopaminski agonisti, pogosto povzročijo motnje nadzora impulzov. Ta zdravila imajo višjo afiniteto do receptor- jev D3. Agonisti D3 spodbujajo gibanje in vedenje z zaviranjem posredne poti v ven- tralnem striatumu (25). A z razvojem novej- ših antipsihotikov (lurazidon, brekspipra- zol), ki ne delujejo na receptorje D3, se je pojavila nova hipoteza nastanka OKS/OKM. Tako za aripiprazol kot za novejše anti- psihotike je značilno močno agonistično delovanje na receptorje 5-HT1A. To so zavi- ralni avtoreceptorji v dorzalnem jedru rafe, ki zavirajo serotonergični sistem, odgovoren za zaviranje dopaminergičnih živčnih celic v ventralnem striatumu. Posledično se lahko razvije motnja nadzora impulzov (25, 41). ZDRavLJENJE Rasmussen in Raballo sta v svojem pre- gledu literature navedla, da do zdaj z razi- skavami še ni opisanih priporočil glede zdravljenja OKS/OKM pri bolnikih s shizo- frenijo, ki bi temeljila na dokazih. Predlagata, da se bolnike obravnava posamezno in da se OKS naslovi kot del prisotne psiho- patologije in ne kot osamljen simptom. Posledično se sicer pri zdravljenju z zdra- vili poveča tveganje za polifarmacijo (10). Ameriška psihiatrična organizacija (American Psychiatric Association, APA) predlaga za zdravljenje OKS pri shizofreniji SSRI. Tudi za zdravljenje OKM so SSRI prva izbira, ki pa delujejo le v visokih odmerkih. Kot učinkovit SSRI se je izkazal escitalopram 372 Anja Kokalj Palandačić, Rok Tavčar, Polona Rus Prelog Obsesivno-kompulzivni simptomi … mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 372 v dnevnem odmerku 20 mg. Pri tem je treba opozoriti, da je kar 40–60 % bolnikov z OKM slabo odzivnih na SSRI, kar nakazuje, da so v patofiziologijo OKM/OKS poleg serotoninergičnega sistema vključeni tudi drugi živčni prenašalci (8). Dokazi o učin- kovitosti zdravljenja OKS pri shizofreniji so mešani. Predvsem moramo biti pozorni, ko predpisujemo bolnikom s shizofrenijo anti- depresive. Zaradi psihotičnih simptomov moramo sočasno predpisati tudi anti- psihotik, sicer tvegamo poslabšanje psi- hotičnih simptomov (8, 50). Vedenjsko-kognitivna terapija se je izkazala kot učinkovit psihoterapevtski ukrep tako pri zdravljenju OKM kot tudi pri shizofreniji. Vedenjsko-kognitivna terapija pri obravnavi psihotičnih simptomov shizo- frenije naslavlja izvor halucinacij, pre- oblikuje vedenje, povezano s psihotičnimi simptomi, spodbuja uporabo boljših nači- nov spoprijemanja s težavami, zmanjšuje stres in izboljšuje zadovoljstvo (51). Kljub temu pa so rezultati raziskav učinkovitosti vedenjsko-kognitivne terapije pri bolnikih z OKS in shizofrenijo mešani (50). Smiselno je uporabiti prilagodljive psihoterapevt- ske ukrepe, s katerimi lahko naslovimo več med seboj povezanih simptomov. ZaKLJUČEK Pri več kot četrtini bolnikov s shizofrenijo najdemo OKS/OKM. Ti bolniki imajo po navadi težjo klinično sliko. Klinični izziv je pravilno oceniti oz. ločiti OKS od pozitiv- nih simptomov shizofrenije. Rezultati razi- skav, ki naslavljajo izvor bolezni in zdrav- ljenje, so si še vedno dokaj nasprotujoči, hkrati pa manjkajo raziskave na večjih vzorcih, ki vključujejo psihopatologijo, psihofarmakologijo in genetiko. 373Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 373 LITERaTURa 1. Terzić T, Dolžan V, Kastelic M, et al. Treatment resistant schizophrenia in Slovenian population. Zdrav Vestn. 2014; 83 (9): 573–80. 2. Demyttenaere K, Anthonis E, Acsai K, et al. Depressive symptoms and PANSS symptom dimensions in patients with predominant negative symptom schizophrenia: A network analysis. Front Psychiatry. 2022; 13: 795866. doi: 10.3389/fpsyt.2022.795866 3. Mosolov SN, Yaltonskaya PA. Primary and secondary negative symptoms in schizophrenia. Front Psychiatry. 2022; 12: 766692. doi: 10.3389/fpsyt.2021.766692 4. WHO: ICD-11 [internet]. Geneva: World Health Organization; c2024 [citirano 2024 Feb 18]. Dosegljivo na: https://icd.who.int/en 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. 6. Ziherl S. Obsesivno-kompulzivna motnja. In: Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M, et al., eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana; 2013. p. 235–7. 7. Lysaker PH, Whitney KA. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: Prevalence, correlates and treat- ment. Expert Rev Neurother. 2009; 9 (1): 99–107. doi: 10.1586/14737175.9.1.99 8. Tezenas du Montcel C, Pelissolo A, Schürhoff F, et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: An up-to-date review of literature. Curr Psychiatry Rep. 2019; 21 (8): 64. doi: 10.1007/s11920-019-1051-y 9. Rasmussen AR, Parnas J. What is obsession? Differentiating obsessive-compulsive disorder and the schizo- phrenia spectrum. Schizophr Res. 2022; 243: 1–8. doi: 10.1016/j.schres.2022.02.014 10. Rasmussen AR, Raballo A. Obsessive-compulsive symptoms in the schizophrenia-spectrum: Current developments in psychopathology research. Curr Opin Psychiatry. 2023; 36 (3): 166–71. doi: 10.1097/ YCO.0000000000000853 11. Cunill R, Huerta-Ramos E, Castells X. The effect of obsessive-compulsive symptomatology on executive functions in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2013; 210 (1): 21–8. doi: 10.1016/j.psychres.2013.05.029 12. Achim AM, Maziade M, Raymond E, et al. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analy- sis and critical review on a significant association. Schizophr Bull. 2011; 37 (4): 811–21. doi: 10.1093/schbul/sbp148 13. Docherty AR, Coleman MJ, Tu X, et al. Comparison of putative intermediate phenotypes in schizophrenia patients with and without obsessive-compulsive disorder: Examining evidence for the schizo-obsessive subtype. Schizophr Res. 2012; 140 (1–3): 83–6. doi: 10.1016/j.schres.2012.06.033 14. Leon T, Garcia MJ, Danke I, et al. Resting state in obsessive-compulsive disorder. A review of the literature. Actas Esp Psiquiatr. 2014; 42 (5): 250–8. 15. Andrade C. Serotonin reuptake inhibitor treatment of obsessive-compulsive symptoms in clozapine-med- icated schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2012; 73 (11): e1362–4. doi: 10.4088/JCP.12f08200 16. Cunill R, Castells X, Simeon D. Relationships between obsessive-compulsive symptomatology and severity of psychosis in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2009; 70 (1): 70–82. doi: 10.4088/jcp.07r03618 17. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I, et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: Implications for future psychiatric classifications. Compr Psychiatry. 2011; 53 (5): 480–3. doi: 10.1016/j.comppsych.2011.08.009 18. Faragian S, Fuchs C, Pashinian A, et al. Age-of-onset of schizophrenic and obsessive-compulsive symptoms in patients with schizo-obsessive disorder. Psychiatry Res. 2012; 197 (1–2): 19–22. doi: 10.1016/j.psychres.2012.02.024 19. Rodriguez CI, Corcoran C, Simpson HB. Diagnosis and treatment of a patient with both psychotic and obses- sive-compulsive symptoms. Am J Psychiatry. 2010; 167 (7): 754–61. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09070997 20. Schirmbeck F, Esslinger C, Rausch F, et al. Antiserotonergic antipsychotics are associated with obsessive- -compulsive symptoms in schizophrenia. Psychol Med. 2011; 41 (11): 2361–73. doi: 10.1017/S0033291711000419 21. Ke CL, Yen CF, Chen CC, et al. Obsessive-compulsive symptoms associated with clozapine and risperidone treatment: Three case reports and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci. 2004; 20 (6): 295–301. doi: 10.1016/S1607-551X(09)70121-4 22. Schirmbeck F, Zink M. Clozapine-induced obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: A critical review. Curr Neuropharmacol. 2012; 10 (1): 88–95. doi: 10.2174/157015912799362724 23. Burk BG, DiGiacomo T, Polancich S, et al. Antipsychotics and obsessive-compulsive disorder/obsessive-com- pulsive symptoms: A pharmacovigilance study of the FDA adverse event reporting system. Acta Psychiatr Scand. 2023; 148 (1): 32–46. doi: 10.1111/acps.13567 374 Anja Kokalj Palandačić, Rok Tavčar, Polona Rus Prelog Obsesivno-kompulzivni simptomi … mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 374 24. Akbari M, Jamshidi S, Sheikhi S, et al. Aripiprazole and its adverse effects in the form of impulsive-compul- sive behaviors: A systematic review of case reports. Psychopharmacology (Berl). 2024; 241 (2): 209–23. doi: 10.1007/s00213-024-06529-5 25. Fusaroli M, Giunchi V, Battini V, et al. Exploring the underlying mechanisms of drug-induced impulse con- trol disorders: A pharmacovigilance-pharmacodynamic study. Psychiatry Clin Neurosci. 2023; 77 (3): 160–7. doi: 10.1111/pcn.13511 26. Cavaco TB, Ribeiro JS. Drawing the line between obsessive-compulsive disorder and schizophrenia. Cureus. 2023; 15 (3): e36227. doi: 10.7759/cureus.36227 27. Poyurovsky M, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder (OCD) with schizotypy vs. schizophrenia with OCD: Diagnostic dilemmas and therapeutic implications. J Psychiatr Res. 2005; 39 (4): 399–408. doi: 10.1016/ j.jpsychires.2004.09.004 28. Zohar J. Is there room for a new diagnostic subtype – The schizo-obsessive subtype? CNS Spectr. 1997; 2 (3): 49–50. doi: 10.1017/S1092852900004612 29. Achim AM, Maziade M, Raymond E, et al. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analy- sis and critical review on a significant association. Schizophr Bull. 2011; 37 (4): 811–21. doi: 10.1093/schbul/sbp148 30. Bottas A, Cooke RG, Richter MA. Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizo- phrenia: Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia?. J Psychiatry Neurosci. 2005; 30 (3): 187–93. 31. Rangel A, Muñoz C, Ocampo MV, et al. Neurocognitive subtypes of schizophrenia. Actas Esp Psiquiatr. 2015; 43 (3): 80–90. 32. Tumkaya S, Karadag F, Oguzhanoglu NK, et al. Schizophrenia with obsessive-compulsive disorder and obses- sive-compulsive disorder with poor insight: A neuropsychological comparison. Psychiatry Res. 2009; 165 (1–2): 38–46. doi: 10.1016/j.psychres.2007.07.031 33. Zou J, Yuan B, Hu M, et al. A comparative study of cognitive functions between schizophrenia and obses- sive-compulsive disorder. Heliyon. 2023; 9 (3): e14330. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e14330 34. Poyurovsky M, Hramenkov S, Isakov V, et al. Obsessive-compulsive disorder in hospitalized patients with chronic schizophrenia. Psychiatry Res. 2001; 102 (1): 49–57. doi: 10.1016/s0165-1781(01)00238-4 35. Tumkaya S, Karadag F, Oguzhanoglu NK. Neurological soft signs in schizophrenia and obsessive compulsive disorder spectrum. Eur Psychiatry. 2012; 27 (3): 192–9. doi: 10.1016/j.eurpsy.2010.03.005 36. Castro-Rodrigues P, Camacho M, Almeida S, et al. Criterion validity of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition for diagnosis of obsessive-compulsive disorder in adults. Front Psychiatry. 2018; 9: 431. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00431 37. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46 (11): 1006–11. doi: 10.1001/archpsyc.1989.01810110048007 38. Storch EA, Rasmussen SA, Price LH, et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 2010; 22 (2): 223–32. doi: 10.1037/a0018492 39. Rapp AM, Bergman RL, Piacentini J, et al. Evidence-based assessment of obsessive-compulsive disorder. J Cent Nerv Syst Dis. 2016; 8: 13–29. doi: 10.4137/JCNSD.S38359 40. Melli G, Avallone E, Moulding R, et al. Validation of the Italian version of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale-Second Edition (Y-BOCS-II) in a clinical sample. Compr Psychiatry. 2015; 60: 86–92. doi: 10.1016/j.comppsych.2015.03.005 41. Fusaroli M, Raschi E, Giunchi V, et al. Impulse control disorders by dopamine partial agonists: A pharmacovigilance- pharmacodynamic assessment through the FDA adverse event reporting system. Int J Neuropsychopharmacol. 2022; 25 (9): 727–36. doi: 10.1093/ijnp/pyac031 42. Kang X, Simpson GM. Clozapine: More side effects but still the best antipsychotic. J Clin Psychiatry. 2010; 71 (8): 982–3. doi: 10.4088/JCP.09com05497yel 43. Ertugrul A, Yagcioglu AEA, Eni N, et al. Obsessive-compulsive symptoms in clozapine-treated schizophrenic patients. Psychiatry Clin Neurosci, 2005; 59 (2): 219–22. doi: 10.1111/j.1440-1819.2005.01362.x 44. de Haan L, Linszen DH, Gorsira R. Clozapine and obsessions in patients with recent-onset schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (6): 364–5. doi: 10.4088/jcp.v60n0603 45. Poyurovsky M, Weizman A, Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: Clinical characteristics and treatment. CNS Drugs. 2004; 18 (14): 989–1010. doi: 10.2165/00023210-200418140-00004 46. Baker RW, Ames D, Umbricht DS, et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: A comparison of olanzapine and placebo. Psychopharmacol Bull. 1996; 32 (1): 89–93. 375Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 375 47. Khullar A, Chue P, Tibbo P. Quetiapine and obsessive-compulsive symptoms (OCS): Case report and review of atypical antipsychotic-induced OCS. J Psychiatry Neurosci. 2001; 26 (1): 55–9. 48. Zazu L, Morera-Herreras T, Garcia M, et al. Do cariprazine and brexpiprazole cause impulse control symptoms? A case/non-case study. Eur Neuropsychopharmacol. 2021; 50: 107–11. doi: 10.1016/j.euroneuro.2021.05.001 49. Rus Prelog P, Kokalj Palandacic A. Hypersexuality during treatment with cariprazine in a patient with schizo- phrenia?. A case report. BMC Psychiatry. 2023; 23 (1): 935. doi: 10.1186/s12888-023-05432-1 50. Grillault Laroche D, Gaillard A. Induced obsessive compulsive symptoms (OCS) in schizophrenia patients under atypical 2 antipsychotics (AAPs): Review and hypotheses. Psychiatry Res. 2016; 246: 119–28. doi: 10.1016/ j.psychres.2016.09.031 51. Hudak R, Rasmussen A. Obsessive-compulsive disorder and schizophrenia: Conceptualization, assessment and cognitive behavioral treatment. J Cogn Psychother. 2022; 36 (3): 247–67. doi: 10.1891/JCP-2021-0008 Prispelo 16. 3. 2024 376 Anja Kokalj Palandačić, Rok Tavčar, Polona Rus Prelog Obsesivno-kompulzivni simptomi … mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 376