130 | Slovenska pediatrija 2024; 31(3) Pregledni znanstveni članek / Review article Izvleček Za kakovostno oskrbo novorojenčkov je potreben multidi- sciplinarni timski pristop, kjer so združeni visoko specializi- rano znanje in spretnosti vseh delavcev zdravstvenega tima. Klinični farmacevt kot član te ekipe prispeva k izboljšanju rezultatov zdravljenja, zmanjšanju zapletov, povezanih z zdravili in parenteralno prehrano, ter zato tudi k zmanjšanju celokupnih stroškov zdravljenja. Klinični farmacevt v enoti za intenzivno nego in terapijo Kliničnega oddelka za neonatolo- gijo na Pediatrični kliniki Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani poleg same preskrbe z zdravili, sodeluje tudi pri svetovanju glede priprave parenteralnih zdravil na oddelku ter parenteralne prehrane v lekarni. Njegovo sodelovanje na bolnišničnem oddelku med drugim vključuje posvetovanje z zdravniki in medicinskimi sestrami glede odmerjanja in daja- nja zdravil, kompatibilnosti zdravil za parenteralno aplikacijo z nosilnimi raztopinami, medsebojni kompatibilnosti paren- teralnih zdravil, ki tečejo hkrati skozi isto svetlino katetra, pravilni priprave in shranjevanja parenteralnih zdravil ter nji- hovega dajanja in fizikalno-kemijski stabilnosti pripravljenih raztopin. Ključne besede: klinični farmacevt, enota za intenzivno tera- pijo novorojenčkov, novorojenček, vloga/dejavnosti klinič- nega farmacevta. Abstract Quality newborn care requires a multidisciplinary team approach, combining the highly specialised knowledge and skills of all healthcare team members. As a member of this team, the clinical pharmacist contributes to improving treat- ment outcomes, reducing complications related to medica- tion and parenteral nutrition and, consequently, to reducing the overall cost of treatment. The clinical pharmacist in the Intensive Care and Therapy Unit of the Clinical Department of Neonatology at the Paediatric Clinic of the University Med- ical Centre in Ljubljana, in addition to providing medicines, is also involved in advising on the preparation of parenter- al medicines in the department and parenteral nutrition in the pharmacy. His involvement in the hospital ward includes, inter alia, consultation of doctors and nurses on dosage and administration of drugs, compatibility of parenteral drugs with infusion solutions, mutual compatibility of parenteral drugs flowing simultaneously through the same catheter lumen, correct preparation and storage of parenteral drugs and their administration, and physico-chemical stability of the prepared solutions. Key words: clinical pharmacist, neonatal intensive care unit, neonat/infant/newborn, clinical pharmacist role/activities Stičišča med klinično farmacijo in neonatologijo Interfacing clinical pharmacy and neonatology Špela Urh Slovenska pediatrija 3/2024.indd 130 05/10/2024 14:04 Slovenska pediatrija 2024 | 131 Uvod V enotah za intenzivno nego in terapijo (EINT) novorojenčkov je verjetnost za zaplete, povezane z zdravili, večja kot na drugih pediatričnih oddelkih. Novo- rojenčki so še posebej ranljiva skupi- na pediatrične populacije, pri katerih obstaja večja verjetnost za pojav napak zaradi neustreznega odmerjanja zdra- vil, neželenih učinkov zdravil ali inte- rakcij med zdravili, ki jih prejemajo (1). Večina teh novorojenčkov je hudo bolnih ali še nezrelih, z različnimi bole- zenskimi stanji, vključno z okužbami, težavami z dihanjem, zlatenico in pri- rojenimi nepravilnostmi (2). Velik delež novorojenčkov, ki so sprejeti v EINT novorojenčkov, prejema zdravila, ki niso odobrena za uporabo pri novoro- jenčkih (angl. off-label use), predvsem zaradi pomanjkanja dokazov o učin- kovitosti in varnosti zdravil v neona- talnem obdobju (3). Uporaba zdravil »off-label«je po definiciji je predpisova- nje zdravil za indikacije, starostne sku- pine (npr. uporaba zdravila pri otrocih namesto odraslih), odmerke, formula- cije (npr. izdelava tekočih peroralnih pripravkov iz tablet) ali načine daja- nja, ki se razlikujejo od tistih, ki so jih uradno odobrili pristojni organi in so v nadaljevanju navedena v povzetku glavnih značilnosti zdravila (SmPC) ali v Navodilu za uporabo zdravila (4-7). Približno 80 % vseh novorojenčkov, sprejetih v EINT, med bivanjem v bol- nišnici prejme vsaj eno zdravilo »off- label« (8). Velikokrat so razlogi za zaplete, pove- zane z »off-label« uporabo zdravil pri novorojenčkih, nepravilno odmerjanje in farmacevtska oblika zdravila, ki ni primerna za uporabo pri novorojenč- kih. Poleg tega se zaradi hitre rasti in razvojnih posebnosti farmakokinetika in farmakodinamika zdravil pri novoro- jenčkih bistveno razlikujeta od tiste pri starejših otrocih in v odraslem obdob- ju (1). Hitra rast, zorenje in razvoj orga- nov povzročijo spremembe v sestavi telesa, izražanju presnovnih encimov, porazdelitvi tekočin in spremenlji- vem delovanju jeter in ledvic. To lahko dodatno otežijo še bolezenska stanja (npr. zastoj v rasti, sepsa, pridružena kardiomiopatija, odpoved organov) ali uvedeno zdravljenje (npr. sočasno zdravljenje z več zdravili, kirurški pose- gi, zunajtelesna membranska oksige- nacija). Odmerki zdravil za odrasle, ki se samo prilagodijo telesni masi novo- rojenčka, so lahko pri novorojenčkih tvegani, saj jih tako lahko izpostavi- mo potencialno toksičnim odmerkom in neželenim učinkom zdravil. Od vseh zdravil, ki se uporabljajo v EINT novo- rojenčkov, je približno 65 % zdravil »off-label«, pri katerih je treba odme- rek pred dajanjem optimizirati (9). V prospektivni longitudinalni opazoval- ni študiji so Leopoldino in sodelavci pri 60,5 % novorojenčkov, ki so bili sprejeti v EINT, ugotovili izražene zaplete, pove- zane z zdravili (1). Študije so pokazale, da farmacevti s svojimi ukrepi (dnevni pregledi terapije, individualno prilago- jena parenteralna prehrana in izobra- ževanje zdravstvenih delavcev) lahko izboljšajo upravljanje z zdravili na neo- natalnih oddelkih in dokazano zmanj- šujejo število napak pri zdravljenju (2). Klinični farmacevti so farmacevti s spe- cialnim znanjem iz klinične farmacije, ki SLIKA 1. VLOGA/DEJAVNOSTI KLINIČNEGA FARMACEVTA V EITN. PRIREJENO PO (11, 12). FIGURE 1. THE ROLE/ACTIVITIES OF THE CLINICAL PHARMACIST IN THE NICU. IMAGE ADAPTED FROM (11, 12). Prevzem naročila v Lekarni. • Oficina • Oddelek za parenteralno prehrano • Galenski laboratorij • Podajanje informacij o zdravilih vsem zdravstvenim delavcem. • Svetovanje staršem/skrbnikom o uporabi zdravil. Pregled terapije glede ustreznosti kliničnemu stanju bolnika, učinkovitosti in varnosti. • Izdelava ustreznega magistralnega zdravila (peroralne tekočine, praška, svečke ...), parenteralne prehrane. • Izdaja zdravila. Predpis zdravila/ terapije Spremljanje učinkovitost zdravljenja Pregled naročila/terapije Aplikacija zdravila (izračun odmerka, priprava, aplikacija evidentiranje) Priprava/izdaja zdravila Distribucija in shranjevanje zdravil Posredovanje informacij o zdravilih Prenos preverjenih informacij Naročilo zdravila (naročilnica/recept) • Svetovanje farmacevta pri predpisovanju terapije. • Sodelovanje na viziti. Podajanje informacij o naročanju, pogojih shranjevanja in vodenja ustreznih zalog zdravil na oddelku. Spremljanje terapevtskega izida zdravljenja in pojav neželenih učinkov po aplikaciji zdravila. Slovenska pediatrija 3/2024.indd 131 05/10/2024 14:04 132 | Slovenska pediatrija 2024; 31(3) skrbijo za optimiziranje farmakoterapi- je in so vključeni v multidisciplinarni tim zdravstvenih delavcev, ki skrbi za kako- vostno oskrbo novorojenčkov. V EINT novorojenčkov klinični farmacevti sve- tujejo glede prilagajanja odmerkov, intervala in časa dajanja zdravil, hitrosti infundiranja, priprave in shranjevanja zdravil, kompatibilnosti (združljivosti) zdravil, spremljajo potek zdravljenja in sodelujejo pri iskanju alternativnih zdravil. Sodelujejo tudi pri prepoznava- nju in preprečevanju neželenih učinkov zdravil ter pri ocenjevanju in prepreče- vanju možnih ali/in klinično pomemb- nih interakcij med zdravili (1). Yalçin in sodelavci so leta 2023 v prospektivni, dvojno slepi, randomizi- rani študiji ugotovili, da prisotnost in ukrepi kliničnega farmacevta v EINT novorojenčkov prispevajo k sistema- tičnem prepoznavanju in preprečeva- nju napak, povezanih z zdravili (napake pri predpisovanju, neželeni učinki zdra- vil, interakcije med zdravili) pri novoro- jenčkih, sprejetih v EINT (1). Namen tega članka je predstaviti dejavnosti kliničnega farmacevta v EINT v svetu in na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike v Ljubljani. Pregled dejavnosti kliničnega farmacevta v eint novorojenčkov v svetu Krzyzaniak in Bajorek sta v preglednem članku na osnovi pregleda 30 različnih objavljenih virov predstavila vlogo in dejavnost kliničnega farmacevta v EINT novorojenčkov v različnih državah (11). Pri pregledu izbranih virov so ugotovili, da vloga farmacevta v EINT novorojenč- kov obsega veliko različnih dejavnosti, od katerih so najpogostejši dnevni pre- gledi predpisane terapije, spremljanje terapevtskih serumskih koncentracij zdravil (angl. Therapeutic Drug‘s Moni- toring, TDM) in zagotavljanje informa- cij o zdravilih (11). V večini pregledanih virov so ugotavljali, da sodelovanje far- macevta pri predpisovanju terapije in pripravi parenteralne prehrane ter pri rednem pregledu predpisane terapije bistveno prispeva k učinkovitejšemu in varnejšemu zdravljenju novorojenčkov. Pregled dejavnosti kliničnega farma- cevta je pokazal, da je farmacevt priso- ten na vsakem koraku poti upravljanja z zdravili, in sicer od predpisa terapije do spremljanja učinkovitosti terapije z namenom učinkovite in varne uporabe zdravil (11) (Slika 1). Razlike v zdravstvenih sistemih, zako- nodaji, kulturi in izobrazbi zdravstve- nih delavcev v terciarnih ustanovah v državah po svetu vplivajo na različne vidike in zagotavljanja farmacevtskih storitev (2). V presečni raziskavi, ki so jo s spletno anketo izvedle Krzyżani- ak, Pawłowska in Bajorek, so bile ugo- tovljene pomembne razlike v storitvah in dejavnostih kliničnih farmacev- tov v EINT novorojenčkov v Avstraliji in na Poljskem (2). Medtem ko večina avstralskih farmacevtov opravlja kli- nično-farmacevtske dejavnosti (dnev- ni pregled terapije, priprava priporočil in protokolov za jemanje zdravil, spre- mljanje TDM, svetovanje pri prilagaja- nju odmerka, farmacevtski ukrepi pri reševanju težav pri zdravljenju z zdra- vili ipd.), na Poljskem kliničnega far- macevta v EINT novorojenčkov sploh nimajo, delo bolnišničnih farmacevtov pa je omejeno predvsem na storitve v lekarni. Pričakovanja farmacevtov gle- de prakse v EINT novorojenčkov so bila sicer v obeh državah enaka, vendar so se dejansko opravljene storitve farma- cevtske oskrbe razlikovale (2). Glede na rezultat te raziskave lahko zaključimo, da je globalno sodelovanje med klinič- nimi farmacevti v EINT novorojenčkov v svetu bistvenega pomena pri določanju najboljših praks za oskrbo novorojenčk- ov, da bi se takim razlikam v farmacevt- ski oskrbi novorojenčkov izognili. Izidi zdravljenja se pri različnih zdravstvenih storitvah lahko razlikujejo. Zato bi bilo smiselno razmisliti tudi o standardizira- nju klinično-farmacevtskih storitev, saj ta prispeva k učinkovitejšemu zdravlje- nju z manj tveganji in znižanju celoku- pnih stroškov zdravljenja (2). Delo kliničnega farmacevta na Kliničnem oddelku za neonatologijo (KONEO) Pediatrične klinike v Ljubljani Na osnovi različnih študij je bilo pri- kazano in dokazano, da aktivno sodelovanje farmacevta v EINT novo- rojenčkov prispeva k zmanjševanju napak pri zdravljenju, še posebej pri zagotavljanju pravilnega odmerjanja zdravil, pravilne priprave zdravil in pravilnega predpisovanja parenteral- ne prehrane, kar vpliva tudi na zniža- nje stroškov zdravljenja (1, 11). Klinični farmacevt je začel aktiv- no sodelovati v zdravstvenem timu KONEO leta 2011. Med prvimi dejavno- sti kliničnega farmacevta je bilo sode- lovanje z zdravstvenim timom na t. i. sedečih vizitah, priprava priporočil za odmerjanje in pripravo najpogosteje uporabljenih zdravil za parenteralno aplikacijo, ki se uporabljajo na KONEO ter svetovanje in izobraževanje medi- cinskih sester glede pravilnega roko- vanja in priprave zdravil na kliničnem oddelku. S sodelovanjem na sedečih vizitah farmacevt pridobi informacije o boleznih in načrt zdravljenja osvetli s svojimi znanji; z zdravniki se posvetu- je o dobavljivosti zdravil, problemati- ki glede dajanja, neželenih učinkov in odmerjanja zdravil. Preskrbo z zdravili za novorojenčke na KONEO zagotavljata Lekarna na Pedi- atrični kliniki in Lekarna v Univerzi- tetnem kliničnem centru Ljubljana (UKCL). Lekarna zagotavlja preskrbo z zdravili, ki imajo dovoljenje za pro- met v Republiki Sloveniji, galenskimi in magistralnimi zdravili ter z zdravili z začasnim dovoljenjem za vnos, t. i. neregistriranimi zdravili, ki jih dobavi na podlagi zahteve zdravnikov klinike. Zdravila, ki se uporabljajo pri novo- rojenčkih, so največkrat odobrena za uporabo pri večjih otrocih ali odra- slih. Veliko zdravil ni na voljo v primer- ni jakosti in farmacevtski obliki, ki bi bila primerna za dajanje novorojenč- Slovenska pediatrija 3/2024.indd 132 05/10/2024 14:04 Slovenska pediatrija 2024 | 133 kom, zato je treba taka zdravila drobiti ali jih večkrat redčiti. Pri tem se lahko spremenijo farmakokinetične in fizi- kalno-kemijske lastnosti zdravil, kar vpliva na njihovo učinkovitost in var- nost. Vse to predstavlja večje tveganje za nepravilno odmerjanje zdravil pri novorojenčkih (13). V takih primerih kli- nični farmacevt s sodelovanjem s far- macevtskimi tehnologi poskuša najti ustrezno farmacevtsko obliko zdravila, ki je primerna za dajanje novorojenč- kom. Na podlagi virov iz literature in preverjenih receptur v lekarni izdela- mo peroralne raztopine ali suspenzije s koncentracijo, ki je primerna za odmer- janje majhnih odmerkov. Če zaradi lastnosti učinkovine in njene neobstoj- nosti priprava tekoče peroralne oblike ni mogoča, v lekarni izdelajo praške z odmerkom, ki je prilagojen za vsakega novorojenčka posebej. Klinični farmacevt pregleda tudi vseb- nost pomožnih snovi v zdravilih in na osnovi podatkov iz literature oceni pri- mernost uporabe pri novorojenčkih. Tako smo na primer v Slovenijo pridobi- li oljno emulzijo vitamina D3 s sestavo, ki je varnejša za uporabo pri novoro- jenčkih, dojenčkih in otrocih. Skupaj z neonatologi KONEO, je klinični farma- cevt sodeloval pri proučevanju razširje- nosti in izpostavljenosti novorojenčkov farmacevtskim in pomožnim snovem v zdravilih ter s tem pridobili osnovo za razvoj zdravil z neškodljivimi pomožni- mi snovmi (14). Pomembno delo kliničnega farma- cevta je tudi stroškovna optimizacija zdravljenja (11). Zdravila za parente- ralno dajanje, ki so zelo draga in/ali je njihova dostopnost na trgu omejena, zdravila, ki se dajejo v trajni infuziji, ali zdravila, ki jih mora novorojenček po odpustu iz bolnišnice prejemati še nekaj časa na domu po dogovoru z zdravnikom, pripravi Lekarna UKCL. Priprava teh zdravil v lekarni poteka pod aseptičnimi pogoji, kar ob primer- ni fizikalno-kemijski stabilnosti zdravi- la omogoča mikrobiološko stabilnost zdravila za več dni. Eno od takih zdravil je intravenska raztopina fosfenitoina. Zdravilo je dokaj drago, velikokrat pa prihaja tudi do motenj v dobavi. Zato lekarna pod aseptičnimi pogoji pripra- vi raztopino fosfenitoina v koncentraci- ji, ki je fizikalno-kemijsko stabilna več dni. Osnovna raztopina fosfenitoina se po odprtju vsebnika lahko pod kontro- liranimi pogoji shrani za en teden (15). Na ta način lahko lekarna iz ene viale zdravila pripravi terapijo za ves teden. Taka priprava zdravila omogoča stro- škovno optimiziranje porabe zdravi- la. Za novorojenčke, ki se zdravijo na KONEO, lekarna pripravi tudi raztopi- no alprostadila za trajno infundiranje in razredčeno raztopino enoksaparina za subkutano dajanje za več dni, kadar mora novorojenček s terapijo nadalje- vati tudi po odpustu iz bolnišnice. Pomembno je, da ima farmacevt mož- nost vpogleda v predpisano terapijo (odmerke, intervale odmerjanja) in v laboratorijske izvide novorojenčka. Pri zdravilih za parenteralno dajanje je poleg odmerka pomembno preveri- ti tudi hitrost dajanja ter mesto vnosa in preveriti, če je zdravilo razredče- no z ustrezno nosilno raztopino in v koncentraciji, ki je varna za bolnika in zagotavlja fizikalno-kemijsko stabil- nost zdravila ves čas trajanja dajanja. V primeru pomembnih odstopanj je seveda potreben posvet z zdravnikom. Pri zdravilih, še posebej pri tistih, ki se sicer zelo redko predpisujejo novo- rojenčkom, ima farmacevt dostop do različnih virov v literaturi in z znanostjo podprtih informacij ter lahko svetuje ustrezno odmerjanje in primeren način dajanja zdravila. Če ima novorojenček predpisanih več zdravil za intravensko dajanje in ima omejen dostop za dajanje teh zdravil, farmacevt na osnovi lastnosti zdravi- la in z dokazi in testiranji podprtimi s kompatibilnostnimi študijami, svetuje zdravniku in medicinski sestri najpri- mernejši in najvarnejši način dajanja zdravil in parenteralne prehrane, če jo novorojenček prejema (16-18). Pri zdravilih, ki jih novorojenček preje- ma peroralno, farmacevt svetuje pra- vilno jemanje zdravila glede na hrano, da se bo zdravilo optimalno absorbira- lo in bo zato tudi najbolj učinkovalo. Parenteralna zdravila, ki se v večji meri dajejo intravensko, so pogosto sestav- ni del terapije bolnih novorojenčkov v EINT. Parenteralno dajanje zdravil obsega dajanje zdravil v obliki injekcij, kratkih infuzij ali neprekinjenih infu- zij ter dajanje parenteralne prehrane. Priprava in varna uporaba parenteral- nih zdravil je zapleten proces in izziv za vse vpletene zdravstvene delavce ter predstavlja večjo verjetnost za napa- ke, ki so lahko vzrok za neučinkovi- to zdravljenje in nastanek neželenih učinkov (19, 20). Za doseganje optimal- no učinkovitega in varnega zdravljenja s parenteralnimi zdravili je ključnega pomena pravilen postopek priprave, s katerim zagotovimo pripravo zdravila s priporočeno koncentracijo, ki omo- goča varno dajanje zdravila in fizikal- no-kemijsko stabilnost zdravila za ves čas trajanja dajanja. Študije so pokaza- le, da lahko v 20 % primerov prihaja do napak pri pripravi parenteralnih zdra- vil. Največ napak je bilo povezanih z redčenjem zdravil (21). Zaradi komple- ksne obravnave bolnikov, ki se zdravijo v enotah intenzivne terapije, je vključi- tev farmacevta v multidisciplinarni tim nadvse pomembna. Farmacevt s svo- jimi specifičnimi znanji o pripravi in dajanju zdravil za parenteralno upora- bo pomembno prispeva k zmanjšanju tveganja za bolnika (22). Klinični farmacevt na KONEO svetuje glede pravilnega rokovanja, shranje- vanja in uporabe zdravil in sodeluje pri izobraževanju medicinskih sester o pripravi zdravil za parenteralno daja- nje v nekontroliranih pogojih na oddel- ku in o pravilnem dajanju parenteralnih in peroralnih zdravil. Pri pripravi zdravil za parenteralno dajanje na oddelku obstaja veliko tve- ganje za mikrobiološko kontamina- cijo. Zato je izredno pomembno, da sta prostor in tehnika priprave zdra- vil ustrezna. Skupaj z glavno medicin- sko sestro in medicinskimi sestrami, ki Slovenska pediatrija 3/2024.indd 133 05/10/2024 14:04 134 | Slovenska pediatrija 2024; 31(3) pripravljajo zdravila za parenteralno dajanje, smo najprej optimizirali pros- tor, ki je namenjen pripravi teh zdravil, organizacijo dela in način aseptične tehnike priprave tako, da so v skladu s Standardnim operativnim postop- kom (SOP) (23). S svojim svetovanjem in izobraževanjem klinični farmacevt občasno sodeluje ob sami pripravi parenteralnih zdravil. Postopek asep- tične tehnike smo nekajkrat preverjali tudi s simulacijo izdelave parenteralne- ga zdravila, zdravilo starali nekaj dni in ga dali mikrobiološko analizirati, kar pa ni pokazalo rasti mikroorganizmov. Poleg aseptične tehnike priprave parenteralnih zdravil farmacevt svetuje in izobražuje medicinsko osebje glede pravilnega postopka čiščenja delov- nih površin, uporabe osebne zaščitne opreme, razkuževanja orokavičenih rok in o pomenu dvojne kontrole in prera- čunavanja ter beleženja odmerkov. Velik prispevek kliničnega farmacevta na KONEO je priprava priporočil, smer- nic in protokolov za varno in pravilno uporabo zdravil pri novorojenčkih. Klinični farmacevt je v sodelovanju z neonatologi pripravil priporočila za pripravo, odmerjanje in dajanje naj- pogosteje uporabljenih parenteralnih zdravil pri novorojenčkih. Priporoči- la, ki so v obliki preglednic, vsebujejo strnjene podatke o pripravi zdravila, načinu dajanja, odmerjanju, indikaciji in različna opozorila, na katera mora biti medicinsko osebje pozorno med samim dajanjem zdravila (spremljanje določenih laboratorijskih parametrov, neželeni učinki, kontraindikacije, inte- rakcije z drugimi zdravili in podobno). Kot pomoč pri izdelavi pripravkov za parenteralno dajanje in v izogib napa- kam in s tem zapletom, povezanim z zdravili, ki lahko nastanejo že pri sami izdelavi pripravka, je klinični farmacevt v sodelovanju z drugi farmacevti izde- lal preglednice še za druga zdravila za parenteralno dajanje (24). Preglednice so medicinskim sestram v pomoč pri izdelavi in dajanju zdravil, zdravnikom pa pri pravilnem predpisovanju tera- pije. Preglednica, ki je izdelana za vsa- ko zdravilo posebej, vsebuje naslednje podatke: • generično in zaščiteno ime zdravi- la ter proizvajalca zdravila, jakost in farmacevtsko obliko; • način dajanja; • pri zdravilih, ki so že v obliki razto- pine, navaja koncentracijo osnovne raztopine, pri zdravilih, ki so v obliki praška pa vrsto in količino topila ter koncentracijo pripravljene osnovne raztopine, iz katere se izdeluje pri- pravek za injiciranje ali infundiranje; • vrsto nosilne raztopine za pripravo infuzije in priporočeno koncentraci- jo zdravila za dajanje; • najmanjšo in največjo dovoljeno kon- centracijo zdravila, če o tem obstaja- jo podatki; volumen parenteralno vnesenih zdravil pri novorojenčkih je omejen, zato je pomembno, da je osebje, ki pripravlja parenteral- na zdravila, seznanjeno z največjimi koncentracijami zdravil v raztopini, ki je še varna za bolnika, • priporočeno hitrost injiciranja ali infundiranja; • čas in pogoje shranjevanja osnovne raztopine zdravila, pripravka za inji- ciranje in pripravka za infundiranje. Predpisovanje terapije poteka v e-te- rapijski list v kliničnem informacijskem sistemu, v katerega imajo vpogled tako zdravniki in medicinske sestre kot far- macevti. Klinični farmacevti urejajo šifrant zdravil, ki podpira predpisova- nje zdravil v kliničnem informacijskem sistemu tako v e-terapijskemu listu kot pri predpisu terapije ob odpustu oz. nato ob ambulantnih pregledih. Vse preglednice za pripravo in aplikacijo zdravil za parenteralno aplikacijo so umeščene tudi v e-terapevtski list pri vsakem zdravilu posebej, tako da so zdravniku vedno na voljo za vpogled pri predpisovanju terapije, medicinski sestri pa pri pravilni pripravi in dajanju zdravila. Pogosto morajo novorojenčki na KONEO hkrati dobivati več zdravil intra- vensko, zato so medicinske sestre, ki dajejo zdravila, včasih v dilemi, kako pravilno dajati vsa zdravila, da med njimi ne bi prišlo do neželenih reak- cij (interakcij oz. do neželenih učinkov ali slabšega učinka zdravil). Pri novo- rojenčkih na EINT obstaja povečano tveganje za nekompatibilnosti zaradi uporabe katetrov z eno svetlino, viso- kih koncentracij in nizkih pretokov raz- topin za infundiranje. Nekompatibilne reakcije so fizikalno-kemijske reakci- je med posameznimi zdravili, ki lahko privedejo do zmanjšanja koncentraci- je učinkovine in povečanja produktov razgradnje učinkovine. V mnogih pri- merih reakcija nezdružljivosti povzroči obarjanje učinkovine (precipitacijo), ki sprožijo alarm na infuzijski črpalki zara- di okluzije filtra in katetra, kar je lahko vidno v svetlini sistema za infundiranje. Pri nedonošenčkih obstaja tveganje za nastanek granulomov v terminalnem pljučnem obtoku, če raztopine za infun- diranje vsebujejo netopne delce. Zato je treba celoten sistem za infundiranje skrbno pregledovati ves čas infundira- nja (19). Na podlagi preverjenih virov iz literature so klinični farmacevti izdelali preglednico, v kateri so navedena naj- pogosteje uporabljena parenteralna zdravila, ki smejo teči hkrati skozi isto svetlino katetra (Y-nastavek) ter tabelo kompatibilnosti elektrolitov z različni- mi infuzijskimi raztopinami (25, 26). Lekarna UKCL za novorojenčke na KONEO pripravlja raztopine glukoze in aminokislin z različnimi koncentraci- jami glukoze in v različnih volumnih, v katere se lahko po predpisu zdravnika dodajajo raztopine elektrolitov. Ker je fizikalno-kemijska stabilnost raztopine po dodajanju elektrolitov v te raztopine odvisna od količine in vrste dodanega elektrolita, so farmacevti pripravili pri- poročila za dodajanje elektrolitov v te raztopine (27). Koncentrati elektrolitov se lahko doda- jajo tudi v druge infuzijske raztopine. V pomoč medicinskemu osebju za pra- vilno pripravo raztopine za dajanje, so Slovenska pediatrija 3/2024.indd 134 05/10/2024 14:04 Slovenska pediatrija 2024 | 135 pripravljene preglednice o kompatibil- nosti raztopin elektrolitov in različnih infuzijskih raztopin, ki se dajejo hkrati skozi isto svetlino katetra in ob meša- nju elektrolitov v istem vsebniku (26). Med hrano (maternim mlekom, mlečno formulo) in zdravili lahko pride do far- makokinetičnih in farmakodinamskih interakcij. Z ustreznim jemanjem zdra- vila, glede na obrok hrane, se je mogo- če neželenim interakcijam med hrano in zdravilom izogniti. Zato so farmacev- ti poleg seznama peroralnih raztopin in suspenzij pripravili tudi priporočila za pravilno jemanje zdravil glede na hra- no (28, 29). Za lažje prilagajanje odmerkov zdravil z ozkim terapevtskim oknom, so klinični farmacevti v sodelovanju z neonatolo- gi in infektologom na osnovi različnih podatkov iz literature pripravili tudi Pri- poročila za TDM vankomicina in genta- micina pri novorojenčkih. Namen je poenotiti TDM vankomicina in genta- micina pri novorojenčkih in zmanjšati pojav neželenih učinkov ter povečati klinično učinkovitost ob čim manjšem številu odvzemov. Sčasoma se bodo ta priporočila nadgradila z uporabo pro- gramske opreme, ki na osnovi labora- torijskih parametrov, starosti in teže novorojenčka poda priporočen odme- rek in interval odmerjanja. Lajšanje bolečine pri bolnih novoro- jenčkih je pomemben segment vsako- dnevnega dela kliničnega farmacevta; pregled odmerjanj in načinov dajanja zdravil za zdravljenje bolečine, ki so bila/so na voljo na slovenskem trgu je zbran v učbeniku Bolečina pri otrocih (30). Pomemben prispevek kliničnega farmacevta na ravni Slovenije je tudi priprava priporočil za peroralno daja- nje vitamina K pri novorojenčkih, kate- rih starši zavračajo intramuskularno dajanje zdravila, in veljajo za celotno Slovenijo. Nekateri novorojenčki na KONEO mora- jo zaradi svojega kliničnega stanja pre- jemati parenteralno prehrano. Klinični farmacevt aktivno sodeluje pri pripravi parenteralne prehrane (PP) v Lekarni. Z zdravnikom se posvetuje pri predpi- sovanju PP glede na starost in klinično stanje bolnika, fizikalno-kemijsko sta- bilnost PP, kompatibilnost posameznih sestavin v PP in glede na pot dajanja PP. V zadnjem času pa skupaj z neonatologi sodeluje tudi pri pripravi aplikacije za individualno predpisovanje PP. V letošnjem letu se je klinični farmacevt vključil tudi v t. i. program brezšivne skrbi, ki obsega preskrbo z zdravili, ki so novorojenčku predpisana ob odpu- stu iz bolnišnice in pripravo osebne kartice zdravil, ko je novorojenček odpuščen v domačo oskrbo z več zdra- vili. Osebna kartica zdravil vsebuje vse potrebne podatke o pravilnem jema- nju zdravil doma (indikacija, odmerja- nje, časovni interval dajanja in jemanje s hrano). Zaključek Fiziološke posebnosti novorojenčka in pogosta uporaba zdravil, ki niso odo- brena za uporabo pri novorojenčkih ali so za uporabo pri novorojenčkih dos- topna v neprimerni farmacevtski obliki (3, 5-8), narekujejo tesno vključevanje kliničnega farmacevta v delo na enoti za intenzivno nego in terapijo bolnih novorojenčkov. Z več kot desetletnim sodelovanjem kliničnega farmacevta z zdravstvenimi delavci KONEO smo se približali uveljavljenim standardom, s katerimi skrbimo za varnost, učinko- vitost in kakovost zdravljenja bolnih novorojenčkov. Literatura 1. Yalçın N, Kaşıkcı M, Çelik HT, Allegaert K, Demirkan K, Yiğit Ş. Impact of clinical pharmacist-led intervention for drug-related problems in neonatal intensive care unit a randomized controlled trial. Front Pharmacol 2023; 14: 1242779. 2. Krzyżaniak N, Pawłowska I, Bajorek B. The role of the clinical pharmacist in the NICU: a cross-sectional survey of Australian and Polish pharmacy practice. Eur J Hosp Pharm 2018; 25(e1): e7–16. 3. Rite-Gracia S, Avila-Alvarez A. Off-label und unli- censed drugs in neonatology. Anal Pediatr (English Edition) 2021; 94(3): 127–8. 4. van der Zanden TM, Mooij MG, Vet NJ, Neubert A, Rascher W, Lagler FB et al. Benefit-risk assessment of off-label drug use in children: the Bravo framework. Clin Pharmacol Ther 2021; 110(4): 952–65. 5. European Medicines Agency, Regulatory terms: Off-label use. Dosegljivo na: https://www.ema.europa. eu/en/glossary/label-use 6. Off-label use of medicinal products. SAFETY STAMP Commission Expert Group 2017, European Commission Directorate-general for health and food. Dosegljivo na: https://health.ec.europa.eu/system/files/2017-04/ stamp6_off_label_use_background_0.pdf 7. Costa HTML, Costa TX, Martins RR, Oliveira AG. Use of off-label and unlicensed medicines in neonatal intensive care. PLoS One 2018; 13(9): e0204427. 8. Veldman A, Richter E, Hacker C, Fischer D. The use of off-label medications in newborn infants despite an approved alternative being available-results of a national survey. Pharmacy (Basel) 2022; 10(1): 19. 9. Bansal N, Momin S, Bansal R, Gurram Venkata SKR, Ruser L, Yusuf K. Pharmacokinetics of drugs: new- born perspective. Pediatr Med 2024; 7:19. 10. Leopoldino RD, Santos MT, Costa TX, Martins RR, Oliveira AG. Risk assessment of patient factors and medications for drug-related problems from a prospec- tive longitudinal study of newborns admitted to a neo- natal intensive care unit in Brazil. BMJ Open 2019; 9(7): e024377. 11. Krzyzaniak N, Bajorek B. A global perspective of the roles of the pharmacist in the NICU. Int J Pharm Pract 2017; 25(2):1 07–20. 12. Stowasser DA, Allinson YM, O’Leary M. Under- standing the medicines management pathway. J Pharm Pract Res 2004; 34(4): 293–6. 13. Dobravc Verbič M. Stanje in dosežki na področju klinične farmacije v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Farm Vestn 2018; 69: 1–72. 14. Fister P, Urh S, Karner A, Krzan M, Paro-Panjan D. The prevalence and pattern of pharmaceutical and excipient exposure in a neonatal unit in Slovenia. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28(17): 2053–61. 15. Fosphenytoin sodium. Dosegljivo na: https:// www.stabilis.org/Monographie.php?IdMolecule=399 16. Stabilis. Dosegljivo na: https://www.stabilis.org 17. LexiComp Online. Dosegljivo na: http://online.lexi. com/lco/action/home (2024) 18. IV Compatibility. Merative Micromedex; Dosegljivo na: https://www.micromedexsolutions.com/ 19. Krämer I, Goelz R, Gille C, Härtel C, Müller R, Orlikowsky T et al. Good handling practice of parenter- ally administered medicines in neonatal intensive care units - position paper of an interdisciplinary working group. GMS Hyg Infect Control 2023; 18: 10. 20. Cousins, B Sabatier, D Begue, C Schmitt, and T Hoppe-Tichy. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14(3): 190–5. 21. Jo YH, Shin WG, Lee JY, Yang BR, Yu YM, Jung SH, Kim HS. Evaluation of an intravenous preparation infor- mation system for improving the reconstitution and dilution process. Int J Med Inform 2016; 94: 123–33. 22. Sriram S, Aishwarya S, Moithu A, Sebastian A, Kumar A. Intravenous drug incompatibilities in the intensive care unit of a tertiary care hospital in India: are they preventable? J Res Pharm Pract 2020; 9(2): 106–11. 23. Lekarna UKCL, 2015 (1). SOP UKCL 0012: Priprava zdravil za parenteralno aplikacijo na oddelkih UKCL. 24. Lekarna UKCL, 2023 (8). TAB UKCL 0033: Priprava zdravil za parenteralno aplikacijo. 25. Lekarna UKCL, 2023 (3). TAB 0026: Kompatibilnost zdravil, apliciranih preko Y-nastavka. Slovenska pediatrija 3/2024.indd 135 05/10/2024 14:04 136 | Slovenska pediatrija 2024; 31(3) 26. Lekarna UKCL, 2021 (2). TAB UKCL 0027: Kom- patibilnost raztopin elektrolitov in nosilnih infuzijskih raztopin. 27. Lekarna UKCL, 2022 (2). ND UKCL 0029 Dodajanje elektrolitov v pripravke z glukozo in aminokislinami. 28. Lekarna UKCL, 2023 (3). OB UKCL 0102: Seznam peroralnih suspenzij in raztopin za otroke in mladostnike. 29. Lekarna UKCL, 2023 (2). TAB UKCL 0150: Priporoči- la za jemanje peroralnih suspenzij in raztopin. 30. Paro Panjan D. Preprečevanje in obvladovanje bolečine pri otrocih in mladostnikih. Univerzitetni, visokošolski ali višješolski učbenik z recenzijo, Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, 2017. Špela Urh, mag. farm., spec. (kontaktna oseba / contact person) Lekarna Univerzitetni klinični center Ljubljana Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: spela.urh@kclj.si prispelo / received: 4. 4. 2024 sprejeto / accepted: 17. 6. 2024 Urh Š. Stičišča med klinično farmacijo in neonato- logijo. Slov Pediatr 2024; 31(3): 130−136. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2024-3-05. Slovenska pediatrija 3/2024.indd 136 05/10/2024 14:04