ViktorijaKostadinova1*,KarmenŽiberna2*,VladkaSalapura3 vloga magnetnoresonančne artrografije pri ramenski nestabilnosti The Role of Magnetic Resonance Arthrography in Glenohumeral Instability IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:glenohumeralnisklep,ramenskanestabilnost,magnetnoresonančnaartrografija, kontrastnosredstvo Ramenski sklep je zaradi svoje zgradbe najbolj ranljiv sklep v človeškem telesu. Že drob- ne poškodbe stabilizatorjev sklepa povzročijo klinično sliko ramenske nestabilnosti. Magnetnoresonančna artrografija je nepogrešljiva diagnostična metoda za ocenjevanje okvar v sklopu ramenske nestabilnosti. Je varna in minimalno invazivna preiskava, s kate- ro z visoko diagnostično zanesljivostjo ocenimo drobne poškodbe v sklepu. Neposredni vnos kontrastnega sredstva namreč razmakne znotrajsklepne strukture in omogoči bolj- ši prikaz ter oceno morebitnih poškodb. Ta prispevek povzema značilnosti slikanja z magnet- noresonančno artrografijo v sklopu ramenske nestabilnosti. Opisuje izvedbo preiskave skupaj z glavnimi anatomskimi posebnostmi ramenskega sklepa in s pogostejšimi bole- zenskimi motnjami, ki jih najdemo pri različnih vrstah ramenske nestabilnosti. aBSTRaCT KEYWORDS:glenohumeraljoint,shoulderinstability,magneticresonancearthrography,contrastagent Due to its structure, the glenohumeral joint is one of the most vulnerable joints in the human body. Even subtle injuries to the joint stabilizers cause clinical presentation of glenohumeral instability. Magnetic resonance arthrography is an indispensable imaging modality in the evaluation of glenohumeral instability. It is a safe and minimally inva- sive method with high diagnostic confidence for subtle intraarticular lesions. Direct injec- tion of a contrast agent distends the intraarticular structures, which enables better visualization and evaluation of potential lesions. This article reviews the role of magne- tic resonance arthrography in the setting of glenohumeral instability. It illustrates the basic approaches, reviews the most common anatomical variants, and describes the pat- hological lesions in the setting of different types of shoulder instability. * Avtoricisidelitaprvoavtorstvo 1 ViktorijaKostadinova,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana;viki.kostadinova@gmail.com 2 KarmenŽiberna,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000 Ljubljana 3 Izr.prof.dr.VladkaSalapura,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloška cesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7,1000Ljubljana 477MedRazgl.2020;59(4):477–92 • Pregledni članek patologije za preprečitev lažno pozitivnih diagnoz pri bolnikih z nestabilnostjo ramen- skega sklepa (4). Ta prispevek povzema značilnosti MR-artrografije in njene izvedbe skupaj z glavnimi anatomskimi in radiološkimi posebnostmi ramenske nestabilnosti ter je v pomoč vsem, ki se pri svojem delu srečujejo z njo. FUNKCIONaLNa aNaTOMIJa RaMENSKEGa SKLEPa Ramenski sklep je funkcionalno in struk- turno kompleksen sklep, ki ima pomem- bno biomehanično vlogo pri številnih dnevnih aktivnostih, saj povezuje zgornjo okončino s trupom. Med vsemi sklepi v človeškem telesu ima največji obseg gibanja. To je mogoče zaradi vzajemnega delovanja štirih ločenih sklepov in mišic ramenskega sklepa. Hkrati je najmanj sta- bilen sklep, saj se le tretjina glavice nad- lahtnice stika z glenoidno jamico, ki ima relativno ravno površino (5). Stabilizatorji sklepa, ki so prikazani na sliki 1, imajo pomembno vlogo, delimo pa jih na stati- čne in dinamične (6, 7). Statični stabilizatorji ramenskega skle- pa so: • labrum, • glenohumeralne vezi, • skladnost in pravilna oblika sklepnih površin in • negativen znotrajsklepni tlak. Med dinamične stabilizatorje štejemo: • mišice rotatorne manšete (mišica supra- spinatus, mišica infraspinatus, mišica teres minor, mišica subscapularis), • rotatorni interval, • dolga glava bicepsa in • periskapularne mišice (mišica pectoralis minor, mišica serratus anterior, mišica rhomboideus, mišica latissimus dorsi in mišica trapezius). 478 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … UvOD Nestabilnost ramenskega sklepa predsta- vlja prekomeren simptomatski premik gla- vice nadlahtnice glede na glenoidno jami- co. Je pogosta klinična težava, ki se kaže predvsem s ponavljajočimi se bolečinami in omejenim obsegom gibanja v prizade- tem sklepu (1). Ramenski sklep, ki je zaradi svoje zgrad- be nagnjen k izpahom, v ravnovesju držijo statični stabilizatorji (labro-ligamentarni kompleks) in dinamični stabilizatorji. Ko se celovitost stabilizatorjev zaradi travmatskih ali netravmatskih vzrokov poruši, se poškodba izrazi kot popolna nestabilnost ramenskega sklepa z izpahom (lat. dislo- catio) ali nepopolna nestabilnost z nepo- polnim izpahom (lat. sublocatio). Pri sled- nji ne pride do popolne prekinitve stika sklepnih površin. V 95 % primerov se rama izpahne v anteriorno-inferiorni smeri. V tem položaju najpogosteje najdemo poškodbe labruma, sklepnega hrustanca, kosti, gleno- humeralnih vezi, sklepne ovojnice in tetiv mišic. V ostalih 5 % primerov se rama lahko izpahne v posteriorni (3 %), spodnji ali zgornji smeri, izpahi so lahko tudi več- smerni (1, 2). Glavna diagnostična metoda za prikaz oz. oceno nestabilnega ramenskega skle- pa je magnetnoresonančna artrografija (MR-artrografija) z vbrizganjem parama- gnetnega kontrastnega sredstva v gleno- humeralni sklep, s čimer ustvarimo razteg struktur v sklepu in si prikažemo njihovo morfologijo ter morebitne poškodbe (3). Kljub temu da si marsikdo predstavlja ramenski sklep kot anatomsko nezahteven del telesa, se je treba zavedati, da poleg zapletene biomehanike sklepa obstajajo številne in pogoste anatomske različice struktur, ki na MRI lahko dajejo navidezno lažen izgled bolezenskih poškodb. Poleg tega ramensko nestabilnost pogosto opi- sujemo z različnimi klasifikacijami in akro- nimi, zato je potrebna previdnost in natan- čno poznavanje tako anatomije kot tudi Labrum Vezivno-hrustančni labrum je najpomemb- nejši stabilizator ramenskega sklepa. Ta poglobi sklepno jamico, predstavlja nara- stišče glenohumeralnih vezi in tetive dolge glave bicepsa ter hkrati omogoča nastanek negativnega tlaka znotraj sklepa, ki drži sklepni površini skupaj (3). Na MRI je labrum normalnega videza, če je nizke intenzitete na vseh pulznih sekvencah in ima jasno ter gladko obliko- vane robove. Obstaja nekaj manjših ana- tomskih različic v morfologiji in debelini labruma, ki jih pogosteje najdemo v ante- riorno-superiornem predelu (8). Za lažjo orientacijo in opis poškodb delimo labrum na 12 delov, ki ponazarjajo urno številčnico. Tako velja, da se anteriorni labrum razteza od 1. do 4. ure, inferiorni od 4. do 8. ure, posteriorni od 8. do 11. ure in superiorni od 11. do 1. ure (slika 2) (9). Anatomske posebnosti labruma najpo- gosteje najdemo na položaju med 11. in 3. uro. Labrum je lahko trikotne ali okrogle oblike, na površini so lahko prisotne zare- ze. Debelina ni povsod enakomerna, kar pomeni, da je labrum na izgled mestoma zadebeljen, stanjšan ali celo odsoten. Ostale anatomske posebnosti opisujemo kot žariš- čna odstopanja labruma od hrustančne podlage, ki jih na MR-artrografiji prepo- znamo zaradi pronicanja kontrastnega sredstva v predel odstopanja oz. poškodbe. 479MedRazgl.2020;59(4): musculus supraspinatus musculus infraspinatus labrum musculus teres minor posteriorni krak IGHL aksilarni žep anteriorni krak IGHL MGHL glenoidna jamica SGHL dolga glava bicepsa Slika 1. Ilustracijanormalneanatomijeramenskegasklepa.IGHL –spodnjaglenohumeralnavez(angl.infe- rior glenohumeral ligament),MGHL –srednjaglenohumeralnavez(angl.middle glenohumeral ligament), SGHL −zgornjaglenohumeralnavez(angl.superior glenohumeral ligament). 12 3 6 9 Slika 2. Ilustracijaoštevilčenjalabruma.Labrumdeli- mona12delov,kipredstavljajournoštevilčnico,tako daještevilka3postavljenaanteriornonalabrumu. Poznamo sublabralni žleb oz. žep (lat. reces- sus sublabralis), sublabralno odprtino (lat. foramen sublabralis), Bufordov kompleks in meniskoidni labrum (slika 3) (8). Iščemo jih na T1-poudarjenih sekvencah z izniče- njem signala maščobe, in sicer v horizon- talnih in frontalnih ravninah (5). Sublabralni žleb se nahaja med 11. in 1. uro ob narastišču tetive dolge glave bi- cepsa in poteka medialno kot tanka linear- na struktura ob robu glenoida. Značilno ima gladke robove in meri manj kot 2 mm v širino. Sublabralno odprtino najdemo med 1. in 3. uro anteriorno od narastišča bicepsove tetive na labrumu. Ima gladke robove in meri manj kot 1,5mm v širino (5). Redkeje najdemo na položaju med 1. in 3. uro Bufordov kompleks, za katerega je značilno, da manjka del anteriorno-supe- riornega labruma in da je temu pridružena zadebelitev srednje glenohumeralne vezi (angl. middle glenohumeral ligament, MGHL), ki daje videz kabla (3, 5). Normalen, blago hiperintenziven signal na stičišču labruma s spodaj ležečim sklep- nim hrustancem predstavlja le prehoden pas med obema strukturama (8). Ob tem ne smemo pozabiti, da ima sklepni hrustanec višji signal v primerjavi z labrumom (1, 10). 480 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … Glenohumeralne vezi Pomembni statični stabilizatorji glenohu- meralnega sklepa so zgornja glenohume- ralna vez (angl. superior glenohumeral ligament, SGHL), MGHL in spodnja gleno- humeralna vez (angl. inferior glenohumeral ligament, IGHL). Prikažemo jih na T1- poudarjenih slikah MR-artrografije z izni- čenjem signala maščobe kot strukture nizke intenzitete (5). SGHL poteka anteriorno od narastišča na zgornji grčici glenoida do majhne grča- vine nadlahtnice (lat. tuberositas minor) in je del rotatornega intervala. Skupaj stabi- lizirata sklep ob addukciji v fleksiji ali ekstenziji in zunanji rotaciji. MGHL se narašča ob anteriorno-superiornem labru- mu in potuje poševno ob mišici subscapu- laris ter se zaključi na anteriornem delu proksimalne nadlahtnice. MGHL je glavni stabilizator sklepa ob gibih v abdukciji rame do 45° in zunanji rotaciji. IGHL je pri- marni statični stabilizator tega sklepa. Sestavljen je iz sprednjega in zadnjega kraka, med katerima se razteza aksilarni žep. Kraka izhajata iz spodnjega dela anterior- nega in posteriornega labruma ter se naraš- čata v obliki črke U na vrat nadlahtnice. Anteriorni krak je debelejši in je v svojem A 1 1 1 3 3 11 B C Slika 3. Anatomskeposebnostiramenskegasklepa.A −sublabralnaodprtina,B −Bufordovkompleks,C − sublabralnižleb. poteku bolj pahljačast kot posteriorni krak. IGHL je najpomembnejša struktura, ki varu- je glenohumeralni sklep, saj se kraka izme- noma zategujeta ob gibih v abdukciji in zunanji ali notranji rotaciji (slika 1) (5, 11). Odstopanja od običajne anatomije lahko najdemo tudi v poteku glenohumeralnih vezi. Najpogosteje gre za različna mesta narastišč, posnemajo lahko prosta telesa v sklepu ali se razlikujejo v svoji debelini (5). IZvEDBa MaGNETNORESONaNČNE aRTROGRaFIJE MR-artrografija je minimalno invazivna preiskava, namenjena predvsem prikazu drobnih struktur v sklepu, ki so najbolj pogosto poškodovane pri delnih ali popol- nih izpahih rame. Pri neposredni MR-artro- grafiji izkoristimo dejstvo, da kontrastno sredstvo razpne sklepno ovojnico in raz- makne znotrajsklepne strukture, ki sicer ležijo v tesnem stiku med seboj in jih zato na slikanju brez kontrastnega sredstva težko ločimo (3). Uporabljamo jo za oceno glenoidnega labruma, glenohumeralnih vezi, sklepnega hrustanca, rotatornega intervala, znotraj- sklepnega dela tetiv rotatorne manšete in stanja ramenskega sklepa po kirurških posegih. Najpogostejše napotne diagnoze za izvedbo MR-artrografije so nestabilnost ramenskega sklepa, sum na poškodbe zno- trajsklepnih struktur, idiopatska bolečina rame in poškodbe (12, 13). Tehnike uvajanja kontrastnega sredstva Uvajanje kontrastnega sredstva neposred- no v sklep najpogosteje poteka pod slikov- nim nadzorom UZ ali fluoroskopije, pri čemer v sklep vstopimo z anteriorne ali s posteriorne strani sklepa (13). Pri standardnem anteriorno-inferior- nem (Schneiderjevem) pristopu, pri katerem uporabljamo fluoroskopijo, je vstopno mesto igle meja med spodnjo in srednjo tretjino glenohumeralnega sklepa (slika 4). Bolnik leži na hrbtu, s čimer omogočimo rahel nagib glenoidne sklepne površine. V tem položaju bomo manj verjetno poško- dovali labrum ali z iglo prišli skozi sklep. Ramo postavimo v nevtralni položaj ali v zunanjo rotacijo. Če je rama v zunanji rota- ciji, je tetiva dolge glave bicepsa odma- knjena lateralno in pridobimo več prostora za uvajanje igle. Bolnik se med preiskavo ne sme premikati, saj se igla lahko zlomi. Po pripravi operacijskega polja uporabimo lokalni anestetik in nato pod pravim kotom prebodemo kožo do sklepa. Konica igle mora biti postavljena točno nad glenohu- meralno špranjo. Iglo uvajamo, dokler ne začutimo upora, nato jo za milimeter izvle- čemo. Če je igla v sklepu, pri vbrizganju ane- stetika (1–2 ml) ne bomo čutili upora. Pri nadzoru s fluoroskopijo lahko položaj igle dodatno potrdimo z vbrizganjem jodnega kontrastnega sredstva. Ob pravilnem polo- žaju igle se bo kontrast razlil stran od igle in očrtal sklepni prostor. Če igle ni v skle- pu, se bo kontrast nabral ob konici igle. Ko se prepričamo, da je konica igle nameščena v pravilnem položaju, vbrizgamo 10–12 ml paramagnetnega kontrastnega sredstva in nato iglo odstranimo (14). Standardna anteriorno-inferiorna teh- nika je najbolj uveljavljena tehnika artro- grafije, vendar obstaja velika verjetnost poškodb anteriorno-inferiorno ležečih struk- tur oz. stabilizatorjev, kot so mišica subs- capularis, labrum in IGHL. Te strukture so med drugim tudi najpogosteje poškodova- ne pri ramenski nestabilnosti, zato je nevar- nost napačne razlage toliko večja (15). Zato lahko potencialno uporabimo pri- lagojeno obliko standardne anteriorne teh- nike, ki cilja zgornjo polovico sklepa v pro- stor rotatornega intervala in s katero se izognemo poškodbam vezi in tetiv (slika 4). Rotatorni interval je namreč trikoten pro- stor na superiorno-medialnem delu glavice nadlahtnice. Omejujeta ga tetivi mišic supraspinatus in subscapularis, v njem po- tekata korakohumeralna vez in SGHL. Skozi 481MedRazgl.2020;59(4): prostor poteka tudi tetiva dolge glave bicepsa (16). Vse pogosteje se uporablja tudi poste- riorni pristop, pri katerem bolnik leži na boku, na neprizadeti strani. Pod trebuhom ga podložimo z blazino, tako da se z drugo stranjo nanjo naslanja. Preiskovano roko abducira za 90° in jo obrne navznoter, tako da sprosti mišice ramenskega sklepa. Iglo uvajamo navpično v inferiorno-medialnem kvadrantu glavice nadlahtnice (slika 4). Uvajamo jo, dokler ne zadenemo ob hru- stanec na glavici nadlahtnice (17). Drugi najpogosteje uporabljeni sliko- vni nadzor artrografije je pod nadzorom UZ s posteriornim pristopom v sklep. Mesta vstopa z iglo se bistveno ne razli- kujejo od pristopov, ki smo jih opisali zgo- raj. Pomembna razlika je, da uvajamo iglo poševno, iz lateralne proti medialni smeri. Drugačen je tudi položaj bolnika, saj pri anteriornem pristopu lahko leži in pri posteriornem sedi (18). UZ nadzorovana artrografija ima šte- vilne prednosti. Že pred izvedbo artrogra- fije namreč pregledamo sklep in ocenimo prisotnost tekočinskih kolekcij. Med samo izvedbo je uvajanje igle lažje, saj v resni- čnem času sledimo, kaj se z njo dogaja. Ne 482 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … potrebujemo jodnega kontrastnega sredstva in bolnika ne izpostavljamo sevanju (18, 19). Ne glede na pristop obstaja nevarnost iztekanja kontrastnega sredstva v mehka tkiva ob sklepu, kar moti razlago posnetkov. Zato je posteriorni pristop uporaben pred- vsem pri osebah s sprednjo ramensko nesta- bilnostjo, kjer so pogosteje poškodovane anteriorne strukture, in obratno. Dodatno je posteriorni pristop manj stresen za bol- nike, saj ne vidijo igle (20). Zapleti so ob uporabi posteriornega pristopa za direktno artrografijo redki. Možna je poškodba supra- skapularnega živca in cirkumfleksnih ska- pularnih žil, če iglo uvedemo preveč medial- no ob posteriornem robu glenoida. Kadar jo uvedemo preveč inferiorno, lahko poško- dujemo aksilarni živec in posteriorno hume- ralno cirkumfleksno arterijo. Tveganje za pojav naštetih zapletov lahko zmanjšamo tudi z uporabo manjše igle (17). Z uporabo posteriornega pristopa v sedečem položaju moramo biti pozorni na pojav vazovagalne sinkope, ki je sicer redka, vendar predstavlja nevarnost za poškodbe. Temu se izognemo, če bolnik med preiskavo leži na boku (21). Uspešnost vnosa kontrastnega sred- stva je pri vseh pristopih s slikovnim nad- zorom skoraj 100 %. Zato naj izbrana teh- A B C Slika 4. Tehnikeneposrednegauvajanjakontrastnegasredstvav sklep.Mestovstopa(rdečapika)z iglo jelahkoanteriornonamejimedsrednjoinspodnjotretjinoglavicenadlahtnice –Schneiderjevatehnika (A),v prostorurotatornegaintervala –prilagojenaSchneiderjevatehnika(B)aliposteriornov spodnjem medialnemkvadrantu(C). nika temelji predvsem na pričakovani bole- zenski spremembi in bolnikovem sodelo- vanju (12, 19). Standardni protokol magnetnoresonančne artrografije Ker se paramagnetno kontrastno sredstvo s časom resorbira, moramo začeti z MRI čim hitreje, najbolje do 30 minut od vnosa kon- trastnega sredstva (22). Slikanje standard- no opravimo v T1-poudarjenih slikah v vseh treh ravninah in vsaj eno T2-poudarjeno sli- kanje. T1-poudarjene slike z izničenjem signala maščobe ali brez njega so najbolj pomembne pri MR-artrografiji, saj pou- darijo signal kontrastnega sredstva. T2- poudarjene slike podajo informacijo o zunaj- sklepnih tekočinskih kolekcijah in edemu kostnine. Uporabimo lahko tudi protonsko gostotno poudarjene slike, ki natančno loči- jo predvsem tekočino od struktur sklepa. Za slikanje postavimo ramo v nevtralen polo- žaj, in če bolnik prenaša, tudi v položaj abdukcije in zunanje rotacije (angl. abduc- tion and external rotation, ABER). Slikanje v položaju ABER raztegne anteriorni krak IGHL, zato kontrastno sredstvo lahko vsto- pi v drobne poškodbe in s tem omogoči lažjo oceno anteriorno-inferiornega labro-liga- mentarnega kompleksa (slika 5) (10, 23). Kontraindikacije in zapleti Pred izvedbo preiskave je treba pregledati sklep in mesto vboda, saj je vnetje na tem mestu ali v sklepu absolutna kontraindi- kacija za izvedbo preiskave. Obstaja namreč nevarnost iatrogenega razsoja okužbe tako lokalno kot tudi sistemsko. Med relativne kontraindikacije štejemo alergije na kon- trastno sredstvo in zdravljenje z antikoa- gulantnimi zdravili. Ob predhodni pripravi se lahko izognemo zapletom, ki bi nastali kot posledica teh dveh stanj (3). Zapleti MR-artrografije so redki, poja- vijo se v 3,6 % primerov in so večinoma blagi. Daleč najpogostejši zaplet je boleči- na, sledita vagalni odziv in urtikarija. Resni zapleti, kot so anafilaktična reakcija, septični artritis in celulitis, se pojavijo le v 0,03 % primerov (24). Specifičnost in občutljivost magnetnoresonančne artrografije Z MR-artrografijo lahko natančno prika- žemo poškodbe labruma. Specifičnost preiskave za poškodbe labruma je 93 %, občutljivost pa 88 % (2, 3). Zanesljivost še povišamo, kadar slikamo ramo v položaju ABER. Takrat je občutljivost preiskave za poškodbe sprednjega labruma in poškodbe zgornjega labruma, ki se širijo od sprednje do zadnje površine (angl. superior labral anterior to posterior, SLAP), celo 98 % (25). Z visoko občutljivostjo (92–98 %) in 100 % specifičnostjo lahko ocenimo tudi delno ali popolno raztrganje rotatorne manšete, kjer iščemo prodiranje kontrastnega sredstva v subakromialno-subdeltoidno burzo (22). 483MedRazgl.2020;59(4): A B C D Slika 5. Protokolmagnetnoresonančneartrografije.T1-poudarjenaslikaz izničenjemsignalamaščobe,sli- kanov frontalni(A),horizontalni(B)inpoševni(C)sagitalniravnini,terprotonskogostotno/T2-poudar- jenaslikaz izničenjemsignalamaščobev horizontalniravnini(D). OPIS SPREMEMB PRI RaZLIČNIH TIPIH RaMENSKE NESTaBILNOSTI Sprednja (anteriorna) nestabilnost Nestabilnost ramenskega sklepa v ante- riorni smeri je najpogostejša od vseh nesta- bilnosti tega sklepa in se v 80 % primerov pojavlja pri populaciji mlajših bolnikov. Poškodba se značilno pojavlja ob padcu na iztegnjeno roko ali kot posledica direktne- ga udarca s posteriorne strani v ramo. Sila povzroči anteriorni premik glavice nad- lahtnice iz anatomskega položaja, kar lahko poškoduje stabilizatorje glenohumeralne- ga sklepa (8, 26). Anteriorna nestabilnost ramenskega sklepa zajema spekter poškodb od popolnega in nepopolnega izpaha do mikronestabilnosti sklepa. Po prvem nesta- bilnem dogodku se izpah rame skoraj vedno ponovi, saj poškodovani stabilizatorji rame ne zagotavljajo več ustrezne stabilnosti (8). Poškodbe labro-ligamentarnega kompleksa Anteriorno-inferiorni del labruma, ki se nahaja med 3. in 6. uro, je najpogosteje pri- zadet del in ga povezujemo z anteriorno nestabilnostjo rame (slika 2). Pogosto se poškodba pokaže z značilnim vzorcem v obliki Bankartove poškodbe ali njenih različic, kot so iztrganje IGHL in anterior- no-inferiornega labruma v obliki rokava (angl. anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion, ALPSA), Perthesova poškod- ba in redkeje poškodba sklepnega hru- stanca na glenoidu (angl. glenolabral articular disruption, GLAD) (slika 6) (26). Bankartovo poškodbo vidimo tako pri akutnih kot tudi pri kroničnih izpahih rame. Značilna je ločitev anteriorno-infe- riornega dela labruma in IGHL od roba glenoida lopatice, pri čemer se poškoduje periost in občasno tudi sam labrum. Če poškodovan labrum ostane v svojem ana- tomskem položaju, na MR-artrografiji vidi- mo le linearno zvišan signal kontrasta znotraj njega. Če se labrum tudi fizično odmakne od glenoida, je signal zvišan med labrumom in robom glenoida (26). Kadar je Bankartovi poškodbi pridružen del kostni- 484 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … A B C D Ligament Labrum Hrustanec Periost Slika 6. Labro-ligamentarnepoškodbe.Prikazanesonajpogostejšelabro-ligamentarnepoškodbe.Prikazani soBankartovapoškodba(A),Perthesovapoškodba(B),iztrganjeanteriorno-inferiornegalabrumav obliki rokava(C)inpoškodbasklepnegahrustancanaglenoidu(D). ne različnih dimenzij, poškodbo poimenu- jemo kostni Bankart (slika 7) (8). Odcepljena Bankartova poškodba se lahko premakne superiorno v smeri kora- koidnega odrastka in na tem mestu oblikuje na MR-artrografiji vidno hipointenzivno ovalno strukturo (angl. glenoid labrum ovoid mass, GLOM), ki lahko posnema izpah teti- ve bicepsa, tujke v tem področju ali poškod- bo vezi. Za pravilno postavitev diagnoze je treba preveriti nepoškodovanost anterior- no-inferiornega labro-ligamentarnega kom- pleksa (1). Bankartovo poškodbo vidimo v vseh ravninah, vendar jo najbolje prika- žemo v horizontalni ravnini (26). Poškodba ALPSA nastane kot posledica poškodbe iztrganja IGHL in anteriorno-infe- riornega labruma v obliki rokava, pri čemer periost ostane ohranjen. V tem primeru se zaradi delovanja vlečnih sil ostanek IGHL premakne nekoliko medialno in inferiorno ob glenoidu. Poškodbo najbolje prikažemo na slikah v horizontalni ravnini. Na MR- -artrografiji vidimo medialni in inferiorni pre- mik morfološko spremenjenega labro-liga- mentarnega kompleksa ter vdor kontrasta v brazdo med poškodbo in glenoidom (26). Kadar ob iztrganju labruma in IGHL ostane periost ohranjen ter se ostanek ne pre- makne, poškodbo poimenujemo Perthesova poškodba. Zaradi tesnega stika kompleksa s periostom je motnjo težje prepoznati, kvečjemu nam lahko pomaga slikanje rame v položaju ABER. V tem položaju razte- gnemo anteriorni krak IGHL in tako raz- maknemo labrum in glenoid (8, 26). Redkeje je poškodbi labruma v sklopu anteriornega izpaha pridružena tudi poškod- ba anteriorno-inferiornega dela sklepnega hrustanca na glenoidu (angl. glenolabral arti- cular disruption, GLAD). Poškodba primarno nima kliničnih znakov nestabilnosti, ampak bolnikom predstavlja težavo zaradi kroničnih bolečin. Neprepoz-nana manjša poškodba se lahko poveča in kasneje povzroči ramensko nestabilnost ter sekundarno osteoartrozo. S kontrastnim sredstvom pri MR-artrogra- fiji povečamo razmak med sklepnima povr- šinama in tako prikažemo drobne razpoke, erozivne spremembe ali celo prosta telesa, ki jih povezujemo z GLAD (8, 26). V predelu superiornega labruma so pogoste nenevarne anatomske posebno- sti, ki smo jih že opisali v uvodnem delu pri- spevka. Buford kompleks, sublabralni žleb, sublabralna odprtina in psevdo-SLAP na MRI in MR-artrografiji dajejo videz poškod- be (10). Poškodbe glenohumeralnih vezi in sklepne ovojnice Izolirane poškodbe ovojnice so naslednja najpogostejša bolezenska sprememba, ki jo najdemo pri anteriorni nestabilnosti rame. Navadno je poškodovan anteriorni žepek ovojnice. Na MR-artrografiji so akutno pri- sotni znaki prekinjene kontinuitete in izsto- pa kontrastnega sredstva v obsklepni prostor, kronično vidimo znake zadebelitve ovojni- ce (9). Prav tako lahko najdemo izolirane po- škodbe vezi. Najpogosteje je prizadet IGHL, in sicer pogosteje anteriorni kot poste- riorni krak, ki se strga ob narastišču na nad- lahtnici (angl. humeral avulsion of glenohu- meral ligament, HAGL). Na horizontalnih 485MedRazgl.2020;59(4): Slika 7.KostniBankart.Puščicaprikazujemedialno inanteriornoodmaknjenkostniBankart. slikah namesto s tekočino izpolnjenega žepka v obliki črke U vidimo oblikovana vlakna IGHL v obliki črke J, ki se ne pri- penjajo na nadlahtnico. Hkrati vidimo tudi izliv kontrastnega sredstva v obsklepnih tki- vih. Iztrganinski poškodbi IGHL je občasno pridružen kostni del, ki se odlomi skupaj z vezjo. Poškodbo imenujemo kostni HAGL (angl. bony humeral avulsion of glenohume- ral ligament, BHAGL). Dodatno je lahko HAGL pridružen Bankartovi poškodbi, kar pomeni, da je IGHL strgan tako ob narastišču na nadlahtnici kot tudi ob narastišču na robu glenoida. V tem primeru poškodba prosto lebdi ob spodnjem robu glenohumeralnega sklepa (angl. floating anterior inferior gle- nohumeral ligament, FAIGHL) (slika 8) (27). Zelo redko se zgodi, da se IGHL strga samo ob narastišču na robu glenoida (26). Obstajajo tudi druge redkejše različice poškodb labruma, pri katerih lahko pride do iztrganja periosta v obliki rokava in pri čemer je labrum še ohranjen (angl. anterior labrum intact periosteal sleeve avulsion, ALIPSA) (10). 486 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … Kostne poškodbe Anteriorna nestabilnost glenohumeralne- ga sklepa se lahko kaže tudi z zlomom. Omenili smo že kostno Bankartovo poškod- bo z zlomom glenoida, zelo verjetni so tudi pridruženi zlomi glavice nadlahtnice (26). Hill-Sachsova poškodba je kompresijski zlom posteriorno-lateralnega dela glavice nadlahtnice, ki nastane zaradi udarca gla- vice ob anteriorno-inferiorni rob glenoida (28). Velikost, položaj in orientacija Hill- -Sachsove poškodbe so pomembni dejav- niki pri odločanju o nadaljnjem zdravljenju teh bolnikov. Poškodbo si zadovoljivo pri- kažemo na običajnih MRI-slikah, z MR- -artrografijo pa lahko dodatno zaznamo zelo blage poškodbe. Najdemo zarezano ali izravnano površino glavice, pod katero je lahko prisoten edem kostnine. Navadno se Hill-Sachsova poškodba nahaja znotraj prvih 18 mm od vrha glavice nadlahtnice, in sicer v nivoju korakoidnega odrastka ali nad njim. Pomembno je, da poškodbe ne zamenjamo z normalno anatomsko zarezo A a A b A c A d P P P P Slika 8. Poškodbevezi.a −normalenpoložajspodnjeglenohumeralnevezi(rdečtrak),b –strganjespod- njeglomerulohumeralneveziobnarastiščunanadlahtnici,c –odlomljenkostnidelpridruženiztrganinski poškodbispodnjeglomerulohumeralnevezi,d –prostolebdečapoškodbaspodnjeglomerulohumeralne vezi.A –anteriorno,P –posteriorno. na nadlahtnici, ki se običajno nahaja nižje od korakoidnega odrastka in leži bolj poste- riorno (slika 9) (28, 29). Zaradi sil, ki potegnejo glavico nad- lahtnice iz anatomskega položaja, se lahko odlomi tudi velika grčica (lat. tuberculum majus) nadlahtnice, in sicer ob narastišču mišic supraspinatus in infraspinatus (26). Zadnja (posteriorna) nestabilnost Močni krči mišic ob epileptičnem napadu ali električnem šoku so najpogostejši vzrok za posteriorni izpah glavice nadlahtnice. Močni notranji rotatorji (mišica latissi- mus dorsi, mišica pectoralis major in miši- ca subscapularis) prevladajo relativno šibke zunanje rotatorje (30). Posteriorni nesta- bilnosti so sicer podvrženi mladi športniki, predvsem plavalci, odbojkarji, igralci teni- sa, metalci in tekmovalci v borilnih špor- tih. Predstavlja le okoli 2–4 % vseh prime- rov glenohumeralne nestabilnosti (2, 31, 32). Prekomeren premik glavice nadlahtnice navzad povzroči poškodbo posteriornih sta- bilizatorjev, kot so posteriorni del labruma, posteriorni del ovojnice (ki je tudi najtanj- ši del ovojnice), posteriorni krak spodnje glenohumeralne vezi (angl. posterior band of inferior glenohumeral ligament, PIGHL), periost in mišice rotatorne manšete (zlasti mišica subscapularis) (slika 1) (32, 33). Čeprav so bile ALPSA in Bankartova ter Perthesova poškodba primarno opisane na primeru anteriorne nestabilnosti, jih naj- demo tudi ob posteriorni ramenski nesta- bilnosti. V tem primeru jih poimenujemo reverzna Bankartova poškodba, reverzna Perthesova poškodba in reverzna ALPSA (slika 10) (34). Med ostale poškodbe labru- ma in sklepnega hrustanca spadajo tudi poškodbe GLAD, Kim (slika 11) in SLAP. Na MR-artrografiji jih najbolje prikažemo v horizontalni ravnini (33). 487MedRazgl.2020;59(4): Glavica nadlahtnice A P IGHL Labrum a b c c Slika 9.Hill-Sachsovapoškodba.a,b −mehanizemnastankaHill-Sachsovepoškodbe,c –v horizontalnirav- niniprikazanapoškodbaglavicenadlahtnice(puščica).A –anteriorno,P –posteriorno,IGHL −spodnjagle- nohumeralna vez(angl.inferior glenohumeral ligament). Slika 10. ReverznaPerthesovapoškodba.V hori- zontalniravnininamagnetnoresonančniartrografiji vidimopronicanjekontrastnegasredstvav poste- riornem labrumu(puščica). Najdemo lahko tudi poškodbe ovojnice in PIGHL. Kadar je prisotna izolirana iztrga- ninska poškodba PIGHL in posteriorne sklepne ovojnice ob narastišču na glenoid, govorimo o reverzni glenoidni iztrganini glenohumeralne vezi (angl. reverse glenoid avulsion of the glenohumeral ligament lesion, rGAGL) (33). Delni izpahi pri posteriorni glenohu- meralni nestabilnosti povzročajo nenehno natezanje PIGHL, zaradi česar se na zunaj- sklepni strani vezi pojavi pas kalcifikacij. Ta je še pogosteje pridružen poškodbam poste- riornega labruma. Opisani mineralizaciji PIGHL pravimo Bennetova poškodba (33). K posteriorni nestabilnosti prispevajo tudi prirojene nepravilnosti glenoida in nadlahtnice. V redkih primerih je posteriorna nestabilnost rame posledica prirojenih bolezni vezivnega tkiva. Takšno vezivno tkivo ne omogoča optimalne stabilizacije sklepa, zato so bolniki bolj nagnjeni k nesta- bilnosti in posledično izpahu rame (33). Poškodba zgornjega labruma, ki se širi od sprednje do zadnje površine Poškodba SLAP je največkrat posledica padca na iztegnjeno in abducirano roko kot v primeru anteriorne ramenske nestabil- nosti. Redkeje je posledica ponavljajočih se gibov in preobremenjenosti ramenskega sklepa, posledica česar je blaga ramenska nestabilnost (2, 25). Poškodba je značilno prisotna v višini superiornega labruma ob narastišču tetive dolge glave bicepsa in se širi anteriorno ali posteriorno. Dobro si jo prikažemo zgolj z MR-artrografijo, saj si s povečanjem znotrajsklepnega prostora in vnosom kon- trastnega sredstva prikažemo poškodbe superiornega labruma (na mestu med 11. in 1. uro). Poškodbe SLAP delimo na štiri glavne in na pet dodatnih tipov, ki so prak- tično le hujše poškodbe struktur iz prvih šti- rih tipov poškodb SLAP (slika 12) (2). V primeru anteriornega izpaha rame lahko opisujemo poškodbe SLAP tipa II, V in VII, ki jih na MR-artrografiji prepo- znamo s sledenjem tekočini oz. kontrast- nemu sredstvu vzdolž poškodbe. Poškodba tipa II je značilno prisotna tudi v primeru posteriornega izpaha rame (slika 13) (26). večsmerna nestabilnost Večsmerna nestabilnost je klinična diagno- za, ki prizadene večinoma bolnike pred 35. letom. Opredelimo jo kot popolni ali nepo- polni izpah glenohumeralnega sklepa v dveh ali več smereh, največkrat v anteriorno-infe- riorni ali posteriorno-inferiorni. Eden izmed pogojev za nastanek večsmerne nestabilno- sti je prekomerna ohlapnost sklepne ovojnice. Ta običajno ni posledica enkratne travmat- ske poškodbe, temveč je posledica ponavlja- jočih se gibov v skrajnih legah rame, kot jih izvajajo plavalci ali metalci. Poleg tega lahko večsmerno nestabilnost povzročajo tudi pri- rojene nepravilnosti v sintezi sistemskega veziva v sklopu nekaterih sindromov, kot sta Ehler-Danlosov in Marfanov sindrom (35). 488 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … A P Slika 11.PoškodbaKim.Ilustracija predstavljarobno poškodbosklepnegahrustancainprikritopoškod- bo iztrganja posteriorno-inferiornega labruma. Poškodbalabrumasenahajav notranjosti,zatoraz- pokanavadnonesegadonjegovepovršine.Sklepni hrustanec in labrum sta zasukana v  retroverziji. PoznamoštiritipepoškodbeKim(33).A –anteriorno, P –posteriorno. 489MedRazgl.2020;59(4): A B C D Slika 12. Poškodbezgornjegalabruma,kiseširijoodsprednjedozadnjepovršine.Poznamoštiriglavne obliketovrstnihpoškodb.A −tipIz »razcefranim«zgornjimdelomlabruma,B −tipIIkotizoliranasupe- riornaraztrganina,C −tipIII,raztrganinasuperiornegalabrumav oblikiročajavedra,D −tipIV,raztrganina labruma,kizajematetivodolgeglavebicepsa. A B Slika 13. Poškodbazgornjegalabruma,kiseširiodsprednjedozadnjepovršinetipaII(A)insublabralni žleb(B). NaslikiA jetračeksignalakontrastnegasredstvamedsuperiornimlabrumominglenoidomobrnjen lateralno,stranodglenoida.Signaljenepravilnihoblikinpredstavljapoškodbozgornjegalabruma,kise širiodsprednjedozadnjepovršinetipaII.Podobnegavidezanamagnetnoresonančniartrografijijesubla- bralnižleb,kijeznačilnokrajšiinobrnjenmedialno,protiglenoidu(25). Netravmatsko večsmerno nestabilnost zaradi ohlapnosti ovojnice ali drugih obsklep- nih vezi je težko neposredno prepoznati na MR-artrografiji, saj v tem primeru ni vide- ti očitnih bolezenskih sprememb labruma. Posredno na okvaro sklepamo z oceno rota- tornega intervala, ki je zaradi spremenjene biomehanike sklepa v tem primeru najpo- gosteje poškodovan (26, 35). ZaKLJUČEK Nestabilnost ramenskega sklepa je pogosta klinična težava, ki prizadene večinoma mlaj- šo populacijo bolnikov in velikokrat zahte- va kirurško zdravljenje. Pravočasna in pra- vilna diagnostična obravnava je zato še toliko pomembnejša. MR-artrografija je minimalno invazivna diagnostična metoda izbora za ocenjevanje nestabilnosti gleno- humeralnega sklepa, s katero dobro opre- delimo tudi manjše okvare glavnih stabi- lizatorjev ramenskega sklepa. 490 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije … LITERaTURa 1. BeltranJ,RosenbergZS,ChandnaniVP,etal.Glenohumeralinstability:evaluationwithMRarthrography. Radiographics.1997;17(3):657−73. 2. RuizSantiagoF,MartínezMartínezA,TomásMuñozP,etal.Imagingofshoulderinstability.QuantImaging MedSurg.2017;7(4):422−33. 3. RheeRB,ChanKK,LieuJG,etal.MRandCTarthrographyoftheshoulder.SeminMusculoskeletRadiol.2012; 16(1):3−14. 4. FarberJM,BuckwalterKA.Sports-relatedinjuriesoftheshoulder:instability.RadiolClinNorthAm.2002; 40(2):235−49. 5. KadiR,MilantsA,ShahabpourM.Shoulderanatomyandnormalvariants.JBelgSocRadiol.2017;101 (Suppl2):3. 6. GasbarroG,BondowB,DebskiR.Clinicalanatomyandstabilizersoftheglenohumeraljoint.AnnalsofJoint. 2017;2(10). 7. TerryGC,ChoppTM.Functionalanatomyoftheshoulder.JAthlTrain.2000;35(3):248−55. 8. DeConinckT,NgaiSS,TafurM,etal.Imagingtheglenoidlabrumandlabraltears.Radiographics.2016;36 (6):1628−47. 9. OmoumiP,TeixeiraP,LecouvetF,etal.Glenohumeraljointinstability.JMagnResonImaging.2011;33(1): 2−16. 10. SteinbachLS.MRIofshoulderinstability.EurJRadiol.2008;68(1):57−71. 11. CuéllarR,Ruiz-IbánMA,CuéllarA.Anatomyandbiomechanicsoftheunstableshoulder.OpenOrthopJ.2017; 11:919−33. 12. SebroR,OliveiraA,PalmerWE.MRarthrographyoftheshoulder:technicalupdateandclinicalapplications. SeminMusculoskeletRadiol.2014;18(4):352−64. 13. SconfienzaLM,AlbanoD,MessinaC,etal.How,when,whyinmagneticresonancearthrography:aniterna- tionalsurveybytheeuropeansocietyofmusculoskeletalradiology(ESSR).EurRadiol.2018;28(6):2356−68. 14. SchneiderR,GhelmanB,KayeJJ.A simplifiedinjectiontechniqueforshoulderarthrography.Radiology.1975; 114(3):738−9. 15. ChungCB,DwekJR,FengS,etal.MRarthrographyoftheglenohumeraljoint:A tailoredapproach.AJRAmJ Roentgenol.2001;177(1):217−9. 16. DépelteauH,BureauNJ,CardinalE,etal.Arthrographyoftheshoulder:a simplefluoroscopicallyguidedapproach fortargetingtherotatorcuffinterval.AJRAmJRoentgenol.2004;182(2):329−32. 17. FarmerKD,HughesPM.MRarthrographyoftheshoulder:fluoroscopicallyguidedtechniqueusinga poste- riorapproach.AJRAmJRoentgenol.2002;178(2):433−4. 18. OgulH,BayraktutanU,OzgokceM,etal.Ultrasound-guidedshoulderMRarthrography:comparisonofrota- torintervalandposteriorapproach.ClinImaging.2014;38(1):11−7. 19. PerdikakisE,DrakonakiE,MarisT,etal.MRarthrographyoftheshoulder:toleranceevaluationoffourdif- ferentinjectiontechniques.SkeletalRadiol.2013;42(1):99−105. 20. AdriaensenME,ErtlOT,LaarPJ,etal.A motivefortheuseofa posteriorapproachinshoulderarthography: ventralleakageofcontrastmedium.ActaRadiol.2014;55(4):450−3. 21. Grasso RF, Faiella E, Cimini P, et al. Direct magnetic resonance (MR) shoulder arthrography: posterior approachunderultrasonographicguidanceandabduction(PAUGA).RadiolMed.2013;118(5):806−15. 22. SteinbachLS,PalmerWE,SchweitzerME.Specialfocussession.MRarthrography.Radiographics.2002;22(5): 1223−46. 23. YehLR,ChenC,LaiPH.MRarthrographicevaluationoftheshoulder:comparisonofneutralpositionandaber position.ChinJRadiol.2003;28:209−16. 24. HugoPC3rd,NewbergAH,NewmanJS,etal.Complicationsofarthrography.SeminMusculoskeletRadiol. 1998;2(4):345−8. 25. McCarthyCL.Glenohumeralinstability.Imaging.2014;23(1):20110084. 26. WalzDM,BurgeAJ,SteinbachL.Imagingofshoulderinstability.SeminMusculoskeletRadiol.2015;19(3): 254−68. 27. Bui-MansfieldLT,BanksKP,TaylorDC.Humeralavulsionoftheglenohumeralligaments:theHAGLlesion. AmJSportsMed.2007;35(11):1960−6. 491MedRazgl.2020;59(4): 28. WorkmanTL,BurkhardTK,ResnickD,etal.Hill-sachslesion:comparisonofdetectionwithMRimaging, radiography,andarthroscopy.Radiology.1992;185(3):847−52. 29. RichardsRD,SartorisDJ,PathriaMN,etal.Hill-sachslesionandnormalhumeralgroove:MRimagingfeatures allowingtheirdifferentiation.Radiology.1994;190(3):665−8. 30. SalvoJP.Posteriorglenohumeralinstability.Medscape.[internet].2017[citirano2020Apr1].Dosegljivona: https://emedicine.medscape.com/article/1262625-overview#a9 31. McAdamsTR,FredericsonM,VogelsongM,etal.Newdevelopmentsinmagneticresonanceimagingtechniques forshoulderinstabilityinathletes.OpenAccessJSportsMed.2010;1:137−42. 32. TannenbaumE,SekiyaJK.Evaluationandmanagementofposteriorshoulderinstability.SportsHealth.2011; 3(3):253−63. 33. HarishS,NagarA,MoroJ,etal.Imagingfindingsinposteriorinstabilityoftheshoulder.SkeletalRadiol.2008; 37(8):693−707. 34. ShahN,TungGA.Imagingsignsofposteriorglenohumeralinstability.AJRAmJRoentgenol.2009;192(3): 730−5. 35. KimKC,RheeKJ,ShinHD,etal.Estimatingthedimensionsoftherotatorintervalwithuseofmagnetic resonance arthrography.JBoneJointSurgAm.2007;89(11):2450−5. Prispelo10.7.2020 492 ViktorijaKostadinova,KarmenŽiberna,VladkaSalapura vloga magnetnoresonančne artrografije …