Med Razgl. 2015; 54 (4): 505-14 • Pregledni članek
505
Dinko Zavrl1
Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
Occupational Exposure to Ionising Radiation in Interventional Cardiology
izvleček_
KLJUČNE BESEDE: interventna kardiologija, poklicna izpostavljenost, ionizirajoče sevanje, efektivna doza, katarakta, zaščita
Pristopi in tehnologije v kardiologiji se neprestano izboljšujejo, zato postajajo interventni posegi vse številnejši in dostopnejši. Za razliko od bolnika, ki je izpostavljen primarnemu snopu rentgenskih žarkov, je največji delež ionizirajočega sevanja, ki med posegom prispeva k prejeti dozi osebja, posledica sipanja. Kljub temu da osebje opravi čedalje več posegov, je poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventnih laboratorijih čedalje manj -ša. Učinkom ionizirajočega sevanja v interventni kardiologiji so med delom izpostavlje -na predvsem tkiva glave, vratu in okončin. Podatki kažejo, da dosedanji deterministični model nastanka radiacijske katarakte zahteva ponovni pregled, saj prag izpostavljenosti za razvoj motnjav v leči postavljajo še nižje od trenutno veljavnih priporočil. Ker zako -nodaja s področja jedrske varnosti poleg upoštevanja zakonsko določene zgornje meje izpo -stavljenosti nalaga tudi izboljšanje zaščite po načelu zmanjšanja izpostavljenosti na najnižji nivo, ki ga je moč doseči znotraj razumskih okvirjev, sta merjenje izpostavljenosti in izbolj -šanje zaščite pred sevanjem ključnega pomena.
abstract_
KEY WORDS: interventional cardiology, occupational exposure, ionizing radiation, effective dose, cataract, protection
The approaches and technologies in cardiology are constantly improving. Interventional procedures are therefore ever increasing in number and availability. Unlike the patient, who is exposed to the primary X- ray beam, the dose to the interventional staff is mainly comprised of X- ray scatter. Despite performing an increasing number of procedures, current data show a continuing occupational exposure decrease in interventional cardiology. Body parts most exposed to ionizing radiation during work in interventional cardiology are the head, neck and limbs. Data show that the deterministic model of radiation cataract formation requires revision because it sets the threshold for the development of lens opacities even lower than current recommendations. Because the current nuclear safety reg ulations not only set the upper limit of exposure but also demand optimization of exposure to a level as low as reasonably possible, measurements of exposure and protection opti mization are of key importance.
1 Dinko Zavrl, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; dinko.zavrl@gmail.com
506
Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
uvod
Pristopi in tehnologije v interventni kardio -logiji se neprestano izboljšujejo, zato postajajo posegi, s katerimi se izogibamo zaple -tenim, invazivnim in dragim operacijam, vse številnejši in dostopnejši. Prednosti interventne kardiologije so tako danes dobro zna ne, vendar prinašajo tudi specifična tveganja, katerim so izpostavljeni tako bolniki kot osebje.
Medtem ko je bolnik izpostavljen pri -marnemu snopu rentgenskih žarkov, ki pre-seva njegovo telo in služi za izdelavo posnet kov za diagnostične in terapevtske namene, je največji delež ionizirajočega sevanja, ki med posegom prispeva k prejeti dozi oseb ja, posledica sipanja. To nastane ob medse -bojnem vplivu primarnega snopa in bolni kovega telesa, pri čemer bolnikovo telo nekaj žarkov absorbira, nekaj pa se jih raz prši po prostoru. Ti žarki ne služijo več pri dobivanju slike, ampak predstavljajo tvega nje za osebje, ki se v danem trenutku nahaja v katetrskem laboratoriju (1, 2).
Zakonsko predpisane doze pri nas dolo -ča Direktiva Sveta 96/29/EURATOM z dne 13. maja 1996 o določitvi temeljnih varnostnih standardov za varstvo zdravja delavcev in prebivalstva pred nevarnostmi zaradi ionizirajočega sevanja, s katero je usklaje na tudi slovenska zakonodaja. Ta določa, da je mejna efektivna doza za izpostavljene delavce 100 miliSievertov (mSv) v zaporednem petletnem obdobju, pod pogojem, da je največja efektivna doza 50 mSv v kateremkoli posameznem letu. Direktiva predpisu je tudi doze za posamezne dele telesa (3):
•	Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejme očesna leča, je 150 mSv na leto.
•	Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejme koža, je 500 mSv na leto. Ta meja se nana ša na katerokoli področje površine 1 cm2, ne glede na to, kateri del telesa je izpo stavljen.
•	Mejna ekvivalentna doza, ki jo prejmejo roke, podlahti, noge in gležnji, je 500 mSv na leto.
Testiranja in terapevtski posegi v inter ventni kardiologiji predstavljajo vsaj eno tretjino celokupne doze ionizirajočega seva nja, ki ga letno v medicinske namene prejmejo pacienti. Izpostavljenost interventnih kardiologov je zato pričakovano višja, v pri merjavi z radiologi celo dva- do trikrat (4).
Doza sevanja, ki jo prejmejo intervent ni kardiologi pri izvedbi iste vrste posega, se lahko zaradi kliničnih spremenljivk, kot so kompleksnost lezije, obseg pacientove ga telesa, položaj pacienta in rentgenske ga aparata, poveča za cel red velikosti (5). Nekatere nove tehnologije in zahtevnejši posegi so vezani tudi na večjo izpostavlje nost. Efektivna doza, izmerjena pri inter ventnih kardiologih, ki opravljajo trans -aortno implantacijo aortne zaklopke, je v povprečju znašala 0,04 mSv na poseg za kardiologa in 0,001 mSv za medicinsko sestro in radiološkega inženirja. Ob tem je najvišja izmerjena doza med enim posegom znašala 0,3 mSv. Primerjava podatkov z me ritvami doz pri enostavnejših posegih, kot sta koronarna angiografija in perkutana koronarna intervencija, je pokazala povpreč no mesečno dozo 0,17 mSv pri interventnem kardiologu in 0,02 mSv pri medicinski sestri in radiološkem inženirju (6). Podobne rezultate so pokazale tudi druge raziska ve (7-9). Mandapaka je s sodelavci analiziral doze prejetega sevanja pri tistih izpostavljenih kardiologih, ki poleg kliničnega v interventnem laboratoriju opravljajo tudi peda goško delo. Rezultati kažejo, da so doze prejetega sevanja pri tej skupini primerlji ve z dozami sevanja, ki jih prejmejo kardio -logi, ki se ukvarjajo zgolj s klinično prak so, zato bistvene dodatne izpostavljenosti na račun pedagoške dejavnosti ni pričako vati (10).
Kljub nenehnemu povečevanju obreme -nitev podatki kažejo, da je poklicna izpostav ljenost v interventnih laboratorijih zaradi učinkovitejših zaščitnih ukrepov, sledenja izpostavljenosti in tehnološkega napredka sevalnih naprav čedalje manjša. V raziskavi,
Med Razgl. 2015; 54 (4):
507
ki je po 15 letih sledenja primerjala doze izpostavljenosti, so izmerili, da so v letu 2006 interventni kardiologi prejeli le 14 % efek -tivne doze, ki bi jo prejeli v letih 1989-1992, saj je ta z 10,2 mSv/leto padla na 1,2 mSv/leto. Doza, izmerjena nad zaščitno obleko, pa je bila kar 14 -krat manjša (11).
POSLEDICE POKLICNE IZPOSTAVLJENOSTI V INTERVENTNI KARDIOLOGIJI
Zaradi radiosenzitivnosti določenih tkiv za ionizirajoče sevanje, njihove lokacije na telesu, kjer jih je med opravljanjem posegov težko zadostno ščititi, ali pa neprimerne ozi -roma nezadostne rabe zaščitne opreme so učinkom ionizirajočega sevanja izpostavlje na predvsem tkiva glave, vratu in okončin. Podatki o posledicah izpostavljenosti dru -gih delov telesa so skopi.
Z analizo kromosomskih aberacij (KA) somatske DNA lahko ocenimo biološke posledice kronične izpostavljenosti ionizi rajočemu sevanju. Študija primerov s kon -trolami, kjer so analizirali incidenco KA pri izpostavljenih kardiologih in tehnikih, je pokazala višji delež vseh KA in značilno viš ji delež kromosomskih lomov in acentri čnih fragmentov pri kardiologih in tehnikih (mediana pri kardiologih 3,27 ± 3,03 in pri tehnikih 5,50 ±3,80) v primerjavi s kon -trolami (mediana 1,14 ± 0,50, p < 0,001) (12). Podobna raziskava primerov s kontrolami, kjer so primerjali število mikronukleu sov (MN), ki večinoma nastanejo zaradi kro -mosomskih lomov ali napake pri vključitvi kromosoma v delitveno vreteno, je ugoto vila značilno višje število MN na 1000 celic pri izpostavljenih (20,5 ± 1,6) kot pri neizpo -stavljenih (12,8 ± 1,3, p = 0,001). Korelacija med leti poklicne izpostavljenosti in frek venco MN je bila značilna za izpostavlje ne (r = 0,428, p = 0,02), za neizpostavljene pa ne (r = 0,253, p = 0,17) (13).
Podatki torej kažejo, da lahko delo v ka tetrskih laboratorijih kljub izpostavljenosti dozam sevanja, ki so znotraj trenutnih pri
poročil, vodi do višjega števila KA, kot je značilno za zdravo populacijo (12,13). Rezul -tati kohortnih raziskav so pokazali značilno višji delež vseh malignih bolezni pri ose -bah z višjo frekvenco KA (14-16). To kaže, kako pomembno je izvajanje tako citogenet ske kot tudi fizikalne dozimetrije pri ugo tavljanju dejanske izpostavljenosti osebja katetrskega laboratorija. Glavna omejitev takšnih raziskav je otežen nadzor begajočih spremenljivk, kot so drugi mutageni dejav niki (starost, kajenje, itd.) (17, 18).
Kohortna raziskava kanadskih zdrav stvenih delavcev, izpostavljenih nizkim dozam ionizirajočega sevanja iz različnih virov, je pokazala nižjo smrtnost zaradi raka in ne rakavih bolezni v primerjavi s splo šno kanadsko populacijo. Ob zaključku razi -skave je povprečna kumulativna doza sevanja znašala 3,78 mSV. Značilno zvišana je bila zgolj incidenca raka ščitnice (standardizirana incidenčna stopnja (SIS) 1,74 (90% interval zaupanja: 1,40-2,10)) (19). Podobna raziskava finskega registra poklicne izpostavljenosti je pokazala, da izpostav ljenost nizkim dozam sevanja ni pomemben dejavnik tveganja za razvoj rakavih bolezni. Incidenca raka je bila primerljiva med izpo -stavljenimi zdravniki (SIS 1,0 (95% interval zaupanja: 0,7-1,4)), neizpostavljenimi zdravniki (SIS 1,0 (95% interval zaupanja: 1,0-1,1)) ter splošno populacijo. Povprečna kumulativna doza je znašala 12,7 mSv (20).
Poleg rakavih bolezni je izpostavljenost ionizirajočemu sevanju znan dejavnik tve ganja za razvoj bolezni srca in ožilja, vendar rezultati raziskav, ki obravnavajo osebe, izpostavljene nizkim dozam, niso enotni (21). Mednarodna raziskava, v kateri je sodelo -valo 15 držav, ni ugotovila povezave med izpostavljenostjo nizkim dozam sevanja in umrljivostjo zaradi bolezni srca in ožilja (re lativno tveganje 0,09/Sv (95 % interval zaupanja: - 0,43-0,7)). Učinek zdravega delavca (angl. healthy worker effect, HVE), ki se značilno pojavlja v poklicih, kjer so delavci pod strogim zdravstvenim nadzorom, je bil iz
508
Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
študije izključen (22). Metaanaliza, ki je vključevala delavce, ki so bili s celim tele -som izpostavljeni kumulativni dozi < 0,5 Sv ali dnevni dozi < 10mSv, pa je ugotovila relativno tveganje za razvoj vseh bolezni srca in ožilja, ki je v Franciji znašalo 2,5%/Sv (95% interval zaupanja: 0,8-4,2), v Rusiji pa 8,5%/Sv (95% interval zaupanja: 4,0-13). Ti podatki bi lahko pomenili, da je smrtnost, povezana z izpostavljenostjo ionizirajoče mu sevanju, bistveno višja od trenutnih podatkov, saj ocene temeljijo predvsem na posledicah rakavih bolezni (23).
Radiacijska katarakta in zamotnitve leče
Povezava med katarakto in izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju je znana že dolgo (24,25). Glede na anatomsko lego motnjav jo razvrščamo v štiri glavne oblike in sicer nuklearno, kortikalno, posteriorno subkap sularno in mešano. Posteriorna subkapsu larna katarakta je med starostnimi spremem bami leče najredkejša, a hkrati najpogosteje opisana v povezavi z izpostavljenostjo ioni zirajočemu sevanju (26). Po izpostavitvi ionizirajočemu sevanju se v posteriornem subkapsularnem predelu leče sprva pojavi jo točkaste in vakuolizirane spremembe, ki se sčasoma združijo v večje motnjave (27). Ta oblika je zaradi lege v optični osi najbolj neugodna, saj lahko že manjše motnjave znatno vplivajo na ostrino vida (28).
Prvi je pojav radiacijske katarakte in zamotnitev leče v prej slabo raziskani, a iz postavljeni populaciji interventnih kardio logov, leta 2004 opisal Junk s sodelavci. Raziskava je sicer imela določene pomemb ne metodološke omejitve, a je ugotovila prisotnost sprememb leče, ki bi lahko bile povezane z izpostavljenostjo rentgenskim žarkom v 37,3 % primerov in razvito katarakto v 8 % primerov (29). Raziskava prime -
rov s kontrolami, ki jo je opravil Vano s so -delavci, je ugotovila podobno. Relativno tve -ganje za razvoj subkapsularnih motnjav pri interventnih kardiologih je bilo 3,2 (38 % pri izpostavljenih proti 12 % pri neizpostav-ljenih, p < 0,005) (30). Podobna raziskava je pri povprečni dozi 3,4 Gray (Gy) in srednji dozi 1,0 Gy odkrila posteriorne subkapsu -larne spremembe pri 52 % (95 % interval zaupanja: 35-73) izpostavljenih interventnih kardiologov in 45 % (95 % interval zau panja: 15-100) izpostavljenih medicinskih sester. Relativno tveganje za razvoj spre memb je bilo pri interventnih kardiologih 5,7 (95 % interval zaupanja: 1,5-22), pri medicinskih sestrah pa 5,0 (95 % interval zaupanja: 1,2-21) (31). Leta 2011 je ICRP (angl. International Commission on Radiological Protection) na podlagi novih podatkov zgornjo mejo izpostavljenosti leče znižal s 5 Gy, prejetih v večkratnih dozah, oziroma 2 Gy, prejeta v enkratni dozi, na 0,5 Gy (32)a.
Pri relativno visoki izpostavitvi (> 1 Gy) se motnjave v leči lahko pojavijo že po nekaj letih, medtem ko se lahko za vid omejujo ča katarakta pojavi tudi po več desetletjih (25, 33). Trajanje latentne dobe je obratno sorazmerno s prejeto dozo (27).
Novi podatki kažejo, da dosedanji deterministični model nastanka radiacijske ka tarakte zahteva ponovni pregled, saj prag izpostavljenosti za razvoj motnjav v leči postavljajo še nižje od trenutno veljavnih priporočil ali pa spodnje meje za razvoj motnjav leče poskusno sploh ni bilo mož no ugotoviti (34, 35). Ker kljub dolgoletnim izkušnjam moderne medicine z radiacijsko katarakto vprašanje praga izpostavljenosti ostaja odprto, bo v prihodnje za natančnej šo opredelitev povezave med izpostavlje nostjo in klinično sliko potrebno opraviti dodatne epidemiološke raziskave in raziska ve na živalskih modelih (36, 37). Problem
a Doze in mejne vrednosti so zapisane v enoti Gy (absorbirana doza), saj veljajo za vse vrste ionizirajočih sevanj in za razliko od ekvivalentnih doz (Sv), ki smo jih omenjali do sedaj, ne upoštevajo specifičnega korekcijskega faktorja za rentgenske žarke.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
509
predstavlja tudi dejstvo, da dozimetri, ki bi lahko rutinsko merili izpostavljenost leče, še niso dostopni. Tako se pri meritvah zanašamo na ocene KAP (angl. kerma area product), ki pa niso zanesljive, saj gre za izračune na podlagi položaja izpostavljene telesne površine v prostoru, ta pa se v dinamičnem oko lju katetrskega laboratorija hitro spreminja.
Radiacijske poškodbe okončin
Zgornje okončine so edini del telesa, ki lahko v normalnih okoliščinah dela v katetr-skem laboratoriju zaidejo v primarni snop rentgenskih žarkov. V literaturi je opisanih primerov radiacijskega dermatitisa pri ope raterjih v primerjavi z bolniki malo, saj ope raterjeve roke med posegom v primarni snop zaidejo zgolj slučajno, enkratna doza, potrebna za razvoj simptomatike, pa naj bi znašala > 2 Gy (1, 38, 39). Ravno zaradi te dinamike so meritve izpostavljenosti pre cej nekonsistentne. Efstathopolous in sode -lavci so tako na zapestju leve roke izmerili povprečno dozo 485pSv, medtem ko je maksimalna doza znašala 5.239pSv (40). Zapestje je bilo hkrati tudi najbolj izpostavljen del telesa. Whitby in Martin pa sta ugotovila, da so med izvajanjem interventnih pose gov najbolj izpostavljene konice sredinca in prstanca roke (41).
Posledice izpostavljenosti glave in vratu
Tveganje za razvoj tumorjev osrednjega živčnega sistema (OŽS) kot posledica dolgo -letne izpostavljenosti nizkim dozam sevanja je slabo poznano. Večina podatkov izhaja iz študij preživelih po padcu atomskih bomb (42, 43). V kohorti izpostavljenih je relativno tveganje za razvoj tumorjev OŽS znašalo 1,2 na prejeti Sv (95% interval zaupanja: 1,9-9,2). Najvišje relativno tveganje je bilo za šva-nom 4,5 (95% interval zaupanja: 1,9-9,2), za vse ostale tumorje OŽS pa 0,6 (95 % interval zaupanja: 0,1-1,3). Posamezne vrste tumorjev iz slednje skupine niso imele statistično zna čilne povezave med dozo in učinkom (43,44).
Študija skupine primerov 31 zdravnikov, od tega 23 interventnih kardiologov, dveh elektrofiziologov in šest interventnih radio -logov, je pokazala, da se je 85 % tumorjev z znano lokalizacijo pojavilo na levi strani glave. To bi lahko v povezavi z dejstvi, da je razporeditev tumorjev v splošni popula ciji med levo in desno stranjo glave enaka in da je leva stran operaterjeve glave med izvajanjem interventnih posegov dokazano bolj izpostavljena kot desna, govorilo v prid možni povezavi med razvojem tumorjev glave in vratu ter poklicno izpostavljenostjo v interventni medicini (45, 46).
Podatkov, ki bi specifično opredelili bolezni ščitnice kot posledico poklicne izpostavljenosti v interventni kardiologiji, je malo, zato se lahko na tem področju opiramo le na podatke iz radiologije, onkološke radiote rapije in jedrskih nesreč. Čeprav so odrasli manj občutljivi na učinke zunanjega obseva nja ščitnice kot otroci, raziskave potrjujejo, da je poklicna izpostavljenost ionizirajoče mu sevanju dejavnik tveganja za razvoj kar cinoma ščitnice (47,48). Pri analizi posledic izpostavljenosti likvidatorjev zunanjemu sevanju v černobilski jedrski nesreči je bila ugotovljena statistično značilna povezava med dozo in učinkom. Relativno tveganje, ugotovljeno za dozo 100 mGy, je znašalo 0,38 (95% interval zaupanja: 0,10-1,09) (49). Zaradi stohastične narave razvoja ščitni-čnega karcinoma so specifični dejavniki, ki poleg starosti ob izpostavitvi vplivajo na razmerje med dozo in učinkom, slabo poz nani (50).
Adibi s sodelavci ni odkril statistično značilne povezave med poklicno izpostav ljenostjo sevanju v medicini in tveganjem za razvoj ščitničnih vozličev (51).
Povezava med avtoimunskim tiroidi tisom in izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju je znana že dolgo (52). Volzke s so -delavci je prvi potrdil povezavo med poklic no izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju in razvojem avtoimunskega tiroiditisa pri ženskah. Izpostavljene ženske so razvile
510
Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
avtoimunski tiroiditis v 10%, neizpostav-ljene pa v 3,4% (p < 0,05). Po prilagoditvi begavih spremenljivk je bilo razmerje obe -tov 3,46 (95% interval zaupanja: 1,16-10,31, p< 0,05). Pri moških udeležencih rezultati niso pokazali statistično pomembnih razlik. Tveganje je bilo najbolj izraženo pri osebah, ki so bile izpostavljene ionizirajočemu sevanju več kot pet let (53).
Hipotiroidizem je redko neposredna posledica poklicne izpostavljenosti ionizi rajočemu sevanju, saj je za razvoj klinično nemega ali subkliničnega pomanjkanja ščitničnih hormonov potrebna doza, ki pre sega 26 Gy (54).
principi omejevanja izpostavljenosti v praksi
Glede na to, da sta izpostavljenost bolnika in operaterja medsebojno povezani, je upora ba tehničnih prijemov in nastavitev sevalne naprave z namenom zaščite bolnika enako koristna tudi za zmanjševanje poklicne izpo stavljenosti interventnega osebja (1,5, 55). V nadaljevanju so predstavljeni osnovni načini zaščite interventnega osebja pred poklicno izpostavljenostjo.
Merjenje izpostavljenosti in ovrednotenje podatkov osebne dozimetrije
Zakonodaja s področja jedrske varnosti poleg upoštevanja zakonsko določene zgornje meje izpostavljenosti nalaga tudi optimizacijo zaščite po načelu zmanjšanja izpostavlje nosti na najnižji nivo, ki ga je moč doseči znotraj razumskih okvirjev. Merjenje in optimizacija izpostavljenosti sta zato ključ nega pomena tudi v primeru, ko so priča kovane doze sevanja v mejah predpisanih (5, 11). Smernice priporočajo rabo dveh osebnih dozimetrov. Prvi naj se nahaja pod zaščitno obleko, na prsih, drugi pa v višini ovratnika, nad zaščitno obleko. Tako naj bi za praktične potrebe najlažje ocenili efek -tivno prejeto dozo in dozo, ki jo prejmeta nezaščitena koža in očesna leča. Posebno
pozornost je potrebno posvetiti temu, da se dozimetra med sabo po pomoti ne zamenja ta in da njuna uporaba sledi navodilom proi zvajalca (1, 5).
Osebe, ki so poklicno izpostavljene, naj bodo o prejetih dozah sevanja obveščene, četudi glede na prejete doze v interventni kardiologiji to zakonsko ni obvezno (skupi na B, < 6mSv) (3). Obveščenost o prejetih dozah deluje kot osebna motivacija za še dodatno znižanje izpostavljenosti. Poleg visokih doz naj se analizirajo tudi nenavad no nizke doze, saj so slednje lahko pokaza telj, da posameznik svoj osebni dozimeter uporablja nepravilno oziroma ga sploh ne uporablja (5).
Zaščitna oprema
Zaščitna obleka
Na trgu je moč zaslediti zaščitne obleke različnih krojev in debelin (0,25-1 milimetra svinčevega (mmPb) ekvivalenta) (56). Ne glede na to, da je prepustnost obleke za rent genske žarke odvisna od njene debeline, načelo več je bolje ne drži vedno. Ker se za izdelavo zaščitne obleke uporabljajo goste tkanine, ki so težke, lahko operaterja med posegom fizično ovirajo ali pa telesno pre komerno obremenjujejo. To podaljša čas izpostavljenosti in zviša dozo, ki jo prejmejo nezaščitene ali slabše zaščitene površine operaterjevega telesa in ostale izpostavljene osebe, ki se med posegom nahajajo v labo ratoriju. Raziskave so dokazale, da je nošenje težke zaščitne opreme med interventnimi posegi povezano z višjo incidenco ortoped skih težav (58). Pri izbiri zaščitnih oblačil je tako potrebno upoštevati ergonomska pra vila. Priporočena je uporaba oblek debeli ne 0,25-0,5 mmPb ekvivalenta, ki naj ima več točk namestitve, tako da ne obremenju je zgolj operaterjevih ramen (1, 5, 56).
Čeprav je uporaba zaščitnega ovratni -ka za ščitnico in vrat indicirana pri uporab -nikih, ki mesečno prejmejo dozo, višjo od 4mSv, je uporaba smiselna in priporočlji -va že pri nižjih dozah izpostavljenosti (56).
Med Razgl. 2015; 54 (4):
511
Uporaba sterilnih zaščitnih rokavic s pri -mesjo svinca se ni izkazala za učinkovito, saj pride ob izpostavitvi primarnemu sno -pu do sipanja žarkov znotraj rokavice in samodejne ojačitve snopa zaradi vstopa tele sa z visoko atenuacijsko vrednostjo v seval no polje. Najboljša zaščita je tako izogibanje poseganju v primarni snop (5, 56).
Vsa zaščitna oblačila je potrebno redno pregledovati in testirati. Zaščitna oblačila imajo predviden rok uporabe, po katerem jih je potrebno zavreči. Uporabljene tkanine namreč nimajo enake obstojnosti kot navad na oblačila, zato je potrebno tudi previdno odlaganje in shranjevanje (1, 5, 56).
Zaščitna očala in maske
Na voljo je več vrst zaščitnih očal in mask, proizvedenih iz svinčenega stekla in akri la. Razlika med materialoma je predvsem v teži, svinčeno steklo je občutno težje od akrilnega, vendar pri višjih Pb ekvivalen -tih ostaja prosojnejše od svinčenega. Obe vrsti materiala sta enakovredni, zato naj se vsak operater glede izbire odloči sam na podlagi tega, katera očala se mu bolj prile gajo in ga manj ovirajo pri delu. Pomembno je slediti priporočilom glede atenuacijskih vrednosti, ki naj ne bi bile nižje od 0,75 mm-Pb ekvivalenta. Prav tako naj imajo očala zadostno obstransko zaščito pred sipanjem žarkov s strani (1, 5, 56).
Drugi tipi zaščite pred sevanjem
Operaterjeve noge v običajnih pogojih dela v katetrskem laboratoriju stojijo v neposred ni bližini vira sevanja, ki se nahaja pod ope racijsko mizo, zato je priporočljiva uporaba svinčene zavese, ki je nameščena na robu mize in ščiti operaterja od pasu navzdol (1, 6, 56, 58). To zaščito je možno nadgraditi s ščitnikom v obliki črke L, kjer daljšo stranico nizkih atenuacijskih vrednosti name
stimo na mizo in nanjo poležemo bolnika, krajša stranica pa stoji pravokotno na rob mize in operaterja ščiti pred sipanjem žar kov iz bolnika ter služi kot opora za bolni kovo roko (2, 58).
Za zaščito celotnega telesa, tako ope raterja kot drugega osebja interventnega laboratorija, je priporočljiva uporaba več jih, premakljivih plošč zaščitnega akrilne ga stekla 1-1,5 mmPb ekvivalenta. Ti naj se za čim večjo učinkovitost namestijo čim bližje bolniku (1, 5, 8, 56).
Znatno znižanje doze prejetega sevanja, ki nastane zaradi sipanja žarkov v bolniko -vem telesu, je moč doseči s prekrivanjem bolnika z zaščitno odejo. Te so proizvedene iz različnih materialov in so na voljo steril ne in nesterilne, za enkratno in večkratno uporabo (1, 3, 57, 59, 60).
ZAKLJUČKI
S prihodom novih tehnologij in večjo dostopnostjo interventnih posegov lahko v prihod nosti pričakujemo povečanje števila oprav ljenih posegov. Čeprav se izpostavljenost osebja v interventnih laboratorijih zmanj šuje, bi povečanje obremenitev katetrskih laboratorijev lahko vplivalo na ponovno povečanje izpostavljenosti. Kljub temu še vedno ne razpolagamo z vsemi potrebnimi podatki glede izpostavljenosti ionizirajoče mu sevanju in njenih posledic. Z ustreznim znanjem in zaščito pred sevanjem je mož no izpostavljenost ionizirajočemu sevanju znatno zmanjšati.
Po drugi strani pa z razvojem tehnolo gij pričakujemo tudi prihod zanesljivejše računalniško - tomografske angiografije, ki bo do neke mere prevzela breme diagnostike in zmanjšala število interventnih posegov s tem pa tudi izpostavljenosti osebja kate -trskih laboratorijev.
512
Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
literatura
1.	JCS Joint Working Group. Guideline for radiation safety in interventional cardiology (JCS 2011) - digest version. Circ J. 2013; 77 (2): 519.
2.	Fetterly KA, Magnuson DJ, Tannahill GM, et al. Effective use of radiation shields to minimize operator dose during invasive cardiology procedures. JACC Cardiovasc Interv. 2011; 4 (10): 1133-9.
3.	Direktiva Sveta 96/29/EURATOM z dne 13. maja 1996 o določitvi temeljnih varnostnih standardov za varstvo zdravja delavcev in prebivalstva pred nevarnostmi zaradi ionizirajočega sevanja [internet]. 1996 [citirano 2014 May 10]. Dosegljivo na: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31996L0029:SL:HTML
4.	Cardella J, Faulkner K, Hopewell J, et al. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures extracted from International Commission on Radiation Protection. ICRP Publication 85. 2000; 30 (2).
5.	Durán A, Hian SK, Miller DL, et al. Recommendations for occupational radiation protection in interventional cardiology. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82 (1): 29-42.
6.	Signorotto P, del Vecchio A, Montorfano M, et al. Dosimetric data and radiation risk analysis for new procedures in interventional cardiology. Radiat Prot Dosimetry. 2010; 142 (2-4): 201-8.
7.	Zorzetto M, Bernardi G, Morocutti G, et al. Radiation exposure to patients and operators during diagnostic catheterization and coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 40 (4): 348-51.
8.	Vano E, González L, Guibelalde E, et al. Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology. Br J Radiol. 1998; 71 (849): 954-60.
9.	Delichas M, Psarrakos K, Molyvda-Athanassopoulou E, et al. Radiation exposure to cardiologists performing interventional cardiology procedures. Eur J Radiol. 2003; 48 (3): 268-73.
10.	Mandapaka S, ed. Excessice radiation exposure: Is it a limiting factor in academic interventional cardiology program? Catethrisation and cardiovascular interventions. 33rd Annual Scientific Sessions of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); 2010 May 01; San Diego, CA (USA); c2010.
11.	Vaño E, Gonzalez L, Fernandez JM, et al. Occupational radiation doses in interventional cardiology: a 15-year follow-up. Br J Radiol. 2006; 79 (941): 383-8.
12.	Zakeri F, Assaei RG. Cytogenetic monitoring of personnel working in angiocardiography laboratories in Iran hospitals. Mutat Res. 2004; 562 (1): 1-9.
13.	Andreassi MG, Cioppa A, Botto N, et al. Somatic DNA damage in interventional cardiologists: a case-control study. FASEB J. 2005; 19 (8): 998-9.
14.	Smerhovsky Z, Landa K, Rossner P, et al. Risk of cancer in an occupationally exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations. Environ Health Perspect. 2001; 109 (1): 41-5.
15.	Hagmar L, Bonassi S, Stromberg U, et al. Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer: a report from the European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH). Cancer Res. 1998; 58: 4117-21.
16.	Bonassi S, Znaor A, Norppa H, et al. Chromosomal aberrations and risk of cancer in humans: an epidemiologic perspective. Cytogenet Genome Res. 2004; 104: 376-82.
17.	Andreassi MG, Sagliano I, Cioppa A, et al. Chronic low-dose radiation exposure from interventional cardiology procedures induces chromosomal abnormalities in originally genetically identical twins. Int J Cardiol. 2007; 118 (1): 130-1.
18.	Andreassi MG. The biological effects of diagnostic cardiac imaging on chronically exposed physicians: the importance of being non-ionizing. Cardiovasc Ultrasound. 2004; 2: 25.
19.	Zielinski J, Garner MJ, Band PR, et al. Health outcomes of low-dose ionizing radiation exposure among medical workers: a cohort study of the Canadian national dose registry of radiation workers. Int J Occup Med Environ Health. 2009; 22 (2): 149-6.
20.	Jartti P, Pukkala E, Uitti J, et al. Cancer incidence among physicians occupationally exposed to ionizing radiation in Finland. Scand J Work Environ Health. 2006; 32 (5): 368-73.
21.	Preston DL, Shimizu Y, Pierce DA, et al. Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: Solid cancer and noncancer disease mortality: 1950-1997. Radiat Res. 2003; 160 (4): 381-407.
22.	Vrijheid M, Cardis E, Ashmore P, et al. Mortality from diseases other than cancer following low doses of ionizing radiation: results from the 15-Country Study of nuclear industry workers. Int J Epidemiol. 2007; 36 (5): 1126-35.
23.	Little MP, Azizova TV, Bazyka D, et al. Systematic review and meta-analysis of circulatory disease from exposure to low-level ionizing radiation and estimates of potential population mortality risks. Environ Health Perspect. 2012; 120 (1): 1503-11.
Med Razgl. 2015; 54 (4):
513
24.	Otake M, Schull WJ. Radiation-related posterior lenticular opacities in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors based on the DS86 dosimetry system. Radiat Res. 1990; 121 (1): 3-13.
25.	Neriishi K, Nakashima E, Minamoto A, et al. Postoperative cataract cases among atomic bomb survivors: radiation dose response and threshold. Radiat Res. 2007; 168 (4): 404-8.
26.	Kleinman NJ, Worgul BV. Lens. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's clinical ophtalmology. Philadelphia: Lippincott & Co.; 1994. p. 1-39.
27.	Merriam J, Worgul BV. Experimental radiation cataract - its clinical relevance. Bull N Y Acad Med. 1983; 59 (4): 372.
28.	Brown NP. The lens is more sensitive to radiation than we had believed. Br J Ophthalmol. 1997; 81 (4): 257.
29.	Junk AK, et al. Cataract in interventional radiology-an occupational hazard? Invest Ophthal Vis Sci. 2004; 45 (5): 388.
30.	Vano E, Kleiman NJ, Duran A, et al. Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res. 2010; 174 (4): 490-5.
31.	Ciraj-Bjelac O, Rehani MM, Sim KH, et al. Risk for radiation-induced cataract for staff in interventional cardiology: Is there reason for concern? Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 76 (6): 826-34.
32.	International Commission on Radiological Protection. Statement on Tissue Reactions. [internet]. 2011. ICRP ref 4825-3093-1464 [citirano 2014 May 10]. Dosegljivo na: http://www.icrp.org/docs/icrp%20statement%20on% 20tissue%20reactions.pdf
33.	Hall P, Granath F, Lundell M, et al. Lenticular opacities in individuals exposed to ionizing radiation in infancy. Radiat Res. 1999; 152 (2): 190-5.
34.	Nakashima E, Neriishi K, Minamoto A. A reanalysis of atomic-bomb cataract data, 2000-2002: a threshold analysis. Health Phys. 2006; 90 (2): 154-60.
35.	Worgul BV, Kundiyev YI, Sergiyenko NM, et al. Cataracts among Chernobyl clean-up workers: implications regarding permissible eye exposures. Radiat Res. 2007; 167: 233-43.
36.	Hammer GP, Scheidemann-Wesp U, Samkange-Zeeb F, et al. Occupational exposure to low doses of ionizing radiation and cataract development: a systematic literature review and perspectives on future studies. Radiat Environ Biophys. 2013; 52 (3): 303-19.
37.	Kleiman N. Euratom, radiation cataract, new insights in radiation risk and basic safety standards. Radiation Protection. 2007; 145: 81-95.
38.	Stavas JM, Smith TP, DeLong DM, et al. Radiation hand exposure during restoration of flow to the thrombosed dialysis access graft. J Vasc Interv Radiol. 2006; 17 (10): 1611-7.
39.	Preston DL, Ron E, Tokuoka S, et al. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors: 1958-1998. Radiat Res. 2007; 168 (1): 1-64.
40.	Yonehara S, Brenner AV, Kishikawa M, et al. Clinical and epidemiologic characteristics of first primary tumors of the central nervous system and related organs among atomic bomb survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1958-1995. Cancer. 2004; 101 (7): 1644-54.
41.	Preston DL, Ron E, Yonehara S, et al. Tumors of the nervous system and pituitary gland associated with atomic bomb radiation exposure. J Natl Cancer Inst. 2002; 94 (20): 1555-63.
42.	Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 2013; 111 (9): 1368-72.
43.	Roguin A, Goldstein J, Bar O. Brain tumours among interventional cardiologists: a cause for alarm? Report of four new cases from two cities and a review of the literature. EuroIntervention. 2012; 7 (9): 1081-6.
44.	Balter S. Interventional fluoroscopy: physics, technology, safety. New York: Wiley-Liss; 2001.
45.	Efstathopoulos EP, Pantos I, Andreou M, et al. Occupational radiation doses to the extremities and the eyes in interventional radiology and cardiology procedures. Br J Radiol. 2011; 84 (997): 70-7.
46.	Whitby M, Martin CJ. A study of the distribution of dose across the hands of interventional radiologists and cardiologists. Br J Radiol. 2005; 78 (927): 219-29.
47.	Kendall GM, Muirhead CR, MacGibbon BH, et al. Mortality and occupational exposure to radiation: first analysis of the National Registry for Radiation Workers. BMJ. 1992; 304 (6821): 220.
48.	Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, United Nations. Sources and effects of ionizing radiation. New York: United Nations; 1994.
49.	Kesminiene A, Evrard AS, Ivanov VK, et al. Risk of thyroid cancer among chernobyl liquidators. Radiat Res. 2012; 178 (5): 425-36.
50.	Schneider AB, Ron E, Lubin J, et al. Dose-response relationships for radiation-induced thyroid cancer and thyroid nodules: evidence for the prolonged effects of radiation on the thyroid. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 77 (2): 362-9.
514
Dinko Zavrl Poklicna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v interventni kardiologiji
51.	Adibi A, Rezazade A, Hovsepian S, et al. The relationship between occupational radiation exposure and thyroid nodules. J Res Med Sci. 2012; 17 (5): 434-8.
52.	Godal T, Berdal P. On the appearance of thyroglobulin auto-antibodies after exposute of normal human thyroids to surgery and ionising radiation. APMIS. 1967; 69 (1): 63-70.
53.	Volzke H, Werner A, Wallaschofski H, et al. Occupational exposure to ionizing radiation is associated with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (8): 4587-92.
54.	Hancock SL, McDougall IR, Constine LS. Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31 (5): 1165-70.
55.	Vano E, Ubeda C, Leyton F, et al. Staff radiation doses in interventional cardiology: correlation with patient exposure. Pediatr Cardiol. 2009; 30 (4): 409-13.
56.	Schueler BA. Operator shielding: how and why. Tech Vasc Interv Radiol. 2010; 13 (3): 167-71.
57.	Klein LW, Miller DL, Balter S, et al. Occupational health hazards in the interventional laboratory: time for a safer environment. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 73 (3): 432-8.
58.	Buchholz S, Mughal N, Nojoumian A, et al. Is a left shoulder guard biologically more useful than a left shin guard for radiation protection in interventional cardiology? Heart Lung Circ. 2011; 20: 130-1.
59.	Dromi S, Wood BJ, Oberoi J, et al. Heavy metal pad shielding during fluoroscopic interventions. J Vasc Interv Radiol. 2006; 17 (7): 1201-6.
60.	King JN, Champlin AM, Kelsey CA, et al. Using a sterile disposable protective surgical drape for reduction of radiation exposure to interventionalists. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178 (1): 153-7.
Prispelo 26. 1. 2015