Strokovni œlanek NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA POSTTRAVMATSKE STRESNE MOTNJE V NEMØKI ZVEZNI ARMADI TARGET GROUP ORIENTED PREVENTION AND TREATMENT OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER IN THE GERMAN FEDERAL ARMY P O V Z E T E K Polkovnik Ludwig Uhlmann, diplomirani psiholog in naœelnik psiholoøke sluæbe nemøkih oboroæenih sil, je na Natovem seminarju, ki je potekal novembra 2007 na poveljstvu Nata v Bruslju in ga je organizirala delovna skupina za obrambno reformo in kooperacijo NRC, predstavil koncept upravljanja psiholoøkega stresa. V nemøki vojski po tem konceptu obvladujejo stres æe od decembra 2004. Gre za funkcionalni koncept, ki doloœa naloge in odgovornosti, predvsem zdravstvene in psiholoøke sluæbe ter drugih sluæb nemøkih oboroæenih sil. Glavni cilj koncepta sta preventivna dejavnost ter zagotavljanje uœinkovite podpore vojaøkemu osebju in njegovim druæinskim œlanom v skrajnih stresnih okoliøœinah. K L J U Œ N E B E S E D E Nemøka zvezna armada, ps iholoøki s tres , koncept . Mateja Nagliœ1 129 1 Slovenska vojska, Center za doktrino in razvoj. A B S T R A C T Colonel Ludwig Uhlmann, a psychologist and Chief of the German Armed Forces Psychological Service, introduced the concept of psychological stress management at the NATO seminar held in November 2007 in the NATO Headquarters in Brussels, which was organized by the NRC Working Group on Defence Reform and Cooperation. The German Armed Forces have used this concept of coping with stress since December 2004. It is a functional concept, defining the tasks and responsibilities of mostly medical, psychological and other services of the German Armed Forces. The main objective of this concept is to prevent and provide effective support for military staff and their family members in extreme stress conditions. K E Y W O R D S German Armed Forces , psychological s tress , concept . UVOD Posvet je organiziral Svet Nato-Rusija z namenom izmenjati poglede na morebitne vplive posttravmatskih stresnih odzivov na vedenje in zdravje vojaøkih oseb. Namenjen je bil strokovnim delavcem z izkuønjami na tem delovnem podroœju. Rezultate svojih raziskovalnih dejavnosti so pripravili predstavniki osmih vojsk, in sicer belgijske, nizozemske, madæarske, estonske, ameriøke, nemøke in slovaøke. Naœelnik vojaøke psiholoøke sluæbe nemøke zvezne armade je predstavil eno izmed novosti, ki so jo v njihovi sluæbi uvedli po sprejetju koncepta za obvladovanje stresa. Gre za intervencije, ki so usmerjene na ciljno skupino in v tem smislu zagotavljajo ekonomiœno izrabo razpoloæljivih virov. Njegov prispevek predstavljamo v nadaljevanju. KONCEPT OBVLADOVANJA PSIHOLOØKEGA STRESA V NEMØKI ZVEZNI ARMADI Na ciljno skupino usmerjeni programi intervencij (Uhlmann 2007) slonijo na programih za preventivo PTSM2 z zgodnjim odkrivanjem riziœnih faktorjev. NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA … 130 2 Posttravmatske stresne motnje. Presejalni instrument z imenom indikator tveganja Cologne (v nadaljevanju KRI3) je bil razvit prav s tem namenom. Razvili so ga v Inøtitutu za kliniœno psihologijo in psihoterapijo na univerzi Cologne. Profesionalnim svetovalcem omogoœa kar najhitrejøo oceno oziroma napoved tveganja za razvoj PTSM pri vseh, ki so bili izpostavljeni travmatskem dogodku. Indeks tveganja (Bering 2004, VII.1/B-C) se dobi s preiskavo dvanajstih podroœij. To so tip groænje, æivljenjska ogroæenost, resnost ranitve, subjektivno doæivljanje ogroæenosti, psiholoøka disociacija4 med travmatskim dogodkom, predhodna in soœasna izpostavljenost travmatskim dogodkom, trajanje in resnost travmatske situacije, negativne izkuønje z uradnimi predstavniki, prijatelji ali druæinskimi œlani, odnos do povzroœitelja travmatskega dogodka, nezaposlenost, øolska izobrazba. Strokovnjak mora oceniti øe stopnjo stresa za vsako posamezno podroœje. Ta funkcionalni koncept opredeljuje naloge in odgovornosti tako zdravstvene kot psiholoøke sluæbe nemøkih oboroæenih sil, ko gre za upravljanje skrajnega psiholoøkega stresa vojaøkega osebja vseh rodov in sluæb ter njihovih druæinskih œlanov. Glavni cilj tega koncepta sta uresniœitev uœinkovitih preventivnih dejavnosti in zagotovitev strokovne podpore vojaøkemu osebju ter njihovim druæinskim œlanom. Za vojaøke osebe je upravljanje stresa del vsakdanjega æivljenja. Sooœanje s stresom lahko odpre posameznikom razliœne moænosti za preizkuøanje meja vzdræljivosti, lahko vadijo obvladovanje dalj trajajoœega stresa, ki ga izzove izpostavljenost tveganju. Sooœajo se z razoœaranji, razliœnimi deprivacijami5, porazi in boleœinami. V vseh teh poloæajih vadijo in preizkuøajo svoje sposobnosti obvladovanja. Poskusi obvladovanja stresa so aktivni in pasivni. Vkljuœujejo tako vztrajanje v stresni situaciji kot sprejemanje posledic, priznavanje poraza, potlaœitev œustvenih reakcij, upiranje pritiskom, vdajo ali izogibanje s »pravilnim umikom« ali »brezglavo naglico«. V veœini primerov ljudje lahko izbiramo med veœjim øtevilom razliœnih odgovornih moænosti. Posamezniki, ki so œustveno blokirani ali osebnostno nagnjeni k neprimernim odgovorom, imajo æe na zaœetku manjøo izbiro tehnik sooœanja. Tu se lahko vkljuœi strokovna psihosocialna podpora. V okviru celostne skrbi zagotavlja nemøka vojska svojim pripadnikom mnoæico podpornih uslug, øtevilne so posredno povezane s kritiœnimi dogodki in pomoœjo za obvladovanje psiholoøkega stresa: Mateja Nagliœ 131 3 Cologne Risk Indeks = KRI. 4 Pri disociativni motnji gre za delen ali popoln razpad osebnostne strukture, ki se kaæe v motnji zavesti, prizadetem spominu za dogodke in motenem obœutku identitete. 5 Pomanjkanje spanja, poœitka, hrane itn. – psiholoøka podpora med vsakdanjimi nalogami doma in med napotitvijo; – psiholoøka prva pomoœ, ki vkljuœuje samopomoœ, pomoœ sovojaka in neposredno nadrejenih; – psiholoøke krizne intervencije; – psihosocialna podpora, ki jo zagotavljajo strokovnjaki za duøevno zdravje znotraj psihosocialnih mreæ – vojaøki enotovni zdravnik, psiholog, socialni delavec in duhovnik; – rekreacijski programi, ki potekajo v bliæini mesta napotitve, in preventivni programi, ki se izvajajo ob posebnih priloænostih; – diagnosticiranje in zdravljenje, v katerem sodeluje veœ zdravstvenih specialistov (zdravnikov, psihiatrov in kliniœnih psihologov) ter psihoterapevtov v bolniønici nemøke zvezne vojske. Ukrepi prve psiholoøke pomoœi in stabilizacije (Bering 2004, VI.1/A-B-C) vkljuœujejo odstranitev prizadetih posameznikov s kraja travmatskega dogodka in njihovo zaøœito pred vsemi draæljaji, ki so z dogodkom lahko povezani. S temi ukrepi se obnavlja obœutek za »normalno«, zadovoljujejo se baziœne potrebe (hrana, tekoœina, poœitek itn.) in zagotavljajo dodatni praktiœni ukrepi (menjava obleke, dostop do telefonskih linij). Pomembni ukrepi so tudi pomoœ pri vzpostavljanju stika s œlani oæje socialne mreæe (sovojaki, sorodniki in drugimi). Psiholoøko izobraæevanje je element nadaljnje stabilizacije in je meøanica treninga ter svetovanja. Uporablja se za uœenje posameznikov o razvoju in posledicah duøevne travme, ki so ji bili izpostavljeni. Pomaga jim razumeti, da je njihovo vedenje oziroma doæivljanje normalen odziv na nenormalne razmere in okoliøœine. Napotke za samopomoœ dobijo posamezniki, ki so bili izpostavljeni travmatskemu dogodku, da jim pomagajo pri odmiku od dogodka in samopomiritvi. Omogoœajo jim pridobiti samonadzor in zmanjøati vsiljive misli ter razliœne oblike spominov na dogodek. Ocena tveganja in diagnostiœno sledenje s KRI se uporabljata za razlikovanje med skupino posameznikov, ki si bodo opomogli sami, prehodno skupino in skupino visoko riziœnih posameznikov. Psiholoøka skrb (Uhlmann 2007) je namenjena tisti skupini posameznikov, ki so na sredini med visoko in manj riziœnimi posamezniki in za katere se ne ve natanœno, v kakøno smer bo øel razvoj njihovega odziva (ali bo izzvenel ali se bo NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA … 132 razvila motnja). Œe se pojavi øe dodaten stres, je velika verjetnost, da bodo posamezniki razvili motnjo, ki jo bo treba zdraviti. Ta psiholoøka skrb je lahko v obliki pogovora (po telefonu ali osebno) ali priprave rekreacijskih oziroma preventivnih programov podpore. Psiholoøki debriefing6 (Bering 2004, VI.1/A-B-C) ima namen zaøœititi ærtve, reøevalce ali preæivele pred razvojem travmatske motnje. To je interventni program, sestavljen iz petih korakov, ki so: stabilizacija poloæaja, priznavanje krize, normalizacija simptomov, spodbujanje uœinkovitih tehnik sooœanja, obnavljanje neprizadetih funkcij ali neposredno zagotavljanje pomoœi. Psihoterapije so deleæni posamezniki v visoko riziœni skupini (Uhlmann 2007), izvajajo pa jo specialisti, psihoterapevti za akutno travmo. Zgolj z nekaj seansami se lahko izognemo kronificiranemu razvoju motnje. Slika 1: Mreæa pomoœi v nemøki zvezni vojski (Uhlmann 2007) Eden najpomembnejøih ciljev, ne le psiholoøke, temveœ vseh sluæb, ki skrbijo za obvladovanje psiholoøkega stresa, je, da so œloveøki in materialni viri, ki so na voljo, uœinkovito in gospodarno izrabljeni. Nadzorno in usklajevalno vlogo prevzema enotovni vojaøki zdravnik. Mateja Nagliœ 133 6 Debriefing je kratek usmerjen pogovor po izpostavljenosti travmatskemu dogodku. Rekreacija, preventivni programi Pomoœ sovojakov in nadrejenih Psiholoøke krizne intervencije Pomoœ psihosocialne mreæe Diagnostika in zdravljenje v bolniønici nemøke zvezne armade Vojaøki enotovni zdravnik Vojak, ki potrebuje oskrbo Stres proti moœi Glavni cilj psiholoøke podpore v fazi øoka, ki sledi kritiœnemu dogodku, je zagotoviti psiholoøko stabilnost za vse vkljuœene posameznike in identificirati visoko riziœne pripadnike, za katere je velika verjetnost, da bodo v nadaljevanju razvili PTSM. Primarne ukrepe sproæi vojaøki enotovni zdravnik. Veœina ljudi, ki so bili izpostavljeni travmatskemu dogodku, razvije akutno stresno reakcijo (stiska, øok, obup, anksioznost7, socialni umik, flashbacki8 itn.) Te stresne reakcije same po sebi ne dovoljujejo napovedi, da se bo iz njih zagotovo razvila motnja doæivljanja ali vedenja, ki bi jo bilo treba zdraviti. V veœini primerov se bodo te stresne reakcije v nekaj naslednjih dneh umirile. Dobro pa je, da poznamo riziœne faktorje, ki napovedujejo veœjo verjetnost za to, da se bo iz odziva razvila prava motnja. Najbolje je, œe jih poznamo æe pred dogodkom, lahko pa jih ugotavljamo takoj po njem, s œimer omogoœimo tudi zgodnjo oceno tveganja kronifikacije9. Poznavanje riziœnih faktorjev vkljuœuje znaœilnosti travmatske situacije in biografske pomanjkljivosti, predhodne izkuønje z izpostavljenostjo travmatskemu dogodku ter odzive v tem poloæaju. Vse to zviøuje moænost tveganja kronifikacije posledic. Ko je opravljeno presejalno testiranje s KRI in so identificirane razliœne skupine, se lahko zaœnejo nadaljnji intervencijski ukrepi. Na ciljno skupino usmerjena intervencija Ukrepi podpore in odgovor na krizne dogodke morajo biti prilagojeni posebnostim skupine. Nekaj, kar lahko zelo pomaga veœini oseb, prizadetih v dogodku, lahko vodi v retravmatizacijo in je zato økodljivo za manjøi deleæ posameznikov. To so t. i. visoko riziœni posamezniki. Kliniœna praksa je pokazala, da se moramo v skupini tako prizadetih posameznikov pogovoru o stresnem dogodku kot delu procesa debrifinga10 sprva izogibati, podpora pa mora biti omejena zgolj na psiholoøko usposabljanje in ukrepe œustvene stabilizacije. Prva psiholoøka pomoœ, psiholoøka krizna intervencija, psihosocialna podpora, diagnostika in obravnava morajo biti torej usmerjene na ciljno skupino. V NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA … 134 17 Tesnobnost je neprijetno œustveno stanje æivœne napetosti. Od strahu se razlikuje po tem, da je strah reakcija na znano nevarnost in groænjo, pri tesnobnosti pa gre za to, da ni jasnega in znanega objekta, ki je to œustveno stanje sproæil. 18 Æivo podoæivljanje slik travmatskega dogodka. 19 Kronifikacija je razvitje dalj trajajoœe motnje, za njeno obvladanje je nujno zdravljenje. 10 Kratkega strukturiranega pogovora o stresnem dogodku. doseganju tega cilja je tako najprej treba zagotoviti zgodnjo identifikacijo visoko riziœne skupine posameznikov in jim v nadaljevanju omogoœiti podporne ukrepe, ki jih tej skupini lahko zagotavljajo le visoko strokovni zdravstveni specialisti in psihoterapevti v bolniønici nemøke zvezne armade. Slika 2: Na ciljno skupino usmerjena preventivna dejavnost (Uhlmann 2007) Psihosocialna mreæa Vsestransko podporo pripadnikom nemøke zvezne armade in njihovim druæinskim œlanom, ki potrebujejo pomoœ, ker so bili izpostavljeni nekaterim zelo riziœnim ravnem psiholoøkega ali socialnega stresa tako doma kot pri opravljanju nalog v tujini, dajejo enotovni zdravniki in psihologi, vojaøki duhovniki in socialni delavci, ki sodelujejo v psihosocialni mreæi. Rekreativni in preventivni program ter diagnostika in terapija v bolniønici nemøke zvezne armade Za zaøœito pred PTSM, ki je lahko posledica izpostavljenosti visoko stresnim situacijam, je vojake priporoœljivo poslati na kratkotrajne rekreacijske Mateja Nagliœ 135 Travma Psihoedukacija Presejevalni test: indeks tveganja Cologne – vojaøka razliœica Skupina za okrevanje: psihoedukacija, napotki za samopomoœ, napotitev na psihosocialno podporo v psihosocialni mreæi Prehodna skupina: psihoedukacija, napotki za samopomoœ, napotitev na psihosocialno rekreacijo, preventivni programi Visoko riziœna skupina: psihoedukacija, stabilizacija, diagnostika in terapija v bolniønici nemøke zvezne armade programe, ki se izvajajo blizu mesta napotitve. Naœrtno okrevanje je namenjeno obnavljanju operativnih sposobnosti in navadno traja en teden. Deleæni so jih posamezniki iz tako imenovane prehodne skupine glede na riziœnost. Tu ima jo nekaj dni moænost, da okrevajo pod nadzorom psihologov in socialnih delavcev. Tisti posamezniki, ki prav tako pripadajo srednji riziœni skupini in so bili hkrati izpostavljeni visoko stresnim dogodkom v povezavi z operacijami nemøke zvezne vojske v tujini, pa so napoteni v zdraviliøke ustanove v Zvezni republiki Nemœiji, kjer sodelujejo v preventivnih programih, kar spodbuja njihov proces zdravljenja. Preventivna zdravstvena skrb za naœrtno okrevanje navadno traja tri tedne. Psihoterapevtsko obravnavo vojakov, pri katerih je bila v diagnostiœnem postopku ugotovljena ena od duøevnih motenj, zagotavljajo psihiatri, kliniœni psihologi in psihoterapevti, ki tako v bolniøniœni kot zunajbolniøniœni obliki v bolniønici nemøke zvezne vojske opravljajo tudi posebno psihotravmatsko obravnavo. RAZPRAVA IN SKLEP Razliœne vojske prihajajo do enakih ugotovitev, in sicer da je nadzor stresa bistveni element, ki loœi zmagovalca od poraæenca. Tako kot ugotavlja tudi polkovnik Uhlmann (2007), je vojaøko okolje tisto, ki svojim zaposlenim, pripadnikom razliœnih vojsk, nenehno omogoœa trening razliœnih oblik nadzora vsakdanjega in bojnega ter operativnega stresa. Seliœeva (2008) potrjuje Uhlmannove ugotovitve. A tu, pri ugotavljanju stanja, se intervencije seveda ne bi smele konœati. Upravljanje stresa, ki ga lahko zagotavlja psiholoøka dejavnost v Slovenski vojski, bi se vsekakor lahko delilo na strokovno psiholoøko pomoœ vsem zaposlenim in njihovim druæinskim œlanom med mirnodobnim opravljanjem nalog v vojaønicah in vadiøœih Slovenske vojske doma ter na pomoœ v operacijah v tujini in v kriznih razmerah. Ko govorimo o strokovni pomoœi pri mirnodobnem opravljanju nalog doma, imamo v mislih psihoterapijo in psiholoøko svetovanje pripadnikom ter njihovim druæinskim œlanom, ko se znajdejo v poloæaju, ki jih œustveno obremenjuje in zaradi katerega so delovno manj uœinkoviti. Vsi pripadniki Slovenske vojske bi lahko bili deleæni tudi preventivnih programov za obvladovanje psihiœnih obremenitev, in sicer v obliki NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA … 136 usposabljanja in izobraæevanja (preventivni ukrepi za prepreœevanje samomorov, upravljanje stresa, usposabljanje poveljujoœih za delo z ljudmi itn.). Preventivna dejavnost so tudi nasveti poveljnikom enot (FM 4-02.51, 5–2) ob nesreœah, samomorih, teæavah z delovno uœinkovitostjo, poveœanju øtevila disciplinskih prekrøkov ipd. Strokovna psiholoøka pomoœ pred napotitvijo æe poteka, in sicer v obliki psiholoøkih priprav. Med izvajanjem sluæbe v tujini pa bi v vseh enotah lahko potekala redna spremljava stanja. To bi bile naloge enotovnega psihologa, pridodanega psihologa ali ob pozivu poveljujoœega v enoti »kriznega« psihologa, ki bi na podlagi ocenjenega stanja (instrumenti so delno æe na voljo, a bi jih bilo treba prilagoditi) pripravil predloge za izboljøanje uœinkovitosti posameznika ali enote. Predlagani postopki psiholoøke podpore v krizni situaciji so standardni (FM 4-02.51, 2006, 6–1). Vsebujejo oceno stanja prizadetosti, v teæave usmerjeno posvetovanje za pomoœ pri rekonstrukciji enote, psiholoøki debriefing, napotke za samopomoœ, pomoœ sovojaku ali podrejenemu ter psiholoøko stabilizacijo posameznikov z resnimi vedenjskimi in/ali zdravstvenimi teæavami. Po nemøkem vzoru (Uhlmann 2007) bi lahko razvili rekreacijske programe, ki bi vsebovali intenzivne programe delovne terapije, fiziœnih aktivnosti in psiholoøkega svetovanja. Pripravil in izvajal bi jih psiholog, udeleæili pa bi se jih pripadniki, ki bi potrebovali veœ oskrbe kot zgolj napotke za samopomoœ, a bi hkrati ne bili tako prizadeti, da bi jih bilo treba umakniti s kraja dogodka. Celotne kliniœne psiholoøke diagnostike in zdravljenja s psihoterapijo bi bili deleæni teæje prizadeti posamezniki, ki bi jih umaknili domov in bi bili deleæni ambulantnega (v vojaøki ali civilni zdravstveni ustanovi) ali bolniøniœnega zdravljenja. Strokovna psiholoøka pomoœ ob nesreœah in drugih pojavih v vojski se ne razlikuje bistveno od intervencij v travmatski situaciji. Enaki ostajajo preventivni izobraæevalni programi, ki morebitne ærtve oziroma reøevalce usposabljajo za obvladovanje travmatskega doæivljanja, kratki usmerjeni psiholoøki individualni ali skupinski pogovori (debreafingi) in kratke usmerjene psihoterapije. Nova je le pomoœ pri gradnji podpornega sistema za ærtve in reøevalce, ki vkljuœuje zagotavljanje osnovnih æivljenjskih razmer, razvijanje podpornega sistema, pomoœ pri pridobivanju nadzora nad okoljem, iskanju smisla in obœutka samozaupanja ter uœinkovitosti. Seveda priprava konceptov, pravilnikov, navodil in standardnih postopkov Mateja Nagliœ 137 nikakor ne zagotavlja uœinkovite izvedbe. Ta je odvisna predvsem od dobro usposobljenih in uœinkovito vodenih strokovnjakov, najbolje specialistov za posamezna podroœja, ki znajo, æelijo in smejo izvajati naloge na svojem delovnem podroœju. LITERATURA Bering, Fisher in drugi, (2004): Koncept obvladovanja psiholoøkega stresa v nemøki zvezni armadi, Berlin: Nemøka zvezna armada. Polona Seliœ, (2008): Øtudij vedenja, odzivov in poœutja pripadnikov SV v mirnodobnih okvirih in na vojaøkih misijah z vidika stresa in izgorevanja, Poljœe: Seminar o stresu v Slovenski vojski. Ludwig Uhlmann, (2007): Psiholoøka adaptacija vojaøkih oseb po bojnem stresu, Bruselj: Seminar o psiholoøki adaptaciji vojaøkih oseb po izpostavljenosti bojni situaciji. Army Leadership; Field Manual 22–51, (1994). Washington DC: Department of the Army. Army Leadership; Field Manual 4-02.51, (2006). Washington DC: Department of the Army. NA CILJNO SKUPINO USMERJENA PREVENTIVNA DEJAVNOST IN OBRAVNAVA … 138