Zdrav Var 2008; 47: 137-142
137
SPREJEM IN ZDRAVLJENJE BREZ PRIVOLITVE NA ODDELKU
ZA PSIHIATRIJO UKC MARIBOR
ADMISSION AND TREATMENT WITHOUT CONSENT AT THE MARIBOR DEPARTMENT OF PSYCHIATRY
ArijanaTur~in1, Blanka Kores Plesni~ar1
Prispelo: 9. 1. 2008 – Prejeto: 21. 5. 2008
Pregledni znanstveni ~lanek UDK 616.89
Izvle~ek
Dr`ave Evropske skupnosti sku{ajo dose~i ve~jo harmonizacijo na celotnem podro~ju du{evnega zdravja. V Sloveniji je tik pred sprejetjem novi Zakon o du{evnem zdravju, ki upo{teva omenjena priporo~ila ter priporo~ila Svetovne zdravstvene organizacije. Pogoji za sprejem in zdravljenje brez privolitve oz. za hospitalizacijo proti volji, kot se je v~asih imenovala, morajo namre~ biti zaradi visoke nevarnosti zlorabe natan~no z zakonom opredeljeni. Na Oddelku za psihiatrijo Univerzitetnega klini~nega centra Maribor je bilo ob pregledu dokumentacije za petletno obdobje od 01.01.2001 do 31.12.2005 ugotovljeno, da je bilo sprejetih in zdravljenih brez privolitve 127 bolnikov, kar zna{a 2 % vseh hospitalizacij v tem obdobju. Najpogostej{i razlog so bile psihoti~ne motnje in avto- ali hetero-agresivnost. [tevilo sprejemov in zdravljenj brez privolitve bi se morda lahko zmanj{alo z dobro zunajbolni{ni~no mre`o pomo~i osebam z du{evnimi motnjami.
Klju~ne besede: du{evna motnja, sprejem brez privolitve, zdravljenje brez privolitve, hospitalizacija proti volji, zakonodaja
Review article UDC 616.89
Abstract
European countries are striving for increased harmonisation in the feld of mental health. In Slovenia, a new Mental Health Act based on the WHO guidelines is pending. The conditions for admission and treatment without the patient’s consent (former coercion hospitalisation) must be minutely legislativelly defned because of a high potential for abuse.
At the Department of Psychiatry of the Maribor University Clinical Centre, a review of records for a 5-year period (1 Jan.2001 – 31 Dec.2005) revealed 127 hospital admissions without the patient’s consent, i.e. 2 % of all hospitalisations during the period studied. The main reasons for admission included psychotic disorders, and autoaggressive and heteroaggressive behavior. In order to further reduce the rate of admissions and treatments without the person’s consent, well-functioning community psychiatric services will be needed.
Key words: mental disorder, admission without consent, treatment without consent, hospitalisation without consent, legislation
1 Uvod
Vsakdo, ki se sre~uje z urgentnimi stanji v psihiatriji, iz lastnih izku{enj pozna situacije, v katerih se mora odlo~iti
glede sprejema in zdravljenja bolnika brez njegove privolitve. To so tako »delavci na terenu« (zdravniki dru`inske medicine, ambulantni psihiatri, policisti in ostali), kot zdravniki v sprejemni psihiatri~ni ambulanti, nenazadnje pa tudi bolnikovi svojci ali skrbniki.
1Univerzitetni klini~ni center Maribor, Oddelek za psihiatrijo, Ob `eleznici 30, 2000 Maribor Kontaktni naslov: e-po{ta: arijana7@yahoo.com
138
Zdrav Var 2008; 47
Sprejem in zdravljenje brez privolitve lahko opredelimo kot »ukrepe, ki se izpeljejo po zakonskih dolo~bah ali predpisih zakona o du{evnem zdravju in s katerimi se lahko pacienta zadr`i v psihiatri~ni ustanovi proti njegovi volji, brez pisnega pristanka in kljub njegovem ugovarjanju« (1).
Sprejeti in zdraviti bolnika proti njegovi volji najve~krat ni enostavna odlo~itev. Vendar je potrebno v urgentnih situacijah brez omahovanja ukrepati v dobrobit pogosto nekriti~nega bolnika, velikokrat tudi proti njegovi volji ter tako korenito posegati v njegove temeljne pravice in svobo{~ine. Pri tem je nujno izpeljati ukrepe, sorazmerne ogro`anju, ki ga bolnik povzro~a. To pomeni, da morajo biti ti ukrepi v dani situaciji najbla`ji mo`ni in trajati ~im kraj{i ~as, pri tem pa je nujno treba ravnati v skladu z moralno-eti~nimi na~eli in varovati dostojanstvo bolnika (2,3).
2 Opredelitev sprejema in zdravljenja brez privolitve
Francija je bila prva dr`ava na svetu, ki je v okviru zakona poznala tudi dolo~be, vezane na du{evno zdravje (leta 1838). Od takrat so te dolo~be kakor tudi zakonodaje o du{evnem zdravju v nekaterih evropskih dr`avah do`ivele kar nekaj popravkov in revizij. Najstarej{e dolo~be med evropskimi dr`avami imajo na Irskem (veljajo {e iz leta 1945), medtem ko so v ostalih dr`avah zadnje revizije pravkar v teku, oziroma so bile nazadnje izpeljane leta 1999/2000 (4). Kljub precej razli~nim zakonodajam o du{evnem zdravju v Evropi trenutno potekajo procesi, ki naj bi pripeljali do ve~je promocije, preventive, zdravljenja, skrbi in rehabilitacije za osebe s problemi v du{evnem zdravju, kot je navedeno v helsin{ki deklaraciji o du{evnem zdravju v Evropi iz leta 2005 (5).
Ustavno sodi{~e Republike Slovenije je z odlo~bo {t. U-I-60/03-20 (Uradni list RS, {t. 131/2003) z dne 4. 12. 2003 ugotovilo, da so dolo~be od 70. do 81. ~lena Zakona o nepravdnem postopku v neskladju z ustavo. Novi Zakon o du{evnem zdravju, ki je v postopku sprejemanja, upo{teva zahteve ustavnega sodi{~a, z njegovo uveljavitvijo pa bodo te dolo~be tudi formalno prenehale veljati (2). Predlog novega Zakona o du{evnem zdravju Republike Slovenije natan~neje in v skladu z ustavnimi dolo~ili opredeljuje postopke sprejema bolnika na zdravljenje na oddelek pod posebnim nadzorom. Zdravljenje na oddelku pod posebnim nadzorom je mo`no s privolitvijo bolnika ali brez njegove privolitve,
pod pogoji, ki jih dolo~a ta zakon. V vsakdanji klini~ni praksi je v ospredju pozornosti nujni sprejem na zdravljenje brez privolitve bolnika. Postopek tak{ne obravnave bolnika je vedno povezan s sodelovanjem pristojnega sodi{~a oz. je dolo~en z zakonom. Zdravljenje bolnika na oddelku pod posebnim nadzorom brez njegove privolitve je v predlogu novega Zakona o du{evnem zdravju mo`no v naslednjih okoli{~inah in pogojih:
-    ~e bolnik ogro`a svoje `ivljenje ali `ivljenje drugih ljudi, ali ~e huje ogro`a svoje zdravje ali zdravje drugih, ali povzro~a hudo {kodo sebi ali drugim;
-    ~e je ogro`anje iz prej{nje alinee posledica du{evne motnje, zaradi katere ima bolnik hudo moteno presojo realnosti in sposobnost obvladovati svoje ravnanje;
-    ~e navedenih vzrokov in ogro`anja iz prve in druge alinee tega odstavka ni mogo~e odvrniti z drugimi oblikami pomo~i (z zdravljenjem v psihiatri~ni bolni{nici zunaj oddelka pod posebnim nadzorom, z ambulantnim zdravljenjem zunaj psihiatri~ne bolni{nice ali z nadzorovano obravnavo).
-    V 48 urah po sprejemu bolnika, ki ni dal soglasja k zdravljenju, mora direktor psihiatri~ne bolni{nice o tem obvestiti pristojno sodi{~e, najbli`jo osebo, zagovornika in koordinatorja storitev, ~e ju bolnik ima (2).
3 Retrospektivna analiza sprejemov in zdravljenj brez privolitve na Oddelku za psihiatrijo UKC Maribor
Na Oddelku za psihiatrijo Univerzitetnega klini~nega centra Maribor je bila narejena retrospektivna analiza vseh sprejemov in zdravljenj brez privolitve v zadnjih petih letih, saj so podatki o {tevilu bolnikov, ki so v Sloveniji sprejeti brez svoje privolitve na zdravljenje v varovane oddelke psihiatri~nih bolni{nic, razli~ni.
3.1 Bolniki in metode
Na mariborskem Oddelku za psihiatrijo je na voljo 150 postelj, od tega po 18 postelj na treh varovanih enotah. Bolniki so na oddelek sprejeti bodisi iz sprejemne ambulante, ki je hkrati tudi urgentna ambulanta, bodisi iz rednih ambulant v okviru oddelka. Ob sprejemu vsi bolniki po opravljenem pojasnilu, ki ga opravi zdravnik, prejmejo v podpis obrazec
Turčin A., Kores Plesničar B. Sprejem in zdravljenje brez privolitve na oddelku za psihiatrijo UKC Maribor
139
za privolitev za sprejem in zdravljenje. Bolniki z absolutno indikacijo za sprejem in zdravljenje na varovanem oddelku so sprejeti tudi brez podpisa oz. svoje privolitve, ob tem pa ste~e z zakonom predpisani postopek prijave sprejetega bolnika brez privolitve sodi{~u.
V retrospektivni pregled smo vklju~ili vse bolnike, ki so bili sprejeti in zdravljeni na Oddelku za psihiatrijo Univerzitetnega klini~nega centra Maribor v obdobju od 01.01.2001 do 31.12.2005. Izmed njih smo poiskali tiste bolnike, ki ob samem sprejemu oz. v 48 urah po sprejemu niso podpisali obrazca privolitve in so tako izrazili svoje nestrinjanje za sprejem in zdravljenje na varovani psihiatri~ni oddelek. Zato je bilo potrebno posredovati prijavo sodi{~u ter pri~eti celoten uradni postopek sprejema in zdravljenja na varovanih enotah brez privolitve. Prav tako so bili vklju~eni bolniki, ki so se sicer ob sprejemu v bolni{nico strinjali z zdravljenjem in podpisali obrazec za privolitev, vendar so si kasneje v ~asu zdravljenja premislili, indikacija za nadaljevanje zdravljenja na varovani enoti pa je bila {e vedno prisotna. Vklju~ili pa nismo bolnikov, ki so bili hospitalizirani z ukrepom varovanja in zdravljenja, ki ga je izdalo sodi{~e v okviru Kazenskega zakonika R Slovenije.
Opravljena je bila deskriptivna statisti~na obdelava podatkov glede na spol, starost, razlog pridr`anja (poslab{anje bolezni oz. psihoza, avtoagresivnost, heteroagresivnost), odpustno diagnozo, trajanje hos-
pitalizacije, krajevno in regionalno pripadnost ter na~in privedbe v bolni{nico.
3.2 Rezultati
Na Oddelku za psihiatrijo UKC Maribor je bilo v petletnem obdobju 2001-2005 izpeljanih skupno 6852 hospitalizacij oz. povpre~no 1370 hospitalizacij letno, povpre~na le`alna doba je bila 37,5 dni. V 5 letih je na Oddelku za psihiatrijo Splo{ne bolni{nice Maribor bilo sodi{~u prijavljenih 127 bolnikov zaradi spro`itve postopka sprejema in zdravljenja brez privolitve, od tega 79 (62 %) mo{kih in 48 (38 %) `ensk. Glede na celotno {tevilo hospitalizacij zna{a dele` hospitalizacij brez privolitve v tem obdobju 1,9 % (Graf 1).
Najve~ bolnikov je bilo iz skupine mladih odraslih, starih od 20 do 29 let, najmlaj{i bolnik je bil star 18 let, najstarej{i pa 78 let (Graf 2). Vse psihoti~ne motnje iz Mednarodne klasifkacije bolezni – 10 (F 20 – F 25: paranoidna shizofrenija, blodnjave motnje, akutne in prehodne psihoti~ne motnje ter shizoafektivne motnje) so bile zastopane v dale~ najve~jem {tevilu (88 bolnikov, kar zana{a 69 % vseh primerov). Odpustna diagnoza pri bolnikih, ki so bili sprejeti in zdravljeni brez privolitve, je bila najve~krat paranoidna shizofrenija (44 bolnikov), ~emur je sledila akutna in prehodna psihoti~na motnja (30 bolnikov) (Graf 3).
RAZDELITEV PO SPOLU
25
20
6" 15
O
m
10
Srn
m
2001
2002
2003 LETO
2004
2005
Graf 1.    Razdelitev po spolu. Graph 1. Gender distribution.
140
Zdrav Var 2008; 47
STAROSTNA STRUKTURA
Q14-19 H20-29 El 30-39 040-49 H 50-59 160-69 @>70
Graf 2.    Starostna struktura. Graph 2. Age distribution.
RAZDELITEV PO DIAGNOZAH
SF20.0
EF22.X
SF23.X
EF25
QF31.X
BF06.9
QF06.X
(Legenda: F20.0 Paranoidna shizofrenija, F22.x Blodnjave motnje, F23.x Akutne psihoti~ne motnje, F25 Shizoafektivne motnje, F31.x Bipolarne motnje, F06.9 Psihoorganski sindrom, F06.x Ostale organsko pogojene psihi~ne motnje) (Legend: F20.0 Paranoid schizophrenia, F22.x Dilusional disorders, F23.x Acute psychotic disorders, F25 Schizoaffective disorders, F31.x Bipolar disorders,F06.9 Psychoorganic syndrome, F06.x Other mental disorders due to brain damage, dysfunction, and physical disease)
Graf 3.    Razdelitev po diagnozah. Graph 3. Distribution by diagnosis.
Turčin A., Kores Plesničar B. Sprejem in zdravljenje brez privolitve na oddelku za psihiatrijo UKC Maribor
141
Bolniki so bili najve~krat pripeljani v bolni{nico z re{ilnim avtomobilom (s svojci ali brez), ali pa so jih pripeljali svojci (skupaj 81 primerov). V re{ilnem avtomobilu in s spremstvom policije je bilo pripeljanih 28 bolnikov. Najve~ jih je bilo iz Maribora (52 bolnikov) ali mariborske okolice (50 bolnikov), nato pa iz koro{ke regije (19 bolnikov), iz Prekmurja pa 5 bolnikov. Hospitalizacije oz. zdravljenje bolnikov, ki so bili sprejeti brez privolitve, so v povpre~ju trajale 71,7 dni, kar je dvakrat dlje kot ostale hospitalizacije. Razlika v povpre~ni vrednosti je 34,2 dni.
4 Razpravljanje
Veljajo ocene, da je v slovenskih psihiatri~nih bolni{nicah okoli 10 % vseh hospitalizacij proti volji bolnikov. @mitek je v letu 1993 poro~al o 4,34-odstotnem dele`u neprostovoljnih hospitalizacij na mo{kem oddelku Psihiatri~ne bolni{nice Begunje, Groleger pa poro~a o 7 % sprejemov proti volji na Psihiatri~ni kliniki Ljubljana (7,8). Dele` sprejemov in zdravljenj brez privolitve na Oddelku za psihiatrijo UKC Maribor, ki predstavlja 2 % vseh hospitalizacij, je torej nizek. Morda je razlog tega nesorazmerja razli~na interpretacija zahteve po prijavi bolnikovega nestrinjanja z zdravljenjem in bivanjem na varovanem oddelku sodi{~a. V nekaterih slovenskih psihiatri~nih bolni{nicah imajo za odklonitev sprejema in zdravljenja `e verbalno nestrinjanje bolnika, medtem ko na Oddelku za psihiatrijo velja za nestrinjanje dejstvo, kadar kljub ponovni zdravnikovi razlagi bolnik v 24 do 48 urah ne podpi{e informiranega pristanka k sprejemu in zdravljenju. Samo verbalno nestrinjanje je ohlapnej{a defnicija, ki lahko dele` bolnikov, ki se ne strinjajo s sprejemom in zdravljenjem, pove~a. Za primerljivost podatkov v Sloveniji bi morali poenotiti prakti~ne pristope ob sprejemu bolnikov, kot je npr. enotni obrazec za pisni pristanek. V svojem poro~ilu iz leta 2001 je UEMS med ostalim podal kot evropsko povpre~je 11 % hospitalizacij proti volji oz. zdravljenj brez privolitve (4). Od dr`av ~lanic UEMS imajo najmanj tak{nih zdravljenj v Estoniji (2,3 %), najve~ pa v Gr~iji (80 %) (4). Tudi to ka`e na razli~ne interpretacije zakonskih, tehni~nih ali tudi strokovnih razlag, kaj je sprejem in zdravljenje proti volji bolnika.
Vsako leto je bilo sprejetih in zdravljenih brez privolitve ve~ mo{kih kot `ensk. O razlogih za to lahko sklepamo le posredno (ve~ simptomov agresije pri mo{kih, razli~ne socialne vloge mo{kih in `ensk, manj podpore in prepri~evanja dru`ine ipd.). Vsakdo z du{evno motnjo je lahko sprejet in zdravljen brez
privolitve, ~e za to obstajajo strokovni razlogi (»noben ni izklju~en«), vendar pa hkrati pomeni tudi to, da ne moremo a priori sklepati, kdo bo to. So sicer bolniki, ki so ve~krat obravnavani brez privolitve, in v tak{nih primerih lahko z ve~jo gotovostjo pri~akujemo, da bo ob relapsu bolezni ponovno potrebna hospitalizacija proti volji, kar pa ni nujno, saj je bolnikovo psihi~no stanje med ostalim dolo~eno tudi s fazo bolezni oziroma s spremembo njegovega sodelovanja pri zdravljenju (lahko gre le za bla`je poslab{anje bolezni). Sprejem in zdravljenje brez privolitve sta zato nepredvidljivi kategoriji. V danem vzorcu so ponavljajo~i se bolniki, ki niso dali privolitve v zdravljenje, bili prej izjema kot pravilo (vmes si pridobijo izku{nje, oziroma hospitalizacije ne do`ivljajo ve~ tako negativno, ~e so bile pridobljene izku{nje ugodne). Morda so pozitivne izku{nje ob sprejemu ali pa tudi negativne izku{nje, kot sta `e sama prijava posameznika sodi{~u, pogovor s sodnikom ali odvetniki, tudi razlog, da je bilo najve~ bolnikov, ki se s sprejemom in zdravljenjem niso strinjali, starih med 20 in 29 let, torej tistih, ki so bili {ele na za~etku nabiranja izku{enj z bolni{ni~nim psihiatri~nim zdravljenjem. Da so izku{nje ob sprejemu v psihiatri~no bolni{nico pomemben element nadaljnjega do`ivljanja potrebe po bolni{ni~nem zdravljenju hudih du{evnih motenj, so pokazale tri {tudije, ki so ocenjevale subjektivno do`ivljanje prisilnih ukrepov ob hospitalizacijah v psihiatri~ni bolni{nici (Virginia State Hospital, Pennsylvania Community Hospital) s strani bolnikov, s strani njihovih svojcev ter s strani sprejemnih zdravnikov (6). Rezultati so pokazali, da je bila stopnja do`ivljanja prisile s strani bolnikov mo~no povezana z bolnikovim vtisom o pravi~nosti dogajanja med sprejemom v bolni{nico. ^e so imeli bolniki vtis, da je zdravstveno osebje ukrepalo zaradi resni~ne zaskrbljenosti zanje in ~e jih je spo{tljivo ter dobronamerno obravnavalo, jih pri tem spodbujalo k izpovedi svojih vtisov, je bilo to povezano tudi z ni`jo stopnjo ob~utka prisile tako pri prostovoljnih kot pri neprostovoljnih hospitalizacijah (6). Bolniki, ki so bili sprejeti in zdravljeni brez privolitve, so v povpre~ju bivali na oddelku dvakrat dlje kot ostali bolniki. To je deloma posledica izpeljave samega postopka zdravljenja proti volji, ki traja dolo~en ~as, ti bolniki pa, kot so pokazali na{i rezultati, praviloma sodijo v skupino bolnikov s hudimi du{evnimi motnjami, predvsem iz kroga shizofrenij, ko je rehabilitacija te`ja in traja dlje, ne glede na ukrep zdravljenja brez privolitve. Eden od glavnih simptomov psihoti~nih motenj je tudi nekriti~nost bolnikov do te`av v svojem psihi~nem stanju, torej tudi do potrebe po zdravljenju v bolni{nici. To potrebo so v na{em vzorcu ve~inoma
142
Zdrav Var 2008; 47
opazili bli`nji svojci, prijatelji in izbrani zdravniki, ki so se na hude du{evne te`ave tudi odzvali s privedbo bolnika v bolni{nico. Dele` bolnikov, ki so sami pri{li v bolni{nico in bili vanjo sprejeti brez svoje privolitve, je zanemarljiv.
Po poro~ilu Psihiatri~ne sekcije UEMS je drugod po Evropi povpre~no trajanje hospitalizacije proti volji od 1 dneva v Nem~iji do 73 dni na Finskem, medtem ko je razpon maksimalne hospitalizacije zna{al med 90 in 730 dni (4).
Podrobnej{a statisti~na obdelava podatkov je bila zaradi nizkega {tevila tako obravnavanih bolnikov ote`ena, saj ni bilo mogo~e pretirano drobljenje sicer reprezentativnega petletnega vzorca. Bolj reprezentativen vzorec, katerega analiza bi opredelila pomembne dejavnike ob sprejemu in zdravljenju proti volji, bi moral vklju~evati vse slovenske psihiatri~ne bolni{nice.
5 Zaklju~ek
Sprejem in zdravljenje bolnikov s hudimi psihoti~nimi motnjami je vedno hud stres tako za posameznika kot za njegovo bli`njo okolico. V~asih je pri tem zaradi strokovnih razlogov potrebno omejeno in za ~im kraj{i ~as prekr{iti osnovne ~love{ke pravice do svobodne volje in gibanja. S tem lahko zavarujemo `ivljenje tako bolnika, kot drugih, ob tem pa moramo ravnati humano in strokovno.
Literatura
1.   Involuntary commitment. Pridobljeno 25.10.2007 s spletne strani: http://www.absoluteastronomy.com/encyclopedia/I/In/Involun-tary_commitment.
2.   Predlog Zakona o du{evnem zdravju Republike Slovenije, 2008.
3.   Involuntary treatment: The role of involuntary commitment. Pridobljeno 10.9.2007 s spletne strani: http://www.nmha.org./ position/ps36. cfm.
4.   Report of the UEMS Section for Psychiatry: Psychiatric legislation in Europe 1998. Prague: UEMS Section, 2001.
5.   Mental Health Declaration for Europe. Facing the Challenges, Building Solutions. EUR/04/5047810/6. Helsinki; 2005.
6.   MacArthur Research Network on mental health and the law. The MacArthur Coercion study. Pridobljeno 3.9.2007 s spletne strani: http://www.macarthur.virginia.edu/coercion.
7.   @mitek A. Pregled neprostovoljnih hospitalizacij na mo{kem oddelku Psihiatri~ne bolni{nice Begunje v letu 1993. Pridobljeno 3.4.2008 s spletne strani: http://www.pb-begunje.si.
8.   Groleger U. Strah pred psihiatrijo `e od vedno. Pridobljeno 3.4.2008 s spletne strani: http://www.viva.si.