šport in zdravje 109 When shoulder problems require different approach: a case study Abstract Functional subacromial impingement syndrome is a common problem in overhead sporting activities. Impaired rotator cuff func- tion is often challenged by finding a primary driver and designing appropriate rehabilitation program. A 27-year old male volleyball player presented to the clinic with signs and symptoms of a functional subacromial impingement syndrome. After clinical examination of cervical spine and shoulder, it appeared that cervical spine, more specifically C5 miotome was the cause of rotator cuff weakness. After initial treatment of retraction and retraction with extention exercises a volleyball player presented with a rapid recovery of shoulder function and pain. Weakness of supraspinatus and infraspinatus apear to be due to the C5 nerve root compression, therefore suggesting that cervi- cal spine was the cause of pain and weakness in the shoulder producing signs and symptoms of functional subacromial impinge- ment syndrome. Future research should objectively and more thoroughly address the relationship between cervical spine and shoulder function. Keywords: cervical spine, functional subacromial impingement syndrome, rotator cuff function. Izvleček Funkcionalni subakromialni utesnitveni sindrom je pogosta teža- va športnikov v disciplinah, ki zahtevajo pogosto gibanje rok nad ramensko osjo. Za uspešno rehabilitacijo je potrebno ugotoviti primarni vzrok težav, kar omogoča primerno zdravljenje. 27-letni odbojkar je navajal znake in simptome značilne za funk- cionalni subakromialni utesnitveni sindrom. Klinični pregled vra- tne hrbtenice in ramenskega obroča je nakazoval, da je za šibkost mišic rotatorne manšete odgovorna predvsem utesnitev živčne korenine C5 v vratni hrbtenici. Znaki in simptomi subakromialnega utesnitvenega sindroma so izzveneli neposredno po izvedbi retrakcije vratne hrbtenice in re- trakcije vratne hrbtenice z ekstenzijo. V predstavljenem primeru je bila šibkost mišic supraspinatusa in infraspinatusa povezana s kliničnimi znaki utesnitve živčne kore- nine C5. Iz tega lahko zaključimo, da je bila najverjetneje vratna hrbtenica odgovorna za nastanek bolečine in slabe funkcije ra- menskega sklepa, kar je povzročilo nastanek znakov in simpto- mov funkcionalnega utesnitvenega sindroma. V prihodnje bi bilo potrebno podrobneje raziskati povezave med funkcijo vratne hrb- tenice in rame. Ključne besede: vratna hrbtenica, funkcionalni utesnitveni sindrom, mišice rotatorne manšete. Živa Majcen Rošker 1,2 , Miha Vodičar, 3 Ko je za odpravljanje bolečine v rami potreben drugačen pristop: študija primera 1 Univerza V Ljubljani, Fakulteta za šport, Ljubljana, Slovenija 2 Visokošolski zavod Fizioterapevtika, Slovenska cesta 58, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični center Ljubljana, Ortopedska klinika, Ljubljana, Slovenija 110 „ Uvod V športnih disciplinah, kot so plavanje, od- bojka, rokomet in druge, pogosto prihaja do velikega števila hitrih gibov nad višino ramenske osi, kar lahko povzroča subakro- mialno utesnitev ramenskega sklepa (Ed- monds in Dengerink, 2014; Rupp, Bernin- ger in Hopf, 1995). Poslabšana mehanika ramenskega sklepa lahko zmanjša prostor med glavico humerusa in korakoakromi- alnim lokom in pri tem utesnjuje ter po- škoduje med njima ležeče strukture. Te so lahko subakromialna burza, tetive rotator- ne manšete in dolga glava bicepsa brachii, odvisno od tehnike gibanja, ki jo zahteva posamezna športna disciplina (Bigliani in Levine, 1997). Na razvoj subakromialnega utesnitvenega sindroma vplivajo številni dejavniki, ki se v osnovi delijo na zunanje in notranje de- javnike. Med zunanje dejavnike štejemo posebnosti v obliki kostnih struktur, kot sta kljukasta oblika akromiona tipa 3 in kostni izrastki na distalnem delu klavikule, ki so usmerjeni v subakromialni prostor. Doda- tno lahko subakromialno utesnitev pov- zroči ovojnica glenuhumeralnega sklepa preko mehanizmov zakrčenosti posterior- nega dela kapsule ali generalne laksnosti kapsule. Zakrčenost posteriornega dela kapsule poveča translacijo anteriornega dela glavice humerusa proti korakoakro- mialnemu loku med elevacijo ramenskega sklepa (Page, 2011; Tyler, Nicholas, Roy in Gleim, 2000). Generalna laksnost kapsule, predvsem pri športih, ki vsebujejo gibanje rok nad glavo, vpliva na spremenjeno me- haniko zaradi kompenzacij in subluksacijo glenoida, ki lahko povzroči utesnitev zgoraj ležečih struktur. Za notranje dejavnike je značilno, da izha- jajo iz spremenjenih togostnih lastnosti mehkotkivnih struktur, predvsem tetiv, vezi in ovojnice, in lahko povzročajo utrudlji- vost ali šibkost rotatorne manšete (Bigliani in Levine, 1997). Obremenjevanje tetiv in vezi med ponavljajočimi hitrimi gibi in kon- trakcijo mišic rotatorne manšete lahko med gibi nad ramensko osjo vodijo v njihovo preobremenitev. Poslabšana funkcija mišic rotatorne manšete, ki je posledica asimetrij in deficitov v moči, mišične vzdržljivosti ali celo poškodbe, lahko povzroči prekomer- no superiorno translacijo humerusa med elevacijo rame in posledično povzroča glenohumeralno utesnitev. Takšen upad dinamične stabilnosti glenohumeralnega sklepa in prekomerna superiorna translacija glavice humerusa proti korakoakromialne- mu loku je bil v litaraturi opisan kot funk- cionalna utesnitev (Page, 2011). Za funkcio- nalno subakromialno utesnitev je značilno, da simptomi izginejo, ko se odpravijo funk- cionalni deficiti in ko se ponovno vzpostavi normalna dinamična stabilnost glenohu- meralnega sklepa (Kelly, Wrightson in Me- ads, 2010). Vzroki šibkosti mišic rotatorne manšete pri zgoraj opisanih športnih disciplinah so lahko: (i) šibkost, ki je posledica preobre- menitvene poškodbe, (ii) inhibicija mišic kot posledica bolečine in (iii) disfunkcija ob-lopatičnih mišic. Ob prisotnosti slednje lahko pride do preobremenitve mišic ro- tatorne manšete zaradi spremenjenega obsega gibanja, v katerem je obremenjena rama in posledično dolžine, pri kateri so mišice rotatorne manšete obremenjene. To pomeni, da se spremeni odnos sila-dolži- na, predvsem v smeri podaljšanja dolžine mišice ob največji obremenitvi (Bigliani in Levine, 1997). Kadar diagnosticiramo vzroke za nastanek bolečin in težav v rami, je pomembno do- bro preveriti pridružene težave oziroma razmišljati o rami kot sekundarni težavi. Šibkost mišic rotatorne manšete je lahko pogosto posledica kompresije vratnih živč- nih korenin, kar lahko vodi v razvoj funkci- onalnega subakromialnega utesnitvenega sindroma. Pri vseh vzrokih šibkosti mišic rotatorne manšete in funkcionalnega utesnitvenega sindroma so klinično prisotne: (i) bolečina v rami, ki se stopnjuje ob aktivnosti nad vi- šino ramenske osi, (ii) pasivna gibljivost je v mejah normale, (iii) značilen bolečinski lok v gibu abdukcije, ki se navadno poja- vi med 60 ˚–120˚ ter (iv) izzvana bolečina med izometričnim naprezanjem proti manualnemu uporu v smeri abdukcije in ali zunanje rotacije (Michener, Walsworth, Doukas in Murphy, 2009). Kadar ni mogo- če z gotovostjo potrditi subakromialnega utesnitvenega sindroma, je potrebno upo- rabiti veljavne teste ortopedske manualne medicine, med katerimi so pomembnejši Neersov utesnitveni test, Hawkins-Kenne- dy-ijev test in Jobov test (Park, Yokota, Gill, El Rassi in McFarland, 2005). Konzervativna terapija za odpravljanje funkcionalnega subakromialnega utesni- tvenega sindroma je najpogosteje usmer- jena v izogibanje gibanjem, ki provocirajo simptome, ohranjanju pasivne gibljivosti ramenskega sklepa in postopnem pridobi- vanju moči in vzdržljivosti mišic rotatorne manšete. Namen je odpraviti negativne dejavnike, kot so asimetrije v gibljivosti, po- slabšan nadzor gibanja lopatice, togost po- steriornega dela kapsule, slaba drža in sla- ba tehnika gibanja rok nad ramensko osjo (Michener, Walsworth, Doukas in Murphy, 2009). V nadaljevanju je opisan primer mladega odbojkarja, ki izkazuje znake in simptome, značilne za funkcionalni subakromialni utesnitveni sindrom. Namen je predstaviti njegovo anamnezo in izsledke pregleda s pomočjo testov ortopedske manualne me- dicine. Primarni dejavniki nastanka težav z ramo lahko izvirajo iz vratne hrbtenice, kjer je subakromialni utesnitveni sindrom sekundarnega pomena. Predstavljeno bo klinično razmišljanje, kako pristopiti k od- pravljanju težav predstavljenega primera. „ Opis primera Sedemindvajsetletni odbojkar, ki igra na položaju korektorja, je imel prisotno dis- funkcijo in bolečino v obeh ramenih. Sam je navajal, da je bil za nastanek težav zelo verjetno kriv trening dvigovanja uteži iz preteklega dne, ki je bil del treninga v pripravljalnem obdobju. V sklop treninga s prostimi utežmi so bil vključeni: počep z olimpijskim drogom, elementi potega, potiska s prsi in nekaj vaj za razvoj moči zgornjih okončin. Športnik je navajal, da bolečine ni občutil med izvajanjem vaj s prostimi bremeni, a je vseeno menil, da je bila bolečina povezana s treningom uteži. Zanikal je predhodne bolečine v rami in povezanost težav zaradi igranja odbojke. Ob pogovoru ni navajal nestabilnosti rame ali parastezij v zgornjih okončinah. Športnik ni imel opravljene slikovne diagnostike ali drugih diagnostičnih testov, njegovo splo- šno zdravje je bilo brezhibno. „ Opazovanje Analiza drže je pokazala anteriorni pomik glave in vratu (anteriorni tilt), rahlo protrak- cijo obeh ramen in poudarjeno torakalno kifozo. V sagitalni ravnini ni bilo zaznati po- membnih sprememb ali deviacij od nor- malne drže. „ Klinični pregled Vratna hrbtenica, ramenski obroč in prsna hrbtenica so bili pregledani skladno s smer- nicami ortopedskih manualnih testov (Ber- ry, 1983). Aktivni gibi vratne hrbtenice so bili v vseh ravninah v mejah normale, z izje- mo retrakcije in retrakcije z ekstenzijo, ki sta šport in zdravje 111 bili omejeni. Izometrični gibi vratne hrbte- nice proti manualnim uporom so bili brez posebnosti in niso izzvali bolečine. Bilate- ralna aktivna abdukcija ramen je bila izve- dena v obsegu 0–180˚. Med koncentrično in ekscentrično obremenitvijo je bil opažen bolečinski lok med 80 ˚ in 100 ˚. Pasivna gi- bljivost ramenskega sklepa je bila polna s končnim kapsularnim vzorcem. Bilateralno je bilo zaznati normalno gibljivost v smeri notranje rotacije in povečano gibljivost v smeri zunanje rotacije. Abduktorji in zuna- nji rotatorji so bili med izometričnim na- prezanjem šibki. Vsi ostali gibi ramenskega obroča proti uporu so bili ustrezno močni in neboleči. Testiranje togosti ligamentov (anteriorni in posteriorni predalčni test) ni pokazalo nestabilnosti glenohumeralnega sklepa. Inferiorna translacija glenohumeral- nega sklepa je bila preverjena s pomočjo Sulkus znaka. Jobov, Hawkins-Kenedijev in Neerov utesnitveni testi so bili vsi pozitivni bilateralno. „ Zaključki uvodnega kliničnega pregleda Postavljena je bila preliminarna diagnoza: bilateralne težave z ramo, ki jih je spremlja- la zmanjšana moč mišic rotatorne manšete (v večji meri supraspinatus kot infraspina- tus). To naj bi povzročilo funkcionalno ute- snitev subakromialnega prostora pri aktiv- nosti roke nad ramensko osjo, bolj izrazito z uporabo dodatnega bremena. Dodatno so bili preverjeni še preostali dejavniki, ki bi lahko prispevali k opisanim težavam. Zaradi slabe telesne drže in ome- jene retrakcije in retrakcije z ekstenzijo so bili napravljeni še dodatni testi vratne hrb- tenice kljub negativnim osnovnim testom. Konec giba retrakcije vratne hrbtenice je bil povezan s togostjo, ki se je zmanjšala po 3 serijah po 20 ponovitev retrakcije vratne hrbtenice. Temu je sledila retrakcija izve- dena do konca obsega giba s pridruženo ekstenzijo vratne hrbtenice, ki jo je ravno tako spremljala togost. Tudi v tem primeru je občutek togosti popustil po 3 serijah 20 ponovitev. V obeh testih je bil po začetni ponovitvi testa izzvan občutek togosti ob končnem obsegu giba, ki je na koncu po- pustil. Ponoven pregled bilateralne aktivne ab- dukcije v glenohumeralnem sklepu je po- kazal odsotnost bolečinskega loka, kot je bil opisan ob začetnem testiranju. Jobov, Hawkins-Kennedijev in Neerov test so bili po tej intervenciji negativni. Izometrična moč ob bilateralni abdukciji in zunanji rota- ciji v glenohumeralnem sklepu je bila nor- malna in neboleča ob ponovnem pregle- du. Pacient je nato izvedel 20 zaporednih protruzij vratne hrbtenice do končnega obsega giba z namenom preverjanja po- novnega pojavljanja prvotnih simptomov. Protruzija je gib vratne hrbtenice, s katerim se poudari anteriorni pomik glave (anterior- ni tilt) (Slika 1) in gibanje nazaj v izhodiščni položaj. To gibanje je pacient izvedel poča- si in ponavljajoče, da bi se preveril učinek, ki naj bi bil nasproten, kot ga je imel gib re- trakcije vratne hrbtenice (Slika 2). Športnik med izvajanjem protruzije vratne hrbtenice ni imel neprijetnih občutkov, vendar so se po zaključenem testu vrnili simptomi, kot so bolečinski lok, pozitiven Jobov test in šibkost abduktorjev in zunanjih rotatorjev glenohumeralnega sklepa. Po dodatnih 20 retrakcijah vratne hrbtenice z ekstenzijo (Slika 3) so simptomi bilateral- nega bolečinskega loka, pozitiven Jobov test in poslabšana moč abdukcije in zuna- nje rotacije bilateralno ponovno izginili. „ Terapija Športniku so bila podana navodila za pra- vilno gibanje vratne hrbtenice pri vsako- dnevnih opravilih. Navodila so vsebovala napotke za izboljšanje položajev, kot so: sedenje, stoječi položaji in položaji pri spa- nju s ciljem preprečiti iritacijo bolečine. Ob obisku je športnik prejel navodila za izvaja- nje kinezioterapevtske intervencije. Cilj in- tervencije je bil postopno preprečiti slabo držo v anteriornem pomiku glave. Njegova naloga je bila, da je moral še isti dan vsa- ki dve uri napraviti 15 ponovitev retrakcije vratne hrbtenice in 15 ponovitev retrakci- je z ekstenzijo do skrajnega obsega giba. Naslednji dan je prišel na kontrolni pregled, ki je pokazal odsotnost prvotnih težav in simptomov. Izboljšano stanje je bilo priso- tno tudi po tednu rednega izvajanja zgoraj omenjenih vaj. „ Končna klinična diagnoza Končna klinična diagnoza za predstavlje- nega odbojkarja je bila: »bilateralne težave z rameni, ki so povezane s šibkostjo mišic rotatorne manšete in so povzročile funkci- onalni subakromialni utesnitveni sindrom med gibanji rok nad višino ramenske osi in uporabo dodatnih bremen«. Glede na kli- nični potek bi težave lahko pripisovali slabi drži vratne in prsne hrbtenice in tem po- vezane prekomerne obremenitve vratne hrbtenice. „ Razprava V literaturi je pogosto omenjena pove- zanost pojava bolečinskih simptomov v ramenskem obroču in prsnem delu z gi- banjem vratne hrbtenice (Helgadottir, Kri- Slika 1. Anteriorni nagib glave (vir avtorja). Slika 2. Retrakcija vratne hrbtenice (vir avtorja). Slika 3. Retrakcija vratne hrbtenice z ekstenzijo (vir avtorja). 112 stjansson, Einarsson, Karduna in Jonsson, 2011). Kadar je za težave v rami odgovorna vratna hrbtenica so značilni deficiti v moči povezani z miotomom in hipotoničnimi refleksi zgornje okončine ob iritaciji živčne korenine (Kim, Nemani, Piyaskulkaew, Var- gas in Riew, 2016; R. S. Wainner in Gill, 2000). Značilni simptomi so odvisni od nivoja pri- zadete živčne korenine. Najpogosteje so prisotne težave z omejenim aktivnim gi- banjem vratne hrbtenice, ki jih spremljajo simptomi bolečine in/ali parestezij, ki lahko sevajo v zgornje okončine. Ekstenzija vra- tne hrbtenice, laterofleksija v obe smeri ter rotacija v smeri iritirane živčne korenine navadno izzovejo simptome zaradi zože- nja intervertebralnega foramna, ki spremlja vsak gib („Kinesiology of the Musculoske- letal System—2nd Edition“, b. d.). Najpo- gosteje prizadete živčne korenine zaradi radikulopatije so C7, C6 ter C5 (Robert S. Wainner idr., 2003). Znaki in simptomi, ki so povezani s prizade- tostjo živčne korenine C6, lahko vključujejo bolečino in senzorične spremembe na late- ralni strani podlahti, v palec in kazalec, de- ficite v moči mišice biceps brachii, eksten- zorjev zapestja in sprememb v refleksnih odzivih mišice biceps brachii. Značilne za poškodbo živčne korenine C5 so bolečina na medialni strani lopatice in lateralnem delu roke (nadlahti), senzorične spremembe preko lateralnega dela roke (nadlahti) in deficiti v moči mišic deltoi- deus, supraspinatus in infraspinatus ter spremembe v refleksnem delovanju supi- natorja. Pri predstavljenem primeru športnika gi- bljivost osnovnih 6 gibov cervikalne hrb- tenice ni bila omejena in ni bilo prisotnih znakov, ki bi nakazovali na težave. Bolečine vratne hrbtenice ni bilo mogoče izzvati z nobenim od izometričnih testov proti uporu. Dodatno, osnovni gibi vratne hrb- tenice niso izzvali težav z ramo in zgornjimi okončinami. Primarni klinični znak, ki je na- kazoval na vključenost vratne hrbtenice, je bila mišična šibkost, ki je sledila miotomu C5 (deltoid, supraspinatus in infraspinatus). Posledično je omenjeni deficit vodil v sla- bo mehaniko glenohumeralnega sklepa in subakromialno utesnitev. Posebnost primera je mišična šibkost po miotomu in odsotnost cervikalne bolečine ali senzorič- nih izpadov. Takojšnje izboljšanje moči mišic rotatorne manšete in normalizacija funkcije gleno- humeralnega sklepa po izvedbi retrakcije vratne hrbtenice in retrakcije z ekstenzijo lahko nakazuje, da je bila mišična šibkost posledica občasne kompresije živčne kore- nine C5, ki jo je povzročal anteriorni nagib glave. Utesnitev bi lahko povzročila težave v prevajanju impulzov po miotomu C5. Kompresija v velikosti 20–30 mm Hg lahko poslabša prevajanje po živčnih koreninah, oteži delovanje krvnega obtoka in posle- dično povzroči slabše delovanju celotne živčne korenine (Topp in Boyd, 2006). Od- pravljanje vzroka kompresije sprosti krvni obtok, ki ga ne spremlja poškodba živca (Topp in Boyd, 2006), medtem ko bi kom- presijske sile v velikosti do 50 mm Hg, ki trajajo vsaj dve minuti lahko vodile v po- škodbe mielina in aksona. Torej, če je kom- presija živčne korenine C5 razlog za šibkost mišic rotatorne manšete, lahko sklepamo, da je bila kompresija zadostna za poslabša- nje živčne funkcije, vendar ni poškodovala živčne korenine. Pri športniku je najverjetneje prihajalo do večjega števila obdobij s poudarjenim an- teriornim tiltom glave in omejitev v retrak- ciji in retrakciji z ekstenzijo vratne hrbteni- ce, kar nakazuje na zgoraj opisane oblike kompresije na živčno korenino. V literaturi je najpogosteje opisan način kompresije živčnih korenin kot posledica herniacije medvretenčne ploščice ali inter- vertebralne foraminalne stenoze (Carette in Fehlings, 2005; Robert S. Wainner idr., 2003). Herniacija se najpogosteje pojavi na nivojih C5-C6 in C6-C7, medtem ko je nivo C4-C5 pogosto podvržen degeneraciji in proturzi- ji medvretenčne ploščice, ki lahko povzroči kompresijo na C5 živčno korenino (Kim idr., 2016; Robert S. Wainner idr., 2003). Študije nakazujejo, da ima kar 15 % asimptomatske populacije prisotno posteriorno protruzijo na nivoju C4-C5 (Matsumoto idr., 1998) pri čemer je pri vsaj 10 odstotkih radikulopatij vključena utesnitev živčne korenine C5 (Ro- bert S. Wainner idr., 2003). Herniacija na nivoju C4-C5 je zelo verjetno povezana s fleksijskimi gibi. Radiografske študije nakazujejo, da je med anteriorno držo glave (anteriorni tilt) vretence C4 v relativni fleksiji glede na vretence C5 (Or- dway, Seymour, Donelson, Hojnowski in Edwards, 1999). Takšen položaj povzroča fleksijsko (asimetrično kompresijsko) obre- menitev na nivoju C4-C5 in posledično privede do mehanizma migracije nucleusa pulposusa posteriorno. Nasprotno, retrakci- ja vratne hrbtenice začne premikati vreten- ce C4 proti ekstenziji glede na vretence C5, čeprav še vedno ostajata v fleksijskem po- ložaju (Ordway idr., 1999). Gib retrakcije, ki sledi ekstenziji, postavi vretence C4 glede na C5 v ekstenzijo. Opisani gibi mehansko razbremenijo kompresijo na živčno koreni- no C5. Stenoza intravertebralnega foramna lahko ravno tako povzroči kompresijo in iritacijo živčnih korenin, čeprav se najpogosteje pripisuje starejšim osebam. Anderst, Do- naldson, Lee in Kang (2013) pojasnjujejo morebiten mehanizem, ki bi lahko privedel do iritacije živčne korenine C5. Proučevali so segmentalno kinematiko vratne hrb- tenice med aktivno fleksijo in ekstenzijo pri asimptomatskih subjektih. Na nivoju C4-C5 je pred doseganjem končnega po- ložaja fleksije vratne hrbtenice prišlo do anteriornih translacijskih sil. Translacija v opisanem segmentu bi lahko povzročila zoženje intervertebralnega foramna v ho- rizontalni smeri, saj se spodnji sklepni odra- stek fasetnega sklepa C4 giblje posteriorno proti unkovertebralnemu sklepu C5 med gibanjem telesa vretenca C4 anteriorno. Gib fleksije vratne hrbtenice ni enak fleksi- ji, ki spremlja anteriorni nagib glave. Kadar prihaja do popolne fleksije vratne hrbteni- ce med anteriornim nagibom glave lahko posledično nastane foraminalna stenoza na nivoju C4-C5. Ta mehanizem bi lahko pojasnil nastanek kompresije na živčno ko- renino C5 v predstavljenem primeru. Mehanizem za razbremenitev živčne ko- renine C5 s pomočjo retrakcije vratne hrb- tenice potrjuje študija (Lentell idr., 2002), v kateri poročajo o povečanem vertikalnem in horizontalnem prostoru segmenta C4- C5 med retrakcijo vratne hrbtenice, kjer se prostor poveča za 11 % glede na nevtralni položaj. Ta dva mehanizma imata torej potencial, da razbremenita živčno korenino C5. Do- daten razlog za težave bi lahko bila tehnika izvajanja počepov z olimpijskim drogom, ki jo je športnik izvajal. Položaj droga na plečih, za vratno hrbtenico lahko dodatno poudari anteriorni tilt glave in posledično prispeva k fleksiji na nivoju C4-C5 , kar lah- ko povzroča migracijo nucelusa pulposusa posteriorno in posledično pojavu stenoze na tem nivoju. Rezultati kliničnega pregle- da nakazujejo, da je za pacienta primerne- je uporabljati ekstenzijske vaje in začasno opuščanje položajev, kjer spodnji del vra- tne hrbtenice prehaja v fleksijo. Dejavnik, ki bi lahko vplival na stanje športnika je tudi vpliv telesne drže na su- bakromialni prostor. V primeru povečane aktivnosti mišice pektoralis minor se lahko zmanjšuje subakromialni prostor (Borstad šport in zdravje 113 in Ludewig, 2005). V predstavljenem pri- meru je bila nakazana skrajšanost mišice pectoralis minor zaradi protrahiranega položaja ramen. Nekateri avtorji poročajo, da bi vzpostavljanje pokončne drže pred- vsem ustrezne pozicije ramen lahko pove- čalo subakromialni prostor (Seitz idr., 2012). Med vadbo je bilo športniku naročeno, da ves čas skuša ohranjati ustrezno držo, kar bi lahko imelo pozitiven vpliv na pokazatelje utesnitvenega sindroma. Predstavljeni primer nakazuje, da je po- trebno ob prisotnosti šibkosti abduktorjev in zunanjih rotatorjev glenohumeralnega sklepa, ki bi lahko vodili v subakromialno utesnitev podrobneje pregledati vratno hrbtenico, kljub temu da ni prisotne vra- tne bolečine ali omejitev v njenem obsegu giba. V nasprotnem primeru lahko postane osrednji cilj rehabilitacije krepitev rotatorne manšete, primarni vzrok za nastale težave pa ostane neopažen in neodpravljen. Po- trebno je upoštevati tudi dejstvo, da je bilo izboljšanje skoraj trenutno, kar pomembno vpliva na strošek rehabilitacije in čas vrača- nja športnika v redni proces treninga. Pomanjkljivost študije primera je obravna- va in interpretacija zgolj enega pacienta brez slikovne diagnostike, kjer bi lahko vi- deli še morebitne druge pridružene teža- ve. V prihodnje bi bilo potrebno spremljati pacienta dlje časa, da vidimo dolgoročen učinek kinezioterapevtskih vsebin. „ Zaključek Čeprav je šibkost rotatorne manšete pogo- sto povezana z nastankom subakromialne utesnitve in je bila posledično osrednji cilj rehabilitacije, je lahko vzrok šibkosti in opisanih težav v nepravilnostih vratne hrb- tenice, čeprav simptomi in znaki tega niso neposredno nakazali. Pri delu z ljudmi s težavam v ramenskem sklepu je potrebno upoštevati dejstvo, da lahko deležu teh pa- cientov težave povzroča anteriorni pomik glave. V prihodnje bi bilo smiselno proučiti vpliv različnih položajev vratu na funkcijo mišic rotatorne manšete. „ Literatura 1. Anderst, W., Donaldson, W., Lee, J. in Kang, J. (2013). Cervical disc deformation during flexion-extension in asymptomatic controls and single-level arthrodesis patients. Journal of Orthopaedic Research: Official Publication of the Orthopaedic Research Society, 31(12), 1881–1889. https://doi.org/10.1002/jor.22437 2. Berry, H. (1983). Textbook of Orthopaedic Medicine, vol 1: Diagnosis of Soft Tissue Le- sions. Journal of the Royal Society of Medicine, 76(6), 535. 3. Bigliani, L. U. in Levine, W. N. (1997). Subacro- mial impingement syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 79(12), 1854–1868. 4. Borstad, J. D. in Ludewig, P. M. (2005). The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in he- althy individuals. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 35(4), 227–238. https://doi.org/10.2519/jospt.2005.35.4.227 5. Carette, S. in Fehlings, M. G. (2005). Clinical practice. Cervical radiculopathy. The New England Journal of Medicine, 353(4), 392–399. https://doi.org/10.1056/NEJMcp043887 6. Edmonds, E. W. in Dengerink, D. D. (2014). Common conditions in the overhead athle- te. American Family Physician, 89(7), 537–541. 7. Helgadottir, H., Kristjansson, E., Einarsson, E., Karduna, A. in Jonsson, H. (2011). Altered activity of the serratus anterior during unila- teral arm elevation in patients with cervical disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology: Official Journal of the Internatio- nal Society of Electrophysiological Kinesiology, 21(6), 947–953. https://doi.org/10.1016/j.jele- kin.2011.07.007 8. Kelly, S. M., Wrightson, P. A. in Meads, C. A. (2010). Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: A systematic review. Clinical Rehabilitation, 24(2), 99–109. https://doi. org/10.1177/0269215509342336 9. Kim, H. J., Nemani, V. M., Piyaskulkaew, C., Vargas, S. R. in Riew, K. D. (2016). Cervical Radiculopathy: Incidence and Treatment of 1,420 Consecutive Cases. Asian Spine Jour- nal, 10(2), 231–237. https://doi.org/10.4184/ asj.2016.10.2.231 10. Kinesiology of the Musculoskeletal System— —2nd Edition. (b. d.). Pridobljeno 26. avgust 2019., od https://www.elsevier.com/books/ kinesiology-of-the-musculoskeletal-system/ neumann/978-0-323-03989-5 11. Lentell, G., Kruse, M., Chock, B., Wilson, K., Iwamoto, M. in Martin, R. (2002). Dimensions of the cervical neural foramina in resting and retracted positions using magnetic re- sonance imaging. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 32(8), 380–390. https://doi.org/10.2519/jospt.2002.32.8.380 12. Matsumoto, M., Fujimura, Y., Suzuki, N., Nishi, Y., Nakamura, M., Yabe, Y. in Shiga, H. (1998). MRI of cervical intervertebral discs in asymp- tomatic subjects. The Journal of Bone and Jo- int Surgery. British Volume, 80(1), 19–24. 13. Michener, L. A., Walsworth, M. K., Doukas, W. C. in Murphy, K. P. (2009). Reliability and dia- gnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacro- mial impingement. Archives of Physical Me- dicine and Rehabilitation, 90(11), 1898–1903. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2009.05.015 14. Ordway, N. R., Seymour, R. J., Donelson, R. G., Hojnowski, L. S. in Edwards, W. T. (1999). Cervical flexion, extension, protrusion, and retraction. A radiographic segmental analysis. Spine, 24(3), 240–247. https://doi. org/10.1097/00007632-199902010-00008 15. Page, P. (2011). Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes. International Journal of Sports Physical Therapy, 6(1), 51–58. 16. Park, H. B., Yokota, A., Gill, H. S., El Rassi, G. in McFarland, E. G. (2005). Diagnostic accura- cy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. Ame- rican Volume, 87(7), 1446–1455. https://doi. org/10.2106/JBJS.D.02335 17. Rupp, S., Berninger, K. in Hopf, T. (1995). Shoulder problems in high level swim- mers—Impingement, anterior instability, muscular imbalance? International Journal of Sports Medicine, 16(8), 557–562. https://doi. org/10.1055/s-2007-973054 18. Seitz, A. L., McClure, P. W., Finucane, S., Ket- chum, J. M., Walsworth, M. K., Boardman, N. D. in Michener, L. A. (2012). The scapular assistance test results in changes in scapular position and subacromial space but not ro- tator cuff strength in subacromial impinge- ment. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 42(5), 400–412. https://doi. org/10.2519/jospt.2012.3579 19. Topp, K. S. in Boyd, B. S. (2006). Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to physical stresses and implications for physical therapist practice. Physical Therapy, 86(1), 92–109. https://doi. org/10.1093/ptj/86.1.92 20. Tyler, T. F., Nicholas, S. J., Roy, T. in Gleim, G. W. (2000). Quantification of posterior capsu- le tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. The American Jour- nal of Sports Medicine, 28(5), 668–673. https:// doi.org/10.1177/03635465000280050801 21. Wainner, R. S. in Gill, H. (2000). Diagnosis and nonoperative management of cervical radiculopathy. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 30(12), 728–744. https://doi.org/10.2519/jospt.2000.30.12.728 22. Wainner, Robert S., Fritz, J. M., Irrgang, J. J., Boninger, M. L., Delitto, A. in Allison, S. (2003). Reliability and diagnostic accura- cy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radicu- lopathy. Spine, 28(1), 52–62. https://doi. org/10.1097/00007632-200301010-00014 Živa Majcen Rošker, mag.šp.in biom.med. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport ziva.majcen-rosker@fsp.uni-lj.si