46 Delo in varnost Znanstvena priloga Fizioterapija za zdravje 2022 - pomen fizioterapevtske obravnave v preventivi zdravja Avtorici: doc. dr. Mojca Amon, izr. prof. dr. Friderika Kresal Brez sodobnega zdravstvenega upravljanja in cepiv bi se resnost pandemije koronavirusne bolezni 2019 (COVID-19, v nadaljevanju covid), ki jo povzroča hudi akutni respiratorni sindrom (SARS), koronavirus 2 (SARS- CoV-2), lahko tudi približala razsežnosti kuge leta 1894 (12 milijonov smrti) in pandemije gripe leta 1918-A(H1N1) (50 milijonov smrti). Doslej je covid terjal skupno več kot šest milijonov smrti (worldometers.info, 2022). Covid, prvič odkrit decembra 2019, je bil 11. marca 2020 razglašen kot pandemija (WHO, 2022). Pogostejši zapleti pri posameznikih s covidom so pljučnica ter odpoved dihanja, zaradi katerih takšni pacienti potrebujejo ustrezno medicinsko pomoč, ki lahko izboljša dihalno funkcijo. Posamezniki, okuženi s covidom, imajo okužbo dihal in gripi podobne simptome, kot so zvišana telesna temperatura, kašelj, utrujenost, nastanek sputuma, dispneja, vneto grlo in glavobol. Virus lahko povzroči vrsto bolezni, od blagih simptomov zgornjih dihal do hude življenjsko nevarne pljučnice. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je 80 % primerov asimptomatskih ali blagih in 20 % primerov hudih. Določen delež potrebuje hospitalizacijo, nekateri kratkotrajno intenzivno nego, drugi pa intenzivno nego za daljše obdobje. Oboleli, ki razvijejo hude respiratorne simptome, navadno potrebujejo mehansko predihavanje, zaradi česar so lahko bolj dovzetni za sekundarne okužbe. Poleg tega se lahko pri pacientih s covidom zaradi povečane koagulacije pojavijo različni zapleti, kot so možganski ali srčni insult ter nekateri nevrološki simptomi, to so spremembe osebnosti, pozabljanje ali motnje zbranosti (WHO, 2022). Ena od pomembnih medicinsko rehabilitacijskih možnosti je respiratorna in lokomotorna fizioterapevtska obravnava (FTO). Ustrezna FTO dokazano izboljšuje izmenjavo plinov, vpliva na patološko napredovanje in zmanjšuje ali preprečuje potrebo po umetnem dihanju. Slednje mora biti zagotovljeno zelo zgodaj (Abdullahi, 2020). Sodobni postopki FTO predstavljajo pomemben sestavni del bolnišnične ali kasnejše zdravstvene oskrbe za izboljšanje funkcionalne telesne pripravljenosti in zmogljivosti tudi posameznikov s covidom. POTREBEN JE PRISTOP ZDRAVSTVENIH DELAVCEV K OBRAVNAVI TELESNE DEJAVNOSTI Ustrezen program telesne dejavnosti za toleranco telesne zmogljivosti in pripravljenosti je pomemben element za okrevanje, ki je povezano s pljučno stisko pri covid okužbah. Za simptomatski razvoj sta značilni dve fazi: (i) akutna faza, v kateri prevladujejo respiratorni simptomi, in (ii) postakutna faza, v kateri lahko pacienti pokažejo simptome, povezane z dolgotrajno imobilizacijo, s prejšnjimi in trenutnimi disfunkcijami dihal ter s kognitivnimi in čustvenimi motnjami. Zato je za posameznike s covidom potrebna posebna rehabilitacijska oskrba. Smiselno je 47Delo in varnost Znanstvena priloga vključiti specifične programe v rehabilitacijsko obravnavo pacientov s covidom (Iannaccone in sod., 2020). FIZIOTERAPEVTI KOT NUJEN KADER COVID REHABILITACIJE Fizioterapevti smo odgovorni za izvajanje mišično- skeletnih, nevroloških in kardiopulmonalnih nalog tudi pri prebolevnikih covida. Pri fizioterapevtski obravnavi (FTO) s ciljem ohranjanja ali izboljšanja integritete sklepov, obsega gibov in mišične moči, lahko izvajamo kinezioterapijo v obliki pasivnih, aktivno asistiranih in aktivnih vaj ali vaj proti uporu. Primeri fizioterapevtske mobilizacije vključujejo gibljivost v postelji, vsedenja iz postelje, hojo s pripomočki, nagibno mizo, stoječa dvigala, ergonometrijo zgornjih in spodnjih okončin ter ostale kinezioterapevtske programe vadbe v okviru FTO (Thomas in sodel., 2021). Covid, vključno s časom preživetim v enotah za intenzivno nego, lahko pri pacientih povzroča dihalno, telesno in psihološko disfunkcijo. Zaradi tega obstaja večje tveganje za razvoj sindroma po-intenzivne nege, ki je opredeljena kot nova ali poslabšana motnja v telesnem, kognitivnem ali duševnem zdravstvenem stanju, ki nastane po kritični bolezni in traja tudi po odpustu iz akutne oskrbe. Pogosti simptomi vključujejo živčno-mišično oslabelost, utrujenost, zmanjšano gibljivost, ponavljajoče se padce, razbremenitev, tesnobno ali depresivno razpoloženje, spolno disfunkcijo, motnje spanja, motnje spomina. Simptomi lahko trajajo od nekaj mesecev do več let po okrevanju. FIZIOTERAPIJA MORA PRIORITETNO VSTOPITI V SISTEM DOLGOTRAJNE OSKRBE Starejši odrasli posamezniki potrebujejo pravočasen dostop do rehabilitacijskih storitev, ki ustrezajo njihovim osebnim potrebam in ciljem. Zdravstveni sistem, ki vključuje pomembno fizioterapevtsko obravnavo se mora pripraviti na val rehabilitacije po pandemiji (De Biase in sod., 2020) ter preventivno zdravstveno ukrepanje pred morebitnimi novimi pandemičnimi valovi tudi z vključitvijo FTO v izvedljiv in vsem dostopen sistem dolgotrajne oskrbe. KREPITEV IMUNSKE PRIPRAVLJENOSTI TELESA Človeški imunski sistem je mogoče okrepiti z ustrezno telesno dejavnostjo ter vzporedno ustreznim vnosom hrane ter tekočine. Telesna dejavnost ima dolgoročne pozitivne učinke lajšanja stresa, izboljšanja razpoloženja in spodbujanja dolgoročnega duševnega zdravja. Usmerjeni fizioterapevtski vadbeni programi za mišično moč in prožnost lahko spodbujajo zdravje mišic ter preprečujejo poškodbe vezi ali tetiv. Kardiovaskularna vadba lahko koristi posamezniku z izboljšanjem funkcionalne zmogljivosti srca in pljuč, zmanjšanjem sistemskih vnetnih ravni in podporo človeškemu telesu pri boju proti virusnim okužbam in s tem povezanimi posledicami (Yang in sod., 2021). FIZIOTERAPEVTSKA VADBA ZA ZDRAVJE 2022 Glavni elementi, ki jih moramo upoštevati pri oblikovanju ustreznega programa vadbe za izolirane starejše odrasle 48 Delo in varnost Znanstvena priloga (primer karantene), so način vadbe, pogostost vadbe, obseg in intenzivnost. Večkomponentni vadbeni program velja za najprimernejšega za starejše odrasle, tako iz okolja svobodnega življenja kot za bivanje v skupnosti. Večkomponentni program vadbe vključuje program aerobne vadbe, vaje proti uporu, vaje za krepitev ravnotežja, koordinacije in gibljivosti. Raziskovalci predlagajo tudi vključitev koncepta kognitivnega treninga med vadbo (Jiménez-Pavón in sodel., 2020). Mednarodne smernice za starejše odrasle priporočajo telesno dejavnost pet dni v tednu, ki bi se v primeru posebne karantene lahko povečala na 5–7 dni tedensko s prilagoditvijo obsega in intenzivnosti. Vaje za vadbo mobilnosti je potrebno izvajati na vse dni vadbe, ravnotežje in koordinacijo pa je smiselno porazdeliti med različne dneve vadbe (vsaj dvakrat). Smernice predlagajo zmerno intenzivnost za večino sej in nekaj serij intenzivnejše vadbe na teden. Znano je, da vadba z zmerno intenzivnostjo izboljša imunski sistem, zelo visoka vadbena intenzivnost pa lahko celo zavira delovanje, zlasti pri pretežno sedečih posameznikih. Tako bi morala biti v času karantene zmerna intenzivnost idealna izbira za starejše odrasle posameznike, da povečajo zaščitno vlogo vadbe. V primeru omejene razpoložljivosti vadbene opreme ali pripomočkov za vadbo, so v vsaki hiši na voljo možnosti, ki omogočajo trening proti uporu z vajami z lastno telesno težo, kot so počepi z držanjem stola, sedenje in vstajanje s stola ali dviganje in spuščanje po stopnicah, prenašanje predmetov z lahkimi in zmernimi utežmi (zelenjava, riž, voda itd.), aerobne vaje, kot je hoja v notranjosti hiše, plesne ali ravnotežne vaje, kot so hoja po črti na tleh, hoja po prstih ali petah, hoja od pete do pete in stopanje čez ovire (Jiménez-Pavón in sod., 2020). Izvedba programa fizioterapevtske vadbe velja za ključno zaradi njenih dobro znanih splošnih koristi. Poleg tega je tudi dopolnilno orodje za pomoč pri čiščenju dihalnih poti v kombinaciji z respiratorno fizioterapijo. Vadba kot dopolnilo FTO poveča očistek dihalnih poti bolj kot samo FTO in kot samo vadba. Takšen primer predstavlja program aerobne vadbe, ki se lahko izvaja, četudi ergometri niso na voljo, z uporabo kratkih gibov hoje/teka v hiši, skakanja, preskakovanja vrvi, teka na mestu in stopanja čez ovire (Fernandez−del−Valle in sod., 2020). UKREPI IN NAVODILA ZA PREPREČEVANJE NALEZLJIVIH BOLEZNI Starejši odrasli lahko izboljšajo imunski sistem tako, da ostanejo skladno s svojim zdravstvenim stanjem telesno dejavni vsak dan. Dobro je prav tako, da ohranjajo in krepijo navade telesne vadbe, tudi v domačem okolju, ker vadba poveča občutek veselja in sproščenosti, zmanjša stres in zaskrbljenost, izboljša razpoloženje ter pripomore k boljši organizaciji dneva. Starejši odrasli naj uživajo uravnoteženo, pestro mešano prehrano, prilagojeno posameznikovim prehranskim potrebam in zdravstvenemu stanju. Starejši odrasli morajo biti posebno pozorni na dovolj velik vnos tekočin, ki omogoča dobro delovanje sluznic in tako pripomorejo k boljši imunski zaščiti. Pomembno funkcijo pri delovanju imunskega sistema ima tudi zadostna količina spanca. Starejši odrasli naj v prilagojenih razmerah ohranjajo tudi duševno, socialno in duhovno dejavnost, ki krepi bio- psiho-socialno celoto zdravja. Za krepitev splošne telesne pripravljenosti in zmogljivosti odraslih je potrebno vsaj 150 minut zmerno intenzivne ali 75 minut visoko intenzivne telesne dejavnosti tedensko oziroma ustrezna kombinacija telesne dejavnosti obeh intenzivnosti. Ob splošnem priporočilu lahko v okviru FTO oblikujemo program telesne dejavnosti (kinezioterapija) za določene zdravstvene posebnosti posameznika. Potrebno je zmanjšati čas vsakodnevnega sedenja oziroma dejavnosti, ki jih običajno opravljamo sede, jih prekiniti s krajšo stojo oziroma še bolje s krajšimi vložki telesne dejavnosti. Doma, v službi, na poti in v prostem času skušajmo veliko hoditi s pospešenim korakom. Pomembni so krajši in aktivni premori oziroma gibalni odmori, tako da večkrat vstanemo, se sprehodimo in razgibamo. Zaradi prisotnosti covida moramo pri opravljanju vsakodnevnih opravil in izvajanju aktivnosti še posebej paziti, da se ne okužimo ali prenesemo okužbo na ljudi okrog sebe. Pomembno je, da dosledno upoštevamo preventivne ukrepe (nosimo masko, skrbimo za higieno rok in kašlja, upoštevamo varno medosebno razdaljo 1,5 metra); v primeru slabega počutja oziroma bolezni pa ostanemo doma in se po telefonu posvetujemo z osebnim zdravnikom. Izogibajmo se stikom z ljudmi, ki kažejo znake akutne okužbe dihal, čim manj se dotikamo površin, ki se jih dotika veliko ljudi (kljuk, stikal, nakupovalnih vozičkov), ter smo pozorni, da se z rokami ne dotikamo obraza, nosu, oči. Z rednim prezračevanjem prostorov (5−10 minut večkrat na dan) ter skrbnim umivanjem in razkuževanjem rok lahko prenos okužbe bistveno zmanjšamo. V 21. STOLETJU NI NUJNO, DA SE ZGODOVINA V CELOTI PONAVLJA Dolgotrajno izločanje virusa pri imunsko oslabljenih posameznikih lahko povzroči pomembne dolgotrajne zdravstvene posledice, ki se lahko obravnavajo simptomatsko v procesu rehabilitacijske fizioterapevtske obravnave (FTO). Covid je že preplavil zdravstveni sistem, povzročil psihofizične bolezni in umrljivost, in zmotil naše družbeno-ekonomske dejavnosti. Za boj proti zdravstvenim posledicam pandemije ali drugih nepotrebnih bolezni je pomembno ponovno stresti medicinsko sito in vključiti v proces zdravljenja tudi zdravstveno gibalno rehabilitacijo v okviru FTO. 49Delo in varnost Znanstvena priloga REFERENCE: 1. Worldometers.info, dosegljivo: https://www.worldometers.info/ coronavirus/ 2. WHO, 2020, 2022 dosegljivo: https://covid19.who.int 3. Abdullahi, 2020. Safety and Efficacy of Chest Physiotherapy in Patients With COVID-19: A Critical Review. Front. Med., 21 July 2020 4. Shan 5. Iannaccone in sod., 2020 Stay Home, Stay Active with SuperJump®: A Home-Based Activity to Prevent Sedentary Lifestyle during COVID-19 Outbreak, Sustainability 2020, 12(23), 10135; https://doi.org/10.3390/ su122310135 6. Thomas in sod., 2021. Pulmonary function and COVID-19. Current opinion in physiology 21: 29−35 7. De Baise in sod., 2020. The Covid-19 rehabilitation pandemic. Age and Ageing, 49:5, 696−700. 8. Yang in sod., 2021. Traditional Chinese exercise potential role as prevention and adjuvant therapy in patients with COVID-19. Complementary Therapies in Clinical Practice 43: 5. 9. Jiménez-Pavón in sod., 2020. Physical exercise as therapy to fight against the mental and physical consequences of COVID-19 quarantine: Special focus in older people. Prog Cardiovasc Dis. 2020 May-June; 63(3): 386– 388. 10. Fernandez-del.Valle, in sod., 2020. Physical exercise as a tool to minimize the consequences of the Covid-19 quarantine: An overview for cystic fibrosis Pediatric Pulmonology, 55; 11: 2877−2882. 11. Nieman, 2021. Exercise Is Medicine for Immune Function: Implication for COVID-1 Current Sports Medicine Reports: August 2021 - Volume 20 - Issue 8 - p 395−401 Zaključujemo z izsledki raziskave (Nieman, 2021), ki potrjujejo, da telesna dejavnost izboljšuje imunski nadzor in ima potencial za preprečevanje okužbe in simptomatologije covida na treh ravneh preprečevanja. Na ravni primarne preventive več dokazov potrjuje, da je telesna dejavnost pomožno sredstvo imunskega sistema v boju proti nalezljivim boleznim. Nedavne epidemiološke študije kažejo, da je redna telesna dejavnost povezana z zmanjšanim tveganjem za covid, podobno kot pri drugih okužbah dihal. Čeprav so potrebne posebne študije, povezane s covidom, podatki iz preiskav z drugimi vrstami povzročiteljev okužb, kot je gripa, podpirajo potencialno vlogo telesne dejavnosti pri povečanju učinkovitosti cepiva proti covidu (sekundarna stopnja preprečevanja). Vse bolj se zavedamo, da lahko covid povzroči trajno obolevnost pri nekaterih pacientih in omejitve telesne zmogljivosti. Rehabilitacijo, ki vključuje FTO je mogoče usmeriti v izboljšanje telesne pripravljenosti, kakovosti življenja in imunskega zdravja. Za zmago v tej vojni proti covidu in nadaljnjim nastajajočim epidemijam je treba opraviti veliko več dela z visoko usklajeno globalno mrežo za sistemski nadzor in ukrepanje v realnem času.