121Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 121–126
Jure Urbančič1, Nati Lucia Martin2, Constance Gléron3
ocena zapletov pri endonazalnih
endoskopskih posegih v terciarni ustanovi
Risks in Endonasal Endoscopic Surgery at a Tertiary Institution
iZvleČek
KLJUČNE BESEDE: endonazalni endoskopski posegi, nos in obnosne votline, zapleti, ocena tveganja,
FESS-kirurgija
IZHODIŠČA. Funkcionalna endoskopska endonazalna kirurgija je kirurški postopek, ki
se zaradi zdravljenja kroničnega rinosinuzitisa pogosto izvaja v vrsti otorinolaringolo-
ških ustanov v Sloveniji. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, koliko in kateri zapleti so pri
tovrstni kirurgiji v terciarni ustanovi najpogostejši. METODE. V raziskavo smo retro-
spektivno in prospektivno zajeli 1.824 bolnikov, zdravljenih v terciarni ustanovi. S pre-
gledom podatkov v informacijskem sistemu in popisov iz arhivov smo ocenili pojavnost
zapletov endoskopske endonazalne kirurgije. REZULTATI. Zaplete smo našli pri 2,6 % bol-
nikov. Med zapleti so najpogostejše krvavitve v 46,8 %, orbitalni emfizem v 25,5 %, perior-
bitalni hematom v 21,3 %, likvorska fistula v 4,3 % in prehodna diplopija v 2,1 %.
RAZPRAVA. Hujši zapleti so izjemno redki, trajnih zapletov nismo našli. Vsak izmed zaple-
tov zahteva najprej prepoznavo, nato pa ustrezen pristop k reševanju. S tem lahko omi-
limo ali preprečimo trajne posledice.
aBstraCt
KEY WORDS: endoscopic endonasal procedures, nose and paranasal sinuses, complications, risk
assessment, FESS surgery
BACKGROUNDS. Functional endoscopic endonasal surgery is an often-implemented endo-
nasal procedure performed in most otorhinolaryngological institutions in Slovenia. Our
research aimed to establish the baseline rate of complications. METHODS. We have pro-
spectively and retrospectively reviewed 1,824 cases of patients that underwent functio-
nal endoscopic endonasal surgery at a tertiary institution for the number of reported
complications. RESULTS. We found at least one of the complications in 2.6% of cases.
Bleeding was found in 46.8%, orbital emphysema in 25.5%, periorbital hematoma in 21.3%,
leak of cerebrospinal fluid in 4.3%, and transient diplopia in 2.1%. DISCUSSION. Significant
complications are infrequent. Long-lasting complications were not found. Each compli-
cation requires prompt recognition and a correct approach to solving the problem to pre-
vent or alleviate any lasting consequences.
1 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,
Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; jure.urbancic@kclj.si
2 Nati Lucia Martin, štud. med., Medical Faculty, National University of Tucumán, General Lamadrid 875, San Miguel
de Tucumán, Argentina; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
3 Constance Gléron, štud. med., Faculté de Biologie et de Médecine, Université de Lausanne, Rue du Bugnon 21, 1005
Lozana, Švica; Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 121
iZHoDiŠČa
Endoskopska nosna ali endonazalna kirur-
gija svoj veliki met dolguje delu Messer-
klingerja, Kennedyja in Stammbergerja, ki
so uspeli povezati razumevanje tako fizio-
loških principov delovanja sluznice nosu in
obnosnih votlin kot tudi patofiziologije
kroničnih vnetnih bolezni nosu in obnos-
nih votlin (1). Z uporabo endoskopa se je
tako rekoč na novo pisala zgodovina nosne
kirurgije in v terminološki slovar vnesla
beseda funkcionalna kirurgija. Govorimo
o kirurškem postopku, ki povrne funkcionalno
delovanje nosu in obnosnih votlin (1–4).
Funkcionalna endoskopska nosna kirurgija
(angl. functional endoscopic sinus surgery,
FESS) je postala zlati standard obravnave
bolnikov s kroničnim rinosinuzitisom (KRS)
(5). Enaka endoskopska kirurška metoda se
uporablja tudi pri obravnavi drugih, akutnih
obolenj v nosu in obnosnih votlinah, kot je
akutni rinosinuzitis (ARS) z zapleti (6).
V primerih, ko zaradi patologije v nosu in
obnosnih votlinah ne zasledujemo več stro-
gih funkcionalnih principov Messerklingerja,
Kennedyja in Stammbergerja in je treba
odstraniti bistveno več tkiva, govorimo
o endoskopski endonazalni kirurgiji (angl.
endoscopic sinus surgery, ESS). Metoda se
uporablja tako pri benignih kot tudi mali-
gnih spremembah v nosu in obnosnih vot-
linah (7, 8). Primarno razumemo, da je
FESS z boljšo vizualizacijo nudila varnejšo
alternativo klasičnim, odprtim posegom (5).
Avtorji, kot je Stankiewicz, so raziskovali in
primerjali pojavnost zapletov pred pojavom
FESS-/ESS-kirurgije in po njem (9). Pri tem
so ugotavljali pomembno zmanjšanje zaple-
tov v obdobju FESS/ESS (10). S postopnim
širjenjem kirurškega polja zaradi ponavlja-
joče se ali slabo nadzorovane bolezni (kot
je KRS) pa so nastale nove metode znotraj
ESS, ki od kirurga zahtevajo še več znanja
in izkušenj. Med njimi omenimo nazaliza-
cijo Jankowskega in sodelavcev, operacijo
Reboot Alsharifa in sodelavcev ter plasti-
čno kirurgijo nosne sluznice Moreno-Lune
in sodelavcev (11–15). Še pred ocenjevanjem
tveganja za zaplete pri navedenih invaziv-
nejših posegih pa se moramo vprašati,
kateri so zapleti in koliko je zapletov pri tre-
nutnem izvajanju FESS- in ESS-posegov.
Z raziskavo želimo opredeliti pojavnost
zapletov pri raznoliki klinični sliki bolnikov
s KRS v terciarni ustanovi.
MetoDe
V raziskavo smo zajeli 723 bolnikov s kro-
ničnim rinosinuzitisom z nosno polipozo
(KRSzNP) in brez nosne polipoze (KRSbNP),
kjer smo podatke zbirali prospektivno med
letoma 2013 in 2021. Dodali smo retro-
spektivni del z 298 bolniki s KRSzNP in
KRSbNP, kjer smo podatke zajeli iz vpisov
v bolnišnični informacijski sistem (BIS) med
letoma 2012 in 2020, ter 803 predhodno
retrospektivno zbranih bolnikov iz starej-
še kohorte, kjer smo pregledali arhivske
zapise iz let od 2004 do 2011. Vsi bolniki
so bili obravnavani v Univerzitetnem kli-
ničnem centru Ljubljana s strani speciali-
stov ali specializantov pod nadzorom. Pri
tem smo upoštevali samo bolnike, operirane
zaradi KRS, okvare nosnega pretina in KRS
ali okvare spodnjih nosnih školjk in KRS,
tako v splošni kot tudi v lokalni anestezi-
ji. Izločili smo vse bolnike z benignimi in
malignimi tumorji, z zapleti akutnih vne-
tij v obnosnih votlinah in orbiti, vse bolnike,
operirane zaradi kirurške obravnave krva-
vitve iz nosu, in bolnike, operirane zaradi
zapore likvorske fistule. Izločili smo tudi
bolnike, ki so zaradi zapletov KRS ali pred-
hodnih operativnih posegov že pred pose-
gom navajali diplopijo. Mednje štejemo
predvsem bolnike z orbitalnimi mukoke-
lami.
Med zaplete smo šteli vsa zapisana
stanja, ki jih pri medoperativnem ali poope-
rativnem poteku ne pričakujemo. Za zaple-
te smo šteli samo in izključno zapisana
stanja, če slednjih nismo našli, smo potek
hospitalizacije šteli za pričakovan, brez
zapletov. Medoperativno krvavitev smo
122 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 122
obravnavali kot del posega in je nismo
ocenjevali kot zaplet, če zaradi tega bolnik
ni imel bistveno podaljšane hospitalizacije;
kot mejno vrednost smo upoštevali odpust
na drugi dan po posegu, kar se sklada
s prakso v terciarni ustanovi pri bolnikih, ki
imajo ob FESS-/ESS-posegu opravljeno
tudi septoplastiko.
Podatke smo zbrali in obdelali ano-
nimno, upoštevali smo Helsinško deklara-
cijo o etičnosti raziskav in nabor podatkov
prilagodili že prejetemu sklepu Komisije
Republike Slovenije za medicinsko etiko št.
114/04/14 o raziskavi pri bolnikih s KRS.
Uporabili smo statistični test za binomsko
porazdelitev. Za statistično pomembno smo
privzeli vrednost p < 0,005. Za obdelavo
podatkov smo uporabili programe Microsoft
Excel™ iz paketa Office 2019 (Microsoft,
Seattle, ZDA), SPSS® (IBM, Armonk, ZDA)
in Graphpad Prism® (GraphPad Software,
San Diego, ZDA).
reZUltati
V tabeli 1 predstavljamo osnovne klinične
značilnosti bolnikov, vključenih v raziska-
vo. Med 1.824 obravnavanimi bolniki smo
našli 47 bolnikov z zapleti. Nastali so pri 27
moških in 20 ženskah. Skupini se po spolu
statistično ne razlikujeta, p = 0,381. Bolniki
z zapleti po FESS-/ESS-posegih so povpre-
čno stari 50,4 leta. Opažamo bistveno več
bolnikov s KRSzNP in zapleti (p < 0,001).
Zapleti so predstavljeni v tabeli 2.
raZPrava
FESS-/ESS-posegi so pogosti, v Sloveniji jih
izvaja šest od sedmih otorinolaringoloških
ustanov. V terciarni ustanovi jih izvajajo
praviloma izkušeni specialisti otorinola-
ringologi ali specializanti pod nadzorom. Že
prvi v svetovni literaturi objavljeni pregledi
varnosti endoskopske endonazalne kirurgije
so pokazali, da gre za krivuljo znanja, ki jo
mora kirurg usvojiti, da postane suveren in
123Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
tabela 1. Klinične značilnosti v raziskavi zajetih bolnikov. N – število, SD – standardni odklon (angl. standard
deviation), KRSzNP – kronični rinosinuzitis z nosno polipozo, KRSbNp – kronični rinosinuzitis brez nosne
polipoze.
Parameter vrednosti vrednost pa
Število bolnikov, n 1.824 /
Število bolnikov z zapleti, n (%) 47 (2,6) /
Spol bolnikov z zapleti, n (M/Ž %) 27 (57,4) / 20 (43) 0,381
Povprečna starost, leta (SD) 50,4 (SD 14,82) -
KRSzNP / KRSbNP z zapleti, n (%) 38 (80,9) / 9 (19,1) < 0,001
a test za binomsko razporeditev
tabela 2. Zapleti med FESS-/ESS-posegom in po njem. FESS - Funkcionalna endoskopska nosna kirurgija
(angl. functional endoscopic sinus surgery), ESS - endoskopska endonazalna kirurgijia (angl. endoscopic
sinus surgery). n – število.
Zaplet n (%)
Krvavitev 22 (46,8)
Orbitalni emfizem 12 (25,5)
Periorbitalni hematom 10 (21,3)
Likvorska fistula 2 (4,3)
Diplopija (prehodna) 1 (2,1)
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 123
varen (9). Obenem poleg izobraževanja, ki
ga mora izvajati vsaka institucija, z izku-
šnjami nastaja tudi dodatno, novo znanje,
ki omogoča učinkovitejšo uporabo kirur-
škega znanja za boljši končni rezultat – bol-
nika brez nosnih težav (16). Zapleti med
kirurškim posegom in po njem lahko zmanj-
šajo ali povsem zasenčijo terapevtski učinek
FESS-/ESS-operacije. Tudi zato je verjetnost
za pravne posledice, če izhajamo iz tuje lite-
rature, dokaj visoka (17). V našem retrospe-
ktivnem pregledu sicer nismo našli zapisov
o tovrstnih nadaljevanjih katerega koli
izmed prepoznanih zapletov.
Krvavitev je običajno najpogostejši
zaplet FESS-/ESS-posega (10, 18–20).
Delimo jo na medoperativno in pooperati-
vno. Medoperativna je za naš pregled zaple-
tov neugodna, saj gre lahko zgolj za vtis
kirurga in za pooperativni potek ali dol-
goročno okrevanje bolnika nima posledic.
Krvavitev med posegom se nadzira z upo-
rabo kokainijevega klorida, adrenalina, spi-
ranja z vodo, elektrokoagulacijo ali vsta-
vitvijo nosne tamponade. Druga vrsta
krvavitve je pooperativna, od odhoda bol-
nika iz operacijske dvorane. Pooperativno
se praviloma najprej uporabi nosna tam-
ponada oziroma menjava le-te za učinko-
vitejši način nadzora nad krvavitvijo (21).
Orbitalni emfizem izhaja iz poškodbe
lamine papiracee, lahko tudi periorbite, in
nastane zaradi vstopa zraka iz dihalnih
poti v orbito ali njeno okolico. Posledica je
oteklina, lahko tudi zavrto gibanje zrkla in
tipičen palpatorni izvid. Stanje nekoliko pos-
nema orbitalni hematom, ki pa je nepo-
sredno ogrožajoč za vid na prizadetem
očesu (22). Krvavitve v orbito nismo našli,
prav tako ne neposredne poškodbe vsebi-
ne orbite ali slepote kot posledice FESS-
/ESS-posega. Periorbitalni hematom lahko
nastane s poškodbo lamine papiracee ali
periorbite ali brez njune poškodbe. Klinično
ga moramo ločiti od hematoma orbitalno.
Pri prvem vsebina orbite praviloma ni pri-
zadeta in gre samo za oteklino mehkih
tkiv vek in neposredne okolice (23). Med
orbitalne zaplete štejemo tudi diplopijo.
V našem primeru smo našli zgolj začasno
diplopijo, ki je izzvenela do prihoda na
oddelek in je bila posledica prehoda lokal-
nega anestetika, vbrizganega v zunanjo
steno nosu, v orbito. Dolgoročnih posledic,
razen nekajdnevnega občutka polnosti v pri-
zadeti orbiti, nismo potrdili.
Likvorska fistula nastane zaradi preki-
nitve kostne stene stropa nosu ali stropa
obnosnih votlin (frontalni, etmoidalni in sfe-
noidalni sinus) in priležne možganske ovoj-
nice (dura mater). Klinično ga ocenimo kot
izcejanje ali pulzirajoče izcejanje vodene
tekočine, ki redči kri v operativnem polju.
Likvorsko fistulo štejemo med resne zaple-
te FESS-/ESS-kirurškega posega. Njeno
prepoznavanje je izjemnega pomena, saj
samo prepoznana fistula in njena ustrezna
zapora zagotavljata bolniku odsotnost dol-
goročnih zapletov (24). Dva tovrstna primera
sta bila ustrezno prepoznana takoj. Izveden
je bil medoperativni posvet in ustrezna
zapora s tkivom iz nosu, z uporabo nazo-
septalnega režnja in režnja obeh srednjih
nosnih školjk. Bolnika sta bila brez dodatnih
zapletov, kot so meningitis in znotrajkra-
nialni zapleti, ter brez ponovitve likvorske
fistule.
Med glavne negativne značilnosti razi-
skave štejemo omejenost podatkov na ope-
rativni zapisnik, potek med hospitalizacijo,
podatke iz temperaturnega lista in podatke
iz odpustnice. Če se zaplet ne navede, ga kot
takega ni mogoče najti. Gre za prvo tovrstno
raziskavo, v prihodnje predlagamo, da se
zapleti skrbno in rutinsko prospektivno
zbirajo. Tovrsten protokol namreč zagotavlja
ustrezne popravke pri izvajanju posegov, pri
izobraževanju mladih zdravnikov in pri
nadzoru nad kakovostjo. Obenem je nujen
tudi pri obvladovanju tveganj za bolnika.
Zapleti FESS-/ESS-kirurgije v terciarni
ustanovi niso pogosti. Najpogostejši zaplet
je krvavitev, sledijo orbitalni emfizem in
periorbitalni hematom. Hujši zapleti so
124 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 124
izjemno redki, med njimi izpostavljamo
likvorsko fistulo in kratkotrajno diplopijo.
Trajnih zapletov nismo našli. Vsak izmed
zapletov zahteva ustrezen pristop k reše-
vanju, saj samo tako lahko omilimo ali pre-
prečimo trajne posledice.
125Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
literatUra
1. Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the
Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1990; 247 (2): 63–76.
2. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, et al. Long-term impact of functional endoscopic sinus surgery on asthma.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121 (1): 66–8.
3. Govindaraj S, Adappa ND, Kennedy DW. Endoscopic sinus surgery: Evolution and technical innovations. J Laryngol
Otol. 2010; 124 (3): 242–50.
4. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis.
Endoscopy. 1986; 18 (6): 213–8.
5. Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top
Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015; 14: Doc08.
6. Badr DT, Gaffin JM, Phipatanakul W. Pediatric Rhinosinusitis. Curr Treat Options Allergy. 2016; 3 (3): 268–81.
7. Gras-Cabrerizo JR, Massegur-Solench H, Pujol-Olmo A, et al. Endoscopic medial maxillectomy with preser-
vation of inferior turbinate: How do we do it? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268 (3): 389–92.
8. Homer JJ, Jones NS, Bradley PJ. The role of endoscopy in the management of nasal neoplasia. Am J Rhinol.
1997; 11 (1): 41–7.
9. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope. 1987; 97 (11): 1270–3.
10. Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, et al. Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis:
A 25-year experience. Laryngoscope. 2011; 121 (12): 2684–701.
11. Bassiouni A, Wormald P-J. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence. Laryngoscope. 2013; 123 (1):
36–41.
12. Dessouky O, Hopkins C. Surgical versus medical interventions in CRS and nasal polyps: Comparative evidence
between medical and surgical efficacy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15 (11): 66.
13. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F. Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization
for diffuse and severe nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 1997; 117 (4): 601–8.
14. Alsharif S, Jonstam K, van Zele T, et al. Endoscopic sinus surgery for type-2 CRS wNP: An endotype-based
retrospective study. Laryngoscope. 2019; 129 (6): 1286–92.
15. Moreno-Luna R, González-García J, Palacios-García J, et al. Usefulness of endonasal mucoplasty in the surgical
treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Prospective study. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed).
2021; 72 (4): 256–61.
16. Chen FH, Deng J, Hong HY, et al. Extensive versus functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis
with nasal polyps and asthma: A 1-year study. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30 (2): 143–8.
17. Stankiewicz JA, Hotaling J. Medicolegal issues in endoscopic sinus surgery and complications. Otolaryngol Clin
North Am. 2015; 48 (5): 827–37.
18. Park AH, Stankiewicz JA, Chow J, et al. A protocol for management of a catastrophic complication of functional
endoscopic sinus surgery: Internal carotid artery injury. Am J Rhinol. 1998; 12 (3): 153–8.
19. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020.
Rhinology. 2020; 58 (Suppl S29): 1–464.
20. Miller TR, Muntz HR, Gilbert ME, et al. Comparison of topical medication delivery systems after sinus surgery.
Laryngoscope. 2004; 114 (2): 201–4.
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 125
21. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: Diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64
(3): 511–8.
22. Bhatti MT, Stankiewicz JA. Ophthalmic complications of endoscopic sinus surgery. Surv Ophthalmol. 2003;
48 (4): 389–402.
23. Westfall E, Fridirici Z, El-Kouri N, et al. Diagnosis and management of orbital fat exposure during endoscopic
sinus surgery. Ear Nose Throat J. 2021; 1455613211015438.
24. Welch KC, Palmer JN. Intraoperative emergencies during endoscopic sinus surgery: CSF leak and orbital
hematoma. Otolaryngol Clin North Am. 2008; 41 (3): 581–96.
126 Jure Urbančič, Nati Lucia Martin, Constance Gléron ocena zapletov pri endonazalnih endoskopskih …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  12:59  Page 126