Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2025 | 111 Izvleček Sklepne bolečine pri otrocih so pogost razlog za obisk v ambulanti pediatra na primarni ravni. Čeprav so v večini pri- merov nenevarne in prehodne, pa so lahko prvi znak resnih stanj, kot so poškodba, septični artritis, juvenilni idiopatski artritis ali maligne bolezni. Klinični pristop na primarni rav- ni zahteva poglobljeno anamnezo, temeljit mišično-skeletni pregled ter razlikovanje med diagnozama artralgija in artri- tis. Na podlagi anamneze in opredelitve stanja po pregledu se zdravnik odloči za laboratorijske in slikovne preiskave. Ob prisotnosti t.i. alarmnih znakov pa otroka pravočasno napoti na nadaljnjo obravnavo. Za osvetlitev izzivov, s katerimi se na primarni ravni srečuje- jo pediatri v praksi, je bila med primarnimi pediatri izvedena spletna anketa. Rezultati so pokazali, da so največje težave povezane z omejenim dostopom do osnovnih preiskav in z negotovostjo pri izvedbi usmerjenega kliničnega pregleda. Pediatri kot možne rešitve omenjajo dostopnost navodil za starše, izvajanje izobraževalnih delavnic za zdravnike in mož- nosti za strokovno posvetovanje. Ključne besede: artralgija, primarno zdravstveno varstvo, mišično-skeletna bolečina, bolezni sklepov. Abstract Joint pain is a common reason for a child’s visit to primary care. While most cases are benign and self-limiting, joint pain may be the first manifestation of serious underlying condi- tions such as trauma, septic arthritis, juvenile idiopathic arthritis, or malignancy. An effective clinical approach in pri- mary care requires a thorough history, often relying heavily on heteroanamnesis, a detailed musculoskeletal examinati- on, and careful differentiation between arthralgia and arthri- tis. Based on clinical findings, the paediatrician determines the need for laboratory and imaging studies and, when red flags are identified, ensures timely referral to a specialist. To highlight the challenges faced by paediatricians in pri- mary care when managing joint complaints in children, an online survey was conducted. The results revealed that the main difficulties relate to limited access to basic diagnostic imaging and uncertainty in performing focused musculo- skeletal assessments. As potential solutions, respondents emphasised the need for accessible, parent-oriented edu- cational materials, hands-on workshops for paediatricians, and improved access to specialist consultations. Key words: arthralgia; joint diseases; musculoskeletal pain; primary health care. Otrok z bolečinami v sklepih v ambulanti pediatra na primarni ravni Child with joint pain at the primary care level David Horvat, Denis Baš Slovenska pediatrija 3/2025.indd 111 26/10/2025 21:26 112 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) Uvod Simptomi in znaki mišično-skeletne- ga (MS) sistema so pri otrocih pogost razlog za obisk izbranega pediatra ali dežurne službe. Težave lahko izvirajo iz različnih tkiv, ki morda niti niso del MS sistema. Zato je potreben pristop, ki bo predvidel široko paleto možnih dia- gnoz. Ključnega pomena je poglobljena avto- in heteroanamneza (pri otrocih je izrazito pomembna). Posebno pozor- nost posvetimo družinski anamnezi. Sledi temeljit klinični pregled, usmer- jen v MS, ki ga izvajamo ob upoštevanju otrokove starosti in najverjetnejših dia- gnoz, značilnih za posamezno razvojno obdobje (1). Epidemiologija mišično-skeletne bolečine pri otrocih Raziskave v različnih državah so poka- zale, da se MS bolečina razvije pri 4‒5 % otrok. Z odraščanjem se pogo- stost bolečin v MS sistemu poveču- je, izrazito pogoste pa so v obdobju mladostništva. Bolečina je pri otro- cih najpogostejši simptom MS bolez- ni, pridruženi so ji lahko tudi šepanje, okorelost, utrujenost in mišična osla- belost (2). Pregledi zaradi bolečin v MS sistemu predstavljajo okoli 15 % vseh obiskov pri pediatru (3). Prevalenca MS bolečin je ocenjena med 8,5 % in 40 %. Otroci pa najpogosteje poročajo o bolečini v stopalu, kolenu, hrbtu ali vratu. Po novejših raziskavah je pojav- nost sklepnih bolečin v otroštvu višja pri dečkih, medtem ko v odrasli dobi pogosteje prizadenejo ženske (4). Pristop k otroku z bolečinami v sklepih na primarni ravni Obravnava otroka z bolečinami v skle- pih na primarni ravni zahteva struk- turiran in premišljen klinični pristop (Slika 1). Bistveno je ločevanje med artralgijo (bolečino v sklepu, brez objektivnih znakov vnetja) ter artriti- som (klinični znaki vnetja sklepa) zara- di načrtovanja nadaljnjih preiskav, ki so odločilne za postavitev diagnoze in izbiro ustreznega zdravljenja. Artri- tis je lahko znak številnih infekcijskih, revmatskih, ortopedskih ali malignih bolezni (5). Za postavitev diagnoze je nadvse pomembna natančna anamne- za s poudarkom na preteklih boleznih in družinski anamnezi ter celosten kli- nični klinični pregled, ki nas usmeri k najverjetnejši diagnozi in k morebitnim dodatnim diagnostičnim postopkom (3, 5). Pozornost posvetimo tudi traja- nju simptomov, številu prizadetih skle- pov, morebitnemu vzorcu vključenih sklepov, prisotnosti entezitisa, sistem- skim znakom, nočni bolečini in jutranji okorelosti. Pomembno se je zavedati široke palete možnih vzrokov in nato ciljno usmeriti obravnavo (3). Večina bolečin je benignega izvora, nekatere pa so lahko prvi znak resnih stanj, kot so denimo poškodba, pri- marne in sekundarne maligne bolezni, septični artritis, osteomielitis in zlora- ba otroka (1). Zavedati se moramo tudi, da stopnja omejene gibljivost in jakost bolečine ne odslikavata vedno resnosti bolezni (Tabela 1), poleg tega pa boleči- no otroci pogosto težko opredelijo (5, 6). Neredko se, glede na anamnezo in kli- nični status, odločimo za laboratorijske preiskave in včasih tudi slikovno dia- gnostiko za opredelitev vzroka nasta- lih težav (1, 5). Ob sumu na okužbo opravimo t. i. kompletno krvno sliko, določanje hitrosti sedimentacije eri- trocitov (SR), raven C-reaktivnega pro- teina (CRP) in odvzem hemokulture. Od slikovnih diagnostičnih metod sta za obravnavo na primarni ravni najbolj primerni preiskavi rentgenogram (RTG) skeleta (izključevanje poškodb skeleta ali žariščnih sprememb kostnine) in ultrazvočna preiskava (UZ) obsklepnih struktur ter drugih mehkih tkiv (7). Seznam diferencialnih diagnoz ob kostno-mišični bolečini je dolg. S prak- tičnega vidika lahko diagnoze razdeli- mo glede na starost otrok in anatomsko razporeditev (Tabela 2), v pomoč pa je tudi opredelitev trajanja težav na aku- tne, subakutne in kronične (1). Usmerjen klinični pregled MS sistema je sestavljen iz pregleda sklepov in oce- ne mehkih tkiv ter iskanja prisotnosti morebitnih sistemskih znakov (izpuščaj, obarvanost kože, spremembe na noh- tih, sluznične razjede, kožne vzbrsti, alopecija, limfadenopatija, hepatosple- nomegalija in nevrološki status) (1, 3). Pri pregledu moramo vedno imeti v mislih tudi možnost t.i. prenesene bole- čine (npr. ob bolečini v predelu kolena ali stegna je lahko v resnici poškodo- van kolčni sklep) (5). V primeru bolečin enega uda, se vedno najprej posveti- mo neboleči strani in pregled boleče- ga uda opravimo proti koncu pregleda. Če otrok šepa, pozorno opazujemo vse sklepe noge med izvajanjem hoje, lahko že ob prihodu v ambulanto (7). Strukturiran pregled izvedemo po t. i. pGALS pripomočku (pediatrični GALS; (angl. pediatric gait, arms, legs, spine, pGALS), s katerim lahko umestimo pri- zadete sklepe po natančnem pregledu hoje, rok, nog in hrbtenice otroka. V pomoč nam je pri zgodnjem odkrivanju sprememb sklepov, omogoča pravo- časno napotitev k ustreznemu specia- listu in s tem ugodnejši izid bolezni (9). Pri prizadetosti enega sklepa se mora- mo vedno prepričati, da ne gre za okužbo s piogenimi bakterijami ali z B. burgdorferi, poškodbo, novotvor- bo, aseptično nekrozo ali epifiziolizo (5). Pozorni smo na znake t.i. alarma oz. »rdeče zastavice«, ki lahko kažejo na resnejšo bolezen in nas usmerja- jo v pospešeno diagnosticiranje ter v nadaljnjo obravnavo na sekundarni oz. Terciarni ravni. Sem sodi bolečina, ki je hujša po počitku in se z aktivnostjo ublaži, jutranja okorelost ali bolečina, nočna bolečina, ki ne popusti po anal- geziji ali masaži, prisotnost sistemskih znakov (vročina, nočno potenje, izguba teže, neješčost, oslabelost ...), mišična oslabelost, občutljivost kosti na dotik ali obremenitev, slabša rast ali izguba teže in odstopanja v izvidih laboratorij- skih ali slikovnih preiskav (1). Nemalokrat se zgodi, da alarmni zna- ki niso prisotni, bolečine pa vseeno vztrajajo ali se redno pojavljajo in slab- šajo kakovost življenja otrok. Eden Slovenska pediatrija 3/2025.indd 112 26/10/2025 21:26 Slovenska pediatrija 2025 | 113 najpogostejših nenevarnih vzrokov za ponavljajoče se MS bolečine pri otroku so rastne bolečine (Tabela 3), imenova- ne tudi “benigne nočne bolečine udov v otroštvu” ali “ponavljajoče se bolečine udov v otroštvu” (10). V raziskavi, ki je vključevala 532 otrok, starih 4‒12 let, je merila za diagnozo rastnih bolečin izpolnjevalo 24,5 % otrok (11). Etiologija rastnih bolečin še vedno ni pojasnjena. Nekateri od dejavnikov, ki naj bi botrovali pojavu rastnih bolečin, so preobremenitev sklepa, osteope- nija, sprememba prekrvitve v bole- čih predelih, hipermobilnost sklepov, pomanjkanje vitamina D, pozitivna družinska anamneza rastnih bolečin in nekatere vedenjske motnje (12). Dia- gnostična merila po Petersonu opre- deljujejo rastne bolečine kot občasne bolečine, ki se pojavljajo nekaj dni v tednu, načeloma pozno popoldne ali ponoči, večinoma v predelu spodnjih udov in obojestransko, pomemben pa je tudi neprisotnost znakov vnetja (10, 12). Kljub temu, da se večina rastnih bolečin spontano razreši do nastopa mladostništva in specifično zdravlje- nje ni potrebno, so bolečine zaskrblju- joče za večino otrok in staršev. Zato se je z njimi smiselno pogovoriti o naravi rastnih bolečin in tako vsaj nekoliko zmanjšati njihovo tesnobo. Velikokrat bolečino omilijo raztezne vaje, masaža in topli obkladki, lahko pa se predpiše- mo tudi nesteroidne antirevmatike (10). Izzivi na primarni ravni Večina bolečin v sklepih pri otrocih je nenevarnih in sčasoma izzvenijo, tudi ob podpori t.i. konzervativnega zdravljenja. Včasih anamneza in kli- nični status ne privedeta do jasne dia- gnoze, težave pa vztrajajo; tedaj naj primarni pediater poseže po nadaljnjih preiskavah z namenom izključiti nevar- ne vzročne bolezni. Ob tem se lahko pojavi več izzivov in preprek, ki lahko čas do potrditve diagnoze pomembno podaljšajo. Za osvetlitev najpogostej- ših in najpomembnejših težav, s kate- TABELA 1. ZNAČILNA JAKOST BOLEČINE V SKLEPIH PRI NEK ATERIH BOLEZNIH (6). TABLE 1. CHARACTERISTIC INTENSITY OF JOINT PAIN IN VARIOUS CONDITIONS (6). JIA: juvenilni idiopatski artritis; HSP: Henoch-Schönleinova purpura. Jakost bolečine Blaga Zmerna Huda Verjetnejše diagnoze Borelijski artritis JIA HSP Perthesova bolezen Poškodba Reaktivni artritis Preobremenitev sklepa Osteoid osteom JIA, HSP Epifizioliza kolka Poškodba Septični artritis Infarkt kosti Levkemija, metastaze Povečano zaznavanje bolečine Starost Lokalizirana bolečina Difuzna/multifokalna bolečina < 3 let Spiralni zlom golenice pri malčku Razvojna displazija kolka Prehodni sinovitis - 3-10 let Prehodni sinovitis Perthesova bolezen Rastne bolečine/benigna nočna bolečina udov Bolečina povezana s hipermobilnostjo 11-18 let Epifizioliza kolkov Izvensklepne osteohondroze (Osgood- Schlatter, Sinding-Larsen, idr.) Kompleksni regionalni bolečinski sindrom Sindrom preobremenitve sklepa Difuzni idiopatski bolečinski sindrom Bolečina povezana s hipermobilnostjo vse starosti Poškodba (prisotnost tujka, udarec) Oligoartikularni JIA Okužba (septični artritis, osteomielitis) Malignomi (kosti, mehkih tkiv) Poliartikularni JIA Levkemija Nevroblastom TABELA 2. NAJVERJETNEJŠE DIAGNOZE GLEDE NA STAROST OTROK IN ANATOMSKO RAZPOREDITEV (1, 7). TABLE 2. AGE- AND LOCATION-BASED DIFFERENTIAL DIAGNOSES IN CHILDREN (1, 7). JIA: juvenilni idiopatski artritis. Lastnost Značilnosti rastnih bolečin Lokacija bolečine Ponavadi obojestranska bolečina; najpogosteje v predelu spodnjih okončin - meča, golen, podkolenska kotanja, stegno. Časovna komponenta bolečine Pozno popoldne ali zvečer, lahko zbuja, zjutraj izzveni. Ponavadi 1-2x na teden Lahko odsotna nekaj dni/tednov. Ni vezana na aktivnost. Jakost bolečine Jakost se ne spreminja s časom; masaža/analgetiki jo ublažijo. Najdbe v statusu Brez znakov patologije. Diagnostika Laboratorijske in slikovne preiskave pri značilni klinični sliki niso potrebne. Če jih vseeno opravimo, so izvidi normalni. TABELA 3. KLINIČNE ZNAČILNOSTI V SKL ADU Z DIAGNOZO R ASTNE BOLEČINE, PRIREJENO PO LEhmAn PJ, CArL rL. GrOwInG PAInS (10, 12). TABLE 3. CLINICAL FEATURES CONSISTENT WITH THE DIAGNOSIS OF GROWING PAINS, ADAPTED FROM LEhmAn PJ, CArL rL. GrOwInG PAInS (10, 12). Slovenska pediatrija 3/2025.indd 113 26/10/2025 21:26 114 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) rimi se pediater na primarni ravni pri obravnavi otroka s tovrstnimi težavami srečuje, smo v maju 2025 pripravili ano- nimno spletno anketo, ki je bila preko seznama pediatrov na primarni ravni in šolskih zdravnikov posredovana na naslove 410 članov. Odzvalo se je 100 pediatrov, od katerih dve tretjini svoje delo opravljata v t.i. bivalentni ambu- lanti (za predšolske in šolske otroke, dobra petina dela v ambulanti za pred- šolske otroke, 12 % pa je zaposlenih v ambulanti za šolske otroke. Nekaj več kot polovica anketiranih opravlja delo pediatra na primarni ravni manj kot 10 let, okoli tretjina pa jih to delo opravlja že več kot 20 let. Polovica anketiranih se sreča z otrokom, ki navaja bolečine v sklepih, vsaj enkrat na teden. Pri obravnavi otroka z bolečinami v sklepih se pediater na primarni ravni sreča z mnogimi izzivi (Slika 2). Najpo- gosteje omenjeni problem je dosto- pnost osnovnih slikovnih preiskav (pri 71 % anketiranih UZ in RTG nista na voljo med celotnim delovnim časom). Več kot polovici anketiranih zdravnikov pa izziv predstavlja izvedba usmerje- nega pregleda MS sistema. Podobno so ugotavljali tudi v britanski raziskavi, v kateri so pri 346 zdravnikih (vključe- ni specializanti in specialisti različnih specialnosti) določali raven samoza- vesti pri izvajanju usmerjenega pregle- da posameznih organskih sistemov. Pri preiskavah MS sistema je petina vklju- čenih izrazila, da so brez samozavesti (med pediatri je bil delež nekoliko nižji), dobra polovica pa je bila zgolj nekoliko bolj suverena (13). Večini naših anketi- rancev pridobivanje usmerjene anam- neze in interpretiranje laboratorijskih izvidov ne predstavljata večjega izziva. Vsi anketirani zdravniki imajo dostop do osnovne analize krvi (hemogram in diferencialna krvna slika), 98 % pa jih ima na voljo tudi določanje rabni vne- tnih kazalnikov (CRP in SR). Navedene laboratorijske preiskave so ključne za razločevanje med nenevarnimi, infek- cijskimi, vnetnimi in malignimi vzroki MS bolečin (14). Dostopnost do sero- loške preiskave za povzročitelja B. SLIK A 1. ALGORITEM OBRAVNAVE OTROK A S SKLEPNO BOLEČINO, PRIREJENO PO SETnIk Ar G, TOPLAk n. ArTrI- TIS PrI OTrOku In mLADOSTnIku (1, 8). FIGURE 1. DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR THE ASSESSMENT OF JOINT PAIN IN CHILDREN, ADAPTED FROM SETnIkAr G, TOPLAk n. ArTrITIS PrI OTrOku In mLADOSTnIku (1, 8). Temelj obravnave: • strukturiran in premišljen pristop • natančna anamneza • celosten klinični status • usmerjen mišično-skeletni status • poznavanje diferencialne diagnoze in diagnostičnih omejitev pri obravnavi na primarnem nivoju Znaki alarma: • bolečina, močnejša po počitku • jutranja okorelost ali bolečina • nočna bolečina (ne izzveni po analgeziji) • prisotnost sistemskih znakov • mišična oslabelost • občutljivost kosti na dotik ali obremenitev • slabša rast ali izguba teže čas trajanja POLIARTRITIS vročina + povišani kazalniki vnetja → INFEKTOLOG --- brez vročine + zmerno povišani kazalniki vnetja → NSAR; vztrajanje težav > 6 tednov → glej "KRONIČNI ARTRITIS" manj kot 6 tednov ‒ AKUTNI ARTRITIS MONOARTRITIS vročina + rdečina + bolečina → osnovne preiskave → INFEKTOLOG --- anamneza poškodbe → RTG → TRAVMATOLOG --- brez anamneze poškodbe ali vročine + nizki kazalniki vnetja → OPAZOVANJE OLIGOARTRITIS brez vročine, nizki kazalniki vnetja, anamneza pretekle okužbe sečil ali prebavil → NSAR; v primeru poslabšanja → INFEKTOLOG --- brez vročine, anamneza streptokokne angine pred pojavom artritisa → INFEKTOLOG več kot 6 tednov ‒ KRONIČNI ARTRITIS POLIARTRITIS osnovne laboratorijske preiskave + izključitev borelijske okužbe s serologijo → REVMATOLOG* MONO- ali OLIGOARTRITIS anamneza poškodbe → TRAVMATOLOG --- brez poškodbe → serologija na borelijsko okužbo: a) pozitivna → INFEKTOLOG b) negativna → REVMATOLOG Otrok z bolečino v sklepu * Ob vztrajajočem poliartritisu je smiselna napotitev k revmatologu že po manj kot 6 tednih, zlasti ob sumu na artritis vratu. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 114 26/10/2025 21:26 Slovenska pediatrija 2025 | 115 burgdorferi ima 92 % vprašanih, dolo- čanje ravni laktatne dehidrogenaze (LDH) in izvedba RTG skeleta sta mogo- ča pri dveh tretjinah anketiranih, UZ pa je dostopen dobri polovici. RTG slikanje je preiskava izbire pri sumu na poškod- bo (ob pozitivni ali sumljivi anamnezi), omogoča tudi zaznavanje sprememb, ki nastanejo ob okužbah ter malignih boleznih (14). V praksi pa se problem pojavi zlasti pri dostopnosti UZ, ki pa je ključnega pomena pri diagnosticira- nju nujnih stanj, kot sta septični artritis in osteomielitis. Omogoči odkriti teko- činsko znotraj sklepov, v mehkih tkivih in subperiostalno, preden bi to zazna- li z RTG posnetkov. Gre sicer za nespe- cifične najdbe, a lahko pomembno usmerjajo diagnostično pot, s čimer se namreč skrajša čas do postavitve dia- gnoze (15, 16). Preiskave iz prejšnjega razdelka niso vsem dostopne med celotnim delov- nim časom. Pri 10 % se ta problem izrazi že pri osnovnih preiskavah krvi in določanju CRP, 30 % jih je poročalo o okrnjenih možnostih določanja SR. Določanje LDH in serološke preiskave pa so ves čas na voljo le pri okoli četrti- ni vprašanih. RTG skeleta je ves čas na voljo le 11 % anketiranim, medtem ko je UZ ves čas na voljo le 3 %. Po postavitvi diagnoze pa se pojavijo novi izzivi. 82 % anketiranih pediatrov se srečuje s težnjami staršev po nadalj- njih in obsežnejših preiskavah, čeprav niso potrebne in niso strokovno ute- meljene, 42 % pa jih poroča o starših, ki si za svojega otroka želijo napotitve na fiziatrično oz. fizioterapevtsko obrav- navo. Marsikatera od diagnoz zahteva v sklopu obravnave spremembo življenj- skega sloga otroka (v bolj zdravega ali manj obremenjujočega), kar se pogos- to zaplete z neupoštevanjem navodil pri otrocih in starših ter se pojavlja pri 62 % anketiranih pediatrov. Ti podatki na nek način nakazujejo, da je ob vztrajanju težav smiselno vzpostaviti multidiscipli- narni pristop. Slednji je namreč za otro- ka in njihove starše bolj sprejemljiv, ker se pri njem počutijo slišani in upošteva- ni. To vzdušje pa je ključnega pomena SLIK A 2. IZZIVI PEDIATROV PRI OBRAVNAVI OTROK A S SKLEPNO BOLEČINO NA PRIMARNI RAVNI. FIGURE 2. CHALLENGES FOR PEDIATRICIANS IN TREATING A CHILD WITH JOINT PAIN AT THE PRIMARY LEVEL. SLIK A 3. PREDLOGI IZBOLJŠAV, KI BI PEDIATROM NA PRIMARNI R AVNI OL AJŠALE OBR AVNAVO OTROK A Z BOLE- ČINAMI V SKLEPIH. FIGURE 3. SUGGESTIONS FOR IMPROVEMENTS THAT WOULD MAKE IT EASIER FOR PRIMARY PEDIATRICIANS TO TREAT A CHILD WITH JOINT PAIN. 0 20 40 60 80 Dostopnost slikovne diagnostike Drugo (analiza krvi, algoritem obravnave) Interpretacija laboratorijskih izvidov Pridobivanje usmerjene anamneze Izvedba usmerjenega pregleda MS sistema 0 20 40 60 80 Spletna stran s kratkimi navodili za starše Razpoložljivost laboratorijskih preiskav ves čas Možnost napotitve na RTG preiskavo v lokalnem okolju Možnost konzultacije z ustreznimi specialisti Delavnice za usmerjen pregled MS sistema Slovenska pediatrija 3/2025.indd 115 26/10/2025 21:26 116 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) za visoko raven sodelovanja (adheren- ce) pri zdravljenju kroničnih bolečin in za učinkovito komuniciranje (17). V želji po izboljšavah in ukrepih, ki bi olajšali obravnavo otrok z bolečinami v sklepih na primarni ravni, sta dve tre- tjini vprašanih predlagali vzpostavitev spletnih orodij, ki bi vsebovala kratka navodila za bolnika in njegove starše (Slika 3). Jasna razlaga in globlje pozna- vanje mehanizma bolečine bolnika samega in njegovih staršev zmanjšata tesnobo zaradi nepoznavanja in omo- gočata spremembo vedenja v pozitivni smeri (18). V skladu z občutkom nesu- verenosti pri izvajanju usmerjenega kliničnega pregleda si skoraj polovica vprašanih želi delavnic, na katerih bi tovrstna znanja in veščine lahko utrdili, podoben delež pa vidi prednost v kon- zultaciji z ustreznim specialistom. 27 % jih je odgovorilo, da bi jim pri obravna- vi koristila možnost napotitve na RTG skeleta v lokalnem okolju, ker jim to ni omogočeno. Konzultacije s specialisti Pediatrične in Infekcijske klinike UKC Ljubljana so v Sloveniji na voljo vsem pediatrom ves čas v rednem delovnem času. 5 % vpra- šanih se pred napotitvijo posvetuje z izbranim specialistom, 42 % pa pred- hodno konzultacijo opravi včasih. Ko so diagnostične možnosti v ambulanti izbranega pediatra že izčrpane, vzrok težav pa še ni jasen, anketirani svojega bolnika v večini primerov (upoštevaje izsledke anamneze, statusa in preiskav) napotijo na pregled k ortopedu, občas- no pa k revmatologu ali infektologu. V nekaterih primerih otroka za nadaljnjo obravnavo usmerijo v najbližji center na sekundarni ravni, posamezne pri- mere pa tudi k fiziatru. Zaključek Ocena bolečin in oteklin sklepov pri otrocih zahteva premišljen in siste- matičen pristop, usmerjen v zgodnje izključevanje resnih stanj, kot so: sep- tični artritis, poškodba, maligna ali sis- temska vnetna bolezen. Pediater na primarni ravni mora biti usposobljen za prepoznavanje alarmnih znakov, pri čemer imata ključno vlogo natančna anamneza in celosten klinični pre- gled z usmerjenim pregledom sklepov. Na podlagi klinične presoje se izvede usmerjeno diagnosticiranje, ki vklju- čuje osnovne laboratorijske preiska- ve (CRP, SR, hemogram) in po potrebi tudi slikovne preiskave (RTG, UZ). Če simptomi vztrajajo ali kažejo na resno patologijo, je ključnega pomena pravo- časna napotitev k ustreznemu speciali- stu (travmatolog, ortoped, infektolog, revmatolog). Anketa, izvedena med primarnimi pedi- atri in šolskimi zdravniki, je pokazala, da se pri obravnavi otroka z bolečinami v sklepih pogosto pojavljajo problemi pri dostopnosti preiskav in pri izvedbi usmerjenega mišično-skeletnega pre- gleda. Neredko so pediatri izpostav- ljeni željam staršev po obsežnejših preiskavah in neutemeljenih napoti- tvah, pogosto pa je tudi neupošteva- nje nasvetov. Med možnimi rešitvami so pediatri omenili delavnice za izva- janje usmerjenih preiskav, na spletu dostopna navodila za starše in boljšo dostopnost preiskav. Literatura 1. Sen ES, Clarke SL, Ramanan AV. The child with joint pain in primary care. Best Pract Res Clin Rheuma- tol 2014; 28(6): 888–906. 2. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch Dis Child 2004; 89(5): 431–4. 3. Balan S. Approach to Joint Pain in Children. Indian J Pediatr 2016; 83(2): 135–9. 4. Tan A, Strauss VY, Protheroe J, Dunn KM. Epidemi- ology of paediatric presentations with musculoskeletal problems in primary care. BMC Musculoskelet Disord 2018; 19: 40. 5. Butenko T, Blazina Š. Pristop k otroku z težavami s sklepi. Slov Pediatr 2016; 23: 197–207. 6. Haines KA. The Approach to the Child with Joint Complaints. Pediatr Clin North Am. 2018 Avg; 65(4): 623–38. 7. Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatr Rev 2015; 36(5): 184–95. 8. Setnikar G, Toplak N. Artritis pri otroku in mladost- niku. Slov Pediatr 2019; 26(2). 9. Foster HE, Jandial S. pGALS - paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the muscu- loskeletal system. Pediatr Rheumatol Online J 2013; 11(1): 44. 10. Lehman PJ, Carl RL. Growing Pains. Sports Health 2017; 9(2): 132–8. 11. Kaspiris A, Zafiropoulou C. Growing pains in chil- dren: epidemiological analysis in a Mediterranean pop- ulation. Joint Bone Spine 2009; 76(5): 486–90. 12. Pavone V, Vescio A, Valenti F, Sapienza M, Sessa G, Testa G. Growing pains: What do we know about etiol- ogy? A systematic review. World J Orthop 2019; 10(4): 192–205. 13. Jandial S, Myers A, Wise E, Foster HE. Doctors likely to encounter children with musculoskeletal com- plaints have low confidence in their clinical skills. J Pediatr 2009; 154(2): 267–71. 14. Khadke N, Shinde A, Mhaske SN, Waydande S. An Approach to Joint Pain in Paediatric Patients: A Com- prehensive Review. VIMS Health Science Journal 2025; 11(4): 20–6. 15. Bartoloni A, Aparisi Gómez MP, Cirillo M, Allen G, Battista G, Guglielmi G, Tomà P, Bazzocchi A. Imaging of the limping child. Eur J Radiol 2018; 109: 155–70. 16. Theologis T, Brady MA, Hartshorn S, Faust SN, Offiah AC. Diagnosing acute bone and joint infection in children. Bone Joint J 2023; 105-B(3): 227–9. 17. Gorodzinsky AY, Tran ST, Medrano GR, Fleischman KM, Anderson-Khan KJ, Ladwig RJ, Weisman SJ. Parents› initial perceptions of multidisciplinary care for pediatric chronic pain. Pain Res Treat 2012; 2012: 791061. 18. Jordan A, Williams M, Jones A, Noel M, Neville A, Clinch J, Pincus T, Gauntlett-Gilbert J, Leake H. Pedi- atrician Explanations of Pediatric Pain in Clinical Set- tings: A Delicate Craft. J Pain 2023; 24(8): 1396–1405. David Horvat, dr. med. Zdravstveni dom Julija Polca Kamnik, Kamnik, Slovenija Denis Baš, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Julija Polca Kamnik, Kamnik, Slovenija e-naslov: denis.bas@zdkamnik.si Prejeto / Received: 18. 6. 2025 Sprejeto / Accepted: 5. 9. 2025 Horvat D, Baš D. Otrok z bolečinami v sklepih v ambulanti pediatra na primarni ravni. Slov Pediatr 2025; 32(3): 111−116. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2025-3-01. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 116 26/10/2025 21:27