568
PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST
Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3094
Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod
Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco.
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija z dvema 
označevalcema – rezultati prvega dela prospektivne 
observacijske raziskave SNB-CE
Sentinel lymph-node biopsy in endometrial cancer with two different tracers – first 
results of the prospective observational SNB-CE study
Maja Pakiž,1 Goran Buser,2 Monika Sobočan3,4
Izvleček
Izhodišča: Rak endometrija je najpogostejša ginekološka maligna bolezen v razvitih državah. Standardni poseg za določi-
tev stadija bolezni je odstranitev retroperitonealnih bezgavk. Biopsija varovalne bezgavke (SNB) se uveljavlja kot metoda 
izbire kirurške postavitve stadija pri na videz začetnem karcinomu endometrija po oceni pred operacijo. Na Oddelku za 
ginekološko onkologijo in onkologijo dojk UKC Maribor smo leta 2014 pričeli izvajati prospektivno observacijsko raziskavo 
v dveh delih z namenom najprej analizirati stopnjo zaznave SNB in nato določiti občutljivost metode SNB za oceno retro-
peritonealnih bezgavk, nato pa opraviti pilotno primerjavo teh dveh označevalcev.
Metode: V prvi del raziskave SNB-CE je bilo vključenih 45 bolnic z začetnim rakom endometrija v letih 2014–2016. Pri vseh 
bolnicah smo pred operacijo s slikovnimi preiskavami opredelili lokalni status bolezni in potrdili odsotnost oddaljenih 
metastaz. Za označevanje varovalne bezgavke smo uporabljali radioaktivni tehnecij (Tc99) in ob koncu raziskovalnega 
obdobja leta 2016 zeleni indocianin (ICG). Določili smo stopnjo zaznave varovalne bezgavke, obojestranske zaznave varo-
valne bezgavke in občutljivost biopsije varovalne bezgavke za oceno zajetosti bezgavk.
Rezultati: Stopnja zaznave in odstranitve bezgavke ob uporabi radioaktivnega označevalca je bila 63,6 % (CI 95% 55,6–
87,1 %). Varovalno bezgavko smo našli obojestransko v 52,3 %. Stopnja zaznave in odstranitve bezgavke z ICG je bila 68,8 % 
(CI 95% 61,2–95,0 %). Varovalno bezgavko smo našli obojestransko pri vseh bolnicah, pri katerih je bila v odstranjenem 
1 Oddelek za ginekološko onkologijo in onkologijo dojk, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, 
   Maribor, Slovenija
2 Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija
3 Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Maribor, Slovenija
4 Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija
Korespondenca / Correspondence: Monika Sobočan, e: monika.sobocan@gmail.com
Ključne besede: neoplazme; onkološka kirurgija; indocianin zeleno; tehnecij
Key words: neoplasms; surgical oncology; indocyanine green; technetium
Prispelo / Received: 23. 5. 2020 | Sprejeto / Accepted: 31. 5. 2021
Citirajte kot/Cite as: Pakiž M, Buser G, Sobočan M. Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija z dvema označevalcema – 
rezultati prvega dela prospektivne observacijske raziskave SNB-CE. Zdrav Vestn. 2021;90(11–12):568–74. DOI: https://doi.org/10.6016/
ZdravVestn.3094
eng slo element
sl article-lang
10.6016/ZdravVestn.3094 doi
23.5.2020 date-received
31.5.2021 date-accepted
Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc-
tion, sexuality
Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk-
cija, spolnost discipline
Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type
Sentinel lymph-node biopsy in endometrial 
cancer with two different tracers – first results 
of the prospective observational SNB-CE study
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija 
z dvema označevalcema – rezultati prvega dela 
prospektivne observacijske raziskave SNB-CE
article-title
Sentinel lymph-node biopsy in endometrial 
cancer with two different tracers
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija 
z dvema označevalcema alt-title
neoplasms, surgical oncology, indocyanine 
green, technetium
neoplazme, onkološka kirurgija, indocianin zele-
no, tehnecij kwd-group
The authors declare that there are no conflicts 
of interest present.
Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni 
konkurenčni interesi. conflict
year volume first month last month first page last page
2021 90 11 12 568 574
name surname aff email
Monika Sobočan 3,4 monika.sobocan@gmail.com
name surname aff
Maja Pakiž 1
Goran Buser 2
eng slo aff-id
Department of Gynecologic 
Oncology and Oncology of the 
Breast, Division for Gynecology 
and Perinatology, University 
Medical Centre Maribor, 
Slovenia
Oddelek za ginekološko 
onkologijo in onkologijo dojk, 
Klinika za ginekologijo in 
perinatologijo, Univerzitetni 
klinični center Maribor, Maribor, 
Slovenija
1
Gynecological and Obstetric 
department, General hospital 
Celje, Celje, Slovenia
Ginekološko-porodniški oddelek, 
Splošna bolnišnica Celje, Celje, 
Slovenija
2
Department of Obstetrics 
and Gynecology, Faculty of 
Medicine, University of Maribor, 
Slovenia
Katedra za ginekologijo in 
porodništvo, Medicinska 
fakulteta, Univerza v Mariboru, 
Maribor, Slovenija
3
Division for Gynecology and 
Perinatology, University Medical 
Centre Maribor, Maribor, 
Slovenia
Klinika za ginekologijo in 
perinatologijo, Univerzitetni 
klinični center Maribor, Maribor, 
Slovenija
4
Zdravniški VestnikSlovenia  Medical Journal
569
IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija z dvema označevalcema
1 Uvod
Rak endometrija je najpogostejša ginekološka mali-
gna bolezen v razvitih državah z incidenco 13,6/100.000 
žensk. 80 % bolnic se diagnosticira v zgodnji fazi. 5-le-
tno preživetje pri zgodnji, regionalni in oddaljeni bolez-
ni znaša 95 %, 68 % in 17 % (1). Zdravljenje na videz 
začetnega raka endometrija, ko slikovne metode ne po-
kažejo bolezni zunaj maternice, je kirurško z odstranit-
vijo maternice in priveskov (2). Zaradi možnosti zasev-
kov v področnih bezgavkah tudi pri zgodnjem stadiju 
raka endometrija se svetuje še kirurška postavitev stadija 
bolezni, kar se klasično izvaja z limfadenektomijo.
Biopsija varovalne bezgavke (SNB) se uveljavlja kot 
metoda izbire kirurške opredelitve stadija pri na videz 
začetnem raku endometrija. Njena prednost je manj-
ša invazivnost v primerjavi s pelvično in paraaortno 
tkivu varovalna bezgavka (100 %). Stopnja zaznave varovalne bezgavke ob uporabi obeh označevalcev je bila 87,5 % (CI 
95% 40,0–97,2 %), pri vseh obojestransko. Občutljivost metode varovalne bezgavke za oceno statusa retroperitonealnih 
bezgavk je bila 66,7 %, le pri eni bolnici je bila varovalna bezgavka lažno negativna (2,4 %).
Zaključek: Področje uporabe SNB pri raku endometrija je v zadnjem desetletju odločilno napredovalo. Uporabljena meto-
da je postala že del protokolov mednarodnih priporočil. Metoda ima dobro občutljivost in zmožnost ocene stadija bolezni 
brez potrebe po sistematični limfadenektomiji. Nadaljnje raziskave bodo pokazale, ali obstajajo boljši označevalci in boljša 
mesta apliciranja označevalca ter dolgoročni vpliv na celokupno preživetje bolnic, pri katerih se uporablja zgolj ta metoda.
Abstract
Background: Endometrial cancer is the most common gynaecologic malignancy in the developed countries. The removal 
of retroperitoneal lymph nodes is the standard procedure to determine the stage of the disease. Sentry node biopsy (SNB) 
has been established as a method of choice for surgical staging of preoperatively presumably initial endometrial cancer. 
In 2014 we started a prospective two-part observational study at the Department of Gynaecological Oncology and Breast 
Oncology of the University Medical Centre Maribor. Our primary goal was to analyze the rate of SNB detection, while the 
secondary one was to determine the sensitivity of the SNB method. Our aim was to perform a pilot comparison of the ret-
roperitoneal lymph node evaluation. 
Methods: The first part of the SNB-CE study included 45 patients with initial endometrial cancer between 2014 and 2016. 
In all the patients, preoperative imaging was used to determine the local status of the disease and to confirm the absence 
of metastases. Initially, radioactive technetium (Tc99) and by the end of 2016 indocyanine green (ICG) were used to label 
the lymph node. We determined the level of lymph node detection, bilateral lymph node detection, and the sensitivity of 
the SNB to assess lymph node coverage.
Results: The rate of detection and removal of the sentinel lymph nodes using Tc99 was 63.6% (CI 95% 55.6 – 87.1%). The 
nodes were found bilaterally in 52.3%. ICG detection and removal rates were 68.8% (CI 95% 61.2 – 95.0%). Sentinel lymph 
nodes were found bilaterally in all patients with lymph nodes present in the removed tissue (100%). The detection rate 
of sentinel lymph nodes using both markers was 87.5% (CI 95% 40.0 – 97.2%), all of them bilateral. The sensitivity of the 
SNB method to assess the status of retroperitoneal lymph nodes was 66.7%, a false negative lymph node occurred in one 
patient (2.4%).
Conclusion: There has been great progress in the last decade regarding the use of SNB in endometrial cancer. SNB is al-
ready incorporated into protocols of international guidelines. It has been demonstrated that the method has appropriate 
sensitivity with the ability to appropriately evaluate the stage of disease without systematic lymphadenectomy. Further 
research will show the feasibility of better tracers, better sites of tracer application as well as the long-term impact on the 
overall survival rate of patients treated using this method alone.
limfadenektomijo, pa tudi boljša možnost podrobne 
preiskave (angl. ultrastaging) varovalne bezgavke ter s 
tem prepoznavanje mikrometastaz ali zgolj izoliranih 
tumorskih celic. SNB je sprejemljiv kompromis med ob-
sežnejšo limfadenektomijo (LND), ki ima za posledico 
večjo obolevnost, ne izboljša pa celokupnega preživetja, 
ter operacijo brez kirurške postavitve stadija bolezni. 
V preteklosti so raziskovali različna mesta apliciranja 
kontrastnih sredstev, s katerimi označujemo varovalno 
bezgavko. Najbolj dostopno mesto z visoko stopnjo za-
znave varovalne bezgavke se je izkazal maternični vrat. 
Kontrastna sredstva, ki se uporabljajo in raziskujejo za 
prepoznavanje varovalnih bezgavk pri raku endometri-
ja, so radioaktivni tehnecij-99 (Tc-99), modro barvilo 
(metilensko in izosulfansko) in zeleni indocianin (ICG). 
570
PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST
Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3094
Na Oddelku za ginekološko onkologijo in onkolo-
gijo dojk UKC Maribor smo leta 2014 pričeli izvajanje 
prospektivne observacijske raziskave v dveh delih s pri-
marnim namenom določiti stopnjo zaznave varovalne 
bezgavke, sekundarno pa določiti občutljivost biopsije 
varovalne bezgavke za oceno retroperitonealnih bez-
gavk pri bolnicah z rakom endometrija ter nato pilotno 
primerjati dva različna označevalca. V članku predsta-
vljamo rezultate prvega dela raziskave, ki se je z vključe-
vanjem bolnic zaključil konec leta 2016.
2 Metode
V raziskavo, poimenovano SNB CE, so bile vključe-
ne vse zaporedne prihajajoče bolnice z začetnim rakom 
endometrija med letoma 2014 in 2016, ki so se strinjale 
z raziskavo in podpisale ozaveščeni pristanek. Pri vseh 
bolnicah smo pred operacijo s slikovnimi preiskavami 
(ginekološki UZ pregled, rentgensko slikanje prsnega 
koša in UZ pregled trebušnih organov) opredelili lo-
kalni status bolezni in potrdili odsotnost oddaljenih 
metastaz. Za označevanje varovalne bezgavke smo upo-
rabljali radioaktivni izotop Tc99, ob koncu raziskoval-
nega obdobja konec leta 2016 pa smo pridobili ustrezno 
tehnično podporo za uvedbo drugega označevalca, to je 
zeleni indocianin (ICG). Zato smo odtlej uporabili oba 
označevalca.
V maternični vrat bolnic smo vsaj dve uri pred opera-
cijo (vendar največ 16 ur pred njo) vbrizgali radioaktivni 
označevalec Tc99. Štiri brizge, ki so vsebovale 1 mCi (40 
MBq), smo pod sluznico vbrizgali v štiri kvadrante ma-
terničnega vratu na mestih 3., 6., 9. in 12. urinega kazal-
ca. Kumulativni odmerek radioaktivnega označevalca je 
bil torej 4 mCi (150 MBq), uporabili smo NANOCOLL 
500 mcg komplet (GE Healthcare, Chicago, Illinois, 
ZDA).
Na začetku operacije smo (v primerih, ko se je upo-
rabil ICG) v maternični vrat na mestu 3. in 9. urinega 
kazalca injicirali 4 ml ICG (4 mg / ml), 2 ml na vsakem 
mestu. V stromo materničnega vratu smo vbrizgali 1 ml 
na globini 1–2 cm, preostali 1 ml pa v subepitelno plast 
strome materničnega vratu. Med injiciranjem ICG smo 
biti previdni, da smo preprečili razlitje označevalca v ka-
nal materničnega vratu.
Med operacijo smo za prisotnost varovalne bezgav-
ke pregledali predel medenice in spodnji paraaortni del 
(pod spodnjo hipogastrično arterijo). Peritonej smo 
odprli nad fluorescenčnimi ali z radioaktivnim označe-
valcem Tc99 označenimi limfnimi vodi in/ali bezgavka-
mi. Če pred odpiranjem peritoneja takšnih mest nismo 
odkrili, smo dostopali do retroperitonealnega prostora 
nad zunanjim in skupnim iliakalnim žiljem, paravezi-
kalni in lateralni pararektalni prostori pa so se skrbno 
secirali za podrobnejši pregled. Med posegom so se pred 
disekcijo posameznih mest stopenjsko najprej iskala ra-
dioaktivna področja.
Pomembno je bilo, da smo najprej poslikali in zabele-
žili radioaktivna območja, preden smo vklopili infrarde-
čo svetlobo (pri bolnicah, pri katerih smo uporabili tudi 
ICG). Po tem smo vklopili infrardečo lučko in poiskali 
ICG pozitivna področja. Šele po umestitvi vseh radio-
aktivnih/fluorescirajočih varovalnih bezgavk ločeno na 
vsaki strani medenice smo vse bezgavke ločeno odstra-
nili v treh skupinah: a) radioaktivne; b) fluorescirajoče; 
c) radioaktivne in fluorescirajoče. Nato smo te tri skupi-
ne pripravili za patološki pregled.
Po odstranitvi varovalne bezgavke je bila narejena 
sistematična pelvična LND, ki je vključevala: zunanji ili-
akalni predel, obturacijsko območje in skupno iliakalno 
območje. Napravljena je bila disekcija tipa I, kot se pred-
laga pri standardizaciji posega (3). Pri vseh bolnicah 
je bila narejena totalna histerektomija z obojestransko 
adneksektomijo.
Sledila je statistična obdelava podatkov. Določili smo 
stopnjo zaznave varovalne bezgavke, ki je bila defini-
rana kot delež bolnic, pri katerih smo našli varovalno 
bezgavko, ter stopnjo obojestranske zaznave varovalne 
bezgavke, ki je bila definirana kot delež bolnic, pri kate-
rih se je varovalna bezgavka našla v obeh hemipelvisih. 
Izračunali smo občutljivost biopsije varovalne bezgavke 
za oceno statusa retroperitonealnih bezgavk in odstotek 
lažno negativnih varovalnih bezgavk. Uporabili smo de-
skriptivno statistiko v programu SPSS.
Raziskavo je odobrila etična komisija ustanove 
(UKC-MB-KME-10/14, 19. marec 2014).
3 Rezultati
V raziskavo smo vključili 45 žensk z rakom endo-
metrija. Osnovne značilnosti bolnic so predstavljene v 
Tabeli 1. Večina bolnic je imela rak endometrija tipa I 
(endometrioidni tip karcinoma), ostale so imele tip II. 
Med 45 bolnicami, ki so sodelovale v raziskavi, je 29 
(64,4 %) bolnic prejelo radioaktivni označevalec (Tc99), 
8 (17,8 %) ICG in 8 (17,8 %) oba označevalca.
V skupino, pri kateri je bilo opravljeno označevanje 
s pomočjo Tc99, smo vključili 37 bolnic. Med operacijo 
je prišlo pri 4 bolnicah do nenačrtovanih tehničnih te-
žav, zaradi česar smo od nadaljnjega iskanja SNB odsto-
pili. V skupini, ki je imela SNB označen s Tc99 (n=33), 
smo našli mesto sevanja pri 28 ženskah (84,8 %). Pri 
vseh bolnicah, pri katerih se je našlo mesto sevanja, smo 
Povprečna starost (n=45) 65,4 ± 10,7 let
Stadij bolezni bolnic (FIGO)
I 35 bolnic (77,8 %)
II 3 bolnice (6,7 %)
III 6 bolnic (13,3 %)
IV 1 bolnica (2,2 %)
Histološki tip raka
tip I 40 bolnic (88,9 %)
tip II 5 bolnic (11,1 %)
Prisotnost LVSI 18 bolnic (40,0 %)
Tabela 1: Značilnosti bolnic.
Legenda: FIGO – Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo (angl. The International Federation of Gynecology and 
Obstetrics), LVSI – limfovaskularna invazija.
571
IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija z dvema označevalcema
nad zunanjim in skupnim iliakalnim žiljem, paravezi-
kalni in lateralni pararektalni prostori pa so se skrbno 
secirali za podrobnejši pregled. Med posegom so se pred 
disekcijo posameznih mest stopenjsko najprej iskala ra-
dioaktivna področja.
Pomembno je bilo, da smo najprej poslikali in zabele-
žili radioaktivna območja, preden smo vklopili infrarde-
čo svetlobo (pri bolnicah, pri katerih smo uporabili tudi 
ICG). Po tem smo vklopili infrardečo lučko in poiskali 
ICG pozitivna področja. Šele po umestitvi vseh radio-
aktivnih/fluorescirajočih varovalnih bezgavk ločeno na 
vsaki strani medenice smo vse bezgavke ločeno odstra-
nili v treh skupinah: a) radioaktivne; b) fluorescirajoče; 
c) radioaktivne in fluorescirajoče. Nato smo te tri skupi-
ne pripravili za patološki pregled.
Po odstranitvi varovalne bezgavke je bila narejena 
sistematična pelvična LND, ki je vključevala: zunanji ili-
akalni predel, obturacijsko območje in skupno iliakalno 
območje. Napravljena je bila disekcija tipa I, kot se pred-
laga pri standardizaciji posega (3). Pri vseh bolnicah 
je bila narejena totalna histerektomija z obojestransko 
adneksektomijo.
Sledila je statistična obdelava podatkov. Določili smo 
stopnjo zaznave varovalne bezgavke, ki je bila defini-
rana kot delež bolnic, pri katerih smo našli varovalno 
bezgavko, ter stopnjo obojestranske zaznave varovalne 
bezgavke, ki je bila definirana kot delež bolnic, pri kate-
rih se je varovalna bezgavka našla v obeh hemipelvisih. 
Izračunali smo občutljivost biopsije varovalne bezgavke 
za oceno statusa retroperitonealnih bezgavk in odstotek 
lažno negativnih varovalnih bezgavk. Uporabili smo de-
skriptivno statistiko v programu SPSS.
Raziskavo je odobrila etična komisija ustanove 
(UKC-MB-KME-10/14, 19. marec 2014).
3 Rezultati
V raziskavo smo vključili 45 žensk z rakom endo-
metrija. Osnovne značilnosti bolnic so predstavljene v 
Tabeli 1. Večina bolnic je imela rak endometrija tipa I 
(endometrioidni tip karcinoma), ostale so imele tip II. 
Med 45 bolnicami, ki so sodelovale v raziskavi, je 29 
(64,4 %) bolnic prejelo radioaktivni označevalec (Tc99), 
8 (17,8 %) ICG in 8 (17,8 %) oba označevalca.
V skupino, pri kateri je bilo opravljeno označevanje 
s pomočjo Tc99, smo vključili 37 bolnic. Med operacijo 
je prišlo pri 4 bolnicah do nenačrtovanih tehničnih te-
žav, zaradi česar smo od nadaljnjega iskanja SNB odsto-
pili. V skupini, ki je imela SNB označen s Tc99 (n=33), 
smo našli mesto sevanja pri 28 ženskah (84,8 %). Pri 
vseh bolnicah, pri katerih se je našlo mesto sevanja, smo 
Povprečna starost (n=45) 65,4 ± 10,7 let
Stadij bolezni bolnic (FIGO)
I 35 bolnic (77,8 %)
II 3 bolnice (6,7 %)
III 6 bolnic (13,3 %)
IV 1 bolnica (2,2 %)
Histološki tip raka
tip I 40 bolnic (88,9 %)
tip II 5 bolnic (11,1 %)
Prisotnost LVSI 18 bolnic (40,0 %)
Tabela 1: Značilnosti bolnic.
Legenda: FIGO – Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo (angl. The International Federation of Gynecology and 
Obstetrics), LVSI – limfovaskularna invazija.
nato poslali odstranjeno tkivo na histološke preiskave. 
Dokončna histološka diagnoza je pokazala, da je v 7/28 
primerov prišlo do odstranitve tkiva, v katerem ni bilo 
bezgavke, ampak le maščoba. Celokupno gledano je torej 
metoda omogočila, da smo ustrezno zaznali vsaj na eni 
strani bezgavke v 21/33 primerov, torej 63,6 % (CI 95% 
55,6–87,1 %). Varovalno bezgavko smo našli obojestran-
sko pri 11 bolnicah, pri katerih je bila odstranjena prava 
varovalna bezgavka (11/21 bolnic), torej pri 52,3 %.
V skupini bolnic, ki so prejele barvilo ICG za pre-
poznavo SNB (n=16), smo fluorescirajoče področje pre-
poznali pri 15 od 16 bolnic (93,75 %). Pri 4 bolnicah (25 
%) smo nato po patohistološkem pregledu ugotovili, da 
v odstranjenem tkivu ni bilo bezgavke, temveč samo ma-
ščoba. Stopnja zaznave in odstranitve bezgavke z ICG je 
bila 68,8 % (CI 95% 61,2–95,0 %). Varovalno bezgavko 
smo našli obojestransko pri vseh 11 bolnicah, pri katerih 
je bila v odstranjenem tkivu varovalna bezgavka (100 %).
Pri 8 bolnicah smo vbrizgali in analizirali oba ozna-
čevalca. S tem pristopom smo SNB prepoznali pri 7/8 
(87,5 %) bolnic (CI 95% 40,0–97,2 %). SNB smo uspeli 
prepoznati z obema metodama pri 5 bolnicah (62,5 %), 
pri eni bolnici je bila prepoznava mogoča le z označe-
valcem Tc99 in pri eni metodi samo z ICG. Pri 1 bol-
nici nismo našli varovalne bezgavke z nobeno metodo. 
V primeru najdbe SNB smo bili z uporabo obeh ozna-
čevalcev uspešni pri obojestranski prepoznavi SNB. Pri 
80 % bolnic, pri katerih smo našli varovalno bezgavko z 
obema označevalcema, so se varovalne bezgavke razli-
kovale. Različna označevalca sta pokazala torej različne 
bezgavke. V enem primeru sta se bezgavki tudi histolo-
ško razlikovali (radioaktivno označena bezgavka je bila 
negativna, z ICG označena bezgavka pa pozitivna). 
Pri sistematični LND stopnje I, ki je sledila odstra-
nitvi varovalnih bezgavk. Povprečno je bilo odstranjenih 
23.1±11 (mediana 22,0) bezgavk. Celokupno smo torej 
proučili uspešnost označitve SNB pri 41 bolnicah, saj je 
pri 4 bolnicah prišlo do tehničnih težav, ki so bile nepo-
vezane z označevalcem SNB. Pri 82,9 % bolnic (n=34) 
smo zaznali in odstranili področje s SNB. Pri 31/41 bol-
nicah so varovalne bezgavke, najdene s Tc99 ali z ICG, 
ostale negativne. Pri 2/41 je bila varovalna bezgavka po-
zitivna, ostale bezgavke negativne, pri 1/41 je bila varo-
valna bezgavka lažno negativna. Pri 11/45 pa varovalne 
bezgavke nismo našli oziroma je nismo iskali.
Občutljivost varovalne bezgavke, da pokaže pravilni 
status bezgavk, je torej bila 2/(2+1), 66.7 %. 1 od 41 bol-
nic je imela lažno negativno bezgavko (2,4 %).
4 Razprava
Naši rezultati so pokazali, da je bila stopnja zaznave 
varovalne bezgavke nad 80 % in je bila najvišja, če sta 
bila uporabljena oba označevalca. Stopnja zaznave va-
rovalne bezgavke pri uporabi samo Tc99 je bila 63,6 % 
in pri uporabi samo ICG 68,8 %. Občutljivost metode 
varovalne bezgavke za oceno statusa retroperitonealnih 
bezgavk je bila 66,7 %, v 2,4 % pa je bila varovalna bez-
gavka lažno negativna.
Glavni namen izvedbe SNB je odkritje tiste bezgavke, 
ki bo v vozlišču prva vpletena v metastatski proces raka-
ve bolezni (2). Že opravljene raziskave in njihova metaa-
naliza so pokazale stopnjo zaznave varovalne bezgavke v 
70–100 %, odvisno od označevalca, ki je bil uporabljen, 
in mesta aplikacije označevalcev. Najvišje stopnje zazna-
ve varovalne bezgavke so bile ob aplikaciji označevalca v 
maternični vrat ter pri uporabi zelenega indocianina ali 
kombinacije radioaktivnega označevalca z modrim (4-
6). Naši rezultati so podobni prvim objavljenim rezulta-
tom v literaturi v skladu z uvajanjem metode v klinično 
572
PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST
Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3094
prakso, ko se zaradi učne krivulje pričakujejo nižje vred-
nosti zaznave varovalne bezgavke (5). To je tudi razlog, 
da smo varovalno bezgavko najpogosteje našli, če smo 
kombinirali dva označevalca. Pri prvih bolnicah smo 
imeli sorazmerno visok delež bolnic, pri katerih smo 
odstranili radioaktivni (7 od 33 bolnic) ali fluorescira-
joči del (4 od 16 bolnic), v tkivu pa ni bilo bezgavke, 
ker je bilo odstranjeno tkivo le maščoba. To je prav tako 
pričakovani rezultat ob uvajanju metode v klinično pra-
kso. Ob tem je treba poudariti, da je debelost pomem-
ben dejavnik tveganja za najpogostejše endometrioidne 
karcinome endometrija (7). Debelost in s tem slabša 
preglednost retroperitoneja pa lahko otežita iskanje va-
rovalne bezgavke (8-10). Tako se lahko z gama kamero 
zazna radioaktivnost, ki se skriva globlje pod maščobo. 
Pri uporabi ICG pa se ob prepariranju maščobnega tkiva 
poškodujejo drobne kapilare kljub skrajni previdnosti, 
razlita drobna količina krvi pa lahko fluorescira in tako 
pokaže lažno mesto varovalne bezgavke. Zato smo pri 
vključenih bolnicah naredili po odstranitvi varovalne 
bezgavke še pelvično limfadenetkomijo stopnje I v skla-
du s priporočili (3) ter tako nismo vplivali na morebitni 
slabši onkološki izid zdravljenja.
V obeh hemipelvisih smo z radioaktivnim označeval-
cem Tc99 našli varovalno bezgavko le pri 52,3 % bolnic, 
z ICG pa pri 100 % bolnic, pri katerih je bila odstranjena 
prava varovalna bezgavka. Rezultati so v skladu z obja-
vljenimi v literaturi, kjer se je pokazalo, da je uporaba 
označevalca ICG ali pa kombinacija več označevalcev 
povezana z najvišjo stopnjo obojestranske zaznave be-
zgavke (8,11-17). Nedavno objavljeno poročilo Čas in 
sod. (18), ki so poročali o izkušnjah z uporabo ICG za 
prepoznavo SNB, se ujema z našimi izidi. V njihovi ana-
lizi je bila prepoznava SNB s pomočjo ICG enostransko 
uspešna v 85,7 % primerov in obojestransko pri 80 % 
bolnic (18).
V literaturi se poudarja pomen obojestranske zazna-
ve varovalne bezgavke, torej da se varovalna bezgavka 
poišče in odstrani v obeh hemipelvisih. Raziskave so na-
mreč pokazale visok delež lažno negativnih varovalnih 
bezgavk, v primeru, da se odstrani varovalna bezgavka 
samo v enem hemipelvisu. Abu-Rustum in sod. so po-
kazali, da s protokolom, pri katerem so v primeru, da na 
eni strani niso našli varovalne bezgavke, naredili na tisti 
strani limfadenektomijo, znižali delež lažno negativnih 
bezgavk s 15 % na 2 % (4,19,20).
Občutljivost biopsije varovalne bezgavke je po naših 
podatkih sorazmerno nizka (66,5 %), kar povezujemo z 
učno krivuljo in majhnim številom vključenih bolnic. 
Zato je bil tudi delež bolnic s pozitivnimi bezgavkami 
nizek (4 %). V literaturi poročajo vrednosti občutljivosti 
metode 77–98 % z 4,2–23 % lažno negativnih bezgavk 
(18,20-24). Delež lažno negativnih bezgavk je pri nas 
bil nizek (2,4 %), kar lahko deloma pripišemo nizkemu 
številu bolnic in nizkemu deležu bolnic s pozitivnimi 
bezgavkami.
Vloga sistematične limfadenektomije pri kirurškem 
zdravljenju zgodnjega stadija raka endometrija še ved-
no ni jasno določena, saj so raziskave pokazale, da ne 
vpliva na preživetje, vpliva pa na postavitev stadija bo-
lezni in dopolnilno zdravljenje (obsevanje, kemoterapi-
ja) (1,3,26). Indikacije, anatomski vidiki in obseg limfa-
denektomije so še vedno stvar diskusije in individualne 
odločitve, čeprav se pojavljajo prispevki s predlogom za 
standardizacijo posega za posamezne karcinome (1,3). 
Glavni cilj limfadenektomije je torej določitev stadija 
bolezni. Pri raku začetnem endometrija so dejavniki 
tveganja za pozitivne bezgavke invazija raka v več kot 
50 % globine miometrija, pozitivna peritonealna citolo-
gija, prisotnost bolezni materničnega vratu, adneksov ali 
omentuma ter velikost tumorja več kot 3 cm in ne-endo-
metrioidna histologija (27,28).
Ena dodatnih glavnih prednosti iskanja varovalnih 
bezgavk je odkrivanje metastaz z majhno prostornino 
ob t. i. »ultrastagingu« varovalne bezgavke. Metastaze z 
majhnimi količinami rakavih celic vključujejo izolirane 
tumorske celice in mikrometastaze (29). Ta metoda je 
omogočila odkrivanje mikrometastaz in s tem dvig sta-
dija bolezni tudi pri raku endometrija nizke stopnje, ko 
bi se limfadenektomija lahko izpustila (2). V naši prei-
skovani populaciji so bile mikrometastaze prisotne pri 
eni bolnici.
Po evropskih smernicah bi lahko bila biopsija va-
rovalne bezgavke kompromis med polnim seciranjem 
bezgavk na eni strani, kar je povezano s povečano obo-
levnostjo po operaciji in ne izboljša celokupnega pre-
živetja, in brez limfadenektomije na drugi strani (1). V 
priporočilih je navedeno, da biopsija varovalne bezgavke 
povečuje odkrivanje mikrometastaz in posameznih tu-
morskih celic, čeprav je pomen teh ugotovitev zaenkrat 
še nejasen (1).
Glede na konsenzne smernice ESMO-ESTRO-ESGO 
o raku endometrija limfadenektomija ni indicirana pri 
bolnikih z rakom endometrija z nizkim tveganjem (gra-
dus 1 ali 2 z <50 % invazije v miometrij), ker je tvega-
nje za prizadetost bezgavk pri teh bolnikih majhno (1). 
Tveganje za širjenje raka se poveča z višjo stopnjo bolez-
ni. Kljub temu ocena tumorja pred operacijo pogosto ni 
enaka končni oceni stopnje, ki je višja v 15–27 % (26). 
Nobena od metod, ki jih uporabljamo za oceno globine 
invazije v miometrij in oceno retroperitonealnih bez-
gavk (UZ ali MRI) pred operacijo, ne more zanesljivo 
573
IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK
Biopsija varovalne bezgavke pri raku endometrija z dvema označevalcema
nadomestiti kirurško določenega stadija. Ker se pri bol-
nicah z nizkim tveganjem limfadenektomija ne svetuje 
več in ker se po odstranitvi maternice lahko zgodi, da 
je pred operacijo ocenjeni rak kot nizkotvegani kasneje 
srednje- ali visokotvegani, lahko biopsija varovalne be-
zgavke prepreči potrebo po ponovni operaciji, ob tem 
pa sistematična limfadenektomija z vsemi zapleti ni 
potrebna.
Glede na rezultate naše raziskave svetujemo, naj se ob 
uvajanju metode biopsije varovalne bezgavke v času uč-
ne krivulje še vedno izvaja limfadenektomija pri srednje- 
in visokotveganih primerih raka endometrija. Metoda je 
varna in učinkovita torej v primeru, ko center in kirurg 
opravita zadostno število posegov na leto. Zato se svetuje 
centralizacija bolnišnic v večje centre. Uporaba biopsije 
varovalne bezgavke je povezana tudi z dodatnimi teh-
nološkimi zahtevami, ki so povezane z večjimi stroški, 
kar ponovno govori v prid centralizaciji. V naši raziskavi 
smo pokazali tudi, da se lahko varovalni bezgavki, ozna-
čeni z različnimi označevalci po različnih protokolih, 
razlikujeta, kar bo potrebno v prihodnosti še raziskati 
in zahteva previdnost. Zaenkrat svetujemo, da se, če je le 
možno, uporabita vsaj dva označevalca, saj le-to poviša 
stopnjo uspešne prepoznave SNB. Na našem oddelku pa 
že poteka raziskava SNB-CE 2, pri kateri je primarni izid 
zaznava varovalne bezgavke z dvema različnima označe-
valcema, sekundarni pa ugotavljanje ujemanja varovalne 
Literatura
1. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, 
Ledermann J, et al.; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus 
Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference 
on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 
2016;27(1):16-41. DOI: 10.1093/annonc/mdv484 PMID: 26634381 
2. Khoury-Collado F, St Clair C, Abu-Rustum NR. Sentinel Lymph Node 
Mapping in Endometrial Cancer: an Update. Oncologist. 2016;21(4):461-
6. DOI: 10.1634/theoncologist.2015-0473 PMID: 26961924 
3. Cibula D, Abu-Rustum NR. Pelvic lymphadenectomy in cervical cancer—
surgical anatomy and proposal for a new classification system. Gynecol 
Oncol. 2010;116(1):33-7. DOI: 10.1016/j.ygyno.2009.09.003 PMID: 
19837449 
4. Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et 
al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy 
in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study 
(SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12(5):469-76. DOI: 10.1016/S1470-
2045(11)70070-5 PMID: 21489874 
5. Kang S, Yoo HJ, Hwang JH, Lim MC, Seo SS, Park SY. Sentinel lymph 
node biopsy in endometrial cancer: meta-analysis of 26 studies. Gynecol 
Oncol. 2011;123(3):522-7. DOI: 10.1016/j.ygyno.2011.08.034 PMID: 
21945553 
6. Rossi EC. Current state of sentinel lymph nodes for women with 
endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(3):613-21. DOI: 
10.1136/ijgc-2018-000075 PMID: 30712017 
7. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index 
and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of 
prospective observational studies. Lancet. 2008;371(9612):569-78. DOI: 
10.1016/S0140-6736(08)60269-X PMID: 18280327 
8. Sinno AK, Fader AN, Roche KL, Giuntoli RL, Tanner EJ. A comparison of 
colorimetric versus fluorometric sentinel lymph node mapping during 
robotic surgery for endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2014;134(2):281-
6. DOI: 10.1016/j.ygyno.2014.05.022 PMID: 24882555 
9. Tanner EJ, Sinno AK, Stone RL, Levinson KL, Long KC, Fader AN. Factors 
associated with successful bilateral sentinel lymph node mapping in 
endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2015;138(3):542-7. DOI: 10.1016/j.
ygyno.2015.06.024 PMID: 26095896 
10. Eriksson AG, Montovano M, Beavis A, Soslow RA, Zhou Q, Abu-Rustum 
NR, et al. Impact of Obesity on Sentinel Lymph Node Mapping in Patients 
with Newly Diagnosed Uterine Cancer Undergoing Robotic Surgery. Ann 
Surg Oncol. 2016;23(8):2522-8. DOI: 10.1245/s10434-016-5134-2 PMID: 
26905542 
11. Holloway RW, Bravo RA, Rakowski JA, James JA, Jeppson CN, Ingersoll 
SB, et al. Detection of sentinel lymph nodes in patients with endometrial 
cancer undergoing robotic-assisted staging: a comparison of colorimetric 
and fluorescence imaging. Gynecol Oncol. 2012;126(1):25-9. DOI: 
10.1016/j.ygyno.2012.04.009 PMID: 22507531 
bezgavke, označene z dvema označevalcema po različnih 
protokolih, ter vpliv protokola na kratkoročni onkološki 
izid z iskanjem varovalne bezgavke z opustitvijo sistema-
tične limfadenektomije, izvajale pa so se v hemipelvisu, 
kadar se bezgavka ni našla. Raziskava še ni zaključena.
5 Zaključek
Na področju biopsije varovalne bezgavke pri raku 
endometrija je bil v zadnjem desetletju dosežen velik 
napredek. Biopsija varovalne bezgavke se v nekaterih 
centrih že uporablja kot standardna tehnika za posta-
vitev stadija raka endometrija v klinični praksi oziro-
ma ob operacijah. Metoda je že umeščena v protokole 
mednarodnih priporočil. Označevanje s proučevanimi 
barvili kaže ustrezno stopnjo občutljivosti z nizko vre-
dnostjo lažno negativnih rezultatov. Izrazitega pomena 
je možnost ocene stadija bolezni brez sistematične lim-
fadenektomije predvsem pri nizko- in srednjetveganih 
primerih raka endometrija. Nove raziskave bodo še 
pokazale, ali obstajajo boljša mesta za apliciranje kon-
trastnih sredstev, potrebo po uporabi več označevalcev 
in dolgoročni vpliv na celokupno preživetje bolnic, pri 
katerih se uporablja zgolj ta metoda.
Izjava o navzkrižju interesov
Avtorji nimamo navzkrižja interesov.
574
PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST
Zdrav Vestn | november – december 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3094
12. Holloway RW, Ahmad S, Kendrick JE, Bigsby GE, Brudie LA, Ghurani GB, et 
al. A Prospective Cohort Study Comparing Colorimetric and Fluorescent 
Imaging for Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial Cancer. Ann 
Surg Oncol. 2017;24(7):1972-9. DOI: 10.1245/s10434-017-5825-3 PMID: 
28265777 
13. Buda A, Crivellaro C, Elisei F, Di Martino G, Guerra L, De Ponti E, et al. 
Impact of Indocyanine Green for Sentinel Lymph Node Mapping in Early 
Stage Endometrial and Cervical Cancer: Comparison with Conventional 
Radiotracer (99m)Tc and/or Blue Dye. Ann Surg Oncol. 2016;23(7):2183-
91. DOI: 10.1245/s10434-015-5022-1 PMID: 26714944 
14. How J, Gotlieb WH, Press JZ, Abitbol J, Pelmus M, Ferenczy A, et 
al. Comparing indocyanine green, technetium, and blue dye for 
sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 
2015;137(3):436-42. DOI: 10.1016/j.ygyno.2015.04.004 PMID: 25870917 
15. Eriksson AG, Beavis A, Soslow RA, Zhou Q, Abu-Rustum NR, Gardner GJ, 
et al. A Comparison of the Detection of Sentinel Lymph Nodes Using 
Indocyanine Green and Near-Infrared Fluorescence Imaging Versus Blue 
Dye During Robotic Surgery in Uterine Cancer. Int J Gynecol Cancer. 
2017;27(4):743-7. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000959 PMID: 28375931 
16. Frumovitz M, Plante M, Lee PS, Sandadi S, Lilja JF, Escobar PF, et al. 
Near-infrared fluorescence for detection of sentinel lymph nodes in 
women with cervical and uterine cancers (FILM): a randomised, phase 
3, multicentre, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2018;19(10):1394-403. 
DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30448-0 PMID: 30143441 
17. Papadia A, Zapardiel I, Bussi B, Ghezzi F, Ceccaroni M, De Ponti E, et 
al. Sentinel lymph node mapping in patients with stage I endometrial 
carcinoma: a focus on bilateral mapping identification by comparing 
radiotracer Tc99m with blue dye versus indocyanine green fluorescent 
dye. J Cancer Res Clin Oncol. 2017;143(3):475-80. DOI: 10.1007/s00432-
016-2297-y PMID: 27812854 
18. Čas S, Maček KJ, Kobal B, Starič KD, Meglič L, Barbič M, et al. Preliminary 
results of sentinel lymph node removal in the surgical treatment of 
endometrial cancer. Zdrav Vestn. 2019;88(11–12):509-16. 
19. Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, Leitao MM, Chi DS, Sonoda Y, et al. 
The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm 
in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecol 
Oncol. 2012;125(3):531-5. DOI: 10.1016/j.ygyno.2012.02.021 PMID: 
22366409 
20. Touhami O, Grégoire J, Renaud MC, Sebastianelli A, Plante M. Performance 
of sentinel lymph node (SLN) mapping in high-risk endometrial cancer. 
Gynecol Oncol. 2017;147(3):549-53. DOI: 10.1016/j.ygyno.2017.09.014 
PMID: 28942993 
21. Sahbai S, Taran FA, Fiz F, Staebler A, Becker S, Solomayer E, et al. 
Pericervical Injection of 99mTc-Nanocolloid Is Superior to Peritumoral 
Injection for Sentinel Lymph Node Detection of Endometrial Cancer 
in SPECT/CT. Clin Nucl Med. 2016;41(12):927-32. DOI: 10.1097/
RLU.0000000000001414 PMID: 27749429 
22. Soliman PT, Westin SN, Dioun S, Sun CC, Euscher E, Munsell MF, et al. 
A prospective validation study of sentinel lymph node mapping for 
high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2017;146(2):234-9. DOI: 
10.1016/j.ygyno.2017.05.016 PMID: 28528918 
23. Papadia A, Gasparri ML, Radan AP, Stämpfli CA, Rau TT, Mueller MD. 
Retrospective validation of the laparoscopic ICG SLN mapping in 
patients with grade 3 endometrial cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 
2018;144(7):1385-93. DOI: 10.1007/s00432-018-2648-y PMID: 29691646 
24. Ehrisman J, Secord AA, Berchuck A, Lee PS, Di Santo N, Lopez-Acevedo 
M, et al. Performance of sentinel lymph node biopsy in high-risk 
endometrial cancer. Gynecol Oncol Rep. 2016;17:69-71. DOI: 10.1016/j.
gore.2016.04.002 PMID: 27453926 
25. Baiocchi G, Mantoan H, Kumagai LY, Gonçalves BT, Badiglian-Filho L, 
de Oliveira Menezes AN, et al. The Impact of Sentinel Node-Mapping in 
Staging High-Risk Endometrial Cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(13):3981-
7. DOI: 10.1245/s10434-017-6132-8 PMID: 29058141 
26. Frumovitz M, Bodurka DC, Broaddus RR, Coleman RL, Sood AK, 
Gershenson DM, et al. Lymphatic mapping and sentinel node 
biopsy in women with high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol. 
2007;104(1):100-3. DOI: 10.1016/j.ygyno.2006.07.033 PMID: 16963111 
27. Toptaş T, Şimşek T, Karaveli Ş. Prognostic risk factors for lymph node 
involvement in patients with endometrial cancer. J Turkish Soc Obstet 
Gynecol; 2017. pp. 52-7. 
28. Slomovitz BM, Burke TW, Eifel PJ, Ramondetta LM, Silva EG, Jhingran 
A, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution 
review of 129 cases. Gynecol Oncol. 2003;91(3):463-9. DOI: 10.1016/j.
ygyno.2003.08.018 PMID: 14675663 
29. Kim CH, Khoury-Collado F, Barber EL, Soslow RA, Makker V, Leitao MM, 
et al. Sentinel lymph node mapping with pathologic ultrastaging: a 
valuable tool for assessing nodal metastasis in low-grade endometrial 
cancer with superficial myoinvasion. Gynecol Oncol. 2013;131(3):714-9. 
DOI: 10.1016/j.ygyno.2013.09.027 PMID: 24099838