Slovenska pediatrija 2022 | 113 Občutek bolečine, zlasti pri kronič- no bolnem ali paliativnem bolniku, povzroča strah, nelagodje in zaskrblje- nost. Vedno poskušamo čim bolje opre- deliti vrsto bolečine (nociceptivna ali nevropatska), njeno anatomsko ume- ščenost ter jakost in trajanje in tako posredno sklepati o etiologiji, ki je ključna za uspešno zdravljenje bolečine in njeno preprečevanje. Ocena boleči- ne je odvisna je od starosti, spola, vrste bolezni, predhodnih izkušenj in social- no-kulturnega okolja posameznika. Pri polovici bolnikov je slabo prepoznana in je zato ne zdravimo ustrezno. Pristop k otroku z bolečino Obravnava bolečine v pediatriji je mul- tidisciplinarna. Kot enakopravni člani z otrokovim lečečim zdravnikom v timu sodelujejo tudi bolnik in njegovi starši ter po potrebi specialisti drugih strok, vključno s kliničnim psihologom in z negovalnim osebjem. Ob prisotnosti bolečine torej najprej ocenimo njeno jakost, navadno s šte- vilčno ali slikovno lestvico (npr. s sli- kovno lestvico Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) za oceno bolečine pri otroku). Prepoznati poskušamo primarni dražljaj ter ocenimo čustve- no komponento bolečine in trajanje bolečine. Terapevtski pristop za laj- šanje in odpravo bolečine je odvisen od faze zdravljenja, bolnikovega kli- ničnega stanja in (bolnišničnega ali domačega) okolja. V večini primerov k bolečini ne pristopimo samo z usmer- jenim farmakološkim zdravljenjem, torej z zdravil, ampak interdisciplinar- no z vključitvijo zdravstvenega osebja (1, 2). Bolečino umestimo tudi glede na tra- janje. Akutna bolečina po definiciji SZO traja manj kot 30 dni, kronična bole- čina pa več kot tri mesece. Razdelitev je seveda arbitrarna, saj številnih bol- nikov ne moremo kronološko ume- stiti le glede na trajanje bolečinskega dražljaja. Pregled otroka prilagodimo njegovi starosti, kliničnemu stanju in kognitiv- nim sposobnostim. Pri mlajšem otro- ku v obdobju dojenčka in malčka je za oceno celotne klinične slike in stopnje bolečine nepogrešljiva heteroanamne- za staršev oz. skrbnikov. Pri pregledu je bistveno, da otroka dovolj dolgo opa- zujemo (npr. pri hranjenju, splošnem stanju in morebiti tudi pri drugih vsa- kodnevnih dejavnostih). Opazujemo na primer, na katero nogico šepa, katero roko uporablja, ali ima težave pri pit - ju in požiranju, morda že pri požiranju sline, ali ga morda ob glavobolu moti svetloba. Ugotavljamo prisotnost zna- kov morebitnega vnetnega žarišča in druge spremembe ali poškodbene rane. Z otrokovo starostjo se povečuje tudi delež simptomov oziroma drugih anamnestičnih podatkov, ki jih lah- ko otrok večinoma zelo verodostojno sam navede že od poznega predšolske- ga obdobja. Pri starejših otrocih, pred- vsem pri mladostnikih, smo pozorni tudi na možnost disimuliranja simpto- mov oz. zanikanja bolečine, predvsem zaradi strahu pred morebitno sprem- ljajočo boleznijo in posegi, ki naj bi sle- dili v diagnostični obravnavi ali pred zdravljenjem (3, 4). Obravnava bolečine v pediatrični paliativni oskrbi Simona Avčin Slovenska pediatrija 3/2022.indd 113 14/09/2022 10:20 114 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Posebnosti obravnave bolečine pri bolniku v paliativni oskrbi Pri bolniku v paliativni oskrbi, ki lah - ko poteka v bolnišnici, v hospicu ali na domu, je osnovno vodilo čim večje upoštevanje želja bolnika in bolniko- vih staršev. S tem poskušamo ohrani- ti kakovost življenja posameznika, pri katerem je bilo specifično zdravljenje izčrpano in je v sklopu kronične bolez- ni prešlo v končno fazo. Paliativna oskr - ba otroka je v rokah strokovnega tima, ki predstavi svoje mnenje, ga pojasni staršem in z njimi tudi pripravi načrt paliativne obravnave, ki zanesljivo vključuje tudi zdravljenje bolečine. Po potrebi lahko načrt glede na bolnikovo stanje tudi prilagajamo. Obravnava v bolnišnici se nekoliko razlikuje od obravnave na domu. Bol - nišnična obravnava pogosteje obsega tudi dajanje zdravil, a se trudimo, da je za bolnika čim manj invazivna, zaplete - na in obremenjujoča. Od zdravil lahko uporabimo in kombiniramo analgetike iz vseh skupin. Poudarjamo, da je bole - čina v končni fazi bolezni prevladujoč simptom in da je lahko zelo intenzivna, dolgotrajna oz. stalna. Prisotna je pri skoraj 90 % bolnikov v paliativni oskrbi. Bolečina je za bolnika in njegovo druži- no ena največjih skrbi in stisk, zato jo aktivno preprečujemo in tudi zdravimo (5, 6). Ob novih simptomih, ki se v končni fazi bolezni lahko pojavljajo tudi vsak dan, moramo stalno »bedeti« nad analgetičnim in tudi drugim podpor- nim zdravljenjem, ki ga prejema bol- nik, in ustrezno prilagoditi odmerke analgetikov. Če je bolnik doma, v oce- njevanje vključimo vse osebe, ki bol- nika obiskujejo in/ali ga negujejo in so sposobne bolečino pri otroku oceniti tudi strokovno (7). Odmerke in nači - ne dajanja zdravil za zdravljenje blage in zmerne bolečine, njihove nežele- ne učinke in morfinske pripravke za zdravljenje hude bolečine navajamo v Tabeli 1 in v Tabeli 2. Zdravilo Odmerek za otroke Odmerek za odrasle Neželeni učinki paracetamol 10–15 mg/kg na 4–6 ur PO 20–40 mg/kg na 6 ur rektalno 15 mg/kg vsakih 4–6 ur IV 500–1000 mg na 4–6 ur PO, največji odmerek 4 g jetrna toksičnost pri prevelikem odmerjanju; brez gastrointestinalne ali hematološke toksičnosti ibuprofen 5–10 mg/kg na 6–8 ur PO, največji odmerek 40 mg/kg PO 200 mg na 3–4 ure PO gastrointestinalna in hematološka toksičnost naproksen 5 mg/kg na 8–12 ur PO 0,5–1 g dnevno PO gastrointestinalna, hematološka, jetrna in ledvična toksičnost acetilsalicilna kislina 10–15 mg/kg na 6–8 ur PO 0,5–1 g na 4–6 ur PO Reyjev sindrom (otroci), gastrointestinalna in hematološka toksičnost TABELA 1. ODMERKI NESTEROIDNIH ANTIREVMATIKOV ZA ZDRAVLJENJE BLAGE IN ZMERNE BOLEČINE TER KOT DODATNO ZDRAVLJENJE OB ZDRAVLJENJU Z OPIOIDNIMI ANALGETIKI. PRIREJENO PO (1–8). Legenda: PO – per os, IV – intravensko, SC – subkutano Morfij Začetni odmerek za novorojenčke Začetni odmerek za dojenčke Začetni odmerek za otroke PO / 80–200 µg/kg na 4 ure 1–2 leti: 200–400 µg/kg na 4 ure 2–12 let: 200–500 µg/kg na 4 ure podaljšano sproščanje: 200–800 µg/kg na 12 ur IV/SC 25–50 µg/kg na 6 ur 1–6 mesecev 100 µg/kg na 6 ur 6–12 mesecev 100 µg/ kg na 4 ure (največ 2,5 mg) 1–2 leti: 100 µg/kg na 4 ure 2–12 let: 100–200 µg/kg na 4 ure (največ 2,5 mg) kontinuirana IV/SC infuzija kontinuirana IV infuzija: začetni bolus 25–50 µg/kg, nato 5–10 µg/kg/h kontinuirana IV infuzija: 1–6 mesecev začetni bolus 50 µg/kg, nato 10–30 µg/kg/uro 6–12 mesecev začetni bolus 100–200 µg/kg, nato 20–30 µg/kg/uro kontinuirana SC infuzija: 1–3 mesecev 10 µg/ kg/uro 3–12 mesecev 20 µg/ kg/uro kontinuirana IV infuzija: začetni bolus 100–200 µg/kg, nato 20–30 µg/ kg/uro kontinuirana SC infuzija: 20 µg/kg/uro TABELA 2. ODMERKI MORFINSKIH PRIPRAVKOV ZA ZDRAVLJENJE HUDE BOLEČINE GLEDE NA BOLNIKOVO STAROST IN NAČIN DAJANJA. PRIREJENO PO (1–8). Legenda: PO – per os, IV – intravensko, SC – subkutano Slovenska pediatrija 3/2022.indd 114 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 115 Literatura 1. Snaman JM, Baker JN, Ehrentraut JH, Anghel- escu DL. Pediatric Oncology: Managing Pain at the End of Life, Paediatr Drugs 2016; 18(3): 161–80. 2. Zernikow B1, Michel E, Craig F, Anderson BJ. Pediatric palliative care: use of opioids for the management of pain. Paediatr Drugs 2009; 11(2): 129–51. 3. Anghelescu DL, Snaman JM, Trujillo L, Sykes AD, Yuan Y, Baker JN. Patient-controlled analgesia at the end of life at a pediatric oncology institution. Pediatr Blood Cancer 2015; 62(7): 1237–44. 4. Olagunju AT, Sarimiye FO, Olagunju TO, Habeebu MY, Aina OF. Child‘s symptom burden and depressive symptoms among caregivers of chil- dren with cancers: an argument for early integration of pediatric palliative care. Ann Palliat Med 2016; 5(3): 157–65. 5. McCarthy M, Glick R, Green J, Plummer K, Peters K, Johnsey L, Deluca C. Comfort First: an evaluation of a procedural pain management pro- gramme for children with cancer. Psychooncology 2013; 22(4): 775–82. 6. Stevens B. Pain assessment and manage- ment in infants with cancer. Pediatr Blood Cancer 2007; 49(7): 1097–101. 7. Jibb LA, Nathan PC, Stevens BJ, Seto E, Cafaz - zo JA, Stephens N, Yohannes L, Stinson JN. Psycho- logical and Physical Interventions for the Manage- ment of Cancer-Related Pain in Pediatric and Young Adult Patients: An Integrative Review. Oncol Nurs Forum 2015; 42(6): E339–57. 8. Guidelines on the Pharmacological Treat- ment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses, World Health Organization, 2012. Dost - opno na: https://www.who.int/medicines/areas/ quality_safety/guide_perspainchild/en/ Simona Avčin, dr. med. Klinični oddelek za otroško hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Slovenska pediatrija 3/2022.indd 115 14/09/2022 10:20