174 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Izvirni znanstveni članek / Original scientific article Izvleček Nevroendokrini tumorji slepiča (aNET) so počasi rasto- či, indolentni tumorji z odlično napovedjo izida, ki ima- jo redko lokalne zasevke v bezgavkah. Predstavljajo 0,1 % malignomov v otroški dobi. Obravnava aNET pri otrocih ni standardizirana. Apendektomija večino bolnikov ozdravi. Obsežnejši kirurški poseg je potreben po nepopolni resekciji in pri tumorjih velikosti več kot 2 cm. Pri otrocih in mladostni- kih smo v Sloveniji v obdobju 11,5 let zabeležili 23 primerov. Ključne besede: slepič, nevroendokrini tumor, karcinoid, otrok. Abstract Neuroendocrine tumours of the appendix (aNET) are slow-growing, indolent tumours that have an excellent prognosis and rarely show regional nodal metastases. They account for 0.1% of malignant tumours in children. The treatment and follow-up of aNET in children is not stand- ardised. Appendectomy alone is considered curative in most patients, while a more aggressive surgical approach is war- ranted for incompletely removed tumours or tumours larger than 2 cm. In the last 11.5 years, 23 children and adolescents were diagnosed with aNET in Slovenia. Keywords: appendix, neuroendocrine tumour, carcinoid, child. Nevroendokrini tumorji slepiča pri otrocih in mladostnikih Neuroendocrine tumours of the appendix in children and adolescents Neža Salobir, Janez Jazbec, Jože Maučec Slovenska pediatrija 4/2024.indd 174 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 175 Uvod Nevroendokrini tumorji (NET) so red- ki tumorji, ki zvirajo iz nevroendokri- nih celic in lahko vzniknejo v različnih organih (1, 2). Glede na primarno ume- stitev imajo raznolike histopatološke značilnosti in hormonsko aktivnost (2). Pri odraslih se najpogosteje nahajajo v pljučih, rektumu in tankem črevesju. Pri otrocih se pojavljajo izjemno redko in jih v več kot 80 % najdemo v slepiču (1–3). Nevroendokrini tumorji slepiča (aNET) predstavljajo 0,1 % malignomov v otroški dobi (3, 4). Za limfomi so dru- ga najpogostejša neoplazma preba- vil v otroštvu. V pediatrični populaciji so opisani primeri v starosti 4,5‒18 let (3). Pojavljajo se sporadično. Veči- noma se naključno odkrijejo ob his- tološki preiskavi po apendektomiji zaradi vnetja slepiča (3,5–9). Ocenje- na letna incidenca v splošni populaci- ji je 0,1–1,4/100.000 (6, 9, 10). Ker gre za incidentalome, dejanska incidenca ni znana (11). Incidentalom se odkri- je pri 0,08–0,9 % apendektomij pri otrocih in mladostnikih (2, 4, 12–15). Kljub naključnosti najdb, se praviloma odkrijejo v zgodnjem stadiju bolezni (3). aNET so počasi rastoči in indolen- tni tumorji (3, 5, 6, 16). Imajo odlično napoved izida in imajo redko lokalne zasevke v bezgavkah ali v jetrih (5, 16). Patohistološka klasifikacija Nevroendokrini tumorji slepiča so veči- noma dobro diferencirani tumorji (5, 16), ki so ob postavitvi diagnoze nizke- ga gradusa (9). Najpogosteje se naha- jajo na apeksu slepiča, so manjši od 1 cm ter niso vidni med operacijo samo (2, 3, 6, 9). Pri otrocih je le 4 % tumor- jev večjih od 2 cm (2, 17). Metastatski potencial aNET je nizek in korelira z velikostjo tumorja. Najpogosteje pa so zasevki omejeni na področne bezgavke (4). Pri aNET velikosti do 2 cm se pojavi- jo zasevki le redko (3). Tveganje je višje pri aNET velikosti ≥ 2 cm (3), ki so tudi pogosteje lokalno invazivni (7). Zasev- ki v bezgavke so za otroke opisani pri 4‒5 % primerov (7). Pri približno 20 % odraslih in 40 % otroških aNET je pri- sotna invazija tumorskih celic v mezo- apendiks. Povezana naj bi bila z večjo pogostnostjo limfovaskularne invazije in naj bi bila pri globini invazije > 3 mm povezana z večjo agresivnostjo bolez- ni (3). Pri patohistološki klasifikaciji je pomembna tudi ocena prizadetosti seroze in opredelitev morebitne perfo- racije tumorja čez serozo. Pri aNET je ocena tumorske perforacije težja, saj lahko pride do perforacije tudi zaradi vnetja slepiča (9). Klinična slika Nevroendokrini tumorji slepiča poteka- jo večinoma brez simptomov kot lokal- no ali regionalno omejeni tumorji (3, 6). Ker se najpogosteje nahajajo na vrhu slepiča, se predpostavlja, da niso vzrok za razvoj vnetja slepiča, ob katerem jih naključno odkrijejo (3, 18). S kliničnim pregledom vnetja slepiča ob sočas- nem aNET ne moremo ločiti od običaj- nega vnetja slepiča (3). Tako kot drugi NET so aNET lahko hormonsko aktiv- ni. Ker aNET drenirajo v portalni obtok se karcinoidni sindrom razvije redko, večinoma le pri napredovali bolezni z oddaljenimi zasevki (4‒6, 19). V litera- turi je zabeležen 1 sam primer otroka s karcinoidnim sindromom (13). Zdravljenje Zdravljenje aNET je kirurško z apen- dektomijo (9). Pri lokalno napredo- vali bolezni ali dejavnikih tveganja za napredovalo bolezen je potreb- na desna hemikolektomija z limfade- nektomijo (3, 5, 9). Trenutno veljavne smernice za obravnavo aNET, smerni- ce European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) iz leta 2023 in smer- nice North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) iz leta 2010, ki so bile revidirane leta 2022, se nana- šajo le na obravnavo odraslih bolni- kov (6, 9). Patohistološka klasifikacija tumorja (morfološka analiza, barvanje z nevroendokrinimi označevalci, ume- stitev, velikost, diferenciranost, gradus, invazivnost, uspešnost resekcije in pri- sotnost distalnih zasevkov) je ključne- ga pomena za odločitve o nadaljnjem zdravljenju, spremljanju in napovedi izida (3, 9, 19). Smernice ENETS in NANETS soglašajo, da se z apendektomijo bolezen ozdravi pri dobro diferenciranih aNET nizkega gradusa (G1), velikosti ≤ 2 cm, kolikor je dosežena resekcija v zdravo. Obsežnej- še kirurško zdravljenje pride v poštev pri tumorjih ≤ 2 cm v primeru nepopol- ne resekcije ali ob prisotnosti dejavni- kov tveganja za napredovalo bolezen (6, 9). Po smernicah ENETS je najpo- membnejši izmed dejavnikov tvega- nja prisotnost srednjega ali visokega gradusa (G2/G3) (9). Po NANETS pa je poleg srednjega ali visokega gradusa tveganja tudi invazija v bazo slepiča, invazija v mezoapendiks > 3 mm, lim- fovaskularna invazija, nedoločljiva veli- kost in tumorji mešane histologije (6). Sekundarno operacijo z desno hemi- kolektomijo svetujejo zaradi višjega tveganja nodalnih zasevkov, ne glede na prisotnost dejavnikov tveganja, pri vseh tumorjih velikosti > 2 cm ali po nepopolni resekciji (6, 9). Dodatne preiskave V primeru, da se je postavila diagno- za aNET po apendektomiji smiselnost nadaljnjih preiskav za opredelitev morebitnega ostanka ali ponovitve bolezni ni jasno opredeljena. Po smer- nicah ENETS se v primeru tumorja veli- kosti > 2 cm, srednjega gradusa (G2) ali visokega gradusa (G3) svetujeta morfološki slikovni preiskavi z MRI ali CT (9). Funkcionalne slikovne preiska- ve pridejo v poštev, če gre za najdbe pri morfoloških slikovnih preiskavah. Metoda izbire je PET-CT s somatosta- tinskimi analogi, označeni z galijem-68 (9, 20). Smernice NANETS predvide- vajo odvzem kromogranina A (CgA) in Slovenska pediatrija 4/2024.indd 175 07/12/2024 16:18 176 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) 5-HIAA (5-hidroksiindolocetna kislina) iz urina ob postavitvi diagnoze in pre- sečne slikovne preiskave trebuha in medenice s CT ali MRI tudi po popolni resekciji (6). MRI je bolj specifičen pri prepoznavi majhnih metastaz v jetrih, vendar pa CT bolj zanesljivo opredeli peritoneal- no in mezenterialno bolezen (6). Abnor- mni izvidi CT so se večkrat izkazali za lažno pozitivne (10). UZ je visoko spe- cifičen za metastaze v jetrih (10, 21). V primerjavi s prej uveljavljeno scinti- grafijo z indijem-111 označenim oktre- otidom se somatoastatinski analogi, označeni z galijem-68, raje vežejo na somatostatinske receptorje, PET-CT pa ima večjo resolucijo, občutljivost in manjši odmerek sevanja (20). Vloga tumorskih označevalcev, kot sta CgA in 5-HIAA pri sledenju aNET, ni jasno opre- deljena (21). CgA je poveden predvsem pri napredovalem metastatskem aNET, sicer pri pri diagnosticiranju in spre- mljanju bolnikov nima prave vloge, saj je njegova raven pri tumorjih z nizkim proliferativnim potencialom običajno normalna (2, 3, 16). Preiskava 5-HIAA v 24- urah zbranem urinu je smiselna ob sumu na karcinoidni sindrom (6, 16, 19). Spremljanje Pri aNET velikosti < 1 cm, ki so bili uspeš- no zdravljeni z apendektomijo v zdra- vo, in po sekundarni operaciji tumorja brez znakov rezidualne bolezni, nadalj- nje spremljanje zdaj veljavne smerni- ce ENETS za odrasle ni predvidevajo. Dolgotrajno sledenje pride v poštev pri vseh tumorjih > 2 cm in tumorjih s srednjim ali visokim gradusom. V teh primerih so predvidene tudi slikovne preiskave z MRI ali CT za oceno obsega bolezni (9). Ob sumu na ostanek bolezni je predviden še PET-CT s somatostatin- skimi analogi, označenimi z galijem-68 (9, 20). Ob suma na distalne zasevke ali razvoju karcinoidnega sidroma pridejo v poštev tudi laboratorijske preiskave s CgA in 5-HIAA (9). Smernice NANETS predvidevajo spremljanje na 3‒6 mese- cev vsaj 7 let za vse, v primeru resekci- je v zdravo se lahko po prvem pregledu interval podaljša na 6‒12 mesecev. Sve- tujejo spremljanje, oprto na slikovne preiskave z MRI ali CT. Odvzem CgA in 5-HIAA je predviden le v primeru odsto- pov ob postavitvi diagnoze (6). Zaradi kumulativnega bremena slikovnih pre- iskav se svetuje spremljanje z MRI pred- vsem pri mladih (3). Napoved izida Pri nevroendokrih tumorjih slepiča veli- kosti < 1cm z nizkim ali srednjim gradu- som dolgoročno preživetje v otroški in odrasli populaciji skoraj v 100 % (3, 7). Pri otrocih z aNET je napredovala bole- zen z lokalnimi ali oddaljenimi zasev- ki redka, celokupno preživetje je blizu 100 % (1, 7, 17). V odrasli populaciji je 5-letno preživetje pri tumorjih napre- dovalega stadija z oddaljenimi zasevki 12‒28 % (2, 3, 6, 19). Novejše raziska- ve bolje ocenjujejo preživetje v odrasli populaciji, saj so bili v kohortah zgo- dnjih raziskav zajeti tumorji s slabšo napovedjo izida, kot so karcinoidi čaš- astih celic in mešani adenonevroen- dokrini tumorji (9). Glede na raziskave pri odraslih je preživetje pomembno odvisno od velikosti in umeščenosti tumorja (1, 19). Tveganje za ponovitev bolezni pri tumorjih, pri katerih ni bila dosežena resekcija v zdravo, je ocenje- na na 5 % (7). Material, preiskovanci in metode Zbrali smo podatke vseh otrok, starih 0‒18 let, ki so bili zaradi aNET obrav- navani na Pediatrični kliniki v Ljubljani v obdobju od avgusta 2011 do juni- ja 2023. Podatke o obravnavi otrok smo pridobili iz popisov, hranjenih na Pediatrični kliniki, in iz dokumentaci- je bolnic, kjer so bili otroci operirani (Kirurška klinika UKC Ljubljana, Splo- šna bolnišnica Novo mesto, Splošna bolnišnica Jesenice, Splošna bolni- šnica Celje). Iz ambulantnih popisov, odpustnih pisem, operacijskih zapi- snikov in histopatoloških izvidov smo zbrali podatke o demografiji, klinični prezentaciji, zdravljenju, diagnostici- ranju in spremljanju. Raziskava je bila izvedena v skladu z etičnimi načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku. Izvedbo raziskave je odobrila Komisija za strokovnoetična vprašanja UKC LJ (sklep št. KSEV-2-190324:). Rezultati V raziskavo smo vključili 23 bolnikov, 13 deklic (57 %) in 10 dečkov (43 %). Pov- prečna starost ob predstavitvi je bila 12 let (SD 3, 18). Pri nikomur v anam- nezi ni bilo nobenega predhodnega tumorja. Vse aNET so naključno odkrili ob apendektomiji zaradi suma na vne- tje slepiča. Iz operativnih zapisnikov je razvidno, da je bil pri 2 bolnikih tumor viden med primarnim kirurškim pose- gom. Ostalih 21 aNET smo naključno odkritli ob histopatološki preiskavi. Patohistološka analiza je pri vseh 23 bolnikih opredelila dobro diferenci- ran aNET. Tumor je bil na vrhu slepiča pri 13, v srednjem delu pri 4 in na bazi pri 2 bolnikih. Pri 4 bolnikih umestitve tumorja nso natančno opredelili. Pov- prečna velikost tumorja je bila 7 mm (SD 3,8), največji pa je meril 15 mm. Pri dveh velikosti siso opredelili. Invazi- ja kirurškega roba je bila prisotna pri dveh bolnikih, eden od njiju je tudi imel edini tumor srednjega gradusa (G2). Za 2 bolnika nimamo podatka o mitotski aktivnosti, preostalih 21 tumorjev pa je imelo nizek gradus (G1). Pri 12 bolnikih je bil v zdravo odstranjen tumor veli- kosti < 2 cm brez opredeljenih doda- tnih dejavnikov tveganja. 4 vzorci so imeli prisotno invazijo v mezoapendiks, 3 vaskularno infiltracijo in 4 perinevral- no infiltracijo. Sočasno vnetje slepiča je bilo prisotno pri vseh bolnikih, noben zapisnik operacije pa ni navedel perfo- racije slepiča. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 176 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 177 Nihče od 23 bolnikov ni imel tumor- ja velikosti > 2 cm. Dodatni dejavniki tveganja so bili po smernicah ENETS prisotni pri 2 bolnikih: tumor z invazi- jo kirurškega roba in mezoapendiksa in tumor z invazijo kirurškega roba in s srednjim gradusom (G2). Dodatnih 6 bolnikov je imelo dejavnike tveganja, ki so opredeljeni tudi po smernicah NANETS: 3 bolniki z invazijo mezoapen- diksa in 3 z limfovaskularno invazijo. Multidisciplinarnemu konziliju je bilo predstavljenih 14 bolnikov: 3 bolniki z dodatnimi dejavniki tveganja so imeli sekundarno desno hemikolektomijo. Sekundarna operacija je bila potreb- na za oba bolnika z invazijo kirurškega roba (1 od njiju je imel tudi invazijo v mezoapendiks, 1 pa tumor srednjega gradusa, G2). Tretji bolnik s sekundar- no operacijo je imel od dejavnikov tve- ganja le invazijo v mezoapendiks. Za nobenega od bolnikov z invazijo mezo- apendiksa nismo našli podatka o glo- bini invazije. Pri bolniku po nepopolni resekciji, ki pa je imel tumor srednje- ga gradusa (G2), je bil ob sekundar- ni operaciji odkrit zasevek v področni bezgavki. Pri 22 bolnikih je zdravljenje po operaciji potekalo brez posebno- sti. Samo pri 1 bolniku se je po desni hemikolektomiji pojavilo vnetje kirur- ške rane. Vsi so imeli opravili dodatne preiskave po operaciji in so se povprečno spre- mljali 3 leta (SD 2,4; najmanj 5 mesecev in najdlje 7,4 let). Po zaključku kirur- škega zdravljenja so vsi bolniki opravi- li naslednje slikovne preiskave: vsi UZ trebuha, 11 PET-CT s somatostatinski- mi analogi, označenimi z galijem-68, 9 scintigrafijo z označenim oktreotidom in 1 MRI trebuha. Pri vseh je bil izvid sli- kovnih preiskav negativen za ostanek bolezni. V času nadaljnjega spremljanja 22 bolnikov na Pediatrični kliniki nismo ugotovili ponovitve bolezni. Presledek med kontrolnimi pregledi in trajanje spremljanja sta bila zelo variabilna. Na Kliničnem oddelku za gastroenterolo- gijo Klinike za interno medicino UKC Ljubljana so spremljali 1 bolnika. Razpravljanje Odločitev o obsegu kirurškega zdravlje- nja ni enostavna (10). Uporabna vred- nost obstoječih smernic v pediatrični populaciji je vprašljiva (3, 7, 10, 17, 22). Glede na izkušnje imajo aNET beni- gen potek z odlično napovedjo izida; pri otrocih je tveganje za napredova- nje bolezni manjše kot pri odraslih (7, 13, 17, 23); morda zato, ker so tumorji odkriti zelo zgodaj, ali pa so v tej popu- laciji manj agresivni (23). Ne vemo pa, koliko tumorjev ni prepoznanih, kakšna je hitrost rasti in ali morebitni zasevki v bezgavkah rastejo tudi po odstranit- vi primarnega tumorja. Zaradi poča- sne rasti tumorja je vpliv na življenjsko dobo verjetno zanemarljiv (10). Pri otrocih so primeri napredovale bolezni ali ponovitve redki. Najpogoste- je so opisani posamezni primeri, ko je bila zaradi prisotnosti dodatnih dejav- nikov tveganja za napredovalo bole- zen potrebna sekundarna operacija, ob kateri so bili odkriti zasevki v področ- nih bezgavkah (10, 17, 24‒26). Opisan je primer otroka v Nemčiji z metastatsko boleznijo z razsojem v jetra, pljuča in aksilarne bezgavke. Bolezen so opre- delili s CT pred operacijo. Opravili so mu desnostransko hemikolektomijo (11). Na Poljskem so obravnavali otro- ka z aNET velikosti > 2 cm z infiltracijo mezoapendiksa in zasevki v bezgav- kah. Zaradi nepopolne resekcije je bila potrebna sekundarna desnostranska hemikolektomija, pri kateri so odkrili lokalno in regionalno ponovitev bolez- ni, 18 mesecev po sekundarnem posegu pa so odkrili ponovitev bolezni v rek- to-vezikalnem žepu (4). Zasledili smo tudi opis ponovitve bolezni pri otroku 6 let po desnostranski hemikolektomiji tumorja velikosti > 2 cm, ki je bil že ob postavitvi diagnoze lokalno razširjen (18, 27, 28). V Italiji so pri 3 bolnikih z aNET med spremljanjem opredelili dru- ge neoplastične bolezni (Hodkinov lim- fom, ovarijski teratom in fibroadenom dojke) (25). Ni pa podatkov o osebah z apendektomijo v otroštvu, pri kate- rih bi kasneje v življenju odkrili jetrne metastaze neznanega izvora (10). Glavni napovedni dejavnik za breme bolezni je po smernicah ENETS velikost tumorja (9). V veliki ameriški raziskavi aNET pri 109 otrocih niso ugotavlja- li razlike v 15-letnem preživetju med tumorji velikostih < 2 cm in 2 cm ne gle- de na obseg zdravljenja (29). Poveza- nost velikosti tumorja s tveganjem za zasevke v bezgavke pri otrocih ni jasno opredeljena (12, 14, 16, 17, 21, 24, 30). Podatek o preživetju otrok z zasevki v bezgavkah, ki so imeli le apendekto- mijo, nasprotuje nujnosti radikalnej- ših posegov (4, 29). Zasevki v področne bezgavke niso povezani z večjim tvega- njem za ponovitev bolezni ali s krajšim preživetjem (9). Multicentrična raziska- va aNET na Nizozemskem je prikazala, da so v obdobju več kot 20 let zgolj z apendektomijo zdravili 56 otrok, ki so izpolnjevali merila za ENETS iz leta 2016 za sekundarno operacijo (nepo- polna resekcija, invazija v bazo slepi- ča in invazija v mezoapendiks > 3 mm) (1, 3). Vsi so bili v povprečnem obdobju spremljanja 11 let brez težav (1). Spre- mljanje bolnikov po apendektomiji kaže, da invazija mezoapendiksa ne vpliva pomembno na izid bolezni (10, 13, 14, 17, 21, 27). V Avstraliji so z apen- dektomijo zdravili 5 otrok z invazijo mezoapendiksa in 6 otrok z limfova- skularno invazijo. Aktivno so jih spre- mljali sicer 4 tedne, vendar pa je zaradi enotnega informacijskega sistema zelo verjetno, da nihče ni imel novonasta- lih težav v 8 letih do izvedbe raziskave (13). V švicarski multicentrični študiji so opisali 2 primera aNET z infiltrirnjem v mezoapendiks, ki sta bila zdravljena le z apendektomijo in nista imela težav v obdobju spremljanja 4,4 let (4). Tudi prognostični pomen proliferativnega indeksa ni jasen (10, 14, 17, 31). Opisan je primer 1 otroka v Ameriki, 1 otroka v Franciji in 2 otrok v Turčiji s tumor- ji srednjega in visokega gradusa (G2/ G3), ki so imeli le apendektomijo in so bili ob spremljanju brez težav (10, 14, 17). Glede na retrospektivne raziska- ve perforacija pomembno ne vpliva na preživetje pri aNET in ni povezana s ponovitvijo bolezni ali z razvojem zasevkov (32). Slovenska pediatrija 4/2024.indd 177 07/12/2024 16:18 178 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Sekundarni kirurški poseg povzroča obsežnejše zaplete med in po operaciji kot le apendektomija (5, 29). Ileocekal- na resekcija pride v poštev kot alter- nativna možnost pri desnostranski hemikolektomiji predvsem v pedia- trični populaciji (9). Glede na rezultate multicentrične študije iz več držav po svetu ni pomembne razlike v splošni kakovosti življenja ne glede na obliko kirurškega zdravljenja aNET, čeprav so po desnostranski hemikolektomi- ji zaznali več težav z vključevanjem v socialno življenje, s pogosto drisko in gmotnimi težavami družine (33). Priporočila glede zdravljenja aNET v otroški populaciji so različna. Nekate- ri centri menijo, da je apendektomija kurativna za vse aNET (10, 12, 29). Dru- gi pa vztrajajo pri smernicah za odrasle (4). Veliko se jih odloča za srednjo pot. Bolj kot na velikost tumorja se pri odlo- čitvi o obsegu zdravljenja odločajo za t. i. resekcijo v zdravo (17, 21, 27). Neka- teri centri tumorje velikosti > 2 cm, ki so bili resecirani v zdravo, zdravijo le z apendektomijo (18, 27). Nekateri so popolnoma opustili mnenje, da je inva- zija mezoapendiksa indikacija za des- nostransko hemikolektomijo (18, 27). V Švici odločitev o obsegu zdravljenja v primeru prisotnosti dejavnikov tvega- nja sprejme multidisciplinarni konzilij (patolog, pediatrični onkolog in otro- ški kirurg) (21). Italijani kot sekundar- no operacijo zagovarjajo cekotomijo in ileocekalno resekcijo (7). Zanesljivih metod za opredelitev ostan- ka ali ponovitve bolezni ni (21). V pra- ksi se protokoli spremljanja med centri po svetu zelo razlikujejo. Ker so aNET počasi rastoči tumorji in pomen dejav- nikov tveganja za napredovalo bolezen ni jasno opredeljen, veliko centrov pri tumorjih velikosti > 2 cm ali ob priso- tnosti dejavnikov tveganja predvideva dolgotrajno spremljanje (7, 10, 13, 15, 18, 21, 26), nekateri celo doživljenjsko (23). V Švici predlagajo spremljanje vsaj 10 let pri tumorjih velikosti > 2 cm, po nepopolni resekciji, pri zasevkih v bezgavke in tumorjih velikosti < 2 cm z infiltracijo mezoapendiksa (21). Če bi bili bolniki med spremljanjem brez težav, bi jih opredelili kot ozdravljene (21). Po smernicah ENETS trenutno ni dovolj dokazov za nujnost desnostran- ske hemikolektomije v primeru per- foracije seroze slepiča. V primeru, da perforacije slepiča ob vnetju ne more- mo ločiti od tumorske perforacije, je pri odločitvi o nadaljnjem zdravljenju in spremljanju vendarle potrebna večja previdnost (9). Dolgotrajno spremljanje je smiselno tudi zaradi znane povezave med NET in sinhronimi ali metahroni- mi nekarcinoidnim malignimi neoplaz- mami (25). Program spremljanja se je doslej opiral predvsem na slikovne pre- iskave s scintigrafijo in je redko vključe- val tudi laboratorijske preiskave s CgA in 5-HIAA (2, 18, 21, 23). Nekateri centri pa zagovarjajo popolno opustitev spre- mljanja celo pri vseh aNET (10, 12, 17). Zaključek Pri večini otrok z aNET je potek okre- vanja ugoden in napoved izida bolezni odlična. Obravnava aNET pri otrocih je med centri po svetu zelo raznoli- ka, predvsem ob prisotnosti dodatnih dejavnikov tveganja za napredovalo bolezen. Zdravljenje aNET je kirurško z apendektomijo. Sekundarna ope- racija z desno hemikolektomijo se zaradi večjega tveganja za nodalne zasevke ne glede na prisotnost dejav- nikov tveganja predvideva pri vseh tumorjih velikosti > 2 cm ali pri nepo- polni resekciji. Ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja za napredovalo bolezen, opredeljenih s patohistolo- ško analizo tumorja (srednji ali visoki gradus, invazija v bazo slepiča, invazija v mezoapendiks > 3 mm, limfovasku- larna invazija, nedoločljiva velikost ali tumor mešane histologije) je za odlo- čitev o obsegu kirurškega zdravljenja smiselna obravnava na multidiscipli- narnem konziliju (patolog, pediatrični onkolog in otroški kirurg). V primeru resekcije v zdravo tumorja velikosti < 1 cm ali resekciji v zdravo ob sekundar- ni operaciji spremljanje po najnovej- ših smernicah ni predvideno, če niso prisotni dodatni dejavniki tveganja za napredovalo bolezen. Za vse ostale pa je smiselno dolgotrajno spremljanje, vsaj dokler ne bo bolj razjasnjen možni vpliv dejavnikov tveganja za napredo- valo bolezen na preživetje. Literatura 1. Diets IJ, Nagtegaal ID, Loeffen J, de Blaauw I, Waanders E, Hoogerbrugge N et al. Childhood neuroen- docrine tumours: a descriptive study revealing clues for genetic predisposition. Br J Cancer 2017; 116(2): 163–8. 2. Abreu RPN da S. Appendiceal neuroendocrine tumors: approach and treatment. J Coloproct 2018; 38(04): 337–42. 3. Pape UF, Niederle B, Costa F, Gross D, Kelestimur F, Kianmanesh R et al. ENETS Consensus guidelines for neuroendocrine neoplasms of the appendix (excluding goblet cell carcinomas). Neuroendocrinol 2016; 103(2): 144–52. 4. Panek M, Szymczak M, Stepaniuk M, Górecki W, Gawłowska-Marciniak A, Wolak P et al. Radical surgical treatment of neuroendocrine tumors of the appendix in children - a Polish multicenter study. Arch Medical Sci 2021; 17(4): 1128–31. 5. Andrini E, Lamberti G, Alberici L, Ricci C, Campana D. An update on appendiceal neuroendocrine tumors. Curr Treat Opt Oncol 2023; 24(7): 742–56. 6. Boudreaux JP, Klimstra DS, Hassan MM, Woltering EA, Jensen RT, Goldsmith SJ et al. The NANETS con- sensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors. Pancreas 2010; 39(6): 753–66. 7. Pelizzo G, La Riccia A, Bouvier R, Chappuis JP, Franchella A. Carcinoid tumors of the appendix in chil- dren. Ped Surg Int 2001; 17(5–6): 399–402. 8. Ranaweera C, Brar A, Somers GR, Sheikh F, Pierro A, Zani A. Management of pediatric appendiceal carci- noid: a single institution experience from 5000 appen- dectomies. Ped Surg Int 2019; 35(12): 1427–30. 9. Kaltsas G, Walter T, Knigge U, Toumpanakis C, Santos AP, Begum N et al. European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for appen- diceal neuroendocrine tumours (aNET). J Neuroendo- crinol 2023; 35(10). 10. de Lambert G, Lardy H, Martelli H, Orbach D, Gaut- hier F, Guérin F. Surgical management of neuroendocri- ne tumors of the appendix in children and adolescents: a retrospective French multicenter study of 114 cases. Pediatr Blood Cancer 2016; 63(4): 598–603. 11. Duess JW, Lange A, Zeidler J, Blaser J, Dingemann C, Ure BM et al. Appendiceal carcinoids in children-pre- valence, treatment and outcome in a large nationwide pediatric cohort. Medicina 2022; 59(1). 12. Njere I, Smith LL, Thurairasa D, Malik R, Jeffrey I, Okoye B et al. Systematic review and meta-analysis of appendiceal carcinoid tumors in children. Pediatr Blo- od Cancer 2018; 65(8): e27069. 13. Vandevelde A, Gera P. Carcinoid tumours of the appendix in children having appendicectomies at Prin- cess Margaret Hospital since 1995. J Pediatr Surg 2015; 50(9): 1595–9. 14. Sağ S, Kemal Oktan B. Management of pediatric appendiceal carcinoid tumor: a single-center experien- ce. Turk J Oncol 2021. 15. Mandhan P, Ismail FAH, Ali MJ, Soofi ME. Appendi- cular neuroendocrine tumors in children. Surg Sci 2014; 05(06): 246–51. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 178 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 179 16. Muñoz de Nova JL, Hernando J, Sampedro Núñez M, Vázquez Benítez GT, Triviño Ibáñez EM, Del Olmo García MI et al. Management of incidentally discovered appendiceal neuroendocrine tumors after an appendi- cectomy. World J Gastroenterol 2022; 28(13): 1304–14. 17. Wu H, Chintagumpala M, Hicks J, Nuchtern JG, Okcu MF, Venkatramani R. Neuroendocrine tumor of the appendix in children. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39(2): 97–102. 18. Dall’Igna P, Ferrari A, Luzzatto C, Bisogno G, Casa- nova M, Alaggio R et al. Carcinoid tumor of the appen- dix in childhood: the experience of two Italian institu- tions. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 40(2): 216–9. 19. Mohamed A, Wu S, Hamid M, Mahipal A, Cjakrabar- ti S, Bajor D et al. Management of appendix neuroen- docrine neoplasms: insights on the current guidelines. Cancers 2022; 15(1): 295. 20. Hope TA, Bergsland EK, Bozkurt MF, Graham M, Heaney AP, Herrmann K et al. Appropriate use criteria for somatostatin receptor PET imaging in neuroendo- crine tumors. J Nucl Med 2018; 59(1): 66–74. 21. Sommer C, Gumy Pause F, Diezi M, Rougemont AL, Wildhaber BE. A national long-term study of neuroen- docrine tumors of the appendix in children: are we too aggressive? Eu J Pediatr Surg 2019; 29(5): 449–57. 22. Corpron CA, Black CT, Herzog CE, Sellin R V, Lally KP, Andrassy RJ. A half century of experience with carci- noid tumors in children. Am J Surg 1995; 170(6): 606–8. 23. Volpe A, Willert J, Ihnken K, Treynor E, Moss RL. Metastatic appendiceal carcinoid tumor in a child. Med Pediatr Oncol 2000; 34(3): 218–20. 24. Fallon SC, Hicks MJ, Carpenter JL, Vasudevan SA, Nuchtern JG, Cass DL. Management of appendiceal carcinoid tumors in children. J Surg Res 2015; 198(2): 384–7. 25. Virgone C, Cecchetto G, Alaggio R, Ferrari A, Bisogno G, Conte M et al. Appendiceal neuroendocri- ne tumours in childhood: Italian TREP project. J Pediat Gastroenterol Nutr 2014; 58(3): 333–8. 26. Kim SS, Kays DW, Larson SD, Islam S. Appendiceal carcinoids in children--management and outcomes. J Surg Res 2014; 192(2): 250–3. 27. Assadi M, Kubiak R, Kaiser G. Appendiceal carci- noid tumors in children: does size matter? Med Pediatr Oncol 2002; 38(1): 65–6. 28. Svendsen LB, Bülow S. Carcinoid tumours of the appendix in young patients. Acta Chir Scand 1980; 146(2): 137–9. 29. Parikh PP, Perez EA, Neville HL, Hogan AR, Sola JE. Nationwide overview of survival and management of appendiceal tumors in children. J Pediatr Surg 2018; 53(6): 1175–80. 30. Cernaianu G, Tannapfel A, Nounla J, Gonzalez- Vasquez R, Wiesel T, Tröbs RB. Appendiceal carcino- id tumor with lymph node metastasis in a child: case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2010; 45(11): e1-5. 31. Boxberger N, Redlich A, Böger C, Leuschner I, von Schweinitz D, Dralle H et al. Neuroendocrine tumors of the appendix in children and adolescents. Pediatr Blo- od Cancer 2013; 60(1): 65–70. 32. Madani A, van der Bilt JDW, Consten ECJ, Vriens MR, Borel Rinkes IHM. Perforation in appendiceal well- differentiated carcinoid and goblet cell tumors: impact on prognosis? A systematic review. Ann Surg Oncol 2015; 22(3): 959–65. 33. Alexandraki KI, Kaltsas G, Grozinsky-Glasberg S, Oleinikov K, Kos-Kudła B, Kogut A et al. The effect of prophylactic surgery in survival and HRQoL in appendi- ceal NEN. Endocrin 2020; 70(1): 178–86. Neža Salobir, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija neza.salobir@zd-lj.si prof. dr. Janez Jazbec, dr. med. Klinični oddelek za otroško hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Jože Maučec, dr. med. Klinični oddelek za otroško kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 27. 5. 2024 sprejeto / accepted: 5. 11. 2024 Salobir N, Jazbec J, Maučec J. Nevroendokrini tumorji slepiča pri otrocih in mladostnikih. Slov Pediatr 2024; 31(4): 174−179. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-4-01. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 179 07/12/2024 16:18