Slovenska pediatrija 2025 | 11 Prikaz primera / Case report Izvleček Akutni težko potekajoči ulcerozni kolitis (ATUK) je lahko živ- ljenje ogrožajoče stanje, kolikor se ga ne prepozna pravočas- no. Privede lahko do zapletov, kot sta toksični megakolon (TM) in predrtje črevesa. Za TM je značilna popolna ali del- na neobstruktivna čezmerna razširitev črevesa s sistemski- mi bolezenskimi znaki. Povezan je z visoko obolevnostjo in lahko tudi smrtnostjo. S hitrim in ustreznim konservativnim zdravljenjem lahko preprečimo kirurško zdravljenje. V pri- spevku predstavljamo primer 16-letnega dekleta z znaki TM že ob prvem pojavu ulceroznega kolitisa. Ključne besede: ulcerozni kolitis, akutni težko potekajoči ulcerozni kolitis, kronična vnetna črevesna bolezen, toksič- ni megakolon, otroci. Abstract Acute severe ulcerative colitis (ASUC) can be a life-threat- ening disease if it is not recognised in time. It can lead to complications such as toxic megacolon (TM) and intesti- nal perforation. TM is characterised by complete or partial non-obstructive over distension of the bowel accompanied by systemic disease symptoms. It is associated with high morbidity and mortality. Timely and appropriate conserva- tive treatment of TM can prevent surgical treatment. In this article, we present the case of a sixteen-year-old girl who showed signs of TM at the initial presentation of ulcerative colitis (UC). Keywords: ulcerative colitis, acute severe ulcerative colitis, inflammatory bowel disease, toxic megacolon, children. Toksični megakolon kot prvi znak ulceroznega kolitisa – prikaz primera Toxic megacolon as the first manifestation of ulcerative colitis – a case report Maksim Bešić, Darja Urlep Žužej Slovenska pediatrija 1/2025.indd 11 25/04/2025 12:03 12 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) Uvod Toksični megakolon (TM) je življenje ogrožajoče stanje z akutno čez merno razširitvijo debelega črevesa (DČ) in pridruženimi sistemskimi znaki. Vodi lahko v predrtje črevesa, ki povzroči peritonitis (1). Najpogosteje nastane kot posledica vnetja črevesa v sklo- pu kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB), lahko pa je zaplet vnetja čreve- sa zaradi infekcijskikih vzrokov, manj pogosto pa zaradi ishemičnega koliti- sa. V zadnjem času narašča pojavnost TM, povzročenega s Clostridium diffici- le zaradi pogostejše uporabe antibioti- kov (1-3). Ostali pomembni infekcijski vzroki so okužba črevesa s Salmonello, Shigello, Campylobacterjem, Cytomega- lovirusom (CMV), rotavirusom, Aspergil- lusem in Entamebo (1, 4). Tudi zdravila, ki upočasnijo gibanje črevesa, kot so opiati in antiholinergiki, lahko prispe- vajo k nastanku TM (4). V doslej naj- večji ameriški multicentrični raziskavi, ki je zajela 8139 hospitaliziranih odra- slih bolnikov s TM, so bili najpogostej- ši vzroki: KVČB (v 51,6 %), septikemija (v 10,2 %) in črevesne okužbe (v 4,1 %) (5). Tudi pri otrocih so najpogostejši vzroki nastanka TM poslabšanje KVČB (6), med okužbami črevesa pa okužba s Clostridium difficile (7, 8). Vzrok TM je lahko tudi neprepoznana in nezdrav- ljena Hirschsprungova bolezen (9). Opisan je tudi primer TM pri otroku s hemolitično-uremičnim sindromom v povezavi z okužbo z E.coli, ki tvori Shiga-toksin (angl. Shiga-Toxin E.coli, STEC) (10). V sklopu KVČB se TM pogosteje pojavlja pri ulceroznem kolitisu (UK), vendar lahko nastane tudi pri Crohnovi bolezni (CB), če gre za težko obliko vnetja debe- lega črevesa (11, 12). Kljub boljšem diagnosticiranju in zdra- vljenju je smrtnost še zmeraj visoka. V prej omenjeni multicentrični ameri- ški raziskavi, objavljeni v letu 2018, je znašala smrtnost 7,9 % (5). Pred tem obdobjem so poročali o 16-odstotnem pa vse do 50-odstotnem deležu smr- tnosti pri TM (13-15). Diagnoza toksični megakolon Diagnozo TM postavimo na podlagi klinične slike in slikovnih preiskav čre- vesa. Pri klinični sliki sta v ospredju bolečina v trebuhu in sistemska priza- detost (1, 2). Definicijo TM pri odraslih bolnikih so postavili že v letu 1969 in še zmeraj velja:, TM opredeljujejo dokazana raz- širitev DČ za več kot 6 cm in vnetje čre- vesa z znaki sistemske prizadetosti (16). Pri otrocih, mlajših od 10 let, je meri- lo za postavitev diagnoze TM razširitev DČ za več kot 4 cm, medtem ko je pri otrocih, starejših od 10 let, diagnostič- ni merilo razširitev DČ za več kot 5,6 cm (17). Poleg čezmerne razširitve DČ so merila za postavitev diagnoze znaki sistemske prizadetosti, kot so vročina > 38 °C, tahikardija, dehidriranost in ele- ktrolitske motnje. Spremenjena zavest in hipotenzija sta pozna znaka, ki sta pri otrocih redka (18). V diagnostičnem procesu opravimo nativno rentgensko slikanje črevesa (RTG), ki pokaže značilno čezmerno razširitev DČ. V večini primerov je pot- rebno narediti računalniško tomogra- fijo (CT) trebuha s kontrastom, ki nam pokaže tudi zaplete bolezni, kot so morebitno predrtje črevesa in abscese, kar je pomembno za izbor ustreznega zdravljenja (2, 4, 16, 17). Ultrazvočna preiskava (UZ) trebuha s črevesjem ni dovolj za postavitev diagnoze TM, ven- dar ima v izkušenih rokah preiskovalca pomembno vlogo pri diferencialni dia- gnostiki TM (1, 2, 19). Akutni težko potekajoč ulcerozni kolitis V pediatriji opredelimo akutni težko potekajoči ulcerozni kolitis (ATUK) s kliničnim točkovnikom vnetja črevesa (angl. Pediatric Ulcerative Colitis Acti- vity Index, PUCAI), ki znaša najmanj 65 točk (17). Klinična ocena stopnje aktiv- nosti UK na podlagi točkovnika PUCAI zelo dobro korelira s stopnjo vnetja črevesne sluznice (17, 20, 21). Doda- tna prednost tega točkovnika je, da za klinično oceno aktivnosti UK potrebu- jemo le dobro anamnezo in klinično opazovanje in nam ni potrebno čakati na laboratorijske izvide (21, 22). Bolniki, ki razvijejo ATUK, potrebuje- jo hospitalizacijo, ob tem pa skrben nadzor vitalnih funkcij in stalno klinič- no opazovanje, saj je ATUK povezan s povečanim tveganjem za nastanek TM in za kolektomijo (17, 22, 23). Pri zdra- vljenju upoštevamo smernice zdravlje- nja ATUK Evropskega združenja za pediatrično gastroenterologijo, hepa- tologijo in nutricionistiko (ESPGHAN) (17). Prvi izbor zdravljenja je intraven- sko zdravljenje s kortikosteroidi (IVKS) z vsem dodatnim intenzivnim podpor- nim zdravljenjem z zagotavljanjem ustrezne hidriranosti in elektrolitskega ravnovesja. Zaradi odvajanja krvavega blata bolniki pogosto potrebujejo eno ali več transfuzij (17). Kolikor po 3 dneh zdravljenja z IVKS ni izboljšanja in znaša PUCAI nad 45 točk, začnemo bolnika pripravljati na zdravljenje z zdravili drugega reda, obi- čajno s tarčnimi zdravili. Če 5. dan po začetku zdravljenja z IVKS ne dosežemo izboljšanja in ostaja točkovnik PUCAI nad 65, uvedemo zdravljenje drugega reda (17). Zanimivo je, da je precejšen delež bolnikov z ATUK neodzivnih na zdravljenje z IVKS. Sistematski pre- gled pediatričnih raziskav je pokazal kar 34-odstotno neodzivnost na to zdravljenje (24). Po smernicah ESPG- HAN je prvi izbor zdravljenja drugega reda zaviralec TNF-alfa infliksimab v visokih odmerkih (17, 25). Alternativno zdravljenje drugega reda je zdravlje- nje s kalcinevrinskimi zaviralci, kot sta takrolimus in ciklosporin, ki pa se v kli- nični praksi redkeje uporabljata (17). Infliksimab ima prednost pred zdravlje- njem s ciklosporinom in takrolimusom tudi zaradi možnosti dolgotrajnejše- ga vzdrževalnega zdravljenja (17, 25). Ker ATUK še zmeraj predstavlja visoko tveganje za kolektomijo (17, 22, 24), je zelo pomembno, da pravočasno uvede- Slovenska pediatrija 1/2025.indd 12 25/04/2025 12:03 Slovenska pediatrija 2025 | 13 mo zdravljenje drugega reda, saj s tem zmanjšamo potrebo po kolektomiji (17, 25). Kolektomija je pri otrocih in mla- dostnikih povezana z negativnimi psi- hološkimi učinki in negativno vpliva na razvoj samopodobe (18, 26). Pravočasno zdravljenje z zdravili dru- gega reda je pomembno izboljšalo izid konzervativnega zdravljenja ATUK. Po uvedbi zaviralcev TNF-alfa in kal- cinevrinskih inhibitorjev se je delež kolektomij zmanjšal s 70 % na 10‒20 % (17), ob uporabi višjih odmerkov infli- ksimaba (10 mg/kg telesne teže) glede na standardne (5 mg/kg telesne teže) pa so v nedavni prospektivni multicen- trični raziskavi beležili le 2,7-odstotno enoletno incidenco kolektomij (25). Toksični megakolon pri akutnem težko potekajočem ulceroznem kolitisu TM je redek, a življenje ogrožajoč zaplet ATUK. Pojavlja se pri 1‒3 % pediatrič- nih ATUK (17). Na razvoj TM pomisli- mo, kadar bolnik navaja bolečine v trebuhu, ki se stopnjujejo, in se razvija- jo še znaki sistemske prizadetosti (1-3, 17). Dejavniki tveganja za razvoj TM pri ATUK so hkratna okužba s povzro- čiteljem Clostridium difficile ali CMV, hipokaliemija, hipomagnezemija, upo- raba antiholinergikov in opioidov (2, 3). Zdravljenje TM pri ATUK vključu- je zdravljenje z IVKS in antibiotično zdravljenje s antibiotiki širokega spek- tra, ki delujejo na črevesne po Gramu negativne in anaerobne bakterije (17). Bolniki ne smejo uživati hrane peroral- no, potrebujejo parenteralno prehrano, skrb za ustrezno hidracijo in urejanje elekrolitskega neravnovesja, večinoma potrebujejo tudi eno ali več transfuzij. V tem obdobju je nujna timska obrav- nava z abdominalnimi kirurgi (1-3, 17). Dejavniki slabšega poteka TM so hipoal- buminemija, acidoza in povišani dušič- ni retenti (1, 2, 17). Vztrajajoča vročina po 48‒72 urah zdravljenja z IVKS nas opozori na možnost predrtja črevesa in nastajanje peritonitisa. Indikacije za urgentni kirurški poseg so napredujo- ča dilatacija črevesa, predrtje črevesa z razvijajočim se peritonitisom in/ali masivna krvavitev iz črevesa s poveča- no potrebo po transfuzijah (1, 2, 17). Prikaz primera Prej zdravo 16-letno dekle z negativ- no družinsko anamnezo na kronične bolezni in z negativno epidemiološko anamnezo je bilo sprejeto na Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepa- tologijo in nutricionistiko (KOGHN) Pediatrične klinike v Ljubljani zara- di hematohezije in bolečin v trebuhu. Težave so se pričele mesec dni pred hospitalizacijo s krčevitimi bolečinami v trebuhu, ki so izzvenele po odvaja- nju blata (tenezmi); blato je bilo slab- še formirano in s primesjo sveže krvi. Občasno je navajala slabost, imela je slabši apetit, v mesecu pred spreje- mom je nenamerno izgubila 5 kilogra- mov. Krvava driska je bila prisotna tudi v nočnem času. Nekaj dni pred spreje- mom v bolnišnico so se bolečine stop- njevale, pojavila se je povišana telesna temperatura. Sprva je bila ob sumu na gastrointestinalno okužbo hospitali- zirana na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja (KIBVS). Bolnici se je istega dne klinično stanje poslabša- lo, zato je bila premeščena na KOGHN zaradi suma na KVČB. Ob sprejemu je bila primerno razvita in prehranjena s telesno višino 175 cm (97 P), telesno maso 62 kg (74 P) in indeksom telesne mase 20,2 (26 P), z vročino (39,7 °C) in tahikardna (116/min). V kliničnem sta- tusu je izstopala občutljivost na otip spodnje polovice trebuha, ki je bil sicer mehak, brez tipnih rezistenc in s pri- merno peristaltiko. V laboratorijskih izvidih smo ugotavljali mejno levko- citozo (11,3 x 10^9/L (4,2-10,8)), blažjo trombocitozo (467 x 10^9/L (150-410)), povišane vrednosti vnetnih kazal- cev (CRP 143 mg/L (<5), prokalcitonin 1,48 µg/L (<0,24)), hiponatremijo (125 mmol/L (135-145)) in hipoalbumine- mijo (30 g/L (35-49)). Odvzete kužnine (kri, blato, urin, bris nosnega dela žrela na respiracijsko okužbo z virusi) so bile sterilne. Takoj po sprejemu in odvzemu kužnin smo, po posvetu z infektologi, empirično uvedli antibiotično terapijo s ciprofloksacinom in metronidazolom. Klinično stanje se je slabšalo, bolečine v trebuhu so se stopnjevale, vse pogo- steje je odvajala krvavo blato, Vrednost PUCAI je že prvi dan hospitalizacije zna- šala > 65. Zaradi stopnjevanja bolečin v trebuhu ob znakih sistemske priza- detosti smo ob sumu na TM opravi- li RTG trebuha, ki je pokazal razširjen transverzalni kolon (do 68 mm), ki je bil izpolnjen z zrakom, in razširjene vijuge tankega črevesa (do 40 mm) (Slika 1). V obravnavo smo vključili abdominalne- ga kirurga, ki je svetoval nadaljevanje konservativnega zdravljenja in stalen nadzor tudi kirurškega tima. CT trebuha s kontrastnim sredstvom je potrdil dia- gnozo TM z razširjenim transverzalnim delom kolona (do 8 cm) brez obstrukci- je (Slika 2). Dodatno je CT pokazal vne- tno zadebeljeno steno descendentnega ter ascendentnega kolona in cekuma in izključil predrtje votlih organov in pri- sotnost abscesov v trebušni votlini. Opravili smo rektoskopijo, kjer smo na sluznici danke ugotavljali zvezno vnetje z zelo globokimi ulkusi (Slika 3). Histo- loški izvid odvzemkov sluznice danke je bil skladen z UK. Dodatna patohis- tološka analiza z imunohistokemijsko reakcijo je izključila hkratno okužbo črevesne sluznice s CMV. Po izključitvi abscesov in predrtja črevesne stene smo v terapijo uvedli metilprednizo- lon v odmerku 1 mg/kg telesne teže (TT). Naslednji dan se je klinično stanje dodatno poslabšalo, vnetni parametri so porastli (CRP 164 mg/L, prokalcito- nin 4,85 µg/L). Ciprofloksacin in metro- nidazol smo zamenjali s piperacilin/ tazobaktamom. Ponovno smo izklju- čili predrtje črevesa. Drugi RTG posne- tek trebuha je pokazal še širše vijuge ascendentnega in transverznega kolo- na v smislu toksičnega megakolona (8,5 cm). Ves čas je bolnico spremljal abdominalni kirurg, če bi se stanje še slabšalo in bi bila potrebna urgentna Slovenska pediatrija 1/2025.indd 13 25/04/2025 12:03 14 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) kolektomija. Bolnica se je postila in bila hranjena parenteralno. Tudi tretji dan hospitalizacije se je stanje slabša- lo kljub terapiji z IVKS in širokospek- tralnimi antibiotiki, točkovnik PUCAI je znašal 85, zato smo po ESPGHAN smer- nicah zdravljenja začeli s pripravami na zdravljenje s tarčnim zdravilom infliksi- mabom. Šesti dan hospitalizacije ni bilo več RTG znakov za TM, ob parenteralni prehrani smo pričeli postopno uvajati peroralno enteralno prehrano. Ker pa je bolnica še zmeraj pogosto odvaja- la krvavo blato in je točkovnik P UCAI ostajal visok, smo 9. dan po izključitvi latentne TBC okužbe ter po prejemu negativnih seroloških in PCR izvidov za hepatitis B, C, HIV, CMV ter okuž- bo z virusom Epstein-Barr uvedli infli- ksimab v odmerku 600 mg iv (10 mg/ kgTT). Po petih dneh od prvega vnosa infliksimaba smo beležili dober klinični odgovor s padcem točkovnika PUCAI za > 50 % in smo dekle odpustili v domačo nego. Drugo aplikacijo infliksimaba (10 mg/kgTT) je imela po dveh tednih od prve aplikacije. Po dobrem mesecu od uvedbe infliksimaba pa je bila ponov- no predčasno sprejeta na KOGHN zara- di poslabšanja. Ponovile so se akutne bolečine v trebuhu, ponovno je pričela odvajati mehko blato s primesjo krvi. Dokazali smo okužbo s povzročiteljem Clostridium difficile, v zdravljenje pa smo uvedli vankomicin peroralno. Sta- nje se je v tednu dni izboljšalo. Po prib- ližno dveh mesecih od prve aplikacije infliksimaba smo ugotavljali klinično remisijo bolezni (točkovnik PUCAI < 10) z negativnimi vnetnimi kazalnikii. Po šestih mesecih od začetka bolezni je kontrolna ileokolonoskopija pokazala tudi endoskopsko remisijo bolezni. Deklica je po dveh letih od začetka obravnave na KOGHN še na rednem vzdrževalnem zdravljenju z infliksima- bom v klinični, biokemijski in sluznični remisiji. razpravljanje V prispevku smo opisali diagnostici- ranje in zdravljenje TM pri 16-letnem dekletu, ki se je razvil ob prvem poja- vu UK. V našem primeru je bil že prvi dan ob obravnavi na KIBVS postavljen sum na KVČB, zato je bila že naslednji dan premeščena na KOGHN. Zaradi vse hujših bolečin v trebuhu, odvaja- nja vse bolj pogostega krvavega bla- ta ter sistemske prizadetosti z vročino smo posumili na razvoj TM, ki je redek, a življenje ogrožajoč zaplet ATUK (1-4, 17). Slikovna diagnostika (RTG in CT trebuha na prazno) je potrdila naš sum. Sprva še ni bilo jasno, ali gre pri deklici dejansko za ATUK ali pa za infekcijsko etiologijo krvave driske in bolečin v trebuhu, ker mikrobioloških izvidov blata še nismo imeli na voljo. Predvsem je bilo potrebno izključiti okužbo z bakterijo Clostridium diffici- le, saj je znano, da je tovrstna okužba vse pogostejši vzrok TM (1-5), pogos- to pa gre tudi za pridruženo okužbo pri ATUK. S pravočasnim zdravljenjem te okužbe lahko preprečimo dodatno slabšanje vnetja pri UK in razvoj TM. TM nastane ob hudem vnetju čre- vesne sluznice, ko vnetje prodira iz lamine proprije do mukoze muskula- ris vse do živčnih in ganglijskih celic SLIK A 1. R AZŠIRJEN TR ANSVERZALNI KOLON (DO 68 MM) NA NATIVNI RTG SLIKI TREBUHA. FIGURE 1. DILATED TRANSVERSE COLON UP TO 68 MM ON A NATIVE RADIOGRAPH OF THE ABDOMEN. SLIK A 2. R AZŠIRJEN TR ANSVERZALNI KOLON (DO 80 MM) NA CT TREBUHA S KONTRASTNIM SREDSTVOM. FIGURE 2. DILATED TRANSVERSE COLON UP TO 80 MM ON ABDOMINAL CT WITH CONTRAST AGENT. Slovenska pediatrija 1/2025.indd 14 25/04/2025 12:03 Slovenska pediatrija 2025 | 15 črevesne stene in prizadene motilite- to prebavne cevi, kar je vzrok za čez- merno razširitev DČ (1-4). V tem stanju je potrebna takojšnji strogi post, parenteralna prehrana in zdravljenje z antibiotiki širokega spektra. Ko se pri bolnikih razvije TM, ileokolonoskopi- ja ni dopustna (kontraindikacija), saj lahko pride do predrtja črevesa (17). Potrebno pa je opraviti rektoskopi- jo ali največ rektosigmoideoskopijo zaradi opredelitve etiologije vnetja in z odvzemov sluzničnih bioptov izklju- čiti ali potrditi morebitno pridruženo vnetje črevesne sluznice s CMV. Prav pridružin CMV kolitis je zelo pogos- to vzrok za neodzivnost zdravljenja ATUK s kortikosteroidi in tudi dejav- nik tveganja za razvoj TM (1-4, 17, 27). Dokazan CMV kolitis je potrebno zdra- viti z ganciklovirjem intravensko (17, 27). Pri naši bolnici smo z rektosko- pijo potrdili zelo hudo vnetje sluzni- ce danke z globokimi ulkusi, izključili pa CMV kolitis. Da gre pri bolnici za vnetje celotnega DČ, smo ugotovili z UZ preiskavo črevesa in dodatno s CT. UZ črevesa se v rokah izkušenega rentgenologa vse bolj uporablja kot dopolnilna neinvazivna diagnostična metoda, ki ima dodaten pomen tudi pri spremljanju stanja ob zdravljenju (19, 28). Ker je imela bolnica visoke vnetne kazalce in v začetku še ni bilo jasno, ali gre morda za fulminantno vnetje DČ v sklopu CB in ne UK, je bilo potrebno izključiti morebitne fistule in abscese. Šele po izključitvi le-teh smo lahko v zdravljenje uvedli IVKS, po katerih pa nismo ugotovili žele- nega učinka, zato smo po smernicah zdravljenja ATUK uvedli zdravljenje drugega reda z zaviralcem TNF-alfa infliksimabom, na katerega pa je bol- nica dobro odgovorila. Do zdravljenja z infliksimabom smo v stanju doka- zanega TM zaenkrat še zadržani, saj je v literaturi še premalo dokazov o učinkovitosti, predvsem pa o varnos- ti tovrstnega zdravljenja (17). Sicer so na voljo opisi posameznih primerov uspešnega zdravljenja tudi pri bolni- kih z razvitim TM (29-31), vendar smo pri naši bolnici iz previdnosti uvedli infliksimab šele potem, ko so znaki TM izzveneli. Zaključek TM je redek, a življenje ogrožajoč zaplet ATUK. Pojavlja se pri 1‒3 % pediatričnih ATUK. Na razvoj TM pomislimo, kadar bolnik navaja bole- čine v trebuhu, ki se stopnjujejo in se razvijajo tudi znaki sistemske prizade- tosti. Diagnozo TM je potrebno posta- viti pravočasno, da lahko z ustreznim zdravljenjem zmanjšamo tveganje za predrtje črevesa, zaradi česar se raz- vije peritonitis. V tem obdobju je nuj- na timska obravnava z abdominalnimi kirurgi. Ker ATUK z razvitim TM predsta- vlja visoko tveganje, da bo potrebna kolektomija, je pomembno, da so bol- niki zdravljeni v ustreznem terciarnem centru in da dosledno upoštevamo smernice ESPGHAN za zdravljenje ATZUK. Kolektomija je pri otrocih in mladostnikih ni povezana le s telesni- mi, ampak tudi z negativnimi dušev- nimi učinki in negativno vpliva na razvoj samopodobe v tem občutljivem življenjskem obdobju. SLIK A 3. ENDOSKOPSKI PRIK AZ VNETJA SLUZNICE DANKE Z GLOBOKIMI ULKUSI. FIGURE 3. ENDOSCOPIC IMAGE OF INFL AMMATION OF THE RECTAL MUCOSA WITH DEEP ULCERS. Slovenska pediatrija 1/2025.indd 15 25/04/2025 12:03 16 | Slovenska pediatrija 2025; 32(1) Literatura 1. Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis 2012; 18(3): 584-91. 2. Desai J, Elnaggar M, Hanfy AA, Doshi R. Toxic meg- acolon: background, pathophysiology, management challenges and solutions. Clin Exp Gastroenterol 2020; 13: 203-10. 3. Rajack F, Medford S, Naab T. Clostridioides dif- ficile infection leading to fulminant colitis with toxic megacolon. Autops Case Rep 2023; 16: e2023457. 4. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogene- sis, and management. Am J Gastroenterol 2003; 98(11): 2363-71. 5. Doshi R, Desai J, Shah Y, Decter D, Doshi S. Inci- dence, features, in-hospital outcomes and predictors of in-hospital mortality associated with toxic megaco- lon hospitalizations in the United States. Intern Emerg Med 2018; 13(6): 881–7. 6. Russell RK, Protheroe A, Roughton M, Croft NM, Murphy MS, Spray C et al. Contemporary outcomes for ulcerative colitis inpatients admitted to pediatric hos- pitals in the United Kingdom. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(7): 1434-40. 7. Shirley DA, Tornel W, Warren CA, Moonah S. Clost- ridioides difficile Infection in children: recent updates on epidemiology, diagnosis, therapy. Pediatrics 2023: 152(3): e2023062307. 8. Gnocchi M, Gagliardi M, Gismondi P, Gaiani F, De' Angelis GL, Esposito S. Updated Management Guide- lines for Clostridioides difficile in Paediatrics. Patho- gens 2020; 16; 9(4): 291. 9. Garg SR, Sathe PA, Taware AC, Surve KM. Fatal Tox- ic Megacolon in a child of Hirschsprung disease. J Clin Diagn Res 2016; 10(12): 3-5. 10. Bianchi L, Gaiani F, Vincenzi F, Kayali S, Di Mario F, Leandro G et al. Hemolytic uremic syndrome: differ- ential diagnosis with the onset of inflammatory bowel diseases. Acta Biomed 2018; 89(9-S): 153-7. 11. Ausch C, Madoff RD, Gnant M, Rosen HR, Gar- cia-Aguilar J, Hölbling N et al. Aetiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis 2006; 8(3): 195-201. 12. Grieco MB, Bordan DL, Geiss AC, Beil AR. Toxic megacolon complicating Crohn’s colitis. Ann Surg 1980; 191(1):7 5–80. 13. Ciccocioppo R, Corazza GR. In-hospital mortality for toxic megacolon. Intern Emerg Med 2018; 13(6): 837-8. 14. Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A, Schrag D, Hei- mann T, Janowitz HD et al. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn's colitis. J Clin Gastroenterol 1985; 7(2): 137-43. 15. Danovitch SH. Fulminant colitis and toxic megaco- lon. Gastroenterol Clin North Am 1989; 18(1): 73–82. 16. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969; 57(1): 68-82. 17. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, Grif- fiths AM, de Carpi JM, Bronsky J et al. Part 2: Acute severe colitis-an evidence-based consensus guideline from the European Crohn's and Colitis Organization and the European Society of Paediatric Gastroenterol- ogy, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 67(2): 292-310. 18. Benchimol EI, Turner D, Mann EH, Thomas KE, Gomes T, McLernon RA et al. Toxic megacolon in chil- dren with inflammatory bowel disease: clinical and radiographic characteristics. Am J Gastroenterol 2008; 103(6): 1524-31. 19. Smith RL, Taylor KM, Friedman AB, Gibson RN, Gibson PR. Systematic review: clinical utility of gas- trointestinal ultrasound in the diagnosis, assessment and management of patients with ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2020; 21(4): 465-79. 20. Aloi M. Presenting features and disease course of pediatric ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2013; 7: e509–15. 21. Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K et al. Development, validation, and eval- uation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007; 133: 423–32. 22. Turner D, Hyams J, Markowitz J, Lerer T, Mack DR, Evans J et al. Appraisal of the pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI). Inflamm Bowel Dis 2009; 15(8): 1218-23. 23. Rinawi F, Assa A, Eliakim R, Mozer-Glassberg Y, Nachmias-Friedler V, Niv Y et al. Risk of colectomy in patients with pediatric-onset ulcerative Colitis. J Pedi- atr Gastroenterol Nutr 2017; 65(4): 410-5. 24. Turner D, Griffiths AM. Acute severe ulcerative coli- tis in children: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2011; 17(1): 440-9. 25. Whaley KG, Xiong Y, Karns R, Hyams JS, Kugath- asan S, Boyle BM et al. Multicenter cohort study of infliximab pharmacokinetics and therapy response in pediatric acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroen- terol Hepatol 2023; 21(5): 1338-47. 26. Nicholas DB, Swan SR, Gerstle TJ, Allan T, Griffiths AM. Struggles, strengths, and strategies: an ethno- graphic study exploring the experiences of adolescents living with an ostomy. Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 114. 27. Orlanski-Meyer E, Aardoom M, Ricciuto A, Navon D, Carman N, Aloi M, Bronsky J et al. Predicting outcomes in pediatric ulcerative colitis for management optimi- zation: systematic review and consensus statements from the pediatric inflammatory bowel disease-ahead program. Gastroenterology 2021; 160(1): 378-402. 28. Ilvemark JFKF, Wilkens R, Thielsen P, Dige A, Boysen T, Brynskov J et al. Early intestinal ultrasound predicts intravenous corticosteroid response in hospi- talised patients with severe ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2022; 16(11): 1725-34. 29. Van Geenen EJ, Sachar DB. Infliximab in Crohn's disease-associated toxic megacolon. J Clin Gastroen- terol 2012; 46(4): 321-3. 30. Sriram PV, Reddy KS, Rao GV, Santosh D, Reddy DN. Infliximab in the treatment of ulcerative colitis with toxic megacolon. Indian J Gastroenterol 2004; 23(1): 22-3. 31. Castro Fernández M, García Romero D, Sánchez Muñoz D, Grande L, Larraona JL.Severe ulcerative colitis, with toxic megacolon, resolved with infliximab therapy. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(7): 426. Maksim Bešić, dr. med., Zdravstveni dom Jesenice, Jesenice, Slovenija dr. Darja Urlep Žužej, dr. med.* (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana, Slovenija tel.: +3865229276 e-naslov: darja.urlep©gmail.com prispelo / received: 22. 5. 2024 sprejeto / accepted: 12. 2. 2025 Bešić M, Urlep Žužej D. Toksični megakolon kot prvi znak ulceroznega kolitisa. Slov Pediatr 2025; 32(1): 11−16. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2025-1-02. Slovenska pediatrija 1/2025.indd 16 25/04/2025 12:03