Algoritem za obravnavo



kronične ledvične bolezni



v timu ambulante družinske medicine, 1. elektronska izdaja





doc. dr. Andrej Škoberne, dr. med.,



izr. prof. dr. Andreja Marn Pernat, dr. med.,

prof. dr. Jelka Lindič, dr. med.,

KO za nefrologijo, UKC Ljubljana, v imenu Slovenskega nefrološkega društva prim. prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med.,

v imenu Katedre za družinsko medicino, ULMF,

prim. asist. dr. Aleksander Stepanović, dr. med., prim. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med.,

v imenu Združenja zdravnikov družinske medicine Slovenije



Algoritem za obravnavo kronične ledvične bolezni



v timu ambulante družinske medicine, druga dopolnjena izdaja 1. elektronska izdaja



Avtorji: Andrej Škoberne, Marija Petek Šter,

Andreja Marn Pernat, Jelka Lindič,

Aleksander Stepanović, Danica Rotar Pavlič

Oblikovanje in prelom: Stanislav Oražem

Izdajatelji: Slovensko nefrološko društvo – Slovensko zdravniško društvo,

Združenje zdravnikov družinske medicine pri SZD,

Katedra za družinsko medicino,

Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani

Založnik: Združenje zdravnikov družinske medicine pri Slovenskem zdravniškem društvu,

Dunajska cesta 162, 1000 Ljubljana

Ljubljana, 2025



Algoritem dostopen na spletni strani

https://drmed.org/wp-content/uploads/2024/04/IX-AK-prelom-Algoritem-presejanja-1.pdf



Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani

COBISS.SI-ID 241572355

ISBN 978-961-6526-97-5 (PDF)

Algoritem presejanja za kronično ledvično

bolezen (KLB) v ambulanti družinske medicine –

diplomirana medicinska sestra



Ali ima preiskovanec

• sladkorno bolezen,

• arterijsko hipertenzijo,

• srčno-žilno bolezen,

• ponavljajoče se ledvične kamne,

• debelost (ITM 30 ali več),

• pozitivno družinsko anamnezo KLB ali KOL*?



DA (katerakoli od teh)



Princip 123 Opraviti je potrebno laboratorijske preiskave: – ponoviti

preiskave čez: • serumski kreatinin in oGF (ocenjena glomerulna filtracija), • 1 – 2 tedna • albuminurija (U-albumin/kreatinin) v drugem jutranjem urinu

in

• 3 mesece



< 90 ml/min/1,73 m2? > 3 g/mol? ALI Ali je oGF** (U-albumin/kreatinin) Ali je albuminurija



DA DA



Opozoriti družinskega zdravnika na prisotno verjetnost za KLB,

ponoviti preiskave po principu 123.



* KOL – končna odpoved ledvic

** Kot znižana vrednost sicer velja oGF < 60 ml/min/1,73 m2, ker pa je oGF 60–90 ml/min/1,73 m2 že lahko zmanjšana pri mlajših

osebah (npr. < 60 let), priporočamo pri vrednostih oGF < 90 ml/min/1,73 m2 ponovitev preiskave. Za postavitev diagnoze KLB velja oGF < 60 ml/min/1,73 m2 ali prisotnost drugih kriterijev (glejte kriterije za postavitev diagnoze KLB, stran 8).

3

Algoritem obravnave kronične ledvične bolezni

(KLB) v ambulanti družinske medicine – zdravnik



Identificirati osebe s sumom na KLB* * Glej algoritem na strani 3.

** Če je albuminurija ≥ 30 g/mol, je že

oGF znižana ali albuminurija zvišana** prisotna proteinurija > 0,5 g/dan;

velikost proteinurije ovrednotimo z

določitvijo U-beljakovine/kreatinin

v drugem jutranjem vzorcu urina,

KLB NI PRISOTNA Potrjena KLB? albuminurije v nadaljevanju obravnave ne določamo več



dejavnika tveganja: • anamneza in klinični pregled; Kontrole odvisne od



• sladkorna • Princip 123 S-kreatinin z oGF, U-albumin/ bolezen, arterijska kreatinin; – ponoviti NE DA preiskave čez: •



hipertenzija, U-beljakovine/kreatinin pri • 1 – 2 tedna albuminuriji > 30 g/mol; srčno-žilne in • preiskava urina s testnim bolezni, debelost, • 3 mesece lističem in sediment urina. ponavljajoči se

ledvični kamni

(kontrola čez 1 leto); DA

• družinska anamneza

za KLB ali KOL *** Glej priporočila za napotitev Potrebna napotitev k nefrologu?*** (kontrola čez 5 let). (na strani 6 in 7)



NE DA

• opredeliti etiologijo ledvične bolezni; • opredeliti etiologijo ledvične bolezni; • napotitev na UZ trebuha; • napotitev na UZ trebuha; • ponoviti preiskave, kot je navedeno • ponoviti preiskave kot je navedeno

zgoraj (123), če to še ni bilo zgoraj (123), če to še ni bilo narejeno

narejeno; in nato na 3 mesece do pregleda pri

• uvedba standardne nefarmakološke nefrologu;

in farmakološke terapije;ᶲ • uvedba standardne nefarmakološke

• diagnostika in zdravljenje drugih in farmakološke terapijeᶲ

bolezni, ki povzročajo srčno žilne • diagnostika in zdravljenje drugih

dogodke (sladkorna bolezen, bolezni, ki povzročajo srčno žilne

hiperlipidemija…); dogodke (sladkorna bolezen,

• spremljanje bolnika.§ hiperlipidemija…);

• spremljanje bolnika.§

ᶲ Glej priporočila za nefarmakološko in farmakološko terapijo § Glej splošna priporočila za spremljanje bolnikov s KLB

(na strani 5). (na strani 5).

4

ᶲ Priporočila za farmakološko in nefarmakološko zdravljenje

Nefarmakološka terapija:

• mediteranska prehrana z omejenim vnosom soli (okoli 5 g na dan);

• redna zmerna telesna aktivnost vsaj 30 minut dnevno in

2x tedensko vaje za moč, po 65. letu še vaje za ravnotežje;

• vzdrževanje primerne telesne mase (pri zvečani telesni masi ali debelosti

zmanjšanje telesne mase za vsaj 5–7 % v pol leta in vzdrževanje dosežene

telesne mase);

• prenehanje kajenja.

Farmakološka terapija:

• dobra urejenost krvnega sladkorja (velja za bolnike s sladkorno boleznijo,

HbA1c < 6,5 % do < 8%, odvisno od bolnika);

• dobra urejenost krvnega tlaka (za večino bolnikov < 65 let, ki to prenašajo,

povprečno 120–130/70–80 mmHg, za starejše in krhke bolnike potrebno

prilagoditi ciljne vrednosti, paziti na ortostatsko hipotenzijo pri bolnikih s

sladkorno boleznijo);

• RAAS zaviralci (ACE zaviralci ali sartani, ne v kombinaciji; pri bolnikih s

sladkorno boleznijo, albuminurijo/proteinurijo, oGF > 25 ml/min/1,73 m2 in

S-kalijem ≤ 5,0 mmol/L tudi finerenon);

• SGLT2 zaviralci pri oGF > 20 ml/min/1,73 m2, tudi pri bolnikih brez sladkorne

bolezni (dapagliflozin, empagliflozin);

• zdravila za zdravljenje povečanega holesterola, če je to indicirano;

• zdravljenje zapletov KLB pri nefrologu (anemija, presnovna acidoza,

hiperfosfatemija – običajno pri bolnikih z oGF < 30 ml/min/1,73 m2).



§ Spremljanje bolnikov s KLB

V začetni fazi:

• 2 – 4 tedne po uvedbi zdravljenja, takrat ugotavljamo

• učinkovitost zdravil;

• morebitne neželene učinke zdravil in dejansko jemanje;

• določimo oGF (znižanje za do 20 % je pričakovano po uvedbi RAAS

zaviralcev in SGLT2 zaviralcev), albuminurijo/proteinurijo (želimo doseči znižanje za > 30 % od osnove) in S-kalij.

V stabilni fazi:

• oGF > 60 ml/min z albuminurijo/proteinurijo: predvidoma 1–2x letno;

• oGF 30–60 ml/min: predvidoma 2x letno (pri bolnikih z albuminurijo/

proteinurijo predvidoma 3x letno);

• oGF 15–30 ml/min: predvidoma 3x letno;

• oGF < 15 ml/min: 4x letno ali večkrat.



Dodatna pojasnila za boljše razumevanje algoritma so na strani 7.

5

Priporočila za napotitev k nefrologu

(predstavljena so splošna priporočila, končna odločitev je stvar klinične presoje)



Nujne napotitve:

• nefrotski sindrom (proteinurija > 300 g/mol ali 3,5 g/dan, hipoalbuminemija,

hiperholesterolemija, lipidurija, hudo otekanje);

• akutni nefritični sindrom ali hitro potekajoči glomerulonefritis (v nekaj dneh ali

tednih nastala eritrociturija s proteinurijo s hitrim zmanjševanjem oGF, arterijsko

hipertenzijo, otekanjem, oligurijo);

• sistemska bolezen z ledvično prizadetostjo;

• akutna ledvična okvara: nenadno zmanjšanje oGF in sum na ledvično bolezen

(izvid urina je patološki); pri prerenalni ali porenalni akutni ledvični okvari ustrezna

napotitev k usmerjenim specialistom – urologu, kardiologu, gastroenterologu oz.

napotitev v urgentni center;

• nepojasnjeno zmanjšanje oGF < 30 ml/min/1,73 m2 ali za > 30 % v manj kot

štirih mesecih;

• makrohematurija – napotitev k urologu; po negativnih uroloških preiskavah ali pri

jasnih drugih pokazateljih glomerulne bolezni (sočasna proteinurija) k nefrologu

pod zelo hitro.



Zelo hitre napotitve:

• odporna arterijska hipertenzija – neurejen krvni tlak kljub optimalni kombinaciji

vsaj treh zdravil (od katerih je eno diuretik) ob dobrem sodelovanju bolnika;

• nepojasnjen vzrok KLB pri mlajših bolnikih, tudi če je oGF > 30 ml/min/1,73 m2;

• zmanjšanje oGF < 30 ml/min/1,73 m2 (pri starejših bolnikih z urejeno hipertenzijo,

brez proteinurije in obstrukcije, kjer je etiologija KLB znana, je poslabšanje

ledvičnega delovanja velikokrat povezano s srčnim popuščanjem, zato se pred

napotitvijo k nefrologu priporoča telefonski ali e-posvet);

• vztrajne nenormalnosti serumskega kalija > 5,5 mmol/L; razen, če bolnika ogroža

motnja ritma zaradi hiperkaliemije (običajno pri vrednostih > 6 mmol/L), takrat je

potrebna nujna napotitev v urgentni center, ne k nefrologu;

• nefrotska proteinurija brez nefrotskega sindroma (U-beljakovine/kreatinin > 300

g/mol oziroma > 3,5 g/dan).



6

Hitre napotitve:

• sum na dedno bolezen ledvic;

• kronični nefritični sindrom (počasi potekajoča KLB z arterijsko hipertenzijo,

eritrociturijo, proteinurijo, počasnim zmanjševanjem oGF);

• slabšanje ledvičnega delovanja za ≥ 5 ml/min/1,73 m2 ali > 25 % na leto; • izolirana nenefrotska proteinurija ≥ 1 g/dan (U-beljakovine/ kreatinin ≥ 100 g/

mol) kljub renoprotektivni terapiji ob normalni ali blago znižani oGF; ob zmerno ali

močno znižani oGF pod zelo hitro;

• nepojasnjena anemija (Hb < 110 g/l) in oGF < 60 ml/min/1,73 m2, če so

izključeni drugi vzroki anemije (krvavitev iz prebavil, pomanjkanje železa, vitamina

B12 ali folne kisline, motnja dozorevanja v kostnem mozgu);

• motnje v presnovi fosfata in kalcija ali presnovna acidoza; • izolirana eritrociturija (pri starosti > 35 let) (urolog).



Redne napotitve:

• ponavljajoči se ali obsežni ledvični kamni, (urolog in/ali nefrolog zaradi presnovne

obravnave);

• izolirana eritrociturija (pri starosti ≤ 35 let);

• eritrociturija s proteinurijo (U-beljakovine/kreatinin < 100 g/mol) ob normalni oGF.



Napotki za informacije, ki jih je potrebno podati ob napotitvi

k nefrologu:

• kratka splošna anamneza;

• anamneza ledvične bolezni in simptomi;

• trajanje in dosedanja urejenost arterijske hipertenzije; • terapija z odmerki zdravil;

• status – pomembno: krvni tlak, edemi, druge pomembne najdbe; • izvid urina (testni listič, sediment urina in U-beljakovine/kreatinin oz. U-albumin/

kreatinin);

• serumska koncentracija kreatinina, oGF, sečnina, Na, K, Cl, albumin, Ca, P,

lipidogram, HMG, DKS, SR;

• vsi prejšnji izvidi urina in prejšnje koncentracije kreatinina (trije izvidi v zadnjih

3 mesecih; ali tisti, ki so na voljo z datumi);

• izvid UZ trebuha;

• pri bolnikih s sladkorno boleznijo – dodatno: trajanje, podatki o makro- in

mikrovaskularnih zapletih (predvsem izvid očesnega ozadja, če je na voljo), zadnji

HbA1c.



7

Dodatna pojasnila za boljše razumevanje algoritma

• Algoritem predstavlja splošne usmeritve. Lečeči zdravnik ima pravico in dolžnost

usmeritve prilagajati glede na značilnosti bolnika.

• Osnovna preiskava urina mora vsebovati preiskavo s testnim lističem, pregled sedimenta

urina in eno od metod kvantitativne opredelitve proteinurije (U-beljakovine/kreatinin oz.

U-proteini/kreatinin ali meritev v 24-urnem urinu) ali albuminurije (U-albumin/kreatinin).

• Ponavljanje preiskav ob začetku diagnostike po principu 123 (čez 1 – 2 tedna in 3

mesece) je pomembno zato, da ne spregledamo najbolj agresivnih oblik ledvičnih bolezni

(npr. lupusni glomerulonefritis, prizadetost ledvic v sklopu vaskulitisa), ki lahko ledvice

nepopravljivo okvarijo v nekaj tednih.

• Tako nefarmakološko kot farmakološko terapijo je potrebno prilagajati bolniku. Pri

mlajših bolnikih je običajno na mestu intenzivnejše zdravljenje, pri starostnikih pa manj

intenzivno zdravljenje. Pri krhkih in nepokretnih bolnikih so vsi ukrepi lahko vprašljivi.

• Ciljne vrednosti za krvni tlak so okvirne in predstavljajo kompromis med različnimi

smernicami (hipertenziološkimi, nefrološkimi…) ter jih je vedno potrebno prilagajati

glede na značilnosti bolnika.

• Finerenona ne smemo uvajati bolnikom, ki že prejemajo blokatorje mineralokortikoidnih

receptorjev (npr. spironolakton, eplerenon).

• Smiselnost uvajanja SGLT2 inhibitorjev je potrebno dodatno presoditi pri krhkih

starostnikih, bolnikih z velikim tveganjem za hipovolemijo ali katabolizem ter pri

inkontinentnih bolnikih.



Kriteriji za postavitev diagnoze kronične ledvične bolezni

(prisotnost kateregakoli kriterija vsaj 2x v razmaku vsaj 3 mesecev)

Znižana ocenjena glomerulna filtracija (oGF):

• oGF < 60 ml/min/1,73 m2.

ALI

Znaki ledvične okvare

• albuminurija (U-albumin/kreatinin) > 3 g/mol ALI proteinurija (U-beljakovine/kreatinin

oz. U-proteini/kreatinin > 20 g/mol ALI proteini na testnem lističu 1+ ali več);

• nenormalnosti v sedimentu urina;

• elektrolitne ali druge nenormalnosti zaradi okvare tubulov;

• nenormalnosti na ledvični biopsiji;

• nenormalnosti ledvic na slikovnih preiskavah;

• stanje po transplantaciji ledvice.



Glavni viri:

Smernice KDIGO za kronično ledvično bolezen 2024

Smernice KDIGO za obravnavo sladkorne bolezni pri kronični ledvični bolezni 2022 Smernice KDIGO za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s KLB 2021 Smernice NICE za obravnavo kronične ledvične bolezni 2021 Algoritem ISN za obravnavo kronične ledvične bolezni 2022

8