Slovenska pediatrija 2022 | 129 Pregledni znanstveni članek / Review article Prepoznava in zdravljenje bolnikov z motnjami sinteze žolčnih kislin Recognition and treatment of patients with bile acid synthesis disorders Izvleček Motnje sinteze žolčnih kislin so skupina redkih dednih pre - snovnih bolezni, ki se kažejo s holestazo, odpovedjo ali cirozo jeter ter občasno s steatorejo in/ali nevrološkimi simptomi. Prepoznavanje ni vedno enostavno. Najpomembnejši korak k postavitvi diagnoze je njihova vključitev med diferencialno - diagnostične možnosti. V laboratorijskih izvidih je običajno prisotna holestaza z nizko vrednostjo gama-GT in nižjo ali normalno koncentracijo žolčnih kislin. Posamezne encimske motnje ugotavljamo z masno spektrometrijo urina, potrdimo pa jih z genetskim diagnosticiranjem. Večino motenj sinteze žolčnih kislin lahko uspešno dolgoročno zdravimo oralno s holno kislino. Ključne besede: holestaza, dojenček, nizke vrednosti gama -GT, žolčne kisline, holna kislina. Abstract Bile acids synthesis disorders are a group of rare inherited metabolic diseases that present with cholestasis, liver fail- ure or cirrhosis and are sometimes accompanied by steat- orrhoea and/or neurological symptoms. Their recognition is not always straightforward. The most important step in the diagnosis is to include them in the differential diagnosis. In the laboratory results, low gamma-GT cholestasis with low or normal concentrations of bile acids is usually seen. Spe- cific enzyme deficiencies are detected by urine mass spec- trometry and confirmed by genetic analysis. The majority of bile acids synthesis disorders can be successfully treated long-term orally with cholic acid. Key words: cholestasis, infant, low gamma-GT, bile acids, cholic acid. Jernej Brecelj Slovenska pediatrija 3/2022.indd 129 12/11/2022 15:12 130 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) Uvod žolčne kisline nastajajo v jetrih in imajo več pomembnih vlog (1–3): • v tankem črevesu tvorijo miceli - je z zaužitimi snovmi, topnimi v maščobah, s čimer povečajo njihovo topnost in omogočajo razgradnjo; • uravnavajo presnovo maščob in glu - koze v jetrih preko vezave na recep - tor farnesoid x; • preko aktivnega izločanja v svetlino žolčnih izvodil omogočajo tvorbo in iztok žolča; • so glavna pot izločanja holesterola iz telesa. Tvorba žolčnih kislin poteka v jetrih iz holesterola v 15 encimskih reakcijah (1). Motnja v tvorbi žolčnih kislin povzroči pomanjkanje normalnih žolčnih kislin, kar se odraža z zmanjšanim iztokom žolča in zmanjšano topnostjo maščob v svetlini črevesa ter s kopičenjem ati - pičnih žolčnih kislin, ki okvarjajo jetrne celice (1). Motnje sinteze žolčnih kislin se lahko kažejo s holestazo v obdobju novoro - jenčka, z napredovalo boleznijo jeter po rojstvu ali kasneje v življenju, z nevrolo- škimi znaki ter z malabsorpcijo maščob in v maščobah topnih vitaminov (1). Gre za skupino zelo redkih bolezni. Točnega podatka o številu bolnikov z motnjo sinteze žolčnih kislin ni, saj je klinična slika heterogene, potek bolez - ni pa različno težak. Diagnosticiranje opravljajo le v redkih specializiranih laboratorijih. V retrospektivni anali- zi 17 centrov iz 11 evropskih držav, v kateri so preučevali bolnike z dvema pogostejšima oblikama motenj sin- teze žolčnih kislin (3β-hidroksi-Δ5-C - 27-steroidne dehidrogenaze (3β-HDS) in Δ4-3-oksosteroidne-5β-reduktaze (Δ4-3-oxoR)), so ugotovili razširjenost 1,13 bolnika na 10 milijonov oseb (4). V skupini dojenčkov in otrok s holestat - skimi boleznimi, nepojasnjeno cirozo jeter ali jetrno odpovedjo je bila v 2,1 % vzrok motnja sinteze žolčnih kislin, pri znižanih vrednostih žolčnih kislin v krvi pa v 2,7 % (1). Zaradi možnosti zdravljenja s holno kislino je postavitev pravilne diagno- ze zelo pomembna, saj s tem prepreči - mo napredovanje bolezni in zaplete ter izboljšamo kakovost življenja (5). Fiziologija žolča in žolčnih kislin Glavne sestavine žolča so žolčne kisli - ne (holna, deoksiholna in henode- oksiholna) in fosfolipidi. Z zaužitimi emulgiranimi in delno že razgrajenimi maščobami, ki prispejo v tanko črevo iz želodca, tvorijo micelije iz hidrofilnega ovoja in hidrofobnega jedra, ki jih pan- kreatična fosfolipaza in lipaza razgra- dita na manjše molekule, primerne za privzem v enterocite (2). Stalno količino žolčnih kislin (2–4 g pri odraslem človeku) v telesu vzdržuje enterohepatična cirkulacija, ki obse - ga tvorbo v jetrih ali reabsorpcijo iz portalnega krvnega sistema, izločanje žolčnih kislin v dvanajstnik, delovanje v tankem črevesu in vsrkavanje v ter - minalnem ileumu. Preko portalnega krvnega obtoka žolčne kisline prehaja - jo v jetra, od koder se ponovno izločajo v žolčevode. Dnevno je v sklopu ente - rohepatične cirkulacije 8–12 ciklov. Gre za učinkovit sistem vzdrževanja skupne količine žolčnih kislin, saj jih vsak dan z blatom izločimo približno 5 % (1–3). Tvorba žolčnih kislin iz holesterola se začne v 12. tednu nosečnosti. Osnov - ni del molekule je sterolno jedro, na ogljikih na položajih 3, 7 in 12 pa so hidroksilne skupine nadomeščene z drugimi, kar vpliva na lastnost posa- mezne žolčne kisline. V obdobju novo - rojenčka so tvorba, celotna količina in izločanje žolčnih kislin v tanko črevo zmanjšani, kar vodi do t. i. fiziološke steatoreje. Tudi sestava žolčnih kislin je drugačna kot kasneje v življenju (1, 2). žolčne kisline imajo več pomembnih vlog. So glavni razgradni produkt hole- sterola v telesu in najpomembnejša sestavina žolča ter omogočajo njegovo izločanje. Z žolčem se iz telesa izloča - jo endogeni (npr. bilirubin) in eksogeni (npr. ksenobiotiki in razgradni produkti zdravil) potencialno škodljivi razgradni produkti (1, 2). Po rojstvu je koncentracija žolčnih kislin v krvi povečana kljub manjši sin - tezi v jetrih zaradi znižane resorpcije žolčnih kislin iz portalnega obtoka. V starosti približno 10 mesecev doseže koncentracija žolčnih kislin normalno območje, ki je < 10 μmol/l (2). Sinteza žolčnih kislin Sinteza žolčnih kislin poteka na dva načina. Prvi način je klasična oz. nev - tralna pot, pri kateri se holesterol v več korakih pretvori v holno in henodeoksi- holno kislino. Alternativna oz. kisla pot privede predvsem do tvorbe henode - oksiholne kisline (6). Obe poti pretvo - rita hidrofobni holesterol v hidrofilne primarne žolčne kisline ( 2 ) . Alterna - tivna pot sinteze žolčnih kislin je bolj pomembna zgodaj v življenju, klasična pot sinteze pa je glavna pot sinteze kas- neje (2). Moteno delovanje posameznega enci- ma pri tvorbi žolčnih kislin povzroči pomanjkanje običajnih žolčnih kislin in kopičenje atipičnih žolčnih kislin, ki okvarjajo jetrne celice. Posledica zmanjšanega toka žolča iz jeter je neza - dostna emulgacija maščob v svetlini črevesa, ki se lahko kaže s steatorejo, vpliva pa tudi na zmanjšano vsrkava- nje v maščobah topnih vitaminov in se kaže s hipovitaminozami (2). Motnje sinteze žolčnih kislin Mo tn j e s i n t ez e ž o l č n i h ki s l i n so p ri - marne in sekundarne. Primarne so avtosomno recesivno dedne encim- s k e m o tn j e v s i n t ez i ho l n e i n he n o - deoksiholne kisline zaradi motnje v delovanju enega od vključenih enci - Slovenska pediatrija 3/2022.indd 130 12/11/2022 15:12 Slovenska pediatrija 2022 | 131 mov. Klinično sliko, diagnosticiranje in posamezne oblike bolezni opisujemo v nadaljevanju. Sekundarne motnje sinteze žolčnih kislin so motnje, pri katerih druga presnovna motnja vpliva na tvorbo primarnih žolčnih kislin, npr. pri Zel - lwegerjevem sindromu in Smith-Lemli -Opitzovem sindromu. Motnja sinteze žolčnih kislin je pri tej skupini bolezni le eden od patogenetskih mehanizmov ter se kaže s hepatomegalijo in motnjo delovanja jeter, prisotne pa so tudi šte- vilne druge nenormalnosti (2). V nada- ljevanju se bomo omejili na primarne motnje sinteze žolčnih kislin in opisali dve izmed njih. Pomanjkanje 3β-hidroksi-Δ5-C27- steroidne dehidrogenaze (3β-HDS) Mo t eno del o van je enci m a 3βHD S je najpogostejša motnja sinteze žolčnih kislin in katalizira drugi korak sinteze žolčnih kislin iz holesterola. Pomanj - kanje se deduje avtosomno recesivno. Okvara jeter je posledica nezadostnega iztoka žolča in tvorbe škodljivih žolčnih kislin (6). Najpogosteje se pokaže v obdobju novorojenčka, lahko pa tudi kasneje, tj. med 3. mesecem in 14. letom starosti. Klinična slika je holestatska zlatenica z normalno vrednostjo gama-GT in nor- malnimi ali nizkimi vrednostmi žolčnih kislina. Diagnozo postavimo z mer- jenjem žolčnih kislin v urinu z masno spektrometrijo. Histološko so priso- tni znaki gigantoceličnega hepatitisa s pridruženo vnetno komponento in vari - abilno fibrozo, kar lahko zamenjamo z avtoimunskim hepatitisom (6). Zdravljenje s holno kislino v skupnem odmerku 10–15 mg/kg v enem ali dveh odmerkih na dan sicer izboljša iztok žolča in prepreči tvorbo toksičnih žolčnih kislin, na fibrozo pa ne vpliva. Zato zdravljenje napredovale oblike bolezni ni učinkovito in tudi ursode - oksiholna kislina pri zdravljenju te motnje nima nikakršnega učinka (6). SLIKA 1. POENOSTAVLJENA SHEMA TVORBE žOLčNIH KISLIN (PRIREJENO PO (7)). FIGURE 1. SIMPLIFIED SCHEME OF BILE ACID SYNTHESIS (MODIFIED FROM (7)). Holesterol 27-α-hidroksiholesterol 7-α-hidroksiholesterol 7-α-12-α-dihidroksi-4-holesten 3-β-hidroksi-5-holestenojska kislina 7-α-hidroksi-4-holesten Holna kislina Henodeoksiholna kislina 3-β-7- α dihidroksi-5- holestenojska kislina CYP 27A1 holesterol 7-α-hidroksilaza CYP 7A1 sterol 27-α- hidroksilaza CYP 24A1 3-β-hidroksil- Δ5-c27 steroidna dehidrogenaza HSD 3B7 sterol 12-α-hidroksilaza CYP 8B1 Klasična pot sinteze CYP 27A1 Konjugacija (peraksisomi v jetrih) CYP 7A1 oksisterol-7-α- hidroksilaza CYP 7B1 Alternativna pot sinteze Slovenska pediatrija 3/2022.indd 131 12/11/2022 15:12 132 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) Pomanjkanje Δ4-3-oksosteroidne- 5β-reduktaze (Δ4-3-oxoR) Δ4-3-oxoR katalizira tvorbo primarnih žolčnih kislin, holne in henoksideoksi - holne kisline iz holesterola. Pomanj- kanje se deduje avtosomno recesivno in se najpogosteje kaže kot neonatalni hepatitis/holestaza z nizko vrednostjo gama-GT in s kasnejšo motnjo strjeva- nja krvi. Brez zdravljenja bolezen hitro napreduje v jetrno odpoved z visoko umrljivostjo. Manj pogosta klinična sli - ka je jetrna odpoved, ki spominja na nosečnostno aloimunsko jetrno bole - zen, kmalu v obdobju novorojenčka (6). Histološko so znaki nespecifični in v skladu z gigantoceličnim hepatitisom, psevdoacinarno transformacijo ter jetrnocelično in kanalikularno hole - stazo. Prisotna je tudi ektramedularna hematopoeza (6). V serumu in urinu so znižane vrednosti primarnih žolčnih kislin. Diagnozo potr - dimo z genetsko preiskavo (6). Zdravljenje s holno kislino v skupnem odmerku 10–20 mg/kg (v enem ali dveh odmerkih) na dan vzpostavi izloča - nje žolča in prepreči tvorbo škodljivih netipičnih žolčnih kislin. Zdravljenje z ursodeoksiholno kislino ne zadošča, saj ne prepreči tvorbe škodljivih žolčnih kislin, vzpostavi pa tok žolča (6). Osnovne podatke o ostalih, še bolj red - kih motnjah sinteze žolčnih kislin pred - stavljamo v Tabeli 1. Klinična slika pri motnjah sinteze žolčnih kislin Motnje sinteze žolčnih kislin se kaže - jo na različne načine – z neonatalno holestazo, napredovalo jetrno bolez- nijo, znaki malabsorpcije maščob in v maščobi topnih vitaminov ali v kas- nejšem obdobju z nevrološkimi znaki. Značilno je, da bolniki kljub holestazi ne navajajo srbenja kože (1). Pri bolnikih z neprepoznano in nezdrav- ljeno motnjo tvorbe žolčnih kislin bole - Encimska motnja (ime) Prizadeti gen Klinična slika Zdravljenje Opomba 3β-hydroxy- Δ5-C27-steroid dehydrogenase deficiency HSD3B7 - neonatalni hepatitis - okvara jeter s kasnejšim začetkom - malabsorpcija holna kislina Δ4-3-oxosteroid-5β- reductase deficiency AKR1D1(SRD5B1) - neonatalni hepatitis - jetrna odpoved - n e o nat a l na hemokromatoza holna kislina oxysterol 7α-hydroxylase deficiency CYP7B - neonatalni hepatitis - jetrna odpoved henodeoksiholna kislina, presaditev jeter le nekaj opisanih primerov sterol 27- hydroxylase deficiency (cerebrotendinous xanthomatosis) CYP27A1 - neonatalna holestaza - kronična driska - obojestranska katarakta - napredujoča nevrološka bolezen v 2. in 3. desetletju Henodeoksiholna kislina ali holna kislina alpha methylacyl-CoA racemase deficiency AMACR - neonatalna holestaza - pomanjkanje v maščobi topnih vitaminov - periferna nevropatija v odraslem obdobju holna kislina le nekaj opisanih primerov TABELA 1. PRIROJENE MOTNJE SINTEZE žOLčNIH KISLIN, OKVARJENI GEN, KLINIčNA SLIKA IN ZDRAVLJENJE (PRIREJENO PO (6)). TABLE 1. LIST OF INHERITED BILE ACIDS SYNTHESIS DISORDERS, DEFECTIVE GENES, CLINICAL FEATURES AND TREATMENT (MODIFIED FROM (6)). Slovenska pediatrija 3/2022.indd 132 12/11/2022 15:12 Slovenska pediatrija 2022 | 133 zen napreduje in je vzrok pomembne obolevnosti in precejšnje umrljivosti (1). Klinična slika ni vedno značilna. Opisan je primer 2,5-letnega dečka s slabšim pridobivanjem telesne mase ter hepato- megalijo in cistami ledvic, pri katerem so dokazali pomanjkanje 3β-HSD in ga zdra - vili s holno kislino. Začel je pridobivati telesno maso, velikost jeter se je norma- lizirala, ciste ledvic pa so se zmanjšale (8). Diagnosticiranje motenj sinteze žolčnih kislin P rv a st o p n j a j e p r e p o z n a v a h o l e st a t - ske bolezni jeter v obdobju dojenčka ali okvare jeter kasneje v otroštvu. Opra - vimo jetrne teste (AST, ALT, gama-GT, celokupni in direktni bilirubin) in oce- nimo delovanje jeter (testi koagulacije, predvsem Pč-INR). če ima bolnik v labo- ratorijskih izvidih direktno hiperbilirubi- nemijo in ob tem normalne ali le mejno povišane vrednosti gama-GT, moramo določiti še koncentracijo žolčnih kislin (6). Ob znižani ali normalni koncentraciji žolčnih kislin opravimo analizo žolčnih kislin v urinu z masno spektrometrijo. Vzorec netipičnih žolčnih kislin v urinu pokaže specifično motnjo (6). Zaradi redkosti teh bolezni in majhnih potreb po diagnosticiranju preiskave v Slove- niji ne izvajamo in vzorec urina pošlje- mo v tujino (npr. v laboratorij v Pariz (Francija) ali v Padovo (Italija)). Potrditev diagnoze je genetska (1) in poteka v Specialnem laboratoriju Pedi- atrične klinike v Ljubljani. Na Sliki 1 pri - kazujemo algoritem diagnosticiranja motnje sinteze žolčnih kislin. Več o diagnosticiranju holestatskih bolezni s poudarkom na motnjah sinte - ze žolčnih kislin je dosegljivo na spletni strani https://rarecholestasis.com/ (9). Zdravljenje Ameriška Uprava za hrano in zdravi- la (angl. Food and Drug Administrati- Holestaza Ultrazvok ‒ razširjeni žolčni vodi? Zvečana koncentracija žolčnih kislin, srbečica Dodatne slikovne preiskave, zdravljenje Zvečan gama-GT Motnje sinteze žolčnih kislin Progresivna intrahepatična familiarna holestaza (PFIC) 1, 2 ali 4, 5 drugo Alagillov sindrom, pomanjkanje alfa-1-antitripsina, cistična fibroza, atrezija žolčnih vodov, drugo ne ne ne da da da SLIKA 2. D IAGNOSTIčNI ALGORITEM HOLESTATSKIH JETRNIH BOLEZNI PRI DOJENčKIH IN OTROCIH. FIGURE 2. D IAGNOSTIC ALGORITHM FOR CHOLESTATIC LIVER DISEASES IN INFANTS AND CHILDREN. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 133 12/11/2022 15:12 134 | Slovenska pediatrija 2022; 29(3) on, FDA) je zdravljenje motenj sinteze žolčnih s holno kislino odobrila leta 2015. Holna kislina zmanjša tvorbo žolčnih kislin pri osebah z motnjo sin - teze, kar pomeni zmanjšanje tvorbe toksičnih in atipičnih žolčnih kislin. Omogoča tudi zadostne koncentraci- je primarnih žolčnih kislin ter s izloča - nje žolča in večjo koncentracijo žolčnih kislin v svetlini črevesa. To vpliva na boljšo razgradnjo maščob v prebavilih. Popravijo se izvidi jetrnih testov, histo- loške spremembe in rast bolnikov (2). Dolgoročno učinkovitost in varnost zdravljenja pomanjkanja 3β-HSD in Δ4-3-oxo-R s holno kislino so dokazali na vzorcu 15 bolnikov, ki so bili zdrav- ljeni v povprečju (mediana) 12,4 leta (5,6–15 let). Odmerek holne kisline so prilagajali krvnim izvidom in presnov- kom žolčnih kislin v urinu. Neželene učinke je imel le deček po nenamernem zaužitju prevelikega odmerka, kar se je odrazilo z drisko, srbenjem kože in povi - šanimi vrednostmi jetrnih testov, ki so se popravili, zato je kasneje nadaljeval z zdravljenjem. Dve bolnici sta imeli med zdravljenjem po dve normalni noseč - nosti in rodili zdrava otroka. Pri vseh so se krvni izvidi izboljšali. Pri 14 bolnikih je biopsija jeter po petih letih zdravlje- nja pokazala pomembno izboljšanje (10). Opisano kohorto bolnikov so spre - mljali še dolgoročno in potrdili uspeš - nost zdravljenja tudi po povprečno (mediana) 21,4 leta (14,6–24,1 leta) (5). Zaključki Prepoznavanje bolnikov z redkimi b o l e z n i m i j e p o m e m b n o z v e č v i d i - kov, tj. bolnika, zdravnika in znano - sti. Bolniku pojasnimo vzrok njegovih težav, predvidimo potek bolezni ter s pravilnim in pravočasnim diagnosti- ciranjem omogočimo zdravljenje, če obstaja. Z vidika zdravnika je bolnika s težko boleznijo lažje obravnavati, če je pojasnjena. Ker z zdravljenjem lahko preprečimo poslabšanja in zaplete, je odkrivanje bolnikov z redkimi bolezni- mi naša dolžnost. Medicina temelji na znanosti in vsako novo spoznanje omo- goči boljšo obravnavo teh bolnikov. Pediatri smo za večino redkih bolezni prvi in najpomembnejši člen in upa - nje za bolnike. Ko s skrbno in natančno obravnavo pri bolniku prepoznamo nepojasnjeno klinično sliko, je prav, da ga napotimo v ustanovo z možnostjo timske subspecialistične obravnave ter genetskega in biokemijskega dia- gnosticiranja. Tudi če gre za bolezen, za katero zdravljenja še ni, je pravilna dia- gnoza nedvomno prednost, saj lahko bolnike, če se strinjajo, vključimo v raz - iskave in jim s tem omogočimo dostop do najnovejših možnosti zdravljenja. V večini so motnje sinteze žolčnih kislin redke bolezni, ki jih uspešno zdravimo. Za pravočasno odkrivanje bolnikov smo odgovorni pediatri na vseh ravneh zdravstvene obravnave. Literatura 1. Heubi JE, Setchell KDR, Bove KE. Inborn errors of bile acid metabolism. Clin Liver Dis 2018; 22(4): 671‒87. 2. Heubi JE. Bile acid physiology and alterations in the enterohepatic circulation. In: Wyllie R, Hyams J, Kay M, eds. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2021. 3. Chiang JYL, Ferrell JM. Bile acid metabolism in liver pathobiology. Gene Expr 2018; 18(2): 71‒87. 4. Jahnel J, Zöhrer E, Fischler B, D‘Antiga L, Debray D, Dezsofi A et al. Attempt to determine the prevalence of two inborn errors of primary bile acid synthesis: results of a European survey. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64(6): 864‒8. 5. Gonzales E, Matarazzo L, Franchi-Abella S, Dabadie A, Cohen J, Habes D et al. Cholic acid for primary bile acid synthesis defects: a life-saving therapy allowing a favorable outcome in adulthood. Orphanet J Rare Dis 2018; 13(1): 190. 6. Sundaram SS, Bove KE, Lovell MA, Sokol RJ. Mechanisms of disease: Inborn errors of bile acid syn- thesis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5(8): 456‒68. 7. Casotti V, D‘Antiga L. Basic principles of liver phys - iology. In: D‘Antiga L, ed. Pediatric hepatology and liver transplantation. Cham: Springer; 2019. 8. Bossi G, Giordano G, Rispoli GA, Maggiore G, Natu- rale M, Marchetti D et al. Atypical clinical presentation and successful treatment with oral cholic acid of a child with defective bile acid synthesis due to a novel muta- tion in the HSD3B7 gene. Pediatr Rep 2017; 9(3): 7266. 9. CTRS L. Exploring rare cholestasis 2021 [Dosegljivo na: https://rarecholestasis.com/. 10. Gonzales E, Gerhardt MF, Fabre M, Setchell KD, Davit-Spraul A, Vincent I et al. Oral cholic acid for hereditary defects of primary bile acid synthesis: a safe and effective long-term therapy. Gastroenterology 2009; 137(4): 1310‒20. doc. dr. Jernej Brecelj, dr. med (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, Slovenija e-naslov: jernej.brecelj@kclj.si prispelo / received: 25. 6. 2022 sprejeto / accepted: 13. 10. 2022 Brecelj J. Prepoznava in zdravljenje bolnikov z motnjami sinteze žolčnih kislin. Slov Pediatr 2022; 29(3): 129−134. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2022-3-02. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 134 12/11/2022 15:12