30 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) Prirojena aplazija kože Congenital Skin Aplasia IzvleËek Prirojena aplazija kože (PAK) je redka prirojena nepravil- nost, za katero je znaËilna odsotnost kože, kožnih priveskov ali podkožnih struktur na doloËenem delu telesa ob rojstvu in se lahko kaže kot ulceracija, membranozna sprememba ali atrofiËna brazgotina. Spremembe pri PAK so lahko izo- lirane ali v povezavi z drugimi prirojenimi nepravilnostmi. V približno 20 % so prizadete globoke anatomske struktu- re (podkožno mašËevje, mišice, kosti in možganske ovojni- ce). Najpogostejša lokacija je skalp. »eprav so spremembe pogosto solitarne in omejene na zgornje plasti kože, so najhujše oblike PAK skalpa zaradi možnih okužb in krvavi- tev. povezane z visoko smrtnostjo. Etiologija in patogene - za nista v celoti razjasnjeni. PAK razdelimo v devet kliniËnih skupin (klasifikacija po Friednu). Glede na znaËilnosti in pridružene nepravilnosti postavimo diagnozo in pristopimo k zdravljenju. Zdravljenje je v veËini primerov konzervativ- no, glede na kompleksnost bolezni pa ga lahko dopolnimo s kirurškim zdravljenjem. V prispevku predstavljamo primer novorojenËka s PAK. KljuËne besede: prirojena aplazija kože, prirojene nepravil- nosti, novorojenËek, vzroki, klasifikacija, zdravljenje. Abstract c ongenital skin aplasia (Aplasia cutis congenita - Ac c ) is part of a heterogeneous group of conditions characterised by the congenital absence of the epidermis, dermis, and in some cases, subcutaneous tissues, muscles, meninges, or bone, usually involving the scalp vertex. It may present as ulceration, membranous change, or an atrophic scar. Ac c can occur as an isolated defect or can be associated with other congenital anomalies. In patients with large scalp and skull defects, there is an increased risk of infection and bleeding along with increased mortality and therefore prompt and effective management is advised. Its aetiology and pathogenesis remain unclear. w e discuss the differ- ent types of Ac c (Frieden’s classification system) and asso- ciated anomalies along with an approach to diagnosis and management, which is usually conservative. The authors present a case report of a neonate with Ac c due to fetus papyraceus. Key words: aplasia cutis congenita, congenital anomalies, neonate, aetiology, classification, treatment. Aida ZeËkanoviÊ, Sandra c erar Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 1/2021.indd 30 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 31 Uvod Prirojena aplazija kože (angl. aplasia cutis congenita, Ac c ) je redka priroje- na nepravilnost, za katero je znaËilna odsotnost kože, kožnih priveskov ali celo podkožnih struktur na doloËe- nem delu telesa (1,2). Pojavnost priro- jene aplazije kože (PAK) ocenjujejo na 0,5 do 3 primerov na 10.000 živoroje- nih otrok (1,2), vendar je verjetno še mnogo višja, saj je veËina primerov bla - gih in jih pogosto ne prepoznamo (3). Kaže se namreË lahko tudi kot ulcera- cija, membranozna sprememba ali kot atrofiËna brazgotina (2,3). PAK približno dvakrat pogosteje priza- dene deklice. Najpogostejše mesto je skalp (84 %) (1−4). ObiËajno so spre- membe solitarne (> 80 %) in omejene na zgornje plasti kože. Le v 15−20 % so pri PAK na skalpu prizadete tudi spodaj ležeËe anatomske strukture (podkožno mašËevje, kost, možganske ovojnice) (5). Patofiziologija PAK še ni popolno - ma jasna. Obstaja veË teorij o vzro - kih aplazije, vkljuËno z intrauterino poškodbo, motnjo prekrvitve, okužbo, zdravili in razmikom kože zaradi hitre rasti (1). V grobem lahko PAK glede na mehanizem nastanka razdelimo v dve obliki, tj- disrupcijo tkiva oz. razvojno napako in destrukcijo tkiva. Glede na lokacijo, pridružene anoma- lije in etiologijo lahko PAK klasificira- mo v 9 skupin po Friednu (Tabela 1) (4). PAK skalpa in povezava PAK z napakami v embrionalnem razvoju Po klasifikaciji po Friednu gre za sku- pino 1 in za skupino 4. VeËji del PAK so sporadiËni primeri manjših kožnih defektov, ki se nahajajo na skalpu in so ob rojstvu pokriti z nežno membrano (membranozna PAK). »e se pod mem- brano nabere serozna tekoËina ali celo kri, gre za bulozno PAK. Po eni izmed teorij so tovrstne kožne spremembe posledica nepravilnega zapiranja ekto- dermalnih fuzijskih linij in prisotnosti ektopiËnega nevralnega tkiva (6,7). Kazalnik prisotnosti ektopiËnega tkiva in spinalnega disrafizma je lasni obroË okrog kožnega defekta. To je obroba iz las, ki so lahko bolj grobi, debelej- ši in daljši od normalnih las. LoËitev epitelnega in nevralnega ektoderma na skalpu se zgodi hkrati z zapira - njem nevralne cevi med 3. in 5. ted - nom noseËnosti. Pri teh oblikah PAK so zato pogosto prisotni encefalokele, meningokele in ektopiËno možgansko tkivo. Tudi histološke znaËilnosti mem- branozne in bulozne PAK so podobne meningokeli. Pri bulozni ali membra- nozni PAK, ki se nahaja v srednji lini- ji skalpa ali ima lasni obroË, moramo zato opraviti magnetnoresonanËno sli- kanje (MRI) glave, da izkljuËimo ekto- piËno živËno tkivo (1,6−8). Nemembranozna PAK na skalpu pa naj bi po drugi strani nastala na predelu kože, kjer so tenzijske sile med rastjo možganov najmoËnejše in povzroËijo razmik kožnega tkiva. Ti defekti zato najpogosteje nastanejo ob verteksu. Zanje je znaËilna bolj nepravilna obli- ka z nazobËanimi robovi. Nemembra- nozna oblika je pogosteje dedna, zato sta pri novorojenËkih s to obliko PAK pomembni družinska anamneza in skrbna ocena pridruženih anomalij, ki bi nakazovale na sindromsko obliko PAK (1). Da izkljuËimo Adams-Oliverjev sindrom, moramo vedno oceniti mal- formacije udov (1). Opisujejo tudi številne izolirane pri- rojene nepravilnosti, ki se pojavljajo v povezavi z nesindromsko PAK na skal- pu. Mednje uvršËamo ušesne malfor- macije, kolobom, glavkom, razcepe ustnice in ustnega neba, odsotnost nosnega pretina, atrezijo hoan, larin- gomalacijo, srËne napake, umbilikalne kile, ledviËne nepravilnosti, kriptorhi- zem in nediferencirano spolovilo (3). Adams-Oliverjev sindrom Veliki nemembranozni kožni defekti na skalpu se lahko pojavljajo v sklopu Adams−Oliverjevga sindroma (AOS) Skupina 1 PAK na skalpu, brez pridruženih anomalij Skupina 2 PAK na skalpu s pridruženimi malformacijami udov (Adams−Oliverjev sindrom) Skupina 3 PAK, povezana organoidnimi nevusi (nastanejo iz enega od kožnih adneksov) Skupina 4 PAK, povezana z napako v embrionalnem razvoju (meningokela, gastroshiza, omfalokela) Skupina 5 PAK, povezana z znotrajmaterniËnim odmrtjem dvojËka (lat. fetus papyraceus) ali infarktom posteljice Skupina 6 PAK, povezana z bulozno epidermolizo Skupina 7 PAK, omejena na ude brez bulozne epidermolize Skupina 8 PAK, povzroËena s specifiËnimi teratogeni Skupina 9 PAK, povezana z malformacijskimi sindromi TABELA 1. KLASIFIKAc IJA PRIROJENE APLAZIJE KOžE (PAK) PO FRIEDENU (4). TABLE 1. FRIEDEN‘S c LASSIFIc ATION OF APLASIA c UTIS (4). Slovenska pediatrija 1/2021.indd 31 17/03/2021 09:30 32 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) (9). AOS je redka prirojena bolezen, pri kateri je v 75 % prisoten nemembrano- zni PAK na verteksu skalpa v povezavi z deformacijami udov. Pri njihovi oce- ni je potrebna previdnost, saj so lah- ko subtilne, na primer odsoten noht ali razširjena konica prsta (1). Naj - pogosteje se pojavljajo brahidaktili- ja (kratki prsti), sindaktilija, odsotne distalne falange in odsotnost prsta, roke, stopala ali celega uda. Redkeje sta pridruženi še Polandova sekvenca (enostranska hipoplazija uda in prsnih mišic) ali asimetrija obraza (1,3). Mal- formacije udov pri AOS so asimetriËne in pogosteje prizadenejo spodnje ude (1,10). Pri diagnosticiranju si pomaga- mo tudi z rentgenskim slikanjem (RTG) udov (1). Ob postavitvi diagnoze AOS ali sumu na AOS je potrebna natanËna ocena srËno-žilnega, prebavnega in živËne- ga sistema, saj so pridružene anomalije prisotne pri Ëetrtini bolnikov (1). Naj- demo lahko cutis marmorata telangi- ectatica congenita (c MTc ), spastiËnost, difuzno poËasno aktivnost na elek- troencefalogramu, možganske kalci- nacije, polimikrogirijo, mikrocefalijo, epilepsijo, razvojni zaostanek, hidro- cefalus in Dandy-w alkerjevo malfor- macijo. SrËne napake ugotavljamo pri 20 % bolnikov, najpogosteje membra- nozno subaortno stenozo, pulmonal- no stenozo, defekt pretina prekatov, defekt pretina preddvorov, Falloto - vo tetralogijo, koarktacijo aorte, bik- uspidalno aortno zaklopko, pljuËno hipertenzijo in desni prekat z dvojnim iztokom (1,10). V sklopu tega sindro- ma opisujejo razcep ustnice, dodatne prsne bradavice, redkeje zastoj rasti, kratke palpebralne fisure, razširjene vene skalpa, kriptorhizem, hemangi- ome, mikroftalmijo in hipoplastiËni optiËni živec (1,10). Etiologija AOS še ni dokonËno pojas- njena. Deduje se veËinoma avtosomno dominantno z nepopolno penetran- co. Opisujejo tudi sporadiËne pri - mere (1,11). Do sedaj je opisanih šest genov, povezanih z AOS. Dva sta del poti c Dc 42/RAc 1, štirje pa sodelu- Predel telesa Pogostost (%) bok 70 glutealni predel, stegno 60 trebuh 33 skalp 26 pazduha, zgornji udi 21 hrbet 16 TABELA 2. RAZPOREDITEV SPREMEMB PAK KOT POSLEDIc A ZNOTRAJMATERNI»NEGA ODMRTJA ENE- GA OD DVOJ»KOV (17). TABLE 2. APLASIA c UTIS c ONGENITA Ty PE 5 (FETUS PAPy RAc EUS), DISTRIBUTION OF AFFEc TED BODy AREAS (17). SLIKA 4. BOLNIK V STAROSTI 4 TEDNE Z LEZIJO NA h RBTU. FIGURE 4. PATIENT AT Th E AGE OF 4 w EEKS w ITh A BAc K LESION. SLIKA 5. BOLNIK V STAROSTI 3 MESE c E Z LEZIJO NA h RBTU. FIGURE 5. PATIENT AT T hE AGE OF 3 MONT hS w ITh A BAc K LESION. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 32 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 33 jejo v signalni poti NOT c h (ARH- GAP31, DOCK6, RBPJ, EOGT, NOTCH1, DLL4) (10,12). Signalna pot NOTc h je pomembna med embrionalnim razvo- jem srËno-žilnega sistema in udov. Mutacije gena NOTCH1 so pogosteje povezane s priduženimi prirojenimi srËnimi napakami (12). Verjeten meha- nizem nastanka so motnje prekrvi - tve ali znotrajmaterniËni trombotiËni dogodki. V eni od teorij nastanek AOS povezujejo tudi z motnjo v delovanju pericitov, celic, ki so potrebne za obli- kovanje malih žil (13). Ob sumu na AOS je priporoËeno genet- sko svetovanje družini, v naslednji noseËnosti pa zgodnje odkrivanje mal- formacij udov z ultrazvoËnim pregle- dom v 16. tednu noseËnosti (1). Med noseËnostjo imajo matere otrok s PAK povišan alfa-fetoprotein v serumu in amnijski tekoËini ter povišano amnijsko acetilholinesterazo, vendar te znaËil- nosti niso specifiËne za PAK (14,15). Za kostne deformacije je potrebna obravnava pri ortopedu (1). ZnotrajmaterniËni vzroki PAK (lat. fetus papyraceus) Po klasifikaciji sodijo bolniki z navede- nimi znaËilnostmi v skupino 5. PAK na trupu se pogosto pojavljajo v povezavi z znotrajmaterniËnim odmrtjem enega izmed dvojËkov, pri Ëemer gre v 95 % za monohorionske dvojËke (16). Do odmr- tja pride v drugi polovici prvega ali prvi polovici drugega trimeseËja noseËnosti (1). V tej noseËnostni starosti ne pride do popolne resorpcije ploda kot pri zelo zgodnjih splavih, niti ni potrebna kirur- ška odstranitev ploda kot pri poznih splavih. Zaradi pritiska na odmrli plod pride med rastjo preživelega dvojËka do splošËitve ob materniËno steno in mumifikacije ploda (16,17). Za to obliko PAK so znaËilne velike simetriËne kožne lezije na trupu, glute- alno in na stegnih (3,17). Lahko imajo nazobËane, zvezdi podobne robove, ali pa so v obliki Ërke h (14). V Tabeli 2 navajamo deleže razporeditve kožnih sprememb po predelih telesa. Spre - membe na trupu so bolj pogoste pri znotrajmaterniËni smrti pred 14. ted- nom noseËnosti, spremembe na udih pa po 14. tednu (17). ObËasno so lah- ko kožne spremembe ob rojstvu že zaceljene in se kažejo kot simetriËne atrofiËne brazgotine. histološki pre- gled tkiva pokaže tanek epitel brez kožnih adneksov, ki je nadomestil epi- dermis. V dermisu najdemo fibrozo in odsotnost elastiËnih vlaken (18). Aplazija kože naj bi nastala zaradi motnje prekrvitve. Po eni od teorij pride do akutne hipovolemije žive - ga dvojËka zaradi sprememb v tlakih in uporih posteljice ter feto-fetalne transfuzije v odmrli plod (1,18). Ob motnji prekrvitve se v simetriËnih (t. i. watershed) podroËjih razvije aplazija kože, vËasih pa ishemija prizadene tudi prebavni in živËni sistem (1,17). Po dru- gi teoriji so za motnjo prekrvitve krivi krvni strdki, ki nastanejo zaradi smrti ploda (17,19). Ob dvojËkovi smrti naj bi namreË preko žilnih anastomoz v pos- teljici prišlo do prenosa trombogenega materiala in sproženja kaskade disemi- nirane intravaskularne koagulacije pri živem plodu (18,19). Tretja teorija pra- vi, da zaradi feto-fetalnih transfuzij pride do ishemije pri obeh dvojËkih, a jo preživi samo eden (18,20,21). Ta tip PAK ima dobro napoved izida bolezni, razen Ëe so pridružene tudi druge prirojene nepravilnosti, na pri- mer atrezija Ërevesa ali možganski infarkti. Opisani so tudi primeri s prid- ruženimi pljuËnimi nepravilnostmi, dis- trofijo nohtov, razvojnim zaostankom, spastiËno paralizo, eno umbilikalno arterijo, subependimalno nodularno heterotopijo in posteriorno parietal- no kortikalno displazijo (18). Pri otro- cih s to obliko PAK zato priporoËamo slikovno diagnosticiranje osrednjega živËnega sistema (18). Ta oblika PAK ni povezana z genet- skimi nepravilnostmi. Primeri so spo- radiËni in ne predstavljajo veËjega tveganja za naslednje noseËnosti (17). Bulozna epidermoliza kot vzrok PAK Pri obravnavi multiplih sprememb PAK na trupu in udih moramo pomisliti na bulozno epidermolizo (EB) novoro- jenËka, ki je uvršËena v šesto skupino klasifikacije po Friednu (4, 22). Pred rojstvom zaradi otrokovega premika- nja in pritiska na steno maternice pri- de do odstopa krhke kože in nastanka mehurjev, ki se olušËijo in nastane kožni defekt (1). Bulozna epidermoliza novorojenËka je redek podtip distrofiËne bulozne epidermolize, ki najveËkrat spontano izzveni v prvem letu življenja (23,24). Mehurji se spontano zacelijo s fibro- zacijo kože ali celo brez brazgotin. Bolezen je posledica mutacije gena za kolagen VII (COLA7A1), ki kožno bazalno membrano pritrjuje na pod- kožje (25,26). Dedovanje je avtosomno dominantno (AD) ali recesivno (AR) (25,26). PAK je pogostejša pri AR obli- ki. Kožni defekti so najpogosteje sime- triËni in se nahajajo na spodnjih udih. Fragilnost kože vztraja na brazgotinah po PAK tudi, ko drugod po telesu že izzveni (27). PAK in EB se lahko pojavljata tudi v sklopu Bartovega sindroma, za kate- rega sta znaËilni epidermoliza kože in ustne sluznice ter odsotnost ali distro- fija nohtov. Tudi tu gre za okvaro kola- gena VII, ki se deduje po AD vzorcu. Pogosto je pridružena atrezija piloru- sa, redkeje mišiËna distrofija (1,22). Pri sumu na EB je nujna opredelitev tipa EB glede na raven kožne bazal- ne membrane, kjer pride do odstopa kože. Glede na prizadeto plast kože EB razdelimo na glavne podtipe: EB sim- pleks, junkcijska EB, distrofiËna EB in Kindlerjev sindrom (28). VeËina oblik se deduje AD, zato je pomembna dru- žinska anamneza. Pri diagnosticiranju so pomembni transmisijsko elektron- sko mikroskopiranje (TEM), imunofluo- rescentno antigensko mapiranje (IFM) in genetske preiskave. Za TEM in IFN potrebujemo z biopsijo odvzet vzorec Slovenska pediatrija 1/2021.indd 33 17/03/2021 09:30 34 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) kožne spremembe. Pogosteje uporab- ljamo metodo IFM, ki omogoËa, da s protitelesi prikažemo raven, na kateri je prišlo do odstopa. Metoda je hitra ter ima visoki specifiËnost in obËutlji- vost (22). Teratogeni PAK je povezana tudi z vplivom tera - togenov in okužb med noseËnostjo, na primer z okužbami z virusom herpes simplex in virusom Varicella zoster. Po klasifikaciji je uvršËena v osmo sku - pino (1,4,29). Prav tako je PAK bolj pogosta pri otrocih mater, ki so med noseËnostjo uživale marihuano, alko- hol ali kokain (22,29). Zdravila, ki vpli- vajo na nastane PAK, so misoprostol, metotreksat, inhibitorji Ac E, meti- mazol, benzodiazepini in valproat (2,14,29). Pazljivost je potrebna predvsem pri uporabi metimazola in karbimazola (ki se presnovi v metimazol) pri zdravlje- nju hipertiroidizma med noseËnostjo, s katerim se sreËuje 0,2 % noseËnic. Izpostavljenost metimazolu v prvem trimeseËju je povezana s poveËano pojavnostjo PAK in drugih prirojenih hib (omfalokela, atrezija hoan, mal- formacije prebavil) (14). Zato med organogenezo uporabljamo propiltio- uracil (PTU) in ga zaradi prepreËevanja hepatotoksiËnosti pri materi in plodu v drugem trimeseËju zamenjamo za metimazol (14). Malformacijski sindromi PAK se pojavlja tudi v sklopu števil - nih sindromov, na primer pri Gor - lin-Goltzovem sindromu z okvarami ektoderma (oËi, koža), mezoderma (zobje, kosti) in endoderma (sluznice) (3,29). PAK je prisotna tudi pri 35−50 % otrok s trisomijo 13 (Patauov sindrom) (1,4, 29). Ostali sindromi, povezani s PAK, so w olf-hirschhornov sindrom, Setleisov sindrom, Johanson-Blizzar- dov sindrom, sindrom amnijskih trakov, Dellemanov sindrom, Finlay-Marksov sindrom, sindrom Kabuki, mikroftalmi- ja z linearnimi kožnimi defekti in 46x y gonadna disgeneza (22, 29). Travmatska etiologija PAK Prirojena Volkmannova ishemiËna kontrakura (c VIc ) je redka motnja, ki nastane zaradi prehodne ishemije, obiËajno v zgornjem udu. Reperfuziji sledita utesnitveni sindrom ter kom- presijska okvara mišic in živcev. Pri pre - gledu ugotavljamo enostransko kožno ulceracijo z nepravilnimi robovi in ipsi- lateralno parezo živca. Takoj po rojstvu je prisotna flakcidna pareza, kasneje pa se razvijejo kontrakture uda (30,22). EkstrinziËni vzroki so oligohidramnij, makrosomija, veËplodna noseËnost, noseËnostna sladkorna bolezen ali tež - ka ekstrakcija med porodom (22,30). Vzrok je lahko tudi hiperkoagulabilno stanje ploda (22,30). Prizadetost globokih anatomskih struktur in zapleti PAK V približno 20 % PAK so prizadete glo - boke anatomske strukture, na primer podkožno mašËevje, mišice, kosti in možganske ovojnice (5). Pri oceni glo- bine PAK je zelo koristna ultrazvoËna preiskava (UZ), zlasti pri spremembah na glavi. Z UZ lahko v primerih, ko je ob rojstvu sprememba že fibrozirana, tudi postavimo diagnozo. Z uporabo gelaste blazine lahko natanËno oceni- mo tudi strukture blizu površine kože ter na mestu kožne spremembe opa- zimo stanjšanje epidermisa in dermi- sa (31). Znani dejavniki tveganja za prizade- tost globokih struktur so umešËenost PAK na verteksu lobanje oz. v sredin- ski Ërti lobanje (3- do 4-krat veËje tve- ganje), spremembe, veËje od 5 cm, prisotnost lasnega obroËa ter žilna znamenja in podkožni vozliËi v bližini PAK (32). Pri otrocih s temi znaËilnostmi priporoËamo ultrazvoËni pregled mož- ganov ali magnetnoresonanËno slika- nje (MRI) (pri starejših od 6 mesecev). Spol in veËje število sprememb PAK ne predstavljata veËjega tveganja za okvaro spodaj ležeËih struktur (32). Tudi membranozna PAK ne pomeni poveËanega tveganja kostnih defek- tov, je pa pogosteje povezana z disra- fizmom nevralne cevi (32). Smrtnost zaradi PAK ocenjujejo na 20−55 %, predvsem na raËun veli - kih defektov na skalpu, ki vodijo v trombozo sagitalnih sinusov, krvavi- tve, hidrocefalus ali okužbe, in zara- di pooperativnih zapletov (1,17). Kljub veliki površini kožnih defektov je smr- tnost znatno nižja pri 5. tipu (po Fri - ednovi klasifikaciji), pri katerem se spremembe obiËajno nahajajo na tru- pu (17). Zdravljenje PAK lahko zdravimo konzervativno ali kirurško; o naËinu se odloËamo gle - de na velikost, globino in umešËenost spremembe. Zdravljenje rane se ne raz- likuje pomembno glede na tip PAK. Za konzervativno zdravljenje obiËaj- no uporabljamo lokalne vazelinske obloge, obloge s srebrovim sulfadi- azinom, obËasno tudi jodove oblo - ge (3,17,28). Pri uporabi jodovih in srebrovih oblog moramo biti pre - vidni zaradi morebitnih neželenih uËinkov, kot je hipertiroidizem (33). Za prepreËevanje bakterijskih okužb uporabljamo lokalni antibiotik (mupi- rocin) (3). Pomembno je tudi skrbno uravnavanje temperature in vlage okolja, da prepreËimo izgube tekoËi- ne skozi rane (17). Do reepitelizaci - je spremembe pride po približno 8 tednih, po 3−4 mesecih pa se na mes- tu defekta oblikuje atrofiËna brazgo- tina (33). Pri takšni vrsti zdravljenja obstaja veËje tveganje krvavitve, tromboze sagitalnega sinusa, okuž- be in nekroze rane (17). Slovenska pediatrija 1/2021.indd 34 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 35 Vendar tudi kirurške intervencije s kožnimi režnji ter kožnimi ali kostnimi presadki spremlja tveganje. Nevarne so medoperativne krvavitve, okuž- be, zapleti na mestu odvzema kože, nekroze presadka in anestezijski zapleti (3,17). Nekateri avtorji predla- gajo kirurško zdravljenje pri spremem- bah, ki so veËje od 24 cm, spet drugi pri ranah, veËjih od 3−4 cm (1,3,17). Za kirurško korekcijo se pogosteje odloËa- mo, Ëe so defekti na glavi, Ëe zajemajo kost, Ëe so izpostavljene žile (nevar- nost krvavitve), možganske ovojnice ali možganski venski sinusi ter pri ponav- ljajoËih se okužbah in neuspešni epi- telizaciji ter ko velike lezije povzroËajo elektrolitske motnje zaradi izgube tekoËin (2,14). PAK na trupu pogos- to zdravimo konzervativno, tudi Ëe so kožne spremembe velike (2). VeËina kostnih defektov na lobanji se zaceli spontano, tj. brez kirurškega posega, nekateri veliki kostni defekti pa potrebujejo takojšnjo ali odloženo kranioplastiko (2,22). »e je potreben kirurški poseg, ga najpogosteje izve- demo v starosti nekaj let (22). Pri kirurškemu zdravljenju kožnih spre- memb obstajajo številne možnosti. »e defekt zahteva takojšen poseg, lah- ko uporabimo kožni reženj, a je pri tej obliki rekonstrukcije trajanje posega daljše in lahko povzroËi veËje izgube krvi, obsežne brazgotine, poËasnejšo rast kosti in nekroze (2). Bolj prepro- sta je uporaba kožnih presadkov. Kožni presadki, ki zajemajo polno debelino kože, prepreËujejo okužbe in krvavi- tve ter spodbujajo osifikacijo spodaj ležeËe kosti (2). Pri dojenËkih pogosto uporabljamo kožne presadke, ki zaja- mejo le delno debelino kože, saj se pri teh presadkih koža na odvzemnem mestu obnovi brez brazgotin. Vzame- mo jih obiËajno z otrokovega hrbta. Slabost tehnike je, da se presadki lah- ko prirastejo na možganske ovojnice in otežijo kasnejšo kranioplastiko. Težavo zaobidemo tako, da presadek namesti- mo na spremembo po formaciji granu- lacijskega tkiva, a z odloženim posegom tvegamo okužbe v vmesnem Ëasu (2). SLIKA 2. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJAMI NA TRUPU. FIGURE 2. PATIENT AT Th E AGE OF 5 h OURS w ITh TRUNK LESIONS. SLIKA 3. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJO NA GLAVI. FIGURE 3. PATIENT AT Th E AGE OF 5 h OURS w ITh A h EAD LESION. SLIKA 1. BOLNIK V STAROSTI 5 UR Z LEZIJAMI NA hRBTU IN SUBGLUTEALNO. FIGURE 1. PATIENT AT Th E AGE OF 5 h OURS w ITh BAc K AND SUBGLUTEAL LESIONS. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 35 17/03/2021 09:30 36 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) Predel alopecije, ki nastane v lasišËu po konzervativnem ali kirurškem zdra- vljenju PAK na skalpu, lahko v starosti nekaj let odstranimo s tkivnimi razšir- jevalci (t. i. ekspanderji) (22). Algoritem obravnave Pri otroku s priorojeno aplazijo kože sta potrebna kompleksna obravnava in izkljuËitev pridruženih prirojenih nepravilnosti. V Tabeli 3 povzemamo obravnavo razliËnih tipov PAK s pripo- roËenimi preiskavami. Predstavitev kliniËnega primera Pet ur starega deËka so zaradi priro- jene aplazije kože iz podroËne porod- nišnice premestili na KliniËni oddelek za neonatologijo PediatriËne klinike Ljubljana. V družini niso imeli kroniËnih bolez- ni ali prirojenih nepravilnosti. Soroje- nec je zdrav. DeËek je bil plod druge noseËnosti 34-letne matere s krvno skupino 0 RhD pozitivno. NoseËnost je bila plod spontane zanositve. Bila je dvoplodna z monohoriatnimi dvojËki. V 14. tednu noseËnosti je eden od plo- dov odmrl. V Ëasu dogodka se je mati dobro poËutila in ni prebolevala okuž- be, odmrtje pa so odkrili nakljuËno na rednem ultrazvoËnem pregledu. V nadaljevanju noseËnosti ni bilo poseb- nosti. DeËek je bil rojen po spontanem zaËetku poroda s popadki, po dopol- njenih 39 tednih s porodno težo 3660 g, porodno dolžino 52 cm in obsegom glave 36 cm. Ocena po Apgarjevi je bila 6/8/8. Porod je trajal 5 ur 49 minut, raz- pok plodovih ovojev pa 10 minut. Plo- dovnica je bila mekonijska, popkovnica enkrat ovita okoli vratu, posteljica cela. Takoj po rojstvu je 12 minut potreboval spodbudo za dihanje z dodatkom 30 % kisika preko maske Venturi. Na trupu in udih so bile vidne kožne spremembe (Slika 1), ki so bile razporejene dokaj Etiologija Tip PAK PriporoËila razvojne motnje destrukcija tkiva membranozna PAK na skalpu • MRI, Ëe je na verteksu ali na sredinski Ërti kalvarije • MRI, Ëe ni na sredinski Ërti, a ima lasni obroË ali ob sumu kostni defekt PAK z deformacijami udov sum na AOS: • družinska anamneza • UZ glave, Ëe je na skalpu • izkljuËitev pridruženih prebavnih, srËno-žilnih in nevroloških nepravilnosti (MRI, UZ trebuha, Ech O) • genetske preiskave PAK z bulozno epidermolizo (multiple akralne spremembe) • genetske preiskave, kožna biopsija za TEM in IFN • sum na Bartov sindrom: - ocena nohtov in ustne sluznice - izkljuËitev atrezije pilorusa ob ustrezni kliniËni sliki nemembranozna PAK na skalpu • UZ glave za izkljuËitev kostnih defektov • ocena udov za izkljuËitev AOS • družinska anamneza. nemembranozna PAK na trupu ali udih simetriËna, obojestranska: • na fetus papyraceus • ocena spodaj ležeËih struktur in UZ glave enostranska: • sum na c VIc • ocena spodaj ležeËih struktur • nevrološki pregled, izkljuËitev pareze živca (morda EMG) Ob prisotnosti dismorfnih znaËilnostih vedno opravimo genetske preiskave. TABELA 3. OBRAVNAVA PRIROJENE APLAZIJE KO žE (1,22). Legenda: PAK − prirojena aplazija kože; AOS − Adams-Oliverjev sindrom; E ch O − ehokardiografija; MRI − magnetnoresonanËno slikanje; EMG − elektromiografija; c VIc − prirojena Volkmannova ishemiËna kontra- kura; TEM − transmisijsko elektronsko mikroskopiranje; IFM − imunofluorescentno antigensko mapiranje. TABLE 3. ALGORIThM FOR ThE MANAGEMENT OF Acc (1,22). Legend: PAK - congenital skin aplasia; AOS - Adams-Oliver syndrome; Ech O - echocardiography; MRI - magnetic resonance imaging; EMG - electromyography; c VIc - congenital Volkmann's ischemic contracture; TEM - transmission electron microscopy; IFM - immunofluorescent antigen mapping. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 36 17/03/2021 09:30 Slovenska pediatrija 2021 | 37 simetriËno po obeh straneh vzdolž hrbta in obojestransko subglutealno. že nastala brazgotina je segala na spre- dnjo stran trupa. V ležišËu lezij je bilo vidno prosevajoËe žilje, na glavi cen- tralno-parietalno pa podroËje vdrte kože, prekrito s suho krasto. Ob sprejemu na naš oddelek smo ugotovili primerne vrednosti vital- nih parametrov (srËni utrip 131/min, krvni tlak 83/44 mmhg, telesna tem- peratura 36,7 °c , SpO 2 100 %). Razen kožnih sprememb je bil kliniËni sta- tus brez odstopanj od normalnega. Kožne spremembe niso bile videti vnete. V laboratorijskih izvidih so bile vrednosti vnetnih kazalnikov negativ- ne, vrednosti elektrolitov pa v mejah normalnih. Otroka smo namestili v inkubator. Predele nerazvite kože na glavi in trupu smo zašËitili z vazelin- sko mrežico, preko katere smo nanes- li vpojne materiale. Zaradi boljšega celjenja ob sušenju smo kožne spre- membe veËkrat dnevno pustili odkrite, ko je otrok ležal na trebuhu. Negova- li smo jih z negovalno zašËitno kremo (Bepanthen) ter jih zašËitili z vazelin- skimi mrežicami in sterilnimi zložen- ci. Vsak dan smo izvajali antiseptiËne kopeli z milom Octenisan. V starosti 12 ur je prišlo do blagega porasta vred- nosti vnetnih kazalnikov (c RP 14). Po odvzemu kužnin smo ga priËeli zdra- viti s flukloksacilinom in gentamici- nom v skupnem trajanju 7 dni. Iz brisa kože je pozno porasla bakterija Ente- rococcus faecalis, obËutljiva na vse testirane antibiotike. Vrednosti vne- tnih kazalnikov so se ustrezno zniža- le. Ostale kužnine so ostale sterilne. V zdravljenje smo vkljuËili dermatolo- ga in kirurga plastika. Zdravili smo ga konzervativno in v nego vkljuËili tudi deËkovo mater. Da bi izkljuËili prizadetost spodaj ležeËih struktur, smo opravili UZ glave, ki je pokazal striatno vasku - lopatijo obojestransko v bazalnih ganglijih. Z UZ trebuha smo ugotovi- li normalne strukture. Oftalmolog je prepoznal nekoliko stanjšano mrežni- co obojestransko. Po 11 dneh bolnišniËnega zdravljenja so kožne spremembe z roba priËele fibrozirati. c entralno so bile obËasno pod oblogami še vlažne, a brez zna- kov vnetja. Na suhih predelih je bilo ležišËe prekrito s krasto. Levo subglute- alno je bila sprememba suha, velikosti 3 cm x 1 cm. Brazgotinske spremembe so segale s hrbta na sprednji del tru- pa. V domaËem okolju so starši izvaja- li nego po navodilih. Okužbe ni imel. Do starosti dveh mesecev so bile vse kožne spremembe suhe, prekrite z vezivnim tkivom. Na Slikah 1−5 prika- zujemo stanje bolnikove kože v raz- liËnih obdobjih. Razpravljanje Glede na razporeditev kožnih spre - memb in podatek o odmrtju enega od obeh plodov v zaËetku drugega tri - meseËja noseËnosti gre etiološko naj- verjetneje za PAK z lokalno motnjo v prekrvitvi posteljice ob sindromu papirnatega dvojËka (lat. fetus papyra- ceus), ki po Friednu sodi v 5. skupino. Ob porodu preživelega ploda se je porodil v mumificirani, splošËeni obli- ki. Prisotna je bila tipiËno simetriËna in lokacijska razporeditev kožnih spre- memb v razliËnih fazah celjenja. Zde- lo se je, da je brazgotinjenje za otroka neprijetno. Dodatnih prirojenih nepra- vilnosti nismo ugotovili. Kožni defekt na skalpu je bil majhen, zaceljen in ni zajemal globljih struktur. Zdravljenje je bilo konzervativno in po osmih tednih je prišlo do popolne zacelitve. Ker je po podatkih iz literature primer spo- radiËen in ne pomeni veËjega tveganja za naslednje noseËnosti, se za genet- sko svetovanje nismo odloËili. ZakljuËek Etiološka raznolikost nastanka PAK in nepredvidljivost prizadetosti glob- ljih struktur ali pridruženost drugih anomalij sta glavni izhodišËi pri obrav- navi te redke kožne spremembe. O obravnavi PAK na skalpu smernice niso doreËene, zato o zdravljenju pre- sojamo individualno. V vseh primerih je smiselno, da upoštevamo konzer- vativne ukrepe s sterilnim prekriva- njem in nego kožnih sprememb. »e je potrebna kirurška obravnava, v mul- tidisciplinarno obravnavo vkljuËimo neonatologa, radiologa, nevrokirurga, kirurga plastika in dermatologa. Literatura 1. Browning JC. Aplasia cutis congenita: appro- ach to evaluation and management. Dermatol Ther 2013; 26(6): 439−44. 2. Silberstein E, Pagkalos VA, Landau D, et al. Aplasia cutis congenita: clinical management and a new classification system. Plas Reconstr Surg 2014; 134(5): 766e−74e. 3. Mesrati H, Amouri M, Chaaben H, Masmou- di A, Boudaya S, Turki H. Aplasia cutis congenita: report of 22 cases. Int J Dermatol 2015; 54(12): 1370−5. 4. Frieden IJ. Aplasia cutis congenita: a clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol. 1986; 14(4): 646−60. 5. Mannino FL, Jones KL, Benirschke K. Conge- nital skin defects and fetus papyraceus. J Pediatr 1977; 91(4): 559−64. 6. Drolet BA, Baselga E, Gosain AK, Levy ML, Esterly NB. Preauricular skin defects. A consequ- ence of a persistent ectodermal groove. Arch Dermatol. 1997; 133(12): 1551−4. 7. Drolet B, Prendiville J, Golden J, Enjolras O, Esterly NB. ‚Membranous aplasia cutis‘ with hair collars. Congenital absence of skin or neuroe- ctodermal defect? Arch Dermatol. 1995; 131(12): 1427−31. 8. Drolet BA, Clowry L Jr, McTigue MK, Esterly NB. The hair collar sign: marker for cranial dysraphism. Pediatrics. 1995; 96: 309−13. 9. Adams FH, Oliver CP. Hereditary deformiti- es in man: due to arrested development. J Hered 1945; 36: 3−7. 10. Hassed S, Li S, Mulvihill J, Aston C, Palmer S. Adams−Oliver syndrome review of the literature: Refining the diagnostic phenotype. Am J Med Genet A 2017; 173(3): 790−800. 11. Narang T, Kanwar AJ, Dogra S. Adams-Oli- ver syndrome: a sporadic occurrence with mini- mal disease expression. Pediatr Dermatol. 2008; 25(1): 115−6. 12. Southgate L, Sukalo M, Karountzos AS, et al. Haploinsufficiency of the NOTCH1 receptor as a cause of Adams−Oliver syndrome with variable cardiac anomalies. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8(4): 572−581. 13. Baskar S, Kulkarni ML, Kulkarni AM, Vittalrao S, Kulkarni PM. Adams-Oliver syndro- me: additions to the clinical features and possible role of BMP pathway. Am J Med Genet A 2009: 149A (8): 1678−84. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 37 17/03/2021 09:30 38 | Slovenska pediatrija 2021; 28(1) 14. Uzuner C, Seeho SKM, Smith CJ. Aplasia cutis congenita with foetus papyraceus: Case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol 2017; 37(6): 811. 15. Dror Y, Gelman-Kohan Z, Hagai Z, Juster -Reicher A, Cohen RN, Mogilner B. 1994. Apla- sia cutis congenita, elevated alpha-fetoprotein, and a distinct amniotic fluid acetylcholinestera- se electrophoretic band. Am J Perinatol 1994; 11:149−52. 16. Mannino FL, Jones KL, Benirschke K. Conge- nital skin defects and fetus papyraceus. J Pediatr. 1977; 91(4): 559−64. 17. Perry BM, Maughan CB, Crosby MS, Haden- feld SD. Aplasia cutis congenita type V: a case report and review of the literature. Int J Dermatol 2017; 56(6): e118−e121. 18. Pieretti ML, Alcalá R, Boggio P, et al. Aplasia cutis congenita associated with fetus papyraceus. Pediatr Dermatol 2015; 32(6): 858−61. 19. Schaffer JV, Popiolek DA, Orlow SJ. Symme- trical truncal cutis aplasia following multifetal reduction of a sextuplet pregnancy. J Pediatr 2008; 153: 860−3. 20. Pharoah PO. Multiple births and aplasia cutis. J Pediatr. 2009; 155(4): 598; author reply 598−9. 21. Gonen R. The origin of brain lesions in survivors of twin gestations complicated by fetal death. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1897−8.22. 22. Humphrey S, Hu X, Adamson K, Schaus A, Jensen J, Drolet B. A practical approach to the evaluation and treatment of an infant with aplasia cutis congenita. J Perinatol 2018; 38(2): 110−7. 23. Hashimoto K, Matsumoto M, Iacobelli D. Transient bullous dermolysis of the newborn. Arch Dermatol 1985; 121: 1429−1438. 2. 24. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA, Bau- er EA, Bauer JW, Has C, et al. Inherited epider- molysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1103−26. 25. Christiano AM, Fine JD, Uitto J. Genetic basis of dominantly inherited transient bullous dermolysis of the newborn: a splice site mutation in the type VII collagen gene. J Invest Dermatol 1997; 109: 811−4. 26. Hammami-Hauasli N, Raghunath M, Küster W, BrucknerTuderman L. Transient bullous der- molysis of the newborn associated with compo- und heterozygosity for recessive and dominant COL7A1 mutations. J Invest Dermatol 1998; 111: 1214−9. 27. Diociaiuti A, Castiglia D, Giancristoforo S, et al. Frequent occurrence of aplasia cutis congenita in bullous dermolysis of the newborn. Acta Derm Venereol 2016; 96(6): 784−7. 28. Hribernik I, Despodovska Pejkov D, Dragoš V. Obravnava novorojenËka z dedno bulozno epi- dermolizo . Slov Pediatr 2016; 23: 31−9. 29. Brzezinski P, Pinteala T, Chiriac AE, Foia L, Chiriac A. Aplasia cutis congenita of the scalp -what are the steps to be followed? Case report and review of the literature. An Bras Dermatol 2015; 90(1): 100−3. 30. Cham PM, Drolet BA, Segura AD, Esterly NB. Congenital Volkmann ischaemic contracture: a case report and review. Br J Dermatol. 2004 Feb; 150(2): 357−63. 31. Hioki T, Takama H, Makita S, Akiyama M. Infant bald patch: ultrasonographic diagnosis of aplasia cutis congenita. J Eur Acad of Dermatol and Venereol 2017; 31(6): e276−7. 32. Patel DP, Castelo-Soccio L, Yan AC. Aplasia cutis congenita: Evaluation of signs suggesting extracutaneous involvement. Pediatr Dermatol. 2018; 35(1): e59−61. 33. Morrow D, Schelonka R, Krol A, Davies M, Kuang A. Type V aplasia cutis congenita: case report, review of the literature, and proposed treatment algorithm. Pediatr Dermatol 2013; 30(6): e208−3. Aida ZeËkanoviÊ, dr. med. Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Sandra c erar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za neonatologijo, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 19. 10. 2020 sprejeto / accepted: 8. 12. 2020 ZeËkanoviÊ A, Cerar S. Prirojena aplazija kože. Slov Pediatr 2021; 28(1): 30−38. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2021-1-05. Slovenska pediatrija 1/2021.indd 38 17/03/2021 09:30